HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

DATOS DE FILIACIN
Nombre:
Identificacin:
Sexo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Procedencia:
Ocupacin:
MC
EA

Grupo sanguneo y Rh:

Etnia:
Religin:
Entidad de afiliacin:
Rgimen:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha de realizacin de HC:
Institucin:
Realiza:

ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos:
Hospitalizaciones:
Toxico alrgicos
Farmacolgicos:
Transfusionales:
Rh: grupo:
Quirrgicos:
Traumatolgicos:
Menarca:
Ciclos:
Regulares:
Telarca:
Axiarca:
Pubarca:
Inicio relaciones sexuales:
#parejas sex:
Citologas:
ITS:
Planificacin:

ANTECEDENTES OBSTTRICOS
G P C A G M M V
GESTACIN PREVIA
Deseado/planeado:
Controles prenatales:
Consumo de micronutrientes:
Vacunas:
Enfermedades en la gestacin:
Tipo de parto y fecha:
Recin nacido:
Sexo:
Peso:
Talla:
Ictericia:
SDR:
Convulsiones:
Mismo padre:
Planificacin postparto:
Lactancia materna:
GESTACIN ACTUAL
Deseado/planeado:
Como se enter:
INICIO Control Prenatal:
FUM(confiable o no):
Edad Gestacional:

Parto probable:

(ltimo ao: )

N de CP:
Donde hizo CP:
Ganancia de peso:
VIH:
Toxoplasmosis:
Serologa:
Hepatitis:
Urocultivo:
Glicemia:
Hemoglobina:
Micronutrientes(Hierro, Calcio, cido flico)
Vacunas:
Valoracin odontolgica:
Grupo sanguneo y Rh:
Grupo sanguneo y Rh pareja:
Psicosocial:
Ecografas y otros exmenes:

Otros:

REVISIN POR SISTEMAS:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Frmula
obsttrica
madre
OTROS

EXAMEN FSICO
TA:
FR: FC:
SO2:
T:
Aspecto
Paciente en Buenas Condiciones
general:
Generales,
afebril,
hidratada,
colaboradora, sin acompaante, en
decbito supino indiferente.
Piel:
Sin
lesiones,
normopigmentada,
hmeda, normotrmica.
Neurolgico:
Despierta, consciente, normotnica,
normorreflxica.
Sensibilidad
conservada. Sin focalizaciones. Fondo
de ojo no evaluado.
Cardiovascular Ruidos cardiacos Rtmicos, de buen
:
tono e intensidad, audibles en todos los
focos, no soplos, no clicks ni
chasquidos.
Pulsos
perifricos
presentes y sincrnicos.
Respiratorio:
Torax normoconfigurado, simtrico, de
respiracin regular y rtmica. Murmullo
vesicular presente en ambos campos
pulmonares, no ruidos sobreagregados.
Digestivo
Blando, depresible, globoso a expensas
(abdomen):
de tero grvido, no doloroso. RsHAs
(+)
Genitourinario: Genitales externos Normoconfigurado y
sin lesiones aparentes. Vagina de
trayecto
libre,
normotnica,
normotrmica. Cuello posterior duro, no
permeable.
Extremidades: Extremidades
simtricas,
sin
limitaciones para los movimientos, no
dolorosos, fuerza muscular conservada.
Pulsos presentes. No edemas ni
varices.
Senos:
Simtricos, areola y pezn central,
normal y erectal, aptas para lactar. No
se observa secrecin por el pezn.
tero
y tero grvido, ocupado por feto nico,
anexos:
vivo,
ceflico,
longitudinal,
dorso
derecho,
contracciones
uterinas
ausentes (0 x 10), AU:
, FCF
.
IDX:
1. Embarazo de
, por eco de
2. # gestaciones:
3. Dx de este cuadro durante el embarazo:

trimestre

5. Estado fetal:
6. Riesgo obsttrico (alto o bajo, y por qu)