Vacunacion e Inmunizaciones

375
Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

9
CONSECUTIVO
1
DA
2
3
IDENTIFICACIN
DEL AFILIADO
TIPO DE IDENTIFICACIN
NMERO DE
IDENTIFICACIN DE LA
MADRE
RGIMEN DE AFILIACIN
ADMINISTRADOR
PRIMER
APELLIDO
SEGUNDO
APELLIDO
NOMBRES
9
10
DD
11
MM
FECHA DE
NACIMIENTO
12
AA
13
IDENTIFICACIN DEL VACUNADO
14
15
16
Registro diario de vacuanacion del resien nacido
SEXO
PESO AL NACER (EN

GRAMOS)
EDAD EN DAS
AS
NMERO DE CERTIFICADO
DE NACIDO VIVO
MUNICIPIO
17
BARRIO O VEREDA
18
DIRECCIN
19
TELFONO
20
VOP
21
VIP
22
ESQUEMA DE
VACUNACIN
ANTIPOLIO
BCG
23
HEPATITIS B
24
CAUSAS DE NO VACUNACIN
16. Anexos
16. Anexos
Instructivo registro diario
ANTIFIEBRE
TIFOIDEA
Escriba de acuerdo con la dosis

que se encuentre suministrando,
teniendo en cuenta la siguiente
clasificacin:
ANTIRRBICA
HUMANA
Escriba de acuerdo con la dosis

que se encuentre suministrando,
teniendo en cuenta la siguiente
clasificacin:
ESQUEMA
COMPLETO PARA
LA EDAD
Escriba si el vacunado complet

el esquema de vacunacion o
no, de acuerdo con la siguiente
clasificacin:
CONDICIN DEL
USUARIO
Indique cul es la condicin del

vacunado, de acuerdo con la
siguiente clasificacin:
Primera dosis
Segunda dosis
1
2
3
4
5
6
7
Primera dosis
Segunda dosis
Tercera dosis
Cuarta dosis
Quinta dosis
Sexta dosis
Sptima dosis
No
Mujer embarazada
Mujer de 10 a 49 aos, no
embarazada
Nio
Hombre mayor de 50 aos
Mujer mayor de 50 aos
NOMBRE DE
VACUNADOR
Escriba el nombre de la persona que se encuentra vacunando.
REACCIN
ADVERSA
ANTERIOR
Escriba si el vacunado present reaccin adversa a alguna vacuna

(nmbrela) en una aplicacin previa.
NMERO DE
FACTURA
Escriba el nmero de la factura.
OBSERVACIONES
Si tiene observaciones adicionales, escrbalas.
376
16. Anexos
Listado codigos EPS
CCF001
CCF002
CCF015
CCF018
CCF029
CCF035
CCF037
CCF040
CCF054
CCF055
EPS002
EPS003
EPS009
EPS014
EPS016
EPS020
EPS022
EPS025
EPS026
EPS028
EPS030
EPS031
EPS033
ESS002
ESS024
ESS062
ESS076
ESS091
ESS115
ESS118
ESS133
ESS164
ESS170
ESS177
ESS182
ESS184
ESS197
ESS203
ESS207
ESS208
UT-001
UT-002
UT-003
UT-004
EPS RGIMEN SUBSIDIADO

COMFAMILIAR CAMACOL - ANTIOQUIA
COMFAMA - ANTIOQUIA
COMFACOR - CRDOBA
CAFAM
COMFAMILIAR - RISARALDA
CAFABA - BARRANCABERMEJA
COMFENALCO - TOLIMA
COMFACARTAGO
COMFENALCO - CUNDINAMARCA
CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR CAJACOPI
Salud Total S.A. EPS
Cafesalud EPS S.A.
EPS Prog. Comfenalco Antioquia
Humana Vivir S.A. EPS
Coomeva EPS S.A.
Caprecom EPS
EPS CONVIDA
CAPRESOCA EPS
SOLSALUD EPS S.A.
CALISALUD EPS
EPS CNDOR S.A.
SELVASALUD S.A. EPS
SALUD VIDA EPS
EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD ESS
COOSALUD LTDA. - CARTAGENA
ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET SALUD ESS
ASOCIACIN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBD ESS
EMPRESA COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD - ECOOPSOS
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSI
EMSSANAR ESS - NARIO
COOPSAGAR LTDA.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, PIJAOSALUD EPSI
PROMOTORA DE SALUD GUAITARAY EPSI
ASOCIACIN DE CABILDOS INDGENAS
GENAS DUSAKAWIYEPSI - CESAR
ASOCIACIN INDGENA
GENA DEL CAUCA - AIC
ASOCIACIN DE CABILDOS CRDOBA-SUCRE MANEXKA
ESS SALUD SARARE LTDA.
TAYRONA EPS INDGENA
GENA
MUTUAL SER ESS
ANAS WAYUU EPS INDGENA
GENA
CajaSalud ARS UT
COMFAMILIARES UT
UT ARS COMFENALCO
UT CONVENIO COMFAMA-COMFAMILIAR CAMACOL
377
16. Anexos
Listado codigos EPS
EPS RGIMEN CONTRIBUTIVO
EAS001
Fondo de Previsin Social del Congreso de la Repblica
EAS005
Corp. Elctrica Costa Atlntica CORELCA
EAS010
Serv. de Salud de la Corporacin Autnoma Regional
EAS014
Divisin de Servicio Mdico - Municipio de Santiago de Cali
EAS016
Empresas Pblicas de Medelln-Departamento Mdico
EAS019
Caja de Previsin Social de la Superintendencia Banc.
EAS022
Instituto Colombiano de Reforma Agraria -INCORA
EAS027
Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nales.
EAS029
Direccin Servicio Mdico y Odonto. de la E.A.A.B.
EPS001
Salud Colmena EPS S.A.
EPS002
Salud Total S.A. EPS
EPS003
Cafesalud EPS S.A.
EPS005
EPS Sanitas S.A.
EPS006
Instituto de Seguros Sociales EPS
EPS008
Compensar EPS
EPS009
EPS010
SuSalud EPS - Suramericana
EPS011
Colseguros EPS
EPS012
Comfenalco Valle EPS
EPS013
EPS Saludcoop
EPS014
Humana Vivir S.A. EPS
EPS015
EPS Servicios Mdicos Colpatria
EPS016
Coomeva EPS
EPS017
EPS Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO
EPS018
E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A. EPS-S.O.S.
EPS020
Caprecom EPS
EPS023
Cruz Blanca EPS S.A.
EPS024
Cajanal EPS
EPS026
Solsalud S.A. EPS
EPS033
SALUDVIDA S.A. EPS
EPS034
SALUDCOLOMBIA EPS S.A.
EPS035
RED SALUD ATENCIN HUMANA EPS S.A.
378
16. Anexos
Listado codigos EPS
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA Y PLANES COMPLEMENTARIOS
EPS008
Compensar EPS
EPS009
EPS010
SuSalud EPS - Suramericana
EPS017
EPS Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO
EPS018
EPS Servicio Occidental de Salud S.A. EPS-S.O.S.
EMP002
CAFESALUD
EMP012
HUMANA
EMP014
MEDISALUD
EMP015
MEDISANITAS
EMP017
COLMEDICA
EMP019
SALUD COLPATRIA
EMP021
SUSALUD
EMP022
VIVIR
EMP023
COLSANITAS S. A.
EMP025
COMFENALCO VALLE
EMP028
COOMEVA
379
16. Anexos
resumen mensual
380
16. Anexos
381
16. Anexos
382
16. Anexos
Instrucciones para diligenciar el carn de Variables del formato
vacunacin
1. Portada
Alcance
Nombre: escriba los nombres y apellidos
El presente formato debe ser diligenciado en completos del recin nacido. Si an no tiene
todas las Instituciones Prestadoras de Servicios nombre, deben colocarse los apellidos paterno
de Salud (IPS) pblicas y privadas del pas que y materno.
atienden partos, a partir del 1 de enero de 2008.
El carn de vacunacin debe expedirse a todo Fecha de nacimiento: anote la fecha de nacirecin nacido vivo atendido en la institucin.
miento del recin nacido, siempre en nmeros
arbigos y en el orden: da mes ao /dd/mm/aaaa/
El reemplazo del carn de vacunacin de la es decir, que para el da se cuenta con dos espapoblacin objeto del PAI, es decir, menores de cios (del primero al 31 de cada mes: 01 a 31), al
seis aos de edad, slo se puede hacer en los igual que para el mes (de enero a diciembre: 01
siguientes casos:
a 12) y para el ao se deben digitar los cuatro
nmeros correspondientes al ao de nacimiento
Deterioro extremo del carn original
del menor; por ejemplo, los nacidos el 25 de enero
Ilegibilidad por tiempo de uso
del ao 2008 deben registrar as: 25/01/2008.
Ruptura del carn: est hecho pedazos
Nmero de certificado de nacido vivo:
Otra condicin para el reemplazo, es que el carn registre el nmero del certificado de nacido vivo
original quede como constancia en el kardex de expedido por la institucin que atendi el parto,
vacunacin de la IPS que expide el nuevo carn o documento legal que se entrega a la madre del
que se anexe a la historia clnica del nio.
menor para que lo registre posteriormente.
En ningn caso y por ningn motivo, este nuevo
carn reemplaza el carn de salud infantil, por
la necesidad de dar continuidad a los registros
de crecimiento y desarrollo (manejo de curvas).
Objetivos
(RC) NUIP: anote el nmero de registro civil

(RC) o nmero nico de identificacin personal
(NUIP). Recuerde que es el nmero de 10 dgitos
que se encuentra en uno de los extremos del
formulario o documento; si no, se encuentra en
alguna de las primeras casillas de identificacin
del menor en el formato.
Saber cules vacunas ha recibido el menor, dejar

constancia de la aplicacin de los biolgicos del Sexo: registre como hombre, si el recin naciprograma regular, y dar continuidad y completar do es del sexo masculino, y mujer, si es del
el esquema de vacunacin infantil.
sexo femenino.
383
16. Anexos
Direccin: anote la direccin con nomenclatura completa de la vivienda del recin nacido.
En caso de ser procedente del rea rural o que
la vivienda no tenga nomenclatura, deben escribirse las indicaciones para la identificacin o el
acceso a la vivienda del recin nacido.
Telfono: registre un nmero telefnico fijo
donde se ubique a los padres o cuidadores del
recin nacido y, en lo posible, anote un nmero
de telfono celular.
Edad: se encuentran las edades ideales de

aplicacin para cada biolgico y por nmero
de dosis. Su utilidad adicional es poder medir
tambin la concentracin de cada una de las
vacunas.
Dosis: registra el nmero de dosis correspondiente al calendario vacunal, de acuerdo
con la edad de aplicacin y el biolgico.
Responsable: anote los nombres y apellidos

de la persona responsable del recin nacido.
Fecha de aplicacin: consta de tres

columnas correspondientes al registro de da
(dd) mes (mm) y ao (aa). Recuerde que se
deben utilizar nmeros arbigos.
Municipio: registre el nombre del municipio de

residencia del recin nacido.
Laboratorio: corresponde al fabricante

del producto biolgico.
Departamento: registre el nombre del departamento al que pertenece el municipio de residencia del recin nacido.
Nmero de lote: es el nmero con el

que el laboratorio identifica la producccin
de la vacuna.
Cara interna
IPS vacunadora: es el nombre de la entidad que presta el servicio de vacunacin a la

poblacin objeto del PAI.
Nombre: anote los nombres y apellidos completos del recin nacido. Si an no tiene nombres, deben colocarse los apellidos paterno y
materno.
A continuacin encuentra un formato con 9
columnas correspondientes a:
Me proteje de: menciona cada enfermedad contra la que proteje cada uno de
los productos biolgicos que hacen parte del
esquema regular del PAI. Es importante anotar
que, adems, se encuentran las vacunas no
comtempladas en el PAI como otras.
Fecha de prxima cita: consta de tres

columnas correspondientes al registro de da
(dd), mes (mm) y ao (aa). Recuerde que se
deben utilizar nmeros arbigos y escribir con
lpiz. Indica la fecha en que los padres o cuidadores del menor deben regresar para continuar
o finalizar el esquema de vacunacin.
Nombre del vacunador: corresponde al
nombre del funcionario de la institucin, auxiliar o profesional que realiza el procedimiento
de vacunacin al recin nacido.
384
16. Anexos
Observe que para cada producto biolgico se

encuentra DESAGREGADO por edad y nmero
especfico de dosis, un registro con 6 variables
correspondientes a las anteriormente mencionadas. Por lo tanto, esta cara interna se debe
diligenciar de la siguiente manera:
Tuberculosis
6 mes, tercera dosis: registre la fecha de

aplicacin como da/mes/ao; el nombre del
laboratorio productor de la vacuna, nmero de
lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la
prxima cita (a lpiz) y, finalmente, el nombre
del vacunador responsable de haber realizado la
aplicacin de la vacuna.
Un (1) ao despus de la 3 dosis: registre la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el
nombre del laboratorio productor de la vacuna,
nmero de lote, nombre de la IPS vacunadora,
fecha de la prxima cita (a lpiz) y, finalmente, el
nombre del vacunador responsable de haber realizado la aplicacin de la vacuna. Corresponde al
primer refuerzo con este biolgico.
Recin nacido, dosis cero (0): registre la fecha

de aplicacin como da/mes/ao; el nombre
del laboratorio productor de la vacuna, nmero
de lote y nombre de la IPS vacunadora. Para
esta vacuna no se deben registrar datos en la
variable de fecha de la prxima cita debido
a que sta es de dosis nica en el esquema.
Finalmente, registre el nombre del vacunador
responsable de haber realizado la aplicacin 5 aos: registre la fecha de aplicacin como
de la vacuna.
da/mes/ao; el nombre del laboratorio productor de la vacuna, nmero de lote y nombre de la
Polio (oral IM)
IPS vacunadora. Para esta vacuna no se deben
registrar datos en la variable de fecha de la
2 mes, primera dosis: registre la fecha de prxima cita debido a que sta es la ltima dosis
aplicacin como da/mes/ao; el nombre del del esquema. Finalmente, registre el nombre del
laboratorio productor de la vacuna, nmero de vacunador responsable de haber realizado la
lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la aplicacin de la vacuna. Corresponde al segundo
prxima cita (a lpiz) y, finalmente, el nombre refuerzo con este biolgico.
del vacunador responsable de haber realizado
la aplicacin de la vacuna.
Pentavalente
4 mes, segunda dosis: registre la fecha
de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del
Es la presentacin que contiene cinco inmungenos: hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo

b, difteria, ttanos y tos ferina. Por lo tanto, cada
produto inmunobiolgico se debe registrar de
manera INDEPENDIENTE, de acuerdo con la edad
y el nmero de dosis. A continuacin se refiere
la forma en que se debe registrar la aplicacin de
cada biolgico aplicado.
385
16. Anexos
Hepatitis B
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Recin nacido, dosis cero (0): registre la fecha

2 mes, primera dosis: registre la fecha de





lote y nombre de la IPS vacunadora. Para esta
vacuna no se deben registrar datos en la variable de fecha de la prxima cita, debido a que
sta es la ltima dosis del esquema. Finalmente,
registre el nombre del vacunador responsable de
6 mes, tercera dosis: registre la fecha de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
laboratorio productor de la vacuna, nmero Difteria, tos ferina y ttanos (DPT)
de lote y nombre de la IPS vacunadora. Para
esta vacuna no se deben registrar datos en la 2 mes, primera dosis: registre la fecha de
variable de fecha de la prxima cita, debido aplicacin como da/mes/ao; el nombre del
a que sta es la ltima dosis del esquema. laboratorio productor de la vacuna, nmero de
Finalmente. registre el nombre del vacunador lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la
responsable de haber realizado la aplicacin prxima cita (a lpiz) y, finalmente, el nombre
de la vacuna.
386
16. Anexos

prxima cita (a lpiz) y, finalment,e el nombre
Influenza (gripe)
Es una vacuna estacional, por lo que se aplica
segn la disponibilidad de la vacuna y al grupo
de edad entre 6 y 23 meses de edad.
6-22 meses, 1 dosis: registre la fecha de

7-23 meses: registre la fecha de aplicacin
como da/mes/ao; el nombre del laboratorio
Un (1) ao despus de la 3 dosis: regis- productor de la vacuna, nmero de lote, nombre
tre la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el de la IPS vacunadora, fecha de la prxima cita
nombre del laboratorio productor de la vacuna, (a lpiz) y, finalmente, el nombre del vacunador
nmero de lote, nombre de la IPS vacunadora, responsable de haber realizado la aplicacin de
fecha de la prxima cita (a lpiz) y, finalmente, el la vacuna. Corresponde a la ltima dosis de prinombre del vacunador responsable de haber rea- movacunacin; posteriormente, cada refuerzo se
lizado la aplicacin de la vacuna. Corresponde aplica de manera anual.
al primer refuerzo con este biolgico.
Cada ao: registre la fecha de aplicacin como
5 aos: registre la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del laboratorio productor
da/mes/ao; el nombre del laboratorio produc- de la vacuna, nmero de lote, nombre de la IPS
tor de la vacuna, nmero de lote y nombre de la vacunadora, fecha de la prxima cita (a lpiz) y,
IPS vacunadora. Para esta vacuna no se deben finalmente, el nombre del vacunador responsable
registrar datos en la variable de fecha de la de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
prxima cita debido a que sta es la ltima Corresponde al primer refuerzo posterior a haber
dosis del esquema. Finalmente, registre el nom- recibido el esquema de primovacunacin.
bre del vacunador responsable de haber realizado la aplicacin de la vacuna. Corresponde al Cada ao: registre la fecha de aplicacin como
segundo refuerzo con este biolgico.
da/mes/ao; el nombre del laboratorio productor
387
16. Anexos
de la vacuna, nmero de lote, nombre de la IPS

vacunadora, fecha de la prxima cita (a lpiz) y,
finalmente, el nombre del vacunador responsable
de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
Corresponde al segundo refuerzo posterior a
haber recibido el primer refuerzo.

Sarampin, rubola y paperas (SRP)
Un (1) ao, 1 dosis: registre la fecha de

del vacunador responsable de haber realizado la Un (1) ao despus de la 3 dosis: regisaplicacin de la vacuna.
tre la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el
Cinco (5) aos, 2 dosis: registre la fecha nmero de lote y nombre de la IPS vacunadora.
de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del Para esta vacuna no se deben registrar datos en
laboratorio productor de la vacuna, nmero de la variable de fecha de la prxima cita, debilote y nombre de la IPS vacunadora. Para esta do a que sta es la ltima dosis del esquema.
vacuna no se deben registrar datos en la varia- Finalmente, registre el nombre del vacunador
ble de fecha de la prxima cita, debido a que responsable de haber realizado la aplicacin de
sta es la ltima dosis del esquema. Finalmente, la vacuna. Corresponde al primer y nico refuerregistre el nombre del vacunador responsable de zo con este biolgico.
haber realizado la aplicacin de la vacuna.
Rotavirus
Neumococo (heptavalente)


4 mes, segunda dosis: registre la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del
de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del laboratorio productor de la vacuna, nmero de
388
16. Anexos
lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de la Meningococo

del vacunador responsable de haber realizado la A partir de los 12 meses, primera dosis: registre
la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el nombre del laboratorio productor de la vacuna, nme6 mes, tercera dosis: registre la fecha de ro de lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha
aplicacin como da/mes/ao; el nombre del de la prxima cita (a lpiz) solamente en caso de
laboratorio productor de la vacuna, nmero de requerirse segn recomendacin del fabricante
lote y nombre de la IPS vacunadora. Para esta y, finalmente, el nombre del vacunador responsavacuna no se deben registrar datos en la variable de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
ble de fecha de la prxima cita, debido a que Es una vacuna utilizada en zonas endmicas.
sta es la ltima dosis del esquema. Finalmente,
registre el nombre del vacunador responsable de 3. Cara posterior
haber realizado la aplicacin de la vacuna.
Citas programadas
Varicela
A partir de los 12 meses primera dosis: registre la

fecha de aplicacin como da/mes/ao; el nombre
del laboratorio productor de la vacuna, nmero
de lote, nombre de la IPS vacunadora, fecha de
la prxima cita (a lpiz) solamente en caso de
requerirse segn recomendacin del fabricante y,
finalmente, el nombre del vacunador responsable
de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
Consta de 4 grupos de columnas distribudos as:

Fecha: consta de tres columnas correspondientes a el registro de da (dd), mes (mm) y
ao (aa); recuerde que se deben utilizar nmeros arbigos.
Hora: consta de una nica columna para
registrar la hora de la cita.
Clase de cita: compuesta por 4 columnas
en las que se discrimina la especialidad que
atender la consulta.
Cumpli: es columna nica para referir si el
menor acudi o no a la cita programada.
Hepatitis A
A partir de los 12 meses, primera dosis: registre
la fecha de aplicacin como da/mes/ao; el
nmero de lote, nombre de la IPS vacunadora,
fecha de la prxima cita (a lpiz) solamente en
caso de requerirse segn recomendacin del
fabricante y, finalmente, el nombre del vacunador responsable de haber realizado la aplicacin de la vacuna.
Se debe diligenciar de la siguiente

manera:
Fecha: registre la fecha en la que se ha programado la cita del menor, como da, mes y
ao (dd/mm/aa), en nmeros arbigos y con
dos espacios para cada uno de ellos
389
16. Anexos
Hora: diligencie la hora en la que se est citando

al menor para recibir la atencin por la especialidad programada; luego del horario, complemente
si se trata de las horas de la maana (a.m.) o las
horas de la tarde (p.m.).
al menor de acuerdo con la programacin realizada, es decir, si se trata de una consulta mdica,
de enfermera, de odontologa o para medicin
de agudeza visual.
Cumpli: el da programado para la atencin

Clase de cita: marque con X en la columna del menor y segn la clase de cita, si el menor
correspondiente a la especialidad que atender aisiti o no a la consulta programada.
390
16. Anexos
Certificado de vacunacin del adulto
391
16. Anexos
Instrucciones para diligenciar el certificado Ao: en este espacio, registre en nmeros arbigos el ao de nacimiento del vacunado. Diligencie
de vacunacin del adulto
los cuatro espacios requeridos (por ejemplo, 1978).
Con el objeto de realizar el correcto diligenciamiento del certificado de vacunacin del adulto, Cara dos. Cuerpo del carn
se dan las siguientes instrucciones.
Columna Fecha: en este espacio, registre
Registre los datos solicitados en el certificado con nmeros arbigos y con dos dgitos (en el
de vacunacin, en forma clara, legible y en letra siguiente orden: da, mes, ao) los datos correspondientes a la fecha de la aplicacin de la
manuscrita
vacuna respectiva, en la fila correspondiente (por
ejemplo: 06-11-05).
Cara uno. Identificacin
Nombres: registre el primero y segundo nom- Columna Fabricante y lote: en este espacio,
bres del vacunado; si slo tiene un nombre, registre con letra manuscrita, clara y legible, el
laboratorio productor de la vacuna que est apliregistre ese nicamente.
cando y, en nmeros arbigos, el lote de la vacuna,
Apellidos: registre el primero y segundo ape- en la fila correspondiente. Estos datos se deben
llidos del vacunado; si slo tiene un apellido, tomar del recipiente en que viene la vacuna.
registre ese nicamente.
Columna Firma: registre con letra manuscrita,
Documento de identidad: marque con una X clara y legible, el nombre y apellido de la funcioel tipo de documento que presenta el vacunado, naria que aplica la vacuna correspondiente, en la
sea cdula de ciudadana (CC), tarjeta de identi- fila que corresponda.
dad (TI) o pasaporte.
Columna Validez: algunas vacunas tienen un
En el espacio correspondiente a N, registre el periodo de efectividad, al cabo del cual se debe
nmero del documento de identidad presentado. aplicar el respectivo refuerzo; tal es la situacin
de las vacunas de fiebre amarilla y de influenza.
En este caso, registre con letra manuscrita, clara y
Fecha de nacimiento
legible, y en nmeros arbigos, el nmero de aos
Da: en este espacio, registre en nmeros arbi- de efectividad de la vacuna (por ejemplo, fiebre
gos el da de nacimiento del vacunado, iniciando amarilla: 10 aos. influenza: 1 ao),, segn las indicaciones que informe el laboratorio productor.
con 01 al 09 y, as, sucesivamente.
Mes: en este espacio, registre en nmeros arbi- Fila Otras: registre aqu otro tipo de vacuna por
gos el mes de nacimiento del vacunado, inician- aplicar al adulto y diligencie correctamente todas
las columnas correspondientes.
do con 01 al 09 y, de all, sucesivamente.
392
16. Anexos
Informacin para los mdicos
traveller with a written opinion, which health

authorities should take into account.
1. Las fechas para la vacunacin en cada certificado deben ser registradas de la siguiente
manera: da, mes, ao - el mes en letras.
Ejemplo: 1 de enero de 2001, se escribe como
1 enero 2001.
3. Vaccination certificate requirements of countries are published by WHO in International

travel and health. Information on designated
yellow fever vaccinating centres is available
from local or national health offices.
2. Si la vacunacin est contraindicada por

4. The physician should always consider that his/
recomendacin mdica, el mdico debe proher patient may have a travel-associated illness.
porcionar al viajero un certificado indicando
por escrito su opinin, que las autoridades
Renseignements destins aux mdecins
sanitarias deben tener en cuenta.
3. Las exigencias de los pases en materia de
vacunacin estn publicadas por la OMS en
el libro Viajes internacionales y salud. Las
autoridades sanitarias nacionales facilitan la
informacin sobre los centros de vacunacin
internacional autorizados para vacunar contra fiebre amarilla.
4. El mdico debe considerar siempre que su
paciente puede tener una enfermedad asociada con su viaje.
Information for physicians

1. The dates for vaccination on each certificate are to be recorded in the following
sequence: day, month, year the month in
letters. Example: January 1, 2001 is written 1
January 2001.
2. If vaccination is contraindicated on medical grounds, the physician should provide the
1. La date de la vaccination doit tre porte sur

les certificats dans lordre suivant: jour, mois,
anne le mois tant indiqu en toutes lettres.
Exemple: 1er janvier 2001.
2. Si la vaccination est contre-indique pour
raison mdicale, le mdecin doit fournir au
voyageur une attestation indiquant son opinion, dont lautorit sanitaire aux frontires doit
tenir compte.
3. Les exigences des pays en matire de
vaccination sont publies par lOMS dans la
brochure Voyages internationaux et sant. Les
renseignements sur les centres habilits
pratiquer la vaccination contre la fivre jaune
sont disponibles auprs des autorits sanitaires locales ou nationales.
4. Le mdecin doit toujours tenir compte du
fait que son patient peut tre atteint dune maladie lie un voyage.
393
16. Anexos
Certificado internacional de vacunacin o de profilaxis

International certificate of vaccination or prophylaxis
Certificat international de vaccination ou de prophylaxie
Reglamento Sanitario Internacional

International Health Regulations (2005)
Rglement sanitaire international (2005)
Expedido a * Issued to * Dlivr
Nmero del pasaporte o del documento de identificacin

Passport number or travel document number
Numro du passeport ou du document de voyage
Libertad y Orden
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
394
16. Anexos
Nota
Note
Fiebre amarilla
La nica enfermedad designada especficamente
en el Reglamento Sanitario Internacional (2005),
para la cual la certificacin de la vacunacin o de
profilaxis se puede requerir como condicin para
la entrada a un pas o estado, es la fiebre amarilla. Al administrar esta vacuna, el clnico debe
escribir fiebre amarilla en el espacio previsto
en este certificado para tal fin.
Este mismo certificado tambin ser utilizado en
caso de que el Reglamento sea modificado o exista una recomendacin por parte de Organizacin
Mundial de la Salud para designar otra enfermedad. Este certificado es vlido nicamente si la
vacuna o profilaxis usada ha sido aprobada por
la Organizacin Mundial de la Salud.
Este certificado debe ser firmado por el clnico,
quien puede ser el mdico u otro trabajador de
la salud autorizado, que haya supervisado la
administracin de la vacuna o de la profilaxis. El
certificado tambin debe llevar el sello oficial del
centro que la administra; sin embargo, esto no
ser aceptado como un substituto para la firma.
Cualquier enmienda, tachadura, borradura u
omisin de cualquiera de los datos requeridos,
podr acarrear la invalidez del presente certificado. La validez de este certificado se extender
hasta la fecha indicada para la vacunacin o
profilaxis de en particular.
El certificado ser diligenciado completamente
en ingls o en francs. El certificado se puede
tambin completar en otra lengua en el mismo
documento, adems de ingls o de francs.
Yellow fever
The only disease specifically designated in the
International Health Regulations (2005) for which
proof of vaccination or prophylaxis may be required as a condition of entry to a State Party, is
yellow fever. When administering this vaccine,
the clinician must write Yellow fever in the
space provided on this certificate.
This same certificate will also be used in the
event that these Regulations are amended or a
recommendation is made by the World Health
Organization to designate another disease. This
certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved by the World
Health Organization.
This certificate must be signed in the hand of the
clinician, who shall be a medical practitioner or
other authorized health worker, supervising the
administration of the vaccine or prophylaxis. The
certificate must also bear the official stamp of the
administering centre; however, this shall not be
an accepted substitute for the signature.
Any amendment of this certificate, or erasure,
or failure to complete any part of it, may render
it invalid.
The validity of this certificate shall extend until
the date indicated for the particular vaccination
or prophylaxis. The certificate shall be fully completed in English or in French. The certificate
may also be completed in another language on
the same document, in addition to either English
or French.
395
16. Anexos
Avertissement
Fivre jaune
La seule maladie spcifiquement vise par le
Rglement sanitaire international (2005) pour
laquelle la preuve de la vaccination ou de la
prophylaxie peut tre exige comme condition
dentre dans un Etat Partie, est la fivre jaune.
Lorsquil administre ce vaccin, le clinicien doit
crire Fivre jaune dans lespace prvu sur ce
certificat.
Ce mme certificat sera galement employ
au cas o le Rglement serait modifi ou au
cas o une recommandation serait faite par
lOrganisation mondiale de la Sant pour indiquer une autre maladie.
Ce certificat nest valable que si le vaccin ou
lagent prophylactique utilis a t approuv par
lOrganisation mondiale de la Sant.

Ce certificat doit tre sign de la main du clinicien
mdecin ou autre agent de sant agr qui
supervise ladministration du vaccin ou de lagent
prophylactique; il doit aussi porter le cachet officiel du centre habilit qui ne peut, toutefois, tre
considr comme tenant lieu de signature.
Toute correction ou rature sur le certificat ou
lomission dune quelconque des informations
demandes peut entraner sa nullit.
Ce certificat est valable jusqu la date indique
pour le vaccin ou lagent prophylactique administr. Il doit tre tabli intgralement en anglais
ou en franais. Le mme certificat peut aussi tre
tabli dans une autre langue, en plus de langlais
ou du franais.
396
16. Anexos
CERTIFICADO INTERNACIONAL DE LA VACUNACIN O DE LA PROFILAXIS / INTERNATIONAL CERTIFICATE OF

VACCINATION OR PROPHYLAXIS / CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION OU DE PROPHYLAXIE
Certifica que ..............................................................................................................................................................................
...
This is to certify that [name] / Nous certifions que [nom]
Fecha de nacimiento ................................................. Sexo ................ Nacionalidad ............................................................
...
date of birth / n(e) le
sex / de sexe nationality /et de nationalit
Documento nacional de identificacin................................................................................................
national identification document / document didentification national
Cuya firma aparece a continuacin: .....................................................................................................
whose signature follows / dont la signature suit
En la fecha indicada ha sido vacunado o recibido profilaxis contra (nombre de la enfermedad) ...................................
........
has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) / a t
vaccin(e) ou a
reu des agents prophylactiques la date indique contre (nom de la maladie ou de laffection) .................................
...................
de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional / in accordance with the International Health Regulations /
conformment au Rglement Sanitaire International
Vacuna o
profilaxis /
Vaccine or
prophylaxis /
Vaccin ou agent
prophylactique
Fecha
/
Date /
Date
Firma y ttulo
tulo del
profesional que
supervisa la aplicacin
/
Signature and
professional status of
supervising clinician /
Signature et titre du
clinicien responsable
Fabricante y
nmero de lote
de la vacuna o
profilaxis /
Manufacturer and
batch no. of vaccine
or prophylaxis /
Fabricant du vaccin
ou de lagent
prophylactique et
numro du lot
397
Certificado
vlido
desde:
hasta:
/
Certificate
valid
from: until: /
Certificat
valuable
partir du :
jusquau :
Sello oficial
del centro de
vacunacin /
Official stamp of
the administering
centre /
Cachet officiel du
centre habilit
16. Anexos
OTRAS VACUNACIONES / OTHER VACCINATIONS / AUTRES VACCINATIONS
Nombre de la
enfermedad /
Disease
targeted /
Maladie vise
Fabricante y nmero del lote de la

Fecha de la prxima
Fecha
vacuna /
dosis (fecha): /
/
Manufacturer, brand name and batch
Next booster (date): /
Date /
no. of vaccine /
Prochain rappel
Date
Fabricant du vaccin, marque et numro
(date):
du lot
Firma y sello del centro

de vacunacin /
Official stamp and
signature /
Cachet officiel et
signature
398
16. Anexos
INFORMACIN PARA LOS VIAJEROS
to vaccination against yellow fever, which may

be required to enter some countries, protective
measures may be advisable against malaria,
poliomyelitis, infectious hepatitis, diphtheria,
tetanus, and typhoid fever.
Other potential health hazards, which although
uncommon should not be overlooked, include
the effects of unusual climatic conditions, mental strain, diseases resulting from inadequate
hygiene, contact with insects and animals, and
physical injuries.
2. Be sure to tell your doctor about any travelling you have done during the previous twelve
months when consulting him/her about any
illness after you return.
3. Vaccination requirements See Information
for physicians.
1. Durante las vacaciones o en viajes de trabajo, es muy comn para los viajeros encontrarse
frente a enfermedades que no existen o son
raras en el pas en el que viven. Los viajeros deben consultar al mdico del centro de
vacunacin internacional ms cercano, sobre
las medidas que se deben tomar para protegerse contra estas enfermedades. Adems de
la vacunacin contra la fiebre amarilla, que
puede ser requerida para entrar en algunos
pases, pueden ser recomendables medidas
de proteccin contra paludismo, poliomielitis,
hepatitis infecciosa, difteria, ttanos y fiebre
tifoidea. Otros posibles peligros para la salud,
que no se deben pasar por alto, aunque son
infrecuentes,,incluyen los efectos de condiciones climticas inusuales, estrs, enfermedades RENSEIGNEMENTS
DESTINS
AUX
secundarias a higiene inadecuada, contacto VOYAGEURS
con los insectos y animales, y lesiones fsicas.
2. Si acude a la consulta mdica por cualquier
1. Il arrive quau cours de voyages, des perenfermedad a su regreso, no olvide informarle
sonnes se trouvent exposes des maladies
al doctor sobre cualquier viaje que usted haya
qui nexistent pas ou sont devenues trs rares
hecho durante los doce meses anteriores a la
dans leur pays. Vous devriez donc, avant tout
consulta.
voyage, vous enqurir auprs de votre mde3. Para los requisitos de la vacunacin, vea la
cin, ou du service de sant le plus proche, de
informacin para los mdicos.
ce quil faudrait faire pour vous prmunir.
En dehors de la vaccination contre la fivre
INFORMATION FOR TRAVELERS
jaune qui est requise pour entrer dans quelques pays, il peut tre indiqu de chercher se
1. During holiday or business travel, it is very
protger du paludisme, de la poliomylite, de
common for travelers to encounter diseases
lhpatite infectieuse, de la diphtrie, du ttawhich either do not exist or have become rare in
nos et de la fivre typhode. Parmi les autres
the country in which they live. Prospective tradangers possibles pour la sant qui, quoique
vellers should seek advice from their physician
rares, ne doivent pas tre ngligs, figurent les
or health department on measures to be taken
effets de conditions climatiques inhabituelles,
to protect themselves from illness. In addition
le stress, les maladies rsultant de linsalubrit,
399
16. Anexos
les contacts avec des insectes ou dautres animaux et les lsions corporelles.
2. Si vous consultez votre mdecin pour une
maladie quelconque aprs votre retour, ne
manquez pas de linformer de tous les voyages
que vous avez faits au cours des douze mois
prcdents.
3. Vaccinations exiges voir Renseignements
destins aux mdecins.
PROTECCIN
MALARIA)
CONTRA
PALUDISMO
El paludismo, una enfermedad seria y a veces

fatal, es endmica en muchos pases tropicales
y subtropicales. Usted NO puede ser vacunado
contra la malaria, pero puede protegerse contra
la picadura del mosquito (uso de los toldillos
y de los repelentes del mosquito). Adems, los
medicamentos antipaldicos pueden ser tiles,
tomados regularmente para la proteccin y/o
mantenidos en reserva para el tratamiento de
emergencia, si la consulta o la asistencia mdica
no es posible. El riesgo de infeccin y la respuesta de los parsitos a los medicamentos son variables y cambiantes. Usted debe obtener asesora
referente al uso de antipaldicos, de su doctor o
de la institucin especializada ms cercana, o de
la ltima edicin de la publicacin Viajes internacionales y salud, editada por la OMS.
Si usted toma las tabletas antipaldicas de
forma preventiva, debe hacerlo segn prescripcin mdica y por el tiempo completo prescrito;
deben ingerirse con una comida o poco despus,
nunca con el estmago vaco.
Ningn mtodo puede garantizar proteccin
completa. El paludismo por Plasmodium falciparum puede ser fatal y debe sospecharse siempre
que haya fiebre, con otros sntomas o sin ellos,
que se presenten en cualquier momento entre
una semana despus de la primera posible exposicin y tres meses (o an ms tiempo en casos
raros) despus de la ltima posible exposicin.
Usted debe buscar atencin mdica inmediata y
decirle a su mdico que ha estado en una regin
con paludismo.
PROTECTION AGAINST MALARIA

Malaria, a serious and sometimes fatal disease,
remains endemic in a great many tropical and
subtropical countries.
You cannot be vaccinated against malaria, but
you can protect yourself against mosquito bites
(use of mosquito nets, repellents). In addition,
antimalarial tablets may be useful, taken regularly for protection and/or kept in reserve for the
emergency treatment of a fever if medical care is
not available.
The risk of infection and the response of the
parasites to drugs are variable and changing. You
should obtain advice concerning the use of antimalarials from your doctor or from the nearest
especialized institution, or from the latest edition
of WHOs booklet International travel and health.
If you take antimalarial tablets for protection,
you should take them with absolute regularity as
prescribed, and for the full duration prescribed,
preferably not on an empty stomach but during
or straight after a meal.
No method can guarantee complete protection.
Falciparum malaria, which can be fatal, must
always be suspected if fever, with or without
other symptoms, develops at any time between
400
16. Anexos
one week after the first possible exposure to

malaria and three months (or even later in rare
cases) after the last possible exposure. You
should seek medical attention immediately and
tell your doctor that you have been in a malarious
region.
PROTECTION CONTRE LE PALUDISME

Le paludisme, maladie grave, parfois mortelle,
svit encore ltat endmique dans un trs
grand nombre de pays tropicaux et subtropicaux.
Vous ne pouvez pas tre vaccin contre le paludisme, mais vous pouvez vous protger contre
les piqres de moustiques (usage de moustiquaires, rpulsifs). En outre, les mdicaments antipaludiques peuvent tre utiles, lorsquils sont pris
rgulirement titre prventif et/ou lorsquils sont
tenus en rserve pour le traitement durgence
dune fivre en labsence de soins mdicaux. Le
risque dinfection et la rponse des parasites
aux mdicaments sont variables et changeants.
Concernant lutilisation de mdicaments antipaludiques, veuillez consulter votre mdecin, ou

linstitution spcialise la plus proche ou encore la dernire dition de la brochure de lOMS
Voyagesinternationaux et sant.
Si vous prenez des mdicaments antipaludiques
titre prventif, il est ncessaire de les prendre
de faon absolument rgulire comme prescrits,
et pendent toute la dure prvue, de prfrence
pendant ou immdiatement aprs un repas plutt
qu jeun.
Aucune mthode ne peut garantir une protection
complte. Le paludisme falciparum, qui peut
tre mortel, doit toujours tre suspect en cas
dpisode fbrile, accompagn ou non dautres
symptmes, survenant un moment quelconque
entre une semaine aprs la premire exposition
possible linfection et trois mois (ou mme
davantage dans des cas rares) aprs la dernire
exposition possible. Ne manquez pas de consulter immdiatement votre mdecin et de linformer
de votre sjour dans une rgion impalude.
401
16. Anexos
dar continuidad y finalizacin a los esquemas de

Instrucciones para el diligenciamiento del
certificado internacional de vacunacin o de vacunacin recomendados para su condicin de
viajero, y disminuir as el riesgo epidemiolgico de
profilaxis
enfermar tanto para l como para su comunidad.
Alcance
Variables del formato
El presente formato debe ser diligenciado en las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPS) pblicas y privadas del pas que defina
cada ente territorial a partir de la fecha y, por
tanto, debe ser expedido a todo viajero al exterior, donde se requiera su aplicacin por riesgo
epidemiolgico.
En caso de requerirse reemplazo de un
carn de vacunacin internacional antiguo o
previo al reglamento sanitario internacional
del 2005 y siempre y cuando la dosis aplicada
est vigente o sea vlida, es decir, que an no
se haya cumplido el tiempo de 10 aos para la
siguiente aplicacin de refuerzo, el personal de
salud debe dejar el carn original como constancia en el kardex de vacunacin de la IPS que
realice la reposicin o, en su defecto, se debe
anexar a la historia clnica del usuario.
1. Portada
Expedido a: escriba los nombres y apellidos
completos del usuario a quien se aplican los productos biolgicos recomendados para el viajero.
Nmero del pasaporte o del documento
de identificacin: registre el nmero del
pasaporte o del documento de identificacin del
usuario a quien le ser expedido el certificado
intenacional de vacunacin o de profilaxis.
2. Pginas 2 y 3
Presenta al portador del certificado, la informacin referente a la fiebre amarilla en los tres (3)
idiomas reglamentarios.
3. Pginas 4 y 5
Este certificado responde a la normatividad del

reglamento sanitario internacional del 2005, por lo Corresponden al certificado internacional de la
que se encuentra en tres idiomas, espaol, ingls vacunacin o de la profilaxis. Se deben diligeny francs. Su diligenciamiento es necesario sola- ciar las siguientes variables.
mente en el idioma del pas donde sea expedido.
Certifica que: escriba los nombres y apellidos
completos del usuario a quien se aplica el o los
Objetivos
productos biolgicos.
Entregar constancia de la aplicacin de productos biolgicos del viajero, poder conocer el Fecha de nacimiento: anote la fecha de naciantecedente de vacunacin del usuario, y poder miento del usuario como da/mes /ao.
402
16. Anexos
Sexo: registre como hombre si el usuario Fabricante y nmero de lote de la vacues del sexo masculino y mujer, si es del sexo na o profilaxis: registre el nombre de la casa
femenino.
farmacutica o del laboratorio productor de la
vacuna o profilaxis administrada al usuario y el
Nacionalidad: anote la nacionalidad del nmero de lote correspondiente por cada prousuario.
ducto aplicado.
Documento nacional de identificacin:
registre el nmero de documento de identificacin del usuario en el pas donde se expide el
presente certificado.
Certificado vlido: consta de dos columnas,

en la primera desde se debe registrar la fecha
en la cual se aplica la vacuna o profilaxis y en
la segunda columna hasta se anota la fecha
en la que red requiera una nueva aplicacin del
Cuya firma aparece a continuacin: soli- producto biolgico aplicado.
ctele al usuario escribir su firma en este espacio.
Sello oficial del centro de vacunacin:
coloque el sello de la entidad de salud que presEn la fecha ha sido vacunado o ha ta el servicio de vacunacin o, en su defecto, el
recibido profilaxis contra: registre en letra nombre de la institucin, en letra manuscrita,
manuscrita, clara y legible, el nombre de las clara y legible.
enfermedades contra las que se ha vacunado o
ha recibido profilaxis el usuario, de acuerdo con 4. Pginas 6 y 7
el Reglamento Sanitario Internacional.
Corresponden a otras vacunaciones realizadas
A continuacin encuentra la descripcin para al usuario. Consta de las siguientes cinco columel registro de cada producto administrado al nas que deben ser diligenciadas en su totalidad.
usuario.
Nombre de la enfermedad: registre en letra
Vacuna o profilaxis: registre el nombre de manuscrita, clara y legible, el nombre de las
cada vacuna o profilaxis administrada al usuario. enfermedades contra las que se ha vacunado al
usuario.
Fecha: anote la fecha en que aplica cada vacuna o profilaxis administrada al usuario.
Fecha: registre la fecha en que se aplica cada
vacuna o profilaxis administrada al usuario.
Firma y ttulo del profesional que supervisa la aplicacin: registre su firma como Fecha de la prxima dosis: registre la fecha
funcionario de salud encargado de la administra- de la prxima cita que debe cumplir el usuario, de
cin de vacuna o profilaxis al usuario.
acuerdo con la vacuna que haya sido aplicada.
403
16. Anexos
Fabricante y nmero de lote de la vacuna o profilaxis: registre el nombre de la casa

farmacutica o del laboratorio productor de la
vacuna o profilaxis administrada al usuario y el
nmero de lote correspondiente por cada producto aplicado.
a los riesgos cuando se realizan viajes y a las

indicaciones que debe seguir en caso de presentar alguna sintomatologa y asistir a consulta
mdica.
Firma y sello oficial del centro de vacunacin: registre su firma (vacunador) y coloque
el sello de la entidad de salud que presta el servicio de vacunacin o, en su defecto, el nombre de
la institucin, en letra manuscrita, clara y legible.
Presenta informacin tcnica respecto a la proteccin contra el paludismo (malaria) para los
viajeros.
6. Pginas 10 y 11
7. Pgina 12
5. Pginas 8 y 9
Corresponde a la ltima pgina del certificado, en

la que se brinda la informacin al personal mdiBrinda informacin para los viajeros en cuanto co con respecto a la vacunacin del viajero.
404
16. Anexos
Historia individual de inmunizaciones

Fecha de elaboracin: ___/___/___
Tipo __________
dd/mm/aa
Nmero de identificacin ________________________
Nombre ______________________________________________________________________________
____________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___ Sexo M __ F ___ Embarazada S __ NO ___
dd/ mm/ aa
Fecha de la ltima menstruacin ___/___/___
dd/ mm/ aa
Direccin ___________________________________________ Municipio ________________________
Zona U __ R ___
Nombre del barrio o vereda _____________________________________________________________
___________________________________________
Telfono _______________________________________
Tipo de usuario C___ S___ NA ____ P___ O _____ Nombre de la administradora _______________
Cdigo _____________________
ME PROTEGE
DE
Grupo atencin especial I ___ AD ___ D___ O__

FECHA
FECHA DE
EDAD
DOSIS
APLICACIN
LABORATORIO
dd mm aa
TUBERCULOSIS
Recin nacido
2 mes
4 mes
6 mes
BCG
POLIO (oral
IM)
1 ao
despus de la 1er refuerzo
3 dosis
5 aos
2 refuerzo
405
NMERO
DE LOTE
PRXIMA
NOMBRE DEL
CITA
VACUNADOR
dd mm aa
16. Anexos
PENTAVALENTE
HEPATITIS B
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE TIPO
b (Hib)
Recin nacido
2 mes
4 mes
6 mes
2 mes
4 mes
1
2
3
1
2
6 mes
3
1
2
3
DIFTERIA
2 mes
4 mes
6 mes
TOS FERINA
1 ao despus
TTANOS (DPT)
de la 3 dosis
5 aos
6 17 meses
7 23 meses
Cada ao
Cada ao
1 ao
Cada 10 aos
1 ao
2 refuerzo
1
2
Anual
Anual
nica
Refuerzo
1
5 aos
NEUMOCOCO
2 mes
4 mes
6 mes
1
2
3
(heptavalente)
1 ao despus
INFLUENZA (GRIPE)
FIEBRE AMARILLA
SARAMPIN
RUBOLA PAPERAS
(SRP)
de la 3ra dosis
OTRAS
1er refuerzo
ROTAVIRUS
VARICELA
HEPATITIS A
MENINGOCOCO
1er refuerzo
2 mes
4 mes
6 mes
1
2
3
A partir de los
12 meses
A partir de los
12 meses
2
1
2
1
2
406
16. Anexos
Instrucciones para el diligenciamiento de la Instrucciones para el diligenciamiento

Encabezado
historia individual de inmunizacin
Fecha de elaboracin: escriba la fecha de
elaboracin en nmeros arbigos, en la forma
La elaboracin de la historia individual de da, mes, ao (por ejemplo, para el 10 de febrero
vacunacin tiene como objetivo registrar las del ao 2001, anotar 10 02 2001).
fechas en las cuales se aplican las diferentes
vacunas: BCG, antipoliomieltica, DPT, hepatitis Nmero de identificacin: escriba el nmeB, Haemophilus influenza b, sarampin-rubola- ro de identificacin del usuario de acuerdo con el
paperas, ttanos-difteria, fiebre amarilla, anti- tipo de identificacin sealada.
gripal, hepatitis A, varicela, neumococo, antimeningocccica, lo cual permite verificar las Tipo: escriba el tipo de identificacin del usuacondiciones de cumplimiento del esquema de rio: AS, adulto sin identificacin; CC, cdula de
ciudadana; CE, cdula de extranjera; MS, menor
vacunacin en cada persona.
sin identificacin; UN, nmero nico de identifiTodas las personas que realicen actividades cacin; PA, pasaporte; RC, registro civil.
de vacunacin tienen la obligacin de diligenciar este registro. Se debe utilizar una Nombres: escriba el nombre completo del
historia por usuario y se diligencia cada vez usuario, sus nombres y sus dos apellidos.
que se aplique una dosis de vacuna. Si en el
momento de aplicar una dosis del esquema Fecha de nacimiento: escriba la fecha de
de vacunacin, el usuario no posee historia nacimiento del usuario al cual se le est realizanen este centro de vacunacin, se le abre y se do la historia, de acuerdo con el orden indicado
procede a actualizarla de acuerdo con el carn en la casilla (da, mes, ao) y en nmeros arbique presente el usuario y la dosis de vacunas gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 1997,
anotar 10 03 1997).
que le sean aplicadas.
Descripcin
El usuario que no presente carn de vacunacin o en quien no se pueda comprobar por la

historia de inmunizaciones los antecedentes
de vacunacin, se considera sin vacunacin;
se debe iniciar el esquema de acuerdo con la
edad; se excepta la BCG, si presenta cicatriz,
y se registra en la historia como aplicada el da
del nacimiento.
Sexo: escriba en la casilla correspondiente

segn sea l sexo del usuario, M para masculino
o F para femenino.
Embarazada: escriba en la casilla correspondiente S, si se trata de una embarazada, y la
fecha de la ltima menstruacin o los meses de
embarazo a la fecha.
407
16. Anexos
Direccin: escriba la direccin completa en la (empresa promotora de salud), ARS (adminiscual reside el usuario.
tradora del rgimen subsidiado), ESS (empresa
solidaria de salud); CCF (caja de compensacin
Municipio: nombre del municipio donde reside familiar); EAS (entidad adaptada de salud); partiel usuario.
cular u otro.
Zona: escriba U para urbano o R para rural, Grupo de atencin: seale con una equis (x)
segn el lugar donde reside el usuario.
la casilla, si el usuario corresponde a un grupo
de poblacin con atencin especial; marque la I
Barrio o vereda: escriba nombre de la locali- para indgenas; la N para comunidades negras,
dad donde reside el usuario.
la D para poblacin desplazada o la O para otra
poblacin.
Telfono: escriba en esta casilla el nmero
telefnico de la persona a la cual se le est realizando la historia.
Contenido
Tipo de usuario: marque con una equis (X)
la inicial correspondiente al rgimen de usuario,
C para contributivo, S para subsidiado, NA para
no afiliado, P para particular y O para otros regmenes.
Escriba la fecha en que se aplic cada una de las

vacunas, incluyendo la que se est aplicando.
Recuerde anotar las fechas con nmeros arbigos y en el orden: da, mes, ao.
Observaciones: escriba los comentarios relaNombre de la aseguradora: escriba el cionados con contraindicaciones, complicaciocdigo y el nombre de la entidad administradora nes o reacciones posteriores a la vacunacin del
de salud a la cual est afiliado el usuario: EPS usuario.
408
16. Anexos
Pedido y suministro de productos biolgicos el anverso del formulario, las dosis existentes,
as como su presentacin y fecha de vencimieny jeringas
to, lote y casa productora. Finalmente, escriba
Descripcin
las dosis solicitadas de cada biolgico, jeringas
Este formulario pretende mantener un control de o ambos. En cada pedido deben diligenciarse
la solicitud y entrega de productos biolgicos y todas las casillas.
jeringas, en cada una de las instituciones que
El funcionario encargado de aprobar los pedirealiza actividades de vacunacin.
dos escribe en las casillas de despachadas, las
cantidades correspondientes aprobadas y desInstrucciones para el diligenciamiento
pachadas.
Cara 1
Encabezamiento
Utilice el espacio de observaciones si es necesario hacer alguna aclaracin.
Departamento: escriba correctamente el nom- Solicitado por: escriba con letra clara el nombre del departamento que solicita el biolgico, bre de quien realiza la solicitud.
jeringas o ambos.
Cargo de quien solicita: escriba con letra
Municipio: escriba el nombre del municipio en clara el cargo de quien realiza la solicitud.
el cual est ubicada la institucin.
Autorizado por: escriba con letra clara el
Institucin: escriba correctamente el nombre nombre de quien autoriza el despacho.
de la institucin que solicita el biolgico, jeringas
o ambos, ya sea una direccin local de salud o Fecha de entrega: escriba con letra clara la
fecha en que se realiza la entrega.
una prestadora de servicios de salud.
Fecha de solicitud: escriba la fecha de solici- Cara 2
tud del pedido, de acuerdo con el orden indicado
en la casilla (da, mes, ao) y en nmeros arbi- Encabezamiento
gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 2007,
Departamento: escriba correctamente el nomanotar 10 03 2007).
bre del departamento que solicita el biolgico y/o
jeringas.
Cuerpo del formulario
Escriba en las casillas correspondientes las Municipio: escriba el nombre del municipio en
dosis aplicadas, el total de dosis perdidas segn el cual est ubicada la institucin.
409
16. Anexos
Institucin: escriba correctamente el nombre

de la institucin que solicita el biolgico y/o
jeringas, ya sea una Direccin local de salud o
una Prestadora de servicios de salud.
Total de dosis perdidas: este nmero debe

coincidir con el nmero que se registre en dosis
perdidas, de la cara 1. En cada pedido deben
diligenciarse todas las casillas; si no ha habido
prdidas, consigne 0 (cero).
Fecha de solicitud: escriba la fecha de solicitud del pedido, de acuerdo con el orden indicado Utilice el espacio de observaciones si es necesaen la casilla (da, mes, ao) y en nmeros arbi- rio hacer alguna aclaracin.
gos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 2007,
anotar 10 03 2007).
Solicitado por: escriba con letra clara el nombre de quien realiza la solicitud.
Cuerpo del formulario
Cargo de quien solicita: escriba con letra

Nmero de dosis perdidas: escriba en las clara el cargo de quien realiza la solicitud.
casillas correspondientes las dosis perdidas.
- Por frasco abierto: institucional y extramural Autorizado por: escriba con letra clara el
- Por falla en la red de fro: fallas del refrigera- nombre de quien autoriza el despacho.
dor y fallas en el fluido elctrico
Fecha de entrega: escriba con letra clara la
- Por transporte
fecha en que se realiza la entrega.
- Por errores en la manipulacin
- Por otras causas
410
Presentacin
Presentacin
Presentacin
Contenido
Contenido
Contenido
Cantidad
dosis
Cantidad
dosis
Cantidad
dosis
Nmero de
cajas
411
Nmero de
cajas
Lote
Lote
Lote
Fecha de vencimiento
FECHA DE SOLICITUD
DA
/
MES
PROCEDENCIA: BOGOT, M.P.S.
ENTIDAD:
RECEPCION DE INSUMOS
Nmero de
cajas
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
INSTITUCIN:
FECHA DE RECEPCIN:
TIPO DE TRANSPORTE:
RECIBIO AVISO PREVIO
HORA DE LLEGADA AL AEROPUERTO
HORA DE LLEGADA A LA CENTRAL
NMERO DE CAJAS RECIBIDAS
HOJA: 01 DE: 01
Laboratorio
Laboratorio
Laboratorio
Temperatura a
la que llega
Temperatura a
la que llega
Temperatura a
la que llega
AO
Nota
Nota
Nota
16. Anexos
16. Anexos
Instrucciones para diligenciar el formato de recepcin de los insumos como da/mes/ao, en

nmeros arbigos.
recepcin de productos biolgicos
Alcance
Tipo de transporte: registre el medio de

transporte por el que fueron enviados los insuEl presente formato debe ser diligenciado por mos solicitados.
las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) pblicas y privadas del pas, que Procedencia: registre la procedencia de los
ofertan el servicio de vacunacin, una vez han insumos recibidos.
recibido un pedido de insumos crticos en PAI,
como vacunas, diluyentes, jeringas o cualquier Entidad: registre el nombre de la entidad transotro elemento necesario para el desarrollo de las portadora de los insumos recibidos.
acciones en el PAI.
Recibi aviso previo: registre s o no, en
caso afirmativo o negativo, frente a la llegada de
Objetivo
los insumos solicitados.
Entregar constancia de la recepcin de insumos crticos en el PAI (vacunas, diluyentes, Hora de llegada al aeropuerto: registre la
jeringas o cualquier otro elemento) por parte hora de llegada de los insumos al aeropuerto,
de la entidad de salud, segn los niveles de especificando si se realiz en horas de la maana (a.m.) o de la tarde (p.m.).
competencia.
Variables del formato
Hora de llegada a la central: registre la

hora de llegada de los insumos a la central de
Departamento: escriba el nombre del departa- recepcin de los mismos, especificando si se
realiz en horas de la maana (a.m.) o de la tarde
mento que recibe los insumos para el PAI.
(p.m.).
Municipio: registre el nombre del municipio
Nmero de cajas recibidas: regsitre el
que recibe los insumos para el PAI.
nmero de cajas recibidas con los insumos soliInstitucin: registre el nombre de la institucin citados.
que recibe los insumos para el PAI.
Hoja:___ De:____: realice la paginacin de
Fecha de solicitud: registre la fecha de los formatos; por ejemplo, hoja 1 de 2.
solicitud de los insumos como da/mes/ao, en Encuentra posteriormente un cuadro con 9
columnas que deben ser diligenciadas en su
nmeros arbigos.
totalidad. En caso de que no aplique la columFecha de recepcin: registre la fecha de na para dar respuesta a la variable, debe trazar
una lnea horizontal.
412
16. Anexos
Biolgicos y diluyentes:
Laboratorio: registre el nombre del laboratorio

de cada uno de los insumos recibidos, siempre
Contenido: describa cada uno de los insumos y cuando esta variable aplique para su registro
recibidos, ya sean biolgcos o diluyentes, usan- (vacuna, diluyente, jeringas).
do una fila por cada uno de ellos.
Temperatura a la que llega: en el caso
Presentacin: registre cada insumo con su de recepcin de vacunas, registre la temperatura a la cual se reciben los productos
presentacin correspondiente.
inmunobiolgicos.
Nmero de cajas: registre el nmero de cajas
correspondiente al insumo que se est descri- Nota: registre cualquier observacin que considere relevante de acuerdo con el cumplimiento o
biendo.
no de los requisitos de la recepcin (por ejemplo:
Cantidad en dosis: registre el nmero de no llegaron los diluyentes completos para fiebre
amarilla, faltan 100).
dosis recibido por cada insumo registrado.
Lote: anote el nmero del lote correspondien- De la misma manera, se deben registrar los datos
te al insumo que se describe en la primera fila para las jeringas y otros insumos del PAI; se
cuenta con las mismas variables que para biol(vacuna, diluyente, jeringas).
gicos y diluyentes.
Fecha de vencimiento: registre la fecha de
vencimiento de cada uno de los insumos recibi- Al finalizar el formato, registre la firma de quien
dos y discriminados por cada fila en el formato recibe los insumos y la firma del coordinador del
PAI del ente territorial receptor de los mismos.
(vacuna, diluyente, jeringas).
413
16. Anexos
Nombre de la IPS - ESE
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
M
2
T
3
T
Municipio
4
T
6
T
Equipo No.
M
Registro de temperatura refrigerada
Departamento
T
8
T
9
T
10
Tipo de termmetro
M
Mes
T
11
Ao
12
414
DAS
AS
TEMPERATURA C
PELIGRO
PELIGRO
MXIMA
MOMENTO
MNIMA
TEMPERATURA
AMBIENTE C
HORA DE LECTURA
NOMBRE DE QUIEN
REGISTRA
Nota: Se grafica la temperatura mxima en color rojo, la mnima en azul y la actual en negro.
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
0.9
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Municipio
14
28.3
06:25
INGRID
22.6
08:05
IVETTE
23.5
05:15
DEYSI
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Tipo de termmetro
27
28
29
Mes
6
T
7
T
8
T
9
T
10
T
Nota: Se grafica la temperatura mxima en color rojo, la mnima en azul y la actual en negro.
NOMBRE DE QUIEN
REGISTRA
HORA DE LECTURA
25.3
07:30
INGRID
4.2 4.6 4.3 4.1 3.9 3.7 3.5 3.2 3.0

29.1
04:35
INGRID
MNIMA
25.3
07:30
INGRID
4.8 4.9 4.5 4.3 4.1 4.0 3.6 3.8 3.5
20.5
04:35
PEDRO
MOMENTO
24
RAFAEL 07:20
TEMPERATURA
AMBIENTE C
15
Equipo No.
30
31
Ao
11
T
12
T
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
01
Departamento
refrigerador horizontal
19.8
07:30
PEDRO
415
DIAS
1
2
3
4
5
TEMPERATURA C
M
T
M
T
M
T
M
T
M T
MXIMA
5.2 5.8 4.6 4.7 4.9 5.2 5.2 6.8 4.9
PELIGRO
MARGEN DE SEGURIDAD
PELIGRO
Registro de temperatura
16. Anexos
16. Anexos
DAS
AS

TEMPERATURA C
-7
-8
-9
-10
-11
-12
2
M
3
M
T
5
M
Municipio
4
M
T
6
M
7
M
T
Equipo No.
T
8
M
Registro de temperatura congelador
Departamento
1
M
9
M
10
M
11
M
Tipo de termmetro
T
12
M
Mes
T
Ao
13
M
416
-13
-14
-15
-16
-17
-18
-19
-20
-21
TEMPERATURA AMBIENTE C
HORA DE LECTURA
NOMBRE DE QUIEN REGISTRA
Departamento
REFRIGERADOR-CONGELADOR
CONGELADOR
VERTICAL
CUARTO FRO
417
VENTILADOR
COMPRESOR
ELEMENTO
VOLTAJE
ENTREPAOS (45 cm x 90 cm)

(CUARTOS FROS)
OS)
CANASTAS
(EQUIPOS HORIZONTALES)
FASES
ELEMENTOS DE ALMACENAMIENTO
PARRILLAS PLANAS
(NEVERAS U OTROS EQUIPOS VERTICALES)
Hz
Equipo No.
HP
REGISTRADO EN EL PIS
No. PUERTAS EXTERNAS
CARGA
CARACTERSTICAS
STICAS
REFRIGERANTE
COLOR
MARCA
MODELO
OTRO, CUL?
LANA DE VIDRIO
POLIESTIRENO (ICOPOR)
POLIURETANO
AISLAMIENTO
CONDENSADORA
LRA
RLA
CANTIDAD
REFRIGERADOR
APLICACIN
HORIZONTAL
TIPO DE EQUIPO
NEVERA
GABINETE
Municipio
EN ESTOS 3 RECUADROS MARQUE CON UNA X LA OPCIN CORRECTA.
(cm)
litros
PROFUNDO
VOLUMEN U.
MARCA
NO
(cm)
ANCHO
Mes
MODELO
A. REGULADOR
CALIBRE CABLE
A-h BATERA
A
ABSORCIN
GAS
QUEROSENE
FUENTE DE ENERGA
A
ELCTRICA
SOLAR
W / PANEL
No. PNELES
(cm)
ALTO
DIMENSIONES INTERNAS
Tipo de termmetro
Ficha tcnica EQUIPOS CADENA DE FRO PAI

Ao
16. Anexos
16. Anexos
Ficha tcnica EQUIPOS CADENA DE FRO PAI
ACUMULADOR DE SUCCIN
NO NA
PARA CUARTOS FRIOS

MIRILLA DE LQUIDO
QUIDO
PRESOSTATO DE BAJA
BOTELLA DE LQUIDO
QUIDO
PRESOSTATO DE ALTA
(PSI)
S NO NA
FILTRO SECADOR
P.B. APAGA A:
RLA
NO NA
POTENCIA
MARCA VET
P.A. APAGA A: (PSI)
MODELO
Hz
EVAPORADOR
FASES
LRA
(PSI)
VOLTAJE
P.B. ARRANCA A:
CANTIDAD
REVIS
PUMP DOWN
MANMETROS
PERMANENTES
TIPO VET
DIMETRO
S NO NA
ORIFICIO
RPM
418
P.A. ARRANCA A: (PSI)
MARCA
ELEMENTO
VENTILADORES
OBSERVACIONES
PREPAR
419
CONTRATISTA
OBSERVACIONES
FECHA
SNTOMA
II
II
INTERVENTOR
DIAGNSTICO
TCNICO
VERIFICA CARGA Y NIVEL LQUIDO

QUIDO BATERA
T
T
TOMA Y REGISTRO DE VOLTAJE Y AMPERAJE
LIMPIEZA PNELES O QUEMADOR
II
AJUSTE Y LIMPIEZA CONECTORES ELCTRICOS
QUINCENAS
LIMPIEZA CONDENSADOR - COMPRESOR
LIMPIEZA GABINETE EXTERIOR
LIMPIEZA GABINETE INTERIOR
ACTIVIDAD
MESES
II
Hoja de vida
II
II
II
ACTIVIDAD EJECUTADA
VACUNADOR
II
II
II
11
II
RESPONSABLE
10
VACUNADOR
12
II
16. Anexos
16. Anexos
INSTITUCIN:
MUNICIPIO:
AO
CASA
PRODUCTORA
NOMBRE INSUMO:
MES
LOTE
PRESENTACIN
DETALLE DE MOVIMIENTO
(A QUIN SE ENTREGA, DE
DNDE SE RECIBE)
KARDEX DE MOVIMIENTO DE INSUMOS
FECHA DE
VENCIMIENTO
ENTRADAS
SALIDAS
PRDIDAS
SALDO
420
FECHA DE
MOVIMIENTO
DA
16. Anexos
Kardex de insumos del PAI
Casa productora: escriba el nombre que aparece en la etiqueta como la casa productora.
Descripcin
Lote: escriba el nmero del lote que aparezca escrito

El kardex de insumos permite tener un control en la etiqueta con la cual viene marcada el artculo.
estricto del movimiento del producto biolgico,
jeringas y dems insumos del PAI, y vigilar las Fecha de vencimiento: transcriba esta informacin de la etiqueta del artculo, en nmeros
caractersticas individuales de cada artculo.
arbigos y en el orden estipulado en el formulario: da, mes, ao.
Instrucciones para su diligenciamiento
Presentacin: describa la forma y cantidad
en dosis o unidades como recibe el artculo;
Se debe diligenciar una hoja diferente para cada por ejemplo, Frasco por 10 dosis, Unidosis,
Cajas por 100 unidades.
producto inmunobiolgico.
Encabezamiento
Hoja #: escriba el nmero consecutivo de la Detalle: escriba las observaciones necesarias

hoja que est diligenciando; se hace por cada para aclarar el movimiento que realiza del artculo,
anote el nombre de la institucin de quien recibe
vacuna y lote diferente.
el insumo o a la cual entrega el artculo, la causa
Municipio: escriba el nombre del municipio en del ingreso o la salida que est registrando y los
lugares donde se realiza la actividad, como sigue:
Institucin: escriba el nombre completo de la Entrada por:
entidad de salud que va a manejar el producto.
- Compra
Nombre del insumo: escriba el nombre del - Donacin
- Suministros PAI
producto controlado.
- Reintegros
- Ajuste de inventario
Contenido
Fecha: escriba la fecha en la cual realiza cada
movimiento de artculos (vacunas, jeringas, etc.),
de acuerdo con el orden indicado en la casilla (da,
mes, ao) y en nmeros arbigos (por ejemplo,
para el 10 de marzo de 2007, anotar 10 03 2007).
Salidas por:
- Aplicacin
- Averas
- Donacin
- Prdidas
421
16. Anexos
- Prstamos
- Robo
- Vencimiento
- Distribucin
Prdidas: escriba el nmero de dosis que se

pierden.
Entradas: escriba en forma clara, el nmero

de dosis o unidades que recibe, segn la causa
descrita en la columna de detalle.
Salidas: escriba el nmero de dosis o unidades
que salen, segn la causa descrita en la columna
de detalle.
Saldo: escriba el saldo de dosis o unidades

correspondiente a las existencias, calculando
cada que realice un movimiento de artculos. Las
salidas se restan del saldo anterior y las entradas
se suman al saldo anterior, slo en caso de que
el artculo que sale o entra tenga el mismo nmero de lote y la misma fecha de vencimiento.
422
16. Anexos
ACTA DE BAJA DE INSUMOS DEL PAI
FECHA: ____________________________
(DD/MM/AA)
HORA: ____________
DEPARTAMENTO:______________________________________________________________
MUNICIPIO: ___________________________________________________________________
INSTITUCIN O IPS: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
REPRESENTANTE LEGAL: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
RESPONSABLE DEL PAI:_________________________________________________________
HECHOS: (debe aclarar la situacin detallada que ocasion la prdida)
DESCRIBIR EN EL SIGUIENTE CUADRO LA MAGNITUD DEL DAO, ESPECIFICANDO LOS TEMS

ESTABLECIDOS
Vacuna
Presentacin
Cantidad
de dosis
Lote
Fecha de
vencimiento
423
Laboratorio
Costo unitario
Valor total
16. Anexos
TRMITE QUE SE DA A LA SITUACIN ENCONTRADA:
Nombres, cargos y firmas de las personas que realizan la investigacin y el trmite:
Nombre
Cargo
Firma
Las vacunas son un bien pblico, resguardadas por los Artculos 63 y 102 de la Constitucin Nacional; los Artculos 42 y 43 de la Ley 715 de 2001; el
Artculo 34 de la Ley 734 de 2002 y el informe 32 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) relacionado con las Buenas Prcticas de Manufactura
(BPM). Por tal razn, la responsabilidad por su cuidado, custodia y manejo corresponde a quien las posee, ya sea persona natural o jurdica. Remita
copias de esta acta a la Secretara Departamental de Salud y al Ministerio de la Proteccin Social.
424
16. Anexos
Acta de baja de insumos del PAI
Representante legal: escriba el nombre completo del represente legal de la entidad donde se
present el hecho.
Descripcin
El acta de baja es el instrumento utilizado para
informar de aquellos productos inmunobiolgicos o insumos que se excluyen del inventario por
algn motivo diferente a la utilizacin normal en
el proceso de vacunacin, como robo, prdida,
vencimiento, dao o congelamiento, entre otros.
Responsable del PAI: escriba el nombre

completo del responsable del PAI de la entidad
donde se present el hecho.
Instrucciones para su diligenciamiento
Describir en el siguiente cuadro la magnitud del dao, especificando los tems

establecidos: se debe especificar vacuna,
presentacin, cantidad de dosis, lote, fecha de
vencimiento, laboratorio, costo unitario y valor
total.
Fecha: escriba la fecha en la cual se diligencia

el acta de baja, de acuerdo con el orden indicado
en la casilla (da, mes, ao) y en nmeros arbigos (por ejemplo, para el 10 de marzo de 2007,
anotar 10 03 2007).
Hechos: de forma muy detallada, se debe presentar la situacin como se ocasion la prdida.
Trmite que se da a la situacin enconHora: escriba la hora en la cual se diligencia el trada: de forma muy detallada, se debe describir
el trmite que se da a dicha situacin. Tambin,
acta de baja.
se debe registrar la forma de desecho y las accioDepartamento: escriba el nombre del departa- nes correctivas que se tomaron para que no se
vuelvan a presentar estas situaciones.
mento en el cual est ubicada la institucin.
Municipio: escriba el nombre del municipio en Nombres, cargos y firmas de las personas que realizan la investigacin y
el trmite. Se debe escribir en forma clara los
Institucin: escriba el nombre completo de la nombres y cargos de las personas que realizan la
investigacin y el trmite.
entidad de salud donde se present el hecho.
425
16. Anexos
U Mes:
R Ao:
Nombre de
la entidad
administradora
ZONA:
Nmero de personas del

grupo familiar afiliadas al
SGSSS
RONDA No.:
REGISTRO PARA CENSO Y CONSOLIDADO DE CANALIZACIN

LOCALIDAD:
REA No.:
Nombres y apellidos del jefe de hogar
426
MUNICIPIO:
INSTITUCIN:
NOMBRE DEL RESPONSABLE Y CARGO:
Direccin de la vivienda
Subtotal
Da
# Casa
<1 1 2 3 4 5
Aos
Gestante
427
otros
Total
<1 1 2 3 4 5
Aos
Aos
Gestante
No
gestante
MEF 10-49 aos

>60
Otros
Gestante
No
gestante
MEF 10-49 aos
Con esquema adecuado de vacunacin
Poblacin orientada a los servicios de vacunacin
>60
<1 1 2 3 4 5
No
gestante
MEF 10-49 aos
Grupo familiar
>60
16. Anexos
16. Anexos
Total
Otros
Total
Da
# Casa
<1 1 2 3 4 5
Aos
No gestante
Nmero de personas del

grupo familiar afiliadas al
SGSSS
C
Gestante
MEF 10-49 aos
Con esquema adecuado de vacunacin
Nombres y Apellidos del jefe de hogar

Direccin de la vivienda
Grupo familiar
No
gestante
MEF 10-49 aos

Gestante
428
Aos
<1 1 2 3 4 5
MEF 10-49 aos

No
gestante
Otros
Poblacin orientada a los servicios de vacunacin

Aos
<1 1 2 3 4 5 Gestante
16. Anexos
Registro para censo y consolidado de canali- Ao: escriba en nmeros arbigos el ao al cual
corresponde la informacin.
zacion
Descripcin
Nombre del responsable y cargo: escriba

con letra clara el nombre y el cargo del responsaTodas las personas que realicen actividades de ble del diligenciamiento del registro.
canalizacin en vacunacin tienen la obligacin
de diligenciar este registro. Se debe utilizar un Da: escriba en nmeros arbigos el da del mes
registro por rea y sector y se diligenciar cada al cual corresponde la informacin.
vez que se aplique esta estrategia.
# Casa: escriba el nmero de orden de las
viviendas visitadas.
Instrucciones para el diligenciamiento
Encabezamiento
Direccin de la vivienda: escriba la direccin completa en la cual reside la familia.
Pgina: escriba el nmero de la pgina corresNombres y apellidos de jefe del hogar:

pondiente.
escriba en la casilla correspondiente el nombre
Municipio: escriba el nombre del municipio en y apellidos completos del jefe del hogar; si una
casa posee ms de una familia, emplee tantas
el cual se est aplicando el formulario.
filas como sea necesario.
Localidad: escriba el nombre de la localidad
Nmero de personas del grupo famildonde se realiza la actividad.
iar afiliadas al Sistema General de
Institucin: escriba el nombre de la institucin Seguridad Social en Salud (SGSSS):
escriba el nmero de personas que pertenecen a
encargada de diligenciar la estrategia.
cada uno de los regmenes, asi: sobre la C para
rea N: escriba el nmero del rea a la cual contributivo; S para subsidiado; V para la poblacin vinculada; P para la poblacin particular, y
corresponde la localidad.
O para otros regmenes especiales.
Ronda N: escriba el nmero de la ronda duranNombre de la entidad administradora:
te la cual se est aplicando el formulario.
escriba el nombre las diferentes aseguradoras a
Zona: escriba una equis (X) sobre la U para las cuales estn afiliados los miembros del grupo
urbano o R para rural, segn el lugar donde se familiar.
ecuentre la localidad que se va a evaluar.
Grupo familiar: escriba el nmero de personas existentes en la familia por el grupo de edad
Mes: escriba en nmeros arbigos el mes.
429
16. Anexos
y sexo para menores de un ao (<1 ao); un ao

(1 ao); dos, tres, cuatro y cinco aos, mujeres
en edad frtil (10 a 49) gestantes, mujeres en
edad frtil no gestantes, mayores de 60 aos,
otros grupos y el total personas existentes en la
familia.
Para los nios de un ao (1) y de dos a 5 aos

(2 a 5 aos) debe presentar por carn o historia, tres dosis de vacuna antipoliomieltica, tres
dosis de DPT, tres dosis de Hib, cuatro dosis de
hepatitis B, una dosis de BCG, una dosis de SRP
y una de fiebre amarilla.
Con esquemas adecuado de vacunacin: Para mujeres gestantes, segunda dosis de toxoiescriba el nmero de esquemas adecuados por de tetnico o tetnico diftrico.
las edades solicitadas.
Para las mujeres en edad frtil, quinta dosis de
Para menores de un ao (<1 ao), se debe toxoide tetnico o tetnico diftrico.
presentar por carn o historia tres dosis de
vacuna antipoliomieltica, tres dosis de DPT, Poblacin orientada a los servicios de vacutres dosis de Hib, cuatro dosis de hepatitis B y nacin: escriba el nmero de personas que se
una dosis de BCG.
orientaron hacia los servicios de vacunacin,
segn los grupos de edad solicitados.
430
16. Anexos
Instrumento gua para la verificacin de la habilitacin de los servicios de vacunacin en una

entidad prestadora de servicios de salud
Nombre de la institucin:
Fecha de verificacin:
C: cumple NC no cumple NA: no aplica NV: no verifica.
Colocar una X en el espacio correspondiente y en las observaciones especificar los que no lo cumplen, no lo verifican o no aplica. Lo especificado dentro del parntesis no es requisito de habilitacin
pero corresponde a normas tcnicas para la vacunacin, segn el PAI.
Consultar el Decreto 2309 de 2002, la Resolucin 1439 de 2002, la Resolucin 486 de 2003, el Decreto
2676 de 2001, la norma tcnica para la vacunacin, segn el PAI (Ministerio de la Proteccin Social)
y dems normatividad vigente que sea pertinente.
Criterio
NC
NA
El personal asistencial (mdico o enfermera o auxiliar

de enfermera)
a) que presta directamente los servicios
de salud a los usuarios, cumple con los requisitos
exigidos por el Estado para ejercer la profesin u
oficio. Demostrar copias de ttulos,
tulos, actas de grado,
(entrenamiento especfico
fico en vacunacin, certificado),
convalidaciones en el ICFES en caso de estudios en
el exterior. Registro como profesional o tcnico, en la
Secretara
a Distrital de Salud.
NV
Observaciones (ejemplos)
Personal no cumple con experiencia

en el programa.
No existe recurso profesional.
Registro de los pacientes atendidos por el prestador, en

el cual se consigna nombre, edad, biolgico aplicado,
lote, marca y fecha.
No colocan las direcciones.
Registro de complicaciones por vacunacin y protocolo

de atencin ante reacciones adversas.
No existen actas de analisis de la

informacion de los esavi
Los carnes de vacunacin tienen nmero de lote,

fecha de vencimiento y va
a de aplicacin del biolgico
aplicado.
No se utiliza el carn infantil, de uso

reglamentario en Colombia.
Verificacin de inmunobiolgicos que contengan:
nombre,
fecha de caducidad vigente,
nmero de lote y
laboratorio productorl
Sin registro del Invima
431
16. Anexos
Criterio
NC
Los productos inmunobiolgicos y, en general, los

insumos asistenciales que utiliza la institucin, se
almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad,
ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para
cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones
definidas por el fabricante y normas tcnicas segn el
PAI, y procedimientos para controlar las condiciones
de almacenamiento y las fechas de vencimiento.
Verifique:
NA
NV
No existen registros. fsicos

sicos de la
temperatura
termmetro de nevera calibrado o termos,

registros diarios de control de temperatura
(dos veces al da,
a, todos los das) y
condiciones de la nevera
Cuenta con refrigerador: nevera, termmetro, paquetes

fros
os y termo o neveras porttiles e insumos, segn las
normas de la cadena de fro
o del Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
La relacion existente no cubre las

necesidades.
Las neveras no cumplen con la
norma.
La institucin garantiza el suministro de agua,

energa
a elctrica, sistemas de comunicaciones segn
disponibilidad tecnolgica (protocolo de acciones por
eventuales cortes de energa).
a).
No existe plan de contingencia ante

suspensin del fluido elctrico.
Garantiza el manejo y evacuacin adecuados de

residuos slidos y lquidos,
quidos, segn la normatividad
vigente. Cuenta con ruta de recoleccin de residuos
peligrosos, manuales de bioseguridad y de manejo de
residuos.
Implementar manual de gestin

integral de residuos
Los pisos y paredes son impermeables, slidos, de

fcil limpieza y desinfeccin, uniformes y lisos.
Se observan rugosidades que

facilitan el acmulo de slidos.
La institucin no se encuentra localizada en lugares

con riesgos de salubridad graves e incorregibles,
que impidan mantener las condiciones internas
de la institucin y acordes con los manuales de
bioseguridad.
Cuenta con un domicilio que permite su ubicacin
por parte de los usuarios para el caso de servicios
extramurales. Los servicios extramurales deben cumplir
con lo intramural, a excepcin de la infraestructura.
No existe sealizacin que oriente

a los usuarios hacia el servicio de
vacunacin.
432
16. Anexos
Criterio
NC
NA
NV
Cuenta con reas acondicionadas temporalmente para

el desarrollo de las actividades y procedimientos
especficos
ficos para los servicios extramurales, si los
presta.
Si es una unidad mvil, el vehculo
culo en el cual se
presta el servicio permite garantizar las condiciones de
privacidad, seguridad y asepsia, de acuerdo con el tipo
de actividades que se realizan.
rea delimitada para nevera, la cual debe
ubicarse en zona de sombra y alejada de
toda fuente de calor y dispone de rea para
vacunacin con lavamanos, preferentemente,
el rea de vacunacin debe ser exclusiva y
no compartida con otros procedimientos que
presenten un riesgo a los usuarios.
Inexistencia de lavamanos
433
16. Anexos
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Anexo 18
Municipio:
POBLACIN: <1 ao 1 ao Gestantes No gestantes
Mes
VOP
DPT
< 1 ao
BCG HB
Hib
SRP
Ao:
1 ao
F. amarilla
Gestantes
No gestantes
Td o TT con 2+3+4+5 dosis
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
434
16. Anexos
Gua de supervisin del Programa Ampliado De Inmunizaciones

Fecha (da/mes/ao) _____/_____/_____
Departamento/Municipio __________________________
Responsable de la coordinacin del PAI: _______________________________________
Responsable de la asistencia tcnica? ______________________________________
I. Estructura y organizacin del programa

1. Existe coordinador del PAI? S _____
Es exclusivo para el PAI?
NO _____
S _____ NO _____
Cul es el porcentaje de tiempo asignado al PAI? _______%

Si no existe coordinador delPAI, por qu? ____________________________________
_____________________________________________________________________
2. Dnde se encuentra ubicado el PAI dentro de la estructura de la Secretara de Salud? (Anexar el
organigrama) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Existe y est disponible un manual de normas para el personal que vacuna?
S ___ . Cul? Manual 1991 _____ Normas tcnicas 2000 ____ Propio _____
NO___
4. Han sido divulgadas/entregadas las normas tcnicas a las EPS/ARS del departamento?
S ____ NO____
5. Existe una programacin de inmunobiolgicos? S ___ NO ____
435
16. Anexos
Est desagregada por rgimen? S ____ NO____ (Anexar copia de la programacin)

6. Se encuentra elaborado el plan estratgico del PAI? S ____ NO____
Si la respuesta es negativa, explique las causas: ______________________________
______________________________________________________________________
7. Cules son las estrategias de vacunacin ms efectivas que utiliza el programa en su departamento?
Urbano ________________________________________________________________
Rural __________________________________________________________________
8. Tiene programadas jornadas de intensificacin para aumentar las coberturas de vacunacin? S
____ En qu fechas? ______________________________________
NO___ Explique los motivos ________________________________________________
9 Se realiza asistencia tcnica al programa en los municipios desde el nivel departamental?

S ____ Cuntas por ao? _________________________________________________
NO____ Explique los motivos _______________________________________________
________________________________________________________________________
10. Se realizan talleres de capacitacin/actualizacin al personal del PAI?
S _____ Cuntas por ao? _________________________________________
NO_____ Explique los motivos ______________________________________
________________________________________________________________
11. Con qu programas coordina el PAI sus actividades?
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Con qu instituciones (ONG, EPS/ARS, otros sectores del gobierno, etc.) coordina las activida-
436
16. Anexos
des del PAI en su departamento? _____________________________________

_________________________________________________________________
13. Cmo se ha manifestado el apoyo poltico al PAI en su departamento?
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Cules son las metas del PAI para el departamento/municipio?
_____________________________________________________________________
15. Existe un acuerdo que garantice la gratuidad de la vacunacin en su departamento?
S _____ NO _____
16. De qu manera se garantiza el acceso universal de la poblacin de su departamento a los servicios de vacunacin en los siguientes grupos de atencin especial?
Desplazados___________________________________________________________
Indgenas_____________________________________________________________
Conflicto armado_______________________________________________________________
17. Nmero de municipios descentralizados certificados en su departamento: _____/______
18. Cules municipios descentralizados y no descentralizados reciben recursos adicionales para
el PAI?
Municipio___________________________ Fuente________________________________
(Incluir relacin en un anexo)
19. Qu porcentaje del PAB est asignado para el PAI en el 2001? ___________________
437
16. Anexos
Cunto se ha ejecutado? ___________________________________________

20. Qu porcentaje del PAB fue asignado para el PAI en el 2000? _______________
Cunto se ejecut? _______________________________________________
21. Cules son las EPS/ARS que laboran en su departamento? (De ser necesario, incluya una relacin adjunta.) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Cuntas IPS/ESE conforman la red de prestacin de servicios de vacunacin en su departamento?
Pblicas ________
Privadas ________
23. Cuntas estn acreditadas para vacunar? Pblicas ______ Privadas ______
24. Qu mecanismos utilizan las EPS para vigilar y controlar el comportamiento de las coberturas
de vacunacin en su poblacin afiliada por entidad territorial? (programas de computador, informes
de cumplimiento de metas, registros de vacunacin, RIPS, etc.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
25. Cules son los das y los horarios de vacunacin de las IPS en el rea urbana?
Pblicas: Das _______________ Horas _____________ No sabe ________
Privadas: Das _____________ Horas ______________ No sabe _________
26. Cules son los das y los horarios de vacunacin de las IPS en el rea rural?
Pblicas: Das _______________ Horas ________________________ No sabe
Privadas: Das _______________ Horas ________________________ No sabe
27.Observaciones: _____________________________________________________________________
438
16. Anexos
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________
II. Vigilancia en salud pblica de las enfermedades inmunopreveninbles

Vigilancia de sarampin y rubola
1. Existe personal permanente para trabajar en la vigilancia del sarampin?
S ___ Est capacitado para actuar frente a casos sospechosos? S ___ NO ___
NO___ Por qu? __________________________________________________
Se hace replicacin de los conocimientos del Plan de Erradicacin del Sarampin a otros niveles?
S _______ Quines? _______________________________________________
NO_____ Por qu? _________________________________________________
Existe coordinacin de los responsables de vigilancia epidemiolgica y PAI con el laboratorio?
S _____ NO____ Explique las razones ____________________________________ ________________
_____________________________________________________________
Se renen semanalmente los responsables del PAI, vigilancia y laboratorio, para revisar las fichas,
muestras y resultados de los casos sospechosos de sarampin?
S ___ NO___
Si lo hacen pero no con la misma frecuencia, con qu frecuencia? ______________________
La rubola est integrada al sistema de vigilancia de los casos sospechosos de sarampin?

S ___ NO___
439
16. Anexos
Existe un plan para desarrollar la integracin de la vigilancia de sarampin/rubola?

S ___ NO___
Disponen de la ficha integrada de sarampin/rubola y se diligencia sta a los casos sospechosos
de sarampin/rubola? S __ NO___ (Anexar copia de la ficha)
El Laboratorio Departamental de Salud Pblica realiza diagnstico de sarampin/rubola?
S ___ NO___
El personal de la secretara de salud dispone de un manual de vigilancia de sarampin y de rubola? (gua roja, otra)
S ___ NO___
Est instalado el sistema MESS? S ___
NO___
Est funcionando? S ___ NO ___

Qu versin tiene? _______
Cundo realiz la ltima descarga? al Ministerio de Salud? _______________________
Qu medio de comunicacin utiliza para enviar la descarga? _____________________
Existen municipios (localidades, comunas, SILOS, etc.) silenciosos para la notificacin de casos
sospechosos de sarampin?
S ___ NO___
Cules? _______________________________________________________________
Tiene un plan para realizar bsqueda activa en estos lugares? S _____ Fecha _______
NO _____ Por qu? ________________________________________
Cuntas IPS existen en el departamento y cuntas funcionan como unidades notificadoras?
(Adjunte relacin)
440
16. Anexos
Existen __________ Unidades notificadoras _____________

Se realiza bsqueda activa de casos sospechosos de sarampin/rubola?
S ___ Con qu regularidad? _______________
Qu tipo de bsqueda? Institucional ____ Comunitaria ____ Escuelas ____
NO ___ Por qu? ____________________________________________
Es limitado el acceso a los medios de comunicacin? S ___ NO ____
Qu medios de comunicacin y equipos existen en el nivel departamental disponibles para recibir
y realizar notificacin?
Telfonos______________________________ (Nmero de lneas para el PAI y VE)
FAX ________________________
Radios ____________________________
Computadoras ____ (Nmero que usa el PAI y VE).
Direccin electrnica __________________________________
Hay un sistema de retroalimentacin de la informacin desde el nivel central?
Se reciben boletines: PAI___ OPS___ SIVIGILA____ IQEN ____ Otros____
Lineamientos tcnicos ______ Asesora telefnica _____
441
16. Anexos
Indicadores de vigilancia de sarampin

Indicador
Anterior
Ao
Anterior
Actual
Nmero de unidades notificadoras

Porcentaje de unidades que notifican a tiempo
Nmero de casos notificados, sospechosos de sarampin
Nmero de casos de sarampin confirmados clnicamente
Nmero de casos de sarampin confirmados por laboratorio
Porcentaje de casos sospechosos de sarampin investigados completamente
Porcentaje de casos con muestra adecuada
Porcentaje de casos con muestra de suero recibida en los primeros 5 das
as
despus de la toma
Porcentaje de casos con resultados de laboratorio en los primeros 4 das
as
despus de la recepcin de la muestra
Porcentaje de casos con muestra de orina
Nmero de casos notificados, sospechosos de rubola
Nmero de casos de rubola confirmados por laboratorio
% de municipios con coberturas mayores al 95% con SRP
Nmero de casos de rubola confirmados por laboratorio
Plan de erradicacin de la poliomielitis

1. Enumere los indicadores del plan de la erradicacin de la poliomielitis:
_____________________________________________________________________
2. Se realiza bsqueda activa trimestral de los casos de parlisis flcida aguda?
S___NO____ Por qu no? ______________________________________________
Institucional _____ Comunitaria_______ Periodicidad ______
3. Se realiza unidad de anlisis para revisin de casos de parlisis flcida aguda? S _____ NO
_____
Con qu frecuencia? ___________________________________________________
442
16. Anexos
Indicadores de vigilancia de parlisis flcida aguda

Indicador
Anterior
Anterior
Actual
Porcentaje de cumplimiento de unidades notificadoras

Nmero de casos notificados
Porcentaje de casos con muestra oportuna
Tasa de parlisis flcida aguda por 100.000 menores de 15 aos
Porcentaje de casos investigados en 48 horas
Porcentaje de casos declarados como compatibles
% de municipios con coberturas mayores al 95% con VOP
Plan de eliminacion del ttanos neonatal

Indicador
Anterior
Anterior
Actual
Nmero de casos notificados de ttanos neonatal

% casos notificados al Ministerio de la Proteccin Social en las
primeras 48 horas de captado el caso en el departamento
% casos con ficha completamente diligenciada e informe de
investigacin de campo
% casos en los que se realizaron 2 operaciones barrido con Td en
el municipio a raz de la presencia del caso
% casos con antecedente vacunal documentado de la madre
(mnimo, 2 dosis)
Nmero de municipios del departamento con tasas de ttanos
neonatal mayor o igual a 1 por 1.000 nacidos vivos
% casos cuyos partos fueron atendidos institucionalmente
% de municipios con coberturas mayores al 95% con Td
1. Cuntos municipios tiene su departamento a la fecha? ____________________

2. Cuntos de ellos han sido clasificados como rea de alto riesgo para ttanos neonatal?_______
__________
Cuntos por haber registrado casos?_______ Cuntos como silenciosos?________
3. Cmo se programa la intervencin en vacunacin de mujeres en edad frtil?
Programa al 100% de mujeres en edad frtil del municipio? ____________________
443
16. Anexos
Programa slo a mujeres en edad frtil en reas de riesgo?

(focalizacin)________________
4. Cmo identifica las reas de riesgo para ttanos neonatal en el municipio?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Cmo calcula el nmero de mujeres en edad frtil a vacunar en las reas de riesgo?
_____________________________________________________________________
6. Cuntos municipios de los considerados como rea de alto riesgo registran coberturas acumuladas con Td en los ltimos 5 aos, mayores o iguales del 90%?, es decir, cuntos estn en fase
de mantenimiento? ______________
7. Cuntos municipios de los considerados como rea de alto riesgo registran coberturas acumuladas con Td en los ltimos 5 aos menores del 90%?, es decir, estn en fase de ataque?
________
8. En los municipios que no estn considerados como rea de alto riesgo, cul es la cobertura de
mujeres embarazadas del ltimo ao? __________________________
9. Qu otras intervenciones realiza para eliminar el ttanos neonatal?
Capacitacin de parteras en vacunacin con Td? S _____ NO ______
Complementacin de parteras para atencin de parto limpio? S _____ NO _____
Otras enfermedades inmunprevenibles

Evento
Ao anterior
Nmero de
Tasa
casos
Ao anterior
Nmero de
Tasa
casos
Ao actual
Nmero de
Tasa
casos
Tos ferina
Difteria
Hepatitis B
Meningitis tuberculosa
Meningitis bacteriana
Neumona
a
Fiebre amarilla
Fuente: Direccin Seccional de Salud
444
16. Anexos
Efectos adversos
Efecto
Cuntos episodios se han registrado?
Existe formato de investigacin? (Anexar)
Anterior
Anterior
Actual
Cul fue la intervencin?
III. Cadena de frio

1. Se dispone de un cuarto con capacidad de almacenamiento y conservacin de productos inmunobiolgicos en el nivel departamental?
S_____ NO _____
Dnde est ubicado? _____________________________________________
2. Se registra la temperatura de cada equipo?
S___ NO__
Cuantas veces al da? ________ Explique cmo: __________________________________________
___
Hay equipos con registros fuera del rango 0 a 8 C? S_____ NO _____
Explique motivos y acciones: _____________________________________
________________________________________________________________ _____________________
___________________________________________
De ser requerido, adjunte las copias de informes o actas.
3. Controla la temperatura el fin de semana? S _____ NO _____
Explique cmo: ___________________________________________________
________________________________________________________________
4. Existe un plan de contingencia para garantizar la conservacin de Inmunobiolgicos en caso de
emergencia? S _____ NO _____
5. Hay un responsable permanente del manejo del cuarto fro en el nivel departamental?
445
16. Anexos
S _______ NO _____ Explique las causas ______________________________________
_____________________________________________________________________
6. La persona responsable de los cuartos fros, est capacitada para realizar esta funcin?
S______
NO _____ Explique _______________________________________________
______________________________________________________________________
7. Se realiza mantenimiento preventivo al cuarto fro?
S______. Con qu periodicidad? ___________________________________
NO_____
8. Existe y est al da un krdex (u otro mecanismo) para el control de salidas y entradas de los
productos inmunobiolgicos?
S_____ (Anexar copia del ltimo mes).
NO_____ Explique los motivos ________________________________________
______________________________________________________________________
9. Tiene programacin para la distribucin de los productos inmunobiolgicos a nivel municipal?
S___ (anexe)
NO___
Se entrega de acuerdo con el movimiento de los inmunobiolgicos?
S_____ (Anexar la copia del ltimo mes)
NO_____ Explique los motivos ________________________________________
446
16. Anexos
10. Existe inventario actualizado de los equipos de la cadena de fro del nivel departamental/municipal?
S_____ (Anexar copia)
NO _____
Cuntos requieren reposicin? _____ Cuntos requieren recuperacin? ______
11. Qu lineamientos tcnicos se han brindado sobre la utilizacin de frascos abiertos de productos inmunobiolgicos y jeringas usadas en el PAI?
12. Existe presupuesto asignado para el mantenimiento y la reposicin de equipos de la cadena
de fro?
S_____ NO _____
Ao anterior _____________________ Ejecutado ____________________
Ao actual _____________________ Ejecutado ____________________
13. Cul es el porcentaje de prdida de Inmunobiolgicos del ao anterior?
BCG ____________
DPT ___________
VOP _____________
HB _____________
Hib ____________
SRP _____________
TT/Td ___________
FA ____________
AS ______________
IV. Sistemas de informacin

Tienen instalado y en funcionamiento un programa para el manejo de coberturas segn los lineamientos dados por el Ministerio de la Proteccin Social?
S_____ Cul? ___________________________________________________
447
16. Anexos
NO____ Cmo vigila las coberturas? _________________________________

________________________________________________________________
Cada cunto reporta las coberturas a su nivel superior? ______________________
Tiene actualizadas las coberturas de vacunacin del 100% de los municipios del mes inmediatamente anterior en que se realiza la visita?
S _____
NO_____ Explique _______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Notifica usted la primeras, segunda, tercera dosis y refuerzos aplicados por producto biolgico? (Anexar el formato de notificacin)
S_____
NO_____ Explique _______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Quin es el responsable (cargo) de digitar los datos de cobertura de vacunacin?
________________________________________________________________
6. A cunto asciende la poblacin objeto del PAI en el departamento?
Menores de 1 ao________________
1 ao_________________
18 meses ________________
1 a 4 aos ______________
5 aos __________________
10 aos _______________
Embarazadas _________ No embarazadas __________

Total mujeres en edad frtil ___________
448
16. Anexos
Fiebre amarilla Nios de 1 aos ____________ >2 aos _____________

Nmero de dosis aplicadas de fiebre amarilla en el ao anterior _________________
7. Enumere los problemas del denominador de poblacin de su departamento.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adjunte los soportes, si los tiene.
8. Qu problemas tiene el departamento para obtener coberturas mayores del 95% con la vacuna
para Haemophilus influenzae, tipo b?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Se hace un control de calidad de los datos de vacunacin del nivel municipal antes de ser
ingresados al sistema de informacin? S _____ NO _____
449

Vacunacion e Inmunizaciones

Caricato da

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375

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

IDENTIFICACIN DEL VACUNADO

Registro diario de vacuanacion del resien nacido

PESO AL NACER (EN

Instructivo registro diario

Escriba de acuerdo con la dosis

Escriba de acuerdo con la dosis

Escriba si el vacunado complet

Indique cul es la condicin del

Hombre mayor de 50 aos

Mujer mayor de 50 aos

Escriba el nombre de la persona que se encuentra vacunando.

Escriba si el vacunado present reaccin adversa a alguna vacuna

Escriba el nmero de la factura.

Si tiene observaciones adicionales, escrbalas.

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

EPS RGIMEN SUBSIDIADO

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Fondo de Previsin Social del Congreso de la Repblica

Corp. Elctrica Costa Atlntica CORELCA

Serv. de Salud de la Corporacin Autnoma Regional

Divisin de Servicio Mdico - Municipio de Santiago de Cali

Empresas Pblicas de Medelln-Departamento Mdico

Caja de Previsin Social de la Superintendencia Banc.

Instituto Colombiano de Reforma Agraria -INCORA

Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nales.

Direccin Servicio Mdico y Odonto. de la E.A.A.B.

Salud Colmena EPS S.A.

Salud Total S.A. EPS

Cafesalud EPS S.A.

EPS Sanitas S.A.

Instituto de Seguros Sociales EPS

EPS Prog. Comfenalco Antioquia

SuSalud EPS - Suramericana

Comfenalco Valle EPS

Humana Vivir S.A. EPS

EPS Servicios Mdicos Colpatria

EPS Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO

E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A. EPS-S.O.S.

Cruz Blanca EPS S.A.

Solsalud S.A. EPS

SALUDVIDA S.A. EPS

SALUDCOLOMBIA EPS S.A.

RED SALUD ATENCIN HUMANA EPS S.A.

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

(RC) NUIP: anote el nmero de registro civil

Saber cules vacunas ha recibido el menor, dejar

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Edad: se encuentran las edades ideales de

Responsable: anote los nombres y apellidos

Fecha de aplicacin: consta de tres

Municipio: registre el nombre del municipio de

Laboratorio: corresponde al fabricante

Nmero de lote: es el nmero con el

IPS vacunadora: es el nombre de la entidad que presta el servicio de vacunacin a la

Fecha de prxima cita: consta de tres

Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

Observe que para cada producto biolgico se

6 mes, tercera dosis: registre la fecha de