Diarrea

y estreimiento

Dr. Gonzalo Torres Villalobos

Profesor Titular de Ciruga y adjunto de FP en gastroenterologa
Universidad Panamericana.
Departamento de Ciruga. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin.
Clnica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Mdica Sur.

Diarrea
Deniciones
No hay una denicin uniformemente
aceptada
Los pacientes interpretan el termino diarrea
en forma diferente
La diarrea es un signo y un sntoma

Diarrea
Deniciones
Diarrea como sntoma
Disminucin en la consistencia de las
evacuaciones y aumento de su volumen

Diarrea como signo

Mas de 200 grs. de evacuacin en 24 hrs

Diarrea
Deniciones
Diarrea aguda
Dura menos de 2 semanas
Generalmente infecciosa
Generalmente autolimitada

Diarrea crnica
Dura mas de 2 semanas
MlCples causas

Diarrea
Deniciones
La diarrea debe disCnguirse de
Pseudo diarrea

Aumento en la frecuencia de las evacuaciones sin

cambio en la consistencia
Se observa en trastornos de la moClidad como el
sndrome de intesCno irritable o en el hiperCroidismo

InconCnencia

Fuga involuntaria del contenido rectal

Se observa en trastornos plvicos, neuromusculares y
neurolgicos

Diarrea
Patosiologa
Jejunuo

leon

Ciego

Colon
Proximal

Los padecimientos del intestino

delgado que interfiera con la
absorcin produce diarrea acuosa de
gran volumen
Watery Diarrhea

colon
distal

Los padecimientos en el
colon producen
evacuaciones con
volumen pequeo.
frecuentemente contienen
moco y sangre
Dysentery

Diarrea
Sndromes clnicos
Diarrea acuosa
No invasiva
No inamatoria

Disentera
Invasiva
Inamatoria

Diarrea infecciosa
agentes
Virus
Bacterias
Protozoarios

Factores de defensa del husped

Acides gstrica
MoClidad intesCnal
Flora intesCnal
Moco
Sistema inmune local y sistmico
Otros (leche materna)

Factores de virulencia bacteriana

Adherencia
Produccin de enterotoxinas
Produccin de citotoxinas
Invasin de la mucosa

Diarrea infecciosa
Epidemiologia de enteropatogenos aislados en diferentes esenarios clinicos
Bacteria
E. coli Enterotoxigenica (ETEC)
E. coli Enteroinvasiva (EIEC)
Campylobacter sp
Shigella sp
Salmonella sp
C. difficile sp
C. trachomatis

Diarrea del viajero

Guarderias

SIDA

28% - 76%

0% - 30%
0% - 16%

2.0%
0.2%
0.2%

10.6%
4.9%
7.1%
11.4%

Viral
Rotavirus
Herpes simplex

0% - 36%

6.0%
18.4%

Protozoarios
G. lamblia
E. histolytica
Cryptosporidium
Isospora belli

0% - 6%
0% - 6%

13%

4.4%
0.0%
15.6%
2.2%

Diarrea infecciosa
pocas del ao
Enfermedad

Estacin

Clera

Invierno

Rotavirus

Invierno

Shigellosis

Veranos (secos)

Diarrea infecciosa
Viral
Afectan principalmente el intesCno delgado
No invaden la mucosa
Las clulas vellosas se remplazan por clulas
cuboidales
Virus:

Rotavirus (Grupos A-E)

Calicivirus (Agente Norwalk y virus relacionados)
Adenovirus entrico (Cpos 40 & 41)
Astrovirus
Otros

Diarrea infecciosa
Viral
Rotavirus
Causa principal de diarrea en nios
En adultos produce enfermedad subclnica

Agente Norwalk y virus relacionados

Causan diarrea en todos los grupos de edad

Se transmiten por va fecal oral

Ambos virus causan diarrea no invasiva en climas
templados durante los meses de invierno

Rotavirus

Rotavirus

Agente Norwalk

Diarrea infecciosa
Viral

Norwalk y virus relacionados

Rotavirus

Edad

Nios mayores y adultos

Infantes, nios pequeos

Transmisin

Fecal-oral, agua contaminada

y crustceos

Fecal-oral

Incubacin

1 - 2 das

1 - 3 das

Sntomas

Vomito & diarrea

diarrea severa

Duracin

1 - 2 das

5 - 8 das

Prevalencia

1/3 de las epidemias en US

1/2 de los casos de

diarrea infantil

Epidemiologia

Epidemias en familias o
comunidad, invierno

Usualmente
espordica

Diagnostico

Inmunoensayo

Inmunoensayo y
pruebas genticas

Diarrea infecciosa
Viral
Tratamiento
Hidratacin
Siempre que sea posible por va oral
En casos de vomito importante IV

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Bacterias no invasoras
Bacterias invasoras

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Bacterias no invasoras
Diarrea mediada por toxinas
No hay invasin al epitelio
Bacterias:

Stahphylococcus aureus
Bacillus cereus
Vibrio parahemolyCcus
Clostridium perfringens
Vibrio cholera
E. coli Enterotoxigenica (ETEC)
E. coli Enteropatogena (EPEC)

Produccin de toxinas
Toxinas preformadas: Bacilus cereus, clostridium
perfringens, staphylococcus aureus

Enterotoxina: Aeromonas Sp., E. Coli Enterotgoxigenica,

Vibrio Cholerae

Citotoxina: Clostridium dicile

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Bacterias no invasoras
Vibrio cholera
La toxina del clera es el protoCpo de enterotoxina
Causa inhibicin de la absorcin de Na+ y Cl-
Este cambio electrolCco es seguido de secrecin
voluminosa de uidos causando diarrea

Vibrio Cholera
Contagio en agua y alimentos marinos mal
cocidos
Secrecin de uido en el intesCno delgado
Diarrea abundante en agua de arroz
Produce deshidratacin severa
Puede dar vomito en proyecCl
No hay ebre o dolor abdominal
Calambres musculares

Tipos de Vibrio Cholera

Dos bioCpos principales que causan diarrea :
Clsico
ElTor
Dos seroCpos comunes:
Inaba
Ogawa

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Bacterias no invasivas

Vibrio cholera

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Bacterias no invasoras
E. coli Enterotoxigenica (ETEC)
Causante principal de diarrea del viajero
Produce dos toxinas
Toxina termoestable, causa secrecin de uido en el intesCno
Toxina termolbil, acta igual que la toxina del clera

Produce diarrea acuosa, nausea dolor clico y ebre baja

Diarrea infecciosa
Bacteriana
E. coli Enterotoxigenica (ETEC)

Bacillus cereus
Aerbico formador de esporas
Se encuentra en granos, comida
especialmente arroz y agua contaminada,
sobrevive la ebullicin
Produce vomito por 1-6 horas y a
conCnuacin diarrea

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Diarrea con bacterias no invasoras
V. cholera

E. coli

C. perfringens

B. cereus

S. aureus

Incubacin
(horas)

12 -72

24 -72

6 - 12

3-8

1-6

Duracin
(horas)

48 - 120

24 - 48

12 - 48

12 -48

6 - 12

Clico abdominal

++++

++

++

Vomito

+/-

++

++++

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Diarrea con bacterias invasoras (Disentera)

Hay invasin y dao del epitelio colnico

Hay inamacin intensa que resulta en presencia de
sangre y pus en la evacuacin
Hay dolor abdominal y toxicidad sistmica
Las bacterias causantes incluyen:

Salmonella
Shigella
Yersinia
Campylobacter
E. coli Enteroivasiva (EIEC)
E. coli Enterohemorrhagica (EHEC)
Clostridium dicile

Diarrea por bacterias invasoras

Shigella

E.coli

Salmonella

Yesinia

Incubacin
(horas)

24 - 72

24 - 72

8 - 48

1-6

Duracin
(horas)

48 - 120

24 - 48

12 - 24

6 - 12

Dolor Abdominal

++++

++++

++

Vomito

++

++

Fiebre

++

++

++++

++

Diarrea infecciosa
Bacteriana
Diarrea con bacterias invasoras (Disentera)

La Shigella es la bacteria enteroinvasora clsica

Induce autofagocitosis para entrar en los colonositos y se
replica en ellos
Esta invasin produce reaccin inamatoria seguida de muerte
celular. A conCnuacin la shigella se esparce a otras clulas
La Shigella produce tambin una citotoxina llamada shiga
toxina que produce destruccin celular
Otros enteropatgenos que producen invasin de la mucosa
incluyen:
E. Coli Enteroinvasiva
Salmonella
Entamoeba histolyCca

Shigella
Contagio por comida y agua contaminadas
CaractersCcamente produce diarrea
sanguinolenta
Fiebre
Algunos son portadores asintomCcos con
sntomas iniciando en 2 o 3 das
Puede producir sndrome urmico hemolCco

Tipos de shigella
Los principales Cpos causantes de diarrea son:
Disenteriae Cpo 1 o Shigella shiga
Shigella exneri
Shigella sonnei
Shigella boydii

Diarrea por bacterias invasoras

Salmonella

Salmonella
Contamina huevos crudos, lcteos, productos
de puerco y otras carnes
Fiebre diarrea y bacteremias
Mas comn en nios en el verano

Diarrea por bacterias invasoras

Salmonella

Diarrea por bacterias invasoras

Salmonella

Yersinia
Contagio por lcteos, carne de puerco y otras
carnes
Produce mlCples sndromes incluyendo:
sepsis en pacientes inmunosuprimidos, y un
cuadro similar a apendiciCs
Puede producir Sx. De Reiter (artriCs, uretriCs
y conjunCviCs)

Campylobacter
Contagio por agua o leche bronca
Causa destruccin en parches del intesCno
delgado y colon
Presenta ebre, vomito y dolor abdominal

E. coli Enteroinvasiva
Los sntomas simulan shigella: diarrea con
sangre, ebre y clico
Contagio por comida contaminada
Tratamiento con terapia de soporte sin
anCbiCcos

E. coli Enterohemorrgica
Contagio de toxina con comida mal cocida
especialmente carne roja
Hay ebre, clicos importantes y diarrea con
sangre
Causa sndrome urmico hemolCco (causada
por verotoxina tambin llamada toxina similar
a Shiga toxina)

Clostridium dicile

Prolifera cuando son uClizados anCbiCcos de
amplio espectro
ColiCs pseudomembranosa
Diarrea verdosa que puede tener sangre
Tratamiento: vancomicina o metronidazol oral

Diarrea por protozoarios

Tres protozoarios son responsables de la mayora de
los casos:
Entamoeba histolyCca
Giardia lambia
Cryptosporidium

La Entamoeba histoliCca y la Giardia lambia pueden

infectar individuos sanos
El Cryptosporidium generalmente infecta pacientes
inmunocompromeCdos

Diarrea por protozoarios

La Entamoeba histoliCca invade el epitelio del
colon y causa inamacin y sangrado
causando disentera
La Giardia lambia y el Cryptosporidium
usualmente infectan el intes-no delgado y se
alojan en el borde en cepillo. Causan
sndromes parecidos a los de malabsorcin sin
invasin del epitelio

Diarrea por protozoarios

Entamoeba histoly-ca

Diarrea por protozoarios

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolyCca
Diarrea, con sangre, ebre, clicos
Dura de 2 a 4 semanas pero puede durar
meses
DiagnosCco: Microscopia de heces, prueba
serolgica, colonoscopia

Tratamiento: metronidazol

Diarrea por protozoarios

Giardia lambia

Giardia
Es una Zoonosis, agua contaminada por animales
Diarrea, dolor abdominal, atulencia y posible
esteatorrea
DiagnosCco
Microscopia de heces y uido duodenal
Ankgeno en heces
Entero-Test
Rara vez: biopsia duodenal

Tratamiento: metronidazol

Diarrea por protozoarios

Cryptosporidium

Cryptosporidium
Transmisin por va fecal oral
Afecta pacientes con SIDA
Diarrea acuosa, vmito, clicos, ebre
Tratamiento: azitromicina

Diarrea por protozoarios

E.histolytica

G. lambia

Cyptosporidium

Distribucin

Todo el mundo

Todo el mundo

Todo el mundo

Padecimiento

Disentera
amibiana

Diarrea crnica
leve a moderada

Diarrea leve corta

Diarrea severa en
SIDA

Complicaciones

Abscesos

Malabsorcin

Malabsorcin

Transmisin

Persona a persona
Ruta fecal oral

Persona a persona
Ruta fecal oral

Ingestin de
productos animales
contaminados

Diagnostico

Huevos y parsitos
en heces

Huevos y parsitos
en heces

Huevos y parsitos
en heces

Tratamiento

Metronidazol

Metronidazol

No efectivo

Evaluacin de diarrea infecciosa

Estudios en heces
Leucocitos, eritrocitos y sangre
CulCvo
Medicin de toxinas (C. dicle)

Estudio con microscopio de heces

ELISA para rotavirus
Inmunoensayo para E. coli
Endoscopia (principalmente en diarrea con
sangre o diarrea crnica)

Polimorfonucleares en heces
Comunes en Shigella,
Campylobacter, EHEC,
EIEC, C. di
Raros en Salmonella,
Yersinia, ETEC, EAEC

Diarrea infecciosa
Manejo
Resucitacin con lquidos
Agentes anCmoClidad
AnCmicrobianos

Diarrea infecciosa
Manejo
Resucitacin con lquidos
La piedra angular del tratamiento de la diarrea
independientemente de la eCologa
La decisin de dar hidratacin oral o IV depende
del estado clnico del paciente y la velocidad de
perdida de lquidos
Siempre que se pueda se preere la va oral

Diarrea infecciosa
Manejo
Agentes anCmoClidad
Prolongan el transito intesCnal
Los mas comunes son
Los derivados sintCcos de opiceos como la
loperamida (Imodium) y el difenoxilato (lomoCl)

Cuando se usan en pacientes con disentera

pueden producir megacolon txico
Como gua general se limita su uso a pacientes no
txicos, con diarrea acuosa, por 48 hrs y se
deCene su uso si la diarrea conCnua

Diarrea infecciosa
Manejo
AnCmicrobianos
Su uso depende de:
Condicin clnica del paciente
Grado y duracin de la diarrea
Nivel de deshidratacin
Estado toxico del paciente

Un paciente con apariencia toxica y deshidratacin

importante que no mejora requiere tratamiento
emprico

Patgeno potencial

Diarrea infecciosa
Manejo
AnCmicrobianos
Deben recibir tratamiento pacientes con infeccin
con:
Shigella
Colera
C. dicle
Diarrea del viajero
Entamoeba histolyCca
Giardia lamblia

Diarrea infecciosa
Manejo
AnCmicrobianos
Puede considerarse tratamiento en pacientes con:
E. coli Enteropatogena
E. coli enterhemorragica
Salmonella notyphi
Campylobacter jejuni
Yersenia enterocoliCca

Diarrea infecciosa
Manejo

Complicaciones de la diarrea acuosa

Deshidratacin
Trastornos electrolCcos
Tetania muscular
Convulsiones
Hipoglucemia
Insuciencia renal aguda

Vacunas
Hay una vacuna contra el clera que da
inmunidad del 50-60%
No hay otras

Diarrea Crnica
Tipos

Inamatoria
OsmCca
MalabsorCva (Esteatorrea)
Secretora
MoClidad intesCnal alterada
Diarrea facciosa

Inamatoria
Causas: ColiCs ulcerosa, enfermedad de Crohn,
enteriCs por radiacin, gastroenteriCs eosinolica,
infecciones asociadas a SIDA

Hay inamacin de mucosa y submucosa

Hay dao al epitelio
Fiebre, dolor abdominal, sangre y leucocitos en
evacuaciones

Infecciones
Infeccin crnica con
Giardia
Entamoeba histolyCca
Cyclospora

Asociados a HIV
Cytomegalovirus
Cryptosporidium

OsmCca
Causas
La mas comn es deciencia de lactasa

Hay un soluto intraluminal que no se digiere y

no se absorbe
Mejora de la diarrea con el ayuno
Perdida de peso

Esteatorrea
Insuciencia pancreCca
Evacuaciones con mal olor

Secretora
Causas: sndrome carcinoide (causado por
tumores neuroendocrinos productores de
serotonina) y Sx. de Zollinger Ellison (gastrina)
Secrecin excesiva de electrolitos
Diarrea acuosa
Persiste durante el ayuno

MoClidad intesCnal alterada

Causas: sndrome de intesCno irritable,
impactacin fecal, padecimientos
neurolgicos
Debido a transito intesCnal rpido
En algunos casos se debe a sobrecrecimiento
bacteriano

Diarrea facciosa
Autoinducida
Generalmente en mujeres
Diarrea acuosa
Asociada a hipocalcemia, debilidad y edema
Por abuso de laxantes

Evaluacin de diarrea crnica

CulCvos
Bsqueda de parsitos y huevos en heces
Recoleccin de heces 48 - 72 Hrs para medir
peso, contenido de grasa, electrolitos y
osmolaridad
Colonoscopia para visualizacin y toma de
biopsia

Tratamiento
IdenCcar y tratar la causa especca

Otras causas de diarrea

Trastornos metablicos
HiperCroidismo
Diabetes mellitus

Insuciencia pancreCca
Alergia a alimentos
Sndrome de dumping

CONSTIPACION
DEFINICION:
1. Evacuacin infrecuente o con dicultad
2. Sntomas persistentes por mas de tres meses en un
ao
3. Evacuacin menor a tres veces por semana

Esfuerzo importante
Heces duras
Evacuacin incompleta

CONSTIPACION

La mayora de los pacientes

tienen tipo 1-3

University of Bristol, Scand J Gastroenterol, 1997

GCC 9/5/06

CONSTIPACION
Epidemiologa:
Adultos 10%
Ancianos 20 a 30 %
22% de los ancianos en la comunidad
50% en los que estn en acilos
63% en los hospitalizados


Romero Y. Et.al. 1990; Mayo Clin Proc; 1996: 81-92.
WigzellFW. Gerontol Clin 1969; 11: 137-144.

CONSTIPACION
Patrones de moClidad:
1.
2.
3.

El alimento puede pasar 1-2 hrs. en el intesCno delgado

1-3 das en el colon
Si hay inacCvidad pasa mas Cempo

HoldstockDJ. Gut 1990; 11: 91-99.

CONSTIPACION
Funcin colnica y anorectal, evacuacin:
Las heces pasan mas Cempo en el colon derecho
Se mueven en masa al colon izquierdo
Distencin del recto
Relajacin del esvnter interno
Contraccin del esvnter externo
Relajacin del puborectalis

CONSTIPACION
ECologa:
1. Fibra en la dieta:

Promueve el transito normal

Generalmente disminuida en los ancianos

2. Lquidos en la dieta






Lederle FA.1995. Drugs Aging 6: 465-469
Harari D. Etal. 1994 JAGS 42: 947-952.

CONSTIPACION
3. Inmovilizacin:

La acCvidad vsica disminuye la consCpacin

4. Medicamentos:

NarcCcos, anCdepresivos, anCcolinrgicos

Calcio, AINES, Hierro, anCdiarreicos

CONSTIPACION
5. Padecimientos sistmicos:

Hipokalemia
Hipomagnesemia
HipoCroidismo
Diabetes mellitus
Parkinson
Demencia
EVC

CONSTIPACION
6. Padecimientos estructurales:

Fisura anal
Prolapso mucoso
Rectocele
Enfermedad diver-cular
Disfuncin del piso plvico
Estenosis

CONSTIPACION
EVALUACION:
1. Historia:

Escala de valoracin de cons-pacin

2. Exploracin vsica:
Principalmente abdominal y
rectal.

CONSTIPACION
Estudios diagnsCcos:

Tiempo de transito: con marcadores

radiopacos y RX en durante el da
ElectromiograGa del rectosigmoides
Manometra anorectal
DefecograGa

Wexner SD. Etal. Colorectal physiological tests: Use or abuse of technology? Eur
J Surg 160: 67-74, 1994
Harrisons 2001 5th EdiCon, Ahlquist & Camilleri: Diarrhea & ConsCpaCon:
248-249.

CONSTIPACION
Manejo:
1. Prevencin
2. Ejercicio
3. Ingesta de lquidos
4. Ingesta de bra
5. Laxantes
6. Agentes formadores de bolo
7. Ciruga

CONSTIPACION
TRATAMIENTO
Laxantes esCmulantes:
Senna (Sennokot)
Bisacodyl (Dulcolax)
Evocan contraccin muscular
Reducen la reabsorcin de agua
Inicio de accin de 6-12 hrs
Pueden producir clicos
Sykes NP.Oxford Textbook of PalliaCve Medicine. 1998: 515-526.

CONSTIPACION
TRATAMIENTO
Laxantes osmCcos ablandadores:

Hidrxido de magnesio
Barato, osmoCco+esCmulante
Sorbitol o Lactulosa
Caro, se necesitan grandes volmenes, causa atulencia
Polie-loen glicol
Se necesitan grandes volmenes

CONSTIPACION
TRATAMIENTO
Laxantes ablandadores:
Docusato de Sodio
Aumenta la penetracin de agua en las heces

Laxantes lubricantes:
Aceite mineral

CONSTIPACION
TRATAMIENTO
Agentes formadores de bolo: bran,
meClcelulosa.
Se llaman normalizadores porque ablandan heces duras y
hacen rmes heces blandas
EfecCvos en consCpacin leve

CONSTIPACION TRATAMIENTO
Agentes rectales
1.

Bisacodyl (dulcolax) es-mula localmente

2.

Supositorios de glicerina, enemas de aceite de oliva