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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTA.MENTAL.
TEORA Y PRCTICA
Eduardo Keegan, PhD
Pawel Holas, MD, PhD

Publicado originalmente corno Cognitive-Behavior Therapy. Theory and Practice. En

Carlstedt, R. (201 O) Handbook ofIntegrative Clinical Psychology, Psychiatry and

Behavioral Medicine. Perspectives, Practices and Research.

New York. Springer. 605:630.
Traduccin Ariel Dalla Valle. Revisin tcnica Eduardo Keegan

HISTORIA

l.

EVOLUCIN

DE

LA

PSICOTERAPIA

COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL
Los investigadores y terapeutas discuten acerca de cul es el alcance exacto de la terapia
cognitivo-comportamental (TCC). Existen diversas terapias actuales que pueden ser descritas
como TCC, pues todas ellas comparten el supuesto de que el pensamiento (cognicin) media
el cambio de la conducta y que la modificacin del pensamiento conduce a la modificacin
del estado de nimo y de la conducta. En trminos generales, la evolucin de la TCC se
puede dividir en tres o, en la opinin de algunos, cuatro etapas:
I.

El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en los

Estados Unidos, Sudfrica y el Reino Unido en el perodo 1950-1970 (la "primera"
ola de TCC);

II.

El comienzo de la terapia cognitiva, que tuvo lugar en los Estados Unidos

alrededor de los aos '60 y '70 (la "segunda" ola);

III.

Su posterior desarrollo y fusin con la terapia comportamental en terapia

cognitivo-comportamental, que alcanza gran vigor en los aos '80 y contina
produciendo importantes logros clnicos;

IV.

El desarrollo de la llamada "tercera" ola de TCC, durante los ltimos 10-15 aos,
con su nfasis principal en la modificacin de la funcin de las cogniciones, en
lugar de la modificacin de su contenido.

El surgimiento de la Terapia Comportamental

La terapia cognitivo-comportamental

se

desarroll a

partir de

la terapia

comportamental tradicional (TC), que fue considerada como la primera generacin de

psicoterapia validada cientficamente. Era un abordaje innovador, basado en (pero diferente
de) la perspectiva ms radical de tericos comportamentales, corno Skinner y Watson. Los
principales contribuyentes en el inicio de la TC fueron (1) Joseph Wolpe en Sudfrica, quien
formul la teora de la inhibicin recproca e introdujo el tratamiento para la reduccin del
miedo validado empricamente, posteriormente denominado desensibilizacin sistemtica
para las fobias y ansiedad (Wolpe, 1958); (2) Hans Eysenck en el Reino Unido, quien
proporcion la base y el fundamento terico para la TC (Eysenck, 1952, 1960) y fue famoso
por la dura crtica realizada al psicoanlisis y a sus afirmaciones. En una revisin publicada en
1952 sostuvo que el psicoanlisis no era ms efectivo que la ausencia de tratamiento. Eysenck
rechaz la teora de que la neurosis era provocada por conflictos inconcientes (sexuales) y que
2

los sntomas de las neurosis eran la defensa ante el malestar que de otra manera sera
imposible de sobrellevar. En cambio, l conjetur que si uno se deshace de los sntomas, se
puede liberar de la neurosis (Eysenck, 1960). (3). Fue Ogden Lindsley en los Estados Unidos
quien utiliz las tcnicas operantes para trabajar con pacientes esquizofrnicos (Lindsley,
1956).
Albert Bandura y Donald Meichenbaum son otros conductistas que han influido
enormemente en el desarrollo de la terapia cognitiva. Bandura desarroll varias ideas
importantes que incluyen la teora del aprendizaje social y los conceptos de expectativa de
refuerzo, autoejicacia y eficacia de resultado, modelado y aprendizaje vicario (Bandura,

1977a, 1977b). Uno de sus logros fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba ms que
el refuerzo real que no era percibido como reforzador. Ms aun, un individuo no tiene que ser
directamente reforzado al ejecutar una accin para hacer que esta se produzca, puede ser
suficiente el observar que otra persona est siendo reforzada al llevarla a cabo. Estas
investigaciones indicaron que el supuesto comportamental de una conexin automtica entre
refuerzo y respuesta podra no ser necesariamente correcto y que algunos procesos internos
pueden mediar esta conexin. Donald Meichenbaum descubri que cuando las personas se
hablan a s mismas, este autodilogo funciona como un control significativo de la conducta.
l observ que los pacientes con esquizofrenia que se comprometan a realizar autoinstrucciones "hablndose a s mismos de manera saludable'', demostraban mejor desempeo
en sus tareas en distintas evaluaciones administradas. Desarroll el entrenamiento autoinstructvo (EAI), en el que utiliz tareas graduadas, modelado cognitivo, afirmaciones de
afrontamiento y auto-refuerzo (Meichenbaum y Goodman, 1971). Es considerado uno de los
pioneros de la TCC, aunque sus ideas eran en esencia comportamentales porque afirmaba que
primero debe cambiar la conducta y luego el dilogo interno.
La distincin principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en
que las primeras incorporan una perspectiva mediacional en la comprensin de las
perturbaciones emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los aos '60 y comienzos de
los aos '70, basado en el trabajo de Aaron Beck sobre la depresin (Beck, 1963, 1967, 1979).
Aunque el abordaje comportamental todava era una perspectiva dominante en aquella poca,
hubo un reconocimiento creciente de que ei riguroso modelo de comportamiento estimuiorespuesta no era lo suficientemente amplio como para explicar todo el comportamiento
humano (Mahoney, 1974), y que algunos problemas clnicos como la depresin o el
pensamiento obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar algunas
intervenciones cognitivas.
3

Al mismo tiempo continu la crtica hacia el psicoanlisis. Conductistas como Wolpe

estaban fuertemente influenciados por los estndares empricos y por las ideas de Karl
Popper, quien afirmaba que el psicoanlisis no es falsable y, por lo tanto, queda por fuera del
campo cientfico.

El Surgimiento de la Terapia Cognitiva

La terapia cognitiva (TC) se desarroll a partir de la investigacin sobre depresin

realizada por Aaron T. Beck, un psiquiatra norteamericano que trabajaba en la Universidad de
Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibi entrenamiento en psicoanlisis e intent validar
el concepto psicoanaltico de hostilidad vuelta contra s mismo como causa de la depresin.
Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueos de los pacientes deprimidos
Beck descubri que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la prdida. Sus
observaciones clnicas y hallazgos experimentales posteriores demostraron un sesgo negativo
sistemtico en la manera de procesar la informacin de los pacientes deprimidos. Beck intent
desarrollar intervenciones cognitivas para aliviar el sufrimiento de los pacientes deprimidos y
con otros problemas emocionales al ayudarlos a identificar, examinar y modificar los patrones
de pensamiento desadaptativos y distorsionados que subyacen tras sus problemas. La terapia
cognitiva se basa en "el principio que las emociones y conductas de una persona estn en gran
parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo" (Beck et al., 1979, pg. 3) y
que se puede lograr el cambio teraputico mediante la utilizacin de tcnicas diseadas para
"identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las
creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones" (Beck et al., 1979,
pg. 4). En la teora de Beck las cogniciones juegan un papel crucial en tanto ellas organizan y
regulan ias dems funciones (Beck et al., 1990). El organismo necesita procesar la
informacin de una manera adaptativa para sobrevivir. La cognicin incluye el proceso que
identifica y predice las relaciones entre una persona y los objetos y acontecimientos, siendo de
este modo necesaria para la adaptacin ante las demandas ambientales. El concepto principal
en la TC beckiana es el concepto de esquema, que es una estructura cognitiva de asignacin
de significados, formada por suposiciones implcitas, que construye las interpretaciones
acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias y gua la conducta. Los
esquemas intervienen en la exploracin, la codificacin y la evaluacin de la informacin
(Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana. Pueden incluir reglas
acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de uno mismo y
tienen subesquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de accin correspondientes.
4

Adems, la valoracin de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o

latente y de impermeable a permeable (Beck et al, 1990). Funcionan por fuera de la
conciencia de las personas, pero sus productos -pensamientos e imgenes especficos- son
accesibles a ella. Beck denomin a estos productos pensamientos automticos porque esta
denominacin refleja el modo en que se experimentan, como pensamientos espontneos,
habituales y objetivos. Los pensamientos automticos organizan las reacciones emocionales y
comportamentales de una persona ante situaciones especficas y generalmente pasan
desapercibidos, a menos que se le ensee a la persona a registrarlos.
Las tcnicas que apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen
desde prestar atencin a los pensamientos automticos, identificarlos y montorearlos hasta su
cuestionamiento y la distincin entre cogniciones funcionales y desadaptativas. Estas son las
tcnicas principales y las ms comnmente utilizadas en terapia cognitiva.
La terapia cognitiva de Beck ha tenido distintas modificaciones a lo largo de los aos
y su aplicacin se ha hecho extensiva a la mayora de los trastornos psiquitricos y otros

problemas presentes en los manuales de diagnstico. Esto incluye ansiedad y fobias (Beck y
Emery, 1985), problemas de pareja (Beck, 1988) trastornos de la personalidad (Beck,
Freeman y colegas, 1990), abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993),
suicidio (Freeman y Reinecke, 1993), manejo de crisis (Dattilo y Freeman, 1994), trastornos
bipolares (Basco y Rush, 1996) y enojo (Beck, 1999). Aunque aquellas adaptaciones hayan
cambiado el foco y las tcnicas utilizadas, los supuestos tericos siguen siendo los mismos
que los del modelo cognitivo original de Beck.
Simultneamente a la investigacin de Beck se encuentra el trabajo de Albert Ellis, el
otro pionero de la psicoterapia cognitiva, que elabor un mtodo descrito al principio como
terapia racional (TR) (1958). Con el transcurso de los aos, ha modificado esta terapia
rigurosamente cognitiva y ha incluido tcnicas ms emocionales y comportamentales, de
modo que la TR se convirti en Terapia Racional Emotiva (TRE) y luego en Terapia Racional
Emotiva y Comportamental (TREC). De manera similar a Beck, Ellis puso nfasis en los
pensamientos y creencias de los pacientes, en lugar de una escucha pasiva propuso un estilo
de dilogo ms activo con los pacientes e incluy tareas y ejercicios en los programas de
tratamiento (1962). Desarroll el modelo A-B-C, en el cual se considera que las
consecuencias emocionales (C) son producidas por las creencias (B) acerca de los
acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas consecuencias emocionales
pueden ser modificadas al "discutir enrgicamente" las creencias (B) acerca del
acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de Ellis fue la distincin entre el

pensamiento racional e irracional. Identific de 1O a 13 tipos bsicos de creencias irracionales,

que presentan las siguientes caractersticas: a. Son afirmaciones absolutistas y demandantes
(l las denomin "una ideologa masturbatoria"), p. ej., "debo ser competente en todo lo que
haga"; b. No hay evidencia emprica que las apoye o, si existen pruebas, estas contradicen las
creencias; c. Estas creencias producen sentimientos negativos intensos, como ansiedad o
depresin severas; d. Conducen a actitudes auto-derrotistas (Ellis, 1986). Todas las creencias
irracionales se pueden reducir, sin embargo, a evaluaciones absolutistas de los
acontecimientos percibidos, expresadas como "debo, debera, tengo que, tendra que". Ellis
sostuvo que "las dificultades de las personas son en gran parte resultado de la percepcin
distorsionada y del pensamiento ilgico" y que "es posible librarse de la mayor parte de su
infelicidad mental y emocional. .. y de su perturbacin si aprende a maximizar su pensamiento
racional y a minimizar su pensamiento irracional" (Ellis, 1962, p. 36).
La idea de que las cogniciones juegan un papel crucial en el bienestar psicolgico,
como han reconocido Beck y Ellis, no era nueva (Beck et al., 1979; Ellis, 1962). Los filsofos
antiguos como Scrates y Epicteto consideraban que "las personas se atormentan no tanto por
las cosas, sino por las opiniones que tienen acerca de ellas". Este abordaje "fenomenolgico"
en psicologa aparece posteriormente en los escritos de Immanuel Kant y en el trabajo ms
contemporneo de Adler (1927), Homey (1950) y Sullivan (1953). Ellis seal que los
sistemas de "autoayuda" enseados por los grandes lderes religiosos como Gautama Buda y
Jesucristo eran en esencia de naturaleza cognitivo-comportamentales (1962).
Otro factor histrico decisivo que contribuye en el desarrollo de la terapia cognitiva
(CT) ha sido la psicologa cognitiva experimental, con su modelo mediacional de la cognicin
en el procesamiento de la informacin, que comenz a extenderse a constructos clnicos (p.
ej., Hamilton, 1979, 1980). Dentro de la psicologa cognitiva, los investigadores que forman
parte de esta lista incluyen principalmente a Kelly (1955) con su obra acerca de los
"constructos personales" y Richard Lazarus, quien realiz estudios que documentaron las
mediaciones cognitivas involucradas en ansiedad (Lazarus, 1966; Lazarus y Launier, 1978).
Como

se

dijo

anteriormente,

las

terapias

cognitivas

incorporan

intervenciones

comportamentales y es por esto que la mayor parte de los defensores de la terapia cognitiva
denominan a sus abordajes cognitivo-comportamental; de manera similar, la mayora de los
terapeutas

comportamentales

se

consideran

mismos

terapeutas

cognitivos

comportamentales. La Asociacin para el Avance de la Terapia Comportamental de Estados

Unidos

recientemente modific

su nombre

por el

de

Asociacin de

Terapias

Comportamentales y Cognitivas. Su equivalente europea, la Asociacin Europea de Terapia

6

Comportamental, modific su nombre hace algunos aos, denominndose actualmente

Asociacin Europea de Terapias Cognitivas y Comportamentales.

Desarrollo de la Terapia Cognitivo-Comportamental

En sus comienzos, los conceptos cognitivos de Beck y Ellis eran demasiado difusos y
demasiado cognitivos para los conductistas decididos, pero dado que estos conceptos
respetaban a la" terapia comportamental e incorporaban componentes comportamentales en sus
modalidades de tratamiento, los terapeutas comportamentales comenzaron a interesarse cada
vez ms en este abordaje. Adems, los logros obtenidos por el mtodo de Beck en el
tratamiento de la depresin no eran fcilmente desdeables. El descontento con los modelos
de terapia previos, juntos con las fructferas conclusiones que revelaban nuevos aspectos
cognitivos del funcionamiento humano, que no estaban incluidos en las terapias
comportamentales, sirvieron de base para el proceso por el cual, a finales de la dcada de
1960 y comienzos de 1970, varios terapeutas y tericos prominentes comenzaron a
considerarse a s mismos pertenecientes a la orientacin cognitivo-comportamental. Entre
ellos estaban, obviamente, Beck (1967, 1970) y Ellis (1962), pero tambin muchos otros
como, por ejemplo, Cautela (1967), Mahoney (1974) y Meichenbaum (1973, 1977). Sus
ejemplo llev a otros a interesarse por la investigacin y la prctica de la TCC. Este proceso
fue facilitado al fundarse en 1977 la revista cientfica Cognitive Therapy and Research
("Investigacin y Terapia cognitiva"), siendo el editor Michel Mahoney. Esta revista permiti
a los investigadores y a los terapeutas exponer sus ideas y conclusiones ante un amplio
auditorio.
Los conceptos cognitivos han ampliado el poder exploratorio y han permitido una
comprensin ms profunda de la conducta anormal y su origen. La creciente masa de estudios
de investigacin y revisiones demostraron que las intervenciones cognitivo-comportamentales
tienen un impacto clnico positivo (p. ej., Berman et al., 1985; Shapiro y Shapiro, 1982), lo
que fortaleci an ms la posicin de la TCC. Las dos corrientes de terapia, cognitiva y
comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un modelo
terico de intervenciones teraputicas especficas para el trastorno de pnico (Barlow, 1988;
Clark, 1986), considerado por muchos como el tratamiento psicolgico ms efectivo
desarrollado hasta el momento.
Hay muchas terapias que pueden ser incluidas bajo el trmino de terapia cognitivocomportamental,
Comportamental,

algunas
la

de

Terapia

las

principales

Cognitiva,

el

son:

la

Terapia Racional

Entrenamiento

Emotiva

Auto-instructivo,

la
7

Reestructuracin Racional Sistemtica,

el Entrenamiento en Manejo de Ansiedad, El

Entrenamiento en Inoculacin de Estrs, la Terapia de Resolucin de Problemas, la Terapia de

Autocontrol, la Psicoterapia Constructiva y Estructural.
Alrededor de los aos 1990, surgieron varios abordajes nuevos o aplicaciones de
tratamientos de TCC previos, descritos corno la tercera ola de TCC (Rayes, 2004b ). Ellos
eran, ante todo, una reaccin ante las dudas que haban surgido ante algunos supuestos
centrales de la tradicional TCC

(Raye~,

2004a, 2006), en especial el supuesto de que el

cambio cognitivo directo es necesario para lograr la mejora clnica. Otros factores incluyen
nuevas ideas en la filosofa de la ciencia y la creciente conciencia de la tradicin budista y los
beneficios de desarrollar un estado de meditacin basado en una mente plena.

Nuevas Direcciones en Terapia Cognitivo-Comportamental: La Tercera Ola de Terapia

Cognitiva y Comportamental.
En los ltimos veinte aos se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de
tercera ola de terapias cognitivo-cornportarnentales, inspiradas en gran medida por el trabajo
pionero de Jon Kabat-Zinn (1990) el Programa de Reduccin de Estrs Basado en Conciencia
Plena (Mndfulness) (MBSR, por sus siglas en ingls). Los principales abordajes son: MBSR
(Kabat-Zinn, 1990), la Terapia Dialctica Cornportamental (DBT; Linehan, 1993), La Terapia
de Aceptacin y Compromiso (ACT; Rayes et. al., 1999), la Terapia Cognitiva Basada en ia
Conciencia Plena (Mndfulness) (MBCT; Segal, Williams y Teasdale, 2002). Otros abordajes
incluyen: el Sistema de Psicoterapia de Anlisis Cognitivo Cornportarnental (CBASP;
McCullough, 2000), la Psicoterapia Analtica Funcional (FAP; Kohlenberg y Tsai, 1991), la
Terapia de Pareja Integrativa Cornportarnental (IBCT; Jacobson et al., 2000), el tratamiento
del trastorno de ansiedad generalizada de Roemer y Orsillo (2002), el Entrenamiento en
Alimentacin Conciente Basado en Mindfulness (MB-EAT; Kristeller y Rallett, 1999). Como
describi Hayes: ''.Asentada sobre un abordaje emprico, basado en principios, la tercera ola
de terapia cognitiva y comportamental es particularmente sensible al contexto y a las
funciones de los fenmenos psicolgicos, no slo a su forma, y tiende de este modo a
enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales adems de las estrategias ms
didcticas y directas. Estos tratamientos tienden a buscar la construccin de repertorios
amplios, flexibles, y eficaces por encima de un abordaje supresivo ante problemas definidos
de manera especifica, y a enfatizar la importancia de las cuestiones que examinan tanto para
los terapeutas como para los pacientes. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones

previas de terapia cognitiva y comportamental y les permite avanzar en interrogantes,

cuestiones y reas abordadas con anterioridad principalmente por otras tradiciones, con la
esperan::a de mejorar tanto la comprensin como los resultados". (Rayes, 2004b, p. 658,

letras cursivas en el original).

Los defensores de estos abordajes sostienen que el corazn de la tradicional TCC, por
ejemplo, el cuestionamiento de las creencias disfuncionales mediante el anlisis lgico y
racional, no es necesario (Rayes, Follette y Linehan, 2004). En lugar de centrarse
principalmente en cuestionar la validez de los pensamientos, la terapia debera conducir a una
modificacin directa de los procesos cognitivos, particularmente la atencin (Orsillo, Roemer

y Holowka, 2005). Hay una creciente percatacin, denominada "la segunda revolucin
cognitiva'', de que nuestros pensamientos, emociones y conductas son en gran medida
consecuencias de procesos implcitos, inconscientes (Western, 2000). En cuanto a esto la
nueva ola de terapias comportamentales parece ofrecer un acceso a los procesos implcitos,
automticos y disfuncionales, que se puede lograr al adoptar una postura de aceptacin y de
conciencia plena (mindfulness). El elemento clave de la "psicoterapia basada en la aceptacin
y en mindfulness" es ayudar al paciente a realizar el cambio de una postura judicativa y

controladora por una postura compasiva y de aceptacin hacia las experiencias internas
(Orsillo, Roemer y Holowka, 2005). Los crticos de la TCC tradicional centrada en los
contenidos cognitivos con su nfasis en el manejo y control de los sntomas sealaron que tal
actitud podra reforzar los esfuerzos del individuo por librarse de experiencias desagradables e
indeseadas como la ansiedad o las obsesiones. Estos intentos de cambiar la forma o la
frecuencia de los sucesos internos (por ejemplo, pensamientos, emociones, recuerdos,
imgenes, sensaciones fisiolgicas) denominados evitacin de la experiencia (Rayes et. al.,
1996) generalmente incrementan el malestar en lugar de producir alivio, contribuyendo al
desarrollo y al mantenimiento de muchas formas de psicopatologa (Rayes et al., 1996;
Stewart, Zvolensky, y Eifert, 1998).
Las terapias pertenecientes a la TCC de la tercera ola desarrollan estrategias para
ayudar a los pacientes a modificar su relacin con su forma particular de sufrimiento, a
disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las experiencias desagradables.
Fundamentalmente, ellas llevan el nfasis de pensar y sentirse mejor a vivir mejor. Aqu el
objetivo de la terapia es reorientar al paciente ayudndolo a dejar de intentar modificar sus
pensamientos y sentimientos, y conducindolo hacia un cambio comportamental positivo animndolo a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores

y objetivos, a pesar de la presencia de sufrimiento. Para lograr esto, la meditacin de

9

conciencia plena (mindfulness meditation) con sus caractersticas de aceptacin, ausencia de

esfuerzo, descentracin y dejarse ir, es una estrategia principal. Las intervenciones basadas en
mindfulness incluyen diferentes mtodos, prcticas fonnales e informales, para alca11zar una
conciencia plena en el momento presente. En una prctica de meditacin formal, los
participantes por lo general se sientan con la espalda recta, concentrndose en un estmulo
especfico (p. ej., la respiracin, dirigiendo la conciencia a un objeto detenninado ). Se les
ensea a traer su atencin a aquel objeto siempre que su mente se distraiga o a observar sin
emitir juicios cmo surge y cmo pasa la corriente de estmulos cambiantes constantemente
(conciencia selectiva y percatacin desprovista de eleccin). Las prcticas informales
implican varios ejercicios de mindfulness en la actividades cotidianas como, por ejemplo,
comer, pasear o respirar, en las que se les ensea a la persona a observar cuidadosamente lo
que sucede, sin intentar evaluar o librarse de ello, simplemente observarlo y dejarlo ir. El
MBSR y la MBCT incluyen tanto la prctica formal como la informal, mientras que la terapia
de aceptacin y compromiso y la terapia dialctico-conductual enfatizan las actividades ms
breves y menos formales (Baer y Krietemeyer, 2006). Los lectores interesados en la tercera
ola de TCC pueden consultar revisiones y libros ms amplios, por ejemplo, Baer (2006),
Rayes, Follette, y Linehan (2004), Didonna (2008).
La tercera ola de TCC ha recibido recientemente mucha atencin e inters de parte de
sociedades mdicas y psicoteraputicas, pero tambin se ha encontrado con la critica y el
rechazo de algunos autores. Hofmann y Asmundson (2008) han argumentado que los
fundadores de la ACT comprenden de manera incorrecta los conceptos principales de la TCC
sobre los cuales fundamentan su crtica y la necesidad que postulan de proclamar un nuevo
abordaje de tercera ola.
Segn Corrigan (2001 ), las terapias pertenecientes a la tercera ola estn
"adelantndose a los datos" (p. 192) y se alejan de los principios de validacin emprica
establecidos por los terapeutas comportamentales de la primera ola. Las terapias de la tercera
ola comparten algunas caractersticas comunes pero se diferencian considerablemente, por
ejemplo, en el grado en el cual se suscriben al anlisis comportamental o al conductismo
radical.
st (2008) revis recientemente la eficacia de los tratamientos de TCC de la tercera
ola utilizando un procedimiento meta-analtico de 29 ensayos aleatorios controlados (13
pertenecientes a la ACT, 13 a la DBT, 1 al CBASP y 2 a la IBCT). Concluy que el tamao
del efecto principal/medio era moderado tanto para la ACT como para la DBT, aunque

10

ninguna de las terapias de la tercera ola cumpli los criterios de los tratamientos validados
empricamente.

2. DEFINICIN DE LA TERAPIA COG:NITIVO-COMPORTAMENTAL

"En el corazn mismo del modelo de la terapia cognitiva est la idea de que la mente
humana no es un recipiente pasivo de influencias ambientales, biolgicas y de sensaciones,
sino que son las personas quienes se involucran activamente en la interpretacin de su
realidad" (Clark, 1995, p.156).
La denominacin cognitivo-comportamental ha sido propuesta para todos los
abordajes que rechazan la idea de que la conducta est determinada fundamentalmente de
manera interna, como sostiene Freud, o fundamentalmente de manera externa, como
considera Skinner. Tal denominacin se aplica a los abordajes que buscan integrar ambos
puntos de vista (Meichenbaurn, 1977).
La TCC puede ser considerada como una familia de modelos que comparten algunos o
todos los supuestos tericos fundamentales y por lo general son similares al ejemplo de TCC
de referencia -la terapia cognitiva estndar de Beck para la depresin.
El nfasis relativo puesto sobre la cognicin y la conducta es diferente entre los
abordajes cognitivos cornportamentales, aunque Dobson y Dozois (2001) consideran que son
tres las proposiciones principales que deben compartir las distintas formas de TCC:
1.

Los procesos cognitivos afectan la conducta.

2.

La actividad cognitiva puede ser rnonitoreada y modificada.

3.

Los cambios en las cogniciones de las personas, esto es, en los pensamientos,

las interpretaciones y los supuestos, pueden conducir a la modificacin de sus conductas.

La teora y la terapia cognitivas consideran a las cogniciones corno la clave de los
trastornos psicolgicos. La cognicin se define como una funcin que involucra inferencias
acerca de las propias experiencias y acerca de la aparicin y el control de acontecimientos
futuros (Alford y Beck, 1997). Beck descubri que un estiio automtico y rgido de
pensamiento constituye la base para la manifestacin clnica de los problemas emocionales.
Como muchsimos investigaciones han demostrado, los procesos cognitivos estn
involucrados en muchas entidades pscopatolgicas (Dobson y Kendall, 1993) y la
modificacin de estos patrones desadaptativos de pensamiento puede mejorar estos estados
psicopatolgicos.

11

Las tres proposiciones principales enumeradas por Dobson y Dozois (2001 ), aunque
son fundamentales tericamente para el modelo de TCC, no precluye otros supuestos
importantes que podran ser agregados. Segn Freeman y Reinecke (1995) los modelos de
TCC suponen adems que el procesamiento de la informacin es activo, adaptativo y que esto
les permite a los individuos dar significado de su experiencia. Aunque los modelos de TCC
afirman que el sistema de creencias de cada individuo es idiosincrsico, los trastornos clnicos
pueden distinguirse sobre la base de cogniciones especficas (contenido y productos
cognitivos) comunes a todos los pacientes que sufren los mismos trastornos. La naturaleza de
la relacin paciente-terapeuta y la estructura tpica del proceso teraputico son tambin
atributos comunes compartidos entre las diferentes terapias cognitivo-comportamentales.
Beck defini la TCC como: "un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado,
utilizado para tratar distintos trastornos psiquitricos". Activo se refiere al hecho que la mayor
parte de las terapias cognitivo-comportamentales son implcita o explcitamente de naturaleza
educativa. Una de las caractersticas aadidas con frecuencia es la naturaleza especfica
centrada en los problemas de las intervenciones cogntivo-comportamentales. Esta orientacin
hacia los problemas explica parcialmente el lmite de tiempo habitual de esta terapia, la
mayora de los manuales de tratamiento de TCC describen tratamientos de una extensin de
entre 12 y 16 sesiones (Chambless et al., 1996).
La naturaleza de tiempo limitado de la TCC distingue estas formas de terapia
psicoanaltica, generalmente de largo plazo. Sin embargo, debe enfatizarse que las TCC no
pueden ser definidas ni por sus tcnicas ni por las estrategias que utiliza para promover el
cambio (Clark et al., 1999). Toda intervencin que conduzca al cambio cognitivo como un
medio de faciltacin del cambio emocional y comportamental y todo modelo que
explcitamente reconozca el papel mediador o moderador de la cognicin en el
funcionamiento humano podra ser considerados como una variante de la TCC.
El reconocimiento del rol principal de la cognicin en la teora psicopatolgica y en el
cambio teraputico no significa que la TCC rechace el papel de factores no-cognitivos en la
vulnerabilidad y en el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Los modelos cognitivocomportamentales afirman que la salud mental humana y la psicopatologa se encuentran
multideterminadas. Esto concuerda con ias investigaciones contemporneas en psicopatologa
del desarrollo, que sugieren que la interaccin de factores biolgicos, ambientales, sociales,
de personalidad y cognitivos contribuye a un patrn de psicopatologa individual. Dentro de la
TCC se pone gran nfasis en que tanto en la teora como en la terapia deben estar
empricamente validadas.

12

Como Reinecke y Clark han sealado (2004, p.2): "La mayor parte del atractivo actual
de la TCC proviene de tres factores -su simplicidad intuitiva, su confianza en los mtodos
empricos para poner a prueba la validez de sus modelos y la efectividad de sus tratamientos,

y su utilidad clnica". En realidad, debido en parte a estas caractersticas, se pens que la

teora cognitiva constituye una teora unificadora para la psicoterapia y la psicopatologa
(Alford y Norcross, 1991; Alford y Beck, 1997).

3. LA "ANATOMA" DEL ACTO TERAPUTICO

Diagnstico y Evaluacin Clnica

La terapia comportamental comenzaba tradicionalmente realizando un anlisis
funcional de la conducta problemtica que era objeto de intervencin. Una intervencin
comportamental siempre est precedida por un anlisis detallado de los factores que generan y
mantienen una conducta (disfuncional) determinada. A veces al anlisis funcional se lo
conoce como formulacin del caso.
Los terapeutas comportamentales se han mostrado resistentes a utilizar sistemas
diagnsticos basados en un abordaje sindrmico de la conducta disfuncional, como el Manual
Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV, APA, 1994).
Hasta hoy, los lderes de la terapia comportamental (Rayes, 1997) cuestionan la utilidad de
los diagnsticos psiquitricos para llevar a cabo una psicoterapia. Los terapeutas
comportamentales argumentan que en ltima instancia lo que importa es la conducta que debe
ser modificada.
Sin embargo, sea esto una buena idea o no, la mayora de las intervenciones cognitivocomportamentales tienen como objetivo de tratamiento un trastorno mental definido segn el
sistema categrico DSM. Los modelos psicopatolgicos cognitivo-comportamentales tienen
mucho para decir en contra del DSM-IV, pero la actitud dominante es que si la investigacin
se llevara a cabo con otros criterios diagnsticos distintos de los del DSM podra ser muy
dificil comparar los datos de resultados con otras intervenciones (p.ej., la medicacin). Un
buen ejemplo de este tipo de problema se describe en la modificacin del Inventario de
Depresin de Beck (Beck, Steer y el Brown, 1996) para hacerlo compatible con el constructo
depresin mayor del DSM.
De este modo, durante las dos ltimas dcadas, la mayora de los estudios de
resultados e intervenciones han estado dirigidos a trastornos mentales definidos mediante la
versin contempornea del DSM.
13

Dado el compromiso de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) con la

investigacin emprica, es esperable que los terapeutas cognitivo-comportamentales elijan
intervenciones cuya eficacia haya sido evaluada empricamente. Y puesto que la mayora de
esta investigacin apunta a un trastorno definido por el DSM, el primer paso (pero no el
ltimo) en la fase de evaluacin de la TCC es identificar la presencia de un trastorno mental.
Las categoras del DSM son metatericas o descriptivas con el objeto de convertirlas
en un lenguaje aceptable para los profesionales de la salud mental de todos los marcos
tericos. Y aunque el abordaje diagnstico multiaxial proporcione mucha ms informacin
que las clasificaciones diagnsticas ms antiguas, lo cierto es que un diagnstico DSM no
suministra toda la informacin necesaria para realizar una intervencin psicoteraputica. No
importa cun cuidadosamente se lleve a cabo, un diagnstico DSM-IV no nos dir cun capaz
es un paciente de establecer con el terapeuta una buena alianza teraputica o cunto podr
hacer un abordaje cognitivo por esta persona.
Como las categoras del DSM-IV son metatericas, necesitamos un segundo paso en la
evaluacin que nos provea la informacin necesaria para llevar a cabo una terapia cognitivocomportamentaL Generalmente esto se conoce como la conceptualizacin del caso o la
formulacin del caso.

Conceptualizacin de un Caso Clnico

Jacqueline Persons (Persons y Davidson, 2001) la define la conceptualizacin del caso
como "una serie de hiptesis que establece una relacin entre los diferentes problemas que
afligen a un paciente determinado, postulando los mecanismos psicolgicos que pueden haber
participado en la predisposicin, desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas".
Evidentemente, una conceptualizacin se realiza a partir de una teora psicopatolgica
determinada. Esto es, en realidad, una teora idiogrfica acerca de un paciente que se basa en
una teora general -nomottica (Persons & Davidson, 2001 ).
Basada en una teora determinada, la formulacin debe proveer una respuesta a la
siguiente pregunta: Cules fueron las creencias activadas y cules fueron los factores

desencadenantes de las mismas, y qu pensamientos disfuncionales, estados de nimo y

conductas disfuncionales han generado?

Una joven acude a consulta quejndose de ataques de ansiedad intensa (ataques de

pnico) que comenz a experimentar una noche luego de salir de una discoteca. A la salida
del club haba consumido una bebida energizante y marihuana. De manera inesperada

14

experiment algunas sensaciones inusuales (activacin autonmica) que no poda explicar y

que la hicieron sentir vulnerable. Comenz a sentirse muy ansiosa y despus dej de bailar
para evitar volver a experimentar estas sensaciones. Una conceptualizacin cogntivocomportamental de esta experiencia podra suponer que las sensaciones inusuales
(desencadenante) fueron interpretadas como amenazantes mediante la activacin de la
creencia "soy vulnerable". La activacin de la creencia condujo al pensamiento automtico
negativo "tengo un problema fisico!". Cuando esto pas por su mente, sinti una marcada
ansiedad (emocin). Ella se asust tanto que decidi dejar de ir a esta discoteca (conducta
evitativa). Pens que al hacer esto no volvera a experimentar el afecto negativo (evitacin
como medida de seguridad).
Las conceptualizaciones de casos tambin son importantes porque la mayora de los
estudios de resultados (eficacia) se han llevado a cabo con pacientes relativamente "puros"
(sin presencia de comorbilidad significativa), y bajo condiciones relativamente "ideales".
Hasta que no tengamos muchos ms estudios de resultados que consideren la efectividad,
necesitaremos tratamientos basados en la conceptualizacin para pacientes con patologas
comrbidas u otras complejidades, que representan los desafios cotidianos que enfrentan los
psicoterapeutas.
Los tratamientos basados en la conceptualizacin de caso no se oponen srno que
complementan a los tratamientos basados en la evidencia emprica. La conceptualizacin de
caso nos gua en la conduccin de tratamientos basados en la evidencia al proporcionar un
marco para comprender cmo se manifiesta un trastorno en un individuo determinado. La
razn principal de la conceptualizacin de caso es su utilidad clnica. Apunta a la
planificacin de intervenciones efectivas, incluyendo la identificacin y la resolucin de
mpasses teraputicos.

Existen muchos modelos diferentes de conceptualizacin de caso (Persons y

Davidson, 2001, Beck, 1995), pero en general tienen algunos elementos bsicos. Estos son la
presencia de un diagnstico, una lista de los problemas actuales, una hiptesis de trabajo
acerca de la relacin entre los problemas presentes y el perfil cognitivo del paciente y un plan
de tratamiento, que se disea considerando no slo los dficits, sino tambin las fortelazas y

los aspectos positivos con los que cuenta el paciente.

Para diagnosticar con precisin un trastorno de ansiedad, por ejemplo, es importante
prestar atencin no slo a la naturaleza de la activacin del sistema nervioso autnomo, sino
tambin a lo que el paciente teme (en otras palabras, la valoracin de la amenaza). El miedo a
volar (una fobia especfica) con frecuencia se confunde con el miedo a estar dentro de un
15

avin en pleno vuelo (agorafobia). La persona con fobia a volar teme que el avin caiga, la
persona con agorafobia teme tener sensaciones de activacin y no poder escapar del avin
para librarse de ellas. Las cogniciones acerca de la amenaza (la evaluacin de la amenaza) son
centrales para realizar una TCC, ya que el tratamiento es especfico para un coajunto
determinado de cogniciones.
De este modo, todos los problemas mencionados por el paciente (no slo aquellos
relacionados con el trastorno) deben ser descritos en trminos cognitivos, emocionales y
comportamentales. Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirn el modelo con el
paciente a medida que lo van elaborando. Los grficos, las metforas y la biblioterapia se
utilizan comnmente con este fin. Por ejemplo, se le puede decir a un paciente con pnico que
"cuando usted sinti esa sensacin inesperada se dijo a s mismo: Estoy teniendo un ataque
cardaco;

este

pensamiento amenazante

desencaden

su ansiedad,

conducindolo

apresuradamente a la guardia". Al igual que en otras formas de psicoterapia, para generar una
lista completa es til explorar todas las reas: salud psicolgica, psiquitrica y fisica,
problemas interpersonales, cuestiones laborales o acadmicas, econmicas, de convivencia,
cuestiones culturales y religiosas, de tiempo libre, incluyendo aquellos problemas que los
pacientes pueden evitar: abuso de sustancias, ideacin o intentos suicidas, conductas
impulsivas y rituales.
Los terapeutas deben asignar un puntaje a cada problema, segn la intensidad, la
frecuencia o el grado en que interfieren en la vida del paciente. Con pacientes complejos, los
primeros objetivos del tratamiento son las conductas que ponen en riesgo su vida y las que
interfieren con el tratamiento.
Los terapeutas pueden observar cuestiones problemticas que no son percibidas como
tales por el paciente. Estas cuestiones deben ser tenidas en cuenta y sern abordadas
eventualmente una vez obtenido el consentimiento informado del paciente. Del mismo modo,
en el tratamiento de nios y de adolescentes, los padres pueden observar problemas que no
son percibidos como tales por sus hijos.
La hiptesis de trabajo es lo esencial de la conceptualizacin del caso. Esta hiptesis
debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y
pensamientos automticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas
creencias y una teora clnica de sus posibles orgenes. En suma, debe generar las hiptesis
que vinculen los problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los
orgenes (Beck, 1995; Persons y Davidson, 2001).

16

Los pensamientos automticos son generalmente identificados a travs de pedirle al

paciente que se focalice en los pensamientos que aparecen cuando experimenta las emociones
desagradables que motivaron la consulta (Beck, 1979). Las creencias intennedias son reglas y
actitudes derivadas de las creencias nucleares y representan ios modos de afrontar a estas
ltimas. Las creencias nucleares (Padesky y Greenberg, 1995; Leahy y Holland, 2000) y las
creencias intermedias pueden ser detectados por distintos medios, tales como el considerar la
primera parte de una suposicin (si ... , entonces ... ), u observar los temas comunes en los
pensamientos automticos del paciente, o bien utilizar un cuestionario de creencias corno la
Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman y Beck, 1978).
El plan de tratamiento incluir los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia,
el tipo de intervenciones a ser utilizada, la necesidad de terapias adicionales y los posibles
obstculos que puedan surgir.
Se espera que los terapeutas cognitivos eviten la tendencia tradicional de focalizarse
en los dficits y presten la misma atencin a las fortalezas y aspectos positivos con que cuenta
el paciente, acudiendo a ellos para generar estrategias de tratamiento adecuadas. Por ejemplo,
una de las fortalezas de la paciente con pnico mecionada anteriormente era sentirse cmoda
al experimentar las emociones y discutirlas en la terapia.

La Relacin Teraputica
La calidad de la alianza teraputica es el predictor ms poderoso del xito en la
psicoterapia (Howarth y Symonds, 1991, Safran y Segal, 1994). La alianza involucra no slo
la naturaleza de la relacin paciente-terapeuta, sino tambin el acuerdo acerca de los roles y
los objetivos del trabajo teraputico. Qu es lo especfico de la relacin teraputica en TCC?
En la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), la relacin estaba
caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los
pensamientos son slo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad. Los
pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hiptesis, no como
verdades evidentes (distanciamiento). Como en la actividad cientfica, estas hiptesis deben
ser evaluadas contrastndolas con los datos proporcionados por el ambiente (cuestionamiento
del contenido cognitivo). Este es un esfuerzo que se realiza con la colaboracin del paciente
en el que l tiene que aprender a convertirse en su propio terapeuta (en otras palabras, tiene
que aprender nuevos modos de relacionarse con su experiencia interna). Esto debe lograrse
con un espritu de descubrimiento guiado. Al ser adecuadamente emptico, el terapeuta
cognitivo seleccionar las experiencias adecuadas que le permitirn al paciente adquirir
17

perspectivas nuevas sobre viejos problemas de un modo gradual. En gran medida inspirado
por el dilogo socrtico, el aprendizaje del paciente ser predominantemente experienciaL
Los terapeutas cognitivos se esfuerzan por generar disonancia cognitiva, favoreciendo
de este modo las posibilidades del cambio psicolgico. Si el paciente descubre que la creencia
A es contradictoria con la creencia B (o con los datos), entonces tendr una gran motivacin
para encontrar una alternativa dialctica, la creencia C. El principal obstculo para el cambio
es la rigidez, por eso la relacin teraputica debe animar, ensear y promover la flexibilidad
psicolgica.

4. INTERVENCIONES COGl\TfTIVAS Y COMPORTA.MENTALES

Como subrayarnos en secciones previas, la sigla TCC se usa como una denominacin
genrica de muchas formas de terapia que se inscriben a s mismas en el paradigma cognitivocomportamentaL A pesar de sus muchas y considerables diferencias, la terapia cognitiva de
Beck, la Terapia Racional Emotivo-Comportamental de Ellis, la Terapia Dialctica
Cornportamental de Linehan, la Terapia Metacognitiva de Wells o la Terapia de Aceptacin y
Compromiso, por mencionar slo algunas, son consideradas parte de la "familia" de las TCC.
Por lo tanto, no es fcil proporcionar un resumen de las intervenciones que pueden
hacer justicia a las diferencias de abordajes, objetivos y metodologas. Las lneas que siguen
son un intento de dar al lector una idea sobre qu es lo "esenciai" de la TCC.
Cada tratamiento cognitivo-cornportamental se basa en un modelo psicopatolgico que
proporciona el fundamento para la seleccin de intervenciones y la secuencia en la que se
deben aplicar.
La TCC se basa en la premisa de que la cognicin, la emocin y la conducta
manifiesta son subsistemas interdependientes. As, la modificacin de cualquier subsistema
inevitablemente conducir a cambios en los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones
cognitivas o comportamentales "puras". Si usted le pide a su paciente que se comporte de un.a
manera diferente en una situacin experimental, es posible que su manera de pensar
(cognicin) sobre esta situacin tambin cambie. A la inversa, si usted cuestiona el
fundamento de una determinada conducta, es posible que su paciente comience a hacer las
cosas de manera diferente. As, experimentar con nuevas conductas es un modo poderoso de
modificar la cognicin y, a la inversa, cambiar la cognicin puede ser el mejor modo de
modificar la conducta.

18

Si usted psicoeduca a una paciente con bulimia nerviosa acerca de la relacin entre la
dieta estricta, el atracn y la suba de peso, es posible que ella abandone ese patrn de
alimentacin (cambio en la conducta) y deje de culparse a s misma por ser "demasiado dbil"
como para mantener la dieta (cambio en la cognicin) y sentirse culpable por esto (cambio en
la emocin). Una conducta alimentaria ms saludable tendr como resultado la regulacin del
afecto negativo (cambio en la emocin) y una mayor sensacin de autocontrol (cambio en la
cognicin).
La TCC reconoce las contribuciones tcnicas de los distintos modelos de psicoterapia.
El eclectissmo tcnico de la TCC no implica, sin embargo, que las tcnicas se utilicen para
los mismos fines para los cuales fueron inicialmente pensadas.

Algunos Principios Tcnicos Bsicos

Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos cognitivocomportamentales comienzan intentando modificarla. Algunos tericos (Hayes, Strosahl,
Wilson, 1999) afirman que en realidad no hay otro camino, puesto que la experiencia interna
(los pensamientos y las emociones) no son manipulables directamente.
Nuestro modelo psicopatolgico identificar las conductas que sirven como factores
de mantenimiento para un trastorno especifico (p.ej., la evitacin y las conductas de seguridad
en los trastornos de ansiedad, la conducta pasiva y asocial en la depresin, la dieta estricta en
la bulimia nerviosa, el uso de sustancias como medio para regular el afecto negativo en las
adicciones). Se le ofrece al paciente una explicacin acerca del papel que tiene esta conducta
en el mantenimiento del problema (el terapeuta comparte su conceptualizacin con el
paciente) y se le ensea las maneras de modificarla. Esto es de crucial importancia porque
estas conductas son con mucha frecuencia estrategias disfuncionales realizadas por el paciente
para lidiar con el problema (tales como los sntomas de ansiedad o depresivos, los atracones y
las conductas adictivas).
La asignacin graduada de tareas es uno de los principios del cambio comportamental.
Aunque a veces se utiliza una drstica modificacin de la conducta (por ejemplo, elfloodingexposicn masiva en vivo- en el tratamiento de fobias especficas), la opcin ms comn es
el cambio gradual (exposicin) guiado por la jerarqua de estmulos ansigenos. La
modificacin de la conducta no est gobernada por expectativas sociales, sino por una actitud
experimental. Se le solicita al paciente que se comporte de una manera distinta y que observe
sus emociones y cogniciones cuando se realiza la nueva experiencia.

19

Cuando los pacientes comienzan a modificar su patrn habitual de conducta, el

terapeuta comienza a aplicar distintas estrategias que tienen corno objetivo flexibilizar la
cognicin. Esto generalmente se denomina reestructuracin cognitiva. En la TCC
contempornea existen debates acerca de cul es el ingrediente esencial de esta estrategia.
La terapia cognitiva de la depresin de Beck (Beck, Rush, Shaw y Ernery, 1979)
otorg un papel central a la reestructuracin cognitiva. Su teora postul que el pensamiento
negativo distorsionado era un aspecto esencial de la depresin, y por eso la modificacin
cognitiva consista principalmente en cuestionar el contenido cognitivo distorsionado y
sustituirlo por cogniciones extradas de los datos, libres de todo sesgo. Otros tericos y
terapeutas cognitivos (Segal, Williarns y Teasdale, 1999) propusieron que la terapia cognitiva
funcionaba no tanto porque modificara el contenido cognitivo errneo, sino porque ayudaba
de manera crtica a los pacientes a contemplar sus pensamientos negativos corno simples
sucesos mentales, permitindoles de este modo distanciarse o descentrarse de ellos,
reduciendo su impacto emocional negativo. Desde luego, en la terapia de Beck esto est
implcito, porque se le pide al paciente que considere sus pensamientos corno hiptesis a ser
probadas y no como reflejos de la realidad, aunque la terapia cognitiva en un principio puso
demasiado nfasis sobre la racionalidad y tuvo una tendencia a considerar el impacto de la
cognicin sobre el estado de nimo como un proceso unidireccional.
Sin embargo, raramente los pacientes acuden a terapia porque quieren modificar sus
pensamientos, generalmente lo hacen porque quieren superar sensaciones, sentimientos o
emociones desagradables. Entonces cmo trata la TCC al cambio emocional? Aunque pueda
parecer racionalista, la TCC no se puede llevar a cabo con xito a menos que se considere a
las emociones como una cuestin central. Cuando se modifica la cognicin o el
comportamiento, el xito a menudo se evala en trminos del impacto positivo que ha
producido sobre las emociones.
Sin embargo, las emociones tambin pueden ser el objetivo directo de una
intervencin. Una de las piedras angulares de la TCC, la teora del procesamiento emocional
(Foa y Kozak, 1986), seala que no se pueden modificar las emociones a menos que se las
active. La evitacin de emociones "negativas" es una estrategia tpica en pacientes con
ansiedad o trastornos del estado de nimo. La falta de disposicin (Rayes, Strosahl, Wilson,
1999) para experimentar determinadas emociones impide el procesamiento emocional,
mantenimiento de este modo los motivos para continuar con la evitacin. Este es, por
ejemplo, el dilema de las personas afectadas por el trastorno por estrs postraumtico.

20

Las emociones no son negativas en s mismas, esto es ms una consecuencia de las

valoraciones que hacemos sobre ellas. Una persona con trastorno de pnico, por ejemplo,
puede estar aterrorizada por la idea de experimentar un incremento en los latidos del corazn,
una sensacin de peligro o dificultades para respirar. Pero miles de personas pagan a diario
una buena suma de dinero y esperan durante mucho tiempo para tener el privilegio de montar
una montaa rusa en Disney World, esperando con entusiasmo sentir un corazn que palpite
fuertemente, la sensacin de peligro, la tensin de los msculos ...
De este modo, la TCC alienta la aceptacin y la exposicin a las emociones
"negativas". Esto constituye un desafio para una creencia frecuente y problemtica entre los
pacientes: "Primero cambiar (slo por medio de conversar con el terapeuta), y luego
enfrentar mis emociones". Las personas con trastorno de ansiedad social, por ejemplo, con
frecuencia acuden a terapia con la expectativa de encontrar la "causa" de su ansiedad,
eliminarla y luego proceder felizmente a afrontar los desafios de sus interaccin interpersonal.
La psicoterapia puede, de este modo, convertirse en una sofisticada -y costosa- medida de
seguridad.
Metafricamente, podemos decir a nuestros pacientes que para moldear el acero
tenemos que calentarlo. Podr no resultar agradable y demandar mucha energa, pero, en
cambio, convertiremos un metal muy rgido en una sustancia plstica que podemos formar a
voluntad.

Tcnicas Comportamentales
La TCC utiliza todo el arsenal desarrollado por la rica tradicin de la terapia
comportamental. Una explicacin detallada de todas estas tcnicas se encuentra ms all del
alcance de este captulo, pero proporcionaremos una sntesis de algunas de las intervenciones
ms caractersticas. Se recuerda al lector que estas intervenciones se pueden incluir en
paquetes de tratamientos con objetivos diferentes, de all que sea relevante no slo prestar
atencin a la forma sino tambin a la funcin que tiene cada una de estas tcnicas en cada
protocio especfico.

Exposicin
La esencia de la exposicin es que los pacientes se pongan en contacto con las seales
que evocan sus emociones negativas, de una manera deliberada y auto-controlada. Deben
permanecer en contacto con estas seales hasta que: a) su ansiedad disminuya (habituacin), y
b) empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no ocurren (desconfirmacin).

21

Los tipos de seales que se convertirn en el objetivo de la tcnica se deciden de

acuerdo a la conceptualizacin de caso. Una persona que teme a las cucarachas ser expuesta
a una imagen vvida o a un vdeo de una cucaracha y, eventualmente, a un insecto real. Una
persona con trastorno de pnico ser expuesta a las sensaciones internas que teme (exposicin
interoceptiva).
Tipos de Exposicin

Tradicionalmente, la exposicin se llevaba a cabo in vivo o en la imaginacin. Cuando

los pacientes se ponen en contacto con seales en situaciones de la vida real la denominarnos
exposicin in vivo; cuando los pacientes se ponen en contacto con las seales en su
imaginacin la exposicin recibe el nombre de exposicin en imgenes. Con el advenimiento
de los videos online y de la realidad virtual, hay ahora un camino intermedio entre las dos
opciones clsicas, una oportunidad fascinante para ampliar la exposicin en un ambiente
seguro para el paciente. Aunque generalmente se prefiere la exposicin en vivo, la exposicin
en la imaginacin es necesaria al tratar con seales internas, pensamientos o recuerdos
temidos.
Puesta en Prctica de la Exposicin

El terapeuta comienza explicando al paciente el fundamento del procedimiento y

discutiendo acerca de sus ventajas y desventajas y las preocupaciones habituales de los
pacientes. La mayora de los pacientes aprendern a realizar las tareas de exposicin por s
mismos de una manera eficaz. Algunos pacientes, sin embargo, necesitarn la ayuda inicial
del terapeuta. La exposicin gradual generalmente se utiliza ms que la exposicin masiva. Se
debe establecer una jerarqua de estmulos temidos en colaboracin con el paciente a fin de
asegurar un acercamiento gradual. Una manera de poner en prctica un acercamiento gradual
es dirigirse desde la exposicin en imgenes hacia la exposicin en vivo. El paciente repite el
procedimiento varias veces, experimentando una disminucin en la intensidad de la emocin
negativa ocasionada en cada oportunidad.

Asignacin Graduada de Tareas

Esta estrategia se puede utilizar cuando un paciente se siente demasiado deprimido y

desesperanzado o demasiado ansioso como para comenzar una tarea compleja o demandante
(Beck, Rush, Shaw y Emery., 1979). Una accin compleja se divide en componentes ms
pequeos y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo de una manera secuencial. Esta
estrategia es til para abordar el perfeccionismo desadapatativo, la ansiedad de desempeo y
para desafiar las creencias de desesperanza. Es habitual que se la utilice al principio en la

22

sesin, y luego se espera que el paciente contine la secuencia de las tareas como parte de las
tareas para el hogar.
.Modelado

Basado en los principios del aprendizaje por imitacin (Bandura, 1977), esta estrategia
est dirigida a ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que l quiere
lograr. Esta puede ser ejecutada por el terapeuta si fuera necesario, aunque los modelos a
menudo se encuentran en pelculas, el crculo de amigos del paciente, los compaeros de
trabajo o los compaeros de clase. El modelado comnmente se utiliza durante el
entrenamiento en habilidades o en los ejercicios de exposicin. Debe abandonarse lo antes
posible, de manera que el paciente aumente su sensacin de autoeficacia.

Resolucin de Problemas

La falta de habilidades de resolucin de problemas se observa en pacientes con

trastornos mentales graves como la depresin mayor o la dependencia de sustancias. Estos
pacientes implementan conductas disfuncionales para enfrentar los desafos de vida a
consecuencia de su falta de la capacidad para utilizar alternativas mejores. Las etapas de
resolucin de problemas pueden ser resumidas de la siguiente manera: a) definicin del
problema, b) establecimiento de objetivos, c) soluciones extradas de una tonnenta de ideas,
d) evaluacin de las soluciones posibles, 5) seleccin de una solucin, 6) identificacin de los
pasos para poner en prctica la solucin, 7) ensayo cognitivo de la solucin, 8) puesta en
prctica de la solucin, y 9) evaluacin del resltado. La terapia comportamental tradicional
se centr principalmente en la resolucin de problemas, pero los investigadores (Linehan,
1993) han sealado que esta estrategia de cambio de primer orden puede ser problemtica
cuando se aplica desde el comienzo en pacientes complejos y graves.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

El objetivo de esta estrategia es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar aquellas

habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempearse de manera
adecuada en situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja. El primer paso consiste en la
evaluacin de los dficits del paciente. Algunos pacientes tendrn que desarrollar habilidades
bsicas, mientras que otros solamente tendrn que librarse de la inhibicin causada por la
ansiedad. El segundo paso, el modelado, puede ser realizado por el terapeuta u observado en
la vida real o en pelculas. Cuando esto se completa, el terapeuta y el paciente escenifican las
23

habilidades mediante un role-play. Finalmente, el paciente pone en prctica las habilidades en

situaciones de la vida real.

Relajacin

La relajacin muscular progresiva (PMR, por sus siglas en ingls) y sus variaciones es
la estrategia de relajacin ms comnmente utilizada en TCC. Desarrollada en un princpio
por Jacobson (1938), ensea al paciente una serie de ejercicios cada vez ms breves diseados
para condicionar una respuesta de relajacin que puede evocarse en ltima instancia en un
breve periodo de tiempo (normalmente cuando ocurre la situacin que provoca ansiedad).
Aunque es eficaz, la PMR requiere un tiempo de entrenamiento considerable. Por eso, a
menudo es reemplazada por el entrenamiento en relajacin respiratoria que no demanda tanto
tiempo. El entrenamiento en PMR comienza al explicrsele al paciente el fundamento de esta
intervencin. La PMR se presenta como una habilidad para contrarrestar las respuestas
fisiolgicas de ansiedad que ms preocupan al paciente. Como con toda habilidad de
afrontamiento, debe practicarse para alcanzar competencia en su implementacin.
Barlow y Cemy (1988), st (1987) y Clark (1989) sugieren una secuencia de
ejercicios, en la cual el paciente tensiona un grupo de msculos y luego repentinamente libera
la tensin, respirando con calma y diciendo mientras relaja cada msculo "Reljate!",
experimentando de este modo un estado ms relajado en cada grupo de msculos. Los pasos,
que reflejan un incremento en la habilidad y una reduccin en el tiempo utilizado durante la
relajacin, son:
a) Relajacin de "doce grupos musculares" (brazos, partes inferiores y superiores;

piernas, partes superiores e inferiores, los muslos, el estmago, la parte superior del
pecho y la espalda, los hombros, la parte posterior del cuello, los labios, los ojos, las
cejas, la parte superior de la frente y el cuero cabelludo).
b) Relajacin de "ocho grupos musculares" (todos los msculos de los brazos, todos

los msculos de las piernas, el estmago, la parte superior del pecho y la espalda, los
hombros, la parte posterior del cuello, la cara, la frente y el cuero cabelludo).
c) Relajacin "cuatro grupos musculares" (todos los msculos de los brazos, la parte

superior del pecho y la espalda, los hombros y el cuello, la cara).

d) Relajacin libre (los cuatro grupos musculares pero sin tensionarlos)

e) Relajacin Controlada por Seal (el paciente respira profundo tres veces y piensa

"Reljate" con cada exhalacin, mientras examina su cuerpo para observar toda

24

tensin muscular y la libera. La palabra "Reljate" se convierte en la seal que le

indica al cuerpo del paciente que se relaje).
El paciente practica estas habilidades diariamente y de manera progresiva las aplica al
detectar signos de advertencia de ansiedad.

Relajacin Respiratoria
Los pacientes a veces estn acostumbrados a respirar llevando el aire hacia la parte
superior del pecho, contrayendo el abdomen al respirar, produciendo hiperventilacin u otras
dificultades en la respiracin. En la respiracin diafragmtica, el diafragma en la base de los
pulmones se dilata, empujando el abdomen hacia fuera y haciendo ingresar el aire en la parte
inferior de los pulmones. Una vez que el paciente ha dominado esta habilidad, se le ensea a
respirar lentamente, conteniendo la respiracin durante cuatro segundos, dejando luego que el
aire salga suavemente de sus pulmones, generalmente la mitad del tiempo ms de lo que dura
la inspiracin. La idea es que el paciente respire de manera rtmica de este modo durante un
par de minutos y tome conciencia de la relajacin asociada con la respiracin. Mantener la
concentracin en la respiracin es tambin una de las piedras angulares en la prctica de la
mindfulness, una habilidad que se entrena para ayudar a calmar la mente. Retomaremos esta

cuestin en la seccin vinculada con las terapias cognitivo-comportamentales denominadas de

tercera generacin.

Visualizacin
La visualizacin combina elementos de relajacin y de entrenamiento atencional. Se le
pide al paciente que se imagine a s mismo en un lugar o situacin que le resulte agradable y
relajante (real o imaginara) Cuanto ms intensa se tome la imagen, mayor ser el impacto
sobre las emociones y las respuestas fisiolgicas (por ejemplo, la tensin muscular). Los
pacientes aumentan la intensidad de la imagen focalizando su atencin sobre los estmulos
visuales, olfativos o acsticos.

Activacin Comportamental
Tradicionalmente utilizada en el tratamiento de la depresin, el objetivo global de la
activacin comportamental (planificacin de recompensas y la programacin de actividades)
consiste en incrementar los comportamientos que probablemente conducirn al paciente a
obtener recompensas de algn modo. El incremento de las actividades agradables ayuda a
elevar el estado de nimo de una persona y tambin a disminuir la rumiacn (Beck, Rush,

25

Shaw, y Emery, 1979). Esto tambin ayuda a combatir la depresin y la evitacin

comportamental.
La activacin comportamental consta de cuatro pasos: (1) el monitoreo de las
actividades actuales en cuanto a las sensaciones de dominio y agrado que conllevan, (2) el
desarrollo de una lista de actividades gratificantes, (3) planificacin de las actividades y 4)
realizacin de las actividades. La realizacin de estas tareas generalmente suscita cogniciones
disfuncionales. Los pacientes a menudo suponen que ellos deberan esperar hasta que tengan
ganas de hacer algo, y se sorprenden al descubrir que llevar a cabo las actividades en realidad
incrementa la motivacin para ejecutarlas. Adems, contrariamente a sus predicciones, ,
normalmente obtienen una determinada cantidad de placer de las actividades, incluso de
aquellas que demandan mucha energa. La activacin comportamental ofrece muchas
oportunidades para desafiar la indefensin y la desesperanza aprendida de los pacientes.

Estrategias Cognitivas
A los pacientes se les explica el papel de la cognicin en el origen y mantenimiento de
los trastornos mentales, de modo que ellos sean capaces de comprender el fundamento que
est detrs de la utilizacin de las tcnicas cognitivas. Una vez ms, brindar una descripcin
detallada de las tcnicas cognitivas est ms all del alcance de este captulo, pero
proporcionamos un resumen de las intervenciones ms relevantes que pueden dar al lector una
idea global de cmo se lleva a cabo el tratamiento. El objetivo principal de las estrategias
cognitivas es incrementar la flexibilidad cognitiva. Los pacientes deben aprender que nos
relacionamos con el mundo por medio de pensamientos, pero que estos pensamientos son slo
sucesos mentales que no necesariamente reflejan la naturaleza exacta de la realidad.
Naturalmente, esto es una capacidad metacognitiva (ser capaz de pensar acerca de nuestros
propios pensamientos) que puede verse perjudicada en los trastornos mentales graves.
Se ayuda a los pacientes a obtener un mejor conocimiento de sus pensamientos, reglas,
actitudes y creencias. Esto es un paso preliminar para desafiar las cogniciones, pero tambin
para distanciarse de ellas mediante la simple contemplacin. Al igual que en Casablanca,
donde "un beso es solo un beso", en la terapia cognitiva un pensamiento es slo un
pensamiento, un simple acontecimiento mental.

Psicoeducacin

26

La psicoeducacin se origin en la prctica mdica, cuando se hicieron evidentes las

ventajas clrucas de informar cabalmente a los pacientes sobre sus enfermedades. La
psicoeducacin tiene, adems, otro objetivo en la TCC. Como mencionamos anteriormente, la
mayora de abordajes de la TCC se basan en el paradigma del procesamiento de la
informacin. Desde esta perspectiva, resulta evidente que el tipo de hiptesis que podemos
generar depender de la informacin disponible. Es comn en los seres humanos sufrir debido
a creencias errneas. Las pacientes con bulimia, por ejemplo, tratan de controlar sus atracones
realizando dietas cada vez ms restrictivas, ignorando que los atracones son la consecuencia
natural de este tipo de dieta. Los pacientes con pnico comnmente temen hacer ejercicio
fsico o a las emociones fuertes, creyendo que estos pueden ser peligrosos para su funcin
cardaca.
Por lo tanto, en TCC la psicoeducacin tambin sirve al propsito de brindar al
paciente informacin objetiva correcta que pueda ser indispensable para generar puntos de
vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.

Socializacin de/, modelo cognitivo

Nuestra conceptualizacin se comparte con el paciente, de manera que comprenda la
importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado. Se les ensea a los
pacientes acerca de la importancia de las creencias, de los pensamientos automticos, de los
sesgos cognitivos, etc., de modo que ellos comprendan la importancia de prestar atencin a su
cognicin como medio para modificar el problema actual. La regla bsica aqu es que el
paciente comprenda que no son los hechos los que nos afectan, no importa cun importante
sean, sino ms bien el significado que les atribuimos (Beck, Rush, Shaw, y Emery, 1979).

Biblioterapia
Al principio del tratamiento, los terapeutas cognitivo-comportamentales les ofrecen a
sus pacientes mucha informacin acerca del trastorno que sufren y sobre el modo en que la
TCC lo conceptualiza. Tambin se les sugiere lecturas que les brindarn informacin
adicional sobre estos temas. Esto tiene una serie de ventajas. En primer lugar, los pacientes a
menudo estn ansiosos al comienzo del tratamiento y esto interfiere con el recuerdo de la
informacin suministrada. Los libros o sitios web siempre pueden utilizarse como referencia,
especialmente cuando el terapeuta no est disponible. En segundo lugar, pedirle al paciente
que lea algo entre sesiones es una tarea simple que tambin le permitir al terapeuta evaluar la

27

disposicin del paciente para realizar tareas entre sesiones. En tercer lugar, el paciente puede
leer (o releer) partes difciles y preguntarle al terapeuta en sesin aquello que no ha entendido.
Esto era bastante novedoso en los aos 70, pero con el advenimiento de Internet se ha
vuelto bastante frecuente que los pacientes accedan a informacin vinculada con los
trastornos y las terapias. Esta informacin no siempre es exacta o tal vez sea difcil de
interpretar, porque no est dirigida a pacientes que reciben TCC. Las lecturas sugeridas tienen
que ser precisas, actualizadas y escritas en un lenguaje simple.
Algunos textos escritos por terapeutas cognitivo-comportamentales acreditados se han
convertido en bestsellers, como es el caso de Feeling Good (Sentirse Bien en la edicin
castellana) de David Burns (1980). Estos libros no slo proporcionan informacin sobre el
trastorno sino que adems ofrecen herramientas de autoayuda que pueden ser muy poderosas
cuando el terapeuta no est disponible o cuando la enfermedad es leve. El libro Overcoming

Binge Eating (Cmo superar el trastorno por atracn en la edicin castellana) de Ch.
Fairbum (1995), por ejemplo, incluye un programa de autotratamiento adems de una gran
cantidad de informacin sobre los hbitos de alimentacin saludables para contrarrestar las
creencias disfuncionales de las personas con trastornos de la conducta alimentaria. Mind

Over Mood (El control de tu estado de nimo en la edicin castellana) de Ch. Padesky y D.
Greenberger (1995) es un libro muy recomendable para quienes estn haciendo TCC, tanto
para el terapeuta como para el paciente. Lave is Never Enough (Con el amor no basta en la
edicin castellana) de A.T. Beck (1988) es una gran herramienta para trabajar en psicoterapia
de parejas. Todos estos libros siguen el espritu de la TCC, para la cual el objetivo principal
de la terapia es entrenar al paciente a convertirse en su propio terapeuta.

Momtoreo
Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atencin a
lo que pasa por sus mentes en los momentos en las cuales experimentan las emociones
desagradables que los traen a consulta. El monitoreo y registro adecuado de los pensamientos
de "alta tensin", de las creencias o imgenes son esenciales y constituyen pasos previos a
todo intento de desafiar estas cogniciones.

Cuestionamiento de las Cogniciones

Una vez que los pacientes aprenden a monitorear las cogniciones y a comprender su
conexin con el estado de nimo experimentado se los alienta a evaluar estos pensamientos.
Se anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hiptesis, no como verdades. El

28

contenido cognitivo de las cogniciones disfuncionales puede ser obtenido por una sere de
preguntas, como la que describe J. S. Beck (1995):
1. Cul es la evidencia?
Cul es la evidencia que apoya esta idea?
Cul es la evidencia que se opone a esta idea?
2. Hay una explicacin alternativa?
3. Qu es el peor que podra pasar? Podra sobrevivirlo?
Qu es lo mejor que podra pasar?
Cul es el resultado ms probable?
4. Cul es el efecto de creer en mi pensamiento automtico?
Cul podra ser el efecto de cambiar mi pensamiento?
5. Qu debera hacer acerca de esto?
6. Qu le dira a un amigo si l estuviera en la misma situacin?

Los pensamientos tambin se pueden cuestionar en cuanto a su utilidad (cul es la

ventaja o la desventaja de pensar de esta manera?). Cuestionar la utilidad de un pensamiento
implica la capacidad para distanciarse del mismo.

Registro Diario de Pensamientos

Otro modo de ensear al paciente a cuestionar sus pensamientos es utilizar un Registro
Diario de Pensamientos (RDP). Existen distintas variedades del RDP, pero bsicamente este
tiene un nmero de columnas en las cuales los pacientes deben anotar el contexto de una
situacin, el estado de nimo experimentado, las cogniciones que se activaron, el significado
de estas cogniciones, as como las evidencias a favor y en contra de estas cogniciones. Una
vez completado el registro, los pacientes deben generar una cognicin alternativa, equilibrada,
una que pueda explicar todas las evidencias recolectadas. Uno de mis pacientes una vez
escribi: "la medicacin no est haciendo efecto", pensamiento que estaba asociado con un
estado de nimo deprimido y desesperanza. En otra situacin, antes de encontrarse con su
psiquiatra, escribi: "tengo miedo de que l me suspenda la medicacin", asociado con un
estado de nimo ansioso. El pensamiento alternativo era: "Aunque la medicacin no tenga el
efecto que yo esperaba, debo admitir que me ayuda un poco".

29

Identificacin de las Distorsiones Cognitivas

Beck (1967, 1979) propuso que la cognicin anormal era resultado del pensamiento
distorsionado. La identificacin y el cuestionamiento de estas distorsiones eran centrales para
la terapia cognitiva. Hay un gran debate respecto de si es correcto utilizar el trmino
"distorsin", pero en todo caso es evidente que las personas con trastornos mentales tienen
sesgos especficos en su percepcin de la realidad.
La terapia cognitiva para la depresin de Beck (1979) involucra la identificacin y el
cuestionamiento de algunas distorsiones cognitivas comunes presentes en los pacientes
deprimidos. La siguiente es una lista de las distorsiones descritas por Beck, Rush, Shaw y
Emery (1979):
(1) Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusin en ausencia de datos o en
presencia de datos que la contradicen.
(2) Abstraccin Selectiva: el paciente selecciona un aspecto negativo de una situacin y lo
utiliza como el nico aspecto a partir del cual extrae una conclusin global, negativa.
(3) Generalizacin excesiva: el paciente extrae una regla general de un acontecimiento
negativo aislado.
(4) Lectura del pensamiento: el paciente "lee" las impresiones negativas acerca de l en los
ojos de los dems.
(5) Adivinacin del futuro: el paciente trata una prediccin negativa como una cuestin de
hecho.
(6) Minimizacin, maximizacin: el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los
datos negativos para mantener su hiptesis.
(7) Personalizacin: el paciente se atribuye a s mismo algn resultado negativo sin estar
justificado.
(8) Pensamiento catastrfico: el paciente cree que el peor resultado es el nico posible.
Pensamiento todo-o-nada: el paciente ve una situacin en categoras extremas.

Dilogo Socrtico

Esta antigua habilidad dialctica se convirti en una de las tcnicas centrales de la

terapia cognitiva desde sus comienzos en los aos '60. El dilogo socrtico es muy til cuando
el paciente mantiene con rigidez determinadas creencias, permitindole al terapeuta generar
disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensin en la relacin teraputica. El terapeuta,
debido a su conocimiento de pscopatologa, sabr por adelantado dnde subyace la premisa
falsa o la contradiccin del argumento del paciente. l formular preguntas dirigidas a
30

detectar esta contradiccin, generando de este modo disonancia en la opinin que tiene el
paciente acerca del asunto. La percepcin de la incongruencia discutida es una herramienta
poderosa para el cambio psicolgico.

La Tcnica de la Flecha Descendente (Descenso Vertical)

Esta es una tcnica frecuente para descubrir las creencias nucleares. El terapeuta
enuncia el pensamiento del paciente y luego pregunta "y esto significa ... ?" animando al
paciente a identificar el significado implcito del pensamiento. Si un paciente piensa
"fracasar en este examen", el significado implcito puede ser "soy acadmicamente
incompetente"; si un paciente piensa "no puedo soportar emociones fuertes", el significado
implcito pueden ser "soy vulnerable".
Las creencias nucleares no son cogn1c10nes "profundas", aunque algunos autores
utilicen esta metfora. Es mejor considerar a las creencias nucleares la regla general que
produce el caso especfico determinado por la situacin. Su identificacin es ms dificil que la
de los pensamientos automticos porque ellas generalmente son implcitas, no explcitas.

Continuo Cognitivo
Las evaluaciones en un continuo se utilizan con frecuencia para desafiar las formas de
pensamiento extremas, "todo-o-nada". Si un paciente dice "esto es lo peor que me podra
suceder", el terapeuta le pedir pensar en el mejor resultado posible, luego reflexionar sobre el
peor resultado posible y despus intentar ubicar la experiencia en el continuo.

Grficos de Torta
Los grficos de torta son una tcnica de reatribucin til, comnmente utilizada para
cuestionar las ideas de culpa. Se le pide al paciente que identifique todos los factores posibles
que influyen en un resultado y que asigne un porcentaje, incluyendo la propia intervencin del
paciente. Luego se realiza un grfico de torta ubicando todos los factores influyentes,
conduciendo a un punto de vista ms equilibrado.

Intercambio de Roles durante la Discusin de las Cogniciones

El terapeuta y el paciente pueden intercambiar sus roles durante la discusin de los
pensamientos y creencias. El terapeuta defiende la hiptesis del paciente y el paciente tiene
que desafiar la cognicin como si fuese el terapeuta. Esto genera una actitud flexible hacia la

31

cognicin, facilitando el .distanciamiento y ayudando al paciente a actua como si l no

creyera en ella.

Resmenes en "Cpsula"
La psicoterapia es, en muchos sentidos, un proceso de aprendizaje. No es aconsejable
que los terapeutas supongan simplemente que los pacientes, como si fuesen estudiantes,
comprenden todas las implicaciones de una intervencin determinada, no importa cun clara y
brillante le pueda parecer al terapeuta. Por lo tanto, es esperable que los terapeutas cognitivos
les soliciten a sus pacientes que realicen resmenes muy sucintos de lo que se ha discutido
durante la sesin, poniendo un nfasis especial en las conclusiones que se han obtenido. Estos
resmenes deberan captar la nueva perspectiva que ha sido discutida. Un paciente con
pnico, por ejemplo, puede decir: "despus de todo lo que hemos discutido en esta sesin me
queda claro que, aunque sean desagradables, las crisis de pnico no ponen en riesgo mi
salud".

Tarjetas de CollSulta Rpida (Flash Cards)

La teora cognitiva predice que los sesgos cognitivos sern activados por determinados
estmulos en contextos especficos. Las creencias errneas sobre la salud se desencadenan en
pacientes con pnico cuando ellos experimentan un incremento en la activacin. Los pacientes
deprimidos perdern la confianza en su competencia personal cuando enfrentan un desafio.
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada tendrn un incremento en los
pensamientos negativos cuando pierdan el contacto con sus seres queridos. Las personas con
ansiedad social tendrn un incremento en sus pensamientos negativos cuando se encuentren
en situaciones sociales. Todas estas creencias o pensamientos se modifican en la terapia, pero
naturalmente a los pacientes les resulta ms difcil no creer en ellos cuando se encuentran en
la situacin crtica. Para poder acceder a la cognicin funcional con ms facilidad, los
pacientes anotan en tarjetas las conclusiones ms importantes obtenidas en la terapia. Los
pacientes deben llevar estas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrenten la situacin crtica.
Leer la alternativa funcional a la cognicin disfuncional aumenta de manera drstica las
posibilidades de no activar el patrn problemtico habitual de emocin y conducta.

Experimentos Comportamentales
Como sealan Bennet-Levy, Westbrook, Fennell, Cooper, Rouf & Hackmann (2004)
es fcil perder de vista cun fundamental es el concepto de experimentos compor+.a.mentales

32

en el contexto de la historia de la psicoterapia. En realidad, la mayora de las fonnas de

psicoterapia durante el siglo XX asumieron que el dilogo en la sesin era el medio ms
importante, si no el nico, para producir el cambio. La terapia comportamental temprana
postul que hacer las cosas de manera diferente es un modo poderoso de producir el cambio
en la cognicin y en el afecto. La terapia cognitiva de Beck (1967, 1979) introdujo la idea de
utilizar experimentos para poner a prueba las creencias de los pacientes. A la cognicin
disfuncional se la trata de la misma manera que a una teora cientfica, que debe estar basada
en evidencias empricas slidas. Las creencias errneas sugieren a menudo un patrn de
conducta que impide a la persona obtener evidencia que podra demostrar la falsedad de su
creencia.
Bennet-Levy, Westbrook, Fennell, Cooper, Rouf & Hackmann (2004, p. 8) brindan la
siguiente definicin operacional: "Los experimentos comportamentales son actividades
experienciales planificadas, basadas en la experimentacin y en la observacin, que son
llevadas a cabo por los pacientes en o entre las sesiones de terapia cognitiva. Su diseo se
deriva directamente de una conceptualizacin cognitiva del problema, y su objetivo principal
es obtener nueva informacin que puede ayudar a: a) poner a prueba la validez de las
creencias existentes del paciente acerca de s mismo, de los dems y del mundo; b) construir
y/o poner a prueba creencias nuevas, ms adaptativas; y c) contribuir al desarrollo y
verificacin de la formulacin cognitiva_"
El objetivo de los experimentos comportamentales es dar lugar al cambio cognitivo de
un modo que vuelva ms crebles las nuevas perspectivas. Esto puede producirse debido al
aprendizaje experimental, a la activacin emocional (facilitando el procesamiento emocional),
a la codificacin de las experiencias en el recuerdo de maneras diferentes, la prctica de
planes y conductas nuevas y al aprendizaje mediante la reflexin (Bennet-Levy, Westbrook,
Fennell, Cooper, Rouf & Hackmann, 2004).
Hay dos tipos de experimentos: a) experimentos activos, en los cuales el paciente
adopta un rol principal, y b) experimentos basados en ia observacin, en el que el paciente
observa, recolecta datos, pero no interviene.
Los experimentos activos implican actuar de maneras diferentes en contextos en os
cuales se ha identificado una conducta problemtica. Estos experimentos se utilizan en
situaciones de la vida real o en situaciones dramatizadas (por ejemplo, role-plays) para poner
a prueba la validez de las cogniciones. Las dramatizaciones son tiles cuando los pacientes no
estn seguros acerca de realizar cambios en la vida real o cuando la situacin real es poco
frecuente.
,.,,.,

;.);.)

Un paciente tena la creencia: "Si enfrento a mi hija adolescente se ofender y no me

querr ms". Se le enseo a elegir una situacin en la cual l se senta ligeramente molesto
por la conducta de su hija y a expresar su desacuerdo. La prediccin del paciente era que ella
se enojara con l. Para su sorpresa, la conducta de su hija fue en realidad muy distinta.
Los experimentos basados en la observacin son especialmente tiles cuando el pensar
sobre la accin directa provoca ansiedad elevada o cuando se necesita ms informacin antes
de planificar un experimento activo. Un paciente que tiene mucho miedo sobre las
consecuencias de desmayarse en pblico puede acompaar a su terapeuta a un negocio, donde
el terapeuta finge desmayarse en un rea llena de gente, mientras el paciente observa la
situacin desde una distancia "segura" (Cristina Botella, comunicacin personal, 2005).
Cuando se planifican experimentos, los terapeutas deben tener en mente varias
cuestiones. El objetivo del experimento tiene que quedar muy claro para el paciente, debe
quedar en claro cul es la cognicin a ser evaluada, y se debe estimar el grado de en que el
paciente cree en ella antes de realizar la experiencia. Los terapeutas identificarn las
perspectivas alternativas y decidirn el tipo de experimento que mejor se adapte a la situacin,
anticipando posibles problemas e identificando soluciones.
Los experimentos se deberan disear de modo tal que sean tiles independientemente
del resultado de la experiencia. Un paciente se senta atrado haca una de sus compaeras de
clase, pero no hizo nada porque pensaba que el rechazo sera demasiado doloroso. Aunque su
. primera cognicin "ella no est interesada en m" era correcta, el paciente descubri que el
rechazo no era tan duro como l pensaba, demostrando de este modo que la segunda
cognicin estaba equivocada.
Es crucial estar de acuerdo con el paciente sobre cmo se debe evaluar el resultado.
No es la experiencia en s misma, sino el significado asignado a ella lo que es crucial para la
modificacin cognitiva. Los terapeutas no deben dar por sentado que los pacientes extraern
las conclusiones funcionales de una experiencia a menos que los posibles resultados
potenciales sean discutan previamente.

Tcnicas Vivenciales
Las intervenciones cognitivo-comportamentales incluyen habitualmente tcnicas
vivenciales originadas en otras formas de terapia. Los role-plays, los ejercicios de la silla
vaca, el psicodrama y la imaginera son algunas de las tcnicas que se utilizan con ms
frecuencia. Las tcnicas en s mismas no varan en el modo en que se aplican, sino en los
objetivos que el terapeuta cognitivo quiere alcanzar. Los ejercicios vivenciales son utilizados

34

con frecuencia en TCC para poner a prueba hiptesis, para ayudar al paciente a "sentir" de
manera diferente una creencia, para desencadenar una emocin a fin de ayudar con su
procesamiento, etc.

5. UN CASO ILUSTRATIVO
Jimena es una joven de 22 aos que ha sido derivada por un psiquiatra, quien despus
de evaluarla le diagnostic trastorno de angustia con agorafobia, de severidad leve-moderada
y de aparicin reciente. El psiquiatra tambin le prescribi una pequea dosis diaria de
clonazepam para tomar ante un viaje de familia inminente, pero le aclar a la paciente y a su
familia que esta intervencin estaba dirigida nicamente a controlar los sntomas con el fin de
hacer posible el viaje. El psiquiatra tambin le sugiri que la TCC era la mejor opcin de
tratamiento para su trastorno.
La entrevista de evaluacin con su terapeuta revel que aproximadamente dos meses
antes ella haba asistido a una fiesta donde consumi mucho alcohol y fum marihuana. Ella
de repente comenz a sentir mareos y pens en tres ocasiones que se desmayara. La
experiencia fue muy desagradable: tuvo palpitaciones y aumento de los latidos del corazn,
sensacin de ahogo, sensacin de irrealidad y miedo a morir y a volverse loca. Sufri
experiencias similares durante los das siguientes en situaciones diferentes, en particular
cuando manejaba su auto en compaa de otra persona. Estos sntomas haban motivado la
consulta con el psiquiatra. Pero las ltimas semanas ella ha estado muy preocupada acerca de
la posibilidad de volver a experimentar los sntomas. Para impedir esto, ella comenz a evitar
tomar colectivos y el subterrneo. Sigui usando el tren con regularidad para asistir a las
clases en la universidad, pero con un nivel de incomodidad que se incrementaba en
situaciones en las cuales ella siente "no va a ser fcil escapar".
En la lista de problemas ella tambin coment dificultades para hablar en pblico y de
vez en cuando en interacciones interpersonales, cumpliendo los criterios para el trastorno de
ansiedad social circunscripta. Ella no es tan asertiva como le gustara y utiliza la evitacin
como su estrategia preferida para afrontar los problemas interpersonales. Considera que esto
es un defecto de su personalidad, y no lo ve como un trastorno. Adems, coment sentirse
incmoda ante acontecimientos inesperados en general, buscado siempre estar segura. Su
estado de nimo no presenta complicaciones; ella es, de hecho, una joven alegre con buenas
habilidades sociales y una red social considerable.
Los pensamientos automticos tpicos de Jimena eran: "Voy a desmayarme y algo
malo me va a pasar", "me estoy volviendo loca", "estoy teniendo un ataque cardaco", "nunca

35

1
1
1

Desencadenante Interno I
Externo

Alcohol y marihuana generan

elevada activacin (arousa1)

r
Amenaza Percibida
Qu son estas sensaciones
extraas?

Ansiedad

Sntomas de ansiedad somticos y

cognitivos
(Aceleramiento del corazn,
palpitaciones, dificultades para
respirar, sensacin de desastre
inminente, desrealzacin)

Interpretacin inadecuada
catastrfica
(Las sensaciones se incrementan,
esto significa que me estoy
volviendo loca o que estoy
muriendo; debera controlarlas)

Evitacin y
Medidas de
Seguridad
(J. evita situaciones en
las que experimentara
pnico; necesita
compaa en algunas
situaciones)

Modelo cognitivo de pnico. Reproducido de Cognitive Therapy aj Anxiety Disorders, por A. Wells,
1997. John Wiley & Sons, Ltd.

El objetivo de esta tcnica es ayudar al paciente a formular un nuevo modo de

considerar la experiencia de pnico. El terapeuta no intenta modificar la experiencia en s
misma; en su lugar se esfuerza por ilustrar una manera nueva y no amenazante de considerar
la experiencia misma.
En este tratamiento, el entrenamiento en respiracin o la relajacin no se utiliza porque
el objetivo principal no es aliviar la ansiedad, sino ayudar al paciente a obtener una nueva

37

perspectiva sobre la experiencia de ansiedad y pnico. La relajacin y la respiracin

controlada pueden en realidad convertirse en medidas de seguridad (conductas) para algunos
pacientes con pnico (especialmente para quienes teman perder el control) (Barlow, 2002).
Se le pregunt a Jimena si estaba de acuerdo en realizar un experimento en la prxima
sesin. Ella y el terapeuta hiperventilaran entre 60 y 90 segundos y luego compartiran sus
experiencias. Se le dice a la paciente que de esta manera se podr generar sensaciones
similares a aquellas experimentadas durante los ataques de pnico, pero a un nivel menor y
dentro de una situacin controlada para la paciente. El terapeuta lo hace al mismo tiempo para
demostrarle a la paciente que l cree que no hay ningn riesgo en hiperventilar. Algunos
tratamientos de pnico (Barlow, 2002) utilizan esto como una presentacin de la exposicin
interoceptiva, una tcnica por la cual el paciente se expone a las sensaciones temidas para
lograr la desensibilizacin.
Luego, se enfatiza el elemento cognitivo en el crculo de pnico, y se le ensea a
Jimena acerca de la importancia de prestar atencin a lo que ella piensa cuando experimenta
elevada ansiedad y pnico. Se explica la conexin entre la cognicin y la emocin, y la tarea
para el hogar consiste en registrar sus pensamientos durante los episodios previos o en
presencia de episodios nuevos. Tambin se le pide que complete una lista jerrquica de
situaciones temidas. Esta lista es necesaria para disear asignaciones de tareas graduales para
tratar la evitacin agorafbica.
La sesin siguiente comienza con el repaso de la tarea. Jimena comenta sus registros
de episodios previos y de varios episodios nuevos que ella experiment durante la semana
(ms leves que los episodios anteriores). Una vez que estamos seguros de que ella comprende
la conexin entre pensamientos y emociones, se introduce el uso del Registro Diario de
Pensamientos. Se le ensea a utilizar el RDP no slo para registrarlos, sino tambin para
recolectar pruebas a favor y en contra de los pensamientos que aparecen cuando ella
experimenta ansiedad elevada. Se le dice a Jimena que si ella adopta una mirada crtica ante
los pensamientos amenazantes encontrar que ellos no tienen mucho sentido. Cuando estos
pensamientos se activan, tambin lo hacen las nuevas conclusiones, y luego los pensamientos
ansgenos no resultan tan crebles, produciendo en consecuencia menos ansiedad.
Como acordamos previamente, se lleva a cabo durante la sesin un experimento de
hiperventilacin. Jimena reconoce que las sensaciones son muy parecidas a las que ella
experimenta cuando est muy nerviosa. Ella concluye que las sensaciones no vienen cuando
menos se lo esperaba, como los sntomas de una enfermedad desconocida, ellas son slo el

38

resultado de la activacin que se ha desencadenado por algn estmulo no detectado

(marihuana, caf, un pensamiento amenazante, etc.).
El terapeuta examina la lista de situaciones temidas (agorafbicas) y le explica a
Jirnena el principio de la exposicin gradual in vivo. El terapeuta luego disea un experimento
en el cual la paciente se expondr a la situacin menos temida, dejando de lado todas las
medidas de seguridad. Jimena debe realizar el experimento muchas horas despus de tornar la
medicacin ansioltica, porque las benzodiacepinas pueden interferir con la exposicin al
funcionar como medidas de seguridad. Tambin se le dice que preste atencin y registre los
pensamientos ansiosos que probablemente aparezcan durante la exposicin. Finalmente, se le
ensea a informar los resultados al terapeuta mediante el correo electrnico, para utilizar esta
posibilidad con el fin de localizar y solucionar los problemas y para indicar nuevos ejercicios
de exposicin gradual. El objetivo de esta tcnica no es slo la desensibilizacin, sino tambin
la puesta a prueba de la hiptesis "la nica manera de no sentirme ansiosa es escapndome de
las situaciones temidas". La exposicin, de este modo, se utiliza corno un experimento para
desconformar esta hiptesis.
En la sesin siguiente, Jimena y el terapeuta repasan la tarea. Para su sorpresa, la
exposicin a las situaciones temidas condujo a un descenso repentino en la ansiedad. Ella ha
registrado varios pensamientos negativos que aparecieron justo antes del experimento de
exposicin y en otras situaciones durante la semana. Ha logrado cuestionar los pensamientos
y hace la siguiente observacin: "Siempre son los mismos pensamientos". Esta observacin se

utiliza para volver a la cuestin de las creencias nucleares, presente en los temas repetidos en
los pensamientos automticos. La creencia nuclear "soy fsicamente vulnerable" se deduce de
los registros del RDP, discutidos y cuestionados en sesin. Se le ensea a Jimena a seguir
haciendo esto durante la semana, como tarea. El terapeuta posteriormente se concentra en los
pensamientos desencadenados por las situaciones vinculadas con hablar en pblico y le pide a
Jimena que utilice con ellos el RPD en sesin. Cuando se discute la cuestin de la recoleccin
de evidencia en favor y en contra de los pensamientos, se le advierte a la paciente que no debe
confundir lo que las personas dicen en realidad con lo que ella asume que estn pensando
(lectura del pensamiento).
La lectura del pensamiento es una fuente de "evidencia" comn de la incompetencia
social para el paciente, de modo que se le debe dedicar especial atencin. Se anima a Jimena a
realizar algunos experimentos de exposicin (realizando algunos comentarios durante una
clase en la universidad) y prestar atencin a lo que suceda. En la sesin siguiente ella no
comenta haber tenido experiencias de pnico durante la semana. Esto concuerda con el trabajo

39

del psiquiatra, quin retirar la medicacin durante las dos semanas siguientes. Si los
pacientes atribuyen su mejora solamente a la medicacin, hay riesgo de recurrencia del
trastorno de pnico ante futuras situaciones estresantes. Por lo tanto, es importante poner a
prueba la idea "yo puedo arreglrmelas sola sin medicacin".
Se revisa el resto de la tarea: Jimena ha realizado un par de comentarios en clase y no
le ha sucedido nada negativo, aunque ella se sinti ansiosa hacindolos. Ha registrado algunos
pensamientos automticos negativos ("ellos dirn que este es un comentario estpido",
"quedar como una idiota") y los ha modificado de manera adecuada. El terapeuta le pide a
Jimena que preste especial atencin al hecho que la ansiedad que ella sinti se deba a lo que
ella esperaba de la situacin, pero el resultado fue bastante diferente. El terapeuta enfatiza
que en cuanto a la evidencia, lo que importa es el resultado y no la experiencia interna (uno
podra sentirse muy confiado y seguro de s mismo y sin embargo obtener reacciones
negativas ante lo que uno dice).
Se le ensea a Jimena a prestar atencin a las situaciones en las cuales surge un
pequeo desacuerdo con alguien, para poner en prctica una conducta asertiva y observar el
resultado. Ha progresado con las situaciones agorafbicas. El terapeuta le pide que incremente
su "rea de confort" tomando medios de transporte alternativos para ir a la universidad. En la
sesin siguiente Jimena comenta que no est tomando clonazepam, ella en realidad no le ha
dado mucha importancia a esto en los ltimos das. Hay un progreso continuo con los
sntomas agorafbicos: utiliza los medios de transporte normalmente dentro de la ciudad. Se
le pide que considere tomar un micro o viajar en auto a algn lugar fuera de la ciudad para
continuar con la exposicin.
No hay registros de situaciones en las cuales ella haya sentido pnico. Sin embargo,
Jimena se sinti bastante ansiosa cuando expres su desacuerdo con el punto de vista de un
compaero durante una clase. Esto normalmente podra querer decir que estaba mejor en
cuanto a la evitacin de estas situaciones, pero ahora ella comprende que puede haber una
diferencia entre lo que le dicen su mente o sus emociones (experiencia interna) y lo que dice
el ambiente (en este caso, la respuesta de los dems ante el desacuerdo). Ella dice sentirse un
poco ms fuerte despus de haber realizado la experiencia: se discuti la creencia "soy dbil".
Jimena dice que su hermana es muy asertiva, a tal punto que a veces ella pasa vergenza por
su conducta. El terapeuta le seala que no es necesario comportarse del mismo modo, pero
utiliza esta oportunidad para destacar que, contrariamente a la creencia de Jimena, las
personas no responden siempre de manera negativa, incluso cuando alguien es muy asertivo.

40