High School Enrollment Form Spanish

FOR OFFICE USE ONLY
Formulario
de
matrcula ESTUDIANTIL
Informacin sobre el estudiante:
STUDENT ID No. _________________

School__________________________
School No. ______________________
Birth Verification __________________
First-Grade Physical _______________
Registrar________________________
Data Clerk _______________________
Counselor _______________________
Grid ___________________________
Nm. de seguro social (opcional)
Entry Date _____________________

Action Date ___________________
Action Code____________________
Court Order ___________________
Current IEP ___________________
Grade ________________________
Room ________________________
Session ______________________
_____________-________-___________
varn mujer Fecha de nacimiento ______________________

Mes
Da
Ao

Lugar de nacimiento_______________________________________________
Sexo
Ciudad
Estado
Pas
Nombre legal del alumno _______________________________________________________________________________________

Apellido
Nombre
Segundo nombre

Otro nombre por el cual se conoce al alumno __________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre

Domicilio ____________________________________________________________________________________________________
Nm. de la casa
Calle / avenida, etc.
Nm. de apartamento
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Direccin de envo si diferente_______________________________________________________________________________________________

Nm. de la casa

Informacin
sobre la familia

Nombre
Calle / avenida, etc.
Nm. de apartamento
Domicilio
Padre
Nm. telefnico
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Nm. telefnico de da Reside en el hogar?

Empleo:
s
no
Celular:
Madre
Empleo:
Padrastro /
Madrastra
Empleo:
no
no
no
Celular:
Celular:
Empleo:
Encargado
Celular:
Hogar de crianza
en grupo
Empleo:
Hogar adoptivo
temporal
Empleo:
Otros adultos en el
hogar
Empleo:
Contacto en caso
de una emergenica
Parentesco (por favor, especifique) Empleo:
Celular::
Celular:
Celular:

Celular:
Idioma en el hogar ______________________________

Idioma para la correspondencia en el hogar ingls espaol otro (por favor, especifique) ___________________________
E-90 Spn. Page 1 of 2 (Rev.6/09)
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Yellow - Enrollment Center
FORMULARIO DE MATRCULA ESTUDIANTIL, Pgina 2

NOMBRE DEL ESTUDIANTE ___________________________________________ NM. DE MATRCULA ESTUDIANTIL ________

Apellido
Nombre
Segundo nombre
Existe alguna orden de la corte asociada a la custodia del alumno? S No

El alumno se est matriculando con un permiso? S No Por favor, especifique ____________________________________

Alguna vez estuvo el alumno inscrito en uno de estos programas especiales?
Educacin Especial Recursos GATE
Honores Otro (por favor, especifique) ____________________________
Tiene el alumno un IEP (Programa de Educacin Individualizado) actual? S No
Plan 504
S No
Alguna vez, el alumno ha sido Suspendido? Escuela ______________________ Ao ________ Infraccin ________________

Expulsado? Escuela ______________________ Ao ________ Infraccin ________________
ESCUELAS A LAS QUE ASISTI:
Nombre de la ltima escuela a la que asisti _____________________________________________________________________________
Direccin _______________________________________________________________________________________________________

Nm. de la casa
Calle / avenida, etc. Nm. de apartamento
Ciudad
Estado
Cdigo postal
Nm. telefnico __________________________

Primera matriculacin en una escuela de California:
Primera matriculacin en una escuela en los Estados Unidos:
DATOS DE ENCUESTA PARA LAS PRUEBAS ESTATALES
Marque el nivel de educacin ms alto de cualquiera de los

padres:
No es graduado de la preparatoria

Graduado de la preparatoria

Algo de universidad/ incluye un ttulo

universitario de educacin bsica
Parte A. Es este alumno hispano o latino? (Seleccione slo uno)

No, no es hispano ni latino
S, si es hispano o latino
La antedicha parte de la pregunta es acerca del grupo tnico a que pertenece,
no de la raza. No importa lo que seleccion arriba, por favor conteste la siguiente
marcando una casilla o ms para indicar lo que usted considera que sea la raza
del alumno.
Parte B. Cul es la raza del alumno? (Seleccione uno o ms)

indio americano o nativo de alaska (100)

Graduado de la universidad

Educacin universitaria ms all de un bachiller
Se niega a contestar o se desconoce
Mes _______________ Dia _________ Ao__________

Mes _______________ Dia _________ Ao__________
asitico
chino (201)
japons (202)
coreano (203)
vietnams (204)
indio asitico (205)
nativo de hawai o otro isleo del pacifico
nativo de hawai (301)
guamaniano (302)
samoano (303)
laosian (206)
camboyano (207)
filipino (400)
hmong (208)
otro asitico (299)
tahitiano (304)
otro isleo del pacifico (399)
negro o afro americano (600)

caucasiano (700)
En caso de un accidente o enfermedad seria de su hijo en la escuela y no podamos comunicarnos con usted o con la persona
nombrada como contacto en caso de una emergencia, usted comprende y otorga permiso para que nosotros permitamos que su hijo
sea llevado a un hospital. (Si usted desea hacer otros arreglos, se deben hacer en el momento de la matriculacin.)
_____________________________________
Firma de los padres o guardin legal
E-90 Spn. Page 2 of 2 (Rev. 6/09)
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Yellow - Enrollment Center
TARJETA SOBRE SALUD
Nombre (Legal) Apellido
Primer Nombre
Inicial Fecha de Nacimiento Sexo Grado Saln
Domicilio
Telf. Hogar
Apellido del Padre
Primer Nombre
Empleo del Padre

Primer Nombre
Telf. Empleo
Nombre del mdico familiar o consejero mdico
Telf.
Kaiser
Blue Cross
Health Net
Otro
Domicilio
Telfono
2. Nombre
Domicilio
Telfono
Ninguno
De acuerdo a las provisiones de la Seccin 2 S.B. del cdigo civil de California, yo s no autorizo
que se le provea tal atencin como se crea necesaria por el doctor/consejero mdico encargado. Si no
me pueden localizar en caso de emergencia, tambin comprendo que se le puede llamar a la polica
local en ciertas circunstancias a n de asegurar el tratamiento de emergencia.
Padres/Encargados
BU-6 sp (estab. 6/01)
Fecha
Padres/Encargados
______________________________________
______________________________________
Alergias _______________________________
______________________________________
Personas que tal vez acten como los padres cuando no se puede hacer contacto con los padres.
(Se sugiere que estas personas puedan proveer transportacin.)
(Marquen uno) 1. Pariente _____ 2. Vecino _____ 3. _____
1. Nombre
Condiciones que requieren cuidado mdico

especial de emergencia::
Problemas de salud______________________
Inicial
Empleo de la Madre
Plan de Salud:
Alerta Mdica
Inicial
Telf. Empleo
Apellido de la Madre
Maestro
Fecha
Medicamento, Regular____________________
______________________________________
Medicamento, en la escuela _______________
______________________________________
Historia de ataques
S
No
______________________________________
Uso Escolar Solamente
Transportacin del estudiante _____________
Autobs Camina
Coche
Seguimientos ___________________________
________________________________________
PERMISO GENERAL
Para
Televisin de Cable con Acceso a la Comunidad,
Fotografas, Cintas de Video y Colocamiento en el Internet
PARA:
Padres
DE PARTE DE:
Oficina del Director(a)
De vez en cuando, al Distrito y a las organizaciones/asociaciones relacionadas al Distrito, les gustara

utilizar el nombre, las fotografas, las grabaciones y/o los comentarios de entrevista de estudiantes con
propsitos publicitarios, incluyendo artculos de noticias y folletos producidos por el Distrito. Tales
imgenes y comentarios se utilizan nicamente para propsitos de noticias y no para uso comercial.
Como parte del programa informativo de los padres/la comunidad de cada escuela, quiz la escuela desee
poner fotografas y/o nombres de estudiantes en el Internet o en el sitio Web de la escuela.
Todas las fotografas/cintas de video, comentarios del estudiante y el colocamiento en el Internet son
tomadas/hecho por personal legtimos de medios publicitarios o por el personal escolar del Distrito. A
fin de usar tal material, el consentimiento de los padres es necesario para cualquier estudiante menor de
18 aos de edad.
PERMISO GENERAL
Favor de llenar este formulario y regresarlo a su escuela.
Por favor indiquen abajo si dan su consentimiento para que el nombre, la imagen o los comentarios de su
hijo(a) se utilizen:
En folletos y noticias de prensa (las noticias
de prensa y las fotografas que las acompaan
pueden ser publicadas por medios publicitarios
locales, estatales o nacionales)
Sitio/pgina Web en el Internet patrocinado
por el Distrito
___S
___S
___No
___No
Nombre del estudiante: ______________________________

Escuela: _______________________________
Grado: ________________________________
Firma de padre, madre o encargado: _______________________________________
Fecha: ________________________________
Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino

SU-267 Spn. (Rev. 1/06)
Traducido por: Hilda Naranjo
PACTO ENTRE LA ESCUELA Y LOS PADRES DE FAMILIA

Name of School y los padres de los alumnos participando en las actividades, los servicios y los programas financiados por el Ttulo I, Parte A de la Ley de Educacin
Primaria y Secundaria (ESEA por sus siglas en ingls) (nios participando), concuerdan que este pacto define cmo los padres, el personal escolar entero y los alumnos
compartirn la responsabilidad para el rendimiento acadmico mejorado de los alumnos y los medios por los cuales la escuela y los padres construirn y desarrollarn una
asociacin que ayudar a los nios lograr los estndares estatales elevados. Este pacto entre la escuela y los padres de familia est vigente durante el ao escolar
2009-2010.
Responsabilidades de la escuela
Name of Schooll apoyar el aprendizaje de los alumnos de las siguientes maneras:
1.
Proveer a los padres acceso razonable al personal. Especficamente, los padres podrn consultar con el personal por los siguientes medios:
Correo electrnico
Llamadas telefnicas
Conferencias
2.
Proveer un plan de estudios y enseanza de alta calidad en un ambiente que apoya el aprendizaje eficazmente y que permite a los nios participantes
cumplir con los estndares estatales del rendimiento acadmico de los alumnos.
3.
Proveerles a los padres de familia informes frecuentes del progreso de sus hijos. Especficamente, la escuela proveer los siguientes informes:
Boletas - Informes de progreso
Llamadas telefnicas individuales como sean necesarias
Conferencias con los padres como sean necesarias
Realizar conferencias entre padres y maestros en las cuales se hablar sobre este pacto como se relaciona con el progreso individual del
nio.
4.
Proveer oportunidades para que los padres de familia realicen trabajo voluntario y participen en el aula de sus hijos, y observen las actividades que
realizan dentro de ella.
_________________________________________________________
Title I Teachers Signatura and/or Site Administrador
____________________________________
Date
Responsabilidades de los padres de familia/tutores legales

Yo, como padre de familia/tutor legal, apoyar el aprendizaje de mi hijo de las siguientes maneras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Supervisar su asistencia escolar.

Supervisar cuanto tiempo ve la televisin.
Asegurar que complete su tarea.
Hacer trabajo voluntario como sea apropiado.
Promover el uso positivo del tiempo extracurricular de mi hijo.
Participar, como sea apropiado, en las decisiones relacionadas a la educacin de mi hijo.
Mantenerme informado sobre la educacin de mi hijo y comunicarme con la escuela al leer sin demora los avisos de la escuela o del distrito, que sean
recibidos por mi hijo o por correo y contestarlos como sea apropiado.
_________________________________________________________
Parents Signatura
______________________________________
Date
Responsabilidades del alumno

Como un alumno, compartir la responsabilidad de mejorar mi rendimiento acadmico y lograr los estndares estatales elevados de las siguientes maneras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Asistir a clases regularmente.

Completar mi tarea escolar todos los das y pedir ayuda cuando la necesite.
Asistir a clases preparado para aprender.
Usar mi tiempo sabiamente.
Dar a mis padres o al adulto quien sea responsable por mi bienestar, todos los avisos e informacin recibidos por m de la escuela todos los das.
Mantener una actitud positiva, lista para aprender.
______________________________________________________________
Students Signatura
_______________________________________
Date
Nombre del estudiante (por favor escriba en letra de molde): ___________________________________Nmero de identificacin: _____________

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino

Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet
Por favor lea este documento cuidadosamente. Se requiere la firma del padre de familia o tutor legal y del estudiante, antes de poder brindarle acceso a
la Internet dentro del programa educativo.
El Distrito Unificado de la Ciudad de San Bernardino, conocido por sus siglas en ingls como SBCUSD, ha efectuado grandes pasos en el rea tecnolgica, y tenemos la habilidad de poder enriquecer la educacin de su hijo al proveerle acceso a la Internet. La Internet es una red mundial de
computadoras que le permite a su hijo la oportunidad de tener acceso a abundantes fuentes de informacin, compartir informacin, aprender conceptos y
comunicarse con otras personas provenientes de otras partes del pas y del mundo.
Los estudiantes estarn bajo supervisin todo el tiempo que se encuentren utilizando la Internet, y se harn todos los esfuerzos para evitar que los mismos, hagan uso indebido o abusen de la computadora. Todas las computadoras del distrito con acceso a la Internet, poseen una medida de proteccin
tecnolgica, que bloquea o filtra el acceso en la Internet de representaciones visuales obscenas, dainas para menores o pornografa infantil. A pesar de
que SBCUSD ha tomado todos los pasos razonables para asegurar que la conexin de Internet sea consistente con el plan de estudios, es posible que
usuarios de la Internet (incluyendo a su hijo) tenga acceso a informacin diseada para adultos. El distrito o la escuela no puede prevenir la disponibilidad, ni empezar a identificar material inapropiado en todas partes de la Internet. La seguridad en las computadoras no puede ser perfecta, y es posible
que un estudiante decidido a violar los reglamentos pueda hacer uso de los recursos de la computadora para propsitos inapropiados.
SBCUSD es de la creencia de que los beneficios que reciben los estudiantes al tener acceso a la Internet son muchsimo mayores que cualquier desventaja potencial. SBCUSD apoya y respeta los derechos de cada familia para decidir si solicitan o no, el acceso a la Internet.
Trminos y condiciones
Los individuos que utilizan la red del distrito estn sujetos a ser supervisados por el personal del distrito, en toda actividad en la red. Cualquiera que
utilice estos sistemas, conciente expresamente dicha supervisin. Cualquier violacin de los trminos y condiciones puede traer como resultado acciones
disciplinarias, revocacin del acceso a la Internet y acciones legales apropiadas. Se espera que los usuarios de la red electrnica del Distrito Unificado
de la Ciudad de San Bernardino cumplan con los reglamentos generalmente aceptados en las reglas de etiqueta de la red. Hacer uso de la red es un
privilegio, no un derecho, y este privilegio puede ser revocado en cualquier momento debido a una conducta inaceptable.
Se incluye como conducta inaceptable a las siguientes:
1. Usar la red para propsitos ilegales, inapropiados u obscenos, o en apoyo de estas actividades. El trmino actividad ilegal, deber ser definido
como una violacin a las leyes locales, estatales y federales. El trmino uso inapropiado, deber ser definido como una violacin por parte de
los estudiantes, al utilizar la red con propsitos, metas y uso contrario para la cual fue establecida. El trmino actividades obscenas, deber ser
definido como una violacin de las normas sociales generalmente aceptadas.
2. Usar de la red en violacin a las leyes de derechos de autor u otros contratos.
3. Usar la red para beneficio comercial.
4. Degradar o interrumpir el funcionamiento del equipo o sistema incluyendo la propagacin de virus.
5. Daar la informacin de otros usuarios.
6. Obtener acceso sin la debida autorizacin, a recursos o entidades, a travs de la piratera informtica o de cualquier otra forma.
7. Invadir la privacidad de otros individuos.
8. Hacer uso de una cuenta que le pertenece a otro usuario, sin la debida autorizacin.
9. Publicar comunicaciones personales sin la autorizacin del autor.
10. Publicar mensajes annimos.
11. Usar leguaje abusivo, sexista, racista o en alguna manera reprensible, en mensajes tanto pblicos como privados.
12. Enviar cartas en cadena, mensajes de transmisin o utilizarla de otra forma que pudiera causar congestionamiento de la red o interferir con el
trabajo de otros.
13. Utilizar el sistema sin la debida tica.
14. Revelar o diseminar informacin personal o de otra persona, a partes no autorizadas.
15. Comer, beber, o masticar chicle mientras se encuentra en la estacin de trabajo.
Firmas requeridas
Estudiante
He ledo el Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet, y cumplir con las provisiones y condiciones de este documento. Comprendo que el
uso de la red est destinado para propsitos educativos, y cualquier violacin del acuerdo puede resultar en accin disciplinaria, cancelacin de los privilegios para el acceso a la Internet, y accin legal apropiada. Estoy de acuerdo en reportar cualquier uso indebido de la red de informacin, incluyendo
cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografa, solicitacin ilegal o sin la debida tica, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y
otros temas descritos arriba. Todas las reglas del Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino se aplican cuando estoy en esta red.
Firma del estudiante _________________________________________________ Fecha____________________________________
(Los estudiantes menores de 18 aos deben tener la firma de uno de los padres de familia o del tutor legal que ha ledo este acuerdo.)
Padre de familia o tutor legal
Como padre de familia o tutor legal de este estudiante, he ledo el Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet, y entiendo que el uso
de la red est destinado para propsitos educativos. Comprendo que es imposible que el Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino
restrinja el acceso de todo material controversial; y no responsabilizar al distrito por material adquirido en la red. Tambin estoy de acuerdo en reportar
cualquier uso indebido de la red de informacin, incluyendo cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografa, solicitacin ilegal o
sin la debida tica, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y otros temas descritos arriba.
Por el presente doy mi permiso para que se le conceda a mi hijo, el acceso a la Internet.
Firma del padre de familia / tutor legal_______________________________________ Fecha____________________________________
Perf & FOLD
2. Llene y separe el formulario de inscripcin.
Si tengo otro seguro, para qu necesito esta

cobertura?
La mayora de los otros planes de seguro tienen deducibles
y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos
gastos por cuenta propia.
4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &

Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard / Visa.
NO ENVIE EFECTIVO.
5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o enve por fax su
formulario de inscripcin con su nmero de Mastercard /
Visa para enviar el fax (949) 348-2630.
Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?

S! Sin embargo, los gastos que corren por su cuenta
podran ser menos si utiliza un proveedor contratado por
Beech Street. Para encontrar los doctores/hospitales ms
cerca de Ud., llame al 800-877-1666 o conctese a
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6. Si usa Mastercard / Visa su cargo aparecer como Seguro para

Estudiante M-S en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras
consultas.
7. La entrega de su tarjeta de Verificacin de Seguro tomar 3 semanas. NPS
enviar la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame
al NPS directamente al (800) 546-5677.
LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE
Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas

cada mes?
NO! Las tarifas slo para Accidentes son cargos que se
pagan una sola vez para todo el Ao Escolar.
Forma De Pago
Informacin Incompleta Causar Retrasos en la Cobertura.
Hay cobertura disponible para toda la familia?

S! Llame al 800-827-4695 para obtener ms informacin
y un formulario de inscripcin (No disponible en Nevada).
Puede tener cobertura el Ftbol Americano de Atajo
interescolar de Secundaria?
S! Pero slo bajo el Plan de Ftbol Americano de Atajo
Interescolar de Secundaria. Recomendamos los beneficios
de Opcin Alta.
Importante: Si paga con tarjeta de crdito, llene este

formulario. La cantidad de su cargo aparecer como
Seguro para Estudiante M-S en su estado de cuenta.
-
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
Cantidad
Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta
Direccin Postal
No. de Apartiamento
Estado
Zona Postal
Firma del Poseedor de la Tarjeta
Sigue necesitando ayuda o an tiene preguntas?

Visite el sitio www.myers-stevens.com o llmenos al
800-827-4695 si desea recibir asistencia personalizada
de inmediato.
2. Obtenga un formulario de reclamacin de

la Escuela o Compaa. Los formularios
de reclamacin deben ser presentados
a la Compaa dentro de los 90
das despus de la fecha del primer
Tratamiento.
3. Al mismo tiempo, por favor presente una
reclamacin con su otra compaa de
seguro Mdico familiar y/o de Accidente.
4. Siga TODAS las instrucciones del
formulario de reclamacin, adjunte todas
las facturas detalladas y envelos a:
Exclusiones
1.
2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.
3.
cualquier ley debidamente promulgada.
4.
5.
Asegurada.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.
16.
Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud

2009-2010 - Cobertura Para Estudiantes
Siente los efectos de la economa?
Esta es su oportunidad para obtener una cobertura
ASEQUIBLE para proteger su bien ms preciado, su HIJO!
Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta
razn su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, est logrando que la cobertura de seguro sea accesible para
usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.
Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela,
o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 das de la semana. El Plan ptimo
Atencin de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para
Accidentes e incluso una opcin de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la
familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos
que no cubre el otro plan. Inscrbase hoy mismo! Nunca es demasiado tarde para
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Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crdito.
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Mission Viejo, CA 92692-3203
949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
Licencia de CA #0425842
La Compaa
De Seguros
(No se aplica a la SmartCard)
BCS Insurance Company

Oakbrook Terrace, Illinois
Clasificada A- (Excelente) por A.M. Best
una agencia de clasificacin de compaas
de seguros independiente
Definiciones
Un Accidente
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin
Ambulatorio. Enfermedad
se considerar como parte de la Enfermedad original.
Formulario de Pliza Original # 28.203
Franqueo De Primera
Clase Requerido
Ciudad
Si mi hijo(a) tiene una Lesin con cobertura o la

Enfermedad, se pueden extender los beneficios para
esa misma Lesin o la Enfermedad si l/ella se inscribe
el prximo ao?
Una vez que se han pagado los beneficios mximos o
termina el perodo de beneficios (generalmente, un ao) no
se darn ms beneficios para esa Lesin o la Enfermedad.
El Plan contra Accidentes Dentales es la nica excepcin.
Vea este folleto para ms detalles.
En Caso De
Accidente O
Enfermedad
1. Reporte todas las lesiones relacionadas
con la Escuela dentro de 60 das a
la oficina de la Escuela. Puede ir al
proveedor o la clnica que Ud. escoja.
La primera vistita al Mdico debe ser
dentro de 120 das despus del Accidente
o Enfermedad.
La oficina de correos
no entregar sin
franqueo apropiado
C A
SEPARE DE AQU
# de control
de 3 cifras
PREGUNTAS QUE COMNMENTE SE HACEN
3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del

Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el nmero del cheque,
el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de
inscripcin.
DE
1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela,

Ftbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual
opcin de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta,
Media o Baja), o escoja el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes.
CSBA PND MB 642 SP
Si mi hijo(a) no tiene ningn otro seguro, cul es la

mejor compra para m?
El Plan de Atencin Mdica para Estudiantes, que cubre
lesiones y Enfermedades 24 horas al da. El mejor que le
sigue es el Plan de Accidentes de Tiempo Completo 24/7
con beneficios de Opcin Alta.
NOMBRE DEL DISTRITO ESCOLAR
D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto
M ANlaErJio de Inscripci
Preguntas Que Comnmente Se Hacen

Formu
Instrucciones
Este folleto contiene una descripcin breve

de los beneficios disponibles. Ud. puede
encontrar detalles ms completos en las
Plizas o en los archivos de su Escuela u
oficina de distrito. Ciertas disposiciones
pueden ser diferentes si lo requiere la ley
estatal. Por favor conserve esta informacin
como referencia.
Asegurado: Fideicomiso de Seguro Familiar
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Complete El Formulario
De Inscripcin Del 2009-2010.
Determine el(los) Plan(es) que desee comprar
(cubre el resto del mes en que Ud. se inscribi y 1 mes adicional)

Pagos Sugeridos: $99.00 al mes, facturado cada 2 meses
Planes De Accidentes De Ftbol Americano De

Atajo Interescolar
Los estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas
por Accidente que ocurran:
mientras practican o juegan en actividades interescolares de ftbol americano
de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente
supervisadas, incluyendo prctica de primavera y condicionamiento de
verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y
mientras viajan para ftbol americano en un Vehculo Escolar o viajan
directamente y sin interrupcin entre la Escuela y fuera del terreno de la
Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por
y bajo la direccin de la Escuela.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa reciba el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre
de las clases regulares para el Ao Escolar 2009-2010.
Medio
$235
Bajo
$190
Planes De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)

Los estudiantes (grados P al 12 y empleados de la Escuela) pueden inscribirse en estos
planes.
Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del da, en cualquier
parte del mundo y mientras participen en todos los deportes interescolares, excepto ftbol
americano de atajo de secundaria.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa recibe el formulario de
inscripcin llenado con la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que
la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Ao Escolar 2010-2011.
Niveles de Beneficios:
Alto
Tarifas para Todo el Ao Escolar: $241
Medio
$230
Medio
$55
Bajo
$45
Plan De Atencin Mdica Para Estudiantes
$50,000
$75,000
$50,000 Mximo por Enfermedad
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50
$200,000 Mximo por Accidente

$50/$500*
MXIMOS DE BENEFICIOS
80%
90%
80%
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% to $4,000 por da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
90%
80%
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80%
90%
80%
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
90%
80%
80%
90%
80%
($150,000 Mximo)
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del da en cualquier parte del
mundo incluyendo participacin en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el dao o prdida
de dentaduras o puentes o el dao a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un Perodo de Beneficio de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un ao a partir de la fecha del primer Tratamiento. El perodo de beneficios por
una Lesin se puede extender cada ao, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1 de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compaa reciba una notificacin por escrito en la fecha de la Lesin indicando que la
continuacin del Tratamiento se aplazar a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el da que la Compaa recibe el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Ao Escolar 2010-2011.
$20.00 si se compra por separado

$17.00 cuando se aade a cualquier plan(es) comprado.
SmartCard Para Farmacias

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en farmacias locales! Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS
proporciona los servicios de SmartCard.
La SmartCard no es un producto de seguro y no est asegurada por BCS Insurance Company.
Para informacin sobre NPS, conctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.
NPS enviar una tarjeta de ID por separado despus de que su pago haya sido procesado.
Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada
vez que necesite una receta para Ud. o su familia.
$36.00 para toda la familia, por un ao completo!
Bajo
$183
$300
$300
80%
$0
$0
100% to $10,000

o parapleja o hemipleja o cuadriplega
prdida de la vista o parlisis hasta
CSBA PND MB 642 SP
3. Incluya la prima en el sobre
Plan De Accidentes Dentales
1er pago: $120.00
Alto
Alto
Opcin Media
Opcin Alta
MXIMOS POR ACCIDENTE
2. Llene el formulario de solicitud
Los estudiantes (de 4 a 22 aos de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones
sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al da,
mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este ao (incluyendo deportes
interescolares, excepto ftbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriacin
y Medevac estn incluidos. Este plan no incluye atencin de rutina o preventiva.
Los beneficios se pagan conforme a la Descripcin de Beneficios hasta $50,000 por
Enfermedad y $200,000 por Accidente.
Hay un deducible de $50 por cada Lesin o Enfermedad si se inscribe antes del 1 de diciembre
del 2009. Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a
$500 a menos que la inscripcin ocurra dentro de: 1) 30 das de la transferencia del estudiante a
una Escuela participante; o 2) 30 das de la prdida de la cobertura mdica anterior; o 3) 5 das de
participacin en el primer da oficial de prctica para cualquier deporte interescolar. INSCRBASE
CON ANTICIPACIN!
Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de
Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.
beechstreet.com para localizar a su proveedor ms cercano.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aqu
en adelante llamada la Compaa) reciba el formulario de inscripcin llenado y la prima. La
cobertura termina a las 11:59 p.m. en el ltimo da del mes para el que se ha hecho el pago. La
cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del
2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.
Nombre del Estudiante - Nombre
$10,000
$20,000
$30,000
$ 5,000
glue
# de Seguro Social del Estudiante (si est disponible)
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
Nmero telefnico de los padres durante el da
Correo electrnico
Nombre del distrito
Nombre de la Escuela
Grade
Imprima con letra de molde el nombre del padre o tutor

Me estoy inscribiendo para la cobertura indicada abajo segn se ofrece para el Fideicomiso
de Seguro Familiar. Entiendo que las primas no se pueden rembolsar o convertir y que el Plan
de Atencin Mdica contiene una limitacin de Condiciones Preexistentes por Enfermedad.
X__________________________________________________
Firma del padre o tutor
Fecha
NUESTRO MEJOR PLAN

Plan ptimo Atencin Mdica Para Estudiantes
(Cubre Enfermedades Y Accidentes)
1er Pago
$120.00
Se le facturarn $198.00 cada 2 meses despus,

por un mximo de 12 meses o hasta el 30 de septiembre del 2010.
Planes De Accidentes
(Un Slo Pago Por Todo El Ao Escolar)
PLANES:
Opcin Alta
Opcin Media Opcin Baja
Ftbol Americano de Atajo

Solamente
$247.00
$235.00
$190.00
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental
$20.00 Comprado por separado

$17.00 Cuando se aade a cualquier plan(es) comprado
SmartCard para Farmacias
$36.00
Cantidad Total Pagadera

Forma De Pago
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO
Aviso: $25.00 de cargo por servicio de cheques y tarjetas de crdito rechazadas
Mastercard o Visa (Formulario de pago al reverso)

Cheque/Giro Postal (Pagadero a: Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.)
# de Cheque:
#
PE-0250
CSBA PND MB 642 SP
Apellido
Fecha de Nacimiento del Estudiante
4. Humedezca y doble esta solapa engomada para sellarla
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
en el local de la Escuela durante las horas y en los das en que las clases
regulares de Escuela estn en sesin, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente despus de clases regulares, mientras
estn continuamente en el local de la Escuela; o
mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atlticas interescolares
y ftbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto ftbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
mientras viajen directamente y sin interrupcin de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estn organizados por la Escuela y bajo direccin de la misma; y
siempre que viajen en Vehculos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa recibe y el formulario de
Llene toda la informacin (Por favor letra de molde)

y regrselo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.
NO ENVIE EFECTIVO
Planes De Accidentes En Horas De Escuela
Nuestra Mejor Plan cubre Lesiones y Accidentes
1. Desprenda el sobre aqu
5. Devulvalo a Myers-Stevens
Ejemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes se adaptara
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.
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Nombre en el cheque: (por favor letra de molde)
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP
Perf & FOLD
Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.

Le recomendamos enfticamente el plan de Atencin Mdica para Estudiantes o el de Opcin Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro
Llmenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.
Ejemplo:
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar,
Descripcin De Beneficios

CON ANTICIPACIN!
Niveles De Beneficios Cubiertos

Nombre Del Plan
$50,000
$75,000
Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)

Plan De Accidentes En Horas De Escuela
Deducible - por condicin
$50,000
$25,000
$250
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50

planes.
Medio
$230
Bajo
$183
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
$50/$500*
Correo electrnico
Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% to $4,000 por da
Sala de Cuidado Intensivo

Sala de Emergencia del Hospital (cuarto y
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $2,000
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
80%
90%
80%

X__________________________________________________
Tratamiento No Quirrgico de Mdico y examen
80%
(excluyendo terapia fsica): Incluyendo consulta (al ser

enviado(a) por el Mdico que da el Tratamiento)
Bajo
$190
90%
Intervencin Quirrgica para Paciente Ambulatorio
Nombre del distrito
Grade
Servicios de Cirujano
80%
80%
90%
80%
Servicios de Asistente de Quirrgico
80%
80%
90%
80%
Servicio de Anestesilogo
80%
80%
90%
80%
Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada)
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
Exmenes de Rayos X (incluyen lectura)
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%

80%
80%
90%
80%
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
80%
90%
80%

Solamente
$247.00
$235.00
$190.00
80%
80%
90%
80%
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental
cuando sea recomendada por un Mdico
una
80%
provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesin

Atajo Interescolar
Apellido
80%
habitacin semi-privada)

Alto
$25,000
Habitacin y Estada En El Hospital (Tarifa de
Plan De Accidentes De Ftbol Americano De Atajo
(cuarto y provisiones)
Medio
$235
Opcin Baja
Opcin Media
Opcin Alta
Gastos Con Cobertura
1er pago: $120.00
Alto
(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)
Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras est asegurado(a) bajo el plan escolar de este ao. Los beneficios pagaderos
se basarn en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios mdicos y dentales con cobertura, segn lo define la Pliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisin a menos que sea Mdicamente Necesario y est mencionado en la Descripcin de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirn en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su eleccin; sin embargo si busca Tratamiento a travs de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street ms cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.

Imagen Diagnstica MRI, Tomografa Axial Computarizada

Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura
directamente al hospital)
Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)

Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitacin
Equipo Mdico Duradero
Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios
(slo para lesiones)
Servicio Dental (incluyendo radiografas dentales) para

Tratamiento debido a un Accidente con cobertura
Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de

anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente
con cobertura que requiera Tratamiento Mdico)
Evaluacin Mdica y Repatriacin
Fecha
NUESTRO MEJOR PLAN

1er Pago
$120.00
PLANES:
$300
$300
$300
80%
$0
$0
$0
100% to $10,000
Opcin Alta

*Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripcin de la Atencin Mdica para Estudiantes.
Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Prdida de la Vista, Parlisis y Asesora Psiquitrica/Psicolgica

(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la
SmartCard para Farmacias)
Adems de los beneficios Mdicos, si dentro de los 365 das a partir de la fecha
del Accidente cubierto por la pliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna
de las prdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto
a dicha prdida. Slo se pagar uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas
prdidas debido a cualquier Accidente individual.
Muerte Accidental
Prdida de una mano o pie o prdida completa de la vista en un ojo
Prdida de ambas manos o pies o prdida completa de la vista en los dos ojos,
Asesora - Adems de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesora psiquitrica / psicolgica necesarios despus de la cobertura
de desmembramiento, prdida de la vista o parlisis hasta
Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse
$36.00
$10,000
$20,000
Forma De Pago

$30,000
# de Cheque:
$ 5,000
CSBA PND MB 642 SP
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO
#
PE-0250
Perf & FOLD
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP
glue
Determine el(los) Plan(es) que desee comprar
Plan De Accidentes Dentales
1er pago: $120.00


Atajo Interescolar
Alto
Medio
$235
Bajo
$190

planes.
Alto
Alto
Medio
$230
Medio
$55
Bajo
$45
($150,000 Mximo)
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los
dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del da en cualquier parte del
mundo incluyendo participacin en todos los deportes y todas formas de transporte.
Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y
Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o
reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el dao o prdida
de dentaduras o puentes o el dao a equipo de ortodoncia existente.
La cobertura ofrece un Perodo de Beneficio de beneficios dentales para Accidentes
hasta por un ao a partir de la fecha del primer Tratamiento. El perodo de beneficios por
una Lesin se puede extender cada ao, siempre y cuando esa cobertura sea renovada
antes del 1 de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la
Compaa reciba una notificacin por escrito en la fecha de la Lesin indicando que la
continuacin del Tratamiento se aplazar a una fecha posterior.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m el da que la Compaa recibe el formulario de
inscripcin llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la
Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Ao Escolar 2010-2011.
$20.00 si se compra por separado

$17.00 cuando se aade a cualquier plan(es) comprado.
Niveles De Beneficios Cubiertos

Nombre Del Plan
$25,000
$50,000
$75,000
Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)

Plan De Accidentes En Horas De Escuela
Deducible - por condicin
$50,000
$25,000
$250
$100,000
$50,000
$100
$150,000
$75,000
$50
Gastos Con Cobertura

Habitacin y Estada En El Hospital (Tarifa de
$36.00 para toda la familia, por un ao completo!
Bajo
$183
CSBA PND MB 642 SP
$50/$500*
80%
80%
90%
80%
Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80% to $4,000 por da
Sala de Cuidado Intensivo

Sala de Emergencia del Hospital (cuarto y
80% a $2,000/Da
80% a $2,500/Da
90% a $3,000/Da
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $2,000
80% a $2,500
90% a $3,000
80% to $4,000
80%
80%
90%
80%
habitacin semi-privada)
provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesin
Intervencin Quirrgica para Paciente Ambulatorio

(cuarto y provisiones)
Tratamiento No Quirrgico de Mdico y examen
(excluyendo terapia fsica): Incluyendo consulta (al ser

enviado(a) por el Mdico que da el Tratamiento)
Servicios de Cirujano
80%
80%
90%
80%
Servicios de Asistente de Quirrgico
80%
80%
90%
80%
Servicio de Anestesilogo
80%
80%
90%
80%
Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada)
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $2,000
Exmenes de Rayos X (incluyen lectura)
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
80% a $400
80% a $750
90% a $1,000
80% a $1,000
80%
80%
90%
80%
80%
80%
90%
80%
cuando sea recomendada por un Mdico
Imagen Diagnstica MRI, Tomografa Axial Computarizada

Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura
directamente al hospital)
Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)

Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitacin
Equipo Mdico Duradero
Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios
(slo para lesiones)
Servicio Dental (incluyendo radiografas dentales) para

Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de
Inscrbase hoy y reciba un ahorro del 10% al 70% en recetas mdicas disponibles
en farmacias locales! Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS
proporciona los servicios de SmartCard.
La SmartCard no es un producto de seguro y no est asegurada por BCS Insurance Company.
Para informacin sobre NPS, conctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.
NPS enviar una tarjeta de ID por separado despus de que su pago haya sido procesado.
Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada
vez que necesite una receta para Ud. o su familia.
Plan De Accidentes De Ftbol Americano De Atajo
Tratamiento debido a un Accidente con cobertura
SmartCard Para Farmacias
Opcin Baja
Opcin Media
Opcin Alta
anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente

con cobertura que requiera Tratamiento Mdico)
Evaluacin Mdica y Repatriacin
$300
$300
$300
80%
$0
$0
$0
100% to $10,000
*Si se inscribe el 1 de diciembre o despus, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripcin de la Atencin Mdica para Estudiantes.
Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Prdida de la Vista, Parlisis y Asesora Psiquitrica/Psicolgica

(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la
SmartCard para Farmacias)
Adems de los beneficios Mdicos, si dentro de los 365 das a partir de la fecha
del Accidente cubierto por la pliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna
de las prdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto
a dicha prdida. Slo se pagar uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas
prdidas debido a cualquier Accidente individual.
Muerte Accidental
Prdida de una mano o pie o prdida completa de la vista en un ojo
Prdida de ambas manos o pies o prdida completa de la vista en los dos ojos,
Asesora - Adems de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y
Acostumbrados de asesora psiquitrica / psicolgica necesarios despus de la cobertura
de desmembramiento, prdida de la vista o parlisis hasta
5. Devulvalo a Myers-Stevens
$10,000
$20,000
$30,000
$ 5,000
glue
Direccin
No. de Apartiamento
C A
Cuidad
Estado
Zona Postal
Correo electrnico
Nombre del distrito
Grade

X__________________________________________________
Fecha
NUESTRO MEJOR PLAN

1er Pago
$120.00

PLANES:
Opcin Alta

Solamente
$247.00
$235.00
$190.00
Tiempo Completo
$241.00
$230.00
$183.00
Horas de
$58.00
$55.00
$45.00
Dental

$36.00

Forma De Pago
(marque una)
NO ENVIE EFECTIVO

# de Cheque:
#
PE-0250
CSBA PND MB 642 SP
Apellido
4. Humedezca y doble esta solapa engomada para sellarla
Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones
causadas por Accidentes que ocurran:
en el local de la Escuela durante las horas y en los das en que las clases
regulares de Escuela estn en sesin, incluyendo una hora inmediatamente
antes y una hora inmediatamente despus de clases regulares, mientras
estn continuamente en el local de la Escuela; o
mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente
supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atlticas interescolares
y ftbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto ftbol
americano de atajo interescolar de secundaria); o
mientras viajen directamente y sin interrupcin de ida y vuelta a la Escuela
para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades
patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los
viajes estn organizados por la Escuela y bajo direccin de la misma; y
siempre que viajen en Vehculos de la Escuela en cualquier momento.
La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el da que la Compaa recibe y el formulario de
(se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)
Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras est asegurado(a) bajo el plan escolar de este ao. Los beneficios pagaderos
se basarn en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios mdicos y dentales con cobertura, segn lo define la Pliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones.
Nosotros no pagamos por un servicio o provisin a menos que sea Mdicamente Necesario y est mencionado en la Descripcin de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el
estado de residencia se incluirn en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su eleccin; sin embargo si busca Tratamiento a travs de un proveedor contratado
por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street ms cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.

NO ENVIE EFECTIVO
Descripcin De Beneficios
3. Incluya la prima en el sobre
Planes De Accidentes En Horas De Escuela
2. Llene el formulario de solicitud
Le recomendamos enfticamente el plan de Atencin Mdica para Estudiantes o el de Opcin Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro
Llmenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.
1. Desprenda el sobre aqu
Ejemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes se adaptara
mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.
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Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.
Cantidad Adjunta:
$
CSBA PND MB 642 SP

cobertura?

NO ENVIE EFECTIVO.


consultas.

cada mes?
Forma De Pago

de Opcin Alta.

-
Nmero de la Tarjeta
FECHA DE VT.
M.
AO
Cantidad
Direccin Postal
No. de Apartiamento
Estado
Zona Postal

de inmediato.

Tratamiento.
Exclusiones
No se pagan beneficios bajo esta Pliza para cualquiera de las prdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daos a, o prdida de dientes o puentes o dao a equipo de ortodoncia existente.
3. Participacin en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesin causada a s mismo(a) intencionalmente mientras la persona est sana o demente.
5. Lesin o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Mdico de la Persona
Asegurada.
6. Prctica o juego de ftbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de ftbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesin o Enfermedad cubierta por Compensacin por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual Sin Falta de auto (excluyendo la cobertura de Vehculo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermera de la Escuela o sus empleados, o Mdicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningn cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto segn lo disponga especficamente la Pliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infeccin (excepto infecciones piognicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestin de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
11. Diagnstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acn o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehculo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patolgicas, o desprendimiento de retina (a menos que est directamente causada por una Lesin). (No se aplica a la Cobertura
Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amgdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congnita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congnitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes por una Enfermedad que es una Condicin Preexistente (una condicin para la cual
la Persona con Cobertura recibi Tratamiento, cuidado o consejo Mdico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la pliza). Esta exclusin no se aplica despus
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Pliza por 6 meses continuos.


949-348-0656 o 800-827-4695
FAX (949) 348-2630
La Compaa
De Seguros

Franqueo De Primera
Clase Requerido
Ciudad

el prximo ao?
En Caso De
Accidente O
Enfermedad
o Enfermedad.
no entregar sin
franqueo apropiado
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SEPARE DE AQU
# de control
de 3 cifras

inscripcin.
DE

CSBA PND MB 642 SP

D
I O R I DA !
O DE PR n Adjunto

Formu
Instrucciones

como referencia.
Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio mximo de hasta $500 por plazo de la pliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehculo Automotor se limitan a un beneficio mximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehculo es un Vehculo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehculo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea ms detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar ftbol tackle en la secundaria dentro de los 60 das posteriores a la fecha de la lesin. La primera visita al
Mdico debe tener lugar dentro de los 120 das posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o econmicas nos prohban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 das despus de la fecha de la prdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un perodo de hasta un ao a partir de la fecha de la primera visita al Mdico. Sin embargo, si la Lesin sufrida requiere la remocin de pernos quirrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unin o una mala unin de una fractura, el perodo de beneficio se extender hasta 104 semanas. Cada
afeccin cubierta podr estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.
Definiciones
Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesin o prdida que
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin se define como un dao corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Pliza est en vigor. Mdicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Mdico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesin o Enfermedad y los cuales, segn lo determina la Compaa, son:
(1) consistentes con el sntoma o diagnstico y Tratamiento de la Lesin o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Mdicos buenos; (3) no slo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio ms apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atencin de
un paciente, significa adems que los sntomas o condicin mdica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contrada por y que ocasiona una prdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamacin. Cualquier complicacin o cualquier condicin que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada est recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
Beneficios Sin Duplicado (Clusula De Exceso):
Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
cobertura de uno o ms de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Mdico vlidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas ser
restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.

949-348-0656 | 800-827-4695
Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelacin de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor
Para encontrar proveedores mdicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conctese a www.beechstreet.com.
Patrocinado cerca:
Para un folleto en espaol, o para asistencia en espaol, por favor llame al (800) 827-4695
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se define como los servicios o provisiones proporcionados
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Instrucciones
No se pagan beneficios bajo esta Pliza para cualquiera de las prdidas siguientes que resulten de la misma:
1. Daos a, o prdida de dientes o puentes o dao a equipo de ortodoncia existente.
3. Participacin en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar
4. Suicidio, intento de suicidio o Lesin causada a s mismo(a) intencionalmente mientras la persona est sana o demente.
5. Lesin o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Mdico de la Persona
Asegurada.
6. Prctica o juego de ftbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de ftbol por separado), deportes entre universidades; deportes
semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
7. Lesin o Enfermedad cubierta por Compensacin por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o
requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual Sin Falta de auto (excluyendo la cobertura de Vehculo Escolar).
8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermera de la Escuela o sus empleados, o Mdicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar
cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningn cobro.
9. Problemas mentales o nerviosos (excepto segn lo disponga especficamente la Pliza).
10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infeccin (excepto infecciones piognicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestin de substancias
contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
11. Diagnstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acn o alergias, incluyendo prueba de alergias.
12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehculo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).
13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patolgicas, o desprendimiento de retina (a menos que est directamente causada por una Lesin). (No se aplica a la Cobertura
Slo para Enfermedades bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes).
14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amgdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congnita; o gastos por el Tratamiento de
anormalidades congnitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.
16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atencin Mdica para Estudiantes por una Enfermedad que es una Condicin Preexistente (una condicin para la cual
la Persona con Cobertura recibi Tratamiento, cuidado o consejo Mdico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la pliza). Esta exclusin no se aplica despus
de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Pliza por 6 meses continuos.
Los agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio mximo de hasta $500 por plazo de la pliza. Las
lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehculo Automotor se limitan a un beneficio mximo de $5,000 (hasta $10,000
si el Vehculo es un Vehculo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehculo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea ms detalles. Deben
informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar ftbol tackle en la secundaria dentro de los 60 das posteriores a la fecha de la lesin. La primera visita al
Mdico debe tener lugar dentro de los 120 das posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que
las sanciones o reglamentaciones comerciales o econmicas nos prohban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un
formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 das despus de la fecha de la prdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra
dentro de un perodo de hasta un ao a partir de la fecha de la primera visita al Mdico. Sin embargo, si la Lesin sufrida requiere la remocin de pernos quirrgicos, la continuidad
del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unin o una mala unin de una fractura, el perodo de beneficio se extender hasta 104 semanas. Cada
afeccin cubierta podr estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.
Definiciones
Un Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesin o prdida que
est cubierta por esta Pliza. Una Lesin se define como un dao corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente
de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Pliza est en vigor. Mdicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados
por un hospital, Mdico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesin o Enfermedad y los cuales, segn lo determina la Compaa, son:
(1) consistentes con el sntoma o diagnstico y Tratamiento de la Lesin o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Mdicos buenos; (3) no slo
para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio ms apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atencin de
un paciente, significa adems que los sntomas o condicin mdica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente
Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contrada por y que ocasiona una prdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la
reclamacin. Cualquier complicacin o cualquier condicin que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada est recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento
Beneficios Sin Duplicado (Clusula De Exceso):
Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene
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restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.
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Si tiene preguntas llame a la Junta Electoral del Condado al 1-800-367-8683 ( p e rs o n a s c o n d i f i c u l t a d e s d e a u d ic i n , m a rq u e n e l 7 1 1 TDD/TTY)
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(607) 753-5032
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(585) 268-9294
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Delhi, NY 13753
(607) 746-2315
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(607) 778-2172
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(315) 785-3027
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(716) 858-8891
Little Valley, NY 14755
(716) 938-9111
ESSEX7551 Court St.
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CAYUGA10 Court Street
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Auburn, NY 13021
(518) 873-3474
(315) 253-1285
FRANKLIN355 West Main St.
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(716) 753-4580
(518) 481-1663
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(607) 737-5475
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(315) 376-5329
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(845) 278-6970
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14016 State Route 31
(585) 753-1550
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(585) 589-3274
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(607) 547-4247
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(315) 536-5135
FORMULARIO DE INCRIPCIN EN EL REGISTRO ELECTORAL DEL ESTADO DE NUEVA YORK

Puede usar este formulario para:
Para votar:
inscribirse en el registro electoral de Estado de Nueva York

cambiar su nombre y/o domicilio, en caso de que haya cambiado
desde la ltima vez que vot
afiliarse a un partido poltico o cambiar su afiliacin.
Si tiene preguntas, comunquese con la Junta Electoral
puede inscribirse en persona en la oficina

de la junta electoral de su condado.
local, el nmero de telfono lo encontrar en la parte de atrs de

este formulario.
para votar en una eleccin en particular,

debe enviar por correo, o traer en persona,
este formulario ante la junta electoral local, a
ms tardar 25 das antes de las elecciones
en las que usted desea votar.
Para inscribirse usted debe:
ser ciudadano estadounidense

haber cumplido los 18 aos a fines de este ao
no estar en la crcel o en libertad condicional (parole) por haber
cometido un delito grave
no tener derecho al voto en otro lugar
Las personas con dificultades auditivas que cuenten con el

sistema TDD/TTY pueden llamar el New York State Relay 711.
Nuestro sitio de internet es:www.elections.state.ny.us
debe tener 18 aos de edad a la fecha de

las elecciones en las que desea votar.
la fecha en la que somete este formulario,
es la que se usa para determinar si usted
est apto para votar.
Necesita ms formularios de inscripcin?
Puede obtenerlos en la mayora de las oficinas del gobierno estatal

o en las oficinas de correo, o de la Junta Electoral, o simplemente
llame al 1-800-367-8683
la junta electoral de su condado le

notificar si usted est apto para votar.
REQUISITOS DE IDENTIFICACIN
INSTRUCCIONES
Se deber verificar su identidad antes del da de las elecciones a fin de que no tenga que
presentar identificacin al momento de votar. Se puede verificar su identidad por medio de su
nmero de DMV (nmero de licencia de conducir o nmero de identificacin de no conductor),
o con los ltimos cuatro dgitos de su seguro social, tal como se solicita en la casilla 9 de esta
planilla.
Casilla 9: Si cuenta con un nmero de DMV, debe suministrar dicho nmero. Si

no cuenta con un nmero de DMV, debe proporcionar los ltimos cuatro dgitos de
su seguro social.
Casilla 10: Si nunca ha votado, escriba ninguno. Si no se recuerda cundo fue
la ltima vez que vot, escriba un signo de interrogacin (?). Si vot antes con otro
nombre, escriba ese nombre. De lo contrario, escriba el mismo.
Si no se verifica su identidad antes del da de las elecciones, se le pedir identificacin

cuando vote por primera vez. Algunos ejemplos de identificacin son: una credencial con
foto vlida, una factura actual de servicios pblicos, un resumen bancario, un cheque del
gobierno o cualquier otro documento del gobierno que muestre su nombre y domicilio.
Casilla 11: Marque una casilla solamente. Para poder votar en elecciones
primarias, usted debe estar afiliado a uno de los 5 partidos polticos del Estado de
Nueva York
Si adjunta una copia de un documento de identificacin a este formulario, asegrese de

cerrar los lados del formulario con una cinta adhesiva.
*A excepcin del Partido Independencia (Independence Party), que permite

que los votantes no afiliados voten en elecciones primarias.
Si desea una BOLETA DE VOTACIN POR CORREO o le gustara trabajar en una mesa electoral el DA DE ELECCIONES,
marque la casilla correspondiente.
S, necesito una boleta de votacin por correo
Rellene en letra de molde con tinta azul o negra
Es usted ciudadano estadounidense?
No
Tendr 18 aos de edad o ms, el da de las elecciones o antes?
Si respondi NO, no rellene este formulario.

Apellido
S, me gustara trabajar en una mesa electoral el

da de elecciones
Nombre
No
Uso exclusivo de la Junta electoral
Si respondi NO, no rellene este formulario a menos que vaya a

cumplir los 18 aos a fin de ao.
Inicial de segundo nombre
Sufijo distintivo
3
Domicilio donde reside (no suministre direccin de P.O. BOX)
Apto.
Ciudad / Pueblo / Aldea
Cdigo postal
Condado
4
Direccin donde recibe correspondencia (si difiere de la anterior)
P.O. Box, star route, etc.
Oficina de Correos
Cdigo postal
5
Fecha de nacimiento
6
10
11
Sexo (trace un crculo)
de telfono de la casa (optativo)
M
F
ltimo ao en que Ud. vot Su domicilio era el (nmero de casa, calle, ciudad)
En el condado de / Estado
Rev. 01/2007 No escriba en este espacio
12
__ __ __ __ __ __ __ __ __
Si no cuenta con un nmero de DMV de Nueva York, suministre:
9 los ltimos cuatro dgitos de su Seguro Social
Bajo el siguiente nombre (si difiere de su nombre actual)
Elija un partido. Marque slo una casilla

Nota: para poder
votar en
PARTIDO DEMCRATA
elecciones
PARTIDO REPUBLICANO
primarias, tiene
PARTIDO INDEPENDENCIA
que estar afiliado a
uno de estos
PARTIDO CONSERVADOR
partidos.
PARTIDO FAMILIAS TRABAJADORAS *lea la anotacin
arriba
OTRO (indquelo) ________________
NO DESEO INSCRIBIRME EN UN PARTIDO
de identificacin: marque la casilla apropiada y escriba el nmero
de DMV de Nueva York
__ __ __ __
no tengo licencia de conducir de Nueva York ni nmero de

Seguro Social
DECLARACIN JURADA. Juro o afirmo que:

Soy ciudadano de Estados Unidos.
Habr residido en el condado, ciudad o aldea por un mnimo de 30 das antes de las
elecciones.
Reno todos los requisitos para inscribirme como votante en el Estado de Nueva York.
La firma o marca a continuacin es de mi puo y letra.
La informacin suministrada es verdadera. Entiendo que de no serlo, se me puede
condenar y multar por hasta $5,000 y/o encarcelar por un mximo de cuatro aos.
(Firma o marca en tinta)
(Fecha)

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FOR OFFICE USE ONLY

STUDENT ID No. _________________

Entry Date _____________________

varn mujer Fecha de nacimiento ______________________

Nombre legal del alumno _______________________________________________________________________________________

Calle / avenida, etc.

Direccin de envo si diferente_______________________________________________________________________________________________

Calle / avenida, etc.

Nm. telefnico de da Reside en el hogar?

Parentesco (por favor, especifique) Empleo:

Idioma en el hogar ______________________________

Yellow - Enrollment Center

FORMULARIO DE MATRCULA ESTUDIANTIL, Pgina 2

Existe alguna orden de la corte asociada a la custodia del alumno? S No

Honores Otro (por favor, especifique) ____________________________

Tiene el alumno un IEP (Programa de Educacin Individualizado) actual? S No

Calle / avenida, etc. Nm. de apartamento

Nm. telefnico __________________________

Marque el nivel de educacin ms alto de cualquiera de los

universitario de educacin bsica

Parte A. Es este alumno hispano o latino? (Seleccione slo uno)

Parte B. Cul es la raza del alumno? (Seleccione uno o ms)

Mes _______________ Dia _________ Ao__________

negro o afro americano (600)

E-90 Spn. Page 2 of 2 (Rev. 6/09)

Yellow - Enrollment Center

TARJETA SOBRE SALUD

Nombre (Legal) Apellido

Inicial Fecha de Nacimiento Sexo Grado Saln

Apellido del Padre

Empleo del Padre

Nombre del mdico familiar o consejero mdico

Condiciones que requieren cuidado mdico

Oficina del Director(a)

De vez en cuando, al Distrito y a las organizaciones/asociaciones relacionadas al Distrito, les gustara

Nombre del estudiante: ______________________________

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino

Traducido por: Hilda Naranjo

PACTO ENTRE LA ESCUELA Y LOS PADRES DE FAMILIA

Responsabilidades de los padres de familia/tutores legales

Supervisar su asistencia escolar.

Responsabilidades del alumno

Asistir a clases regularmente.

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino

Perf & FOLD

2. Llene y separe el formulario de inscripcin.

Si tengo otro seguro, para qu necesito esta

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey &

Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?

6. Si usa Mastercard / Visa su cargo aparecer como Seguro para

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas

Informacin Incompleta Causar Retrasos en la Cobertura.

Hay cobertura disponible para toda la familia?

Importante: Si paga con tarjeta de crdito, llene este

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Firma del Poseedor de la Tarjeta

Sigue necesitando ayuda o an tiene preguntas?

2. Obtenga un formulario de reclamacin de

Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud

Estn protegidos sus hijos?

Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crdito.

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

BCS Insurance Company

Mes ___________ Dia _ Ao______