Guia Clinica Enfermedad Drepanocitica SVH 2013

2013
GUA DE PRCTICA CLNICA

EN ENFERMEDAD DREPANOCTICA
2013
GUA DE PRCTICA CLNICA

EN ENFERMEDAD DREPANOCTICA
Correccin de estilo: Maril Moreno

Diagramacin y Diseo: El Ejemplar C.A.
Coordinacin general: Dra. Olimpia Prez-Bndez
Coordinacin editorial: Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo
Impresin: XXXX
Depsito legal: If25220136101708
ISBN: 978-980-7612-00-5
Todos los derechos reservados, Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Dedicatoria
A todas las personas que presentan Drepanocitosis y a sus familiares, fuente de inspiracin de la Gua de prctica clnica en enfermedad drepanoctica.
A la memoria de nuestro amado e inolvidable maestro Dr. Tulio Arends W, padre de la
investigacin de las hemoglobinas anormales en Venezuela.
Henry Adams dijo: El maestro deja una huella para la eternidad; nunca puede decir
cuando se detiene su influencia .
Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas y organizaciones que de manera directa e indirecta
hicieron posible concretar este proyecto, mencionarlos a todos en tan pocas lneas,
resultara imposible.
La produccin de Gua de prctica clnica en enfermedad drepanoctica no hubiese
sido posible sin el apoyo de Laboratorios Novartis, que de manera constante han contribuido grandemente con la adquisicin y actualizacin de conocimientos por parte de los
hematlogos venezolanos, hecho que influye directamente en la calidad de la atencin
brindada a los pacientes.
Agradecimiento especial merecen la licenciada Kelly Lpez y el veterinario Javier Pirraglia quienes se mantuvieron atentos y vigilantes de cada detalle durante el desarrollo de
las mltiples reuniones realizadas.
No encontramos palabras para agradecer la labor realizada por la licenciada Denise
Bustos quien, por su excelente formacin profesional, paciencia y diplomacia, supo sortear todo tipo de escoyos hasta llevar la nave a puerto seguro. Denise muchas gracias.
Agradecemos al Dr. Jos Idelfonzo Arocha Rodulfo por haber ejercido la coordinacin
editorial y encargarse del aspecto legal.
A Maril Moreno por la correccin de estilo.
Gracias al Sr. Douglas Limonchy por su paciencia ante tanto quita aqu y coloca all.
A todos nuestros colegas interesados en el tema, que nos alentaron al preguntar insistentemente Cundo estar lista?
Hasta escribir una cuartilla consume parte del valioso tiempo de familiares y amigos,
por ese motivo nuestro agradecimiento a ellos por su comprensin.
Por ltimo, gracias a La Vida por brindarnos la oportunidad de compartir, aprender y
aportar un muy pequeo grano de arena para mejorar las expectativas de vida de los
pacientes con Drepanocitosis.
Contenido
.01
.02
.03
.04
Integrantes del grupo.
...................................................................................... 8
Prlogo.
.................................................................................... 10
Presentacin
y generalidades.
.................................................................................... 12
Epidemiologa
y Fisiopatologa.
1.1. Epidemiologa de la
enfermedad drepanoctica. ............................. 20
1.2. Fisiopatologa. .................................................. 25
Diagnstico y
asesoramiento gentico.
2.1. Pesquisa neonatal

a nivel nacional. ................................................ 30
2.2. Diagnstico posterior

al perodo neonatal. ......................................... 32
2.3. Asesoramiento gentico. ................................. 34
Medidas generales.
3.1. En el nio. ......................................................... 38

3.2. En el adolescente. ............................................ 46
3.3. En el adulto joven. ............................................ 47
3.4. En el adulto mayor de 40 aos. ....................... 52
3.5. Papel de la enfermera. .................................... 53
3.6. Educacin del paciente
y de los familiares. ........................................... 55
3.7. Manejo psico-social. ........................................ 60
3.8. Cuidados odontolgicos. ................................. 62
Tratamiento de las
complicaciones agudas.
4.1. Dolor. ................................................................. 64

4.2. Infeccin. ........................................................... 79
4.3. Anemia aguda. ................................................. 84
4.4. Aplasia transitoria de serie roja. ....................... 86
4.5. Ictus cerebral. ................................................... 88
4.6. Complicaciones oculares. ............................... 96
4.7. Complicaciones pulmonares. ....................... 101
4.8. Secuestro esplnico. ..................................... 109
4.9. Priapismo. ...................................................... 113
4.10. Sindrome de embolizacin sistmica. ........ 122
4.11. Dolor abdominal. ......................................... 125
.05
.06
.07
.08
Tratamiento de las
complicaciones crnicas.
5.1. Cardiovasculares. ........................................... 130

5.2. Hepatobiliares. ............................................... 134
5.3. Renales. .......................................................... 138
5.4. Osteomusculares. .......................................... 147
5.5.lceras en miembros inferiores. ................... 154
Tpicos especiales.
6.1. Rasgo drepanoctico. ...................................... 160

6.2. Embarazo. ....................................................... 162
6.3. Anestesia y ciruga. ........................................ 171
6.4. Transfusin. .................................................... 177
6.5. Sobrecarga de hierro y quelacin. ................ 194
6.6. Trasplante en enfermedad
drepanoctica. ................................................. 201
Estrategias farmacolgicas
en el tratamiento de la
enfermedad drepanoctica.
7.1. Induccin de hemoglobina fetal. ................... 208

7.2. Otras estrategias farmacolgicas. ................ 217
Estrategias futuras en
el diagnstico y tratamiento de la enfermedad
drepanoctica.
8.1. Estrategias futuras en el

diagnstico de la enfermedad
drepanoctica. ..................................................... 226
8.2. Estrategias futuras en el
tratamiento de la enfermedad
drepanoctica. ..................................................... 227
Apndices:
Hoja de control anual. ............................................................................................................ 229
Hoja de control de exanguinotransfusion y/o eritrocitafresis. ...................................... 236
Historia inmunohematlogica y serolgica. ....................................................................... 238
Integrantes
Jos Ildefonzo Arocha R.
Internista. Cardilogo
Jaime Bracho.
Hematlogo. Mdico Internista. Hospital Dr. Rafael Zamora Arvelo

Valle de La Pascua. Estado Gurico. Venezuela. Comisin Mdica de la
Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Adrin Crdenas
Hematlogo. Pediatra
Jefe del servicio de Hematologa Hospital Pastor Oropeza
Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela.
Comisin Mdica de la Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y
Talasemias
Richar Figueredo
Hematlogo. Jefe del Servicio de Hematologa

Hospital Dr. Egor Nucete. San Carlos. Estado Cojedes. Venezuela.
Comisin Mdica de la Asociacin Venezolana de Drepanocitosis
y Talasemias.
Leslie Gonzlez
Hematlogo. Internista. Adjunto del Servicio de Hematologa

Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela.
Jos Vicente Gil
Pediatra. Neumonlogo Infantil.

Policlnica Metropolitana. Caracas. Venezuela.
Amel Gunchez
Hematlogo. Internista.
Profesor. Universidad de Oriente.
Ncleo Anzotegui.
Puerto La Cruz. Estado Anzotegui. Venezuela.
Marcos Hernndez
Hematlogo. Pediatra. Jefe de la Unidad de Trasplante.

Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera.
Valencia. Estado Carabobo. Venezuela. Comisin Mdica
de la Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Clementina Landolfi
Hematlogo Pediatra Policlnica Metropolitana. Caracas. Venezuela

Presidente de la Sociedad Venezolana de Hematologa. 2011-2013.
Mara E. Lpez.
Neurlogo Pediatra Policlnica Metropolitana.Medico adjunto del Instituto Venezolano de Desarrollo Integral del Nio (INVEDIN)
Profesora invitada del Post-Grado de Neurologa Peditrica del
Hospital Universitario de Caracas.
Esther Graciela Len

de Gonzlez
Hematlogo. Medico consultor Banco Municipal de Sangre

del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Docente de Postgrado de Hematologa. Universidad Central de Venezuela. Sede Banco Municipal
de Sangre del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Directora del Banco
de Sangre Instituto Diagnstico de San Bernardino. Comisin Mdica
Nirka Lourdes
Marcano Arvalo
Urlogo. Jefe del Departamento de Urologa.

Hospital Militar Dr. Arvelo Caracas. Venezuela.
Luz Marina Navarrete Grau.
Internista. Nefrlogo.
Olimpia C. Prez-Bndez
Hematlogo. Bioqumica. Docente de Postgrado de Hematologa.

Universidad Central de Venezuela. Sede Banco Municipal de Sangre
del Distrito Capital. Caracas. Venezuela. Fundadora de la Asociacin
Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias.
Coordinadora de la Comisin Mdica de la Asociacin Venezolana
de Drepanocitosis y Talasemias
Francisco Ramrez Oso
Hematlogo. Pediatra. Unidad de Trasplante de Mdula sea.

Hospital de Clnicas Caracas. Caracas. Venezuela. Comisin Mdica
Evelio Rubio
Neurlogo pediatra. Adjunto del Servicio de Neurologa

Hospital. Dr. Domingo. Luciani El Llanito.
Estado Miranda. Venezuela.
Mara Rubio
Hematlogo. Jefe del Servicio de Hematologa.

Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza. Maracaibo. Estado Zulia.
Centro Mdico. Paraso. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela.
y Talasemias.
Maritza Surez Darauche
Hematlogo. Pediatra. Servicio de Hematologa. Hospital de Nios

J. M. de los Ros. Caracas. Venezuela. Comisin Mdica de la
Yraida Tersek
Hematlogo. Pediatra. Jefe del Servicio de Hematologa Peditrica

Hospital Nio Jess San Felipe. Estado Yaracuy. Venezuela.
y Talasemia.
Betty Urdaneta de Ramos
Hematlogo. Pediatra. Coordinadora del servicio de Hematologa

y Banco de Sangre Hospital de Especialidades Peditricas.
Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela.
Dalia Velsquez de Lara
Hematlogo. Internista. Jefa de Servicio de Hematologa.

Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela. Directora
del Postgrado de Hematologa. Universidad Central de Venezuela.
Sede Hospital Universitario de Caracas. Caracas. Venezuela.
Francia Ypez
de Velsquez
Hematlogo. Internista. Servicio de Hematologa. Maternidad

Concepcin Palacios. Caracas. Venezuela. Comisin Mdica de la
9
Prlogo
Sindrome drepanoctico, es el trmino que engloba un conjunto de trastornos hereditarios caracterizados por la presencia del gen de la hemoglobina S, la mas frecuente
de las hemoglobinas anormales, comprende el rasgo drepanoctico y la enfermedad
drepanoctica, a su vez esta ltima representada por la anemia drepanoctica (Hb SS)
y la asociacin de Hb S con otras hemoglobinas anormales o con los diversos tipos de
talasemias.
La primera descripcin del drepanocito (del griego drpanon, hoz y kytos, clula) o clula falciforme, data de 1910 cuando James Herrick y Ernest Irons describen la presencia de hemates elongados, en forma de hoz, en la sangre de un estudiante procedente
de Granada que consultaba por dolor abdominal y articular, fatiga, anemia y lcera en
miembro inferior.
Desde entonces, el fenmeno falciforme y sus consecuencias clnicas han sido objeto
de numerosas investigaciones con repercusin en el campo de la biologa, la medicina
y en el estudio de poblaciones humanas. Su expresin clnica ms severa, la anemia
drepanoctica, fue el modelo que Linus Pauling utiliz en 1949 para desarrollar el concepto de enfermedad molecular, confirmado por Vernon Ingram en 1956 al demostrar
que era el resultado de la sustitucin de un nico aminocido en la posicin sexta de
la cadena de la globina.
En Venezuela, el estudio de las hemoglobinopatas est vinculado a la labor pionera del Doctor Tulio Arends quien junto a sus colaboradores establece pautas para el
diagnstico de laboratorio y determina su frecuencia en la poblacin venezolana. De
este modo se confirma que la hemoglobina S, en su forma heterocigota, muestra una
frecuencia variable que puede alcanzar el 19% en poblaciones formadas por descendientes africanos.
La OMS considera que la anemia drepanoctica tiene importante repercusin de salud
pblica y es un hecho conocido que la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente dependen en mayor medida de la precocidad del diagnstico y de los cuidados
mdicos que reciba en todas las etapas de la vida.
Es en este contexto, siento especial complacencia en escribir estas palabras introductorias con las que presento a ustedes la gua de prctica clnica sobre la enfermedad
drepanoctica, preparada con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre la enfermedad, sus complicaciones, prevencin y tratamiento. Contiene informacin actualizada
y con un enfoque prctico sobre la fisiopatologa, diagnstico, asesoramiento gentico,
complicaciones agudas y crnicas, tratamiento general, integral y en situaciones especiales, sin olvidar la importancia de los aspectos psicosociales y la educacin del
paciente y su familia.
10
Esta publicacin fue elaborada por un grupo de hematlogos, miembros de la Sociedad Venezolana de Hematologa e integrantes de la comisin mdica de la Asociacin
Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias (AVDT), con la colaboracin de profesionales especialistas en reas diferentes a la hematologa y experiencia en el tratamiento de las complicaciones propias de la enfermedad. Ha sido coordinada por Olimpia
Prez-Bndez hematlogo de gran trayectoria y con amplia experiencia en el manejo
integral del paciente con enfermedad drepanoctica, y fundadora de la AVDT.
Con la certeza de la utilidad de su contenido solo queda agradecer a los autores por su
desinteresado esfuerzo.
Arlette V. Ruz de Sez
11
Presentacin
y generalidades
Olimpia C. Prez-Bndez / Mdico Hematlogo
El propsito de elaborar la Gua de prctica clnica sobre la enfermedad drepanoctica

es brindar una herramienta de consulta a los especialistas, residentes, enfermeras y
otros profesionales de la salud vinculados con esta patologa en un intento de unificar
conceptos, criterios y conductas sobre esta condicin clnica.
Esta gua est conformada por cinco captulos: diagnstico y asesoramiento gentico,
medidas generales en nios, adolescentes y adultos, tratamiento de complicaciones
agudas, tratamiento de complicaciones crnicas y tpicos especiales.
Revisamos publicaciones sobre consensos, revisiones de evidencias relacionadas con
distintos tpicos de la enfermedad drepanoctica y guas utilizadas por grandes centros
dedicados al tratamiento integral de pacientes con esta enfermedad. Encontramos que
no existen evidencias suficientes en muchos de los esquemas de tratamiento utilizados
as como en los agentes teraputicos empleados en las diversas complicaciones, siendo el problema mayor cuando se trata de adultos.
Para dar inicio a este proyecto, que forma parte de uno mas grande orientado al logro
de la atencin integral del paciente con enfermedad drepanoctica, hemos elaborado
la gua tomando muchos puntos de los ya conocidos y adaptando otros a las evidencias
publicadas, a las condiciones socioculturales y grado de instruccin de nuestros pacientes y a la disponibilidad de medicamentos por parte de las instituciones de salud
pblica.
La Gua de prctica clnica sobre la enfermedad drepanoctica ser sometida a revisin
en el ao 2018, para realizar las modificaciones pertinentes en base a las evidencias
existentes para ese momento y a la experiencia de los hematlogos que conformarn
el Grupo Cooperativo Venezolano de Hemoglobinopatas.
Definiciones
Sndrome drepanoctico. Genotipos.
Para mejor comprensin hemos seguido la nomenclatura aceptada internacionalmente, estableciendo que el sndrome drepanoctico incluye el rasgo drepanoctico (Hb AS)
y la enfermedad drepanoctica, la cual presenta varios tipos (Tabla 1).
Tabla 1. Tipos ms frecuentes de enfermedad drepanoctica1.
12
Genotipos
Nombre completo
Abreviatura
S S
/
Enfermedad drepanoctica-SS
ED-SS
S C
/
Enfermedad drepanoctica -SC
ED-SC
S/0 talasemia
Enfermedad drepanoctica- S0 talasemia
ED-S 0 tal
S/+ talasemia
Enfermedad drepanoctica- S+ talasemia
ED-S + tal
Fenotipos
En ausencia de una nomenclatura de aceptacin internacional y de los criterios diagnsticos para las diversas complicaciones de la enfermedad drepanoctica que hace
confundir a pacientes, familiares, pblico en general y proveedores de salud y que ha
obstaculizado los esfuerzos clnicos para colectar datos y comparar mtodos y hallazgos, en 1910 se public el resultado de un consenso de las manifestaciones fenotpicas
de la enfermedad drepanoctica, con el propsito de facilitar la investigacin al establecer una base comn que permita la comparacin de resultados (Tabla 2).
Tabla 2. Definicin de las manifestaciones ms comunes de la enfermedad
drepanoctica2.
Manifestaciones
Exacerbacin
de la anemia
Definicin
Disminucin aguda de los niveles de hemoglobina, por lo menos
2g/dL del valor basal.
Hiperhemlisis
Esta complicacin es a menudo ocasionada por vasooclusin y agravadas por la hemlisis, infeccin y comorbilidades
Secuestro
esplnico agudo
Atrapamiento rpido por parte del bazo de los elementos formes de la

sangre, lo que ocasiona disminucin de los valores de hemoglobina, por
lo general, asociada con trombocitopenia absoluta o relativa (<150.000 x
106/L) e hipovolemia.
Crisis aplsica
Supresin transitoria, total o parcial, de la eritropoyesis, caracterizada

por disminucin de los valores de hemoglobina y reticulocitopenia
absoluta (<50.000 x 106/L).
Complicaciones
cardacas
Disfuncin cardaca con cambios fisiolgicos y morfolgicos, entre otros,

adelgazamiento del septum interventricular, aumento de la masa muscular,
llenado diastlico anormal y disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo.
Cardiomiopata
Enfermedad del corazn que afecta la conduccin ventricular o altera su

funcin. Alto gasto cardiaco crnico, asociada o no con hipertrofia ventricular
y desarrollo de cardiomiopata hipertrfica. La sobrecarga de hierro puede
ocasionar cardiomiopata dilatada o siderosis cardaca.
Cardiomegalia
Dilatacin del corazn que involucra los ventrculos, aurculas o ambos.
Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Disfuncin del ventrculo izquierdo con sntomas/signos de congestin

pulmonar y/o sistmica, a menudo asociado a edema perifrico.
Puede ser aguda o crnica.
Alteraciones
en el crecimiento
y desarrollo
Falla del potencial crecimiento lineal, medido por un promedio-Z, mayor

o igual a dos desviaciones estndar por debajo del promedio de los
valores referenciales para la poblacin
13
Complicaciones
gastrointestinales
y hepatobiliares
La patologa hepatobiliar es frecuente en anemia drepanoctica pero

no siempre esta relacionada con la enfermedad de base.
Secuestro heptico
Secuestro de eritrocitos en los sinusoides hepticos que conduce

al aumento del tamao del hgado y disminucin de los valores de
hemoglobina.
Colestasis
intraheptica
Obstruccin intraheptica de la formacin o del flujo de bilis lo que

resulta en hiperbilirrubinemia.
Puede ocurrir en el contexto del secuestro heptico con la adicin
de disfuncin heptica.
Complicaciones
musculares/
esquelticas/piel
Estas complicaciones a menudo son ocasionadas por

vasooclusin y agravadas por la hemlisis, infeccin
y comorbilidades
Complicaciones
neurolgicas
Varan con la edad, suelen ser agudas o crnicas, clnicamente

evidentes o solapadas (silente) y ocasionar morbilidad significativa hasta la muerte.
Enfermedad vascular cerebral aguda
Sndrome neurolgico agudo secundario a oclusin de una arteria

o a hemorragia, con isquemia, dando por resultado signos y sntomas neurolgicos.
Infarto cerebral
silente
Cambios en el cerebro por estudios de imagen por resonancia

magntica (IRM) consistentes con infarto, sin historia de sntomas
neurolgicos ni signos al examen fsico.
Complicaciones
oftalmolgicas
Son relativamente comunes,suelen ocurrir en cualquier lecho

vascular de ojo, Pueden no ser detectadas en etapas tempranas,
a menos, que el examen oftalmolgico sea realizado anualmente.
Glaucoma
Presin ocular elevada debido a obstruccin trabecular y puede

alterar la salida del humor acuoso hacia la sangre en la cmara
anterior del ojo ( debido a trauma ocular o ciruga).
Retinopata proliferativa drepanoctica
Ramas vasculares que emergen de la vasculatura de la retina y de

la interfase, perfundida o no perfundida, en respuesta a factores de
crecimiento vascular producidos por isquemia de la retina.
Hemorragia
del vtreo
Ocasionada por estres mecanico (por trauma o movimiento normal

del vitreo) sobre la delicada malla neovascular creciendo desde
la retina hacia la camara vitrea.
Desprendimiento
de retina
14
Separacin de la retina de la coroides y pared ocular debido a

espacios vacos en la retina y traccin por el vtreo y membranas
prerretineanas condensadas, usualmente como secuela de
retinopata proliferativa drepanoctica.
Sndromes
dolorosos
La enfermedad drepanoctica es la nica enfermedad gentica

donde el dolor es un sntoma caracterstico, aparece muy temprano en la infancia y se mantiene durante el transcurso de la vida.
Puede ser agudo, subagudo crnico, episdico, somtico, visceral,
neuroptico y hasta iatrognico.
Episodios
vasooclusivos
Nueva crisis dolor de, por lo menos, cuatro horas de duracin,

sin otra explicacin diferente a la vasooclusin, y requiere terapia
parenteral con ketorolac u opioides.
Complicaciones
pulmonares
Los pacientes con enfermedad drepanoctica tienen una fisiopatologa particular que coloca a la microvasculatura de los pulmones
en riesgo de sufrir complicaciones.
Sndrome
torcico agudo
Es una enfermedad aguda caracterizada por fiebre y/o sntomas

respiratorios, acompaado por un infiltrado pulmonar nuevo en
una Rx de trax.
Hipertensin
pulmonar
Elevacin de la presin sistlica de la arteria pulmonar (> 25 mm

Hg en reposo o >30 mm Hg con el ejercicio).
Complicaciones
renales/
genitourinarias
Priapismo
Las del tipo renal como hematuria, albuminuria, pielonefritis,

insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica son bastante
comunes y ocurren en edades muy tempranas cuando se compara
con personas no drepanocticas.
Es una ereccin del pene, no deseada, dolorosa y persistente.
Complicaciones
esplnicas
El bazo es el nico rgano que interacta con los drepanocitos con

la consecuente alteracin de su fisiologa.
Asplenia funcional
Hay ausencia o disminucin marcada de la funcin en ausencia de

ciruga o causa congnita.
Transfusin
y sobrecarga
de hierro
Los pacientes con enfermedad drepanoctica reciben transfusiones

mltiples por complicaciones agudas y crnicas durante toda su
vida, predisponindolos a sobrecarga de hierro
y a la aloinmunizacin.
Aloinmunizacin
Hemosiderosis
transfusional
Aloinmunizacin es la formacin de aloanticuerpos despus de la

exposicin a antgenos del glbulo rojo, que el receptor no posee,
es estimulada por la transfusin o el embarazo.
Hemosiderosis transfusional se refiere al aumento del hierro
total del cuerpo, debido a transfusiones mltiples de sangre.
15
Las manifestaciones clnicas incluyen tres grupos de sntomas y signos:
Anemia hemoltica y sus complicaciones (Tabla 3).

Sndromes dolorosos drepanocticos y manifestaciones relacionadas (Tabla 4).
Complicaciones de rganos mayores y sus secuelas (Tabla 5).
Tabla 3. Anemia hemoltica y sus complicaciones

Exacerbacin de la anemia
Hiperhemlisis
Secuestro agudo esplnico
Crisis aplsica
Complicaciones relacionadas a la transfusin
Sndrome de hiperviscosidad
Hemlisis inmune
Hemosiderosis transfusional
Tabla 4. Sndromes dolorosos drepanocticos y manifestaciones relacionadas2

Episodios vasooclusivos
Falla aguda multiorgnica
Sndromes dolorosos iatrognicos
Neuroptico
Tabla 5. Complicaciones de rganos mayores y sus secuelas5

Neurolgicas
Enfermedad vsculo cerebral aguda
Aneurisma
Enfermedad vsculo cerebral aguda hemorrgica
Enfermedad vsculo cerebral aguda isqumica o infarto
Moyamoya
Infarto cerebral silente
Ataque isqumico transitorio
Velocidad alta de flujo medida por eco doppler transcraneal
Convulsiones
16
Oftalmolgicas
Lesiones sol de rayos negros
Signo de coma conjuntival
Glaucoma
Hifema
Retinopata proliferativa drepanoctica
Hemorragia del vtreo
Desprendimiento de retina
Hemorragia en parche
Cardacas
Cardiomegalia
Cardiomiopata
Insuficiencia cardaca congestiva
Prolapso de la vlvula mitral
Hipertensin arterial
Pulmonares
Sindrome torcico agudo
Hipertensin pulmonar
Gastrointestinales y hepatobiliares
Colecistitis
Colelitiasis/barro biliar
Secuestro heptico
Colestasis intraheptica
Hepatitis viral
Renales/genitourinarias
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Hematuria
Priapismo
Proteinuria y sindrome nefrtico
Pielonefritis
17
Esplnicas
Infarto agudo esplnico
Asplenia funcional
Hiperesplenismo
Secuestro agudo esplnico
Musculares/esquelticas/piel
Necrosis avascular
Dactilitis (sindrome mano/pie)
lceras en pienas
Miositis/mionecrosis/fascitis
Osteomielitis
Osteopenia/Osteoporosis
Alteraciones en el crecimiento y desarrollo
Retardo en el crecimiento
Haplotipos.
El trmino polimorfismo del ADN, se refiere a secuencias de nucletidos diferentes a

la normal que no alteran la funcin del gen. En el bloque gnico se han descrito 5 zonas de polimorfismo cercanas al gen S, que dan origen a 5 haplotipos cuyos nombres
corresponden al sitio geogrfico donde predominan, as tenemos: Senegal (SEN), Benn (BEN), Repblica Centroafricana (CAR), Camern (Cam) y Arabia-Indio. El haplotipo
CAR est asociado a formas severas de la enfermedad, en tanto que el SEN se asocia
a formas menos severas.
Segn Arends A y colaboradores, en Venezuela los haplotipos mas frecuentes en EDSS son BEN y CAR, seguidos de SEN y Cam y un alto porcentaje de heterocigocidad
entre los haplotipos 3.
Referencias:
1. Statement of the Council of Regional Networks for Genetics Services (CORN). J Pediatr 2000; (4 Suppl):S1-46.
2. Ballas SK, Lieff S , Benjamin LJ ,Dampier CD , Heeney M, Hoppe C et al .Definitions of the phenotypic
manifestations of sickle cell disease. Am J Hematol 2010; 85:613.
3.Arends A,Chacn M,Bravo-Urquiola M,Montilla S,Guevara JM, Velsquez D,Garca G,Alvarez M, Castillo
O.Hemoglobinopatas en Venezuela. Asociacin Interciencia.2007. Investigaciones HighBeam. <HYPERLINK http://www.highbeam.com/
18
19
.01
Epidemiologa
y fisiopatologa
Richar Figueredo. Mdico hematlogo

Yraida Tersek. Mdico hematlogo
1.1 Epidemiologa de la enfermedad drepanoctica

Las hemoglobinopatas, alteraciones hereditarias de la estructura o sntesis de la hemoglobina, son las enfermedades monognicas mas frecuentes en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que por lo menos el 5,2% de la poblacin global
y ms del 7% de las mujeres embarazadas, son portadores de una variante significativa
de la hemoglobina. La Hb S representa el 40% de ellas pero es responsable del 80% de
los enfermos, debido a la alta prevalencia de portadores localizada en algunos pases:
cerca del 85% de las personas con enfermedad drepanoctica y aproximadamente el 70%
de todos los nacimientos afectados, ocurren en frica. Se estima que cada ao nacen en
el mundo mas de 300.000 nios con hemoglobinopatas (83% con enfermedad drepanoctica y 17% con talasemias).1,2 Cerca de 1,1% de las parejas en todo el mundo tienen el
riesgo de hijos con un trastorno de la hemoglobina y 2,7 por 1.000 son afectados. Los que
nacen en los pases desarrollados, sobreviven con la enfermedad pero los que nacen en
los poco desarrollados, mueren antes de los 5 aos.1
Muchos de los pases de poco o mediano desarrollo, poseen limitaciones extremas
para la atencin y control de los afectados por la enfermedad drepanoctica, factores
que influyen sobre su esperanza y calidad de vida. La enfermedad drepanoctica ha
sido ignorada en gran proporcin tanto por los gobiernos de los pases donde la frecuencia es alta como por los organismos internacionales.3
En el 2006, en su resolucin WHA57.13 sobre la genmica y la salud mundial, la Asamblea General de la OMS, inst a los estados miembros a que movilicen recursos para la
accin4 y considera necesaria la creacin de grupos de trabajo de expertos regionales,
nuevas alianzas a nivel nacional, regional y mundial y una labor de sensibilizacin a alto
nivel para asegurar que los gobiernos de los pases ms afectados y los organismos
de ayuda internacional estn plenamente concientizados de la magnitud del problema
y presten mayor atencin a las hemoglobinopatas e insta a los estados miembros,
entre otras cosas, a que diseen, apliquen y refuercen de modo sistemtico, equitativo
y eficaz programas nacionales exhaustivos e integrados para la prevencin y el manejo
de las hemoglobinopatas, en los que se incluyan la vigilancia, la difusin de informacin, la concientizacin y la deteccin, y que estn adaptados a sus contextos socioeconmicos y culturales especficos, todo ello con el objetivo de reducir la incidencia, la
morbilidad y la mortalidad de estas enfermedades genticas.
Distribucin y frecuencia de la enfermedad drepanoctica.
La distribucin de la Hb S y por tanto la enfermedad drepanoctica, es amplia a travs

de la mayor parte de frica subsahariana, con focos en el Mediterrneo y Medio Oriente y relativamente frecuente en ciertas regiones de la India. Las grandes migraciones
20
Epidemiologa y fisiopatologa
humanas han distribuido este gen a travs del mundo. Originalmente las alteraciones
hereditarias de la hemoglobina se encontraban en el 60% de 229 pases, afectando
potencialmente al 75% de los nacimientos, pero hoy son comunes en 71% de los pases
y afectan al 89% de los nacimientos.1
En Venezuela la distribucin de la Hb S estuvo limitada durante mucho tiempo a la zona
norte costera no detectndose en estados andinos5. En poblaciones que se mantuvieron relativamente aisladas la prevalencia del gen es alta, as tenemos Tapipa (estado
Miranda) con una prevalencia del gen de 19,2%6 y en isla Toas (estado Zulia) una prevalencia de 15%.7,8
Estudios mas recientes demuestran la extensin del gen a todos los estados del pas9 y
no se dispone de data relacionada al nmero de personas afectadas por la enfermedad
ni del nmero de nios nacidos con la misma. Extrapolando cifras obtenidas del Reino
Unido, Estados Unidos, Canad y Australia, se estima que en Venezuela, basado en
una poblacin de 25.017.387, existen 6.622 personas con anemia drepanoctica (enfermedad-SS), y que cada ao nacen 735 nios con la enfermedad.1,10 El clculo para la
extrapolacin es automatizado, no toma en cuenta ninguna diferencia gentica, tnica,
cultural, social, otras, entre los pases a los cuales fueron extrapolados. La extrapolacin puede ser altamente imprecisa para los pases en desarrollo como el nuestro y
para los pases no desarrollados y slo da una idea de lo que pudiera estar sucediendo
en una determinada rea en relacin a la enfermedad3.
Causas que explican lo comn de la enfermedad drepanoctica y la tendencia de

hacerse mas frecuente.
Hay muchas razones que pudieran explicar el por qu las hemoglobinopatas son
comunes, sin embargo es indudable que la principal es la seleccin natural. Existen
fuertes evidencias de que la Hb S, Hb C y talasemias son altamente frecuentes debido a la proteccin que confieren al heterocigoto contra la infeccin por plasmodium
falciparum.11,12
El mecanismo por el cual los heterocigotos para estas variantes son resistentes a la infeccin, no es bien conocido. Indudablemente ocurre una variacin en la interaccin del
parsito con la clula anormal, pero existen otros factores como la respuesta inmune.
Tambin hay evidencias de interacciones epistticas entre las variantes hemoglobnicas y la proteccin contra malaria, por ejemplo mientras los heterocigotos para Hb S
o + talasemia obtienen un grado fuerte de proteccin, los que heredan ambos genes
pierden por completo dicha proteccin13. Otro factor importante es el maridaje entre
consanguneos, muy comn en regiones de alta frecuencia de estos desrdenes14.
No hay que dejar a un lado el hecho de que en algunos pases la tasa de mortalidad
neonatal e infantil ha disminuido debido a que mejoraron las condiciones sociales y de
21
.01
salud pblica, por tanto nios que antes moran ahora viven lo suficiente como para ser
diagnosticados, controlados y tratados.3
Los factores demogrficos tambin son importantes, aun cuando la malaria fuera
completamente erradicada, tardara muchas generaciones para que las hemoglobinopatas declinen; por otra parte la poblacin tiende a aumentar en algunos pases donde
la prevalencia de la enfermedad es grande. Predicciones recientes sugieren que en los
prximos aos la enfermedad drepanoctica constituir un problema de salud a nivel
global.3
Mortalidad y expectativas de vida.
A excepcin de Jamaica, existen pocos estudios relacionados con la evolucin natural

de la enfermedad y la data de muerte es escasa. En Estados Unidos cerca del 50% de
los pacientes con anemia drepanoctica sobreviven hasta la quinta dcada, y la edad
de muerte es de 42 aos para los hombres y de 48 aos para las mujeres; para la
enfermedad-SC es de 60 y 68 respectivamente15. En frica subsahariana, pocos nios
llegan a los 5 aos16. En Venezuela no hay datos relacionados con esperanza de vida y
mortalidad.
Control poblacional.
Aun cuando las manifestaciones de la enfermedad y de sus complicaciones han sido

definidas claramente, persisten muchas interrogantes en relacin a qu hacer para
controlar la enfermedad sobre todo en los pases pobres.
Si bien el despistaje neonatal en talasemias tiene un valor limitado, est demostrado
que es extremadamente importante en el control de la enfermedad drepanoctica si se
asocia con el asesoramiento gentico, de all que la OMS ha recomendado el desarrollo
global de estos servicios 4,17.
Los programas de deteccin necesitan ser apoyados por la educacin de la poblacin
y por estructuras que la reglamenten, de modo que las personas puedan tomar decisiones con conocimiento de causa y se les asegure una proteccin contra la discriminacin a consecuencia de los resultados de las pruebas.
En pases desarrollados esta estrategia se lleva a cabo en tres etapas1:
Primera. Informacin retrospectiva a los padres de nios enfermos, sobre el 25%
de probabilidades en cada embarazo, de tener otro nio enfermo. Esta medida puede
disminuir significativamente la prevalencia de nacimientos de nios afectados.
Segunda. Diagnstico prenatal. Tiene poco efecto sobre la prevalencia debido a la
influencia de factores econmicos, mdicos, sociales, ticos, religiosos y legales.
Tercera. Informacin y deteccin prospectiva para la poblacin general. La seleccin
de esta estrategia vara con las actitudes sociales, costos y oportunidades dentro del
sistema de salud. Puede ofrecerse a los jvenes o antes de decidir formar una pareja.
22
La demanda pblica aumenta cuando el examen no se propone como una opcin de

diagnstico prenatal18. El despistaje a nivel de poblacin no es la nica opcin til,
tambin justifica el costo ofrecerlo a familias donde la consanguinidad es comn19, o
donde la prevalencia de portadores es baja20.
La data relacionada con la enfermedad drepanoctica, indica que en esta enfermedad,
es muy bajo el uso del dictamen prenatal y que existe un aumento de nios afectados
con diagnstico neonatal 21,22.
El diagnstico al momento de nacer, seguido del uso de penicilina profilctica y vacunacin contra los patgenos mas frecuentes, contribuyen de manera importante
en la disminucin de la mortalidad por infeccin. Por otra parte existen evidencias
considerables de la eficacia del uso de hidroxicarbamida (hidroxiurea) tanto en nios
como en adultos. La enfermedad cerebro vascular aguda se puede reducir mediante la
pesquisa regular y transfusin crnica y un enfoque mejor definido en el manejo de las
diferentes complicaciones23,24.
Uno de los mayores problemas prcticos en el manejo y control de la enfermedad drepanoctica, es su extraordinaria heterogeneidad fenotpica. Aun cuando se han identificado numerosos modificadores genticos, falta mucho por aprender y todava no es
posible predecir el curso de la enfermedad en base del genotipo del paciente25.
La OMS en su Asamblea 158, del ao 2006, considera improbable que los pases en
desarrollo organicen programas de alcance nacional desde el principio, pues tienen
otras prioridades y disponen de infraestructuras insuficientes para prestar el servicio4.
Por consiguiente, el objetivo inicial consistir en establecer uno o ms centros de referencia con capacidad para desarrollar mtodos apropiados de prevencin y tratamiento. A medida que aumente la demanda, esos servicios pueden ser transferidos a otros
centros del pas.
Para que la atencin prestada sea apropiada, es indispensable que exista una estrecha
relacin de trabajo entre los dispensadores de atencin primaria y esos centros. El
personal de la institucin debe facilitar la articulacin de programas nacionales eficaces integrados en los servicios de salud nacionales, elaborar directrices y materiales
educativos, y coordinar y cooperar con las asociaciones nacionales de padres y pacientes. Tambin considera que es urgente la creacin de grupos de trabajo de expertos
regionales en el manejo de hemoglobinopatas, para que coordinen las actividades de
dichos centros.
Costo econmico.
Indudablemente que el costo econmico es un factor importante a considerar cuando se plantea el control y manejo de la enfermedad en los pases en desarrollo. El
23
.01
ministerio de salud requiere conocer el nmero de pacientes y la carga clnica de la
enfermedad, al mismo tiempo necesita realizar un anlisis costo/beneficio de formas
especficas cmo prevenirla y tratarla. La ausencia de data relacionada con mortalidad e historia natural de la enfermedad hace extremadamente difcil estos clculos,
sin embargo parece que la deteccin y el diagnstico prenatal sera rentable siempre
y cuando se dirija solamente a afrodescendientes y no a la poblacin general 3 ; sin
embargo esto es vlido en pases donde existe poco mestizaje y no en pases como
Venezuela donde el mestizaje es alto.
El programa Carga general de enfermedades de la OMS est analizando los datos,
para tratar de estimar la carga general de los trastornos de la hemoglobina en trminos de DALYs (disability adjusted life years), el cual se considera un parmetro mas
preciso para la determinacin de costos 3, razn por la cual es importante comenzar a
trabajar con esta finalidad1.
Debido a la diversidad y heterogeneidad de la distribucin de las hemoglobinopatas,
las polticas deben adaptarse a las condiciones de cada pas en particular. Las hemoglobinopatas pueden utilizarse como indicadores de salud de una poblacin.
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1.2. Fisiopatologa de la enfermedad drepanoctica.

La enfermedad drepanoctica es una condicin caracterizada por la presencia de Hb S, que
resulta de una mutacin puntual (GAG GTG) en el exn 1 del gen de la globina, dando
por resultado la sustitucin de cido glutmico por valina en la posicin 6 de la cadena
de la globina1. Aunque es una mutacin sencilla, el gen de la Hb S es un gen pleitrpico,
ocasiona diversidad de expresin fenotpica, que se traduce en las mltiples complicaciones de la enfermedad drepanoctica en general y de la anemia drepanoctica en particular.
25
.01
Polimerizacin de la hemoglobina S.
La polimerizacin es un complejo de reacciones en cadena, que se han estudiado extensivamente in vitro pero que an sigue sin entenderse completamente. En el estado
desoxigenado la valina se encuentra encerrada en un bolsillo hidrofbico sobre una
cadena globina adyacente juntando entre s, las molculas de hemoglobina2, transformndolas en un ncleo crtico, donde otras molculas estabilizan el polmero, crece en longitud formando fibras helicoidales que se entrecruzan por la intervencin
de mas molculas, en un proceso autocataltico 3. Los polmeros existen en equilibrio
dinmico con la hemoglobina soluble y en una cantidad suficiente para formar un gel
insoluble que aumenta la viscosidad del citoplasma y ocasiona dao a la membrana
del eritrocito, disminuyendo la flexibilidad de la misma y dando origen a la forma de
hoz o drepanocito, trmino del cual se deriva el nombre de la enfermedad4. La rigidez
es un biomarcador potencialmente til, sin embargo no se investiga de rutina debido
a que los mtodos consumen mucho tiempo y requiere de sangre fresca y equipo especializado5.
Existe un tiempo medible entre la nucleacin y la polimerizacin, el cual es influenciado por diversos factores locales, entre ellos: tensin de oxgeno, pH, temperatura,
niveles de 2,3-DPG, y de monxido de carbono. La concentracin de Hb S ejerce un
fuerte efecto sobre la polimerizacin6.
En su trnsito por la micro circulacin, el eritrocito discoideo se transforma en drepanocito, este hecho provoca retardo en su paso a nivel de las arteriolas terminales,
lecho capilar y vnulas post capilares. Es en este sitio donde la saturacin de oxgeno
es menor y el eritrocito necesita deformarse para pasar por un vaso de muy pequeo
dimetro, el drepanocito causa obstruccin debido a las interacciones con el endotelio
y otras clulas.
La hemoglobina fetal (Hb F) interfiere con la polimerizacin de la Hb S mediante dos
mecanismos, primero s la concentracin de hemoglobina total es constante, un aumento de la Hb F intracelular trae como consecuencia menor concentracin de Hb S.
Segundo los tetrmeros de Hb F pueden disociarse en dmeros y conjugarse con dmeros de Hb S dando origen a hbridos (2 S), que no participan en la polimerizacin7.
Dado que esta ocurre a escala molecular no es sorprendente que no existan biomarcadores que midan directamente la tasa de polimerizacin en el eritrocito y tampoco
se ha desarrollado la tecnologa para llevar a cabo tal medicin5.
La vasooclusin es el fenmeno ms importante en la enfermedad drepanoctica, ocurre tanto en los vasos pequeos como en los grandes. Anteriormente este fenmeno
se atribua a un efecto netamente mecnico provocado por los drepanocitos, hoy a la
luz de nuevas investigaciones, se sabe que adems de la adherencia de los eritrocitos
26
a las clulas endoteliales, tambin se adhieren leucocitos y plaquetas, adems hay

inflamacin, hipercoagulabilidad, disfuncin endotelial, alteracin en el metabolismo
del xido ntrico y dao por isquemia-reperfusin8-21.
Aumento de la adhesin de glbulos rojos.
La membrana del eritrocito normal es asimtrica y las enzimas se encargan de

mantenerla. En el drepanocito se pierde la asimetra de la membrana provocando la exposicin de fosfatidil serina y fosfatidil etanolamina, lo cual puede ser medible por citometra de flujo. Fosfatidil serina y fosfatidil etanolamina, activan el
complemento y aumentan la adhesividad del eritrocito5. Otras protenas expresadas de manera anormal en los reticulocitos de pacientes con enfermedad drepanoctica, son CD36 y 41 integrinas; CD36 permite la adhesin del eritrocito al
endotelio vascular por la unin a la trombospondina, por su parte 41 se une a fibronectina11 y a la molcula 1 de adhesin (VCAM-1) sobre el endotelio vascular.
El factor iniciador del fenmeno de vasooclusin es la adherencia de los glbulos rojos a las clulas endoteliales, a favor de este hecho est la relacin existente entre la
severidad de la anemia drepanoctica y la extensin de la adhesividad de los drepanocitos 8-13.
Aumento de la adhesin de leucocitos.
En la enfermedad drepanoctica es tpico el mayor nmero de leucocitos, secundario a

hiperesplenismo e inflamacin. Se ha correlacionado tal incremento con la frecuencia
de episodios dolorosos22, aumento de enfermedad vascular cerebral hemorrgica23 y
muerte temprana24. Los neutrfilos juegan un papel protagnico atrapando drepanocitos, por tanto en la vasooclusin, los drepanocitos parecen ser ms adherentes a
los neutrfilos que los glbulos rojos normales. Los drepanocitos tambin inducen la
actividad oxidativa de los neutrfilos, lo que parece ser importante en el dao tisular
inducido por los neutrfilos durante los episodios vasooclusivos14.
Hipercoagulabilidad.
En estado basal los pacientes con enfermedad drepanoctica exhiben en el plasma

niveles altos de marcadores de generacin de trombina, disminucin de los inhibidores naturales de la coagulacin, actividad reducida de la fibrinlisis y aumento de la
expresin del factor tisular, las plaquetas y otros elementos celulares tambin estn
activados, lo que pudiera disponer a tromboembolismo15, 16. Se considera un estado
de hipercoagulabilidad debido al aumento de generacin de trombina y fibrina y de la
actividad pro coagulante del factor tisular17-19.
Tambin se ha demostrado la presencia de marcadores de activacin de la coagulacin (dmeros D, F1+2 y complejo trombina-antitrombina)19, adems de la exposicin
de fosfatidil serina y fosfatidil etanol amina por parte de la membrana eritrocitaria,
plaquetas, eritrocitos, leucocitos y clulas endoteliales26.
27
.01
A pesar de lo anterior no est claro que el estado de hipercoagulabilidad contribuya a
la vasooclusin, no existen estudios que muestren de manera convincente una relacin
exacta entre los biomarcadores de la coagulacin y la frecuencia de complicaciones
vasooclusivas mas importantes como dolor agudo y sndrome torcico agudo. Igualmente no hay publicaciones que demuestren el beneficio de anticoagulantes o terapia
antiplaquetaria ya que los protocolos clnicos no se han cumplido adecuadamente5.
Dao por reperfusin y xido ntrico (ON).
Un aspecto importante de la vasculopata drepanoctica, es la alteracin de la regulacin vasomotora del tono del endotelio, trombosis e inflamacin8. La oclusin vascular intermitente trae como consecuencia dao por reperfusin, el cual est asociado
con acumulacin de granulocitos y produccin de especies reactivas de oxgeno, el ON
tiende a contrarrestar las reacciones de estrs oxidativo, lo que ocasiona, reduccin
de la biodisponibilidad de ON adems de contribuir a la disfuncin vascular en la enfermedad drepanoctica9.
Papel de los mediadores inflamatorios.
Existe un consenso emergente en relacin a que un estado proinflamatorio contribuye

a las complicaciones vasooclusivas que ocurren en la enfermedad drepanoctica. El
dao tisular como consecuencia de la vasooclusin provoca la liberacin de numerosos mediadores inflamatorios que inician la transmisin del estmulo y la percepcin
del dolor. Las citoquinas plasmticas y factores relacionados representan un rea de
investigacin floreciente relacionado a la patognesis de la enfermedad drepanoctica.
Se ha responsabilizado a citoquinas derivadas de plaquetas, leucocitos y clulas endoteliales en el desarrollo de diversas secuelas de la enfermedad 21, 26.
Es importante tener en cuenta los diversos aspectos de la fisiopatologa de la enfermedad drepanoctica, con el propsito de racionalizar las medidas teraputicas existentes
y las que seguramente se implementaran en un futuro cercano.
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29
.02
Diagnstico
y Asesoramiento Gentico
2.1. Pesquisa neonatal de drepanocitosis.

Olimpia C. Prez-Bndez / Mdico hematlogo.
El despistaje neonatal conduce al diagnstico temprano de la enfermedad drepanoctica, que unido a la educacin de los padres y al cuidado integral del paciente a cargo de
profesionales expertos, reduce considerablemente la morbimortalidad y aumenta la
esperanza de vida de estos pacientes1, 2; adems tambin permite descartar nios con
otras hemoglobinopatas, a los portadores, y en algunos casos nios con sindromes
talasemia3.
Para que la pesquisa neonatal de hemoglobinopatas a nivel nacional sea eficiente, se
requiere de un programa gubernamental. En los actuales momentos se realiza slo en
algunos centros que estn dentro del radio de accin del proyecto de pesquisa de enfermedades heredo metablicas, llevado por el Instituto de Estudios Avanzados (IDEA).
El estudio de hemoglobinas se lleva a cabo en el laboratorio de hemoglobinas anormales, que funciona en el Instituto Anatmico de la Universidad Central de Venezuela.
Mtodos
La mayora de los programas de pesquisa neonatal, utilizan la tcnica de enfoque

isoelctrico de un eludo de manchas de sangre seca3, 4, pocos emplean cromatografa
lquida a alta presin, conocida por sus siglas en ingls HPLC y electroforesis en acetato de celulosa como mtodo de deteccin inicial4.
La sensibilidad y especificidad de ambos mtodos es excelente, sin embargo algunos
casos de drepanocitosis pueden quedar sin identificar debido a3:
Prematuridad extrema.
Transfusin antes de la toma de muestra.
Error en la identificacin de la muestra.
Errores humanos en el laboratorio.
Imposibilidad de encontrar al nio despus de egresar
de la institucin hospitalaria.
La pesquisa neonatal permite identificar a la Hb H, la cual es reportada en porcentaje
con respecto al total de la hemoglobina presente. En el recin nacido normal la hemoglobina fetal (Hb F) est en mayor proporcin que la hemoglobina A (Hb A), por eso
la mayora de recin nacidos presentan Hb FA.
En el recin nacido, podemos identificar los cuatro genotipos mas comunes descritos
en la abla 2.1 Los recin nacidos con hemoglobinopatas, igual como sucede en los
recin nacidos normales, presentan predominantemente hemoglobina fetal (Hb F).
30
Aquellos con enfermedad drepanoctica mostrarn:

Hb S en ausencia de Hb A (Hb FS).
Hb S con otra variante.
Hb FSC.
Hb FSD Punjab
Hb FSA, donde la de Hb S est en mayor proporcin que la A, en este caso se
trata de EnfermedadS +talasemia.
Tabla 2.1. Diagnstico de los sindromes drepanocticos.
Separacin de hemoglobina (electroforesis de hemoglobina, enfoque isoelctrico o

cromatografa lquida a alta presin5.
Tipos de
sndromes
EDAD
Neonatal
6 semanas
Anemia drepanoctica (Hb SS)
FS
Enfermedad drepanoctica-S0
talasemia1
> 5 aos
Hb A (%)
Hb S (%)
Hb F (%)
Hb A2 (%)
Hb C (%)
FS
75-95
2-25
<3,5
FS
FS
80-92
2-15
3,5-7
Enfermedad drepanoctica-SC
FSC
FSC
45-50
1-5
ND
45-50
Enfermedad drepanoctica-S+
talasemia2
FSA o
FS4
FSA
5-30
65-90
2-10
3,5-6
Rasgo drepanoctico
FA S
FAS
50 - 60
35-45
<2
<3,5
FA
FA o AF
95 -98
<2
<3,5
Normal
1. 0 talasemia. Talasemia donde hay ausencia de produccin de cadenas .

2. + talasemia. Talasemia donde hay reduccin pero no ausencia de produccin de cadenas .
3. Las hemoglobinas se reportan en orden mayor produccin a menor produccin. Ej. FS = F>S; FSA= F>S>A.
4. En ocasiones la cantidad de Hb A es tan pequea que no se puede medir.
5. En casos raros, la anemia drepanoctica (Hb SS) puede cursar con Hb F tan elevada que justifica hacer el
diagnstico diferencial con Hb SS asociada a persistencia hereditaria de Hb F (HbSS-PHHF). Se debe realizar
coloracin de extendidos de sangre, para observar la distribucin intracelular de Hb F.
NB. Cuando se utiliza la electroforesis como mtodo de separacin de hemoglobinas, la Hb A2 no se puede
medir ya que no se separa de la Hb C.
Cuando en la pesquisa neonatal se encuentra solamente Hb FS, se plantean los siguientes diagnsticos:

Anemia Drepanoctica (Hb SS).

Enfermedad-S 0 talasemia.
Enfermedad-S talasemia.
Anemia Drepanoctica (Hb SS) con persistencia de hemoglobina fetal.
Muchos nios con S- + talasemia presentan Hb SF en la pesquisa, esto sucede-
31
.02
cuando la cantidad de Hb A es tan pequea que no puede ser detectada3,5.
Los nios que resulten positivos para Hb S en el momento del despistaje, deben incluirse en el programa de atencin integral, iniciar penicilina profilctica antes de los
dos meses y educar a los padres en relacin a la enfermedad6. A los dos meses de
edad, se debe practicar el estudio confirmatorio a aquellos nios que en el despistaje
resultaron con hemoglobinas anormales. El estudio puede realizarse mediante electroforesis de hemoglobina (acetato de celulosa y agar citrato), electroforesis capilar,
enfoque iso elctrico o cromatografa lquida a alta presin. En los casos donde se
plantea el diagnstico de talasemia parece ser til el estudio de los padres o de ADN6.
Referencias
1. Vichinsky E, Hurts D, Earles A, Kleeman K, Lubin. B Newborn screening for sickle cell disease: effect on
mortality. Pediatrics 1988; 81:749-55.
2. Eckman JR Dent, Bender D, Henson MA, Myers C Follow-up of infants detected by neonatal screening in
Georgia, Louisiana, and Mississippi (abstr). Proceeding of the 14th National Screening symposium. Association of Public Health Laboratories. Washington DC, 1999.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Neonatal Screening. Chap 2 in
The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002; 7-14.
4. Pass KA, Lane PA, Fernhoff PM, Hinton CF, Panny SR, Parks JS et al. U.S. new-born screening system guideline II: follow-up of children, diagnosis, management, and evaluation. Statement of the Council of Regional
Networks for Genetics Services. J pediatrics 2000; 137 (Supll):S1-46.
5. Lane PA: Sickle cell disease. Pediatr Clin North Am 1996; 43:639-64. Modificada por Sickle Cell Disease
Critical Elements of Care. 2006. Center for Children with Special Health Needs Childrens Hospital and Regional Medical Center, Seattle, WA
6. American Academy of Pediatrics. Section of Hemathology/Oncology. Committee of Genetics. Health supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics. 2002;109 (3):526-535.
2.2. Diagnstico posterior al perodo neonatal.

Betty Urdaneta de Ramos / Mdico hematlogo.
El estudio confirmatorio de los recin nacidos que presentaron una banda de hemoglobina S en las pruebas de pesquisa y de pacientes mayores que consultan por sntomas
relacionados con enfermedad drepanoctica, requiere la separacin de la hemoglobina
S mediante alguno de los siguientes mtodos1,2:
Uso combinado de electroforesis a pH alcalino y electroforesis a pH cido.
Enfoque isoelctrico.
Cromatografa lquida de alta presin.
Electroforesis micro capilar.
32
Diagnstico y Asesoramiento Gentico
Personas que requieren estudio para descartar la presencia de hemoglobina S2.
Persona de cualquier edad, con antecedentes familiar de sindrome drepanoctico,

clnica de anemia hemoltica, y cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Anemia + dolor.
Anemia + meningitis + sepsis + neumococo.
Anemia + enfermedad vsculo cerebral aguda.
Anemia + sindrome torcico agudo.
Anemia + priapismo.
Anemia + lceras en las piernas.
Anemia + hiperesplenismo agudo.
Anemia + prdida brusca de la visin.
Familiares de una persona con sindrome drepanoctico.
Padres de una persona con enfermedad drepanoctica.
Hijos(as) de hombre o mujer con enfermedad drepanoctica.
Hermanos(as) de una persona con diagnstico de enfermedad drepanoctica.
Pareja de un hombre o mujer con enfermedad drepanoctica.
Pareja de un hombre o mujer portador (a) de rasgo drepanoctico.
Procedimiento para la toma de muestra3.
Sangre venosa, 3-5 mL de sangre con anticoagulante (EDTA o heparina). Se debe

conservar y transportar a una temperatura de 4 o C.
o despus de tres meses de practicada la
ltima transfusin.
Identificar la muestra con nombres y apellidos.
Indicar fecha de la toma de muestra.
Enviar al laboratorio en las primeras 24 o 48 horas.
Tomar la muestra antes de transfundir
En caso de sospechar la existencia de hemoglobina inestable lo ideal es que la muestra se tome en el laboratorio donde va a ser procesada, ya que el estudio ha de realizarse de inmediato. En caso de electroforesis convencional, analizar la hemoglobina
obtenida por hemolisado rpido y la de una solucin de hemoglobina.
La muestra debe acompaarse de una hoja de referencia que incluya
los siguientes datos:
Nombres y apellidos del paciente.
Fecha de nacimiento (edad).
Lugar de nacimiento.
Lugar de nacimiento de ambos padres.
Posible diagnstico.
Fecha de la ltima transfusin.
El estudio de ambos padres contribuye al diagnstico.
33
.02
Referencias
1. Pass KA, Lane PA, Fernhoff PM, Hinton CF, Panny SR, Parks JS, et al. U.S. new-born screening system guideline II: follow-up of children, diagnosis, management, and evaluation. Statement of the Council of Regional
Networks for Genetics Services. J pediatrics 2000; 137 (Supll):S1-46.
2. Cantalejo Lpez MA. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis. Bol S Vasco Nav Pediatr
2005; 38: 20-38.
3. Manual de procedimientos del Laboratorio de Hemoglobinas Anormales. Banco Municipal de Sangre del
Distrito Metropolitano.2006.
2.3. Asesoramiento Gentico

Clementina Landolfi / Mdico hematlogo
Debido a que la enfermedad drepanoctica es una condicin hereditaria, el asesoramiento gentico constituye un elemento importante en la atencin integral del paciente, el cual no slo incluye lo relacionado al patrn de herencia, sino tambin la discusin sobre el origen y significado de los diversos
genes de la hemoglobina y las opciones futuras en cuanto a la reproduccin.
Cuando un paciente tiene claro todos los aspectos concernientes a su enfermedad,
tiene la oportunidad de tomar decisiones mas acertadas en relacin con el tratamiento
mdico y planificar mejor la familia1.
Objetivos
Educar e instruir sobre:

Enfermedad drepanoctica.
Rasgo drepanoctico.
Necesidad de tomar decisiones en relacin a la sexualidad y concepcin.
Personas que deben realizar el asesoramiento gentico2
Mdico especialista con entrenamiento en asesoramiento

para hemoglobinopatas.
Quines deben recibir asesoramiento gentico1
Padres y familiares de nios con rasgo o nio (a) con enfermedad drepanoctica
(Hb SS, ED-SC, ED-S 0 tal, ED- S + tal, ED-SD, asociacin de Hb S con hemoglobinas anormales diferentes a la Hb C y Hb D).
Mujer u hombre con rasgo o enfermedad drepanoctica (Hb SS, ED-SC, ED-S 0
tal, ED- S + tal, ED-SD, asociacin de Hb S con otras hemoglobinas anormales
diferentes a la Hb C y Hb D.
Momento de realizar el asesoramiento1

Al realizarse el diagnstico.
34
Durante la adolescencia y antes de cada embarazo, al paciente con enfermedad

drepanoctica o a la persona portadora de rasgo drepanoctico.
En cualquier momento cuando el paciente o el familiar lo solicite y cuando el mdico lo considere pertinente.
Puntos que deben discutirse durante el asesoramiento1-3

Informar sobre la finalidad del asesoramiento.

Funcin de la hemoglobina normal.
Bases genticas de la Hb S.
Diferencias entre rasgo drepanoctico y enfermedad drepanoctica.
Porcentaje de probabilidades en cada embarazo, de tener: nios sanos, con rasgo
drepanoctico, o con enfermedad drepanoctica (Figura 2.1).
Opciones de planificacin familiar.
Significado mdico de la Hb S y otras hemoglobinas anormales asociadas, si fuese
el caso.
Tipos de enfermedad drepanoctica.
Manifestaciones clnicas de la enfermedad drepanoctica.
Variabilidad entre una persona a otra, de las manifestaciones clnicas de la enfermedad drepanoctica.
Complicaciones que pudieran surgir en el curso de la enfermedad.
Imposibilidad de predecir el curso de la enfermedad.
Expectativas de vida de una persona con enfermedad drepanoctica.
Opciones de tratamiento.
Importancia de:
Control estricto con el hematlogo.
Asistir a consulta de nio sano con el pediatra.
Acudir a las consultas con los especialistas que sugiera el hematlogo.
Practicar todas las exploraciones solicitadas por el hematlogo.
Adherirse al tratamiento indicado por los especialistas.
Cumplir las medidas para prevenir complicaciones.
Necesidad de estudio de todo el grupo familiar.
Diferencia entre rasgo drepanoctico y enfermedad drepanoctica.
Manifestaciones clnicas que pudiera presentar una persona con rasgo drepanoctico.
Importancia de pertenecer a una asociacin de pacientes con enfermedad drepanoctica.
Cmo contactar a la(s) asociacin(es) de pacientes con enfermedad drepanoctica, existente(s) en el pas o a la Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias (AVDT)?
Instrucciones para el asesoramiento3
Elaborar un protocolo de entrevista con el propsito de no dejar puntos sin tratar.
35
.02
HERENCIA DE HEMOGLOBINA S
Uno de los padres portador
Portador
Portador
Ambos padres portadores
No portador
Portador No portador No portador
Portador
Enfermo Portador
Portador
Portador No portador
Establecer un antes y despus del asesoramiento para determinar el alcance del

mensaje.
Es aconsejable realizar un examen escrito antes y despus del asesoramiento.
Entablar un dilogo en lugar de dictar una conferencia.
Usar un lenguaje sencillo, comprensible para la persona asesorada. Evitar el uso
de trminos mdicos y tcnicos.
Utilizar grficos que faciliten la compresin del tema.
Suministrar material relacionado con el rasgo drepanoctico y enfermedad drepanoctica.
Informar al paciente sobre las fuentes disponibles para ampliar la informacin.
Al finalizar el asesoramiento se debe preguntar a la persona sobre las posibles
dudas, con la finalidad de aclararlas.
Referencias
1. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the treatment of people with
sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) .2002; 13-14.
2. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional
36
Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and protocols for management of acute
and chronic complications.2001; 7-8.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child and Adolescent Health Care Maintenance. Chap
4 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002; 19-22
37
.03 Medidas Generales

3.1. En el nio
Maritza Surez, Adrin Crdenas / Mdicos hematlogos
El manejo adecuado de la enfermedad drepanoctica durante la infancia, repercute
enormemente en las condiciones fsicas y calidad de vida del adulto y el mantenimiento
del estado de salud de estos nios ha de incluir unas series de medidas para prevenir
complicaciones propias o especficas de su enfermedad y disminuir el impacto que
ocasiona el diagnstico en el paciente y su familia. El pediatra juega papel importante
en el diagnstico de la enfermedad, ya que es el profesional que entra en contacto por
primera vez con el paciente y sus familiares, sospechando o haciendo el diagnstico
y orientando a los familiares acerca de la enfermedad y de la necesidad de seguir sus
controles con el hematlogo pediatra y por equipo multidisciplinario integrado, adems, por: pediatra, psiclogo, neurlogo, nutrlogo, odontlogo, trabajador social, enfermera especializada, adems de nefrlogo, cardilogo, oftalmlogo y neumonlogo1.
Dieta, nutricin y suplemento de vitaminas
A menos que el nio reciba lactancia materna, debe recibir frmula fortificada con hierro durante el primer ao. La dieta ser la ptima en todas las edades. Se recomienda
el uso de multivitamnicos que contienen hierro, hasta los 2 aos de edad y an mas
tarde si la dieta es errtica o no balanceada. La rutina con cido flico (1mg/d) no es
esencial para todos los pacientes, pero es necesaria si existe hemlisis importante y si
se sospecha que el nio no ingiere alimentos ricos en esta vitamina2. En nios con enfermedad drepanoctica SC y S+talasemia es controversial 3. Si se considera necesario indicar cido flico se puede hacer siguiendo las dosis presentadas en la Tabla 3.1.
Tabla 3.1. Requerimientos de cido flico segn la edad4.

Edad
Dosis
Desde los 12 meses hasta los 5 aos
5mg una vez a la semana
Desde los 5 aos hasta la adolescencia
5mg dos veces a la semana
Durante la adolescencia
5mg diarios
Profilaxia con penicilina
La medida mas importante en el manejo rutinario de los nios con enfermedad drepanoctica SS y S 0 talasemia es la profilaxis con penicilina oral dos veces diarias, para
prevenir la infeccin por neumococo1,2,4. La rutina de penicilina profilctica en nios
con enfermedad drepanoctica SC y S + talasemia es controversial 3. El tratamiento
profilctico, puede detenerse a los 5 aos5.
Penicilina profilctica1,2,4.
2 meses a 3 aos.
38
Penicilina VK, 125 mg va oral, dos veces al da.

3aos-5 aos.
Penicilina VK, 250 mg va oral dos veces al da.
Una alternativa de la penicilina oral es una inyeccin de 1.2 millones de unidades de penicilina G benzatnica cada 3 semanas1.
Otra alternativa es la amoxicilina a razn de 20mg/kg/d5.
Para pacientes alrgicos a la penicilina, emplear etil succinato de eritromicina
(20mg/Kg) dividido en dos dosis diarias1,2.
Inmunizacin
Adems de las de rutina, los nios con enfermedad drepanoctica, deben recibir inmunizacin contra neumococos, hepatitis B y Haemophilus influenzae1.
Streptococcus pneumoniae.
Vacunas
Heptavalente (PCV7, siglas en ingls). Contiene polisacridos capsulares de los
serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados con el transportador proteico
CRM197, variante no txica de la toxina diftrica. En Venezuela, la cobertura que
brinda la PCV7 representa el 61,4% de los casos identificados6.
Veintitrsvalente (PPSV23, siglas en ingls). Se recomienda a partir de los 2
aos de edad, incluye los siguientes 23 serotipos de polisacridos purificados:
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,
23F y 33F. La PPSV23 ha reportado una eficacia promedio del 57% en nios
mayores de 6 aos de edad. Sus anticuerpos se mantienen en concentraciones
protectoras durante un mximo de 5 aos, con disminucin a niveles previos a
la vacunacin a los 10 aos, la cual ser ms acelerado en nios inmunocomprometidos, dentro de los cuales se incluyen a los pacientes peditricos con
anemia falciforme7,8.
Trecevalente (PCV13, siglas en ingls). Incluye los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F conjugados con CRM197.
Decavalente (PCV10, siglas en ingls). Vacuna conjugada antineumocccica de
polisacridos (adsorbida), comprende los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C,
19F y 23F. Esta vacuna tiene 3 protenas transportadoras que son: protena D
(derivada de Haemophilus influenzae no tipificable), toxoide tetnico a la cual se
fija el serotipo 18C y toxoide diftrico a la cual se fija el serotipo 19F.
En la tabla 3.2 se presenta el esquema de inmunizacin con las diferentes vacunas
antineumococos.
Haemophilus influenzae.
Vacunacin de rutina.
Neisseria meningitides.
No se justifica vacunacin a menos que haya exposicin.
Infecciones por virus de la influenza.
39
.03
Vacunacin anual.
Hepatitis B.
Nios. Vacunacin de rutina.
.Adultos. Cuando sean seronegativos.
Tabla 3.2. Esquema de vacunacin contra neumococos9.

Esquema de administracin (edad)
1ra. dosis
2da. dosis
3ra. dosis
Refuerzo
1ra. dosis
24 meses
2 meses
4 meses
6 meses
12-15
meses
PCV7
PCV13
PCV10
PPSV23
No indicada en nios menores de 24 meses
Revacunacin (lapso
despus de ltima dosis)
5 aos
En nios <10 aos de edad
con drepanocitosis considerar 3-5 aos
Fuente: Primer Consenso Venezolano de Enfermedad Neumocccica. Archivos Venezolanos de Puericultura

Y Pediatra Abril, 2009; volumen 72 Suplemento1
Medicacin crnica.
El uso de cido flico y penicilina profilctica fue ya discutido. Los otros medicamentos
que pudieran recibir los pacientes con enfermedad drepanoctica, son hidroxiurea y
quelante de hierro, los cuales sern discutidos en los captulos correspondientes, igual
que las transfusiones crnicas.
Tanto el hematlogo como la enfermera especializada, han de estar atentos a la adherencia al tratamiento por parte del paciente e insistir en cada consulta, sobre la
importancia de su cumplimiento.
Practicat en todos los pacientes una evaluacin mdica integral peridica con el propsito de documentar manifestaciones previas de la enfermedad, datos basales del
examen fsico y de valores de laboratorio, evaluar el crecimiento, detectar sntomas y
signos de dao crnico y elaborar planes individuales2. En cada visita el especialista
debe enfatizar la enseanza a los familiares de como palpar el bazo, de la importancia
de las inmunizaciones, de la adecuada alimentacin, de la profilaxis con penicilina, de
los signos y sntomas de alerta, que les permitan tomar la conducta adecuada. Ver
gua de educacin de pacientes y familiares.
Frecuencia de las consultas con el hematlogo.
Depende de la edad. En los primeros dos aos de vida los pacientes tienen mayor
40
Medidas Generales
riesgo de sepsis y de hacer otras complicaciones como secuestro esplnico, crisis

dolorosa en pies y manos, motivo por el cual se recomiendan controles cada 2-3
meses. Despus de 2 aos de edad la frecuencia de las consultas depender de
las necesidades del paciente y de sus familiares, pero debe ser al menos cada 6
meses1 (Tabla 3.3).
El hematlogo tambin debe evaluar al paciente en la sala de emergencia y al salir
de una hospitalizacin10.
Tabla 3.3. Esquema recomendado para la consulta con el hematlogo1,3

Edad
Frecuencia de las citas
<2 aos*
Cada 2 o 3 meses
2 aos - 5 aos**
Cada 6 meses (ED-SS y ED- So talasemia)

Mnimo cada 12 meses (ED-SC y ED- S+ talasemia)
*National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute1.

**American Academy of Pediatrics2.
Estudios que deben solicitarse una vez realizado el diagnstico de enfermedad

drepanoctica11.
Hematologa (hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, ndices hematimtricos,

leucocitos, hemograma de Schilling y plaquetas).
Determinacin en suero de:
Creatinina y BUN.
Electrolitos.
Bilirrubina total y fraccionada, ALT, AST, protenas totales, albmina, globulinas, LDH.
Hierro srico, capacidad total de fijar hierro (TIBC siglas de total iron binding
capacity), saturacin de transferrina.
Ferritina a partir de los 2 aos.
Uroanlisis.
Proteinuria en 24 horas (si es mayor de 8 aos).
Serologa para: hepatitis B (antgeno de superficie y anti core), hepatitis C y virus
de la inmunodeficiencia humana.
Grupo sanguneo e inmunofenotipo (al menos para Rh, Duffy y Kell). Lo ideal es hacerlo antes de
recibir la primera transfusin. Si ha sido transfundido, debe tener mnimo tres meses sin recibir
transfusin.
Ultrasonido abdominal.
Eco-doppler transcraneal (si tiene entre 2-16 aos de edad) (Ver seccin de ictus cerebral agudo).
RMN craneal a partir de los 4 aos de edad y hasta los 10 aos, con el propsito de investigar
infartos silentes.
41
.03

Espirometra. Si tiene antecedentes de sindrome torcico agudo.

Estudio de trombofilia, de ser posible.
Electroforesis de hemoglobina de padres, hermanos y pareja (si es un adulto)
Realizar estudios de HLA al paciente y hermanos, en posibles candidatos a trasplante de
mdula sea (TMO).
Seguimiento del paciente
En cada visita de control del paciente el hematlogo realizar lo siguiente9,11:

Anamnesis minuciosa: crisis dolorosas, ictericia, coluria, nicturia, priapismo,
cansancio, fatiga, escolaridad. Revisar si cumple el tratamiento prescrito: cido
flico, penicilina oral; si ha realizado los exmenes solicitados, si ha recibido el
esquema de vacunacin acorde a la edad ms las vacuna antineumococo y anti
Haemophilus influenzae. Si ha estado hospitalizado en otro centro hospitalario o
sufrido algn proceso infeccioso que no amerit hospitalizacin.
Examen fsico completo, que incluya peso y talla.
Estudios de laboratorio (Tabla 3.4).
Informar a los familiares y pacientes acerca de las medidas preventivas de salud. Ver gua de educacin.
Otros estudios estn descritos en las tablas 3.5 y 3.6.
Los nios y sus familiares recibirn orientacin en relacin a las actividades
recreativas y viajes.
Es aconsejable que los pacientes realicen ejercicio regularmente en base a la auto
limitacin.
En la edad escolar participar en la educacin fsica, pero con el debido permiso
para descansar e ingerir lquidos despus del ejercicio.
El nio ha de conocer los riesgos a los cuales se expone si realiza ejercicios fuertes.
Es recomendable la asistencia a campamentos, si stos son especiales para nios
con drepanocitosis, sera mucho mejor1.
Los viajes en aviones presurizados usualmente no representan problemas, sin
embargo el nio debe abrigarse, ingerir lquidos en abundancia y moverse con
frecuencia cuando sea posible. Los viajes por encima de los 4.500 m en vehculos
no presurizados, representan un riesgo de complicaciones vasooclusivas1.
Por lo general los viajes en carro, autobs, o tren no se asocian con aumento en
el riesgo de complicaciones, aun cuando se aconseja detenerse para descansar
y refrescarse.
Se sugiere al paciente y a sus familiares que consulten a su hematlogo antes
emprender un viaje, sobre la conveniencia de llevar consigo un informe donde se
indica el diagnstico, valores hematolgicos basales, tratamiento actual, nombre
y telfono de su mdico.
Es recomendable que el mdico suministre a los familiares del nio, el nmero
de telfono donde puede ser localizado en caso de una emergencia1.
42
Medidas Generales
Tabla 3.4. Evaluacin integral rutinaria en nios y adolescentes

con enfermedad drepanoctica1,10
Infancia
Niez temprana
Niez
tarda
Adolescencia
Neonatal
2
meses
4
meses
6
meses
9
meses
12
meses
15
meses
18
meses
2-5
aos
5-13
aos
13-21
aos
Educacin
Consejo
gentico
Evaluacin
psicosocial
Historia
Examen fsico
Evaluacin
hematlogo
Laboratorio
Hematologa
incluya
ndices y
reticulocitos
2
aos
Pruebas
hepticas:
ALT,
bilirrubina
Pruebas
renales:
uroanlisis,
creatinina,
Patrn de
hierro
Hb fetal
Otras
evaluaciones
Oximetra
de pulso
Fenotipo
antgenos
eritrocitarios
Mnimo 1 vez al ao.

Segn criterio clnico.
Una sola vez. Documentar en informacin basal.
43
.03
Tabla 3.5. Evaluacin en nios y adolescentes con enfermedad drepanoctica4
Estudios
A partir
Frecuencia
Cuantificacin de Hb F
Cada 6-8 semanas durante los 6

primeros meses de tratamiento con
hidroxiurea, luego cada 3 meses, si est
en tratamiento con hidroxiurea
Cuantificacin de Hb S
24-48 horas despus de transfusin

(rgimen de transfusin crnica)
ECG
12 meses
Anualmente
Eco doppler transcraneal*
2 aos
Anualmente hasta los 16 aos*
Ultrasonido abdominal
5 aos
Cada 12-24 meses
Microalbuminuria en
orina de 24 horas.
Depuracin de creatinina
8 aos
RX de cadera
10 aos
Serologa (AgsHB,
anticore HB, HVC, HIV)
Antes de
la primera
transfusin.
Documentar
en estado
basal
Cada 3 meses si est en rgimen de

transfusin crnica.
Rx trax y de huesos
Si la clnica lo justifica
RMN cerebral
Espirometra
*Para interpretacin ver captulo de Ictus cerebral.
Tabla 3.6. Evaluacin por otras especialidades de nios y adolescentes

con enfermedad drepanoctica.
Estudios
A partir
Frecuencia
Puericultura
Desde el nacimiento
Generalmente siguiendo el
esquema de inmunizacin
Odontologa
2 aos
Anual
Otorrinolaringologa
(audiometra)
4 aos
Anual
a
44
Medidas Generales
Estudios
A partir
Oftalmologa (especialista
en retina)
8 aos
Nefrologa
Si hay
microalbuminuria
Neumonologa
Si hay antecedentes
de sndrome
torcico agudo
Cardiologa
En caso de fatiga,
sncope o dolor torcico, hipoxia basal,
sospecha de hipertensin pulmonar
Frecuencia
Anual
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child Health Care Maintenance. Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117.
Fourth Edition. Bethesda. 2002; 25-34.
2. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the
treatment of people with sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) 2002; 23-25.
3. American Academy of Pediatrics. Section of Hemathology/Oncology. Committee of Genetics. Health
supervision for children with sickle cell disease. Pediatrics 2002;109:526-535.
4. Cervera A. Salud general infantil en Gua de manejo de las enfermedades falciformes en Asociacin
Espaola de Hematologa. Grupo de Eritropatologa. 2009; 3-11.
5. Cober MP, Phelps SJ. Penicillin Prophylaxis in Children with Sickle Cell Disease. J Pediatr Pharmacol
Ther 2010;15:152159
6. Gabastou JM, Agudelo CI, Brandileoine MC, Castaeda E, Silva de Lemos AP, DiFabio Jl y col. Caracterizacin de aislamientos invasivos de S pneumoniae, H influenzae y N meningitidis en Amrica Latina y
el Caribe: SIREVA II 2000-20005. Rev Panam Salud Publica-2008 (1)1-15.
7. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices Prevention of Pneumococcal Disease, Morbidity and Mortality Weekly Report. 46(RR-8):1997; April 4: 1-25.
8. Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, Lipman HB, Broome CV, Facklam RR. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA 1993;270: 1826-31.
9. Primer Consenso Venezolano de Enfermedad Neumocccica. Archivos Venezolanos de Puericultura Y
Pediatra Abril, 2009; volumen 72 Suplemento 1.
10. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored
by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Sickle cell disease in children and
adolescents: diagnosis, guidelines for comprehensive care, and protocols for management of acute and
chronic complications.2001; 1-76.
11. Cantalejo Lpez MA. Protocolo de anemia de clulas falciformes o drepanocitosis. Bol S Vasco Nav
Pediatr. 2005; 38: 20-38.
45
.03
3.2. En el adolescente
Yraida Tersek / Mdico hematlogo
La transicin de la niez a la adolescencia, es un perodo sumamente difcil para los
nios con enfermedades crnicas y aquellos con enfermedad drepanoctica no escapan de esta realidad. Por otra parte, los adolescentes frecuentemente se sienten frustrados y presentan dificultad para expresar sus sentimientos; se preocupan por su
estatura, desarrollo sexual, manejo del dolor y hasta por la muerte, lo cual lo expresan
como rebelda, depresin, y negativa a asistir a la consulta, seguir un tratamiento y
a escuchar los consejos del mdico1. A los problemas inherentes a la adolescencia,
se suman la existencia de una enfermedad crnica y discapacitante, la transicin de
nio a adolescente y de adolescente a adulto y por ltimo el cambio de mdico y de
institucin hospitalaria. La transicin de adolescencia a adulto debe ser un proceso
progresivo, por tal razn merece la creacin de un programa o esquema de atencin
adecuado que le permita al paciente entender su condicin y asumir la responsabilidad
de su enfermedad.
El programa de atencin general al adolescente incluye los siguientes aspectos2:
Educacin. Ver gua relacionada con educacin del paciente.
Asesoramiento gentico.
Evaluacin psicosocial. Ver gua relacionada con evaluacin
psicosocial del paciente.
Evaluacin mdica.
Asesoramiento gentico
Revisar con el paciente, la gentica de la enfermedad drepanoctica.

Hablar sobre las oportunidades de tener nios enfermos,
si la pareja es portadora.
Resaltar la necesidad de descartar hemoglobinopatas en el novio o novia.
Evaluacin mdica.
En la historia y examen fsico, cubrir los puntos de la infancia tarda, con nfasis en:
Eventos vaso-oclusivos.
Examen msculo-esqueltico con consideracin especfica en posible necrosis de
la cabeza del fmur.
Sntomas de colelitiasis.
Asistencia a la escuela y rendimiento, tomando nota de cualquier cambio negativo
en la funcionalidad que haga pensar en enfermedad vascular cerebral.
Hallazgos de enfermedad respiratoria crnica.
Crecimiento y desarrollo.
Palidez de la piel o ictericia.
Examen neurolgico completo.
46
Medidas Generales
El perodo de transicin debe abarcar los siguientes aspectos3:
Referencia a un hematlogo experimentado en el tratamiento de adultos con enfermedad drepanoctica.

Redaccin de un informe completo de la historia del paciente, que incluya resultados de:
Electrocardiograma y ecocardiograma.
Oftalmologa.
Audiometra.
Funcin pulmonar.
Eco doppler transcraneal.
Otros de inters.
Promocin de auto cuidado y auto responsabilidad.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child and Adolescent Health Care
Maintenance. Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117.
4d ed, rev. Bethesda.2002; 35-39.
2. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network
(MARHGN). Sickle cell disease in children and adolescents, in Diagnosis, guidelines for comprehensive care,
and protocols for management of acute and chronic complications : 2001; 9-19
3. GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin Islands.) Guidelines for the treatment
of people with sickle cell disease. Sickle Cell Advisory Committee (SCAC) .2002; 23-25.
3.3. En el adulto joven

Dalia Velsquez de Lara / Mdico hematlogo.
En los ltimos 30 aos el pronstico de la enfermedad drepanoctica, ha mejorado
significativamente. Platt y colaboradores1 sealaron que en el caso de anemia drepanoctica (Hb SS) las expectativas de vida eran de 42 aos para la mujer y 48 aos para
los hombres, en tanto que para la enfermedad por asociacin de Hb S con Hb C, era de
60 aos y 68 aos respectivamente. En la actualidad hay pacientes que viven hasta la
sptima y octava dcada. En pases con programas de salud para pacientes con enfermedad drepanoctica, ms del 90% de los pacientes viven ms de 20 aos y existe un
nmero significativo mayores de 50 aos1. El riesgo de muerte temprana en los adultos
est asociado a complicaciones tales como sindrome torcico agudo, anemia aguda,
insuficiencia renal crnica y enfermedad pulmonar crnica2.
El aumento de la esperanza de vida ofrece oportunidades de mejorar la calidad de la
misma, pero igualmente retos para mantener la salud. Durante las etapas tempranas
de la edad adulta se nota un incremento de los episodios dolorosos, la prevalencia de
retinopata tambin aumenta con la edad, igualmente las probabilidades de insuficien-
47
.03
cia renal crnica, enfermedad pulmonar crnica. Las lceras en las piernas, necrosis
de la cabeza del fmur y hmero ocasionan dolor crnico y discapacidad que requieren
ajuste social y vocacional. Por otra parte es necesario recordar que los pacientes con
enfermedad drepanoctica no estn exentos de padecer: hipertensin arterial, diabetes, cncer, asma, artritis, ateroesclerosis y otras enfermedades crnicas propias de
las personas adultas2. El hematlogo que trata pacientes adultos, debe tener experiencia en el manejo de problemas hematolgicos, dolor, lceras en los miembros,
enfermedades renales, medicina del adolescente, psiquiatra, medicina preventiva y
abordaje individual, familiar y comunitario de los problemas que plantea la enfermedad. Esta concepcin holstica y desarrollada por un solo profesional (y su equipo) es lo
que necesitan los pacientes con enfermedad drepanoctica3.
El xito de las medidas a tomar en el adulto con enfermedad drepanoctica, exige el
cumplimiento de cuatro aspectos claves que son4:
Combinar medidas preventivas y curativas.
Entender bien los mecanismos fisiopatolgicos para poder establecer las estrategias adecuadas.
Reforzar los procedimientos de pesquisa de complicaciones.
Al momento que surjan las complicaciones, aplicar un enfoque sistemtico empleando maneras ms simples.
Las evidencias han demostrado que los adultos con enfermedad drepanoctica deben
ser sometidos rutinariamente a pesquisa de enfermedades, igual que el resto de la poblacin, (altamente recomendado), a saber: hipertensin arterial, trastornos lipdicos,
cncer colorectal, cncer de mama, depresin, prevencin primaria de eventos cardiovasculares5. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad drepanoctica presentan
cifras de presin ms bajas que las personas no drepanocticas de su misma edad, por
eso aumentos discretos pudieran significar una complicacin renal u otro trastorno6.
Los cuidados del adulto incluyen reconocimiento y tratamiento oportunos de las complicaciones, evaluacin de la condicin social, asesora y apoyo psicolgico y la continuacin de la educacin del paciente.
Lo anterior es posible solo cuando ellos cumplen adecuadamente con las citas establecidas y exista una excelente relacin mdico paciente.
Existen muy pocos protocolos o guas dedicadas a los pacientes adultos con enfermedad drepanoctica, de all que adoptaremos las medidas sugeridas por el National
Institute of Health (NIH)2 de los EE.UU.
En la primera visita, realizar la historia clnica que incluya lo siguiente.

Informacin general:
48
Medidas Generales
Nombres y apellidos.
Fecha de nacimiento.
Nmero telefnico.
Nombre y nmero telefnico de familiar de contacto.
Elaborar perfil social y sicolgico.

Nivel de instruccin (xito en los estudios).

Historia ocupacional, pasatiempos.
Fuentes de ingresos.
Adhesin a los tratamientos.
Modo de enfrentar la enfermedad (depresin, estrs).
Apoyo y participacin de la familia en el cuidado del paciente y modo de enfrentar
complicaciones previas.
Hbitos
Tabaquismo.
Alcohol.
Uso y abuso de drogas ilegales.
Historia sexual incluido el control de natalidad y tcnicas de sexo seguro.
Historia de la enfermedad drepanoctica relacionada con complicaciones y otros

problemas mdicos desde el nacimiento.
Caractersticas de las crisis dolorosas:
Frecuencia.
Duracin.
Tratamiento habitual en el hogar.
Tratamiento usual en emergencia.
Promedio del nmero y duracin de las hospitalizaciones.
Complicaciones mayores:
Enfermedad vascular cerebral.
Heptica.
Renal.
Oculares (retina).
Tratamientos en el pasado:
Ciruga.
Transfusiones.
Nmero.
Reacciones adversas.
Alo anticuerpos.
Historia de inmunizaciones.
49
.03
Medicacin y alergias.
Historia familiar.
Datos objetivos
Examen fsico completo.

Hematologa (hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, ndices hematimtricos,
leucocitos, hemograma de Schilling y plaquetas).
Determinacin en suero de:
Creatinina y BUN.
Electrolitos.
Bilirrubina total y fraccionada, ALT, AST, protenas totales, albmina,
globulinas, LDH.
Hierro srico, TIBC, saturacin de transferrina, ferritina.
(Si ha recibido transfusiones).
Uroanlisis incluyendo proteinuria en orina de 24 horas.

Serologa para: hepatitis B (antgeno de superficie y anti core), hepatitis C y virus
de la inmunodeficiencia humana.
Grupo sanguneo e inmunofenotipo (al menos para Rh, Duffy y Kell). Si ha sido
transfundido, debe tener mnimo tres meses sin recibir transfusin.
Rx de trax y otros estudios radiolgicos, dependiendo de los hallazgos de la historia y el examen fsico.
Ecosonograma abdominal si hay manifestaciones de colelitiasis.
Electrocardiograma en los pacientes mayores o en aquellos con hallazgos de sntomas cardiacos.
Evaluacin por oftalmologa, incluido el estudio de retina.
Espirometra y evaluacin por neumonologa si hay antecedentes de trax agudo.
Seguimiento
Cada 6-12 meses.

Consulta con el hematlogo y estudios paraclnicos.
Este perodo puede ser mas corto si el paciente presenta alguna complicacin o
est recibiendo hidroxiurea, quelante de hierro u otro medicamento que amerite
control mas frecuente.
En cada visita:
Examen fsico completo.
Presin arterial. Los pacientes con enfermedad drepanoctica poseen cifras ms
bajas que las personas normales, por lo que es necesario estar atentos a cualquier aumento que pudiera significar un problema renal o de otra ndole.
Consignar los hallazgos nuevos o relevantes.
Se solicitarn los siguientes estudios ( se realizaran con mas frecuencia si el pa-
50
Medidas Generales
ciente presenta alguna complicacin o est recibiendo hidroxiurea, quelante de

hierro u otro medicamento).
Hematologa que incluya: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, ndices
hematimtricos, leucocitos y frmula leucocitaria y plaquetas.
Saturacin de oxgeno transcutnea.
Electrolitos.
Uroanlisis.
Depuracin de creatinina, proteinuria en orina de 24 horas.
Bilirrubina total, directa e indirecta, ALT.
Hierro, TIBC, Saturacin de transferrina y ferritina.
Serologa para HVC. AgsHB, Anti core, HIV. Si el paciente recibi transfusin
antes de la cita. Cada tres meses si est en rgimen de transfusin crnica.
Cada ao han de practicarse las siguientes evaluaciones:
Espirometra (Si hay antecedentes de sindrome torcico agudo). Ver gua de
complicaciones agudas.
Ultrasonido abdominal (si hay antecedentes de colelitiasis).
Otorrinolaringolgica: audiometra.
Cardiolgica: ECG o ecocardiograma para descartar hipertensin pulmonar.
Ver gua de complicaciones cardacas.
Nefrolgica: si hay hipertensin, micro albuminuria, o hematuria. Ver gua de
complicaciones renales.
Odontolgicas. Ver gua de medidas generales.
Cada 2 aos.
Oftalmolgica: evaluacin de retina. Ver gua de complicaciones oculares
Inmunizaciones5.
Neumococo: Antineumococo con polisacrido neumococo 23 valente (Pneumovax). Refuerzo cada 5 aos. Tabla 3.5
Haemophilis influenzae tipo b. Cada ao.
Meningococos (si no la ha recibido).
Hepatitis B, si no la ha recibido. Previo estudio serolgico si ha sido transfundido. Ver gua de transfusin.
Medicamentos.
Tratamiento para el dolor.

El tratamiento en un hospital de da o su equivalente, reduce efectivamente los
das de hospitalizacin5. Las evidencias son slidas en relacin a la hidratacin
con soluciones hipotnicas, va endovenosa; el mantenimiento debe limitarse a
dar 1,5 veces del volumen requerido, para evitar la sobrehidratacin5.
Dolores moderados e intensos deben tratarse con morfina. No administrar
meperidina.
51
.03
Tratamiento farmacolgico del dolor y otras complicaciones. Ver guas
correspondientes.
Hidroxiurea.
Reduce la frecuencia de crisis de dolor, sindrome torcico agudo, transfusiones y hospitalizaciones.
Captopril reduce la albuminuria en pacientes normotensos.
Referencias
1. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH et al. Mortality in sickle cell disease.
Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med 1994; 3430:1639-1644.
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adult Health Care Maintenance.
Chap 7 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 41-46.
3. Abreu MA. Cuidados de la salud del adulto con enfermedad falciforme. Educacin sanitaria. Papel de la
atencin primaria en Salud general infantil en Gua de manejo de las enfermedades falciformes. Asociacin
Espaola de Hematologa. Grupo de Eritropatologa 2009;17-26.
4. Bertolucci P, Galactros F. Clinical management of adult sickle-cell disease. Current Opinion. Disponible
en http://www.co-hematology.com.
5. Lottenberg R, Hassell KL. An Evidence-Based Approach to the Treatment of Adults with Sickle Cell Disease. Hematology 2005; 58-65.
6. Pegelow CH, Colangelo L, Steinberg M, Wright EC, Smith J, Phillips G et al. Natural history of blood pressure in sickle cell disease: risks for stroke and death associated with relative hypertension in sickle cell anemia.
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7. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle
Cell Anemia. N Engl J Med 1995;332:1317-1322.
3.4. En el adulto mayor de 40 aos

Jaime Bracho / Mdico hematlogo
Actualmente, la esperanza de vida de los pacientes con drepanocitosis se est elevando posiblemente debido al diagnstico precoz, la educacin del paciente y al tratamiento. Muchas publicaciones reportan grupos con ms de 20 aos de edad1. Es un
fenmeno relativamente frecuente ver pacientes con drepanocitosis viviendo ms de
40 aos, lo que podra explicarse porque existen sujetos con ventajas fisiolgicas a los
cuales la medicina moderna les brinda la plataforma para lograr una larga sobrevida.
Este grupo de pacientes con ms de 40 aos de edad es considerado por algunos autores como el grupo de edad avanzada 2-4.
Hay un reporte publicado de 5 pacientes con ms de 70 aos de edad5, sin embargo no
52
Medidas Generales
se conoce cules caractersticas puedan ser ventajosas para tal longevidad6. Losada
public en el 20067, las caractersticas clnicas y los resultados de laboratorio en 40
pacientes con drepanocitosis y edades mayores de 40 aos radicados en Trinidad y
Tobago. La edad promedio fue de 48,82 (40-66) aos: 25 (62,5 %) tenan entre 40 y 49
aos de edad; 11 (27,5 %) entre 50-59 aos; y 4 (10 %) 60 aos ms. Trece (32,5 %) eran
del sexo masculino y 27 (67,5 %) del femenino; 33 (82,5 %) presentaron fenotipo SS y 7
(17,5 %) el SC. Las caractersticas del cuadro clnico y los resultados de las pruebas de
laboratorio mostraron poca severidad de la enfermedad, constituyendo un subgrupo
con caractersticas fisiopatolgicas distintivas.
Obviamente, las complicaciones crnicas sern ms frecuentes en los pacientes de
ead, por lo cual las medidas estarn enfocadas en esos aspectos como se discute en la
seccin correspondiente de esta gua.
Un importante aspecto a considerar son los cambios fisiolgicos de la menopausia en
las pacientes drepanocticas de este grupo etario especial.
Referencias
1. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF. Mortality in sickle cell disease. N Eng J Med 1994; 330:1639-1644.
2. Morris J, Dunn D, Beckford M, Grandison Y, Mason K, Higgs D, et al. The haematology of homozygous SCD
after the age of 40 years. Br J Haematol 1991; 77:382-385.
3. Hayes RJ, Beckford M, Grandison Y, Mason K, Serjeant BE, Serjeant GR. The haematology of the steady
state homozygous SCD: Frecuency, distributions, variations with age and sex, longitudinal observations. Br J
Haematol 1985; 59:369-382.
4. Shurafa MS, Prasad AS, Ruccknagel DL, Kan YW. Long survival in sickle cell anemia. Am J Hematol 1982;
12:357-65
5. Steinberg MH, Jackson MS, Ballas SK, Brunson CY, Bookchin R. Sickle cell anemia in septuagenarians.
Blood 1995; 86:3997-3998.
6. McKerrell TD, Cohen HW, Billet HH. The older sickle cell patient. Am J Hematol 2004; 76:101-106.
7. Losada R, Bravo I, Charles K, Capildeo K, Agramonte O, Silva J. Pacientes con drepanocitosis y edad avanzada en Trinidad y Tobago. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2006; 22(2). Versin on line.
3.5. Papel de la (el) enfermera(o).

Mara Rubio / Mdico hematlogo.
La atencin del paciente con enfermedad drepanoctica, requiere la participacin de
un equipo multidisciplinario integrado por: hematlogo, enfermera(o), enfermera(o)
auxiliar, trabajador social y psiclogo. Cada servicio de hematologa, debe contar por lo
menos con una enfermera(o) con experiencia en el manejo de estos pacientes.
Estos profesionales deben poseer conocimiento de la enfermedad, su papel abarca
53
.03
desde cuidados preventivos y primarios, manejo del dolor agudo, terapia transfusional
y quelante (en caso de usar deferoxamina), educacin del paciente y familiares hasta el
entrenamiento de sus colegas.
Su actuacin es fundamental en la atencin integral del paciente, mediante su participacin en:
Programas educativos dirigidos al paciente y a sus familiares.
Reconocimiento de signos y sntomas de complicacin aguda.
Coordinacin oportuna de las citas con otras especialidades.
Desarrollo y orientacin emocional del paciente as como en la enseanza relacionada con los derechos y deberes de los mismos.
Responsabilidades1,2.
Observacin/Historia/Estado mental
Color de la piel: Detectar si hay palidez, especialmente en nios pequeos. Determine si apareci bruscamente y si est acompaada de debilidad, letargo, desmayo u otro comportamiento inapropiado. Precisar si hay ictericia.
Respiracin: Determinar si hay dificultad para respirar, profundidad y calidad de
la respiracin. Practicar oximetra de pulso. Apreciar si hay dolor en el pecho,
disnea o tos.
Posicin del paciente, signos y sntomas de dolor, incluyendo expresin facial,
mueca; si est mintiendo; si usa frula.
Evaluar el estado mental, con o sin dolor. Si hay depresin. Una observacin minuciosa puede permitir descubrir intenciones suicidas.
Determinar los signos vitales: Temperatura, presin arterial, pulso, frecuencia
respiratoria. Fiebre, taquicardia e hipotensin pueden ser indicios de sepsis.
Examinar el estado de hidratacin.
Trate de obtener la historia actual, si hubo exposicin a una enfermedad viral o
bacteriana.
Si es un paciente masculino, indague sobre priapismo.
Fijarse en la forma de caminar y determine si hay cojera, consulte si hay dolor.
Alertar al mdico sobre cualquier anormalidad que haya detectado.
Intervencin especfica en el tratamiento del paciente en el centro de atencin1, 2.

54
Suministrar los medicamentos prescritos por el mdico.

Administrar rpidamente el medicamento para el dolor.
Proveer el antibitico prescrito por el mdico.
Cumplir las rdenes relacionadas con estudios que haya que practicar al paciente.
Reevaluar el estado del paciente cada 15-30 minutos. Determinar si hay cambios.
Revisar el estado de la infusin o transfusin.
Notificar al mdico sobre cualquier cambio.
Medidas Generales
Intervencin en la consulta1, 2
Control de signos vitales.

Pesar y determinar la talla.
Tomar la historia nutricional. Enfatizar la importancia de una adecuada ingesta
calrica y la ingestin de abundante cantidad de lquido.
Recordar al paciente que debe recibir todas las inmunizaciones acorde con la
edad.
Averigar si el paciente cumple el tratamiento indicado.
Recordar al paciente que debe cuidarse las piernas y evitar traumatismos
Revisar los conocimientos del paciente acerca de la enfermedad.
Recordar al paciente y a familiares que la enfermedad se transmite
genticamente.
Reforzar la educacin sobre la naturaleza de la enfermedad, el reconocimiento de
los sntomas, especialmente la temperatura y palpar el bazo (en nios), la importancia de asistir prontamente al centro hospitalario en caso de fiebre, tratamiento
del dolor en el hogar, evitar situaciones que pudieran desencadenar una crisis.
Fomentar la participacin en grupos de apoyo (Asociacin Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias)
Insistir en la necesidad de cumplir las citas con el hematlogo y otros especialistas.
Referencias
1. Guidelines for the Treatment of People with Sickle Cell Disease. SCAC (the Sickle Cell Advisory Committee)
of GENES (The Genetic Network of New York, Puerto Rico and the Virgin) .2002: 19-20.
2. Brent Sickle Cell & Talassaemia Center. Management of People with Sickle Cell Disease http://www.sickle-thal.nwlh.nhs.uk/ ForHealthcareProfessionals/ Management PeopleWithSickleCellDisease.aspx.
3.6. Educacin del paciente y de los familiares

Maritza Surez, Olimpia C. Prez-Bndez / Mdicos hematlogos.
Educacin de los familiares de nios con enfermedad drepanoctica.
La educacin de los pacientes y padres de nios con enfermedad drepanoctica, junto

con la implementacin de medidas profilcticas juega un papel preponderante en la
prevencin y diagnstico temprano de las complicaciones de la enfermedad. El tema
est muy bien tratado en Management of Sickle Cell Disease del NIH1-3.
Los hematlogos pediatras deben instruir a los padres, madres y representantes acerca de la enfermedad de sus hijos, a saber:
Importancia de las evaluaciones peridicas con el hematlogo y otros
especialistas
Necesidad de la profilaxia con penicilina (si aplica). Acudir urgentemente a un centro hospitalario, si hay temperatura mayor de 38,5C.
55
.03
Trascendencia de la adherencia al tratamiento (penicilina, cido flico, transfusin crnica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros.)
Signos y manejo apropiado de la crisis, dactilitis y otras manifestaciones de dolor;
sindrome torcico agudo.
Ensear a palpar el bazo. Acudir urgentemente a un centro hospitalario si hay
crecimiento del bazo, dolor en hipocondrio izquierdo, palidez y otros sntomas que
sugieran incremento de la anemia.
Manifestaciones del sistema nervioso central (SNC). Signos o sntomas que hagan
pensar en ictus cerebral), ataque de isquemia transitoria (AIT). Importancia del
eco doppler transcraneal. Acudir urgentemente a un centro hospitalario si hay
manifestaciones neurolgicas.
Es aconsejable que los pacientes realicen ejercicio regularmente en base de la
autolimitacin.
Enuresis y su relacin con la enfermedad drepanoctica.
Pueden participar en la educacin fsica, pero se les debe permitir descansar e
ingerir lquidos despus del ejercicio.
El nio debe conocer los riesgos a los cuales se expone si realiza ejercicios fuertes.
Es recomendable la asistencia a campamentos, si stos son especiales para nios
con drepanocitosis sera mucho mejor.
Los viajes en aviones presurizados usualmente no representan problemas, sin
embargo el nio debe abrigarse, ingerir lquidos en abundancia y moverse con
frecuencia cuando sea posible.
Los viajes por encima de los 4.200 metros en vehculos no presurizados, puede
provocar complicaciones vasooclusivas.
Por lo general los viajes en carro, autobs, o tren no se asocian con aumento en
el riesgo de complicaciones, aun cuando se aconseja detenerse para descansar
y refrescarse.
Importancia de las evaluaciones peridicas con el hematlogo y otros especialistas.
Se aconseja al paciente y a sus familiares que consulten a su hematlogo antes
emprender un viaje, quien le informar si debe llevar consigo un informe donde se
indica el diagnstico, valores hematolgicos basales, tratamiento actual, nombre
y telfono de su mdico.
Considerar modalidades de tratamiento en el hogar, dependiendo del grado de
instruccin y compromiso de la familia.
Es conveniente que el mdico le de a los familiares del nio, el nmero de telfono
donde puede ser localizado en caso de una emergencia.
Los padres deben recibir asesoramiento gentico.
Educacin del adolescente
Conversar con el paciente.
56
Medidas Generales
Sobre la naturaleza de la enfermedad, utilizando un lenguaje acorde

con la edad.
Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento (cido flico, transfusin crnica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros).
Revisar la gentica. Incluyendo la necesidad de practicar deteccin de hemoglobinopatas a la futura pareja.
Revisar los temas relacionados con el impacto de la enfermedad
en la adolescencia.
Insistir en la necesidad de la evaluacin peridica con el hematlogo y otros
especialistas como forma de prevenir complicaciones y tratarlas de manera
precoz si aparecieran.
Evaluar el rendimiento escolar.
Discutir la participacin en las actividades deportivas, la necesidad de ingerir
abundantes lquidos y descansar, aprender a manejar el estrs.
Prevenir y cuidar las lceras de las piernas.
Revisar el manejo del dolor en el hogar, principios del manejo del mismo y
cuando acudir al centro de emergencia.
Revisar los sntomas de litiasis vesicular.
Revisar los sntomas de necrosis avascular de la cabeza del fmur.
Discutir sobre sexualidad y forma de control de la natalidad, de una manera
apropiada con la edad del paciente.
Hablar sobre los mtodos existentes para evitar el embarazo: barreras, administracin intramuscular de medroxiprogesterona y dosis baja de estrgenos
por va oral.
En caso de paciente femenina, conversar sobre los riesgos de un embarazo
asociado a enfermedad drepanoctica.
Recordar que si estn tomando hidroxiurea (varones y hembras) no deben
concebir.
En caso de pacientes masculinos, hablar sobre priapismo.
Proporcionar asesoramiento sobre educacin, educacin superior y planificacin profesional.
Abordar la inquietud sobre la transicin a la atencin mdica para el adulto y
facilitar la transferencia cuando sea apropiado y deseado.
Asesorar al paciente y a los padres sobre los efectos adversos del cigarrillo,
alcohol y drogas ilcitas.
Considerar modalidades de tratamiento en el hogar.
Es conveniente que el mdico suministre a los familiares del nio, el nmero
de telfono donde puede ser localizado en caso de una emergencia.
Educacin del paciente adulto
La primera visita incluye la informacin al paciente y a los familiares con el propsito
57
.03
de que conozcan y entiendan la enfermedad. La actividad educativa se debe enfocar
hacia el conocimiento de las complicaciones tales como:
Infeccin.
Litiasis vesicular.
Necrosis asptica.
Sindrome torcico agudo.
Ulceras en las piernas.
Priapismo.
Se debe instruir al paciente en relacin a que debe acudir al mdico en caso de:

Temperatura de 38C persistente.

Dolor en trax, tos y respiracin entrecortada.
Sntomas de anemia aguda como: disnea, mareos y debilidad
Dolor abdominal con nauseas o vmitos.
Infeccin respiratoria con tos productiva.
Sntomas de infeccin urinaria.
Dolor inusual de cabeza.
La educacin del paciente adulto tambin incluye recomendaciones

relacionadas con:
Proteccin del tercio inferior de las piernas.

Prctica de sexo seguro.
Importancia a la adhesin al tratamiento (cido flico, transfusin crnica, hidroxiurea, quelante de hierro, otros.
El riesgo especfico del uso del alcohol, marihuana, cocana, cigarrillos, crack y
otras drogas ilcitas.
Mantener una nutricin balanceada.
Disminucin de peso como medida para minimizar el riesgo de necrosis asptica
de la cabeza del fmur y aparicin de diabetes.
Ingestin de cido flico, aun cuando se desconoce la dosis necesaria para normalizar la homocistena.
Ausencia de evidencias cientficas que justifiquen el suministro de otras vitaminas.
En relacin al dolor
El paciente ha de aprender a manejar el dolor.

Reconocer el sitio de origen e intensidad.
Conocer que medidas y medicamentos utilizar para manejar en el hogar, el dolor
leve y moderado.
Saber cmo actuar en un momento determinado.
La presencia de dolor crnico debido a lceras en las piernas, necrosis asptica
u otra complicacin, requiere una instruccin especial de modo que el paciente
entienda que los objetivos de la terapia del dolor crnico son diferentes a los del
58
Medidas Generales
control del dolor durante una crisis aguda.

Considerar modalidades de tratamiento en el hogar, dependiendo del grado de
instruccin y compromiso de la familia.
Actividades y ejercicios fsicos.
Los adultos jvenes pueden realizar actividades siempre y cuando eviten estrs,
cansancio, deshidratacin y temperaturas extremas.
El paciente debe practicar la moderacin y el autocontrol del nivel de esfuerzo.
Es preferible el ejercicio individual a los deportes en equipo.
Vuelos en vehculos areos.
Los viajes en aviones presurizados no representan problema y durante el vuelo

necesita ingerir suficiente cantidad de lquido.
En viajes largos, dentro de las posibilidades, levantarse, caminar y movilizarse.
Los pacientes pueden presentar problemas si viajan en aviones no presurizados,
ascienden a montaas por encima de 4.200 m, o vuelan en parapente, globos,
caros, y otros.
Existen evidencias anecdticas que pacientes con funcin esplnica, ejemplo enfermedad por asociacin de Hb S- Hb C, pueden presentar mayor riesgo durante
el vuelo areo.
En caso de antecedentes de haber tenido problemas en viajes anteriores, o la existencia de un problema mdico que pudiera incrementar el riesgo de complicaciones, es recomendable llevar consigo un informe mdico, y solicitar a la aerolnea
la provisin de oxgeno suplementario.
La paciente y su pareja necesitan ser instruidas en relacin a:

Riesgo durante el embarazo.

Riesgo potencial de aborto espontneo y parto prematuro.
Riesgo de tener un mortinato.
Uso de mtodos anticonceptivos.
Informar que no existe evidencias de que una paciente con enfermedad drepanoctica, que toma anticonceptivos, tenga bajas mas problemas de trombosis que
una mujer sana.
Riesgo de infecciones con el uso de dispositivos intrauterinos.
Vocacin y profesin.
Estimular al paciente para que culmine su educacin y formacin profesional.

Alentarlo para que estudie y trabaje en funcin de su vocacin.
Descartar aquellos trabajos o profesiones que impliquen ejercicio fsico extremo,
largas horas de trabajo, guardias nocturnas, exposicin a temperaturas extremas
y/o a condiciones de hipoxia.
Instruir al paciente para que adquiera excelentes hbitos de estudio y la prctica
59
.03
de actividades que conduzcan a la reduccin de la frecuencia de complicaciones.
Es posible que sea necesaria la intervencin del hematlogo, para que el paciente
pueda conservar su empleo.
Los pacientes con enfermedad cerebral severa, y necrosis avascular, suelen presentar discapacidad, en estos casos el mdico debe proporcionar todos los datos
necesarios que permitan al paciente obtener beneficios por parte del Estado o de
alguna institucin u organizacin privada.
Es conveniente que el mdico suministre el nmero de telfono donde puede ser
localizado en caso de una emergencia.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Child Health Care Maintenance.
Chap 5 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 25-39.
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adolescent Health Care and Transition Maintenance. Chap 6 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No.
02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 35-39.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Adult Health. Chap 7 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 41-46.
3.7. Manejo psico-social

Amel Gunchez / Mdico hematlogo
Al evaluar la gravedad de la enfermedad drepanoctica, no se debe subestimar su
impacto emocional y social. La repercusin sicolgica sobre el individuo es debido a
tres factores importantes: manejo de sntomas y discapacidades, mantener relaciones
adecuadas con el personal de salud y el control de las consecuencias emocionales y
sociales de la enfemedad1.
Si bien no existe consenso en relacin a indicadores de severidad de la enfermedad drepanoctica, el dolor se ha tomado como tal por ser el sntoma mas frecuente y el que causa
mayor impacto en la vida del paciente. Para la familia, no hay nada ms desgarrador que
ver a sus hijos soportar el dolor extremo y que amenaza la vida. El paciente sufre no slo
el dolor en s, sino tambin la tensin emocional de episodios impredecibles, miedo a la
muerte, y el tiempo perdido; el aislamiento social en la escuela y el trabajo, el rendimiento
escolar es bajo cuando se compara con nios sanos de la misma edad, incluso en nios
con una baja frecuencia de hospitalizacin. Otro factor importante que afecta el desenvolvimiento social, escolar y laboral, es la ocurrencia de lceras en las piernas, debido a que el
60
Medidas Generales
dolor y la presencia de un vendaje rezumante, hace que los pacientes se queden en casa2.
Por lo general, el personal que atiende a los pacientes en los servicios de emergencia carece de la experiencia necesaria y de protocolos adecuados para el tratamiento
del dolor; el desacuerdo entre mdico-paciente y enfermera-paciente compromete las
buenas relaciones interpersonales y el sentido de colaboracin. Los desacuerdos generalmente surgen en relacin a cun agresivamente debe ser tratado el dolor ya que
con frecuencia el personal de salud considera que el paciente exagera y/o sospecha de
adiccin a narcticos 3.
Las frecuentes complicaciones sicolgicas en los pacientes con enfermedad drepanoctica abarcan un amplio rango que va desde estrategias inadecuadas para afrontar
la enfermedad, disminucin de la calidad de vida, limitacin de actividad fsica y de
roles hasta alteraciones neurocognitivas. Las mismas se deben, principalmente, al
impacto del dolor y otros sntomas sobre su vida diaria y de las actitudes sociales hacia
ellos. Los problemas sicolgicos ms frecuentes son: ansiedad, depresin, aislamiento social, agresividad, pocas relaciones interpersonales y bajo rendimiento escolar.
Algunos estudios describen altos niveles de ansiedad en los padres, sobreproteccin y
excesivo sentimiento de responsabilidad y culpa1.
La alteracin de la funcin neurocognitiva es una complicacin no visible de la enfermedad drepanoctica, no detectable por estudios de imagen, ms bien es definida por
neurosiquiatra y tcnicas que estudian el comportamiento. Est asociada a la anemia
y a la edad. A diferencia de las manifestaciones neurolgicas, no est relacionada a
vasooclusin ni a hemlisis intravascular. En adultos se han descrito trastornos en la
funcin cognitiva global, memoria, pruebas de velocidad y de la funcin ejecutora que
empeoran con la edad. En nios con infarto silente antiguo, est informada la alteracin en las funciones cognitivas, de modo que no est claro si se debe a la anemia o a
los infartos 4.
Los pacientes con enfermedad drepanoctica y los cuidadores enfrentan a menudo
grandes obstculos en la bsqueda de apoyo psicolgico. Generalmente los pacientes
no reciben atencin de apoyo, incluso de base, que podran ayudar a reducir la ansiedad
y la intensidad del dolor que se produce cuando se presenta un episodio vasooclusivo.
Muchos pacientes con enfermedad drepanoctica, viven en comunidades que por lo general carecen de los servicios que pudieran satisfacer sus necesidades, y los profesionales que trabajan en sus centros mdicos, a menudo estn sobrecargados de trabajo.
En los actuales momentos las evidencias que existen en relacin a la eficacia de la
psicoterapia en enfermedad drepanoctica son limitadas, lo que hace necesario la realizacin de estudios aleatorios y controlados5.
En ausencia de una cura universal, se recomienda incorporar el tratamiento psicolgico a los protocolos de tratamiento de los pacientes con enfermedad drepanoctica y
61
.03
ofrecerlo como un elemento de ayuda a mejorar la calidad de vida.
Las siguientes son algunas medidas que pudieran ser tiles en el tratamiento de esta
enfermedad:
Reduccin de estrs.
Mtodos de relajacin.
Tcnicas de respiracin.
Meditacin.
Terapia Cognitivo-Conductual.
Habilidades de afrontamiento adoptando una actitud positiva frente al dolor.
Habilidades de adaptacin. Se refieren a la capacidad del paciente para responder a los sntomas, como dolor.
Asociaciones de apoyo. Las asociaciones de pacientes y de profesionales de apoyo
siguen ofreciendo las mejores fuentes de ayuda y son menos costosas.
Otros factores importantes son aquellos que ayudan a mantener actitudes positivas como:
La espiritualidad.
El humor.
Tener metas importantes de la vida (por ejemplo, tener un hogar
o una carrera).
Referencias
1. Anie KA. Psychological complications in sickle cell disease Br J Haematol 2005; 129:723729.
2.Alleyne SI, Wint E, Serjeant GR. Social effects of leg ulceration in sickle cell anemia. Southern Med J
1977;70:213-214.
3. Barbarin O. The Social and Cultural Context of Coping With Sickle Cell Disease: I. A Review of Biomedical
and Psychosocial Issues. J Black Psychology 1999;25: 277-293.
4. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. Scientific World Journal 2012;2012:949535.
5. Anie KA, Green J. Psychological therapies for sickle cell disease and pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD001916. DOI: 10.1002/14651858.CD001916.pub2.
3.8. Cuidados odontolgicos

Betty Urdaneta de Ramos / Mdico hematlogo.
En la enfermedad drepanoctica es primordial el cuidado dental ya que las caries por
pequeas que sean representan un punto de partida de infeccin. Es necesario que
exista una estrecha comunicacin entre el hematlogo y el odontlogo que conduzca a
una atencin ptima del paciente. Por lo tanto se recomienda:
Un sistema de citas que minimize la inasistencia a la escuela y al trabajo.
Visitas anuales al odontlogo, comenzando despus de la erupcin del primer
62
Medidas Generales
diente (6-12 meses de edad).

Algunos nios (basado en la evaluacin del dentista) necesitan ser vistos con mayor frecuencia (cada 3-4 meses).
Implementar y constatr un rgimen adecuado de higiene oral y dieta.
Tratar intensivamente toda infeccin dental con un agente antibitico adecuado.
En todo procedimiento invasivo se recomienda la profilaxis antimicrobiana con:
Amoxicilina 50mg/kg, mximo 2,0 g VO o ampicilina 50mg/kg, mximo 2g IM o
EV una hora antes del procedimiento.
En caso de alergia a la penicilina, usar clindamicina 20mg/kg, mximo 600mg
por va oral o endovenosa, o azitromicina o claritromicina 15mg/kg por va oral
una hora antes del procedimiento.
Otros medicamentos alternativos: Cefalexina 50mg/kg (mximo 2,0 g) va oral y
cefazolina 25mg/kg (mximo 1,0 g) IM o EV.
Preferir la restauracin a la extraccin.
Si se necesitan extracciones, es preferible la anestesia local.
No hay evidencia que apoye el uso de un anestsico local sin vasoconstrictor.
En nios inquietos o que no cooperen, implementar la sedacin, la cual ser llevada a cabo por un anestesilogo.
Cuando se utiliza xido nitroso para la sedacin por inhalacin, evitar:
La difusin.
La hipoxia mediante la administracin de 100% de oxgeno al menos durante 5
minutos despus de finalizar el procedimiento.
Estos nios deben estar bien hidratados.
En relacin a la anestesia general:
Como alternativa solamente en los casos donde la sedacin no tiene xito y/o
en procedimientos extensos y complicados.
Slo realizarla en una institucin que cuente con hematlogo.
En caso de disfuncin cardiovascular, neurolgica o pulmonar preexistentes,
transfundir para llevar los valores de hemoglobina a 10-11g/dL (pero no superior a 12g/dL).
Seguir los cuidados contemplados en la gua de anestesia y ciruga.
El control del dolor se har segn lo recomendado en la gua de dolor.
Referencias
1. Sakhalkar VS , Dunbar L, Davidson L, Management Guidelines Pediatric Sickle Cell Disease Program .University of Florida. http://residency.pediatrics.med.ufl.edu/files/2012/03/pediatric_sickle_cell_program.pd
63
.04
Tratamiento
de las complicaciones agudas
4.1. Dolor agudo

Jaime Bracho, Adrin Crdenas / Mdicos hematlogos.
El dolor es la principal caracterstica clnica de la enfermedad drepanoctica, constituyendo la primera causa de hospitalizacin, se estima que hasta un 16% de los pacientes
egresados de hospitalizacin por esta causa sean readmitidos por el mismo motivo1.
El dolor es bsicamente de tipo nociceptivo, aunque con menor frecuencia de tipo neuroptico, con o sin evidencia de lesin de tejido neuronal central o perifrico. Las llamadas crisis dolorosas agudas de la enfermedad drepanoctica comprenden cuatro
fases bien delimitadas, a saber: transduccin, transmisin, modulacin y percepcin,
acopladas con cambios especficos en ciertos marcadores de la enfermedad. Un abordaje diagnstico y teraputico inadecuado del dolor pudiera, en ciertos casos, generar
un sndrome de dolor crnico de manejo ms difcil 2,3.
La percepcin de la experiencia desagradable de crisis dolorosa en pacientes drepanocticos se ve afectada no solo por factores biolgicos intrnsecos y extrnsecos a los
eritrocitos sino por factores psicolgicos, sociales, culturales y espirituales por lo que
resulta mandatorio el tratamiento integral e individualizado acorde a las necesidades
y particularidades de cada paciente3. Se recomienda efectuar evaluacin anual, del
aspecto psicosocial del paciente con la finalidad de conocer el comportamiento del
dolor; la evaluacin se practicar a intervalos menores si el dolor se presenta con
mucha frecuencia4.
Como en otros aspectos de la enfermedad, la educacin y entrenamiento del paciente
drepanoctico y de su entorno familiar redundar en un manejo adecuado en el hogar,
del dolor leve a moderado mediante del uso de medidas de soporte y analgesia va oral.
La frecuencia de la crisis del dolor vara con cada individuo y depende hasta cierto punto del fenotipo de la hemoglobina, condicin fsica, enfermedad concurrente y variables
sicolgicas o sociales.
Factores que determinan la severidad y frecuencia de las crisis de dolor 5.
Genticos
Niveles de hemoglobina fetal.
Coherencia de talasemias (alfa o beta) disminuye frecuencia de las crisis.
Coherencia de otras hemoglobinas anormales (Hb C). Disminuye frecuencia.
Haplotipos beta. Senegal presenta menos crisis que el Benn o CAR.
Genes epistticos modificadores.
Gnero. Las mujeres son hospitalizadas menos que los hombres.
Celulares
Hay menos crisis cuando:
La deformabilidad de eritrocitos es menor.
64
Hay aumento de clulas densas en estado basal.

Existe anemia severa.
La viscosidad de la sangre es menor.
Crisis mas frecuentes:
Cifras altas de hemoglobina.
Ambientales (factores controlables)
Hipoxia nocturna.
Apnea del sueo.
Deficiencia de vitamina A.
Factores que determinan la oclusin de los vasos, en pacientes

Factores intrnsecos del eritrocito2.
Polimerizacin de la hemoglobina S.
Reologa del drepanocito.
Deshidratacin celular.
Deformabilidad y fragilidad mecnica del eritrocito.
Clulas densas.
Factores extrnsecos al eritrocito.
Viscosidad de la sangre completa.
Inherentes a los leucocitos.
Endoteliales.
Adhesin de los drepanocitos al endotelio.
Hiperplasia de la ntima.
Hemostticos.
Vasculares.
De acuerdo a su duracin el dolor se clasifica en agudo y crnico.

Caractersticas del dolor agudo1,5:
Es la primera causa de consulta a la emergencia.
Inicio brusco.
Impredecible.
La mayora de las veces no posee desencadenante.
La intensidad en la escala visual del dolor generalmente es >6.
Dura horas o pocos das.
Ser persistente o recurrente y puede migrar.
Caractersticas del dolor crnico5:
La duracin es mayor, usualmente 3 a 6 meses.
Debilitante.
Debe diferenciarse de las crisis de dolor agudo recurrente.
65
.04
Condiciones clnicas causantes de dolor en pacientes drepanocticos:
Dolor agudo: Sndrome mano-pie, crisis vasooclusiva, sndrome torcico agudo,
colecistitis, priapismo, sindrome de cuadrante superior derecho, secuestro esplnico 4.
Dolor crnico: artritis, artropata, necrosis asptica (avascular) de huesos, lceras en piernas, aplastamiento vertebral4.
Dolor neuroptico: La causa es el dao y disfuncin de los nervios. No se conoce
bien su etiopatogenia en la enfermedad drepanoctica5.
Brusco y desgarrador: Es sbito e incidental, precipitado por movimientos y duracin de minutos o pocas horas5.
El dolor seo como resultado de la hipoxia relativa existente en los sinusoides de la
mdula sea y los mltiples infartos isqumicos de las trabculas seas, puede presentarse en cualquier hueso, pero es ms frecuentes en la columna vertebral, pelvis y
huesos largos (hmero, tibia y fmur, sobre todo en su segmento distal).
La dactilitis o sndrome mano-pie es un fenmeno vasooclusivo limitado que se produce en las manos y los pies de los lactantes menores de 1 ao. Afecta a una o ms
extremidades al mismo tiempo.
El dolor leve y moderado generalmente se trata en el hogar y responde bien al tratamiento con acetaminofn y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), mientras que el
ms intenso generalmente responde a una de las combinaciones de AINE con opiceos
orales6 o por va parenteral.
Se recomienda que el paciente acuda al centro asistencial ms cercano a su domicilio
en busca de atencin mdica en casos de persistencia o agravamiento del dolor a pesar
de medidas iniciales y analgesia oral o en presencia de cefalea acompaada o no de
signos neurolgicos como: parlisis o paresia, dolor torcico asociado o no a sntomas
respiratorios, priapismo, signos de flogosis articular, vmitos recurrentes con o sin
dolor abdominal.
El tratamiento del dolor en el hospital es problemtico. De manera constante los pacientes se quejan por no ser tratados de manera adecuada y oportuna cuando acuden
a las salas de emergencia, debido a las siguientes causas:
Por lo general el personal de salud que trabaja en estas reas desconoce la naturaleza del dolor agudo en la enfermedad drepanoctica.
Consideran que el paciente exagera con la finalidad de lograr el suministro de
opiceos.
Los opiceos se administran solo o combinado con AINE, en base de resolver una
contingencia, por no existir guas de tratamiento.
66
Tratamiento de las Complicaciones Agudas
Existen pocos estudios grandes, aleatorios y controlados que pudieran servir de gua
en relacin a la dosificacin de opiceos. La titulacin de la dosis adecuada para eliminar el dolor resulta efectiva en los hospitales de da, especializados, pero esta prctica
es difcil de implementar en los servicios de emergencia tradicionales5.
En relacin a los lquidos, la mayora de las guas de tratamiento del dolor contemplan su administracin oral o endovenosa, con el objetivo de detener o disminuir la
intensidad y duracin del dolor. Lottenberg y colaboradores7 consideran que existen
evidencias fuertes en cuanto a que la hidratacin con soluciones hipotnicas, va endovenosa es necesaria; en tanto que Okomo8 y colaboradores sealan que no existen
estudios aleatorios y controlados que demuestren cul es la mejor va de suministro,
tipo de solucin y cantidad necesaria para el tratamiento del dolor agudo en pacientes
Normas generales del tratamiento del dolor agudo intenso.
Disponer de un protocolo de tratamiento para estos casos.

Notificar al hematlogo tratante la llegada de un paciente con enfermedad drepanoctica al servicio de emergencia.
Los casos complicados, sern tratados por un equipo multidisciplinario.
A su egreso del servicio de emergencia, el paciente debe contar con los analgsicos necesarios para evitar la readmisin.
El paciente que reingresa en un lapso no mayor de 48 horas, requiere de una
evaluacin minuciosa.
Recomendamos el esquema del National Institutes of Health, National Heart, Lung and
Blood Institute4, que a nivel mundial es seguido por la mayora de las instituciones que
manejan pacientes con enfermedad drepanoctica.
Los pasos a seguir son los siguientes:
Evaluacin clnica para determinar causa del dolor.
Evaluar de una manera rpida la intensidad del dolor, utilizando una herramienta
sencilla para tal fin (Figura 4.1).
Tomar una va venosa e iniciar una hidratacin vigorosa con soluciones hipotnicas
como dextrosal 0,45 + 20 mEq NaCl, este ltimo ajustado a los resultados de la qumica
sangunea. El total de lquidos utilizados no debe exceder a 1,5 veces del volumen de
mantenimiento. (incluyendo el volumen de infusin de drogas).
Durante la evaluacin es importante establecer una comunicacin efectiva y fluida con
el paciente y su familia, para hacer una estimacin lo ms objetiva y real posible de la
gravedad del dolor, a travs del uso de escalas de medicin del dolor, tanto en nios
como en adultos, as como erradicar del equipo de salud, pacientes y familiares, los
tabes relacionados a la posibilidad de adiccin a los medicamentos opioides.
67
.04
Figura 4.1.
Grado Escala de Dolor
0
1
Sin dolor
6
4
5
Dolor moderado
La evaluacin del dolor incluye:
8
9
10
Peor dolor posible
Anamnesis y exploracin fsica exhaustivas, para determinar la causa y los posibles factores precipitantes. Lo ms importante es lo que el propio paciente refiere
en relacin al dolor (Figura 4.2).
Categorizar la intensidad para valorar de forma ms objetiva la respuesta al tratamiento. Para esto se pueden usar escalas validadas de evaluacin de intensidad
del dolor de acuerdo al grupo etario, tales como Escala del Dolor de Wong-Baker
(Figura 4.1) y escalas analgicas visuales.
Determinacin de las caractersticas: aparicin, localizacin, intensidad, concomitantes, irradiacin, atenuantes y causas que lo aumentan, duracin y extensin
Conocimiento de la historia, a saber: frecuencia de dolor agudo en aos previos,
nmero de visitas a la sala de emergencia el ao pasado, frecuencia y duracin de
las hospitalizaciones, otros tipos de dolor, historia de medicacin para el dolor y
medicacin actual (Figura 4.3).
Determinacin de: presin arterial, frecuencia respiratoria y cardaca, temperatura, movilidad de articulaciones, morbilidad asociada, hematologa con reticulocitos y plaquetas, oximetra de pulso, uroanlisis y Rx de trax.
Si existe morbilidad asociada, incluir en la evaluacin: protena C reactiva, qumica sangunea, hemocultivo, urocultivo, y coprocultivo. En caso de lactantes menores de un ao y signos de meningitis, efectuar puncin lumbar.
Evaluar la respuesta al tratamiento y posibles efectos secundarios cada 15-30
minutos para ver si se requieren dosis adicionales de medicamento o drogas adyuvantes (Figura 4.4).
Despus de 2- 8 horas decidir hospitalizacin de acuerdo a la respuesta del dolor
y evolucin del paciente (Figura 4.5).
68
Figura 4.2. Conducta a travs de la evaluacin clnica.
Determinar tipo y
severidad del dolor
Dolor tpico de enfermedad

drepanocitica?
Si
No
Seleccione tratamiento basado en

severidad e historia del tratamiento
Determinar causa, evaluar signos

y sntomas considerar infeccin,
comorbilidad y factores precipitantes
Reevaluar de acuerdo a respuesta

a terapia y eventos adversos
Evaluar dolor, tratar de acuerdo

a la etiologa
Si es necesario
modificar tratamiento
Reevaluar frecuentemente
69
.04
Figura 4.3. Caractersticas del dolor.
Caractersticas del dolor

(Inicio, duracin, frecuencia)
Agudo
Momentneo
Crnico
Persistente
Caractersticas,
localizacin,
intensidad
(auto-reporte)
Evaluacin integral
Factores psicosociales
y demogrficos
Impacto del dolor en su vida diaria

Sntomas relacionados
Determinar causa probable
Tratamiento basado
en evaluacin integral
Relacionado con ED
No relacionado con ED
Tratamiento basado en historia
Determinar etiologa
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002;
59-74.
70
Figura 4.4. Evaluacin del dolor a los 15-20 minutos de iniciado el tratamiento.
Dolor severo
Llegada
al hospital
Determinar tipo de dolor, iniciacin,

inflamacin, duracin, frecuencia
Determine caracteristicas,
locacin, intensidad y cualidades
en base de su observacin
Determine sntomas relacionados

(infeccin, complicaciones, otras
comorbilidades y agentes precipitantes)
Obtenga la historia de tratamiento,

medicacin ambulatoria, dolor agudo,
hospitalizacin por dolor, RX, medicacin
en las ltimas 24H
Determine la causa
Examine factores
fsicos pertinentes
Resuma, determine un perfil y seleccione
tratamiento basado en caracteriticas,
historia de tratamiento anterior
y hallazgos fsicos
Habitualemtne no responde a AINE
y requiere opiceos?
Seleccione medicacon aplique dosis

inicial en base de evalucin
e historia de tratamiento
15-20
minutos
No
Dolor tipico?
Administre por va EV
(si es facil el acceso) o va subcutnea
(si acceso endovenoso es difcil)
Causa relacionada a enfermedad

drepanoctica
No
Precise el dolor trate y conduzca

el plan de trabajo para
determinar etiologa
Comenzar con la siguiente dosis:
adultos/nios <50kg
morfina: 0,1-05mg/kg
hydromorfina: 0,015-0,020mg/kg
adultos/nios >50kg
morfina: 5-10mg
hydromorfona 1,5mg
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management
and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002.
71
.04
Figura 4.5. Evaluacin del dolor luego de 4-6 horas de iniciado el tratamiento.
2-8 Horas tiempo de a esperar para decidir hospitalizacin.
Agrege otros agentes AINE y/o antihistamnicos

para incrementar la respuesta
Determine el grado de mejora
cada 15/30 minutos
30 minutos
Hay alivio moderado de dolor
No hay alivio
Hay efectos colaterales tolerables
No hay efectos
colaterales
Comenzar dosis por reloj
Usar coadyuvantes
para aumentar
eficacia
Desapareci
el dolor
Dar dosis
de rescate
Enviar a casa
con medicacin
oral para
mantener
alivio adecuado
Cita
2-8 horas,
tiempo
para control
a esperar
para decidir
hospitalizacin o alta
No desapareci
el dolor
Monitorear
efectividad
Tratamiento
no efectivo
Tratamiento
efectivo
pero hay
complicacin
Continuar con
-
de dosis inicial
hasta lograr
alivio
Hospitalizar
National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management
and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002.
72
Pautas generales del manejo farmacolgico del dolor

en enfermedad drepanoctica
El manejo racional y eficaz del dolor incluye una evaluacin profunda, adems
la individualizacin de una terapia que combine elementos no farmacolgicos y
farmacolgicos.
El tratamiento del dolor agudo debe ser rpido y agresivo con el fin de disminuir
su intensidad y permitir al paciente recobrar su capacidad funcional en el menor
tiempo posible.
El dolor severo es considerado una emergencia mdica, y el tratamiento oportuno
y suficiente ha de ser proporcionado hasta que el dolor llegue a ser tolerable.
El dolor vara latitudinalmente entre un paciente y otro y longitudinalmente en el
mismo paciente.
Adaptar las medidas de analgesia a cada paciente.
Los AINE o acetaminofn son ideales para manejar el dolor de leve a moderada
intensidad, a menos que estn contraindicados.
Si el dolor persiste, agregar una droga opioide al esquema de tratamiento.
El tipo de opioide usado se decide en base a las caractersticas y la duracin
del dolor.
El tratamiento con opioides durante perodos prolongados conduce a la tolerancia
y dependencia fsica y no debe confundirse con dependencia sicolgica (adiccin).
Indicar dosis equivalentes de opioides orales para su uso en el hogar en los casos
de dolor crnico y crisis recurrentes frecuentes.
El uso de medidas sicolgicas, fsicas y ambientales incrementan el efecto de la
analgesia; por ejemplo, el calor local, la relajacin, la distraccin, la msica, el
masaje, la vibracin, la prctica de la oracin en pacientes que profesan determinadas religiones, los ejercicios teraputicos, el frote con cremas de mentol, la
acupresin o digito presin, la acupuntura, y la estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea (TENS). Al momento no hay estudios clnicos controlados publicados sobre la eficacia de estas modalidades teraputicas del dolor en la enfermedad drepanoctica, parecindose limitar su utilidad a episodios de dolor leve no
complicado5.
El no tratar agresivamente una crisis de dolor agudo, eventualmente, conduce al
sindrome de dolor crnico intratable.
Administrar bicarbonato a una dosis de 80mEq/L, en caso de acidosis, (pH <7,157,20 cuando no mejora con el tratamiento de la causa subyacente).
Mascarilla con O2 slo si hay hipoxia.
Si la crisis dolorosa es muy severa y se prolonga por ms de 10 das a pesar de tratamiento convencional en condicin hospitalizado, realizar transfusin simple de
concentrado de hemates o exanguinotransfusin parcial. Ver gua de transfusin.
En casos graves, asociar metilprednisolona a 15mg/Kg/da, va endovenoso por 2
das, mximo un gramo por dosis.
73
.04
Manejo farmacolgico del dolor agudo
Incluye tres tipos de compuestos: No opiceos, opiceos y adyuvantes:
Tabla 4.1. Medicamentos empleados en el tratamiento del dolor agudo.

No opiceos
Analgsicos opiceos
Adyuvantes
Paracetamol o acetaminofn
Codena
Antihistamnicos
Inhibidores no selectivos
de COX
Hidrocodona /acetaminofn
Antidepresivos
cido acetilsaliclico
Hidrocodona/ibuprofeno
Anticonvulsivantes
Salicilados no acetilados.
Oxicodona
Benzodiacepinas
Ibuprofeno
Oxicodona/codena
Fenotiazinas
Naproxen
Morfina
Antiemticos
Ketorolac
Meperidina
Agonistas 2
adrenrgico
Tramadol
Hidromorfona
Tramadol / Paracetamol
Levorfanol
Tramadol /acetaminofn
Oxymorfona
Metadona
Fentanyl
Se utilizan en el tratamiento del dolor leve y moderado

Acetaminofn (Paracetamol). Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al
dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central (COX 3).
Inhibidores no selectivos de COX. El efecto analgsico parece depender de la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas, las cuales sensibilizan los receptores
del dolor a la estimulacin mecnica o a otros mediadores qumicos (Ej. bradiquinina, histamina), adems de prevenir la sntesis de prostaglandinas involucradas
en el dolor. Presentan efectos analgsicos principalmente perifricos. Adems su
mecanismo de accin antiinflamatorio contribuye al efecto analgsico.
Posologa y efectos adversos descritos en la tabla 4.2
Morfina
Agonista de los receptores opiceos .
Mecanismo de accin: disminuye el AMP-cclico intracelular inhibiendo la adenilato
ciclasa, una enzima que modula la liberacin de neurotransmisores nociceptivos como
la sustancia P, el GABA o la dopamina. Desde del punto de vista clnico, la estimulacin
de los receptores producen analgesia, euforia, depresin circulatoria, disminucin
del peristaltismo, miosis y dependencia.
74
Tabla 4.2. Posologa y efectos adversos de los analgsicos no opiceos.

Analgsico/AINES
Acetaminofn
Nios <12 aos
Adultos y nios
>12 aos
Efectos adversos
Va oral o rectal
10-15mg/kg
cada 4-6 horas.
No administrar
ms de cinco
dosis en 24
horas.
Va oral o rectal
325-650mg cada
4-6 horas.
Alternativamente,
1.000mg, 2-4 veces
al da.
No deben sobrepasarse ms de 1g
dosis nica o ms
de 4g al da.
Toxicidad heptica,
necrosis tubular
renal y nefropata
en analgsica
crnica.
Inhibidores de la ciclooxigenasa
Ibuprofeno
20mg/kg/da
cada 6 horas.
Dosis mx. 3200
mg/da.
Nios < de 30
kg. No exceder
los 500mg/da.
400mg cada 4 a 6
hs/ da. Dosis mx.
3200mg/da.
Diclofenac
Oral y rectal: 0.5

a 3mg/kg
Oral: 75-100mg/d
Parenteral: 75mg
cada 12 - 24 horas.
Ketoprofeno
0.5 mg/kg/6-8
horas.
Dosis mxima:
2mg/kg/da.
Oral 50mg cada 12

horas.
Forma LP: 200mg
al da.
Parenteral: 100mg
cada 12-24 horas
Trombocitopenia
Anemia aplsica
Agranulocitosis
Pancitopenia.
Hipersensibilidad
Nefropata
Hepato-toxicidad
Rabdomiolisis
Posologa: Tratamiento del dolor agudo o crnico moderado o intenso descrito en la

tabla 4.2.
Nios >6 meses: las dosis iniciales no deben ser superiores a los 15mg/dosis. Dosis
inicial de 0,1mg/kg EV, SC o IM cada 3 o 4 horas. Dosis de mantenimiento: 0,03 a 0,15
mg/kg/hora.
Infantes <6 meses y neonatos: se recomienda una dosis inicial de 0,03-0,05mg/kg EV,
SC o IM cada 3 o 4 horas. Alternativamente, puede administrarse una infusin intravenosa continua a razn de 0,01mg/kg/hora.
Si se administran dosis >30mg/da de morfina, la interrupcin del tratamiento ha de
hacerse lentamente para evitar los signos y sntomas de abstinencia de opiceos. Se
recomienda disminuir las dosis en un 50% durante uno o dos das, al 25% durante
75
.04
otros dos das hasta alcanzar dosis diarias de 15 a 30mg. Despus, interrumpir el tratamiento.
Tramadol
Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides ,
y , con mayor afinidad por los .
Posologa: Ajustar segn intensidad del dolor y respuesta. Administrar el tiempo estrictamente requerido. Posologa descrita en la tabla 4.3.
Nios <12 aos: no recomendado; slo puede usarse va parenteral a una dosis unitaria
de 1-1,5mg/kg.
Fentanilo
Mecanismo de accin: Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin
con el receptor opioide , principalmente en SNC.
Va de administracin: transdrmico (parches). Se utiliza para control del dolor crnico
que requiera analgesia con opioides. Posologa: Tabla 4.3.
En caso de pacientes que no estn recibiendo opiceos, la dosis mxima inicial es 25
mcg/h; si est en tratamiento previo con opioides ser de 25, 50, 75 100mcg/h; dependiendo de la necesidad analgsica durante las 24 horas previas, si sta es 135
mg/24 h de morfina oral, administrar 25mcg/h fentanilo; por cada 90 mg adicionales
de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de fentanilo, mximo hasta 300 mcg/h; retirar gradualmente analgsico previo. Mantenimiento: ajustar cada 3 das en
incrementos de 12 25mcg/h; se puede usar ms de un parche para dosis >100mcg/h.
Cambiar el parche cada 72h. Suspender gradualmente el tratamiento
Oxicodona
Mecanismo de accin: Agonista de los receptores opioides del cerebro y de la mdula
espinal. El efecto teraputico es principalmente analgsico, ansioltico y sedante.
Posologa: Principios generales: Ingerir enteros los comprimidos de liberacin prolongada. La terapia ser revisada regularmente y ajustada en base a los informes sobre el
dolor del paciente y los efectos secundarios.
Comienzo de la terapia:
Pacientes sin recibir opiceos: Dosis inicial 10 mg cada 12 horas.
Pacientes bajo terapia opicea: Determinar dosis diaria total (24 horas) del otro opiceo.
Individualizacin de la dosis: El ajuste de dosis puede realizarse cada 1 a 2 das. Lo
ms adecuado es aumentar la dosis cada 12 horas y no la frecuencia. Como orientacin, indicar un incremento de 10mg a 20mg cada 12 horas, la dosis diaria total de
oxicodona usualmente puede ser aumentada en un 25% a 50% de la dosis corriente en
cada incremento.
Analgesia suplementaria: La mayora de los pacientes que estn sometidos a terapia
76
de 24 horas con opiceos de liberacin prolongada podrn necesitar una medicacin

de liberacin inmediata disponible para rescate (Oxi IRR), cuando hay dolor intermedio o para prevenir el dolor que ocurre durante ciertas actividades del paciente.
Cese de la terapia: Con dosis ms altas de 60 mg/da titular hacia abajo durante varios
das para prevenir los signos y sntomas de suspensin en el paciente fsicamente dependiente.
Tabla 4.3. Posologa y efectos adversos de analgsicos opiceos10
Adaptado a las presentaciones farmacolgicas en Venezuela
Dosis Inicial (EV)
Dosis Inicial (VO)
<50 Kg
>50 Kg
<50 Kg
>50 Kg
0,1mg/kg
cada 3 a 4
horas
2,5 a 5mg
cada 3 a 4
horas
0,3mg/kg
cada 3 a 4
horas
5 a 10mg
cada 3 a 4
horas
Fentanilo
0,5mg/kg
cada 2 a 3
horas
25 a 75mg
cada 1 a 2
horas
Metadona
Ataque:
0,05 a 0,15
mg/kg
IM / SC
Morfina
Cefalea,
nerviosismo
constipacin,
disforia
Depresin
respiratoria,
taquicardia,
sncope,
hiper o
hipotensin
dependencia
fsica
y psicolgica
Mantenimiento:
0,1 a 0,4
mg/kg
IM / IV por 2
a 4 das
10mg/da
Ajuste
diario con
incrementos de
10 mg/da
Oxicodona
Ataque:
100 mg en
1ra hora
IM / IV / SC
Tramadol
Efectos
adversos
Mantenimiento:
50 a 100 mg
cada 6 a 8
horas
50 a 100
mg
cada 6 a 8
horas
Dosis
mxima
400 mg/
da
Cefalea,
vrtigo, nusea, vmito,
constipacin,
sequedad
bucal, somnolencia,
temblores
77
.04
Combinaciones de analgsicos
Acetaminofn + codena:
Presentacin: Tabletas de acetaminofn 500mg + codena: 25mg.
Posologa: 2 tabletas cada 6 horas.
Tramadol + acetaminofn:
Presentacin: Tabletas de tramadol 37,5mg + acetaminofn: 325mg.

Posologa: 2 tabletas cada 8 horas. Se pueden indicar dosis adicionales segn sea
necesario, sin exceder de 8 comprimidos (equivalente a 300 mg de tramadol y 2600mg
de paracetamol) al da.
Referencias
1. Ballas SK, Lusardi M. Hospital readmission for adult acute sickle cell painful episodes: Frequency,
etiology, and prognostic significance. Am J Hematol. 2005; 79:17-25.
2. Ballas K. Current Issues in Sickle Cell Pain and Its Management. Hematology 2007; 97-105.
3. Schnog JJ, Lard LR, Rojer RA, Van der Dijs FP, Muskiet FA, Duits AJ. New concepts in assessing sickle
cell disease severity. Am J Hematol 1998; 58:61-66.
4. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Pain. Chap 10 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. Fourth Edition. Bethesda.2002;
59-74.
5. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS,
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on
Management. ScientificWorldJournal. 2012;2012:949535. doi: 10.1100/2012/949535.
6. Dampier C, Ely E, Brodecki D, ONeal P. Home management of pain in sickle cell disease: a daily diary
study in children and adolescents. J Pediatr Hematol Oncol 2002;24(8):643-47.
7. Lottenberg R, Hassell KL. An evidence-based approach to the treatment of adults with sickle cell disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005:58-65.
8. Okomo U, Meremikwu MM. Replacing fluids to treat acute episodes of pain in people with sickle cell
disease. The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Disponible en: http://
summaries.cochrane.org/CD005406/replacing-fluids-to-treat-acute-episodes-of-pain-in-people-withsickle-cell-disease
9. Remacha S AF. Dolor y crisis vasooclusivas en Gua de manejo de las enfermedades falciformes. Asociacin Espaola de Hematologa. Grupo de Eritropatologa.2009; 51 57.
10. Lobo C, Neves V, Silva R. Crises dolorosas na doenca falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter
2007;29(3):247-258.
78
4.2. Infeccin
Adrin Crdenas / Mdico hematlogo.
Las infecciones bacterianas son frecuentes en todos los pacientes con enfermedad
drepanoctica y constituyen la causa ms importante de mortalidad en nios. Los episodios vasooclusivos recurrentes a nivel del bazo, conducen a infartos y consecuentemente a la auto esplenectoma, predisponiendo a infecciones severas por grmenes
capsulados (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae).
Por otra parte, niveles bajos de IgM inducen dificultad en la opsonizacin y en trastornos en la va alterna del complemento e incrementan la sensibilidad a infecciones por
Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus, y Escherichia
coli. Las infecciones mas comunes incluyen neumona, bronquitis, colecistitis, pielonefritis, cistitis, osteomielitis, meningitis y sepsis1.
Adems de las inmunizaciones de rutina, existen otras medidas preventivas descritas
a continuacin.
Medidas preventivas en nios. Ver gua de medidas generales.
Medidas preventivas en adultos.
Virtualmente todos los adultos con anemia drepanoctica son asplnicos desde el punto de vista funcional, pero el sistema inmune ha madurado y permite la formacin de
anticuerpos especficos contra polisacridos. Debido a que no son susceptibles como
los nios, la incidencia de sepsis es baja.
En pacientes con enfermedad drepanoctica se recomienda la vacunacin contra Streptococcus pneumoniae. El manejo de un paciente con fiebre, vara segn el grado de temperatura y de los signos y sntomas asociados. Hasta el momento no existen evidencias
que avalen la superioridad de un antibitico con respecto a otro.
Su administracin se hace de manera emprica y todas las guas recomiendan iniciar
con una cefalosporina y cambiar o aadir otros, de acuerdo a la evolucin y el germen
aislado en cada caso en particular. Sugerimos el esquema recomendado por el Centro
de Investigacin y Tratamiento de Drepanocitosis de Colorado, revisado y actualizado por hematlogos de Arizona, Colorado, Georgia, Missouri, New Mxico, Tennessee,
Texas, y Utah2.
Consulta: Hematlogo, Internista, Infectlogo.
La conducta vara de acuerdo a la temperatura (Figura 4.6).
79
.04
Figura 4.6. Conducta ante un paciente febril con enfermedad drepanoctica.
Hipertemia
Examen fsico
irrelevante
temperatura <38C
Hematologia,
hemocultivo,
uroanlisis,
urocultivo,
RX trax, oximetra
Lab: neg
RX: normal
Temperatura
>3,58C y <39,5C
con o sin sntomas
Examen fsico
positivo para
infeccion
respiratoria y SAT 02
Hospitalizar
Enviar a casa
control a las
24-48 horas
Temperatura
igual o>39,5C
Examen fsico
negativo
para infeccin
Hospitalizar
Uroanalisis,
urocultivo,
hematologa,
hemocultivo,
RX trax,
antibiticos STAT.
Ej. ceftriaxona
Ver laboratorio
hozpitalizar
u observar
1-2 horas
Buen nivel
intelectual enviar
a casa control
a las 24 horas
Control
a intervalos
determinados
si reaparece fiebre
hospitalizar
80
Afebril cultivos
negavitos dar
2da dosis
Ceftriaxone
antibiticos vo
Febril
"luce enfermo"
o cultivos positivos
a las 24 horas
hospitalizar
Si la temperatura es menor a 38, el examen fsico irrelevante y los anlisis de laboratorio dentro de los parmetros considerados normales, el paciente se enva a casa con
control dentro de 24 a 48 horas.
Si la temperatura es igual o mayor de 38C:
Pasar inmediatamente al paciente a la sala de examen.
Realizar historia breve y examen fsico con nfasis en:
Signos vitales.
Determinar grado de palidez.
Evidencias de sepsis (frialdad, disminucin de perfusin perifrica), o infeccin
localizada.
Estado cardiopulmonar.
Tamao del bazo (en relacin al estado basal).
Examen neurolgico.
STAT. Tomar una va con el propsito de extraer muestra para:
Hematologa (que incluya recuento diferencial, reticulocitos y plaquetas).

Hemocultivo.
Ordenar infusin inmediata de antibiticos: NO ESPERAR RESULTADOS DE ESTUDIOS SOLICITADOS PARA INICIARLO. LOS PACIENTES CON SEPTICEMIA EXPIRAN EN POCAS HORAS.
Ceftriaxone (50-100 mg/kg, la dosis sencilla no debe sobrepasar los 2,0 g).
Evaluar cada 2 horas.
Los pacientes conocidos o con sospecha de ser alrgicos a las cefalosporinas,
recibirn clindamicina, a razn de 10-15mg/kg. La dosis sencilla no debe pasar
de 600mg.
Si la enfermedad es severa o se sospecha infeccin del sistema nervioso central, aadir vancomicina (10-15mg/kg EV).
Grupo sanguneo, Rh, y pruebas cruzadas (si hay palidez extrema, signos respiratorios o neurolgicos o aumento del bazo).
Considerar transfusin de concentrado eritrocitario, leucorreducido e inmunofenotpicamente compatible para antgenos Rh, Duffy y Kell. Ver gua correspondiente a transfusin.
Solicitar uroanlisis y urocultivo y otros cultivos dependiendo de la clnica.
Indicar Rx de trax.
Practicar saturacin de oxgeno.
Realizar puncin lumbar en nios con facies txica y en aquellos con signos de
meningitis.
Administrar acetaminofn a razn de 15mg/kg/VO, si no lo ha recibido en las
ltimas 4 horas y/o ibuprofeno, 10mg/kg/VO. No suministrar ibuprofeno en
caso de gastritis, lcera, coagulopata, o enfermedad renal.
81
.04
Hospitalizar si existen uno o mas de los siguientes criterios:

Temperatura >40.
Nios <1 ao con diagnstico de ED-SS o ED-S 0 talasemia.
Historia previa de sepsis.
Leucocitos >30 x 109/L o < de 5 x 109/L.
Plaquetas < de 100 x109/L.
Hemoglobina < de 5g/dL.
Signos de toxicidad sistmica.
Pacientes que recibieron clyndamicina o vancomicina.
Evidencia de otro episodio agudo: crisis de dolor, secuestro esplnico, aplasia eritroide, sindrome de trax agudo, ictus cerebral agudo, priapismo.
Tambin deben hospitalizarse con la finalidad de recibir antibiticos aquellos nios no txicos con temperatura inferior a 40 pero con cualquiera de los siguientes elementos:
Infiltrado pulmonar en Rx de trax.
Saturacin de oxgeno anormal.
Los nios y adultos con facies txica y aquellos con temperatura superior a
40 deben tratarse de inmediato con antibiticos va intravenosa, sin esperar
resultados de Rx o de laboratorio. Hospitalizar de una vez.
Si el paciente ha ingresado por el servicio de Emergencia, llamar al hematlogo tratante o a hematlogo con experiencia en enfermedad drepanoctica.
La bacteriemia documentada ser tratada parenteralmente durante 7 das y
los nios con meningitis recibirn tratamiento por lo menos durante 14 das.
Si hay evidencia de enfermedad respiratoria, suministrar oxgeno mediante
mascarilla facial.
Tratar ambulatoriamente:
Nios no txicos y temperatura inferior a 40C, quienes nunca han tenido sepsis,
presentan Rx de trax y saturacin de oxgeno normal, leucocitos, plaquetas y hemoglobina en valores basales. Ellos pueden observarse en el hogar, despus de
haber recibido una dosis de antibitico de larga duracin que cubra Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae (Ej. Ceftriaxone, 75mg/kg); si:
Han permanecido clnicamente estables por 3 horas.
Los padres estn debidamente entrenados, el paciente tiene adherencia al tratamiento con penicilina profilctica, cumplen con las citas a cabalidad y tienen
acceso rpido al hospital.
Evaluacin a las 24 horas.
Manejo del paciente hospitalizado
Controlar.
Signos vitales cada 2 horas hasta que el paciente se estabilice.
Considerar monitor cardio-respiratorio y unidad de cuidados intensivos si
82
existe inestabilidad cardio-respiratoria.

Control de lquidos (parenteral y oral). Peso diario.
Oximetra de pulso.
Infeccin severa.
Signos y sntomas respiratorios.
Diagnstico (si no se obtuvo previamente)
Hematologa (que incluya recuento diferencial, reticulocitos y plaquetas. Diariamente hasta mejorar. Comparar con valores basales.
RX de trax, si hay taquipnea, tos, dolor torcico o abdominal o existe cualquier
sntoma respiratorio subyacente.
Hemocultivo, uroanlisis. Considerar urocultivo u otro cultivo de acuerdo a la clnica.
Evaluar funcin heptica , renal y pruebas para descartar coagulacin intravascular diseminada, en caso de dolor muy intenso o signos encefalopata (dao multi
orgnico).
Solicitar ultrasonido, amilasa y lipasa en caso de dolor abdominal intenso (colecistitis, colelitiasis, pancreatitis).
Grupo y Rh. Considerar transfusin:
Si la Hb est 1-2gr por debajo de los valores basales.

Si hay signos evidentes de sindrome torcico agudo.
En caso de transfusin, hacerlo con concentrado globular, leucodepletado, inmunofenotpicamente compatible, al menos para Rh, Duffy y Kell.
Requerir consulta con ortopedia, con aspiracin para cultivo en caso de sospecha
de osteomielitis o artritis sptica.
Lquidos.
El incremento de lquidos es necesario si hay deshidratacin o prdidas no visibles

por fiebre sostenida.
Evitar la sobrehidratacin por riesgo de precipitar sindrome de trax agudo.
Los lquidos por va oral + los suministrados por va endovenosa no deben superar
a 1 veces la necesidad de mantenimiento.
Medicamentos.
Administrar acetaminofn a razn de 15mg/kg/VO, cada 4 horas (dosis mxima

diaria 75mg/kg) y/o ibuprofeno, 10 mg/kg/VO, cada 6-8 horas. No suministrar ibuprofeno en caso de gastritis, lcera, coagulopata, o enfermedad renal.
Ceftriaxone: 50mg/kg, EV c/8 h.
Los pacientes conocidos o con sospecha de ser alrgicos a las cefalosporinas,
recibirn clindamicina, a razn de 10-15mg/kg, EV, c/8h.
Si la enfermedad es severa o se sospecha infeccin en el sistema nervioso central, aadir vancomicina (10-15 mg/kg, EV).
Suspender penicilina profilctica mientras dure el tratamiento con antibiticos de
83
.04
amplio espectro.
Oxgeno nasal por cnula o mscara, para mantener la oximetra de pulso >92%
Evitar el exceso de O2 por riesgo de disminuir la produccin de reticulocitos y ocasionar anemia.
Considerar transfusin cuando la Hb est 1-2gr por debajo de los valores basales.
Criterios para el alta:
Afebril durante >24 horas con cultivos negativos >24 o 48 horas

Capacidad de ingerir lquidos y por tanto medicamentos.
Resolucin de cualquier signo de infeccin pulmonar y ser capaz de mantener una
oxigenacin adecuada, respirando el aire ambiental.
No evidencias de anemia (aplasia eritroide o secuestro). Hemoglobina y hematocrito estables.
Adherencia a las citas y tratamiento.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Infection. Chap 11 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
75-79.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Robert F. Austin RF, Britton HA, Rogers ZR et al. Sickle cell disease
care consortium. Management of febrile illness, in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and
chronic complications. 2001. Disponible en: http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-outpatient-evaluation-and-management-of-febrile-illness.
4.3. Anemia aguda

Jaime Bracho / Mdico hematlogo.
El factor determinante de la anemia en la enfermedad drepanoctica es la tasa de hemlisis. La anemia crnica es propia de la anemia drepanoctica (Hb SS) y de la S 0-Talasemia. En la enfermedad SC la anemia es moderada y en ocasiones hasta mnima.
El nivel de hemoglobina es una caracterstica clnica individual la cual permanece ms
o menos estable sin requerir terapia transfusional. Cualquier cambio descendente del
nivel basal puede ser clnicamente significativo y amerita ser investigado1. El efecto de
la anemia crnica es parcialmente compensado por un aumento del gasto cardaco en
reposo. El empeoramiento de la anemia es comn e implica el riesgo de un impacto
pronstico inmediato2. Esta es la razn por la cual, cada paciente necesita ser caracterizado en su fenotipo eritrocitario en las primeras consultas, para que en caso necesario, reciba la terapia transfusional adecuada e individualizada. El comienzo clnico
es por lo general brusco con debilidad, astenia, palidez, disnea, palpitaciones, dolor
abdominal y mayor ictericia que la usual. Los hallazgos clnicos incluyen taquicardia,
84
taquipnea, palidez, hepato o esplenomegalia sbita, ritmo de galope y/o insuficiencia

cardaca congestiva (cor anmico). Es importante comparar los valores de hemoglobina, hematocrito, reticulocitos y bilirrubina con cifras previas consideradas como
basales para cada paciente en particular. En general, un descenso de 25% a 30% de los
valores basales, requerir alguna intervencin individualizada, siempre en el contexto
de una situacin clnica especfica. Adems de la simple explicacin de la insuficiente
ingesta de folatos, la agudizacin de la anemia crnica resulta por destruccin acelerada de eritrocitos (hiperhemlisis) y secuestro esplnico heptico 3,4; sangrado,
generalmente gastrointestinal, urinario o ginecolgico o como consecuencia de una
falla de la eritropoyesis, mayormente secundaria a infeccin por parvovirus B19 o a extensa necrosis medular 5,6. Causas menos frecuentes son las hemlisis autoinmunes y
las reacciones hemolticas tardas transfusionales. Comorbilidades como inflamacin
crnica, hipotiroidismo, dficit de vitamina B12, insuficiencia renal e hiperesplenismo
crnico situan el nivel de hemoglobina ms bajo an a largo plazo. (Tabla 4.4)
Tabla 4.4. Causas de aumento de la anemia en la enfermedad drepanoctica.

Anemia sintomtica sbita
Anemia crnica mas severa
Crisis de hiperhemlisis
Inflamacin crnica severa
Secuestro esplnico/heptico
Hipotiroidismo
Aplasia eritroide por eritrovirus B19
Deficiencia de vitamina B12
Necrosis medular extensa
Insuficiencia renal
Hemlisis autoinmune
Hiperesplenismo crnico
Reaccin hemoltica post transfusional

Sangrado agudo urinario, gastrointestinal o ginecolgico
Referencias
1. Serjeant GR, Grandison Y, Lowrie Y, Mason K, Phillips J, Serjeant BE, Vaidya S. The development of haematological changes in homozygous sickle cell disease: a cohort study from birth to 6 years. Br J Haematol 1981; 48: 533-43.
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Adolesc Med 1994; 48:796-804.
3. Emond AM, Collis R, Darvill D, Higgs DR, Maude GH, Serjeant GR. Acute splenic sequestration in homozygous
sickle cell disease: natural history and management. J Pediatr 1985;107:201-206.
4. Gover R, Wethers DL. Management of acute splenic sequestration crisis in sickle cell disease. J Assoc Acad Minor
Phys 1990; 1: 67-70.
5. Cole TB, Smith SJ, Buchanan GR. Hematologic alterations during acute infection in children with sickle cell disease. Pediatric Infect Dis J 1987; 6(5):454-57.
6. Serjeant GR, Serjeant BE, Thomas PW et al. Human parvovirus infection in homozygous sickle cell disease. Lancet 1993; 341: 1237-1240.
85
.04
4.4. Aplasia transitoria de serie roja.
Betty Ramos de Urdaneta / Mdico hematlogo.
La aplasia eritroide es una complicacin grave en pacientes con enfermedad drepanoctica. El nmero de reticulocitos desciende considerablemente (<1%). Si cursa con
aumento del tamao del bazo, pensar en secuestro esplnico. Entre 70 y 100% de los
casos son originados por la infeccin aguda por el eritrovirus B-19 (B19V). El eritrovirus tambin ha estado vinculado a otras complicaciones agudas de la enfermedad
drepanoctica que pueden ocurrir durante la crisis de aplasia, como: dolor, necrosis
medular, sindrome torcico agudo y enfermedad vascular cerebral aguda Este virus
causa la quinta enfermedad, un trastorno de la infancia, usualmente benigna, asociada
a fiebre, malestar general y erupcin cutnea leve.
El virus infecta clulas progenitoras de la serie roja en mdula sea, mediada lo que
ocasiona disminucin de la divisin celular transitoria1. En personas sanas se observa
disminucin discreta del hematocrito, pero en pacientes con enfermedad drepanoctica, quienes ya tienen una sobrevida eritrocitaria acortada, se produce descenso rpido
de los valores de hemoglobina. La condicin es auto limitada, la mdula sea se recupera en 7-10 da con reticulocitosis1.
No existen estudios grandes, aleatorios y controlados relacionados con el manejo clnico de esta condicin. En un estudio realizado en Jamaica, el 87% de los pacientes
requirieron transfusin1.
Se sugiere el esquema recomendado por el Centro de Investigacin y Tratamiento de
Drepanocitosis de Colorado, recientemente revisado y actualizado por hematlogos de
Arizona, Colorado, Georgia, Missouri, New Mxico, Tennessee, Texas, and Utah2.
Signos y sntomas

Generalmente precedida de fiebre.

No hay rash.
Presencia de fatiga.
Debilidad evidente.
En el laboratorio.
Anemia.
Reticulocitopenia (usualmente <1%).
Conducta
Consulta con el hematlogo.

Hospitalizar:
Si hay evidencias de compromiso cardio respiratorio.
Si no se dispone del componente adecuado para transfundir en forma ambulatoria.
86
Dificultad para el control ambulatorio.

Control de signos vitales cada 2 horas hasta estabilizar, luego cada 4 horas una
vez hospitalizado el paciente.
Indicar monitoreo cardio respiratorio y oximetra de pulso continua.
Solicitar ingreso en UCI si hay compromiso cardiovascular.
Control de ingestin y eliminacin de lquidos. Pesar diariamente.
Diagnstico
Hematologa incluyendo reticulocitos y plaquetas. Despus del contaje inicial de

reticulocitos, repetir cada 12-24 horas.
Determinacin de grupo y Rh. Considerar realizar inmunofenotipo Rh, Duffy y Kell.
Si hay fiebre, practicar
Uroanlisis y urocultivo.
Hemocultivo.
Otros cultivos segn la clnica.
Si adems de fiebre existen signos de infeccin respiratoria, solicitar RX de trax.
Estudios para parvovirus: Ttulos de Ig G e Ig M.
Cuidados generales
Administracin de lquidos. Va oral + EV, para cubrir mantenimiento. En caso de

fiebre persistente, pudiera ser necesario el suministro de mayor cantidad de lquidos. El exceso ocasionara sobrecarga.
Tratamiento.
Bajar rpidamente la fiebre, mediante el suministro de acetaminofn a razn de 15
mg/kg/VO, si no lo ha recibido en las ltimas 4 horas y/o ibuprofeno, 10mg/kg/VO.
No dar ibuprofeno en caso de gastritis, lcera, coagulopata, o enfermedad renal.
Indicar transfusin en caso de anemia sintomtica y/o Hb < 5 g/dL sin evidencias de
recuperacin (reticulocitopenia persistente con o sin disminucin progresiva de la
hemoglobina). En ocasiones es necesario repetir transfusin. Suministrar concentrado globular, leucorreducido e inmunofenotpicamente compatible al menos para
Rh, Duffy y Kell. Ver Gua de transfusin.
Administrar inmunoglobulina en caso de anemia sintomtica y/o Hb <5g/dL sin evidencias de recuperacin, a la dosis de 400 mg/kg/da/EV durante 5 das.
Si la anemia compromete la vida, suministrar oxgeno 100%.
En caso de temperatura >38,5, suministrar antibiticos siguiendo lo indicado en la
gua para infeccin y fiebre.
Continuar penicilina profilctica si el paciente no recibe antibiticos; en caso contrario suspender hasta finalizar el tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
Continuar cido flico.
Criterios para dar el alta.
Cifras estables de hemoglobina
Afebril durante 24 horas.
87
.04
Ingestin adecuada de lquidos y de medicamentos.
Control despus del egreso
Control hematolgico, incluyendo reticulocitos, una vez por semana, hasta que la
hemoglobina y reticulocitos lleguen a niveles basales para el paciente.
Repetir determinacin de ttulos de Ig G e Ig M para parvovirus, si fueron negativos
inicialmente.
Tomar muestras para determinacin de ttulos de Ig G e Ig M para parvovirus, a los
familiares. Tambin hacer esto al momento de diagnosticar al paciente.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Transient red cell aplasia. Chap
12 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 81-82.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Robert F. Austin RF, Britton HA, Rogers ZR et al. Sickle cell disease care consortium. Aplastic crisis, in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis,
guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and chronic
complications. 2001. Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/
care-path-aplastic-crisis.
4.5. Ictus cerebral y enfermedad del sistema nervioso central (SNC)

Mara E. Lpez - Evelio Rubio / Mdicos especialistas en Neurologa Infantil.
El ictus cerebral y la isquemia cerebral crnica constituyen unas de las complicaciones ms devastadoras de la enfermedad drepanoctica1. Los eventos vsculocerebrales, tales como el accidente isqumico transitorio, infartos cerebrales, hemorragias
intracraneales y alteraciones silentes de la microvasculatura cerebral que conllevan a
disfuncin neuropsicolgica son evidenciadas en una alta proporcin de los pacientes,
siendo la complicacin de mayor impacto en esta enfermedad y la principal causa de
muerte en la poblacin peditrica y adulta. La tasa de presentacin llega a ser 300 veces mayor al comparar pacientes drepanocticos con la poblacin general. La ocurrencia de eventos vasculares se relaciona con variables genticas y epigenticas. El Estudio Cooperativo de Enfermedad Drepanoctica (ECED) demostr que la prevalencia
e incidencia de ictus en pacientes con ED-SS es cuatro veces mayor que en pacientes
con ED-SC2. Debido a esta diferencia en el riesgo las recomendaciones para evaluacin y prevencin primaria de ictus se aplican a pacientes con ED-SS asintomticos
neurolgicamente y no a pacientes con ED-SC y las correspondientes para tratamiento
y prevencin secundaria en pacientes sintomticos se aplican a todos los pacientes con
Los nios con enfermedad drepanoctica pueden tener una variedad de anomalas ana-
88
tmicas y fisiolgicas que afectan el SNC, aun cuando ellos parezcan neurolgicamente normales y tales anomalas estar asociadas con deterioro de la funcin cognitiva
con efectos sobre el aprendizaje y la conducta e incrementar el riesgo para dao clnico y subclnico al SNC en el futuro. Ictus cerebral agudo y enfermedad de sistema
nervioso central en nios con enfermedad drepanoctica.
Los infartos cerebrales se asocian principalmente con la estenosis u oclusin de las
arterias cerebrales de gran calibre, como la arteria cerebral media y la cartida interna1. Los resultados del ECED demuestran que el 11% de los nios con ED-SS presentan
ictus cerebral antes de los 20 aos y el 24% de los adultos antes de los 45 aos 3.
El riesgo es mayor en nios en edades comprendidas entre 5 y 8 aos, en las cuales
es frecuente la aplasia de serie eritroide secundaria a infeccin por eritrovirus, cuya
recuperacin cursa con reticulocitosis, trombocitosis y leucocitosis, factores que predisponen a esta complicacin.
La alta incidencia de ictus cerebral en nios, adolescentes y adultos jvenes se ha
relacionado con la mayor velocidad de flujo sanguneo cerebral en las estructuras vasculares de gran calibre en estas edades.
Adicionalmente:
El retardo y oclusin del flujo sanguneo en vasos distales de menor calibre por
eritrocitos rgidos conlleva a las alteraciones en la microcirculacin cerebral.
La ocurrencia de otros factores intercurrentes como la anemia crnica compromete la reserva funcional cerebro vascular.
El dao de la ntima vascular agrava la adherencia de las clulas falciformes y
genera mayor dao endotelial.
La hipertrofia de la musculatura lisa perivascular y el desarrollo de vasos de moya-moya que consisten en la presencia de pequeas arterias reunidas en forma
de red vascular que producen en los estudios de arteriografa una imagen de bocanada de humo.
La hipercoagulabilidad sangunea.
La existencia de una mayor susceptibilidad de trombosis cerebral relacionada con
el HLA, son todas variables de importancia en la patognesis del dao cerebral
en la drepanocitosis 4-6.
Manifestaciones clnicas
La disfuncin cerebral ocurre cuando el suplemento de oxgeno al cerebro cae a un

nivel crtico en relacin a las necesidades. Los sntomas de isquemia incluyen dficit
neuromotor lateralizado tipo hemiplejia o hemiparesia, con o sin afasia; trastornos visuales y del lenguaje; convulsiones (especialmente focales) y alteracin de la actividad
mental y el estado de alerta, estupor o coma. Cualquier signo o sntoma neurolgico
89
.04
diferente de cefalea leve, aun cuando sea transitorio, amerita consulta mdica urgente. Hay evidencias que las demandas de oxigeno son ms altas en nios que en adultos
por lo que el nio con drepanocitosis que, adems tiene anemia significativa, est a un
riesgo particular. En este orden de ideas se establece que la presencia de sntomas
neurolgicos con una duracin mnima de 24 horas, como dficits focales motores,
trastornos del lenguaje, alteraciones de la marcha y/o cambios del sensorio definen
clnicamente la presencia de un accidente vsculocerebral7. Aun cuando los pacientes
no fallecen agudamente por un infarto cerebral, estos se acompaan de un incremento
significativo de la morbilidad.
El ictus cerebral suele acompaarse de manifestaciones clnicas en un 11% de los pacientes en la primera dcada de la vida, con una mayor incidencia entre los dos y cinco
aos de edad o tambin presentarse como infartos cerebrales silenciosos en un 17 a
22% de los nios afectados.
Los infartos cerebrales recurrentes pueden ocurrir en las dos terceras partes de pacientes en un perodo de dos aos posterior al evento inicial8. Este riesgo se incrementa en aquellos pacientes que han sufrido un primer evento antes de los 20 aos.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo de ictus cerebral, los principales son:

Ocurrencia de accidentes isqumicos transitorios (AIT). Sin embargo no son fcilmente detectados en la poblacin peditrica.
Episodios de dolor torcico agudo: Se ha identificado una asociacin temporal en
la que estos parecen preceder en un lapso de una a dos semanas a los eventos
vasculares, pudiendo considerarse como un evento premonitorio2.
Anemia severa.
Incremento del flujo sanguneo cerebral y de su velocidad que representan un
riesgo de generar dao vascular.
Elevacin de las cifras de presin arterial sistlica.
Evaluacin del riesgo de ictus cerebral
Eco doppler transcraneal (EDT) El EDT mide la velocidad media del flujo sanguneo en los vasos intracraneales de gran calibre. La velocidad del flujo est inversamente relacionada con el dimetro de la luz arterial. Un incremento focal de la
velocidad del flujo es indicativo de estenosis arterial, mientras que si el incremento se registra de manera bilateral es un indicador de enfermedad vascular arterial
bilateral. Permite seguir un control de los cambios de la circulacin cerebral en
condiciones normales y patolgicas. Es un procedimiento no invasivo, rpido y
sin efectos colaterales, til en la deteccin temprana de aquellos pacientes con
riesgo elevado de padecer ictus cerebral.
Por ser un procedimiento con alta sensibilidad para la deteccin de alteraciones
90
del flujo sanguneo cerebral, el EDT se ha establecido como herramienta para

despistaje precoz en nios drepanocticos en situacin de riesgo. Se recomienda
su utilizacin desde los dos aos de edad cronolgica, con nuevas determinaciones a intervalos variables de acuerdo a resultados del estudio precedente10.
Interpretacin del EDT y sugerencias de acuerdo a resultados9:
Normal: velocidad de flujo en la arteria cerebral media menor de 170cm/seg. Se

recomienda realizacin de EDT anualmente hasta que el paciente cumpla 16 aos.
Condicional: velocidad de flujo en la arteria cerebral media entre 170 y 199cm/seg.
Repetir el EDT cada seis meses o antes a criterio del mdico tratante.
Anormal: velocidad de flujo en la arteria cerebral media mayor o igual a
200cm/seg. Se sugiere iniciar rgimen transfusional crnico y EDT mensual hasta
que se normalice la velocidad.
Tomografa Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magntica Nuclear (RMN),
Angiorresonancia: Indicadas en pacientes con sntomas y signos neurolgicos,
incluyendo anomalas en las funciones cognitivas y el lenguaje.
Saturacin de oxgeno (SpO2): su monitorizacin se utiliza para identificar a los
nios con desaturacin de la Hb que estn en riesgo de sufrir un ictus cerebral. En
estos pacientes la aplicacin de intervenciones teraputicas destinadas a mejorar
la saturacin de la hemoglobina, disminuyen el riesgo de infarto cerebral.
Conducta
No existen estrategias basadas en la evidencia en relacin al tratamiento del ictus

cerebral en ED. Se sugiere el esquema recomendado por Lane Peter y colaboradores11
(Figura 4.7).
91
.04
Figura 4.7. Enfermedad cerebral aguda.
Ictus Cerebral
Signos de focalizacin
Cefalea, obnubilacin,
meningismo, convulsiones
Hematologa tipeje y pruebas

cruzadas qumica, acceso EV.
manejo en UCI
Resonancia magntica, TAC

consulta con neurlogo
control con hematlogo
Infarto
Exaguino
transfusin
Programa
transfusin
crnica
mantener
Hb S <30%
92
Hemorragia
Normal
Angiografa
evaluacin por
neurocirujano
intervencion
mdica/quirrgica
Puncin
lumbar normal
Puncin
lumbar anormal
Ver gua de
anestesia
y ciruga
Resonancia
magntica
angiografa/resonancia
eco doppler
transcraneal
si no fu
hecha en inicio
Ver gua de:

infeccin, sepsis
meningitis
evaluacin
neurolgica
Intervencin
continua
del hematlogo
Obeservacin
constante
y cuidadosa
por neurlogo
Anormal
considerar
transfusin
crnica
Plan de trabajo
Historia clnica:
Enfermedad actual.
Antecedentes de eventos neurolgicos, traumas o cualquier otro pertinente.
Estudios anteriores: EDT, TAC, IRM, angiorresonancia.
Examen neurolgico.
Laboratorio
Tipeaje sanguneo e inmunofenotipo de grupos sanguneos.

Hematologia completa y reticulocitos.
Pruebas generales de coagulacin.
Pruebas hepticas y renales.
Electrolitos.
Cultivos (sangre, orina, otros) en caso de fiebre.
Estudios de imgenes
RMN, angiorresonancia. Si al momento no estn disponibles realizar TAC SIN

CONTRASTE, para descartar lesiones susceptibles de tratamiento quirrgico
(hematoma subdural, hemorragia parenquimatosa, aneurisma, absceso). Puede ser normal hasta 2-4 das despus. La RMN es ms sensible para identificar
las lesiones isqumicas que la TAC por lo que si no se hace inicialmente debe
realizarse en algn momento para establecer con propiedad el diagnostico de
la lesin cerebral.
El estudio por imgenes no debe retrasar el inicio

del tratamiento con transfusiones.
Tratamiento
Hidratacin parenteral: 1 vez el mantenimiento.

Terapia transfusional: el objetivo es disminuir los niveles de Hb S a 30% o menos,
manteniendo la Hb entre 9 y 10g/dL. Se logra mediante transfusiones simples,
exanguinotransfusin parcial o eritraferesis. Ver gua de transfusin.
Control de resultados de la terapia transfusional mediante la cuantificacin de
Hb S.
Suministrar O2 por cnula nasal o mascara facial para mantener la oximetra de
pulso igual a, o por encima de, 92%.
En presencia de fiebre (>38C) iniciar tratamiento con cefotaxima 50mg/kg, EV,
c/8 horas. En caso de alergia a las cefalosporinas, indicar clindamicina 10mg/kg,
EV, c/6 horas. Si hay evidencias o sospecha de infeccin de SNC o proceso infeccioso grave, asociar vancomicina 10-15mg/kg, EV, c/8 horas.
Suspender profilaxis con penicilina (si es el caso), mientras el paciente reciba antibioticoterapia de amplio espectro.
93
.04
Si existe hemorragia por aneurisma sangrante, puede estar indicada la ciruga.
En adultos con accidentes hemorrgicos est indicado la nimodipina, antagonista
del calcio que contrarresta el vasoespasmo, a dosis de 60mg VO c/4 horas por 21
das. Esta opcin no est aprobada en nios.
En caso de asociacin con crisis dolorosa, sndrome torcico agudo, secuestro
esplnico, crisis aplsica, priapismo, consultar las guas correspondientes.
Control ambulatorio.
Iniciar programa de transfusin crnica cada 3 o 4 semanas para mantener Hb S

igual o menor a 30%. La tasa de recurrencia en pacientes que no reciben terapia
transfusional se eleva hasta 70%, a menudo con deterioro neurolgico adicional y
muerte en alrededor del 25%, mientras que los pacientes tratados con transfusiones y que logran mantener niveles de Hb S en 30% o menos, la tasa de recurrencia
registrada es del 10%.
La terapia transfusional es reconocida como la primera opcin de tratamiento
para la prevencin del ictus cerebral en nios de alto riesgo y para disminuir la
tasa de recurrencia en quienes ya han sufrido un evento. Se recomienda de manera indefinida en los pacientes pertenecientes a estas categoras.
Evaluacin de los niveles de hierro y/o sobrecarga de hierro con determinacin de
T2* cardiaco (recproco del parmetro R2* de relajacin ventricular, medido por
RMN, se expresa en mili segundos) o en su defecto hierro srico, TIBC, saturacin
de transferrina y ferritina antes del inicio del rgimen transfusional y posteriormente cada 3 a 4 meses.
Iniciar tratamiento con quelantes de hierro en caso de sobrecarga de este elemento. Ver gua de tratamiento de sobrecarga de hierro post transfusional.
Si por alguna razn no se cumpliera la terapia transfusional crnica, se puede
iniciar tratamiento con hidroxiurea aun cuando todava no se ha determinado su
utilidad en la prevencin primaria de ictus cerebral agudo. Ver gua relacionada
con tratamiento con hidroxiurea.
Si existe donante compatible considerar trasplante con clulas progenitoras hematopoyticas.
De ser posible y si aplica, practicar estudios de trombofilia.
Ictus y enfermedad cerebral en adultos con enfermedad drepanoctica
En pacientes adultos, el ictus cerebral ms frecuente es de origen trombtico. A pesar

del riesgo de sangrado no existe una justificacin clara para excluir a estos pacientes
del uso de activador tisular del plasminogeno (t-PA) recombinante.
Indicaciones del t-PA:
Pacientes mayores de 18 aos de edad.
Ictus cerebral agudo isqumico con dficit neurolgico significativo.
Pacientes sin evidencias de hemorragia en los estudios de imgenes.
La terapia con t-PA debe iniciarse dentro de las tres primeras horas despus
94
de ocurrido el evento.
En las primeras 24 horas despus de la administracin de t-PA no administrar
heparina ni antiagregantes plaquetarios.
En caso de producirse alguna hemorragia indicar tratamiento con crioprecipitados, plasma fresco y/o plaquetas.
Contraindicaciones del t-PA

Ictus cerebral de ms de 3 horas de evolucin.

Presin arterial sistlica de mayor de 185 mm Hg y/o diastlica mayor de 110mm Hg.
Rpida progresin de los sntomas neurolgicos.
Convulsiones como sntoma inicial.
Uso de heparina en las ltimas 48 horas.
INR >1,7 o una diferencia del Tiempo de Protrombina mayor de 3 segundos en
relacin al control.
Glicemia menor de 50mg/dL o mayor de 400mg/dL.
PTTa prolongado.
Contaje plaquetario <100.000/L
Historia de ictus cerebral en los 3 ltimos meses.
Referencia de ciruga mayor en los 14 das precedentes.
Precedente de hemorragia intracraneal.
Antecedentes de sangrado gastrointestinal o genitourinario en los 21 das precedentes:
Si no se usa t-PA, indicar aspirina: 325mg/da.
La transfusin crnica tiene las mismas indicaciones que en los pacientes
peditricos.
Referencias
1.- Switzer JA, Hess DC, Nichols FT, Adams RJ. Pathophysiology and treatment of stroke in sickle-cell
disease: present and future. Lancet Neurology 2006;5:501-512.
2. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW et al. and The Cooperative
Study of Sickle Cell Disease. Cerebrovascular accidents in Sickle Cell Diseasae: Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998; 91:288-94.
3. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, hagar W, Darbari DS,
Malik P. Beyond the definitions of the phenotypic complications of Sickle Cell Disease: An update on management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi: 10.1100/2012/949535
in http://www.tswj.com/2012/949535/
4. Wood KC, Granger DN. Sickle cell disease: Role of reactive oxygen and nitrogen metabolites. Clin Exp
Pharmacol Physiol 2007; 34: 926-932.
5. DobsonSR, Holden KR, Nietert PJ, Cure JH. Moyamoya Syndrome in childhood in sickle cell disease: A
predictive factor for recurrent cerebrovascular event. Blood 2002; 99:3144-50.
6. Styles LA, Hoppe C, Klitz W et al. evidence for HLA-related susceptibility for stroke in children with
sickle cell disease. Blood 2000; 95:3562-67.
7. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease rates
95
.04
and risk factors. Blood. 1998;91:288-94.
8. Balkaran B, Char G, Morris JS et al. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease.
J Pediatr 1992;120:360-66
9. Adams RJ, Mckie VC, Carl EM et al. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened
with transcraneal Doppler. Ann Neurol 1997; 42: 699-704.
10. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR, Feldmann E et al; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: transcranial
Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1468-81.
11. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ et al. Sickle cell disease care consortium. Acute stroke or neurologic event in Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care paths and protocols for management
of acute and chronic complications. 2001. Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-acute-strke-or-neurologic-event
4.6. Complicaciones oculares

Amel Gunchez / Mdico hematlogo.
Las manifestaciones oculares de la enfermedad drepanoctica, consecuencias de la
vasooclusin, son el resultado de la afectacin de la conjuntiva, segmento anterior,
retina, coroides y nervio ptico con riesgo potencial de ceguera. Tales complicaciones
pueden pasar desapercibidas, a menos que se practique un examen formal por un
oftalmlogo1.
Indicacin de consulta urgente con oftalmologa para evaluacin exhaustiva:
Trauma ocular en cualquier persona con sindrome drepanoctico, incluyendo el

rasgo drepanoctico.
Todo paciente con sindrome drepanoctico que presente cambio agudo en la visin.
Cuadros clnicos
Sindrome de compresin orbitaria.

Es muy raro. El infarto del esfenoides puede ocasionar hematoma subperistico y reaccin inflamatoria aguda2.
Sntomas
Proptosis
Dolor periorbital
Limitacin de movimientos
Neuropata compresiva del nervio ptico.
Diagnstico. Imagen mediante resonancia magntica.
Tratamiento.
Corticoesteroides.
Antibiticos si coexiste infeccin.
Quirrgico, si falla el tratamiento mdico.
96
Conjuntiva
Dilataciones vasculares transitorias en formas saculares o de salchicha, rojas oscuras con segmentos vasculares en forma de coma, mas comunes en la conjuntiva
bulbar inferior. Las comas son mas frecuentes en la ED-SS que en la ED-SC e infrecuentes en los pacientes que presentan niveles elevados de hemoglobina fetal. El signo
de coma es un excelente indicador para el diagnstico de enfermedad drepanoctica,
pero est ausente en los portadores de Hb S2.
Etiopatogenia. Proliferacin endotelial, agregacin de eritrocitos en la porcin
distal de los capilares y dilatacin y adelgazamiento en el segmento proxima2.
Cmara anterior
La presencia de sangre en la cmara anterior del ojo constituye una verdadera emergencia an para las personas portadoras del rasgo drepanoctico y el ojo debe ser
sometido rpidamente a examen, que incluya medida de la presin intraocular (menor
de 25mm Hg)2.
Tratamiento.
La paracentesis generalmente es suficiente.
La oxigenoterapia transcorneal puede reducir la presin intraocular en glaucoma secundario a hifema inducido por drepanocitos.
Segmento posterior
Evaluacin2:
Medida precisa de la agudeza visual.
Reactividad pupilar.
Evaluacin cuidadosa de las estructuras de la cmara anterior mediante biomicroscopio con lmpara de hendidura.
Examen de las estructuras posteriores y retina, previa dilatacin de la pupila.
En el estudio de retina incluir angiografa con fluorescena.
Anormalidades de la cmara posterior2:
Cambios en el disco ptico.
Puntos intravasculares de color rojo oscuro (oclusin intravascular), son transitorios,

no ocasionan manifestaciones clnicas. Son mas comunes en ED-SS pero tambin
pueden verse en pacientes con ED-SC y ED-S talasemia.
Vasooclusin de los vasos posteriores de la retina y de la mcula.

Oclusin de la arteria central o de sus colaterales.
La vasooclusin a nivel peripapilar o arteriolar macular son raras.
Tambin es infrecuente la oclusin de la vena central de la retina.
Los cambios crnicos de la mcula (maculopata drepanoctica) ocurren por
oclusin vascular crnica; se manifiesta como microaneurismas y se observan
como puntos en forma de horquilla o bucles.
Zona foveal avascular anormal.
97
.04
Oclusin vascular coroidal, extremadamente rara. Se han descrito muy pocos
casos.
Cambios retinianos no proliferativos:
Tortuosidad vascular. Probablemente por anastomosis arteriovenosas desde la
periferia de la retina. Presente en muchos pacientes con ED-SS y ED-SC.
Hemorragias color salmn. Se deben a hemorragias intrarretinianas superficiales. Vistas a mitad de la periferia de la retina, adyacente a una arteriola.
Cavidades. Son espacios causados por la desaparicin de hemorragia intrarretiniana. La retinopata no proliferativa caracterstica de la enfermedad drepanoctica se observa como manchas iridiscentes y cuerpos brillantes, refringentes en
el interior de la cavidad.
Sol de rayos negros. Corresponden a cicatrices coriorretinianas, ubicadas generalmente en la zona ecuatorial del fondo del ojo. Son el resultado del acmulo de
pigmentos alrededor de un vaso. No causan sntoma visual.
Cambios retinianos proliferativos. Corresponden a la retinopata proliferativa drepanoctica y representan el cambio ocular mas severo de la enfermedad. Por ser una
patologa progresiva, lo ideal es tratar el tejido neo vascularizado antes de que ocurra
la hemorragia en el vtreo. Es mas frecuente en pacientes ED-SC, pero tambin se
observan en pacientes con ED-S talasemia, ED-SS, Hb AS y Hb AC. Existen 5 estadios
o categoras.
Oclusin arteriolar perifrica.
Anastomosis arteriovenular.
Proliferacin neo vascular.
Hemorragia del vtreo.
Desprendimiento de retina.
Tratamiento3,4
Se dirige hacia la prevencin de prdida de visin por hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, y las membranas epirretinianas.
Puede indicarse tratamiento tpico. Evitar el uso de inhibidores de la anhidrasa
carbnica ya que favorecen la formacin de drepanocitos empeorando la circulacin del lquido acuoso.
Dada la alta tasa de regresin espontnea y la falta de progresin de la neovascularizacin en algunos pacientes, las indicaciones para su tratamiento no son
siempre claras.
La intervencin teraputica, a carga de un especialista en retina, generalmente
se recomienda en:
Enfermedad bilateral proliferativa.
Hemorragias espontneas.
Grandes zonas neo vascularizadas elevadas.
98
Casos en los que casi se ha pedido la visin de un ojo, debido a la retinopata

proliferativa.
Idealmente debe iniciarse en el estadio III, antes de que exista hemorragia del
vtreo y/o desprendimiento de retina.
Tcnicas tales como la diatermia, la crioterapia y la fotocoagulacin con lser producen involucin de las lesiones de neovascularizacin De todos estos mtodos,
la fotocoagulacin con lser tiene menos efectos secundarios.
Para los estadios avanzados, existen tcnicas intensivas de microciruga vitro-retinal,
donde se incluyen la vitrectoma con o sin la colocacin de un cerclaje escleral.
A pesar de microciruga vtreo-retiniana moderna puede mejorar la visin en muchos
pacientes con retinopata falciforme avanzada, cabe destacar que la ciruga conlleva
un riesgo significativo de complicaciones intra y postoperatorias, incluyendo isquemia ocular severa, hemorragias recurrentes y la presin ocular elevada.
La oclusin de la arteria central de la retina, un evento que ocasiona prdida
permanente de la visin, demanda intervencin urgente dentro de los primeros
minutos u horas despus de iniciarse los sntomas. El tratamiento consiste en
hperoxigenacin combinada con rpida reduccin de la presin del ojo utilizando
tcnicas mdicas y quirrgicas.
Deben considerarse riesgos/beneficios de la exanguino transfusin prequirrgica, en el contexto del paciente individual.
Emplear anestesia local y no usar simpaticomimticos.
Minimizar el uso de simpaticomimticos tpicos o locales.
Oxgeno durante 48 horas del postoperatorio.
Control peridico de la presin intraocular.
Recomendaciones1. (Figura.4.8)
Los pacientes con enfermedad drepanoctica necesitan ser evaluados cada ao

por un especialista en retina.
Comenzando en la infancia, a los 10 aos, y continuar durante la adultez.
El estudio requiere dilatacin previa de la retina.
Todo paciente con sindrome drepanoctico que consulte por cambios bruscos de la
visin, debe referirse de inmediato al especialista en retina.
99
.04
Figura 4.8. Recomendaciones oftalmolgicas en pacientes
A partir de
los 10 aos, consulta
anual de retinoscopia
Rutina visual
peditrica
Se detecta
problema
Error
de refraccin
Correccin
No se detecta
problema
Prdida aguda
de la visin
Anormalidades
en retinoscopia
indirecta
o angiografa
Evalucin
de rutina
Tratamiento
definitivo
por oftalmlogo
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Sickle cell eye disease. Chap
14 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev.
Bethesda.2002; 95 97..
2. Ballas SK, Kesen MR, Goldberg MF, Lutty GA, Dampier C, Osunkwo I, Wang WC, Hagar W, Darbari DS, and Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease:
An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages
doi:10.1100/2012/949535 in http://www.tswj.com/2012/949535/
3.J.B. Harlan, Jr. Morton F. Goldberg M.D. Management and Therapy of Eye Disorders in Sickle Cell
Disease. 2002 disponible en http://sickle.bwh.harvard.edu/eye.html
4. Hampton Roy Sr, Ophthalmologic Manifestations of Sickle Cell Disease. Medscape disponible en
http://emedicine.medscape.com/article/1918423-overview#showall
100
4.7. Complicaciones pulmonares

Jos Vicente Gil / Mdico neumonlogo pediatra.
Las complicaciones pulmonares en drepanocitosis pueden ser agudas y crnicas y se
resumen en la tabla 4.5.
Tabla 4.5. Complicaciones pulmonares en enfermedad drepanoctica1,2

Complicaciones agudas
Complicaciones crnicas
Sindrome torcico agudo (STA)
Enfermedad pulmonar crnica del drepanoctico
Neumona
Apnea obstructiva del sueo
Embolismo graso
Alteraciones de la funcin pulmonar
Infarto por trombosis in situ
Hipertensin pulmonar crnica HPC
Infarto de costillas y esternn

Edema agudo de pulmn
Esta seccin se ocupa nicamente del sndrome torcico agudo y de la crisis de asma
por ser las ms frecuentes y con mayor riesgo.
Sindrome torcico agudo (STA)
La llegada de un paciente con enfermedad drepanoctica a la sala de urgencia, con

sntomas respiratorios (tos o taquipnea, expectoracin, disnea o dolor torcico, sibilancias) requiere su inmediata asistencia y el obligatorio descarte del STA definido por
la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo, que afecte al menos un segmento pulmonar completo (sin atelectasia). En nios la bronquiolitis por virus sincisial o exacerbacin del asma se considera como un STA1.
El STA es un trmino genrico para las complicaciones pulmonares agudas por causas heterogneas 3. Tal diversidad puede incluir cuadros relativamente banales que
presentan una regresin espontnea y otros que evolucionan a un sndrome de distress respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica4. Cerca del 50% de los STA,
no tienen una causa definida5.
Causas de sindrome torcico agudo6
Relacionadas a la Hb S.
Consecuencia directa:
Infarto pulmonar por falciformacin in situ.
Etiologa desconocida.
Hipoventilacin secundaria a:
Infarto esterno costal.
101
.04
Administracin de narcticos.
Atelectasia post operatoria.
Infarto por embolismo.
Necrosis de la mdula sea/graso.
Drepanocitos formados a distancia (sinusoides hepticos).
Edema pulmonar secundario a sobrecarga de lquido.
Consecuencia indirecta. Infeccin.

Bacteriana.
Viral.
Mictica.
Protozoarios.
No relacionada a la Hb S.
Tromboembolismo venoso.
Infecciones oportunistas relacionadas a VIH.
Obstruccin bronquial secundaria a cuerpo extrao o neoplasma.
Otra (aspiracin y/o trauma).
El 50% de los pacientes con enfermedad drepanoctica han presentado al menos un

episodio de STA y la mortalidad oscila entre 10% y 12%. Es responsable del 50% de
todas las muertes en enfermedad drepanoctica. La incidencia del STA es mayor en el
genotipo S/ S y mas bajo en S/ + talasemia. Es la segunda causa de hospitalizacin
y la ms frecuente de muerte tanto en nios como en adultos y la complicacin ms
comn en ciruga y anestesia. Los nios presentan mayor incidencia que los adultos
pero menor mortalidad7.
En la figura 4.9 se indican los pasos a seguir frente a un paciente con manifestaciones
de trax agudo.
102
Figura 4.9. Evaluacin del paciente con sindrome torcico.
El paciente con STA, debe ser atendido de inmediato, cumpliendo los siguientes pasos 8:
Sndrome
Torcido Agudo
Taquipnea, distress
respiratorio RALES
Dolor en trax
Sintomas respiratorios
ausentes o leves
Analgesia oral,
liquidos orales,
oximetria de pulso
Disminucin de la saturacin
de oxgeno (oximetra de
pulso) y/o dolor persistente
Sntomas respiratorios:
moderados o severos
Hospitalizar, consulta
con hematlogo, internista,
neumonlogo e infectlogo
Rx trax,
contaje leucocitos,
oximetra de pulso
Rx de trax, gases
arteriales, oxgeno,
hidratacin (prdidas ms
mantenimiento), antibiticos
(incluir para grmenes
atpicos).
Hospitalizacin cosulta
con hematlogo
Considerar transfusin o
eritracitaferesis por
persistencia o empeoramiento
de anemia, dificultad
respiratoria o hipoxemia .
Analgesia (narcticos con

precaucin), hidratacin
(1-1,5 del mantenimiento), no sobrehidratar,
oximetra de pulso,
terapia respiratoria.
Taquipnea
distress respiratorio
RALES
Aumento de sntomas
respiratorios sindrome
de distress respiratorio agudo
Considerar UCI
103
.04
Historia
Investigar sntomas como: fiebre, tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
Documentar sntomas asociados incluyendo dolor, especialmente dolor en los
huesos y extremidades ya que el trax agudo est asociado con embolismo graso.
Investigar dolor abdominal ya que este sntoma puede estar asociado con neumona basal.
Revisar historia de requerimiento de oxgeno. Tratar de determinar la lnea basal
de saturacin de oxgeno del paciente.
Interrogar sobre antecedentes de asma.
Indagar sobre medicacin actual, incluyendo inhaladores utilizados en asma.
Documentar alergia a drogas.
Investigar sobre exposicin reciente a infecciones.
Revisar la historia mdica enfocndose en problemas relacionados con la enfermedad drepanoctica, especialmente complicaciones pulmonares. Preguntar si
el paciente ha tenido STA, neumona, y hospitalizaciones previas por problemas
respiratorios.
Revisar la ltima evaluacin integral, con el propsito de determinar niveles basales del paciente.
Conducta.

Hospitalizar.
Consulta con el hematlogo.
Consulta con el neumonlogo.
Control de signos vitales cada 2-4 horas.
Oximetra de pulso continua.
Control de lquidos ingeridos y eliminados. Peso diario.
Hematologa incluyendo plaquetas y reticulocitos.
RX de trax, repetir si empeoran las manifestaciones clnicas.
Tipeaje y pruebas cruzadas en pacientes con descenso de valores de Hb >2g/dL en
relacin a sus valores basales.
Hemocultivo si hay fiebre o historia febril reciente.
Gases arteriales en caso de enfermedad grave.
Bioqumica renal y heptica.
Lquidos, nutricin y cuidados generales.
Conservar la volemia normal. Lquidos orales e intravenosos 1-1 veces el volumen de mantenimiento. Rresulta inapropiado administrar mas lquido y slo se
justifica si el paciente est deshidratado por prdidas insensibles (fiebre persistente). Administrar dextrosa al 5% o dextrosal 0,45%.
Incentivar la espirometra. Hacer 10 respiraciones profundas cada 2 horas mientras est despierto.
Fomentar la deambulacin.
104
Tratamiento
Suministrar oxgeno para mantener los valores de oximetra de pulso >92% o en

niveles basales del paciente si eran >92%.
Indicar acetaminofn a razn de 15mg/kg/VO, cada 4 horas o cuando la temperatura sea mayor de 38C (dosis mxima 75mg/kg/da).
Ibuprofeno, 10mg/kg/VO. No administrar ibuprofeno en caso de gastritis, lcera,
coagulopata, enfermedad renal o estar en tratamiento con ketorolac y por no ms
de 72 horas.
Morfina.
Adultos y nios <50Kg 0,1-0,15 mg/kg cada 2-4 horas, EV.
Nios y adultos >50Kg 0,5-1,0 mg cada 2-4 horas, EV.
Si hay dolor severo, dar 1/3-1/2 de la dosis total de morfina en infusin continua y
1/2-2/3 en forma de bolo. En ocasiones se puede requerir la dosis total de morfina en
infusin, ms bolos de 0,1mg/kg/hora, pero siempre con cautela.
Otros medicamentos alternativos, con la finalidad de disminuir la dosis de morfina.
Hidromorfona: 0,015-0,020 mg/kg cada 3-4 horas en adultos y nios <50kg;
1,5mg cada 3-4 horas en nios y adultos >50Kg.
Ketorolac.
Adultos.
Dosis nica.
Endovenosa (disuelto) 30mg (0,5mg/kg).
Intramuscular: 60mg (1mg/kg).
Dosis mltiple (Mximo 5 das).
Endovenosa (disuelto): 30 mg cada 6 horas (dosis mxima 120mg/da).
Intramuscular: 30 mg cada 6 horas (dosis mxima 120mg/da).
Va oral: 10-20 mg cada 4-6 horas (dosis mxima 40 mg/da).
Nios mayores de 3 aos, ancianos, insuficiencia renal.
Dosis nica.
Endovenosa (disuelto): 0,25mg/kg;
Intramuscular. 0,5 mg/kg.
Dosis mltiple (Mximo 5 das).
Endovenosa (disuelto) 0,25mg/kg cada 6 horas (dosis mxima 60mg/da.
Intramuscular: 0,25mg/kg cada 6 horas (dosis mxima 60mg/da.
Va oral 10mg cada 4-6 horas (dosis mxima 40mg/da).
Cefotaxime 50mg/kg, EV cada 8h. Si se conoce o sospecha alergia a las cefalosporinas, sustituir por la clindamicina 10mg/kg, EV, cada 6 horas.
En nios, el uso de la clindamicina tiene mayor riesgo de reacciones adversas
importantes como la rectocolitis pseudomembranosa (entre otras) por lo que se
sugiere usar otros antibiticos.
Azitromicina 10mg/kg va oral la primera dosis, luego 5mg/kg o sustituir por eri-
105
.04
tromicina a razn de 10mg/kg cada 6 horas o por otro macrlido.
En un paciente drepanoctico con STA al cual se quiere proteger contra una infeccin por neumococo (resistente o no), utilizar teicoplanina a razn de 5mg/kg/
dosis las primeras 3 dosis y despus 5mg/kg/dosis cada 24h.
Considerar seriamente aadir vancomicina 10-15mg/kg, cada 8 horas, por va endovenosa, si la enfermedad es severa o existe derrame pleural.
Furosemida a razn de 0,5-1mg/kg va endovenosa, si hay sobrecarga hdrica.
Considerar la posibilidad de usar broncodilatadores, especialmente si el paciente
tiene antecedentes de enfermedad respiratoria reactiva o si al examen fsico presenta sibilancias9.
Estimar la necesidad del uso de ventilacin a presin si el paciente hace poco
esfuerzo para respirar o presenta ventilacin reducida.
Valorar la necesidad de transfusin. Ver gua de transfusin.
Transfusin simple para enfermedad moderada, sobre todo si el descenso de
los valores de Hb son >1g/dL en relacin a los valores basales del paciente. No
transfundir para lograr valores de Hb >10g/dL y de Hto >30.
Exanguino transfusin parcial o eritrocitaferesis para lograr valores de Hb
>10g/dL, Hto >30 y Hb S o Hb S+ C (en caso de ED-SC) a <30% , para la enfermedad severa y rpidamente progresiva.
Solicitar ingreso a la unidad de cuidados intensivos en caso de enfermedad severa
que progrese rpidamente.
Remover catter femoral o central una vez realizada la eritrocitaferesis para evitar trombosis.
No existen evidencias que avalen la eficacia de un antibitico con respecto a otro10,
la mayora de las guas recomiendan el uso de una cefalosporina con un macrlido11.
Criterios para el alta
Mejora de los sntomas pulmonares y evidencias documentadas de que el paciente respira espontneamente sin dificultad.
Paciente afebril por >24 horas, cultivos negativos durante >24-48 horas (si es aplicable).
Hemoglobina/hematocrito estables.
El paciente est en condiciones de ingerir lquidos y cumplir tratamiento va oral
Alivio considerable del dolor y capacidad de manejarlo con medicamentos orales, en
el hogar.
Coordinacin adecuada con el servicio de Hematologa, tomando en cuenta la necesidad de transfusin crnica y tratamiento con hidroxiurea.
Coordinacin adecuada con el propsito de realizar evaluacin de funcin respiratoria.
Prevencin
Hidroxiurea, puede disminuir en 50% la frecuencia del STA. Ver gua de tratamiento con hidroxiurea.
106
El rgimen de transfusin crnica puede prevenir la repeticin de otro evento. Ver

gua de transfusin.
Asma
Recientemente han aumentado las evidencias en relacin a que el asma predispone a

ciertas complicaciones de la enfermedad drepanoctica incluyendo crisis de dolor, sindrome torcico agudo12, hipertensin pulmonar, enfermedad vascular cerebral aguda5
y muerte13. Cerca de las dos terceras partes de los pacientes drepanocticos tienen
enfermedad obstructiva pulmonar ya sea por la misma enfermedad drepanoctica o
porque tienen asma asociada2,14. En la infancia el asma se clasifica en fenotipos: el 70%
de los nios menores de 2 aos que tiene sibilantes deja de hacerlo alrededor de los 10
aos y la mayora (40%) antes de los 4 aos (sibilantes transitorios tempranos); el 30%
restante son casi siempre pacientes con asma desencadenada por virus y no estn
ligadas a un aumento de IgE, solo el 30% del asma en la infancia es de origen alrgico
y ser el que se mantendr durante toda la vida.
Debido a que el asma y la enfermedad drepanoctica, son entidades diferentes pero
que pueden coexistir, es recomendable descartar el diagnstico de asma en pacientes
con episodios mltiples de dolor o sindrome torcico agudo15. Es necesario precisar
diagnstico diferencial entre los sibilantes de asma que pudieran responder a esteroides orales o inhalados, de sibilantes relacionados con la enfermedad drepanoctica,
neumona o anormalidades de la funcin pulmonar preexistentes con la finalidad de
instaurar un tratamiento adecuado.
Diagnstico (nios y adultos)15,16
La evaluacin neumonolgica de un nio drepanoctico sin sntomas pulmonares

debe iniciarse a los 2 aos de edad.
Si hay historia de asma, referir a neumonlogo de inmediato.
Funcin pulmonar por estudios de:
Espirometra (pre y post broncodilatadores).
Volmenes pulmonares por pletismografa.
Resistencia de vas areas (Rint) que no amerita colaboracin y se puede realizar en nios muy pequeos.
Oscilometra de impulso (IOS) que se puede practicar en nios pre escolares
que colaboren.
Edad de inicio
Nios.
Comenzar a los 6 aos.
Repetir:
Cada 5 aos en aquellos sin manifestaciones de asma o debidas a enfermedad drepanoctica.
107
.04
Cada 2-3 aos en nios con asma o manifestaciones debidas a enfermedad
drepanoctica.
Adultos.
Iniciar cuando consulte por primera vez.
Repetir cada 2-3 aos si la primera es anormal.
Si hay restriccin u obstruccin, referir a neumonlogo.
Tratamiento
Los pacientes con enfermedad drepanoctica y asma, deben ser tratados igual que
los pacientes sin enfermedad drepanoctica.
Metilprednisolona (IV) 1-2mg/kg/da cada 12 horas o hidrocortisona (EV)
10-20mg/kg/dia cada 6 a 8 horas.
En los ltimos aos han aparecido alternativas para menores de 5 aos como son
los antileucotrienos (VO) que se pueden utilizar como monoterapia en casos leves
y como ahorradores de esteroides en terapia combinada en asma moderada a
severa14.
Consulta con neumonlogo
Asma leve: por lo menos anualmente.
Asma moderada-severa por lo menos cada 6 meses.
Referencias
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2. Vij R, Machado RF. Pulmonary complications of hemoglobinopathies. Chest 2010; 138:973-83.
3. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles NA, Williams R, Lennette ET, Dean D et al. et al. National Acute Chest
Syndrome Study Group. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl
J Med 2000;342:1855-65.
4. Vichinsky EP, Styles LA, Colangelo LH, Wright EC, Castro O, Nickerson B . Acute chest syndrome in
sickle cell disease: clinical presentation and course. Blood 1997; 89:1787-92.
Malik P. Beyond the Definitions of the Phenotypic Complications of Sickle Cell Disease: An Update on Management. The Scientific World Journal. 2012 (2012), Article ID 949535, 55 pages doi:10.1100/2012/949535
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6. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC). Practice Guidelines Workgroup sponsored by
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive
care, and protocols for management of acute and chronic complications.2001; 20-28.
7. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Acute Chest syndrome and other
pulmonary complications. Chap 16 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 103-109.
8. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Robert F. Austin RF, Britton HA, Rogers ZR et al. Sickle cell disease
care consortium. Acute chest syndrome in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis,
guidelines for comprehensive care, and care Paths and protocols for management of acute and chro-
108
nic complications. 2001. Disponible en . Disponible en http://scinfo.org/care-paths-and-protocols-children-adolescents/care-path-acute-chest-syndrome

9. Knight-Madden JM, Hambleton IR. Inhaled bronchodilators for acute chest syndrome in people with
sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD003733. DOI:
10.1002/14651858.CD003733.pub2
10. Mart-Carvajal AJ, Conterno LO, Knight-Madden JM. Antibiotics for treating acute chest syndrome
in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.:
CD006110. DOI: 10.1002/14651858.CD006110.pub3.
11. Miller S. How I treat acute chest syndrome in children with sickle cell disease. Blood 2011.;117:52975305.
12. Boyd JH, Macklin EA, Strunk RC, DeBaun MR. Asthma is associated with acute chest syndrome and
pain in children with sickle cell anemia. Blood 2006; 108:2923-2927.
13. Boyd JH, Macklin EA, Strunk RC, DeBaun MR. Asthma is associated with increased mortality in individuals with sickle cell anemia. Haematologica 2007; 92:1115-1118.
14. Knigth-Madden JM, Forrester TS, Lewis NA, Greenough A. Asthma in children with sickle cell disease
and its association with acute chest syndrome. Thorax 2005; 60:206-10.
15. Field JJ, DeBaun MR. Asthma and sickle cell disease: two distinct diseases or part of the same process? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009; 45-53.
16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2012.
Available from: http://www.ginasthma.org/.
4.8. Secuestro esplnico

Maritza Surez / Mdico hematlogo.
Definicin.
El Estudio Cooperativo de Enfermedad Drepanoctica lo define como un evento agudo,
asociado con disminucin de la hemoglobina o del hematocrito en, lo menos, 20% por
debajo de los valores basales del paciente con aumento del tamao del bazo palpable
de, al menos, 2 cm por encima del tamao basal1. A menudo se acompaa de trombocitopenia moderada, reticulocitosis mayor o igual al valor basal. Si hay reticulocitopenia
debe pensarse en crisis aplsica asociada. El secuestro esplnico es una situacin de
urgencia ya que pone en riesgo la vida del paciente2.
Edad de aparicin: La mayora sucede entre los 3 meses y 5 aos, pero se han descrito
casos tan temprano como a las 5 semanas de vida y en adultos2.
El secuestro esplnico ocasiona un incremento de la anemia en pacientes con enfermedad drepanoctica lo cual es causa significativa de morbilidad y mortalidad. Esta
complicacin se observa en nios con ED-SS, ED-SC y ED S- talasemia. La tasa de
recurrencia es de 50% en aquellos que sobreviven el primer episodio 3.
109
.04
Sntomas

Palidez.
Letargia.
Hipotensin.
Aumento del tamao del bazo.
Enfermedad actual y antecedentes
Aparicin y duracin de sntomas abdominales como dolor y aumento del tamao

del bazo.
Signos asociados como palidez, fiebre o letargo.
Transfusiones recientes.
Tamao previo del bazo.
Valores hematolgicos basales incluyendo reticulocitos y plaquetas.
Episodios previos de secuestro.
Examen fsico inicial

Signos vitales y saturacin de oxgeno.

Grado de palidez.
Estado neurolgico.
Documentar palpacin abdominal, tamao del hgado y del bazo.
Determinar si hay o no shock hipovolmico.
Estudios iniciales

Hematologa completa y reticulocitos.

Rx de trax, si hay fiebre y signos o sntomas de enfermedad respiratoria.
Si la temperatura es >38. Ver gua de infeccin y sepsis.
Ecosonograma abdominal.
Conducta. Medidas generales
El paciente ser atendido y tratado con urgencia debido al potencial riesgo de

muerte (Figura 4.10).
Hospitalizar.
Establecer acceso venoso.
Indicar tipeaje y transfusin con concentrado globular.
Considerar el ingreso a unidad de cuidados intensivos, si existe compromiso cardiovascular.
Control de signos vitales cada 2 horas hasta que el paciente se estabilice, luego
cada 4 horas.
Monitoreo cardiopulmonar.
Balance hdrico.
110
De ser necesario, repetir la transfusin para mantener la estabilidad hemodinmica.

Al recuperarse el tamao del bazo, es posible que haya autotransfusin, ocasionando valores de Hb mayores que lo esperado. El objetivo es que la Hb no supere
8g/dL.
En casos severos con insuficiencia cardaca, se sugiere practicar exanguino
transfusin.
Administrar oxgeno 100% en pacientes con Hb extremadamente baja e inestabilidad cardiaca hasta que los valores de Hb asciendan y el paciente se estabilice.
En caso de dolor moderado a severo (ver gua del dolor), administrar acetaminofn a razn de 15mg/kg/VO, cada 4 horas (Dosis mxima diaria 75mg/Kg) y/o
ibuprofeno, 10mg/kg/VO, cada 6-8 horas. No dar ibuprofeno en caso de gastritis,
lcera, coagulopata, o enfermedad renal.
En pacientes adultos en quienes el secuestro esplnico generalmente es de intensidad moderada, la conducta puede ser de observacin.
No existen evidencias suficientes que indiquen que la esplenectoma aumenta la
sobrevida y disminuye la morbilidad en pacientes que han sufrido secuestro esplnico 4. Sin embargo en caso de planificar esplenectoma electiva es necesaria
la vacunacin antineumococo, antimeningococo.
Los nios que hacen un secuestro esplnico tienen ms probabilidades de repetir
el evento, lo que hace necesario planificar la esplenectoma electiva2.
Reeducar a los padres y otros cuidadores acerca de medir el bazo y la necesidad
de buscar atencin mdica inmediata si observa aumento brusco o rpido del tamao del mismo, palidez y dolor abdominal.
111
.04
Figura 4.10. Conducta ante la sospecha de problema esplnico.
Dolor en cuadrante superior izquierdo,

o torcico inferior, esplenomegalia, palidez de:
labios, lecho ungueal, piel, lengua aumento
del abdomen y/o malestar abdominal
Hematologa
reticulocitos
Esplenomegalia sbita
(Gua de secuestro agudo)
Esplenomegalia
inicio desconocido
Pocos o mnimos
cambios de
hemoglobina basal
Esplenomegalia importante con o sin sntomas

palidez sbita, dolor
abdominal,
deblidiad, shock
Crnica, grande o recurrente
Vigilancia estricta, tipeaje,

pruebas cruzadas, control
seriado de hemoglobina
y reticulocitos
Hospitalizacin vigilancia
estricta transfundir.
(Gua de transfusin)
Seguimiento hematologa
reticulocitos plaquetas
Desaparicin de sntomas.
Control. Alta
Evaluacin cuidadosa
Rgimen de
transfusin crnica.
Esplenectoma.
Educacin
padres y pacientes
112
Referencias
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Evaluation and Management of Acute
Splenic Sequestration, In Children with Sickle Cell Disease, in Sickle Cell Disease in Children and Adolescents: Diagnosis, Guidelines for Comprehensive Care, and Protocols for Management Of Acute And
Chronic Complications.2001; 66 67.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Splenic Sequestration. Chap 18
in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 119 122.
4. Owusu-Ofori S, Hirst C. Splenectomy versus conservative management for acute sequestration crises
in people with sickle cell disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.:
CD003425. DOI: 10.1002/14651858.CD003425.
4.9. Priapismo
Nirka Lourdes Marcano Arvalo / Mdico urlogo.
El priapismo, definido como una ereccin sostenida, no relacionada a estimulacin
sexual, dolorosa y no deseada, es una complicacin bien reconocida de la drepanocitosis1,2. La edad promedio a la cual ocurre es a los 12 aos, y para la segunda dcada
el 89% de los hombres con drepanocitosis han experimentado uno o ms episodios de
priapismo1. En la literatura no existen estudios controlados de esta complicacin de la
enfermedad drepanoctica y la mayora de los reportes son observacionales 3.
Fisiopatologa
El mecanismo fisiopatolgico no est muy claro, parece ser debido a una combinacin
de hipoxia y alteracin del flujo venoso del pene. La disminucin del flujo venoso a travs del pene durante la ereccin normal aumenta la extraccin de oxgeno, como resultado de la hipoxia hay falciformacin con la consecuente congestin de los cuerpos
cavernosos, incremento de la viscosidad, disminucin de la salida de sangre venosa y
mayor hipoxia. La sangre extrada de los cuerpos cavernosos durante un priapismo, es
oscura y con bajos niveles de glucosa y PO2.3
Factores precipitantes y factores de riesgo
El 75% de los priapismos suceden entre la media noche y la 6 de la maana. La acidosis

resultante de la deshidratacin y la hipoventilacin durante el sueo, pueden ser factores precipitantes. Otros factores desencadenantes descritos son: el acto sexual5, la
113
.04
masturbacin6, la ingestin de alcohol7, infeccin de la prstata o de la vejiga, trauma
reciente, medicamentos con efectos adversos autonmicos 8; sin embargo, la mayora
de los casos no tiene etiologa precisa.
Entre los factores de riesgo estn la leucocitosis, niveles bajos de hemoglobina fetal y
hemlisis severa. Estudios recientes han ligado a la hemlisis severa con lcera en las
piernas, priapismo e hipertensin pulmonar 9.
Aspectos psicosociales
Precozmente desde la niez, los pacientes del sexo masculino deben conocer que el
priapismo es un aspecto de la drepanocitosis y que no es un evento que cause verguenza. Los nios y hombres jvenes, al igual que sus familiares, necesitan saber que
han de estar preparados para buscar atencin mdica tan pronto como comience un
episodio de priapismo ya que si no es tratado puede ocasionar impotencia en el futuro.
Los hombres necesitan saber que una vejiga llena puede disparar el priapismo, lo cual
obliga a orinar regularmente. Adems evitar actividad sexual prolongada, por ser un
factor desencadenante. Si tienen ms de un episodio, se pueden prescribir medicamentos que prevengan las recurrencias.
Clasificacin
El priapismo ha sido clasificado de diversas formas 3:

Desde el punto de vista fisiopatolgico.
Isqumico (bajo flujo): Trastorno del flujo venoso y/o estasis.
Recurrente: Erecciones dolorosas recurrentes con perodos intermitentes de
detumescencia.
No isqumico (de alto flujo) es un trastorno de afluencia de la circulacin
arterial.
En la enfermedad drepanoctica el tipo de priapismo que ocurre corresponde al priapismo de bajo flujo o priapismo isqumico.
Por su duracin:
<4 horas de duracin.
Aislados e infrecuentes.
No requiere intervencin mdica.
>4 horas
Tan prolongado como 12 horas.
Riesgo de impotencia si no se atiende inmediatamente10.
A menudo requiere hospitalizacin y tratamiento:
Mdico.
Quirrgico.
Intermitente
Pronstico bueno.
114
Doloroso.
De corta duracin.
Repetitivo
Detumescencia a las pocas horas del primer episodio.
Rara vez requiere de intervencin mdica.
Desde el punto de vista anatmico
Bicorporal
Es frecuente en nios.
Involucra ambos cuerpos cavernosos.
Patrn intermitente.
Tricorporal
Es comn en hombres de ms edad.
Involucra ambos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso
Se asocia con ictus cerebral, enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia
renal crnica, lceras en piernas11.
Tratamiento
Objetivos
Tratar el dolor
Evitar la impotencia
Priapismo <de 2-4 horas de duracin (puede ser inicio de priapismo prolongado)
<2 horas 3
Generalmente se trata en el hogar.
Control del dolor con analgsicos de uso habitual en el hogar.
Hidratacin va oral.
Estimular miccin.
Ejercicio moderado.
Bao tibio.
No usar hielo, bolsas de hielo o enemas de agua fra.
Benzodiacepinas.
>2 horas: El paciente debe acudir a la Emergencia donde se seguir el protocolo
Interconsulta urgente con urlogo con experiencia en el tratamiento de enfermedad drepanoctica.
Conducta inicial
Pasar de inmediato, al paciente a la sala de examen o consultorio.

Realizar historia con nfasis en:
Inicio y duracin de la ereccin.
Intensidad del dolor.
Factores desencadenantes.
115
.04
Trauma.
Infeccin.
Uso de drogas
Alcohol
Cocana.
Medicamentos
Psicotrpicos.
Sildenafil.
Testosterona.
Sntomas asociados
Fiebre.
Disuria.
Deshidratacin.
Dolor en otro sitio.
Historia de episodios anteriores
Tratamiento y efectividad del mismo.
Apnea del sueo.
Practicar examen fsico que incluya
Signos vitales.
Estado de hidratacin.
Grado de palidez.
Examen del pene y del perin.
Laboratorio, solicitar lo siguiente:
Uroanlisis y urocultivo (si hay manifestaciones de infeccin).
Examen toxicolgico (si hay indicacin).
Hemocultivo (si hay fiebre. Ver gua de infeccin y sepsis).
Tipeaje y pruebas cruzadas si hay: Palidez extrema.
Signos o sntomas respiratorios, neurolgicos y de secuestro esplnico.
En caso de transfusin ordenar concentrado globular, leuco-reducido e inmunofenotpicamente compatible al menos para antgenos del Rh, Duffy y Kell. Ver
gua de transfusin.
Hidratar por va endovenosa a razn de 10cc/Kg a pasar en una hora de solucin
0,30% Y luego continuar con mantenimiento.
Analgesia: En caso de dolor severo, administrar morfina:
Adultos y nios <50kg: 0,1-0,15mg/Kg cada 2-4 horas, EV.
Adultos y nios >50kg: 5-10mg cada 2-4 horas, EV.
Siguiendo el esquema si hay dolor severo: 1/3-1/2 de la dosis total de morfina en infusin continua y 1/2-2/3 en forma de bolo. En ocasiones se puede requerir la dosis
116
total de morfina en forma de infusin, ms bolos de 0,1mg/kg/hora, pero siempre con

cautela. Ver gua del dolor.
Oxgeno por cnula o mscara facial para mantener la saturacin de O2 en >92%.
Si no hay desentumecimiento en la primera hora de iniciado el tratamiento, se requiere practicar aspiracin e irrigacin. Este procedimiento debe ser practicado
tan pronto como sea posible por un urlogo:
Generalmente no requiere sedacin.
Limpiar el pene con betadine.
Aplicar 0,5mL de lidocana al 1%, en la parte lateral del pene; primero infiltrar
la piel y luego albugnea del pene.
Insertar una aguja 19G en el cuerpo cavernoso del pene y por medio de una
jeringa de 10mL con llave de tres vas, extraer tanta sangre como sea posible.
En caso de nios se utiliza una aguja 23G.
Con otra jeringa de 10mL, inyectar intracavernosamente, 1-2mL de solucin
diluida de fenilefrina, preparada de la forma siguiente: aadir 1mL de fenilefrina (10mg/mL) a 99mL de solucin salina normal para una concentracin final
de 100g/mL.
Se repite la inyeccin a intervalos de 2 minutos hasta lograr la detumescencia,
sin sobrepasar un total de 10mL de solucin inyectada.
En caso de no haber fenilefrina, utilizar una solucin de epinefrina al
1:1.000.000 (es decir, 1mL de 1:1000 epinefrina diluida en 1 litro de solucin
salina normal).
Si la detumescencia no se logra con la fenilefrina o epinefrina, irrigar el cuerpo
cavernoso con solucin salina normal con o sin heparina utilizando la tercera va.
Una vez terminado el procedimiento, extraer la aguja y ejercer presin firme
durante 5 minutos (por reloj), para evitar la formacin de hematoma.
Si el pene permanece desentumecido durante >1 hora, puede darse el alta y
control posterior con el hematlogo y urlogo.
Si el priapismo recurre, repetir aspiracin e irrigacin 3-4 veces si es necesario.
Si el procedimiento falla, hospitalizar al paciente para manejo intrahospitalario.
Los agentes simpaticomimticos incluyen epinefrina, norepinefrina y fenilefrina. Aunque estos frmacos portan el riesgo de efectos sistmicos tales como hipertensin,
taquicardia, palpitaciones y arritmias cardiacas, la fenilefrina es el agente preferido
para uso en el tratamiento de priapismo dada su selectividad por los receptores alfa
adrenrgicos y sus limitados efectos cardiovasculares.
Independientemente de cul sea el agente empleado, se recomienda el monitoreo no
invasivo de los pacientes durante y despus de su administracin. Si hay priapismo con
ms de 4 horas de duracin, realizar conducta inicial. En la figura 4.11 se resumen los
procedimientos a cumplir segn el caso en particular.
117
.04
Figura 4.11. Conducta ante un paciente drepanoctico con priapismo.
Menos de 2 horas de duracin:

Manejo en el hogar: hidratacin oral,
analgsicos, vaciar la vejiga,
bao tibio, ejercicio
Recurrencia
Resolucin
Considerar
tratamiento y medicacin
Historia
y examen fsico
Hidratacon vigorosa, analgsicos

va EV, (ver gua de dolor)
consulta con urlogo y hematlogo
Si despues de 1 hora
de no resolucon, hospitalizar
Aspiracin e irrigacin de cuerpos

cavernosos exanguino transfusin
parcial o eritrocitaferosos
Si despus de dos horas

hay desentumecimiento, dar el alta
Control con
urlogo y hematlogo
No respuesta
derivacin esponjoso-cavernoso
Resolucin
Control con urlogo y hematlogo
118
Impotencia parcial.
Prtesis a los 8-10 meses.
Control con urlogo y hematlogo.
Priapismo
Ms de 2 horas y menos de 4 horas

de duracin.
Consulta a emergencia del hospital
Consulta urgente con:

hematlogo y urlogo
Ms de 4 horas de duracin
Hidratacin vigorosa,
analgsicos va EV
(ver gua de dolor)
consulta con urlogo
y hematlogo
Aspiracin e irrigacin
de cuerpos cavernosos
Si a las 12 horas no hay mejora

practicar exanguino transfusin
parcial o eritracitafaresis
Si a las 24 horas no hay respuesta,

practicar derivacin
esponjoso-cavernoso.
119
.04
Cuidados generales
Tomar una va venosa e iniciar hidratacin con soluciones hipotnicas, dextrosal

0,45 a razn de 10mL/Kg, a pasar en una hora, luego continuar con lquidos va
oral y parenteral (Dextrosal 0,45% + 20mEq KCl, este ltimo ajustado a los resultados de la qumica sangunea). El total de lquidos utilizados no debe exceder a 1,5
veces el volumen de mantenimiento (incluyendo el volumen de infusin de drogas).
Incentivar la espirometra. Hacer 10 respiraciones profunda cada 2 horas mientras est despierto.
Administrar O2 por cnula nasal o mscara facial necesaria para mantener la
oximetra de pulso >92% o en cifras basales del paciente, si es >92%. .
Fomentar la deambulacin.
Tratamiento
Aplicar las medidas generales como en el priapismo dos horas de duracin.

Analgesia
Dolor severo
Morfina.
Adultos y nios <50 kg: 0,1-0,15mg/kg cada 2-4 horas, EV.
0,05-0,1mg/kg/h en infusin continua.
Adultos y nios >50kg: 5-10 mg cada 2-4 horas, EV.
Otros medicamentos alternativos, con la finalidad de disminuir la dosis
de morfina.
Hidromorfona.
Adultos y nios <50 kg: 0,015-0,020mg/kg cada 3-4 horas.
Nios y adultos >50kg: 1,5mg cada 3-4 horas.
Dolor moderado
Acetaminofn + codena: 1mg/kg, va oral, cada 4 horas.
Ibuprofeno, 10mg/kg/va oral, cada 6-8 horas. No indicarlo en caso de
gastritis, lcera, coagulopata, enfermedad renal, o estar en tratamiento con
ketorolac, ni por mas de 72 horas.
Evale el dolor al menos dos veces al da. Si hay mejora del dolor, disminuya la
dosis, no aumente el tiempo entre dosis.
Exanguino transfusin parcial o eritrocitaferesis, con la finalidad de llevar la
Hb a 10g/dL y los niveles de Hb S a <30%.
Considerar la transfusin simple como alternativa a la exanguino transfusin
parcial, si la Hb es igual o inferior a 6g/dL (No transfundir en bolo para llevar la
Hb a 10g/dL y hematocrito a 30).
El mdico, la enfermera, el paciente y los familiares deben estar alerta ante la
aparicin de cefalea intensa o cualquier signo o sntoma neurolgicos, ya en el
lapso de 1-10 das del inicio del priapismo, puede aparecer enfermedad vascular cerebral isqumica, el riesgo es mayor despus de la transfusin.
La respuesta clnica a la exanguino transfusin es variable, y los efectos colate-
120
rales van desde cefalea o convulsiones hasta obnubilacin requiriendo soporte

ventilatorio. La asociacin de drepanocitosis, priapismo, exanguino transfusin
y eventos neurolgicos recibe el nombre de sndrome de Aspen.
Si el priapismo no responde a las medidas generales, al drenaje e irrigacin y
pasa de 24 horas, evaluar la posibilidad de una derivacin esponjoso-cavernoso.
(Derivacin de Winter). Con un tru-cut (aguja utilizada para biopsia), se crea una
derivacin entre el glande y la porcin distal del cuerpo cavernoso, que permite
que la sangre fluya desde el cuerpo cavernoso distendido al cuerpo esponjoso
indemne.
No existen evidencias suficientes relacionadas con los riesgos y beneficios de los diversos tratamientos del priapismo en paciente con enfermedad drepanoctica. Se requiere realizar estudios aleatorios y controlados para tener evidencias suficientes.
Complicaciones del priapismo
Sangrado por los orificios en el pene, como parte de los procedimientos de aspiracin
y derivacin.
Infeccin.
Necrosis de piel.
Dao o estenosis de la uretra.
Fstulas.
Impotencia.
Criterios para el alta
Resolucin del priapismo (desentumecimiento y desaparicin del edema).

Tarda 3-4 semanas.
Ausencias de otras complicaciones.
Medidas preventivas
Considerar:
Uso de seudoefedrina todas las noches. Concentracin: 7,5mg/mL.
Nios menores de 10 aos 30mg/da/VO.
Mayores de 10 aos: 60mg/da/VO.
Rgimen de transfusin crnica durante 6-12 meses, en caso de priapismo
recurrente (>1 en un mes o >4 en un ao).
Si la impotencia persiste por 12 meses o ms, el paciente considerar la implantacin de una prtesis peneana semirrgida.
Referencias
1. Mantadakis E, Cavender JD, Rogers ZR, Ewalt DH, Buchanan GR. Prevalence of priapism in children
121
.04
and adolescents with sickle cell anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 1999;21:518-22.
2. Miller ST, Rao SP, Dunn EK, Glassberg KI. Priapism in children with sickle cell disease. J Urol 1995;
154:844-8477.
4. Olujohungbe B, Adeyoju A, Yardumian A, Akinyanju O, Morris J , Westerdale N et al. A prospective diary
study of stuttering priapism in adolescents and young men with sickle cell anemia: report of an international randomized control trialthe priapism in sickle cell study. J Androl 2011; 32 (4): 375382.
5. Krauss L, Fitzpatrick T. The treatment of priapism by penile aspiration under controlled hypotension.
J Urol 1961; 85: 595598.
6. Karayalcin G, Imran M, Rosner F. Priapism in sickle cell disease: report of five cases. Am J Med Sci
1972: 264:289293.
7. Conrad ME, Perrine GM, Barton JC, Durant JR. Provoked priapism in sickle cell anemia. Am J Hematol
1980;9:121122.
8. Galloway SJ and Harwood-Muss AL. Sickle-cell anemia. A review. J Emer Med 1988;6:213226.
9. Kato GJ, Gladwin MT and Steinberg MH. Deconstructing sickle cell disease: reappraisal of the role of
hemolysis in the development of clinical sub phenotypes. Blood Rev 2007;21:3747.
10. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Priapism. Chap 20 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
95 97.
11. Chinegwundoh FI, Anie KA. Treatments for priapism in boys and men with sickle cell disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004198. DOI: 10.1002/14651858.CD004198.pub2.
4.10. Sindrome de embolizacin sistmica

El infarto seo y necrosis es una de las complicaciones de la enfermedad drepanoctica. Cuando el infarto es masivo con necrosis de la mdula sea existe un alto riesgo de
embolismo graso hacia los vasos pulmonares.
Factores de riesgo1
Genotipo S/C.
Embarazo.
Tratamiento con corticoesteroides.
Sntomas y signos2
El embolismo se inicia lentamente y se completa en 24-48 horas.

Generalmente precedido por una crisis dolorosa.
Fiebre presente o ausente.
122
Pulmones.
Disfuncin respiratoria presente en el 75% de los casos:
Taquipnea.
Disnea.
Cianosis.
Hipoxemia (puede detectarse antes de la instalacin de los sntomas).
Cerebro.
Disfuncin cerebral observada en 86% de los casos:
Confusin.
Rigidez.
Coma.
Edema cerebral contribuye al deterioro de las condiciones general.
Piel.
Rash petequial, no detectable en conjuntivas, trax, axilas y cuello; aparece
dentro de las 24-36 horas y desaparece dentro de la primera semana en el
20%-50% de los pacientes.
Rin.
Lipiduria.
Oliguria.
Anuria.
Hgado.
Ictericia.
Retina.
Exudados.
Edema.
Hemorragia.
Glbulos de grasa intravasculares.
Laboratorio.
Anemia progresiva.
Eritroblastemia.
Trombocitopenia.
Coagulacin vascular diseminada (CID).
Diagnstico2
Se basa en los criterios de Gurd y Wilson (Tabla 4.5).
Se requiere la presencia de, al menos, 1 criterio mayor y 4 menores.
123
.04
Tabla 4.6. Criterios de Gurd y Wilson para el diagnstico de embolismo graso2
Criterios Mayores
Criterios Menores
Rash petequial
Taquicardia
Insuficiencia respiratoria
Fiebre
Manifestaciones cerebrales
Cambios en retina
Ictericia
Signos renales
Trombocitopenia
Anemia
VSG elevada
Glbulos de grasa
Estudios2
Gases arteriales.
VSG.
En el examen citolgico de orina, sangre y esputo aparicin de glbulos de
grasa. Su ausencia no excluye el embolismo graso.
La Rx de trax seriado revela de infiltrado difuso.
La TAC de trax puede ser normal.
RNM de cerebro, normal en algunos casos, pero en pocos se observan imgenes hiperdensas no confluentes.
El lavado bronquial demuestra gotas de grasa en los macrfagos, estos tambin pueden estar presente en pacientes con sepsis y en hiperlipidemia.
Tratamiento 3
Administrar oxgeno por cnula o mscara facial para mantener la saturacin
de O2 en >92%.
Solicitar transfusin o exanguinotransfusin lo ms pronto posible. Los pocos
pacientes con enfermedad drepanoctica que han sobrevivido a eventos de este
tipo han recibido transfusin. Ver gua de transfusin.
Mantener el volumen intravascular.
Indicar ventilacin mecnica.
Ningn medicamento ha sido efectivo.
124
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Acute chest syndrome and other
pulmonary complications. Chap 16 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 103 109.
2. Nissar Shaikh. Emergency management of fat embolism syndrome. Emerg Trauma Shock. 2009;2:2933.Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2700578/
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Diagnosis, guidelines for comprehensive
care, and protocols for management of acute and chronic complications.2001; 20-28.
4.11. Dolor abdominal
Jaime Bracho / Mdico hematlogo.

La crisis de dolor abdominal amerita inmediata asistencia. En la mayora de las ocasiones es auto limitada y se resuelve espontneamente, siendo un componente frecuente
de los episodios vasooclusivos, sin embargo es necesaria la evaluacin para descartar
otras causas (hepticas, biliares, intestinales, pancreticas, vertebrales, urolgicas,
ginecolgicas o pulmonares), considerando como prioritarias las quirrgicas1.
Sindrome de cuadrante superior derecho (SCSD)
Esta condicin se define como el dolor abdominal que se localiza con predominio en
el hipocondrio derecho y se asocia a ictericia, nuseas y vmitos, febrcula y hepatomegalia dolorosa con elevacin de las transaminasas e hiperbilirrubiemia. Puede ser
debido a complicaciones de la propia enfermedad por vaso-oclusin intra-heptica,
colelitiasis (clico biliar o colecistitis), hepatitis viral (infecciosa o post-transfusional)
o hepatotoxicidad inducida por drogas. No obstante, la distincin entre ellas a veces es
difcil e inclusive pueden concurrir en un mismo paciente1 (Figura 4.12).
125
.04
Figura 4.12. Conducta a seguir frente a un paciente con enfermedad drepanoctica que presenta dolor en hipocondrio derecho.
Ecosonograma abdominal
Litiasis
Dolor en hipocondrio derecho,

nuseas, vmitos.
Solicitar laboratorio incluyendo
lipasa y amilasa.
Dolor agudo con fiebre
Dolor crnico
Colelitiasis con obstruccin

extraheptica
Dieta baja en grasas,

ecosonograma abdominal
Colecistitis, iniciar
tratamiento con antibiticos
e hidratacin por VE
Ecosonograma anormal
Ecosonograma normal
Eco/Hida/colangiografa
retrgrada,dieta pobre en
grasas, antibiticos va
endovenosa, manejo
conservador
Colecistectoma electiva
preferiblemente por
laparoscopia y cirujano con
experiencia en la tcnica
126
SCAN con HIDA
Muestra clculos
Las complicaciones derivadas de la propia enfermedad presentan una base fisiopatolgica comn. Desde un punto de vista clnico predominan algunas de las manifestaciones que definen este sndrome en cada entidad:
La crisis aguda heptica es un sndrome generalmente auto limitado
que cursa con2:
Dolor en el hipocondrio derecho
Elevacin de los valores de ALT (generalmente menos de 300UI/L) que disminuye a los pocos das.
Hepatomegalia
Secuestro heptico agudo: Es una complicacin vasooclusiva, rara vez diagnosticada que pone en riesgo la vida cuando sucede en nios. Puede formar parte del
sndrome de falla multiorgnica3.
Manifestaciones clnicas:
Aumento rpido del tamao del hgado en relacin al tamao basal.
Dolor en hipocondrio derecho.
Hgado de consistencia blando.
Laboratorio
Disminucin de los valores de hemoglobina y hematocrito y aumento
de reticulocitos.
Bilirrubina puede ser tan alta como 24mg/dL, a predominio de la conjugada.
Fosfatasa alcalina normal o tan alta como 650UI/L.
Imgenes
Ecosonograma y TAC: hepatomegalia.
Colestasis intraheptica: Constituye la forma ms grave de estas complicaciones. El hgado es afectado por cambios vasooclusivos o isquemia frecuente y dao
por reperfusin, sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones, disfuncin del
endotelio vascular, estado de hipercoagulabilidad y destaca la ictericia por hiperbilirrubiemia acentuada. Se acompaa o no de insuficiencia renal aguda, coagulacin intravascular diseminada, acidosis lctica y encefalopata3. Se distinguen
dos categoras:
Benigna
Ictericia y prurito.
Aumento importante de bilirrubina incluso por encima de 50mg/dL, a expensas de la bilirrubina conjugada (directa).
Aumento discreto de:
Fosfatasa alcalina.
ALT y AST.
No hay alteracin en la sntesis heptica.
Pruebas de coagulacin (PT,PTT y Fibringeno) normales.
Histologa heptica: Colestasis intrasinusal debido a drepanocitos e hiperplasia de clulas de Kupffer con fagocitosis de drepanocitos.
127
.04
Progresiva
Ausencia de cirrosis.
Bilirrubina extremadamente alta.
Fosfatasa alcalina muy elevada.
Elevacin variable de ALT y AST.
Insuficiencia renal.
Trombocitopenia.
Pruebas de Coagulacin alteradas: PT y PTT prolongados y fibringeno bajo.
Histologa heptica: Colestasis intrasinusal debido a drepanocitos.
Hiperplasia de clulas de Kupffer con fagocitosis de drepanocitos.
Conducta
Constituye una verdadera emergencia. Los pasos a seguir son los siguientes:
Hospitalizacin y evaluacin del paciente para determinar causa e intensidad
del dolor.
Garantizar un acceso venoso.
Registro de signos vitales.
Exmenes complementarios iniciales a solicitar:
Bilirrubina total, conjugada y no conjugada, ALT, AST
Amilasa, lipasa.
Creatinina.
Electrolitos sricos.
Gasometra arterial.
Cultivos de sangre y orina si hay fiebre.
Serologa para hepatitis viral.
Rx simple de abdomen (de pie).
Ecosonograma abdominal.
Rx Trax AP y lateral, en los casos con sntomas respiratorios asociados.
Evaluacin por ciruga.
Manejo teraputico inicial
Hidratacin EV.
Dieta absoluta.
Oxigenoterapia.
Analgesia sin dosis altas de opiceos.
Antibiticos EV (si hay sospecha de infeccin).
El tratamiento definitivo depender del cuadro clnico. La rapidez de aparicin de los
sntomas y de la correccin de la ALT orienta la terapia. Los sntomas que comienzan
bruscamente a menudo son tpicos de un proceso autolimitado. Sntomas que inician
de manera insidiosa durante das o semanas pueden deberse a una condicin ms
severa como hepatitis viral o hepatitis autoinmune, infarto heptico, o disfuncin de la
128
vescula biliar; la elevacin de la bilirrubina por encima de 30mg/dL representa insuficiencia heptica aguda o colestasis intraheptica.
Si la condicin es tpica de enfermedad drepanoctica e inflamacin, la ALT disminuye
en pocos das. La elevacin severa y persistente de la ALT puede relacionarse con
infarto heptico.
Crisis heptica aguda.
Generalmente basta con terapia de soporte con hidratacin y analgesia. Ver
seccin de tratamiento del dolor.
Secuestro heptico.
Tratar de revertir rpidamente el volumen sanguneo y masa eritrocitaria e intentar revertir la falciformacin mediante transfusin de concentrado globular,
expansores del plasma o exanguino transfusin. Ver seccin de transfusin.
Oxigenacin con inspiraciones incentivadas.
Colestasis intraheptica.
Recomendaciones:
Benigna.
Observacin, por lo general la colestasis se resuelve de manera espontnea
en 2-8 semanas.
Progresiva.
Terapia transfusional precoz: mediante transfusin simple, exanguinotrans
fusin o eritrocitaferesis segn sea el caso (Ver gua de transfusin).
Plasmaferesis.
Medidas de soporte como plasma fresco congelado, fibringeno en caso de
coagulopata.
Hemodilisis en caso de insuficiencia renal.
Referencias
1. Gonzlez F FA. Dolor abdominal. Sndrome del cuadrante abdominal superior. Secuestro esplnico
en Gua de manejo de las enfermedades falciformes. Grupo de eritropatologa. Asociacin Espaola de
Hematologa y Hemoterapia.2000; 59-62.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Gall Bladder and Liver. Chap
17 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 111-117.
129
.05
Tratamiento
de las complicaciones crnicas
5.1. Cardiovasculares
Complicaciones cardiovasculares de la drepanocitosis
Dr. J. Ildefonzo Arocha Rodulfo / Mdico cardilogo.
Siendo los eritrocitos las clulas predominantes en la sangre, sus caractersticas biomecnicas determinan principalmente las propiedades reolgicas y hemodinmicas
sanguneas, tanto en condiciones normales como patolgicas. En la enfermedad drepanoctica, los eritrocitos mecnicamente frgiles y deformados contribuyen al deterioro del flujo sanguneo y de otros aspectos fisiopatolgicos de la enfermedad. La
mayor causa subyacente de tales alteraciones es la polimerizacin de la hemoglobina
S y el comportamiento del eritrocito falciforme bajo condiciones de desoxigenacin1.
La recurrencia peridica de crisis vasooclusivas dolorosas es la caracterstica que
define a la enfermedad drepanoctica y entre las mltiples patologas asociadas a esta
enfermedad, se ha considerado a la interaccin del eritrocito falciformado con el endotelio como un mecanismo potencial desencadenante de tales eventos2.
La oclusin vascular de los pequeos y grandes vasos puede conducir al dao crnico
de mltiples rganos incluyendo el cerebro, pulmones, hueso, rin, hgado, bazo y
retina. Sin embargo, poco se conoce del impacto de la enfermedad drepanoctica sobre
la funcin cardaca cuyas manifestaciones incluyen la disfuncin ventricular derecha
e izquierda, sistlica y diastlica, incremento en el gasto cardaco, cardiomegalia e
isquemia miocrdica. El dao cardaco progresivo proveniente de la sobrecarga de
hierro ocurre en los pacientes que requieren rutinariamente transfusin de sangre2.
Los mecanismos fisiopatolgicos radican fundamentalmente en la presencia de diversos cambios que se suceden a nivel celular con las siguientes caractersticas 3-6:
Las modificaciones impuestas al eritrocito por la existencia de la HbS y su proceso de polimerizacin, la desoxigenacin y consecuente polimerizacin de la HbS
trae como consecuencia profundas alteraciones en la estructura y funcin de la
membrana 2 y la deformacin del hemate que adopta diferentes formas segn la
velocidad en que la desoxigenacin se produce.
Reacciones de adhesin. Desde hace muchos aos se conoce que los glbulos
rojos SS se adhieren al endotelio in vitro, y que esta accin se correlaciona con la
severidad de la enfermedad. Las interacciones adhesivas son complejas e involucran a una gran cantidad de ligandos, receptores e interacciones no especficas
que varan dependiendo de la edad y densidad de la clula, las alteraciones del
endotelio, factores en el plasma y la velocidad del flujo circulatorio. La adhesin
ocurre entre los hemates y las clulas endoteliales, entre los hemates y la matriz
130
subendotelial que se expone por lesin de las clulas endoteliales o por retraccin
inducida por trombina, y en determinadas condiciones, los hemates entre s.
Alteraciones en la coagulacin, incluyendo la activacin de las plaquetas. Aunque
los estudios de las anormalidades de la coagulacin no son concluyentes, es muy
posible que, sobre todo durante las crisis vasculares, los factores procoagulantes, anticoagulantes y las plaquetas desempeen un papel en la oclusin vascular. Esto es particularmente importante en las interacciones que tienen lugar
en la superficie del endotelio, donde el factor Von Willebrand, las plaquetas y la
trombospondina aumentan la adhesividad. La oclusin vascular es favorecida por
la generacin de trombina in vivo. El endotelio activado y la fosfatidilserina en la
superficie de los hemates condicionan un estado tromboflico.
Disfuncin endotelial. El endotelio participa activamente en el proceso de la oclusin vascular, presenta alteraciones histolgicas en casi todos los rganos y en
los sitios en que existe hiperplasia de la ntima se observa la formacin de trombos. Adems, el endotelio se encuentra bajo la influencia de un conjunto de estmulos que lo conducen a un estado de activacin crnica, con un nmero alto de
clulas endoteliales que expresan las molculas de adhesin VCAM-1, ICAM-1, E
selectina y P selectina.
Anemia hemoltica. Se debe a profundas alteraciones de la membrana del glbulo rojo y es fundamentalmente extravascular por eritrofagocitosis, pero tambin intravascular. Durante mucho tiempo se consider que la anemia hemoltica
desempeaba un papel secundario en el cuadro clnico de la drepanocitosis en
relacin con los fenmenos vasooclusivos. Normalmente el xido ntrico se une
con la guanilato ciclasa soluble que transforma la guanosina-trifosfato en guanosina monofosfato cclica. Estas enzimas, que participan en el metabolismo de
los nucletidos, producen relajacin del msculo liso y vasodilatacin. Cuando
la Hb plasmtica liberada por la hemlisis intravascular consume xido ntrico,
el balance normal entre vasoconstriccin y vasodilatacin es desviado hacia la
vasoconstriccin.
Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
La HAP es una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes adultos con enfermedad drepanoctica. Sin embargo existen numerosas lagunas en el conocimiento de las variables de prediccin, modalidades seguras para su
pesquisa, fisiopatologa y tratamiento.
La HAP es definida cuando la presin arterial media (PAM) en la arteria pulmonar,
medida por cateterismo derecho, es 25mm Hg, pero la naturaleza invasiva de este
procedimiento lo hace prohibitivo para ser utilizado como herramienta de pesquisa.
Por otro lado, no existe una tcnica no invasiva para la cuantificacin fiel de la PAM.
La velocidad del jet de regurgitacin tricuspdea, determinada por ecocardiografa Doppler con histologa virtual, es utilizada para estimar la presin arterial sistlica/pico
131
.05
en arteria pulmonar con una baja sensibilidad (33%) pero con una alta especificidad
(100%) para identificar pacientes con HAP y valor predictivo negativo de 84,7%7. No
obstante, una velocidad elevada del jet est vinculada con mal pronstico, sugiriendo
que la patologa endotelial/cardaca asociada conduce a un incremento en la PAM y
anuncia una peor evolucin.
El pronstico de la HAP en la enfermedad drepanoctica es serio por las siguientes
razones 8,9:
Representa un riesgo de mortalidad del 40 al 50% en un lapso de dos a tres aos.
No todos los pacientes con enfermedad drepanoctica desarrollan HAP y los biomarcadores que los identifican no estn bien definidos, por lo que se pierde un
tiempo precioso en una posible intervencin teraputica temprana.
En razn de la anterior, se requiere de mtodos diagnsticos no invasivos y biomarcadores confiables para la deteccin precoz de la HAP en los pacientes susceptibles. De
all que algunos autores recomiendan el tamizaje de rutina en nios con asma y enfermedad drepanoctica por medio de la ecocardiografa para medir la velocidad del jet
de regurgitacin tricuspdea6. En este aspecto, la reciente introduccin del ultrasonido
intravascular de la arteria pulmonar es una contribucin importante ya que permite el
anlisis de las propiedades elsticas y rigidez arterial10.
Fisiopatologa de la HAP. Es de origen multifactorial e incluye hemlisis, deterioro en la
biodisponibilidad de xido ntrico, hipoxemia crnica e incremento de la endotelina-1,
un potente vasoconstrictor pulmonar11. Las alteraciones hemodinmicas comprenden
la elevacin de la PAM, hipertensin venosa pulmonar y aumento de la presin condicionada por el estado hiperquintico asociado con hipertrofia y disfuncin diastlica
del ventrculo derecho y/o izquierdo12-15.
Tratamiento. Las opciones teraputicas de la HAP en los pacientes con enfermedad
drepanoctica son extremadamente limitadas. Se han utilizado diversos agentes entre los cuales se cuentan los anlogos de la prostacilcina (treprostinil), bloqueadores
del receptor de endotelina-1 (bosentan, ambrisentan, macitentan), inhibidores de la
fosfodiesterasa, bloqueadores de los canales de calcio, agentes inotrpicos y anticoagulantes, sin que los resultados hayan mostrado un marcado efecto sobre la supervivencia16. Entre los nuevos frmacos promisorios se encuentran los inhibidores de la
rho-quinasa y los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (receptor intracelular
del xido ntrico) que han demostrado efectos beneficiosos en estudios experimentales
y clnicos, pero no son selectivos en sus acciones sobre el lecho vascular pulmonar17.
Referencias
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and potential therapeutic indications. Crit Care Res Pract 2012;2012:290805.
133
.05
5.2. Hepatobiliares
Mara Rubio / Mdico hematlogo.

En la enfermedad drepanoctica, las causas de afectacin de las vas biliares son mltiples1:
Inherentes a la enfermedad.
Isquemia.
Hiperbilirrubinemia.
Barro biliar
Clculos de bilirrubina
Secundarias al tratamiento
Transfusionales: Hepatitis viral, sobrecarga de hierro y medicamentos
Hiperbilirrubinemia.
La hemlisis crnica cursa con niveles de bilirrubina total que no exceden a los
6mg/dL, a expensas de bilirrubina no conjugada o indirecta (BI) hasta en un
90%. Hay correlacin directa entre los niveles de bilirrubina no conjugada y
los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) y en cierto grado con los de aspartato amino transferasa (AST). El aumento de los valores de alanino aminotransferasa (ALT) y de fosfatasa alcalina (FA) son indicativos de dao heptico, sobre todo si aparecen en el curso de una complicacin aguda2 (Figura 5.1).
Existen publicaciones donde se describe un aumento marcado de bilirrubina no conjugada, asociada con defecto gentico de la UDP-glucoronil transferasa (sindrome de
Gilbert)2.
Barro biliar
Es un material viscoso detectable por imgenes no acsticas, compuesto de bilirrubinato de calcio, cristales de colesterol, bilis viscosa, moco y protenas. Segn la historia
natural de la enfermedad en el lapso de 2, 1 aos, el 65% de los pacientes hacen clculos en la vescula. El ceftriaxone favorece la formacin de barro biliar. Por lo general
carece de importancia clnica2.
Recomendaciones
Ultrasonido cada 12-24 meses.
Colecistectoma si ocurre colestasis.
Colelitiasis
Puede aparecer tan temprano como los 2-4 aos de edad (12% en algunos estudios).
La prevalencia se incrementa con la edad, hasta en 30 % a 50% a la edad de 20 aos.
Es ms frecuente en ED-SS y en enfermedad- S 0 talasemia y mucho menos en enfermedad-SC y enfermedad-S + talasemia. La coexistencia de talasemia parece
disminuir su frecuencia debido a que la hemlisis es menor. La dieta y factores genticos parecen influir en su aparicin. Las cefalosporinas de tercera generacin pueden
cristalizar en la vescula biliar y favorecer la aparicin de litiasis2.
134
Figura 5.1. Conducta ante un paciente con enfermedad drepanoctica e hiperbilirrubinemia por encima de valores basales.
Hiperbilirrubinemia
A expensas de directa
Llenura postprandial
nauseas vmitos
Enzimas hepticas anormales
consulta con
gastroenterlogo
Hematocrito estable
Observacion
Consulta con hematlogo
Dolor agudo
fiebre, nauseas, vmitos
Asintomtico.
Continuar control
rutinario
Hospitalizar, hidratar
tratar el dolor, dar antibiticos
Posible hepatitis cirrosis

o hemocromatosis
Ecosonograma STAT considerar

TAC HIDA colangio-retrgada
Consulta con hematlogo

gastroenterlogo, STAT
Colecistectoma eletiva en 4-6

semanas, preferible laparoscopia
135
.05
El paciente puede permanecer asintomtico durante muchos aos y luego presentar
sntomas agudos o crnicos (Figura 4.12).
Tratamiento2
Sntomas agudos. Ver guas de dolor y dolor en cuadrante superior derecho.
Colecistectoma.
Pacientes sintomticos pero sin colecistitis.
Colecistectoma electiva, mediante laparoscopia, previa preparacin ade
cuada. La colecistectoma aporta los siguientes beneficios:
Reduce el riesgo de complicaciones por colelitiasis.
Elimina la enfermedad vesicular como diagnstico etiolgico de dolor en
cuadrante superior derecho.
El procedimiento debe ser realizado por un cirujano con amplia experiencia
en la tcnica.
Se recomienda practicar colangiopancreatografa retrgrada previo a la
colecistectoma por laparoscopia ya que la colangiografa intraoperatoria da
un 25% de falsos positivos.
Ver gua de anestesia y ciruga.
Hemosiderosis. Ver gua de tratamiento de sobrecarga de hierro

Hepatitis viral.
Hay un aumento de la prevalencia de las hepatitis virales en comparacin con la poblacin general, relacionado con las transfusiones mltiples.
Hepatitis B2.
Relacionada con la endemicidad del virus y con transfusiones:
Se sugiere inmunizacin temprana.
Su cronicidad es inversamente proporcional a la edad.
Indicaciones de tratamiento.
HBsAg positivo por ms de 6 meses.
ADN VHB positivo.
Elevacin persistente de ALT o biopsia con evidencias de hepatitis crnica.
El manejo de la hepatitis crnica y de la cirrosis es competencia del hepatlogo.
Hepatitis C2
Relacionada con transfusiones.
Al igual que en la poblacin general, el 65% desarrolla hepatitis crnica.
Es subclnica: Solo 25% de los pacientes presentan ALT y AST dos veces por
encima de lo normal.
Puede evolucionar hacia cirrosis.
Manifestaciones extra hepticas que se confunden y complican el manejo de la
enfermedad drepanoctica:
Vasculitis leucocitoclstica.
Crioglobulinemia.
136
Prpura trombocitopnica inmune.

Artralgias.
Glomerulonefritis.
Neuropata perifrica.
Criterios para tratamiento
RCP para ARN virus C, positiva.
Elevacin persistente de AST/ALT o biopsia con evidencias de hepatitis crnica.
El manejo de la hepatitis crnica y de la cirrosis es competencia del hepatlogo.
Hepatitis autoinmune
Se acompaa de rash, lceras en piel y manifestaciones articulares. La etiologa, naturaleza, curso y el tratamiento en pacientes con enfermedad drepanoctica no est
clara2. Si los sntomas persisten y los anticuerpos antimsculo liso estn presentes, se
recomienda la referencia del paciente al hepatlogo.
Sndromes hepato renal, hepato pulmonar y porto pulmonar.
Pueden complicar la enfermedad heptica de pacientes con enfermedad drepanoctica2.

REFERENCIAS
2. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Gall bladder and liver. Chap 17
in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 111-117.
137
.05
5.3. Renales
Dra. Luz Marina Navarrete Grau / Mdico nefrlogo.
La enfermedad drepanoctica (ED) es la hemoglobinopata estructural ms frecuente
en el mundo. La afectacin renal clnicamente significativa ocurre ms comunmente
en los individuos homocigotos que en los heterocigotos o con hemoglobinopatas mixtas, con la excepcin del carcinoma medular renal, que ocurre en mayor nmero en los
portadores del rasgo drepanoctico1.
Las manifestaciones renales de la ED abarcan desde anormalidades funcionales hasta
alteraciones anatmicas, que aparecen a lo largo de todo la nefrona2,3. La afectacin
renal en la ED comienza en la infancia, siendo su manifestacin ms comn la hematuria macroscpica asintomtica, microinfartos, necrosis papilar renal y los defectos
de la funcin tubular, todos ellos desencadenados por fenmenos vasooclusivos ocasionados por la hipoxia1,4 (Tabla 5.1).
El medio ambiente de la mdula se caracteriza por ser hipxico, isqumico (disminucin de flujo plasmtico medular), cido e hipertnico. Las condiciones descritas
promueven la polimerizacin de la hemoglobina y la falciformacin2,5.
Los estudios de microradioangiografa en pacientes con ED evidencian y demuestran
una disminucin significativa del nmero de vasas rectas, anormales dilataciones y
obliteracin de los capilares2. La obstruccin por hemates falciformes de las vasas
rectas provoca microtrombos, infarto y formacin de vasos colaterales. Esto conlleva
a la reduccin del nmero de vasas rectas funcionantes y a la prdida de la arquitectura normal de la mdula renal, lo cual interfiere con el mecanismo de contracorriente,
necesario para la concentracin adecuada de la orina y el balance hidro-electrolticolo
y se traduce en una incapacida para la concentracin urinaria (Figura 5.2)
138
Tabla 5.1. Manifestaciones renales de la enfermedad falciforme1,2

Tipos de manifestacin renal
Comentarios
Alteraciones funcionales de la nefrona

distal
Hipostenuria.
Acidosis tubular renal distal
No debidas a la anemia
Sntoma mas frecuente
Funcin tubular proximal supranormal

Reabsorcin aumentada de sodio
Reabsorcin aumentada de fosfatos
Secrecin aumentada de uratos
Reabsorcin aumentada de
2-microglobulina
Sin significacin patolgica.

No requiere tratamiento adicional.
Precaucin con retenedores de K+ y AINE
Hematuria
La manifestacin ms frecuente,
10% bilateral. 80% procede de rin izquierdo
Necrosis papilar renal
Aparece en un 30-40% de los homocigotos.

Coexiste frecuentemente con infeccin
urinaria
Glomerulopata drepanoctica
Su prevalencia aumenta con la edad
Albuminuria, proteinuria,
insuficiencia renal
La estimacin de FG mediante frmulas para

cribado de ERC en la ED no es recomendable
hasta que FG <35-40mL/min/1,73m2
Son tiles los inhibidores del sistema renina
angiotensina (SRA)
Insuficiencia renal aguda
Mltiples etiologas
Prevalencia menor que en la poblacin

general
Tratar en rango de prehipertensin
Carcinoma medular renal
Deteccin obligada en hematuria

macroscpica
139
.05
Figura 5.2. Efectos de la enfermedad drepanoctica en la mdula renal.
Efectos de la enfermedad drepanocifica

en la medula renal
Mdula renal
Acidosis
Hipertonicidad
Hipoxia
Falciformacin de
globulos rojos
Aumento de la
viscosidad sanguinea
Disminuye el flujo
sanguineo medular
Formacin de microtrombos
infartos de vasa recta y
formacin de vasas colaterales
Necrosis papilar
Cambios en la
arquitectura de la
mdula
Prdida de la
concentracin urinaria
140
Defectos tubulares funcionales
Alteraciones de la nefrona distal.

Hipostenuria: Es el defecto tubular que se presenta ms precozmente en la ED,
as como el ms frecuente, en pacientes homocigotos (SS). La concentracin de
orina mxima que puede alcanzar estos pacientes es de 400-450mOsm/kg en
estado de deprivacin de agua entre 8-10 horas1,3. Se expresa en la niez con
enuresis, poliuria, nicturia en este caso estaramos ante una diabetes inspida
nefrognica irreversible6. La prevalencia de enuresis en los nios con ED va
del 20 al 69%, mientras que la nicturia llega al 68% en los mismos7,8; la poliuria
conduce a estados de deshidratacin. Los defectos de concentracin puede ser
reversibles o aminorados en pacientes de 10-15 aos de edad con transfusin de
concentrados globulares1.
Acidosis tubular distal: Acompaa a la hipostenuria, la hiperpotasemia es rara
a no ser que se afecten los mecanismos compensatorios renales. Disminuye
la la acidez titulable, de amonio e hidrogeniones1,3. Se pondra de manifiesto
tras sobrecarga con cloruro amnico que conseguira una acidificacin urinaria
disminuida a pH 5,8 frente a 5,1 en sujetos normales a pesar de una excrecin
de amonio normal. La hiperpotasemia puede aparecer con la progresin de la
insuficiencia renal.
Funcin tubular proximal supranormal
Existe alteracin en la funcin tubular manifestada con reabsorcin aumentada de

sodio y una disminucin de su excrecin urinaria por lo que la respuesta a los diurticos del asa est disminuida o abolida. Incremento en la reabsorcin de fosfatos y
de 2-microglobulina e incremento en la secrecin de cido rico y de creatinina. Por
esta razn la depuracin de creatinina est significativamente sobrestimada; se han
referido diferencias de hasta un 30% en la estimacin de FG.3
El mecanismo etiopatognico, propuesto por De Jones y colaboradores para estas alteraciones9, sera la liberacin de prostaglandinas estimulada por la isquemia en la
mdula renal. Se ha observado un efecto inhibidor en la reabsorcin proximal de sodio
por la indometacina mayor en pacientes con ED que en pacientes sin ED. La inhibicin
de las prostaglandinas restablece la normalidad de reabsorcin proximal de sodio y
restaura la respuesta natriurtica de los diurticos de asa.
Tratamiento
La mayora de los defectos tubulares no requieren de medidas teraputicas adicionales al tratamiento sintomtico.
Ingerir abundantes lquidos, para compensar la prdida de los mismos debido a
la hipostenuria.
La deplecin de lquidos que potencialmente ocurre durante las crisis, se trata
con soluciones hipotnicas va intravenosa.
141
.05
Medidas preventivas
Evitar frmacos favorecedores de hiperpotasemia como los betabloqueantes,

inhibidores de la ciclooxigenasa 2, o inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y evitar nefrotxicos, especialmente en aquellos pacientes
con hipostenuria.
Hematuria y necrosis papilar
Hematuria
Es un hallazgo comn en la ED.
Es frecuente en el rasgo drepanoctico (Hb AS).
Puede ser microscpica y ms frecuentemente macroscpica y autolimitada.
Habitualmente es unilateral, por lo general debido a la longitud de la vena
renal izquierda y su localizacin anatmica que por compresin entre la aorta
y la arteria mesentrica superior estara sometida a una mayor presin venosa
con hipoxia relativa en la mdula renal que favorece la falciformacin1.
El sangramiento ocurre por polimerizacin del eritrocito dentro de la mdula
renal3.
La hematuria macroscpica continuada o persistente en un paciente con EF o
con rasgo drepanoctico (HbAS) suele representar una crisis falciforme renal1.
El paciente que acude a urgencias puede tener dolor en el flanco, dolor abdominal, vmitos y fiebre que se asocian a infeccin o a necrosis papilar extensa9.
El sedimento de orina puede mostrar dismorfia eritrocitaria con eritrocitos falciformes. El hallazgo de eritrocitos, leucocitos y papilas desprendidas sugiere
necrosis papilar renal1.
Tratamiento
Como la hematuria es autolimitada, generalmente, el tratamiento es conservador: Reposo en cama. Mantener alto el flujo de orina, mediante la hidratacin
oral y control del hematocrito.
Si es necesario transfundir o si persiste ms de una semana, se deber hidratar al paciente con lquidos hipotnicos (4L/l,73 m2 por da).
Administrar bicarbonato, alcalinizar la orina, potencialmente til para aumentar la afinidad de la Hb por el O2 y reducir la falciformacin, adems de
disminuir la toxicidad tubular de la hemoglobinuria, aunque no ha demostrado su eficacia como medida teraputica. Se recomienda NaHCO3 2 a 3 g, QID
Diurticos de asa (furosemida: 40mg IV /BID)1,6,7.
Acetazolamida 250mg/QID6.
Cuando estas medidas fallan, la desmopresina (DDAVP) endovenosa ha demostrado disminuir el sangrado al aumentar las concentraciones del Factor
VIII y el factor Von-Willebrand, aunque hay pocos estudios que confirmen su
utilidad a largo plazo10,11.
Se ha utilizado el cido psilon amino caprico (AEAC) por sus propiedades
antifibrinolticas10.
142
Si el sangrado es prolongado, la embolizacin segmentaria es una alternativa a tener en cuenta7.

Dejar la nefrectoma unilateral como ltima opcin.
Necrosis Papilar Renal (NPR)
La mdula y papila renal son particularmente vulnerables a la necrosis isqumica

por su ambiente hipertnico y el carcter peculiar de la perfusin sangunea12.
La NPR ocurre en un 15 a 50% de pacientes tanto con ED o con rasgo falciforme.
Estos eventos isqumicos generalmente son subagudos, siendo la NPR ms comunmente diagnosticada en pacientes asintomticos o durante la evaluacin de
una hematuria3,6,7.
Es ms frecuente entre los 30-40 aos6.
Para el diagnstico de NPR es muy importante la sospecha clnica. Puede haber
clico renal, dolor intenso, fiebre, sepsis y cuadro de retencin aguda de orina11.
La ecografa renal es la tcnica de eleccin para su deteccin y diagnstico diferencial con la litiasis o el carcinoma medular renal. El hallazgo ms precoz de la
NPR es una ecogenicidad aumentada de las pirmides medulares (la zona ms
interna medular), lo que en ausencia de hipercalciuria en un paciente con ED y
hematuria sugiere NPR. Posteriormente aparece calcificacin en las pirmides
medulares1.
Evita la urografa IV por el riesgo elevado de nefrotoxicidad por contrastes yodados.
La TAC helicoidal es ms sensible que la ecografa para detectar precozmente
NPR. Utilizar contrastes No-inicos.
Tratamiento de la NPR.
Es esencial la terapia antibitica agresiva para el tratamiento de infecciones
y la derivacin precoz de la va urinaria en caso de obstruccin por papilas
desprendidas.
En caso necesario, lavados manuales y sondaje vesical de tres vas para lavado
vesical continuo.
Evitar AINE.
Glomerulopata falciforme
Los pacientes con ED tienen riesgo de desarrollar proteinuria e insuficiencia renal que
progresa a enfermedad renal crnica terminal (ERCT)1,3.
La albuminuria marcador inicial de dao renal, su prevalencia aumenta con la edad,
entre los 3 y 20 aos se ha descrito albuminuria en un 21,3% a un 28%13 de los casos, de
los cuales un 10,5% progresan a proteinuria en un tiempo de seguimiento de 20 meses
que en la mayora de los casos (72%) conduce con el paso de los aos a insuficiencia
renal, aunque estas series son retrospectivas.
Guasch y colaboradores 4 determinaron la prevalencia de albuminuria en pacientes
143
.05
adultos con ED encontrando 68% de excrecin urinaria de albmina (EUA): 26% proteinuria, 42% de albuminuria, solo 32 % de los adultos con ED eran normoalbuminricos.
No haba diferencias en relacin al gnero. En cuanto a la edad se demostr que la
prevalencia aumentaba de 61%, entre los 18-30 aos, a 79% en mayores de 40 aos. La
insuficiencia renal crnica se present en 21%, en pacientes con ED (SS), la progresin
a ERCT fue del 29%.
Becton y colaboradores14 en un estudio transversal, encontraron que la prehipertensin, la hipertensin y la anemia se asocian de manera independiente a la albuminuria.
La proteinuria se acompaa de mayor anemia, hemlisis y reticulocitosis y tambin
se ha relacionado con la incidencia de crisis dolorosas, colelitiasis, sndrome torcico
agudo e ictus1,3. La proteinuria puede estar en el rango nefrtico (sndrome nefrtico).
Day y colaboradores15 encontraron una fuerte asociacin entre los marcadores de hemlisis (reticulocitos, hemoglobina, LDH, bilirrubina) y la albuminuria de pacientes con
ED (SS).
Los mejores predictores de fallo renal son la hiperfiltracin, proteinuria, hipertensin,
anemia grave y hematuria.
La prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en la ERC de la ED es notablemente menor que en otras causas de ERC.
Anatoma Patolgica: Existen 4 tipos de glomerulopatas descritas en la ED:
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GESF), la ms frecuente se presenta
en 39% de los pacientes.
Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP).
Glomerulopata especfica de la ED (GEF).
Microangiopata trombtica (MAT) la cual se acompaa de fibrosis intersticial.
Los glomrulos se encuentran hipertrofiados con capilares distendidos por los
eritrocitos falciformes, lo que se describe como GEF.
Hallazgo casi universal son los depsitos de hemosiderina en las clulas
tubulares.
Diagnstico: Todo paciente con ED ha de ser considerado en riesgo de desarrollar
ERC. Por lo cual se recomienda la evaluacin peridica de la relacin albumina/
creatinina (RAC) en la primera orina de la maana. Si es positiva, confirmar con
segunda muestra. Los criterios de positividad para albuminuria (RACu >30 mg/g)
y proteinuria (RACu >300 mg/g) son los vigentes para enfermedad renal crnica
(ERC). Siempre estimar la tasa de filtracin glomerular, a travs de las frmulas
recomendadas actualmente: la MDRM-4, la Cockroft-Gault y la CKD-EPI. Debe
plantearse biopsia renal en casos de sndrome nefrtico de brusca instauracin o
enfermedad renal rpidamente progresiva.
144
Tratamiento.
No existe teraputica especfica para disminuir o prevenir la progresin de la

nefropata por enfermedad drepanoctica hacia ERC terminal.
La evidencia seala que la disminucin de la proteinuria puede resultar beneficioso.
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) estn indicados an en ausencia de hipertensin.
Los bloqueadores de receptores de la angiotensina tambin pueden ser tiles.
La eritropoyetina no resulta muy til en pacientes con enfermedad drepanoctica e insuficiencia renal terminal.
Si la eritropoyetina es inefectiva, se debe transfundir.
Los pacientes con ERC estadio 5 necesitarn tratamiento sustitutivo renal:

Hemodilisis
Dilisis peritoneal.
Trasplante de rin2.
Complicaciones post-trasplante renal
Eventos vasooclusivos frecuentes.
Infarto renal
Reaparicin de la nefropata por enfermedad drepanoctica en el rin trasplantado.
Falla renal aguda1,3,7
El fallo renal agudo usualmente est relacionado a factores prerrenales por
deplecin de volumen pero tambin a infeccin concomitante (sepsis) o por
rabdomiolisis por esfuerzos fsicos intensos, acidosis, hipoxia o anestesia y
menos frecuentemente con trombosis de la vena renal o a hemolisis intravascular. Otras son las causas obstructivas como cogulos o menos frecuentemente por necrosis papilar.
Se caracteriza por la aparicin brusca de disfuncin severa de al menos dos
rganos mayores (riones, pulmones, hgado), durante un episodio de dolor
agudo en pacientes con ED.
La insuficiencia renal tambin puede acompaar a la rabdomiolisis.
Carcinoma medular renal1, 7
Esta neoplasia es rara, de muy mal pronstico y descrito casi exclusivamente
en la poblacin negra con rasgo falciforme y menos frecuente en la ED. Predomina en el gnero masculino. Representa aproximadamente el 2% de todos los
tumores renales primarios entre los 10 a 20 aos de edad.
Los sntomas ms frecuentes en el momento del diagnstico son dolor en el
flanco o dolor abdominal, hematuria macroscpica con o sin cogulos o sntomas sistmicos asociados a enfermedad metastsica. El tumor se localiza en
145
.05
el lado derecho en un 75% de los casos. Debe considerarse este diagnstico en
todo paciente joven con rasgo falciforme y hematuria.
La sobrevida tras la ciruga vara entre 1 a 5 meses.
Infecciones urinarias1,7
Los pacientes con ED tienen la inmunidad humoral afectada por los infartos
esplnicos, lo que les predispone a infecciones por bacterias encapsuladas,
entre ellas las infecciones urinarias (ITU). En un estudio se mostr que la
prevalencia de bacteriuria asintomtica en pacientes con ED es, aproximadamente, de un 10,9%.
Se ha demostrado un incremento en la incidencia de pielonefritis durante el
embarazo en pacientes con la enfermedad.
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5.4. Osteomusculares
Richar Figueredo / Mdico hematlogo.
Las principales causas de complicaciones osteomusculares1 son:
Hiperplasia de la mdula sea, lo cual puede provocar distorsin y alteraciones
en el crecimiento seo, especialmente en el crneo, vrtebras y huesos largos.
Episodios vasooclusivos que conducen a infartos en las metfisis y difisis seas
y necrosis del hueso yuxta-articular.
Infeccin bacteriana hematgena que provoca osteomielitis y artritis sptica.
Hiperplasia de la mdula sea2.
La hiperplasia de la serie eritroide secundaria a la hemlisis crnica, conduce a las

siguientes alteraciones seas:
Las trabculas de los huesos del crneo tienen apariencia de borde de cepillo.
Aumento del espacio entre el diploe interno y diploe externo da origen a protrusin
frontal.
En el maxilar superior ocasiona protrusin de los incisivos y del paladar.
Protrusin acetabular de una o ambas caderas.
Osteopenia y osteoporosis.
Causas
Hipogonadismo (retardo en la pubertad y/o vinculado a sobrecarga de hierro).
Retardo constitucional en el crecimiento y maduracin asociado a deficiencia
de la hormona del crecimiento, hipotiroidismo y micronutrientes
Expansin de la mdula sea.
Infartos seos recurrentes.
Inflamacin crnica.
Deficiencia de vitamina D.
Sedentarismo.
Sobrecarga de hierro (inflamacin crnica, inhibicin funcional de los osteoblastos.
Es una complicacin frecuente en nios y adultos.
La prevalencia de la osteopenia oscila entre el 30 y 80% con predileccin por columna lumbar. El aplastamiento de las vrtebras conduce a cifosis.
Es necesaria la evaluacin msculoesqueletica minuciosa con el propsito de detectar fracturas en sitios de riesgo (cadera, hombros y columna). Las fracturas de
huesos largos y de la columna son subdiagnosticados en parte por presencia de
147
.05
dolor por otras causas.
Es asintomtica, pero cuando da sntomas es porque hay fractura que se expresa
por dolor, deformidad y cifosis.
No existen guas de consenso de tratamiento de la osteoporosis secundaria a la
La prevencin de la osteoporosis comienza en la niez, con el uso adecuado de:
Vitamina D y calcio.
Ejercicio.
Deteccin y tratamiento temprano del hipogonadismo, hormona de crecimiento
y de la sobrecarga de hierro.
En relacin al uso de bifosfonatos, no hay evidencias suficientes que justifiquen
su uso en el tratamiento de la osteoporosis en la enfermedad drepanoctica2.
Episodios vasooclusivos.
Dactilitis o sndrome mano-pie2.

Generalmente es la primera manifestacin osteomuscular.
Aparece en nios muy pequeos teniendo su mxima incidencia entre los 6-12
meses.
Prevalencia antes de los 2 aos es de 45%.
Aparece frecuentemente en la temporada de fro y est asociada a bajos niveles de hemoglobina fetal y alta reticulocitosis.
Es considerado un factor de riesgo para alta morbilidad.
Tratamiento AINE va oral e hidratacin vigorosa, compresas calientes (Ver la
gua del dolor).
Infartos en difisis y metfisis1.
Los huesos y articulaciones son los sitios ms frecuentes de episodios vasooclusivos. Para su tratamiento ver la gua del dolor.
Con frecuencia se acompaan de signos de inflamacin.
En ocasiones es difcil distinguir entre infarto seo y osteomielitis.
Para su tratamiento ver gua del dolor.
Miositis/Mionecrosis/Fascitis2
Aparecen en personas con larga historia de episodios vasooclusivos y porcentajes bajos de hemoglobina fetal.
Ms frecuente en msculos proximales.
Comienza como miositis que progresa hacia mionecrosis y eventual miofibrosis que a largo trmino ocasiona contractura muscular, induracin y atrofia
muscular.
Sntomas:
Dolor agudo, localizado en un pequeo grupo muscular, referido como diferente al dolor tpico de las crisis de dolor.
Edema.
Puede asociarse infeccin por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo-
148
niae, con extensin progresiva a huesos y articulaciones que ocasiona dao

orgnico, sepsis y falla multiorgnica.
Diagnstico
El aumento de LDH y CPK son sugestivos aunque no siempre ocurren.
El aumento en la Protena C reactiva es indicativo para iniciar antibioterapia.
Imagen por resonancia magntica y la biopsia son confirmatorias.
Tratamiento.
Inicial.
Es igual para las tres entidades:
Reposo en cama.
Inmovilizacin de la parte afectada durante un perodo corto.
Hidratacin por va endovenosa.
AINE.
Analgsicos opiceos para el dolor intenso (Ver gua de tratamiento del
dolor).
Osteonecrosis2.
El diagnstico temprano es fundamental (Figuras 5.3 y 5.4).
Ocurre antes de los 35 aos de edad. Con una prevalencia de:
26% en nios con ED-SS (edad promedio: 9,8 aos).
48,6% en adultos con ED-SS (edad promedio: 26,7 aos).
Factores de riesgo:
Vasooclusin recurrente.
Gnero masculino.
Cifras altas de hemoglobina.
Niveles bajos de hemoglobina fetal.
Deficiencia de vitamina D.
Coexistencia de rasgo de talasemia.
Ocurre en la zona yuxtaarticular del hueso.
Se debe a trombosis de los vasos endarteriales.
Hay destruccin de la articulacin adyacente.
Las zonas ms afectadas son las cabezas del fmur, hmero y vrtebras.
Tratamiento (Figuras 5.3 y 5.4).
Se requiere un equipo multidisciplinario conformado por ortopedista, hematlogo, fisioterapeuta y nutricionista.
Preferible acudir a un centro donde haya especialistas con experiencia en
Puntos bsicos:
Aliviar las molestias.
Evitar la progresin.
Incrementar la funcin de la articulacin afectada.
Tratar la deficiencia de vitamina D, zinc y protenas.
Fisioterapia.
149
.05
Si el tratamiento conservador no surte efecto y/o hay progresin a la destruccin de la articulacin, fracturas o dolor discapacitante, se requiere tratamiento quirrgico:
Descompresin del core (no es superior a la fisioterapia intensiva)2,3.
Artroplastia.
Remplazo completo de la articulacin:
La falla de la prtesis es frecuente en pacientes con enfermedad drepano
ctica. Entre 31-63% de ellos pierden el efecto de la prtesis antes de los 10
aos en comparacin con el 10% de los no drepanocticos.
La longevidad de las prtesis ha aumentado.
Existen nuevas tcnicas quirrgicas.
Desarrollo de los implantes de cermica y polietileno.
El uso de hidroxiurea y el rgimen de transfusin crnica no es efectivo.
Aparentemente, la hidroxiurea empeora la necrosis avascular.
Tratamiento perioperatorio
Hidratacin.
Transfusin.
Ver gua de anestesia y ciruga.
Terapias nuevas prometedoras.
Clulas progenitoras con o sin osteotoma. Utiliza injerto de hueso vascularizado y/o inyeccin de un volumen reducido de mdula sea autloga dentro
de la cabeza femoral siguiendo a la descompresin del core.
til en etapas 2-3 de la necrosis avascular.
Figura 5.3. Conducta en la necrosis avascular de cabeza de fmur o hmero en

su estadio inicial.
Dolor severo
limitacin de movimientos
Rx normal o cambios tempranos
Imagen de resonancia magntica
Normal
Observacin
Manejo mdico, AINE, fisioterapia
150
Anormal
Referir a ortopedista
Considerar descompresin de core
Figura 5.4. Conducta en la necrosis avascular de cabeza de fmur o hmero en

su estadio tardo.
Manejo mdico con analgsicos

(AINE y acetaminofn con codena),
fisioterapia
Siempre es necesaria
consulta con ortopedista
con experiencia en drepanocitosis.
Incapacidad:
ciruga a veces garantizada
en lesiones femorales
Considerar:
reemplazo de cadera
fijacin o reconstrucin
de cadera
Osteomielitis
La osteomielitis se caracteriza por un proceso inflamatorio, acompaado de destruccin sea. Las formas aguda y crnica estn particularmente asociadas a la necrosis
avascular e infartos seos. La prevalencia vara entre el 12% y el 17%. Es menos frecuente en el haplotipo Bant. Es ms comn en menores de 20 aos, y se presenta
ms usualmente en la infancia asocindose con el riesgo de complicaciones fsicas y
psicolgicas. Los huesos ms afectados son el fmur (26%), tibia (23%) y hmero (21%).
La desvitalizacin del tejido seo por las crisis vasooclusivas con aparicin de zonas
isqumicas, la saturacin de los macrfagos con productos derivados de la hemlisis
crnica y la disfuncin esplnica predisponen a la infeccin sea.
Los grmenes asociados con estos procesos son la salmonella, en alrededor de un
70%, especialmente serotipos no tpicos (Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella choleraesuis y Salmonella paratyphi B), el resto corresponde a Staphyilococus aureus y bacilos entricos Gram negativos 4,5.
Sntomas
Fiebre.
Dolor agudo persistente que va aumentando en intensidad.
151
.05
Inflamacin.
Enrojecimiento
Diagnstico2 (Figura 5.5)
Figura 5.5. Conducta ante la sospecha de osteomielitis en un paciente

Historia de fiebre dolor local

Examen fsico: disminucin de motilidad, reblandecimiento, edema.
Leucocitos, conteo diferencial, protena C reactiva, mielocultivo, consulta con hematlogo.
Leucocitos >25.000 Protena C

reactiva elevada, mielocultivo positivo.
leucocitos y protena C reactiva normales,

mielocultivo negativo.
Hospitalizar.
Consultar con ortopedista e infectologa
iniciar antibiticos.
Dar medicacin para el dolor y observar.
RX, biopsia o aspirado,

cultivo, ultrasonido, scan seo
con leucocitos marcados.
Si no mejora, considerar scan sea

con leucocitos marcados,
resonancia magntica con galodinium.
Cultivos y otros, negativos,

paciente mejor,
suspender antibiticos.
Cultivos positivos, estudios radiogrficos

indican osteomielitis,
conducta quirrguica.
No absceso: antibiticos EV.
Absceso: drenaje quirrgico antibitico EV.
Apreciar respuestas
Adecuada:
Antibiticos VO, dosis mnima necesaria.
152
Inadecuada: repetir scan seo,

cosiderar drenaje quirrgico,
repetir cultivo, cambiar terapia.
Tratamiento.
El principio fundamental de la terapia inicial es tomar en cuenta los grmenes
causales de osteomielitis en el paciente con drepanocitosis. Antes de disponer de
los resultados de cultivos:
Terapia Inicial
Cloxacilina, va endovenosa.
Adulto: 2gr c/4h.
Nios: 150-200 mg/kg/dia, c/4h.
Cefotaxime, va endovenosa.
Adulto: 2g c/8h.
Nios: 100-150mg/kg/da, c/8h.
Si hay alergia a los betalactmicos, utilizar.
Clindamicina: 40mg/kg/da, c/8h.
Al recibir los resultados de cultivos, indicar la antibiticoterapia especfica.
Si no hay respuesta a la terapia especfica o si hay secuestro seo o abscesos subperiostios, realizar drenaje quirrgico. Si ha ocurrido una evolucin trpida, la terapia EV
no debe ser menor de 3 semanas.
Duracin del tratamiento.
El tratamiento EV inicial es de, por lo menos, 2 semanas.
El paso a la va oral depender de la mejora de los parmetros clnicos y de
laboratorio. Si no ha habido drenaje quirrgico el tratamiento por va oral ha de
prolongarse por 2 a 3 semanas.
Dependiendo de la evolucin, el tratamiento puede prolongarse hasta 2 a 3 meses.
En cuanto al tratamiento por va oral:
Si se us cloxacilina EV se pasa a cloxacilina VO.
Si se us cefotaxime se pasa a cefixima.
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153
.05
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1998;101:296297.
5.5. lceras en miembros inferiores

Richar Figueredo / Mdico hematlogo.
Las lceras en miembros inferiores son relativamente comunes, y discapacitantes, la
prevalencia es variable siendo baja antes de los 10 aos. Son ms frecuentes en ED-SS
y menos en ED-SC y en ED-S talasemia. Su distribucin geogrfica es variable1.
Patognesis: es compleja, entre los factores predisponentes se cuentan1:
Obstruccin mecnica por clulas densas.
Comunicacin arterio-venosa.
Infeccin bacteriana.
Control autonmico anormal con vasoconstriccin excesiva.
Trombosis microvascular.
Disminucin de la biodisponibilidad de xido ntrico y consecuente dao endotelial.
Traumatismo
Aparecen en los sitios donde hay menos tejido graso, piel delgada y disminucin del
flujo venoso (malolos), menos frecuente en la regin tibial anterior, dorso del pie y
tendn de Aquiles.
Factores de riesgo2,3:
Traumatismo.
Infeccin.
Anemia severa.
Hemlisis intensa (LDH elevada, reticulocitosis, cifras baja de hemoglobina y
de hemoglobina fetal).
Condicin socioeconmica.
Incompetencia venosa.
Genticos. HLA3B y Cw4 4.
Se han reportado en mayor proporcin en los portadores del haplotipo CAR- globina.
Algunos estudios demuestran que son ms ocurrentes en hombres que en mujeres y
su aparicin aumenta con la edad1. En la enfermedad drepanoctica se ha propuesto
un sub fenotipo hemoltico que cursa clnicamente con hemlisis severa, aumento de
la incidencia de lceras en miembros inferiores, hipertensin pulmonar y priapismo,
estos dos ltimos son marcadores de la gravedad de la enfermedad5.
154
Los ndices de severidad se basan en: tamao, profundidad y duracin. No existe un

consenso para la clasificacin segn la duracin, sin embargo se acepta que una lcera aguda cicatriza en menos de un mes, la lcera crnica dura mas de 6 meses, no son
raras las ulceras de varios aos de evolucin. A menudo las lceras duelen con frecuencia, son intratables y tardan meses o aos en cicatrizar. El dolor suele ser agudo,
penetrante, severo e insoportable. La mayora de los pacientes requieren analgsicos,
en ocasiones opiceos va oral o parenteral para aliviar el dolor6.
Prevencin7
Obviar puncin de la venas de los miembros inferiores a menos que sea estrictamente
indispensable.
Usar repelente contra insectos con el propsito de evitar picaduras.
Usar cremas emolientes para prevenir resequedad de la piel.
Rehabilitacin ocupacional con la finalidad del combatir el estasis venoso.
Descansar en cama durante unos minutos.
No estar de pie durante mucho tiempo.
Instruir a los jvenes en el uso de vendajes no elsticos para proteger la parte
inferior de la pierna, los malolos y el dorso del pie.
Evitar situaciones que pudieran ocasionar trauma en la parte inferior de la pierna,
los malolos y el dorso del pie.
Una vez que la lcera se ha curado, se debe instruir al paciente sobre los siguientes
aspectos:
Impedir traumatismos en la zona afectada.
Lubricar el rea con cremas para la piel.
Usar medias elsticas y mantener la pierna en alto para evitar el edema y por
tanto la recurrencia de la lcera.
Manejo7 (Figura 5.6)
Datos subjetivos.
Documentar
Fecha de inicio de la lcera.
Historia.
Recurrencia.
Edema maleolar.
Trauma.
Dolor.
Inflamacin.
Fiebre.
Determinar tipo y resultado de tratamientos anteriores.
155
.05
Datos objetivos
Registrar signos vitales, especialmente temperatura.

Evaluar en las extremidades.
Tamao de la lcera.
Profundidad.
Presencia y caractersticas de exudado.
Presencia de tejido de granulacin.
Edema o eritema circundante.
Si la lcera es simple, medirla en dos direcciones perpendiculares.
Si la lcera es compleja, dibujarla y medir todas las direcciones.
Ganglios linfticos
Determine:
Presencia y tamao de los mismos.
Inflamacin de ganglios inguinales y femorales.
Si hay o no linfangitis.
Laboratorio
Solicitar hematologa completa y reticulocitos.

Cultivo si hay evidencia de infeccin de la lcera o celulitis.
Rx en los siguientes casos: la lcera parece estar infectada, hay leucocitosis con
desviacin a la izquierda o el paciente presenta fiebre.
Adicionales
Gammagrama seo con galio para descartar osteomielitis, si la lcera es profunda, hay sntomas sistmicos, dolor intenso.
Hemocultivo en paciente con fiebre, neutrofilia, celulitis, linfangitis
u osteomielitis.
Criterios de hospitalizacin
Osteomielitis o linfadenitis para tratamiento con antibiticos por va endovenosa.

El tratamiento de lceras grandes, necrticas y purulentas se facilita con el reposo en cama y debridacin frecuente.
Terapia especfica
Se inicia con medidas simples y se escala en intensidad si no hay respuesta al

tratamiento.
lceras agudas (Menos de 6 meses).
Reposo con la pierna levantada durante 7-10 das.
Sulfato de zinc a razn de 200mg/d/VO. Favorece la cicatrizacin de las
lceras.
Higiene mxima.
156
Figura 5.6. Conducta ante un paciente con enfermedad drepanoctica y lceras

maleolares.
Examen local: Temperatura, localizacin, profundidad,

apariencia, tamao, compromiso de piel linfadenopata
Cultivo
radiografa/scan/IRM
si est indicado
Consulta con hematlogo,

infectlogo, dermatlogo, cirujano.
Osteomielitis o celulitis con fiebre
No osteomielitis ni celulitis
Hospitalizar
ver gua de osteomielitis
Tratamiento en
el hogar
Mejora
No mejora
Continuar
tratamiento
hasta curar
Consulta con:
hematlogo
cirujano
Considerar TTO alternativo bota de unna,

transfusin, oxigeno terapia,
factores de crecimiento, injerto de piel
157
.05
Debridamiento con:
Cura hmeda hasta dejar secar, 4 veces al da. Usar gasa hmeda con solucin
salina, una vez seca retirar. Resistir la tentacin de humedecer para evitar
dolor.
Utilizar cura con soluciones salinas hipertnicas en caso de que haya mucho
exudado.
Aplicar Duoderm R, con lo cual:
Su desprendimiento es menos doloroso.
Provoca debridamiento de tejido muerto y alrededor de la lcera, de modo
que sta aumentar de tamao antes de comenzar la curacin.
Informar al paciente de lo anterior para que no pierda la confianza en el
tratamiento.
Cambiar semanalmente o antes si el exudado comienza a salir.
La aparicin de lquido o gel amarillo es buen signo
Se retira el Duoderm, se irriga el fondo con salina por el menor tiempo posible y se coloca nuevo Duoderm.
Utilizar bota de Unna.
til en caso de
Buena granulacin.
Edema.
La lcera requiere estar relativamente limpia.
Procedimiento.
Aplicar una venda impregnada de xido de zinc, desde el tobillo hasta por
debajo de la rodilla.
Envolver con una venda elstica de 4 pulgadas la cual debe quedar suave,
cmoda. Disminuir la tensin hacia la parte proximal. La venda se volver
ms apretada en la medida que vaya secando.
Se cambia una vez a la semana o cada 3-4 das si la lcera no estaba completamente limpia.
Es conveniente continuar con el vendaje durante varias semanas despus de
la curacin de la lcera.
Tratamiento quirrgico si existe tejido que no cura.
Si hay infeccin, indicar antibiticos va sistmica. Los antibiticos tpicos
parecen no ser efectivos.
Si no hay curacin o la lcera es muy grande, referir para evaluacin y posible
injerto de piel. En general, los resultados del injerto no son muy halagadores,
con alta incidencia de recada y prdida del injerto.
lceras crnicas (Ms de 6 meses).
Considerar programa de transfusin crnica (cada 4 semanas) para llevar el hematocrito a 30- 35 % y los niveles Hb A a 70%. Ver gua de transfusin. Parece ser
158
beneficioso en algunos pacientes.

Si la lcera cura, interrumpir progresivamente.
Si en 6 meses no hay curacin, suspender de una vez.
Antibiticos va oral o parenteral, se reserva para lceras complicadas con infeccin sistmica u osteomielitis. Estudios controlados demuestran la utilidad del
uso de antibiticos tpicos.
Sulfato de zinc a razn de 200mg/TID/VO.
Si no hay curacin, o la lcera es muy grande, referir para evaluacin y posible
injerto de piel, cuyos resultado se pueden favorecer mediante el uso de:
Transfusin crnica durante un perodo breve.
Antiagregantes plaquetarios.
Anticoagulantes.
Los reportes de oxgeno hiperbrico, butirato de arginina, aplicaciones tpicas de
hierbas y factor de crecimiento tpico, resultan anecdticos.
Referencias
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http://scinfo.org/problem-oriented-clinical-guidelines/specific-problems-leg-ulcers
159
.06 Tpicos especiales

6.1. Rasgo Drepanocitico
Yraida Tersek / Mdico hematlogo.

Rasgo drepanoctico es el trmino utilizado para describir la presencia del estado heterocigoto de la Hb S (Hb AS). En el mundo existen alrededor de 300 millones de personas con rasgo drepanoctico.
Hasta hace pocos aos se consideraba que las personas con rasgo drepanoctico, en
condiciones fisiolgicas no presentaban eventos vasooclusivos y tenan expectativas de
vida normal, sin embargo evidencias recientes demuestran que el rasgo drepanoctico
no debe considerarse como una entidad completamente benigna ni como una enfermedad real, sino como una condicin de riesgo resultante de la interaccin de factores
genticos y ambientales1.
En casos extremos las siguientes condiciones pueden representar riesgo para personas con rasgo drepanoctico2:
Baja de oxgeno.
Entrenamiento militar intenso.
Deportes de competencia.
Deshidratacin.
Ascenso a alturas elevadas.
Vuelos en aeronaves no presurizadas.
Montaismo.
En la tabla 6.1, se presentan las complicaciones que se han descrito en personas con
rasgo drepanoctico.
Hematuria importante
Puede ser ocasionada por ejercicio intenso aun cuando suele presentarse de manera espontnea3.
Manejo conservador.
Evaluacin por urlogo con la finalidad de descartar neoplasma o litiasis renal.
Evitar ejercicios intensos.
Reposo en cama.
Indicar hidratacin agresiva con solucin de NaCl 0.45 %.
Utilizar bicarbonato de sodio a razn de 650mg-1.200 mg diarios, va oral.
Si el sangrado persiste, indicar un antifibrinoltico tipo cido epsiln aminocaproico (AEAC), a razn de 3g, va oral, 3-4 veces diarias. Estudios controlados.
evidencian mejora en resolucin de la hematuria en 2-3 das con esta droga.
160
Tabla 6.1. Manifestaciones clnicas relacionadas con rasgo drepanoctico2

Definitivo
Probable
Posible
Evidencia
insuficientes
Carcinoma renal
Hifema
complicado
Ictus cerebral
Hematuria
Trombo
embolismo venoso
Bacteriuria asintomtica
durante el embarazo
Priapismo
Necrosis papilar
Prdida fetal
Retinopata proliferativa
lceras en piernas
Hipostenuria
Recin nacido de
bajo peso
Infarto esplnico
Colelitiasis
Necrosis avascular
de fmur y hmero
Rabdomiolisis
por ejercicio
Muerte sbita
relacionada con
el ejercicio
Ciruga, en casos de hematuria severa, persistente, con la finalidad de:

Detectar el sitio de sangrado.
Identificar la patologa.
Detener el sangrado con medidas locales para salvar al rin.
Complicaciones con el ejercicio4
Si un atleta sufre un colapso deben tomarse las siguientes medidas en el campo:

Medir signos vitales.
Administrar oxgeno mediante mscara.
Si es necesario, enfriar al atleta.
Si hay desorientacin o los signos vitales decaen, administrar por va EV, solucin de NaCl 0,45% y trasladar al atleta a un centro de emergencia.
Sugerir a los mdicos de emergencia que descarten rabdomilisis y complicaciones metablicas severas.
Infarto esplnico3
Generalmente un episodio de infarto esplnico se resuelve en 10-21 das.

Puede ocurrir por:
Hipoxemia asociada a enfermedad sistmica.
Ejercicio a nivel del mar o a gran altitud.
Vuelos en aviones no presurizados a una altura de 4.572m, pero tambin puede
ocurrir en montaas de 1.828 m sobre el nivel del mar.
161
.06
Ciruga3.
No existe riesgo aumentado para la anestesia.

No hay limitaciones en la seleccin del tipo de anestesia.
Educacin y asesoramiento gentico de la persona con rasgo drepanoctico o de
los padres de un nio con rasgo drepanoctico.
Las personas deben instruirse en relacin a la herencia del rasgo drepanoctico,
a la necesidad de estudiar a la pareja y sobre las eventuales complicaciones,
segn el siguiente esquema:
Las personas que presentan rasgo drepanoctico, tienen dos tipos de hemoglobina en sus glbulos, hemoglobina A que es la normal y hemoglobina S.
El glbulo rojo posee suficiente hemoglobina A (hemoglobina normal) para
cumplir sus funciones.
La persona portadora de rasgo drepanoctico lo hered de uno de los padres.
La persona con rasgo tiene probabilidades de transmitirlo a sus hijos.
La persona que nace con rasgo drepanoctico, siempre lo tendr.
El rasgo drepanoctico es una condicin de riesgo en condiciones extrema de
hipoxia, deshidratacin y ejercicio extremo.
Por lo general no requiere tratamiento.
El rasgo no se contagia como una gripe.
Si usted o su nio es portador de un rasgo drepanoctico necesita comunicrselo a cada mdico en la oportunidad debida. Esta informacin es de gran
ayuda al interpretar los sntomas o signos que presenta en un momento determinado.
Referencias
1. Key NS and Derebail VK. Sickle-Cell Trait: Novel Clinical Significance. Hematology.2010; 1:48 422.
Disponible en:
http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2010/1/418.full.pdf+html.
2. Owusu-Ansah A, Boateng FO, Amoateng-Adjepong Y. Complications associated with sickle cell trait: a
brief narrative review. Am J Med 2009; 122:507512.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Sickle cell trait. Chap 3 in The
Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002;
15-18.
4. The National Athletic Trainers Association (Nata). Releases Sickle Cell Trait And The Athlete Consensus Statement. Dallas 2007. Disponible en : http://www.nata.org/NR062107.
6.2. Embarazo
Francia Ypez - Mara Rubio / Mdicos hematlogos.
En dcadas pasadas, los ndices de mortalidad materna y perinatal eran altos en mujeres con enfermedad drepanoctica. Hendrickse y colaboradores1 en 1970 reportan una
162
Tpicos Especiales
mortalidad materna de 11,5%. Frente a este hecho se aconsejaba a las mujeres con
enfermedad drepanoctica, no embarazarse, la esterilizacin primaria o post parto y
el aborto. La esperanza de vida ha mejorado, en el 2008 Villers y colaboradores2 consiguen una mortalidad materna de 72,4/100.000 partos. Por otra parte, siguen siendo frecuentes las complicaciones maternas y fetales con aumento de la incidencia de
mortalidad perinatal 3-5, parto prematuro 3-6, retardo en el crecimiento fetal3-7, episodios
de dolor severo durante el embarazo5,8-10.
Algunos estudios describen aborto espontneo11, hospitalizacin durante el embarazo7,
muerte materna2, parto por cesrea2,7, infeccin, eventos trombo embolicos12, sangrado durante el embarazo2. Diversos autores reportan aumento del riesgo de eclampsia
e hipertensin inducida por el parto2,5-7, pero otros no 4,8,11. En la enfermedad drepanoctica-SC se reportan menos complicaciones, pero existe un aumento en la incidencia
de episodios de dolor severo durante el embarazo13.
Medidas para el momento en que la paciente decide salir embarazada14.
Es necesario:
Informar a la paciente acerca de como el embarazo afecta a la enfermedad drepanoctica y los efectos de sta sobre el embarazo.
Investigar si existe dao orgnico asociado con la enfermedad drepanoctica.
Indagar el estado serolgico relacionado con enfermedades virales.
Interrogar sobre el estado de inmunizaciones.
Si est recibiendo hidroxiurea, interrumpirla por lo menos tres meses antes de
la concepcin.
Suspender IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina, (si los recibe).
Informacin relevante para la paciente que ha decidido concebir.
Papel de la deshidratacin, fro y calor extremo, ejercicios y estrs en la frecuencia de las crisis de dolor.
Informar que los vmitos durante el embarazo pueden ocasionar deshidratacin
y desencadenar crisis.
Existe un mayor incremento en el riesgo de:
Anemia.
Episodios de dolor.
Sndrome torcico agudo.
Infecciones, sobre todo a nivel del tracto genito urinario.
Probabilidades de tener un nio con bajo peso, lo cual eleva las probabilidades de:
Sufrimiento fetal.
Induccin del parto.
Cesrea.
Probabilidades de tener un nio portador o con enfermedad drepanoctica (si el
padre es portador de hemoglobinopata o talasemia).
163
.06
Investigacin de enfermedad crnica
Es necesario practicar:
Toma de presin arterial y uroanlisis para detectar hipertensin arterial y/o
proteinuria.
Creatinina.
Pruebas hepticas.
Urocultivo, debido a la alta frecuencia de infecciones urinarias. De ser positivo,
indicar la antibioterapia correspondiente y realizar cultivos mensualmente15.
Despistaje de anticuerpos contra los glbulos rojos:
La presencia de anticuerpos puede indicar aumento de riesgo de enfermedad
hemoltica en el recin nacido.
Despistaje de sobrecarga de hierro:
Especialmente en mujeres que hayan recibido ms de 10 unidades de concentrado globular.
Dependiendo de los niveles de ferritina, se indicar o no hierro va oral.
Ecocardiograma para descartar hipertensin pulmonar:
Su presencia en la embarazada est asociada con mayor mortalidad.
Una velocidad de regurgitacin tricuspdea de ms de 2,5m/seg, est asociada
a alto riesgo de hipertensin pulmonar.
Estudio de retina
Determinar el estado serolgico relacionado con enfermedades virales.
Si la embarazada no est inmunizada contra Hepatitis B, administrar la vacuna correspondiente.
Determinar el estado de inmunizacin asociado con enfermedades infectocontagiosas.
Inmunizar contra H. influenzae tipo b y la vacuna conjugada contra el meningococo C, si no lo est, adems contra H1N115.
Suplemento de vitaminas
cido flico.
Aumentarlo de 1mg/da a 5 mg/da durante la etapa preconcepcin y durante el
embarazo para16:
Prevenir eventuales defectos del tubo neural.
Compensar la demanda durante el embarazo.
El desarrollo de la atencin multidisciplinaria parece estar asociado con una mejora
de las complicaciones maternas y fetales. El control del embarazo debe iniciarse lo
ms temprano posible por un equipo que incluya un hematlogo con experiencia en
164
Tpicos Especiales
enfermedad drepanoctica y embarazo y un obstetra especializado en embarazo de alto

riesgo (Figura 6.1).
Figura 6.1. Conducta a seguir en caso de una mujer con enfermedad drepanoctica y embarazo
Informe con datos basales para obstetra
Asesoramiento gentico
Consulta de alto riesgo obsttrico con obstetra con experiencia

en drepanocitosis en colaboracin con hematlogo
Consulta
por episodios agudos.
Ver gua
correspondientes
Aconsejar parto
vaginal si es
necesario cesrea.
Ver gua de
anestesia y ciruga
Consultar por
anemia
y tranfusin.
Ver gua
de transfusin
Control Prenatal
La frecuencia de las consultas se presenta en la tabla 6.2.
Primera consulta
Ofrecer informacin, asesoramiento y apoyo en relacin a las medidas generales
para mantener un estado saludable.
Informar y asesorar sobre la necesidad de practicar estudio de hemoglobina a la
pareja, si no se lo han hecho.
Realizar historia exhaustiva para determinar extensin de la enfermedad drepanoctica y de sus complicaciones.
Revisar los medicamentos y suspender hidroxiurea, IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina, si los estuviera recibiendo.
Solicitar hematologa que incluya reticulocitos y plaquetas.
Indicar ecocardiograma y estudio de retina, si no los hubiese practicado el ao
165
.06

anterior o en el perodo antes de la concepcin.

Documentar presin arterial y saturacin de oxgeno basales.
Solicitar examen de orina (chorro medio).
Establecer la basal de funcin renal, relacin protena en orina/creatinina
Consignar la basal de funcin heptica
Determinar niveles de hierro srico, TIBC, saturacin de transferrina y ferritina
Ordenar fenotipo extendido de glbulos rojos (si no se ha realizado)
Indicar cido flico (5mg/da) y penicilina profilctica si no los estuviera recibiendo.
Tabla 6.2. Frecuencia de las consultas con el hematlogo durante el embarazo

complicado con enfermedad drepanoctica.
Edad gestacional
Frecuencia
< 28 semanas
Cada 3 semanas
28 semanas - 32 semanas
Cada 2 semanas
> 32 semanas
Cada semana
Segunda consulta
Conversar acerca de cmo la enfermedad drepanoctica afecta al embarazo.
Revisar resultados de estudios solicitados en la primera consulta.
Para estudios complementarios, ver tabla 6.3.
Transfusin
Las indicaciones de transfusin se observan en la tabla 6.4. Para detalles relacionados
con la tcnica de transfusin revisar gua relacionado con transfusin.
Tratamiento del dolor
El dolor es la primera complicacin durante el embarazo, cerca de 27-50% de las mujeres embarazadas presentan eventos dolorosos5,8-10. No existen estudios aleatorios y
controlados relacionados con el tratamiento del dolor durante el embarazo, de modo
que se seguirn las indicaciones realizadas en la gua del manejo del dolor.
Los opiceos no se han asociado con teratogenia pero pueden disminuir transitoriamente los movimientos fetales y la frecuencia del ritmo cardiaco fetal.
Si la mujer ha recibido opiceos en la etapa tarda del embarazo, observar al recin
nacido con el propsito de detectar signos de abstinencia de opiceos.
El uso de AINE est limitado entre las 12 y 28 semanas de gestacin.
166
Tpicos Especiales
Tabla 6.3. Estudios complementarios durante el embarazo complicado

con enfermedad drepanoctica14.
Edad gestacional
Estudios complementarios
7 semanas - 9 semanas
Ultrasonido
Confirmar viabilidad en vista del riesgo de aborto espontneo
12 semanas
Considerar aspirina a dosis bajas

Solicitar marcadores ecosonogrficos y serolgicos para
malformaciones
16 semanas
Repetir uroanlisis, (chorro medio)
20 semanas
Ultrasonido. Repetir uro anlisis (chorro medio)
24 semanas
Ultrasonido de 2 y 3 nivel
Ultrasonido tridimensional
Control de crecimiento fetal
Medida de volumen de lquido amnitico
Marcadores para cromosomopatas
26 semanas
Repetir uroanlisis (chorro medio)
28 semanas
Ultrasonido control de crecimiento fetal

30 semanas
32 semanas

34 semanas
36 semanas

Eco Doppler. Permite visin exacta de la circulacin materno
fetal y signos pronstico de preclampsia, monitoreo no
estresante para ver movimientos fetales, perfil biofsico para
movimientos fetales, respiracin y tono muscular
Ofrecer informacin y asesoramiento sobre:
Tiempo, modo y manejo del parto
Analgesia, anestesia
Cuidados del nio despus del nacimiento
38 semanas - 40
semanas
Control de rutina
Tratar de llevar el embarazo hasta la 40 semana
167
.06
Tabla 6.4. Indicaciones de transfusin en embarazo complicado por enfermedad
drepanoctica14
Indicacines
Comentarios
Mujeres con antecedentes de complicacin mdica, obsttrica o fetal
Transfusin crnica o exanguinotransfusin

parcial dependiendo de indicacin clnica. A
ser decidida conjuntamente con el obstetra
Mujeres sometidas a rgimen

de transfusin crnica, antes del
embarazo por prevencin primaria o
secundaria de ictus cerebral agudo
o prevencin de complicacin severa
Debe continuar durante el embarazo
Embarazo mltiple
Considerar transfusin crnica por el alto

riesgo de complicaciones
Anemia aguda
Transfusin simple
Sindrome torcico agudo o ictus

cerebral agudo
Exanguinotransfusin parcial
Indicaciones de hospitalizacin
Dolor que no cede con analgsicos usados en el hogar.
Dolor atpico.
Dolor en el trax.
Fiebre.
Dificultad para respirar.
Otras complicaciones agudas deben tratarse segn lo indicado en las guas correspondientes.
Cuidados durante el trabajo de parto14
El parto ha de tener lugar en una institucin hospitalaria capaz de manejar tanto las
complicaciones de la enfermedad drepanoctica como embarazo de alto riesgo.
Las mujeres con enfermedad drepanoctica y un feto con crecimiento normal, no tienen
contraindicacin para ofrecerles un parto electivo a travs de induccin del parto o por
cesrea si est indicado, despus de la 38 semana de gestacin.
La enfermedad drepanoctica no es contraindicacin para el parto vaginal, an despus de una cesrea anterior.
Las pruebas cruzadas necesitan realizarse con anticipacin por si hubiese un anticuerpo que demorar la entrega de sangre en el momento oportuno.
168
Tpicos Especiales
En casos de mujeres con prtesis a nivel de cadera, estudiar previamente la posicin

para el momento del parto.
Condiciones ptimas durante el trabajo de parto
En cuanto se inicie el trabajo de parto, informar al equipo multidisciplinario (residente, obstetra, hematlogo, anestesilogo y neonatlogo)
La mujer debe mantenerse abrigada para evitar el enfriamiento y recibir abundante lquido; si no tolera la va oral, administrar soluciones hipotnicas (Dextrosal
0,45%) EV.
Practicar control permanente de la frecuencia cardiaca ya que el feto pudiera
presentar sufrimiento fetal que amerita una accin inmediata.
Determinacin de oxgeno mediante oxmetro de pulso.
Administrar oxgeno por mascarilla si la saturacin de oxgeno es igual o menor
de 94%.
Instaurar heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas, mantener hasta 7
das despus de dar el alta en caso de parto vaginal y durante 6 semanas en caso
de cesrea.
El trabajo prolongado de parto (ms de 12 horas) incrementa el riego de crisis de
dolor secundario a deshidratacin.
Si la mujer est bien hidratada y el trabajo progresa, supervisar cuidadosamente.
Si el trabajo no progresa, plantear cesrea.
Si la temperatura supera 37,5C, se requiere investigar la causa.
Analgesia y anestesia durante el trabajo de parto14
No usar petidina. Se puede usar otros opiceos.
En caso de cesrea se recomienda anestesia regional.
En lo posible evitar anestesia general.
La indicacin de analgesia peridural durante el trabajo de parto es igual que en
mujeres normales, y est determinada por:
Nivel de dolor experimentado.
A eleccin por la paciente.
Ausencia de contraindicaciones.
Cuidados postparto14
El mismo nivel de cuidados y vigilancia, ya que durante el puerperio continua el
riesgo de eventos vasooclusivos, ms an si se administr anestesia general17:
Mantener:
Saturacin de oxgeno superior a 94% hasta el alta.
Hidratacin adecuada hasta el egreso.
Heparina de bajo peso molecular hasta 7 das despus del parto vaginal y durante 6 semanas si el parto fue por cesrea.
169
.06
Deambulacin precoz.
Manejar crisis de dolor de igual manera que en mujeres no embarazadas.
Los AINE son usados durante el puerperio y pueden continuar usndose durante
la lactancia.
Recomendar lactancia materna.
Referencias
1. Hendrickse JP, Watson-Williams EJ, Luzzatto L, Ajabor LN. 1. Pregnancy in homozygous sickle-cell
anaemia. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972; 79(5):396-409.
2. Villers MS, Jamison MG, De Castro LM, James AH. Morbidity associated with sickle cell disease in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:125.e1-5 4.
3. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D. Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1127-30.
4. Afolabi BB, Iwuala NC, Iwuala IC, Ogedengbe OK. Morbidity and mortality in sickle cell pregnancies in
Lago, Nigeria: a case control study. J Obstet Gynaecol 2009;29:104106.
5. Al Jama FE, Gasem T, Burshaid S, Rahman J, Al Suleiman SA, Rahman MS. Pregnancy outcome in
patients with homozygous sickle cell disease in a university hospital, Eastern Saudi Arabia. Arch Gynecol
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6. Smith JA, Espeland M, Bellevue R, Bonds D, Brown AK, Koshy M. Pregnancy in sickle cell disease:
experience of the Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Obstet Gynecol 1996; 87:199204.
7. Chakravarty EF, Khanna D, Chung L. Pregnancy outcomes in systemic sclerosis, primary pulmonary
hypertension, and sickle cell disease. Obstet Gynecol 2008;111:927934.
8. Rajab KE, Issa AA, Mohammed AM, Ajami AA. Sickle cell disease and pregnancy in Bahrain. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93:171175.
9. Powars DR, Sandhu M, Niland-Weiss J, Johnson C, Bruce S, Manning PR. Pregnancy in sickle cell
disease. Obstet Gynecol 1986;67:21728.
10. Howard RJ, Tuck SM, Pearson TC. Pregnancy in sickle cell disease in the UK: results of a multicentre
survey of the effect of prophylactic blood transfusion on maternal and fetal outcome. Br J Obstet Gynaecol
1995;102;94751.
11. Serjeant GR, Loy LL, Crowther M, Hambleton IR, Thame M. Outcome of pregnancy in homozygous
sickle cell disease. Obstet Gynecol 2004;103:127885.
12. el-Shafei AM, Sandhu AK, Dhaliwal JK. Maternal mortality in Bahrain with special reference to sickle
cell disease. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988;28:4144.
13. Serjeant GR, Hambleton I, Thame M. Fecundity and pregnancy outcome in a cohort with sickle cell
haemoglobin C disease followed from birth. BJOG 2005; 112:13081314.
14. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. London. 2011. Management of Sickle Cell Disease
in Pregnancy.Green-top Guideline No. 61
15. Vichinsky EP. Pregnancy in sickle cell disease. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/
pregnancy-in-sickle-cell-disease
16. Charache S, Niebyl JR. Pregnancy in sickle cell disease. Clin Haematol 1985;14:72946.
17. Camous J, Nda A, Etienne-Julan M, Stphan F. Anesthetic management of pregnant women with sickle cell disease effect on postnatal sickling complications. Can J Anaesth 2008;55:27683.
170
Tpicos Especiales
6.3. Anestesia y Ciruga

Graciela Len / Mdico hematlogo.
Los pacientes con enfermedad drepanoctica ameritan de ciruga por complicaciones
como necrosis asptica y colelitiasis o por condiciones no relacionadas con la enfermedad. El riesgo de morbilidad y mortalidad es mayor que en la poblacin general,
debido a1:
Anemia.
Tendencia a la vasooclusin.
Presencia de dao orgnico.
Riesgo de hipoxia.
Efectos de la asplenia.
El riesgo en pacientes con ED-SS (anemia drepanoctica) y en ED-S 0 talasemia, es
mayor que en pacientes con ED-SC y ED-S + talasemia, siendo el sndrome torcico agudo la complicacin mas frecuente1. Los estudios en grandes series datan de
aproximadamente 20 aos; desde entonces se ha incrementado el conocimiento de
la fisiopatologa de la enfermedad drepanoctica. La existencia de nuevos anestsicos
y tcnicas quirrgicas novedosas hace necesario realizar estudios prospectivos que
permitan conocer el estado actual de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad
drepanoctica vinculada a complicaciones por anestesia y ciruga.
La anestesia general est asociada con un riesgo significativo de complicaciones
postoperatorias, especialmente sndrome torcico agudo. Con el propsito de minimizar los riesgos, la ciruga debe llevarse a cabo en una institucin hospitalaria que
cuente con profesionales con experiencia en el manejo de enfermedad drepanoctica y
existir una estrecha comunicacin entre el hematlogo, cirujano, anestesilogo y banco de sangre (figura 6.2)2.
Evaluacin preoperatoria
Documentar el estado de salud del paciente y prestar atencin a aquellos que son
predictores de complicaciones:
Tipo de intervencin quirrgica y riesgo: bajo, moderado o alto.
Edad, est asociado con la progresin de la enfermedad drepanoctica.
El nmero de hospitalizaciones es un marcador de gravedad en la enfermedad
drepanoctica.
Identificar si hay dao orgnico y enfermedad coexistente, ya que aumentara el riesgo
de complicaciones perioperatoria. Los pacientes con alto riesgo, especialmente de
sndrome torcico agudo y eventos vasooclusivos son aquellos con historia de:
Enfermedad pulmonar.
Asma.
Sndrome torcico agudo.
171
.06
Enfermedad del sistema nervioso central.
Ictus.
Politransfusin
El protocolo de transfusin crnica es un parmetro que predice la existencia de un

factor de riesgo.
Figura 6.2. Recomendaciones pre, intra y postquirrgicas a seguir en un paciente con enfermedad drepanoctica.
No es recomendable ciruga ambulatoria a los pacientes

drepanocticos el hematlogo debe involucrarse
antes, durante y despes
Preoperatorio
Intraoperatorio
Postopeoperatorio
Examen fsico
laboratorio de rutina
RX trax
Ecocardiograma (adultos)
Vigilar concentracin de O2
mantener oxigenacin
ptima, vigilar ECG, diuresis
y electrolitos.
Continuar oxigenoterapia
en UCI o en
sala de recuperacin
Transfundir con concentrado

globular, Hb S negativo hasta
llevar Hb a 10-11 g/dl. Ver
seccin de transfusin. No
usar sangre autloga
Evitar enfriamiento
calentar las soluciones
usar frazadas calientes
Continuar hidratacin
Evaluacin por anestesilogo

dentro de 24H previas al acto
Continuar hidratacin
Terapia
respiratoria intensa
La noche anterior iniciar

hidratacin EV, 1-1.5 dosis
mantenimiento con solucin
D5% y DS 0.45% .
Ejercicios respiratorios.
Transfundir segn
indicaciones
Dar alta el primer da

de postoperatorio
172
Tpicos Especiales
Revisin de la historia de transfusin con nfasis en:

Reacciones transfusionales previas.
Presencia de anticuerpo(s) contra los glbulos rojos.
Investigar signos de actividad actual de la enfermedad drepanoctica
Vasooclusin.
Fiebre.
Deshidratacin.
El embarazo aumenta el riesgo materno.
Solicitar pruebas de laboratorio
Generales.
Hemograma completo que incluya plaquetas y reticulocitos.
Urea y creatinina (suelen estar por debajo de los valores normales, en ausencia
de proteinuria).
Uroanlisis.
Oximetra de pulso.
Para pacientes con antecedentes de sndrome torcico agudo, asma u otra enfermedad pulmonar, considerar radiologa simple de trax y funcin pulmonar
con anlisis de respuesta a broncodilatadores.
Ultrasonido abdominal.
Electrocardiograma y eco cardiograma, especialmente en pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar y sobrecarga de hierro por transfusiones
repetidas.
Tipeaje completo extendido e investigacin de anticuerpos irregulares. Y pruebas cruzadas. Ver gua de transfusin.
Complementarias
Funcin pulmonar y gasometra arterial (si hay datos de disfuncin pulmonar grave o disnea paroxstica).
Pruebas de funcin heptica (y serologa viral).
En la indicacin del tratamiento perioperatorio, se sugieren los siguientes fundamentos3:
En pacientes con enfermedad drepanoctica.
La deshidratacin conduce a complicaciones. Los nios son propensos a deshidratacin por incapacidad de concentrar la orina. La sobrehidratacin puede
desencadenar problemas pulmonares en pacientes con alto riesgo.
La hipoxia ocasiona falciformacin. Por otra parte, la hiperoxia prolongada es
innecesaria y conllevar a aumento del riesgo de atelectasia y a depresin de la
eritropoyesis.
La hipotermia origina escalofros y estasis perifrico que ocasiona hipoxia y fal-
173
.06
ciformacin.
La infeccin puede desencadenar crisis de dolor y sindrome torcico agudo.
Procurar la movilizacin precoz.
Algunos pacientes presentan riesgo elevado de complicaciones y se benefician
de la transfusin simple o de la exanguino transfusin. Sin embargo la transfusin implica algunos riesgos como aloinmunizacin, transmisin de enfermedades e hiperviscosidad que desencadena crisis vasooclusivas.
Existen pocas publicaciones contradictorias en relacin al uso de torniquetes.
Esto no es una contraindicacin absoluta sobre todo para aquellos fenotipos que
cursan con una enfermedad moderada o presentan niveles altos de hemoglobina fetal.
Transfusin preoperatoria
Ver gua de transfusin.
Considerar electroforesis de hemoglobina y cuantificacin de Hb S postransfusin.
72 horas antes de la operacin4
Realizar hematologa que incluya reticulocitos.
Si el paciente recibi transfusin simple, asegurarse de que la hemoglobina sea
>10 g/dL.
Todos los pacientes deben ser evaluados por el anestesilogo el da anterior a la ciruga.
12 horas antes de la ciruga4
Iniciar hidratacin con solucin de NaCl 0,45% y dextrosa al 5% (Dextrosal 0,45%).
Administrar 1-1 veces el requerimiento de mantenimiento.
Control estricto de peso.
Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados.
Familiarizar al paciente con la espirometra intensa o forzada.
Cuidados intra operatorios 4
Hacer todo lo posible por evitar:
Hipoxia.
Hipercapnia.
Hiperventilacin.
Enfriamiento.
Controlar a cada paciente, al menos, con un ECG y determinacin del oxgeno inspirado, mediante oximetra de pulso o determinacin de gases sanguneos.
Al momento de iniciar la anestesia general y durante la intervencin el paciente
debe estar normotrmico y bien hidratado.
Est contraindicada la tcnica de recuperacin de sangre para autotransfusin.
Oxigenacin: el anestesilogo mantendr la oxigenacin utilizada en personas
174
Tpicos Especiales
normales y la aumentar en presencia de disfuncin orgnica.

Hidratacin: La tendencia actual hacia el uso de un menor volumen de lquido en
ciruga mayor, sugiere que la administracin del volumen adecuado en el momento oportuno es probablemente la mejor forma de manejar a los pacientes.
Postoperatorio4
Administrar oxgeno hasta que el efecto de la anestesia haya desaparecido. En
pacientes donde la ciruga entorpece la respiracin, prolongar el suministro de
oxgeno. Continuar con oximetra de pulso durante 18h-24h, para estar seguros de
que el suministro de oxgeno es el adecuado para mantener la saturacin >95%.
Continuar la hidratacin por va EV, pasar a va oral en cuanto el paciente est en
condiciones de ingerir lquidos.
Evitar la hidratacin excesiva que pudiera desencadenar sndrome torcico agudo. No exceder 1-1 veces el requerimiento de mantenimiento (lquidos intravenosos + lquidos va oral + medicacin).
Si hay signos de sobrehidratacin, contemplar el uso de diurticos tipo furosemida.
Aumentar el volumen de hidratacin si el paciente tiene signos de deshidratacin
por prdidas insensibles.
Para minimizar las complicaciones pulmonares se sugiere espirometra forzada.
Durante el da, si el paciente est despierto, con el espirmetro ha de realizar,
mnimo, 10 inspiraciones cada 2 horas. Durante la noche y durante el da si el
paciente est descansando, despertarlo cada 4 horas para realizar los ejercicios
respiratorios. En nios se recomienda hacer burbujas.
Si requiere analgsicos, usarlos segn lo indicado en la gua de tratamiento del
dolor.
Evitar el uso de narcticos debido a que provocan hipoventilacin.
Individualizar la dosis adecuada que elimine el dolor y facilite la deambulacin,
sin ocasionar hipoventilacin.
Hasta que el paciente est estable, practicar diariamente hematologa incluyendo
conteo diferencial (hemograma de Schilling), plaquetas y reticulocitos.
Se recomienda un ablandador de heces o laxante suave para evitar estreimiento.
Continuar el uso de:
cido flico.
Penicilina profilctica (si es aplicable).
Si surge una complicacin: fiebre, sndrome torcico agudo, crisis vasooclusiva, aplasia eritroide, secuestro esplnico, enfermedad cerebro vascular aguda,
priapismo), ver la gua correspondiente para el tratamiento de las mismas.
Criterios para el alta4
Se recomienda permanecer en el hospital al menos 24 horas despus de la intervencin.
Oxigenacin adecuada sin el uso de suplemento con oxgeno.
175
.06

Afebril durante ms de 24 horas y sin evidencias de infeccin.

Ingestin adecuada de lquidos, incluyendo medicamentos va oral.
Control adecuado del dolor con analgsicos va oral.
No dejar hospitalizado al paciente de manera innecesaria.
Tratamiento ambulatorio y seguimiento4

Asegurarse que el paciente tenga acceso a los analgsicos indicados.
Coordinar la cita de control con el cirujano.
Concertar la cita con el hematlogo en 2-3 semanas.
Indicaciones en caso de aparicin de dolor agudo.
Sugerencia para iniciar actividades normales acordes con la edad.
Recomendaciones finales 4
Lograr que el equipo multidisciplinario est consciente que el paciente con diagnstico de enfermedad drepanoctica requiere atencin especial.
Los pacientes con ED-SS y ED-S 0 talasemia debern recibir transfusin simple
de glbulos rojos para lograr niveles de Hb de 10g/dL antes de cualquier procedimiento invasivo de bajo riesgo.
En pacientes con ED-SC, puede ser necesaria la realizacin de exanguino transfusin parcial para evitar complicaciones relacionadas con hiperviscosidad.
El riesgo de aloinmunizacin postransfusional debe ser minimizado mediante la
seleccin de concentrados de glbulos rojos al menos con igual fenotipo Rh y Kell.
Independientemente del fenotipo, en los pacientes con enfermedad drepanoctica
est indicada atencin especial con monitorizacin intraoperatoria de:
Presin arterial.
Balance hdrico.
Niveles de hemoglobina.
Niveles de oxigenacin (saturacin arterial y venosa).
Consumo de oxgeno.
Perfusin.
Tensin tisular o coeficiente de extraccin.
La monitorizacin intraoperatoria de: presin arterial, ritmo cardiaco y oxigenacin deber llevarse de manera continua en todos los procedimientos quirrgicos.
Referencias
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Anesthesia and Surgery. Chap
24 in The Management and Therapy of Sickle Cell Disease, NIH. Publication No. 02-2117. 4d ed, rev. Bethesda.2002; 149 - 151.
2. Lane PA, Buchanan GR, Hutter JJ, Austin RF, Britton H A, Rogers ZA. Eckman JE et al. General Anesthesia and Surgery in Sickle cell disease in children and adolescents: Diagnosis, guidelines for comprehensive care, and care paths and protocols for management of acute and chronic complications. Consortium Annual Meeting of the Sickle Cell Disease Care .2001:25-26.
176
Tpicos Especiales
3. Marchant WA, Walker I. Anaesthetic management of the child with sickle cell disease. Pediatr Anesth
2003:13:473-489.
the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN). Management of Children with Sickle Cell
Disease Undergoing General Anesthesia and Surgery: Diagnosis, Guidelines for Comprehensive Care,
and Protocols For Management Of Acute And Chronic Complications.2001; 42-46.
6.4. Transfusin
Graciela Len / Mdico hematlogo.
La transfusin juega un papel importante en el manejo integral del paciente con enfermedad drepanoctica, sin embargo debe utilizarse con precaucin, no solo por las
complicaciones postransfusionales del paciente politransfundido, sino para prevenir
elevacin excesiva del hematocrito (Hto), que pudiera incrementar la viscosidad sangunea a niveles peligrosos.
Objetivos de la transfusin1-2:
Mejorar la oxigenacin tisular al aumentar las cifras de Hb/Hto.
Sustituir la Hb S por Hb A con el propsito de:
Evitar o reducir la vasooclusin.
Mejorar la microcirculacin.
Incrementar la saturacin de oxgeno.
Reducir la hiperviscosidad por dilucin de la Hb S.
Reducir la eritropoyesis al minimizar la produccin de eritrocitos autlogos.
Retardar la aparicin de lesin vascular al disminuir la hemlisis y la inflamacin.
Caractersticas de los eritrocitos a transfundir:
Hb S negativo. Los eritrocitos de personas portadoras de Hb S tienen dificultad
para atravesar los filtros de leucorreduccin, limitando la recuperacin de los
mismos 3.
Solicitar leucorreducidos con el propsito de disminuir las reacciones febriles y
prevenir la alosensibilizacin a leucocitos y plaquetas (muy importante en pacientes candidatos a trasplante de mdula sea (TMO)4.
Preferiblemente lavados, en casos de reacciones alrgicas severas5.
De menos de 2 semanas de extrados5. Para los recambios sanguneos, menos de
5-7 das de la extraccin.
De igual fenotipo Rh y Kell para evitar sensibilizacin6.
Tipos de transfusin
La terapia transfusional puede efectuarse a travs de transfusiones simples (TS) o
177
.06
mediante procedimientos de recambio sanguneo, realizando una exanguino transfusin parcial (ETp) manual o automatizada o por procedimientos de eritrocitafresis
(EAF). Esto depender del objetivo de la transfusin.
A) Transfusin ocasional, aguda o intermitente
Se utiliza la TS para mejorar la oxigenacin tisular al corregir la anemia aguda o la
hipovolemia 7-9 (Hb <5gr/dL):
Cada del 20% del valor basal durante una afeccin aguda.
Reduccin de 2 g/dL del valor basal siempre que este sea <7g/dL.
El uso de eritrocitos es preferible a la sangre total, excepto cuando se requiere expandir la volemia.
La cantidad de eritrocitos a transfundir en una TS se puede calcular segn la siguiente
frmula:8

Volumen a transfundir (mL) = (Hbdeseada Hbinicial) x Kg x K

Donde K=3 si son eritrocitos; K=4 si es sangre plasma reducido; K=6 si es

sangre total.
La TS est indicada en pacientes anmicos con descompensacin fisiolgica aguda
secundaria a descenso importante de hemoglobina y que presenten2, 7-8, 10,11:
Sobrecarga del trabajo cardaco.
Insuficiencia cardaca.
Disnea.
Hipotensin postural.
Astenia intensa.
Angina.
Disfuncin cerebral.
Preparacin pre-quirrgica para mantener la Hb S en menos del 30% y el Hto en
30%. Puede utilizarse ETp o EAF, dependiendo de la urgencia y tipo de ciruga12-13 .
Causas del descenso importante de hemoglobina2,7
Secuestro esplnico.
Secuestro heptico.
Aplasia transitoria de serie roja (ej. infeccin por parvovirus B19).
Exacerbacin de la hemlisis por diversas causas.
Hemorragia.
B) Se utilizan ETp o EAF en problemas agudos cuando se desea recambiar en corto
tiempo (horas a 1-2 das) la Hb S por Hb A. Mejora el transporte de oxgeno y disminuye
las complicaciones al prevenir los fenmenos vasooclusivos, evita la hiperviscosidad y
178
Tpicos Especiales
reduce la sobrecarga de hierro en los regmenes crnicos14-16.

La ETp o EAF esta indicada en2, 7,8:
Sndrome torcico agudo rpidamente progresivo.
Falla multiorgnica.
Shock sptico.
Ictus (isqumicos o hemorrgicos), incluyendo los transitorios.
Previo a estudios angiogrficos con contraste hipertnico.
Oclusin de arteria de la retina.
Profilaxia preoperatoria, sobre todo en cirugas largas o que requieran el uso de
torniquete.
Priapismo que no mejora en 12 horas (controversial).
Secuestro heptico (en ausencia de colapso circulatorio).
Colestasis intraheptica severa (es preferible la ETp a la EAF para reducir la hiperbilirrubinemia).
Excepcionalmente en crisis dolorosas severas que no ceden al tratamiento convencional.
Cuando se requiere aumentar los niveles de Hb sin ocasionar incremento de sobrecarga de volumen, en pacientes con volemia plasmtica expandida en respuesta al estado de anemia crnica y que presentan disfuncin cardaca o renal.
En lceras rebeldes (discutible).
Ciruga oftlmica (discutible).
Esquemas de exanguinotransfusin parcial manual:
The National Institute of Health (NIH)17 seala que el volumen que se debe recambiar
en las ETp se tiene que calcular en base al peso del paciente, al hematocrito inicial, y
al hematocrito y concentracin de Hb A que se desean alcanzar con el procedimiento:
En adultos pueden realizarse extracciones y transfusiones de 500mL por vez, repitiendo de 6 a 8 veces. Para algunos clnicos, la ETp realizada con ST es ms efectiva que
con eritrocitos solos.
El clculo en nios, utilizando ST cuyo hematocrito se encuentra en 38 a 40%, es a
razn de 50 a 60mL/Kg y los volmenes a recambiar deben ser pequeos.
Al final del procedimiento la hemoglobina no debe exceder de 10 a 12g/dL para evitar
la hiperviscosidad y la Hb A debe estar entre 60-70%. Hay autores18,19 que aconsejan
realizar una sangra previa antes de iniciar el procedimiento, extrayendo una fraccin
del volumen del paciente y reemplazndola con solucin salina o albmina. Esto acorta el tiempo del procedimiento y ahorra volumen a transfundir. En adultos se sugiere
extraer hasta un 15% de la volemia y en nios hasta un 10%. El presangrado es til
cualquiera que sea el hematocrito inicial. No se debe hacer sangra previa en la enfermedad vascular cerebral aguda9.
179
.06
Para el clculo del hematocrito (Hto) despus del presangrado se utiliza la siguiente
frmula:
Sangre extrada (mL)

Hto inicial x [1
]

Kg de peso x 80
Swerdlow18 modific el esquema del NIH calculando el volumen a exanguinar en 1,5
veces la volemia globular. Calcular la volemia a 70 ml x Kg en pacientes con ms de 20
Kg de peso y a 85 ml x Kg en los de menos de 20Kg y la volemia globular = volemia x Hto.
Considera que una unidad (ud) estndar tiene 200 mL de eritrocitos aproximadamente
(Hto ~ 40% x 500mL).
El procedimiento en adultos se hara de la siguiente manera:
1. Extraer 500mL de ST e infundir 500 mL de solucin salina 0,9%.
2. Extraer 500mL de ST e infundir dos unidades de eritrocitos.
3. Repetir 1 y 2 hasta que el volumen de los eritrocitos administrados sea igual a lo
calculado (puede repetirse tres o cuatro veces en adultos).
Si el nivel de hemoglobina del paciente est cercano a 10g/dL, el uso de este protocolo
puede generar valores ms altos despus del equilibrio de fluidos post ETp.
El volumen de eritrocitos extrados en dos sangras de 500mL de ST es menor que el
volumen de eritrocitos administrado con las dos unidades de eritrocitos, ya que la hemoglobina del paciente es menor a lo normal. Considerar extraer 500mL de ST al final
o transfundir una unidad de eritrocitos en vez de dos unidades en el segundo ciclo (y en
el cuarto si es necesario).
En pacientes con hemoglobina baja, es poco probable que con este esquema se exceda
de 10 g/dL al final del proceso.
En nios, los volmenes a extraer y transfundir se calculan en 5 a 10mL por Kg y el
volumen total de eritrocitos a recambiar en 1 a 1,25 veces la volemia globular.
1. Por un brazo extraer 5-10mL/kg peso de sangre total y por el otro brazo infundir 5-10
mL de solucin salina 0,9%
2. Seguidamente, por un brazo extraer 5-10mL/kg de sangre total y por el otro brazo
infundir 5-10mL/kg peso de glbulos rojos
3. Repetir 1 y 2 hasta que el volumen de los glbulos rojos administrados sea igual a
lo calculado.
Piomelli y colaboradores19 disearon una gua orientadora en cuanto al volumen de ST,
o de ST o sangre reconstituida (SR) y eritrocitos (procedimiento mixto) a utilizar para el
recambio, dependiendo del hematocrito inicial y proyectando el hematocrito final con
una concentracin de HbS igual al 30%. (Tabla 6.5)
180
Tpicos Especiales
Tabla 6.5. Gua para realizacin de exanguino transfusin parcial en funcin del hematocrito
inicial (partiendo del 100% de hemates con Hb S), para alcanzar 30% de hemates con Hb S
Procedimiento mixto
Hto Inicial
Sangre total
(mL/kg)
Hto final (%)
Sangre total
(mL/kg)
+ Glbulos Rojo (mL/kg)
Hto Final (%)
11
40
22,3
22
27,8
12
42
23,5
24
29,6
13
45
24,6
23
30,6
14
48
25,7
10
22
31,2
15
50
26,7
15
15
31,7
16
53
27,6
20
20
32,3
17
55
28,5
25
18
32,7
18
57
29,3
30
17
33,1
19
60
30,0
35
16
33,5
20
62
30,8
40
15
33,9
21
64
31,5
44
13
34,2
22
66
32,1
48
12
34,5
23
68
32,7
53
10
34,8
24
70
33,3
57
35,1
25
72
33,9
61
35,3
26
74
34,4
65
35,6
27
76
35,0
69
35,8
28
77
35,4
71
36,2
29
79
35,9
73
36,7
30
81
36,4
74
37,2
31
83
36,8
75
37,7
32
84
37,2
77
38,2
33
86
37,6
78
38,6
34
87
38,0
79
39,0
35
89
38,4
80
39,5
36
91
38,7
81
39,9
37
92
39,1
82
40,2
38
93
39,4
83
40,6
39
95
39,7
84
41,0
40
96
40,0
85
41,4
Piomelli et al, Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 268-76
181
.06
The Georgia Comprehensive Sickle Cell Center recomienda20
Con hematocrito hasta 19%.
Por un brazo extraer 30mL/kg peso de sangre total e igualmente transfundir por
el otro brazo igual cantidad de glbulos rojos.
Luego extraer 40mL/kg peso de sangre total y paralelamente transfundir sangre
total a razn de 40mL/Kg peso.
Con hematocrito entre 20-30%
Por un brazo extraer 10mL/kg peso de sangre total y simultneamente transfundir por el otro brazo igual cantidad de glbulos rojos.
Luego extraer 70mL/kg de sangre total y simultneamente transfundir sangre
total a razn de 70mL /kg peso.
Existen otros esquemas de ETp, entre ellos, para un individuo de 50Kg y Hto pre procedimiento en 25%21.
Un mtodo sencillo podra ser:
Tener preparada una unidad de glbulos rojos (SOS).
Por un brazo, remover 500mL de sangre total.
Por el otro brazo administrar 300mL de solucin salina 0,9%.
Extraer 500mL de sangre total.
Transfundir 5 unidades de glbulos rojos, en un lapso de 10 horas.
Otro esquema
Primer da: Por un brazo remover 500-700mL de sangre total y por el otro brazo
transfundir 2 unidades de glbulos rojos.
Segundo da: Igual al primero.
Tercer da: Transfundir 2 unidades de glbulos rojos.
Se logra alcanzar nivel de Hb A entre 60-70%.
Recambios con equipos automatizados
Con estos equipos se realiza exanguinotransfusin pero se utilizan mayormente para EAF. Con la EAF el recambio de eritrocitos es casi total y se evita la sobrecarga de volumen porque el balance de fluidos puede ser controlado muy de cerca, aproximndose a las condiciones de euvolemia22.
Las mquinas de afresis calculan el volumen de eritrocitos requerido para el procedimiento en base al peso, talla, hematocrito previo, hematocrito de las uds de eritrocitos,
volumen de lquido a recambiar y el hematocrito final deseado17. Hay que tener una
estimacin previa para hacer la solicitud de las unidades de eritrocitos requeridas al
banco de sangre10,11.
Clculo del nmero de unidades de eritrocitos para la EAF: Volemia de eritrocitos
(VE) = Volemia x Hto.
Cantidad aproximada de eritrocitos por unidad (CAEU)= Hto de la unidad de eritro-
182
Tpicos Especiales
citos x volumen de la unidad de eritrocitos/Nmero de unidades necesarias para

recambiar un volumen= VE/CAEU.
Despus del procedimiento realizar control de hematocrito y de electroforesis de
hemoglobina.
Con una ETp se reduce la HbS a aproximadamente una tercera parte (33%). Con la EAF
se podran hacer dos recambios de volemia eritroctica con lo que la Hb S debe llegar
al 10%, y luego se podra transfundir para aumentar la hemoglobina a ms de 10g/dL.
La EAF tiene como desventajas su elevado costo, alto consumo de eritrocitos, uso de
catteres venosos centrales, poca disponibilidad de las mquinas a nivel hospitalario e
imposibilidad de utilizarla en nios pequeos o con peso menor de 20-25kg.
Transfusin crnica
Los regmenes de transfusin crnica se emplean en pacientes con complicaciones
crnicas o recadas frecuentes. Deben mantenerse por largo tiempo segn la evolucin del problema, pudindose observar recadas al suspender dichos programas. Los
pacientes con dao crnico severo y descompensacin manifiesta, recibirn transfusiones durante toda su vida2,10,23.
Indicaciones2, 5, 7, 9, 15, 17, 22,24-30:
Prevencin de ictus cerebral.
Prevencin de la recurrencia de ictus.
Secuestro esplnico recurrente.
Sndrome torcico recurrente.
Hipertensin pulmonar y otras causas de hipoxia crnica.
Embarazo complicado.
Fallo orgnico crnico.
Insuficiencia renal progresiva.
Insuficiencia cardaca.
Dolor recurrente discapacitante con ms de tres hospitalizaciones al ao.
Priapismo recurrente.
lceras maleolares crnicas de evolucin trpida.
Curva pondoestatural plana cuando otras causas se han descartado.
La TS se utiliza en los programas de transfusin crnica. Una vez que la concentracin
de Hb A logra un 60-70% (lo ideal es alcanzarla con un recambio sanguneo) y el hematocrito se encuentra 30%, se deben mantener dichos valores durante el tiempo que
sea necesario segn la causa que indujo a la inclusin en este tipo de programa. Las
transfusiones se realizarn cada 3 a 4 semanas, a dosis de 10 a 20mL por kg de peso.
La eficacia de este tipo de rgimen ser monitoreada peridicamente con electroforesis de hemoglobina y cuantificacin de los valores de hemoglobina y hematocrito. El
183
.06
hematocrito post transfusin podr ser mayor a 30%, mientras mayor sea el nivel de
Hb A alcanzado en el paciente. Sin embargo, las cifras hematolgicas no deben sobrepasar los 11,5-12g/dL de hemoglobina o 35-36% de hematocrito2,7-10.
Ha de vigilarse la hiperviscosidad, la sobrecarga de fluidos y de hierro postransfusional y considerar el uso de quelantes (deferoxamina, deferasirox)31 para reducir o
prevenir la sobrecarga de hierro y ciertas medidas farmacolgicas para minimizar las
transfusiones como la administracin de hidroxiurea32,33, la cual incrementa los niveles de Hb F, el hematocrito y disminuye los sntomas.
A diferencia de la TS crnica, cuando se utilizan recambios sanguneos, la frecuencia
es cada 3 a 6 meses segn las experiencias reportadas16. Despus de realizada la primera ETp, los recambios subsiguientes sern de slo un volumen, aunque siempre hay
que hacer ajustes segn la necesidad y los niveles de Hb A alcanzados. En los nios
hay que vigilar el incremento del tamao del bazo que a su vez puede elevar los requerimientos transfusionales. Si esto ocurre se deber plantear la esplenectoma lo ms
pronto posible.
Efectos adversos de la transfusin y procedimientos de afresis
No inmunolgicas5,24,34:
Hiperviscosidad.
Sobrecarga de hierro.
Sobrecarga de volumen.
Transmisin de infecciones.
Inmunolgicas 4-7, 35,36
Aloinmunizacin
5% - 36% se sensibilizan.
Los sistemas antignicos involucrados con ms frecuencia son el sistema Rh,
Kell, MNS, Duffy y Kidd.
En los pacientes con enfermedad drepanoctica es frecuente el haplotipo R0
(Dce), el cual es raro en la poblacin caucsica; de all que la transfusin sea
un desencadenante de la sensibilizacin contra los antgenos C y E, habitualmente presentes en el resto de la poblacin.
Pueden carecer de los antgenos del sistema Duffy (Fy(a-b-) y con frecuencia
producen anti-Fya.
Despus de ocurrida la sensibilizacin, muchos de estos anticuerpos (independientemente de la especificidad) descienden sus ttulos precozmente mantenindose muy bajos o imperceptibles. Este comportamiento ocasiona que
en el momento de preparar una nueva transfusin, un paciente sensibilizado
pudiera dar el rastreo de anticuerpos (pantallas) negativo y la prueba cruzada
ser aparentemente compatible, con la consecuente generacin de una reaccin hemoltica post-transfusional.
184
Tpicos Especiales
Es importante que el paciente sensibilizado conserve un informe expedido por

el banco de sangre en el que se seale su fenotipo eritrocitario completo, la
especificidad de sus anticuerpos y se sugiera las caractersticas de los eritrocitos a administrar, sean o no detectables los anticuerpos en las pruebas
pre-transfusionales.
Aloinmunizacin contra antgenos del sistema HLA.
Se estima que entre el 70-85% de los pacientes politransfundidos que han
recibido 50 o ms transfusiones estn aloimunizados para el sistema HLA
y/o contra antgenos plaquetarios.
Reaccin hemoltica post transfusional.
Sndrome hiperhemoltico.
Reacciones o complicaciones durante los procedimientos de afresis (EAF):
Descompensacin hemodinmica:
Hipotensin.
Taquicardia.
Hipovolemia.
Calambres y parestesias por el citrato.
Hipotermia por el uso de componentes fros.
Obstruccin de accesos venosos y hemlisis.
Hoy da, estos efectos son mucho mejor controlados y las complicaciones severas son
muy raras.
Recomendaciones pretransfusionales
Informacin dirigida al paciente y a los familiares: Antes de transfundir por primera vez y previo al iniciar un esquema de transfusin crnica es fundamental
conversar con el paciente y/o sus familiares con el fin de:
Explicar la trascendenia de la transfusin crnica en la recurrencia de una complicacin aguda.
Informar que la transfusin tendr lugar cada 3-4 semanas.
Sealar la importancia de mantener el rgimen de transfusin crnica por el
tiempo indicado.
Educar sobre el riesgo de la transfusin.
Informar sobre los posibles efectos adversos de la transfusin.
Obtener el consentimiento informado, antes de iniciar el programa de transfusin.
Instruir acerca de la necesidad de acudir a la institucin por lo menos 24 horas
antes de la transfusin, con la finalidad de tomar muestra para hematologa que
incluya reticulocitos y para las pruebas pre transfusionales.
El mdico debe indicar en la historia, la justificacin para el rgimen de transfusin crnica.
Evaluacin diagnstica.
Antes del inicio de la terapia transfusional, es recomendable hacer estudio in-
185
.06
munohematololgico que contemple fenotipo eritrocitario completo. En caso
de que no fuera posible, al menos para los sistemas Rh y Kell.
Antes de iniciar el rgimen de transfusin crnica, solicitar los siguientes estudios:
Ferritina, hierro srico, TIBC y saturacin de transferrina.
Serologa para Hepatitis A, B y C.
Estado de inmunizacin para Hepatitis A y B.
Serologa para VIH.
Enzimas hepticas.
Considerar estudio audiolgico y oftalmolgico.
Electro y ecocardiograma.

Antes de cada transfusin, indicar:

Hematologa con conteo de reticulocitos.
Peso, signos vitales y saturacin de oxgeno.
Pruebas pretransfusionales que incluyan rastreo de anticuerpos. En caso de
ser positivo, identificar especificidad(es).
Seleccionar eritrocitos compatibles, preferiblemente de igual fenotipo Rh y
Kell.
Considerar electroforesis de Hb para obtener el estado inicial de Hb S.
A realizar durante el rgimen de transfusin crnica:
Evaluacin fsica cada 3 meses.
Uroanlisis y enzimas hepticas cada 6 meses.
Serologa de hepatitis B, C y VIH cada tres meses.
Estudio tiroideo, glicemia y otros estudios endocrinos segn esquema general
para pacientes con enfermedad drepanoctica.
Considerar electro y ecocardiograma anualmente y antes de iniciar quelacin.
Ver gua de sobrecarga de hierro.
Las tablas 6.6 y 6.7 y figura 6.3 muestran un resumen del manejo transfusional en
enfermedad drepanoctica
186
Tpicos Especiales
Tabla 6.6.
Manejo transfusional en complicaciones agudas de la enfermedad drepanoctica
Complicacin aguda
Tipo de transfusin
Secuestro esplnico
TS rpida pero fraccionada para evitar rebote.

ETp en caso de distress cardio respiratorio.
Aplasia transitoria de clulas rojas.
TS cuando la Hb desciende 2g/dL por debajo de los niveles

basales.
Incremento de hemlisis
TS cuando la Hb est en 5g/dL y el Hto en 15%.
TS o ETp / EAF.
Depende de evolucin clnica.
Falla multiorgnica aguda
ETp / EAF.
En caso de anemia severa, iniciar con TS
Ictus cerebral
Se sugiere ETp/EAF al instalarse el cuadro agudo y para

prevenir recurrencias en forma crnica.
Tambin se puede emplear TS.
Shock sptico
ETp/EAF
Preparacin para anestesia general
TS o ETp / EAF en caso de ciruga mayor.

No hay diferencias significativas entre el tipo de abordaje
transfusional y las complicaciones post quirrgicas.
Angiografa cerebral / uso de medios de contraste
ETp / EAF en caso de utilizar contrastes hipertnicos
Oclusin de arteria central de la retina
ETp / EAF
Ciruga oftlmica
Como cualquier ciruga mayor, aunque es discutible
Priapismo que no responda a otras medidas
ETp / EAF
TS : Transfusin simple.
ETp: Exanguinotransfusin parcial.
EAF: Eritracitafresis
187
.06
Tabla 6.7.
Manejo transfusional en complicaciones crnicas de la enfermedad drepanoctica
Condicin clnica crnica
Tipo de transfusin
Duracin
Secuestro esplnico recurrente
Ts crnica
Mientras se considera esplenectoma
Sindrome torcico recurrente
Ts crnica
6 meses-2 aos
Prevencin de Ictus cerebral agudo /

control con Eco Doppler
Ts crnica, ETp EAF
Mnimo 3-5 aos

Suspender a los 18 aos.
Hipertensin pulmonar y otras

causas de hipoxia
TS crnica, ETp , EAF.
No hay definicin de tiempo.
Embarazos complicados
TS crnica o EAF profilcticas.
Cuando hay complicaciones agudas, tratarlas segn el caso
Insuficiencia renal crnica
TS crnica
Indefinida cuando no hay respuesta a la eritropoyetina
Insuficiencia heptica
ETp, EAF
Disfuncin cardiaca
TS crnica
Indefinida
Dolor recurrente discapacitante*
TS crnica ETp / EAF
Perodos cortos, hasta 2 aos
Curva pondo-estatural plana*)
TS crnica o EAF por al menos 2

aos
Mnimo 2 aos
Priapismo recurrente *
TS crnica
6-12 meses
lceras en miembros inferiores *
TS crnica o ETp
*Controversial. TS: Transfusin simple. ETp: Exanguinotransfusin parcial. EAF: Eritrocitafresis.
188
Tpicos Especiales
Figura 6.3. Terapia transfusional (pginas 190 y 191)
189
.06
Figura 6.3. Terapia transfusional
Solicitud de la transfusin
Tiene el paciente estudio inmunohematolgico (IH)?
NO
SI
Hacer estudio IH que incluya fenotipo

eritrocitario completo
Revisar historia inmunoserolgica (IS)
Informe IH para la historia IS y para el paciente
Realizar pruebas pre transfusionales
Est el paciente sensibilizado?
NO
SI
Realizar prueba cruzada con eritrocitos de igual

fenotipo para los sistemas Rh y Kell
Informe IH para la historia IS y para el paciente
Utilizar eritrocitos leucorreducidos, negativos para

el rasgo drepanoctico (Hb S), de menos de 14 das
de extrados para TS y de menos de 7 das para
ETp o EAF.
Realizar prueba cruzada con eritrocitos de igual

fenotipo para los sistemas Rh y Kell y compatibles
para los antgenos contra los cuales hay o hubo
sensibilizacin
190
Tpicos Especiales
Figura 6.3. Continuacin

Qu tipo de transfusin se realizar?
Rgimen crnico
Transfusin aguda, ocasional o intermitente
Puede utilizarse TS a 10-20 mL x Kg de peso

o ETp/EAF. Ver tabla 6.7
Preparar volumen segn requerimientos.

Se puede utilizar TS o ETp/EAF. Ver tabla 6.6
Mantener la Hb en 10 g/dL y el Hto en 30 %

y los niveles de Hb S 70%
Determinar Hb/Hto post transfusin cuando

se indica TS. Indicar determinacin de niveles
de Hb S en caso de indicar ETp/EAF
Determinar Hb/Hto y concentracin de Hb S

antes y despus de la transfusin. Monitoreo
de niveles de hierro.
Considerar uso de quelantes
Se lograron los objetivos

de la transfusin crnica?
NO
NO
Se lograron los objetivos

de la transfusin aguda?
SI
SI
Finaliza el rgimen de
transfusin crnica
Finaliza transfusin aguda,

ocasional o intermitente
191
.06
Referencias
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193
.06
6.5. Sobrecarga de hierro y quelacin
Olimpia C. Prez- Bndez / Mdico hematlogo.
Los nuevos conocimientos sobre el metabolismo del hierro y la fisiopatologa de la enfermedad drepanoctica (ED), permiten entender mejor lo que sucede en la sobrecarga
de hierro en pacientes con esta enfermedad. Por una parte el metabolismo del hierro
es controlado por protenas tales como: hepcidina, ferroportina, factor 1 inducible por
hipoxia, y factor 15 de crecimiento y diferenciacin, las cuales estn relacionadas con
el dao orgnico; por otra parte en la enfermedad drepanoctica el componente inflamatorio juega un papel preponderante en la fisiopatologa de la enfermedad. El hierro
no unido a transferrina y el depsito en miocardio es mas bajo en ED que en talasemia.
Cabe destacar que algunos pacientes con ED estn sometidos a rgimen crnico de
transfusin que ocasiona sobrecarga de hierro1.
Walter y colaboradores1 sugieren que el metabolismo y movilizacin de hierro es diferente en la enfermedad drepanoctica, cuando se compara con las talasemias. Los
altos niveles de citoquinas inflamatorias presentes en la primera, aumentan el hierro
en los macrfagos/clulas retculo endoteliales y su retencin en las clulas renales,
esto hace que los rganos afectados en ED sean diferentes a los de talasemia, donde
corazn y glndulas endocrinas son los ms afectados. Con respecto a la hepcidina,
est baja en pacientes peditricos no transfundidos en tanto que est alta en adultos
que han recibido transfusin, sugiriendo que la carga de hierro y la inflamacin, junto
con la hipoxia secundaria a anemia, son responsables de su aumento. Un hecho interesante es que la prdida de hierro es mayor en la ED que en talasemia, quizs debido
al depsito en rin o escape por la orina. Se precisan ms estudios para conocer con
exactitud los aspectos del metabolismo del hierro en esta afeccin.
La transfusin es una de las tres alternativas efectivas de tratamiento utilizadas en
los actuales momentos y especficamente en la ED-SS; las otras dos son la hidrocarbamida mejor conocida como hidroxiurea y el trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas (TCPH).
El estudio Stroke Prevention Trial en Enfermedad Drepanoctica (STOP 1), demostr
que la transfusin crnica (para mantener los niveles de Hb S <30%), result ser efectiva en disminuir la recurrencia de enfermedad vascular cerebral aguda en nios2,3;
posteriormente se comprob que la transfusin disminuy en 92% el riesgo del primer
evento de enfermedad vascular cerebral aguda en nios con alto riesgo, quienes presentaban velocidad alta de flujo en la cartida interna o arteria cerebral media, determinada por eco doppler transcraneal. El estudio STOP 2 aleatorio, revel que el flujo
se normaliz a los 30 meses de la transfusin crnica, pero hubo que detenerlo por la
reaparicin del aumento en la velocidad del flujo arterial y ocurrencia de enfermedad
vascular cerebral aguda en el grupo de nios que no reciba transfusin4. Adems de
194
Tpicos Especiales
prevenir la enfermedad vascular cerebral aguda, la transfusin crnica disminuy la

aparicin del sindrome torcico agudo y de eventos de dolor severo5.
Mtodos para cuantificar hierro.
Hierro heptico. Existen tres mtodos que se basan en la cuantificacin del hierro
heptico como indicador de los depsitos del cuerpo6:
A) Determinacin directa de hierro en tejido heptico (requiere biopsia del rgano)
Valores normales : 0,4-2,2mg/g de tejido seco
Es exacto.
Es invasivo.
De costo alto.
No est disponible en Venezuela.
La terapia debe iniciarse cuando el hierro alcance niveles de 3mg/g de tejido
seco.
B) Resonancia magntica. Permite estimar el hierro tisular. Ha reemplazado la biopsia heptica como mtodo de determinacin del hierro en dicho rgano en pacientes con sobrecarga de hierro secundaria a transfusin
crnica. El impacto mayor ha sido su uso en la determinacin de hierro extraheptico, ejemplo el hierro cardiaco a travs del (T2*) y pncreas7. El T2* se expresa
en milisegundos. Su valor es inversamente proporcional al hierro en el miocardio.
Valores normales >20 ms. En resumen, es un mtodo:
Exacto.
No invasivo.
Costoso.
Requiere calibracin y validacin para otros rganos diferentes a hgado, corazn y pncreas (especficamente rin y gonadas).
Actualmente, es ms til para talasemias que para enfermedad drepanoctica.
Est disponible en muchas instituciones en Venezuela.
C) SQUID (Superconducting Quantum Interference Device).
Mtodo desarrollado en 1967 por Bauman y Harris8. Mide la fuerza y direccin
de la respuesta magntica ocasionada en el tejido por la aplicacin de un campo magntico constante9. En el mundo existen pocos equipos y estn dedicados
a la investigacin.
Ferritina srica. Es un parmetro:
No invasivo.
Relativamente econmico.
Disponible en Venezuela.
Para que este parmetro sea confiable se recomienda su determinacin seriada, al
menos tres veces en estado basal, acompaarla de hierro srico, TIBC y saturacin
195
.06
de transferrina. Los valores de ferritina srica superiores a 1.000ug/L y saturacin
de transferrina >50%, en estado estacionario son indicativos de sobrecarga de hierro.
Los estudios STOP1 y STOP2 tambin permitieron determinar que
Valores de ferritina >1500ng/mL se correlacionan con sobrecarga post transfusional baja y concentracin baja de hierro heptico.
Valores de ferritina >3.000ng/mL se correlacionan muy bien con valores de hierro
heptico >10mg/g.
Valores intermedios no tienen una correlacin lineal con el hierro heptico10.
En enfermedad drepanoctica, los valores aislados de ferritina >1.000ng/mL no
deben utilizarse como parmetro de sobrecarga de hierro, como se hace en talasemia. Una mejor variable de estimacin no invasiva es la carga de hierro transfundido, ya que:
En nios, una carga de hierro transfundido de >100mg/Kg se correlaciona
bastante bien con niveles altos de hierro heptico y es indicacin para iniciar
quelacin.
En adultos, no existen estudios al respecto pero 30 U de concentrado de glbulos rojos equivale a una carga de hierro de 94mg/kg6.
En una enfermedad tan fuertemente inflamatoria como es la enfermedad drepanoctica, la ferritina no es un parmetro fiable de los depsitos de hierro por
tratarse de un reactante de fase aguda.
Quelantes. Existen tres quelantes clnicamente efectivos6,11,12:
Deferoxamina (Desferal R)
Eficaz.
Seguro.
Va de administracin, subcutnea o EV.
Vida media corta por lo que requiere ser administrado durante 8-12 horas.
Buena accin sobre hierro cardiaco y heptico.
Se elimina por la orina.
Poca adherencia por parte del paciente.
Reacciones locales.
Disponible en el pas para aquellos casos que no responden al deferasirox.
Deferiprona
Eficaz.
Seguro.
Va de administracin oral, tres veces al da.
Parece ser superior a la deferoxamina en relacin al hierro cardiaco.
Se elimina por las heces.
Buena adherencia por parte del paciente.
No disponible en Venezuela.
196
Tpicos Especiales
Deferasirox (Exjade R)
Eficaz.
Seguro.
Va de administracin oral, una vez al da.
Accin similar a la deferoxamina.
Acta sobre hierro no unido a transferrina y sobre hierro plasmtico lbil.
Buena accin sobre hierro cardiaco y heptico.
Se elimina por las heces.
Buena adherencia por parte del paciente.
Disponible en el IVSS, a nivel nacional, para todos los pacientes que requieran
tratamiento por sobrecarga de hierro.
Consideraciones
La sobrecarga de hierro est relacionada con el nmero de transfusiones.
El resultado de la terapia quelante depende de la cantidad de hierro transfundido.
La severidad de la sobrecarga de hierro y la continuidad en las transfusiones han
de tomarse en cuenta para definir las dosis teraputicas de quelante.
La toxicidad es inversamente proporcional a la sobrecarga. No administrar quelante si la ferritina es <500ng/mL.
El objetivo no es eliminar la sobrecarga, sino mantener niveles de hierro que no
ocasionen dao orgnico.
Criterios para iniciar tratamiento quelante
Basados en datos disponibles6 (extrapolados de otras enfermedades), en pacientes con
enfermedad drepanoctica la terapia quelante se establece cuando:
Pacientes adultos hayan recibido 20-30 unidades de concentrado globular.
Pacientes peditricos cuando la carga de hierro transfusional sea de >100mg/kg
y/o la concentracin de hierro heptico exceda de 7-9mg/g.
Cuando la ferritina sea >3000 ng/mL es muy probable que la concentracin de hierro
heptico est alto.
Otro criterio puede ser el siguiente:
Cuando en estado estacionario la cifra de ferritina sea 1000ng/mL con saturacin de
transferrina >50% y/o el hierro heptico 3,2mg/g o si la cantidad de sangre transfundida supera los 120mL de eritrocitos/kg o el paciente ha recibido ms de una transfusin mensual por ao1.
Deferoxamina13.
Antes de iniciar tratamiento se recomienda investigar valores basales de:
Ferritina, hierro srico, TIBC y % saturacin de transferrina.
Audiometra.
197
.06
Visin.
Funcin cardiaca.
Funcin heptica.
Funcin renal.
Se recomienda evaluacin por crecimiento y desarrollo (nios).
Dosis de inicio.
Nios a partir de 2 aos. 20mg/kg/da, va subcutnea, mediante bomba de infusin, usando un scalp con aguja 25G, durante 10 o 12 horas. Adaptar el nmero
de das a la semana, a los niveles de ferritina.
Mayores de 10 aos. 30-50mg/kg/da, va subcutnea, mediante bomba de infusin, durante 10 12 horas (5-7 das/semana).
Cada 500 mg de deferoxamina se disuelve en mnimo 2mL de agua libre de preservativo. El DesferalR se almacena a temperatura ambiente. Una vez reconstituido no debe guardarse por ms de una semana.
Administrarse en los sitios donde haya ms grasa y rotar el sitio de aplicacin
cada da.
Efectos adversos: Induracin y eritema en el sitio de aplicacin, reacciones alrgicas, efecto vagal si se administra muy rpido, neumonitis intersticial, tinitus,
disminucin de la audicin, insuficiencia renal, displasia sea, osteopenia y osteoporosis cuando se inicia antes de los tres aos.
Controles
Cada 3-6 meses:
Peso, talla.
Ferritina, ALT.
Investigar aceptacin y adherencia por parte del paciente y familiares.
Anualmente:
Oftalmologa. Antes si aparecen sntomas.
Audiologa. Antes si hay tinitus o disminucin de la audicin.
Considerar ECG y ecocardiograma.
Considerar proteinuria en orina de 24 horas.
Rx columna y metafiseal.
Otros segn lo indicado en la seccin de evaluacin de nios, adolescentes y
adultos.
Deferasirox14
Antes de iniciar tratamiento:
ALT.
Creatinina.
198
Tpicos Especiales
Consideraciones generales
Presentacin en tabletas dispersables
Administrar una vez al da con el estmago vaco, 30 minutos antes de las comidas preferiblemente a la misma hora todos los das.
Disolver en agua o jugo de naranja (100-200mL), agitar hasta obtener suspensin fina.
No masticar las tabletas ni tragarlas enteras.
NO COMBINAR CON OTROS QUELANTES, hasta que se demuestre la seguridad
de tal asociacin.
Dosis de inicio
Nios a partir de 2 aos: 20mg/kg/da.
Mayores de 10 aos. 20-30mg/kg peso da en una sola toma. Con aumento gradual si fuese necesario hasta un mximo de 40mg/kg/da.
Efectos adversos12
En general es tolerado.
Trastornos gastrointestinales durante los 10 primeros das.
Nauseas en el 14,6% de los pacientes.
Diarrea en el 10,8% de los pacientes.
Proteinuria y aumento de creatinina (33% sobre valor basal), en el 36%, se normaliza al suspender el medicamento. No existen evidencias que los pacientes
con enfermedad drepanoctica presenten aumento de la proteinuria por el uso
de deferasirox1.
Rash cutneo en el 7% de los pacientes.
Aumento de enzimas hepticas en el 2% de los casos.
Exmenes de control
Cada 15 das los dos primeros meses
Creatinina.
Depuracin de creatinina.
Posteriormente cada mes
ALT y AST.
Creatinina.
Proteinuria.
Cada tres meses
Ferritina y saturacin de transferrina.
Deferiprona1. Antes de iniciar el tratamiento, establecer valores basales de
Leucocitos y neutrfilos.
ALT.
Creatinina.
199
.06
Consideraciones generales
Fue el primer quelante de uso oral.
Parece ser superior a la deferoxamina en la remocin del hierro cardiaco.
Los estudios publicados en enfermedad drepanoctica son muy limitados.
Dosis
75-100mg/kg/da, dividido en tres dosis diarias.
Efectos adversos11
En general es bien tolerado.
Trastornos gastrointestinales.
Dolores articulares.
Neutropenia.
Agranulocitosis en el 5% de los casos.
Elevacin de enzimas hepticas.
Controles
Cada 15 das
Leucocitos y neutrfilos.
Cada 3 meses
ALT, AST.
Creatinina.
Observacin. Se requieren de estudios clnicos aleatorios y controlados adicionales
para obtener mayor nmero de evidencias sobre seguridad, eficacia y relacin costo
beneficio del uso de quelantes en pacientes con enfermedad drepanoctica.
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6.6. Trasplante en enfermedad drepanoctica

Francisco Ramrez Oso - Marcos Hernndez J. / Mdicos Hematlogos
La ED-SS, ED-S 0 talasemia y la ED-SC pueden ser enfermedades graves hasta en
un 20% de los casos, llevando a disminucin de la esperanza y calidad de vida por
afectacin crnica multiorgnica dado el dao endotelial y hemolisis sostenida. Las
infecciones, el sndrome torcico agudo recurrente y la enfermedad vascular cerebral
aguda son causas de mortalidad; igualmente a largo plazo, la hipertensin pulmonar,
insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal, retinopata proliferativa y otros trastornos
vasculares, son causas importantes de morbilidad.
El abordaje precoz a travs del despistaje neonatal, la profilaxis de infecciones mediante las inmunizaciones y suministro de penicilina, la disponibilidad de mejores mtodos
diagnsticos incluyendo el eco doppler transcraneal, el tratamiento con hidroxiurea y
transfusin crnica, la prevencin de la sobrecarga de hierro con el uso de quelantes
de hierro, la educacin del paciente y de sus familiares y el mejor conocimiento de la
enfermedad drepanoctica por parte del personal de salud, han mejorado grandemente el manejo de la misma, igual que la calidad y expectativas de vida de los pacientes.
Objetivos
Restablecer la hematopoyesis normal, detener y recuperar las lesiones vasculares y evitar la hemolisis controlando y mejorando con el tiempo el dao multiorgnico crnico. La
201
.06
curacin de la enfermedad con trasplante con clulas progenitoras hematopoyticas
(TCPH) en pacientes bien seleccionados, tomando en cuenta los criterios de inclusin
y exclusin, usando como donante un hermano HLA idntico, portador o no de rasgo
drepanoctico, ha sido bien demostrada, reportndose una sobrevida, mayor de 85%,
que justifica plenamente la indicacin de este procedimiento a pesar del 15% de riesgo
que incluye enfermedad injerto contra husped, rechazo y otras complicaciones relacionadas al trasplante1.
Se han utilizado otros tipos de trasplantes para ampliar la obtencin de donantes usando clulas de cordn umbilical y donantes voluntarios de los registros internacionales.
Tambin se investiga con regmenes menos intensos para disminuir la toxicidad y lograr un quimerismo mixto conveniente, principalmente en adultos, todos estos reportes con experiencia limitada2.
Experiencia mundial con TCPH en enfermedad drepanoctica
En 1980 en el Hospital St. Jude se realiz el primer trasplante en enfermedad drepanoctica en una nia de 8 aos que tambin tena leucemia2. En 1988, Vermylen reporta
la primera serie de pacientes trasplantados 3.
Durante lo siguientes aos, grupos europeos y americanos han demostrado una sobrevida global de 88% a 93% y sobrevida libre de enfermedad de 80% a 84%, en pacientes seleccionados y recibiendo el trasplante de un hermano HLA idntico, usando
regmenes mieloablativos con busulfn y ciclofosfamida, aadiendo adems globulina antitimocito para disminuir el rechazo tardo. Actualmente, a nivel mundial se han
trasplantado ms de 400 pacientes 4-7. Estas experiencias hacen que se plantee la indicacin del trasplante temprano, con mayor aplicacin en nios muy sintomticos y hermano compatible no afectado, para evitar la aparicin de complicaciones relacionadas
con la enfermedad.
Experiencia en Venezuela
Hasta la fecha se han realizado cuatro trasplantes, el primero en Valencia en el ao

2000 y tres mas en Caracas, siguiendo todos las recomendaciones internacionales6,
8 (en cuanto a los criterios de inclusin y exclusin, evaluaciones pre trasplante y los
regmenes de acondicionamientos (ver mas adelante). El acondicionamiento consisti
en busulfn va endovenosa, 16 mg-kg los das -10 a -7, ciclofosfamida 200mg los das
-5 a -2, globulina antitimocito equina 90mg-kg los das -6 a -4, con la finalidad de evitar
rechazo tardo; metilprednisolona 1mg-kg desde el da -7, para evitar enfermedad de
suero. Previamente se practic exanguino transfusin para lograr nivel de hemoglobina S menor a 30%, luego terapia transfusional para mantener nivel de hemoglobina mayor de 9g/dL y plaquetas por afresis para mantener su cifra por encima de
50 x 109/L. Para evitar convulsiones, se indica clonazepan antes de comenzar busulfn
y se mantiene hasta suspender ciclosporina. Se practica inmunoprofilaxis con ciclos-
202
Tpicos Especiales
porina desde el da -1 (pre-trasplante) hasta 8 a 12 meses postrasplante, metotrexate

4 dosis, los das +1, +3, +6,+11 postrasplante (Figura 6.4).
Figura 6.4. Rgimen de acondicionamiento en enfermedad drepanoctica para

TCPH alognico familiar6,8
Busulfn 1mg/kg/dosis cada 6h dias -10 a -7

-10
-9
-8
-7
INFUSIN
CPH
Ciclofosfamida 50 mg/kg das -5 a -2
-5
-4
-3
-2
Globulina antitimocito conejo 5 mg/kg das

-6 a -3 equina 30 mg-kg 3 das
-6
-5
-4
-3
Metrotexate
D+1 (15 mg/m2) y das +3, 6, y 11 (10 mg/m2)
+1
+3
+6
+11
Ciclosporina da -1 hasta 8 a 12 meses
203
.06
En la actualidad todos los pacientes estn vivos, sin enfermedad drepanoctica, ni enfermedad injerto contra husped con ms de 2 aos de seguimiento.
Criterios de inclusin para trasplante
Edad menor de 16 aos.

Tipo de enfermedad drepanoctica: ED-SS, ED-SC y ED-S.
Antecedentes de
Enfermedad vascular cerebral aguda
Eco doppler transcraneal reportado como de alto flujo de manera persistente.
Sndrome torcico agudo recurrente.
Ms de 3 crisis vasooclusivas que requieran hospitalizacin, en un ao.
Priapismo recurrente.
Enfermedad pulmonar o fibrosis I y II.
Nefropata. Filtracin glomerular con compromiso 30-50% de lo normal.
Osteonecrosis mltiple.
Aloinmunizacin con ms de 2 anticuerpos.
Sin respuesta a hidroxiurea.
Criterios de exclusin de trasplante
Karnosky menor de 70%.
Enfermedad heptica significativa, con fibrosis.
Enfermedad pulmonar con hipertensin o fibrosis III y IV.
Nefropata con filtracin glomerular menor a 30%.
Enfermedad neurolgica severa.
Otras fuentes de clulas progenitoras hematopoyticas (CPH) y regmenes para

trasplante.
Trasplante utilizando clulas de cordn umbilical familiar 9
Recuperacin de neutrfilos da 23 (12-60), plaquetas da 39 (19-22).
Enfermedad injerto contra husped (EICH):
Aguda grado II 4/38 (10%).
Crnica limitada 2/36.
Probabilidad de EICH crnica: 6%.
90% de sobrevida.
Se puede justificar la recoleccin de sangre de cordn umbilical y placenta de
madres con hijos que padecen enfermedad drepanoctica.
Trasplante de cordn umbilical no familiar2

Poca experiencia reportada, por dificultad de encontrar cordn compatible.
Alta incidencia de EICH, la compatibilidad HLA 6-6 es difcil de obtener.
El porcentaje de rechazo del injerto es mayor y ocurre al suspender la inmunosupresin.
204
Tpicos Especiales
Mayor riesgo de infeccin.

Regmenes de intensidad reducida en enfermedad drepanoctica2.
Menor mortalidad relacionada al trasplante.
7 pacientes: 6 ED-SS, 1 Talasemia.
Rgimen de acondicionamiento: fludarabina, irradiacin corporal total (ICT) con
ATG o aletuzumab.
Investigacin en adultos para lograr quimerismo estable con formacin de hemoglobina A9.
Inmunoprofilaxis: tacrolimus/micofenolato (MMF) /sirolimus o CsA / MMF.
De 7 pacientes analizados 6 hicieron buen injerto de las clulas del donante, evidenciado por 25% - 85% de quimerismo.
No hubo complicaciones de enfermedad drepanoctica, mientras se mantuvo quimerismo con clulas de donante.
Al finalizar la inmunosupresin hay alto riesgo de perder injerto.
Estudios recomendados al paciente y a familiares para seleccin de donantes.

Paciente
Informe clnico detallado: sealando evolucin y criterios de inclusin.
Histocompatibilidad.
Serolgicos: con menos de 30 das de practicados
VIH.
CMV.
HTLV I-II.
Herpes simple.
VDRL.
Chaga.s
Ttulos de toxoplasma.
Hematolgicos
Hematologa incluyendo reticulocitos y plaquetas.
Investigacin de hemoglobinopatas.
Banco de sangre
Grupo sanguneo: ABO y RH.
Investigacin de anticuerpos irregulares.
Seleccin de donantes para afresis.
Perfil bioqumico.
Coproanlisis.
Uroanlisis.
Evaluacin por siguientes especialidades

Cardiologa
205
.06
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
Neumonologa.
Funcin pulmonar.
Radiologa.
Otorrinolaringologa.
TAC de senos nasales.
Paranasales.
Odontologa
Tratamientos de caries e infecciones.
Psiquiatra.
Dermatologa.
Endocrinologa
Edad sea (nios).
Cuantificacin de hormonas.
Orientacin en consulta de fertilidad.
Neurologa.
Eco Doppler trascraneal.
Donante
Histocompatibilidad.
Serolgicos
VIH.
Hepatitis B y C.
CMV.
HTLV I-II.
Herpes simple.
VDRL.
Chagas.
Ttulos de toxoplasma.
Hematolgicos
Hematologa incluyendo reticulocitos y plaquetas.
206
Tpicos Especiales
Hemoglobinopatas.
Banco de sangre
Sistema ABO y RH.
Anticuerpos irregulares.
Perfil bioqumico.
Evaluacin por cardiologa
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Radiografa de trax.
Conclusiones

El TCPH alognico familiar ofrece cura para la enfermedad drepanoctica.

Detiene el progreso de dao multiorgnico.
Algunas alteraciones severas pueden no ser reversibles.
El TCPH seleccionado es asociado a una morbilidad y mortalidad razonable menor de 20%. En nios con enfermedad drepanoctica severa, siempre investigar la
posibilidad de un hermano HLA idntico, portador o no de Hb S.
Para otros tipos de trasplante, debe esperarse mayor evidencia para su uso.
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207
.07
Estrategias farmacolgicas en el tratamiento

de la enfemedad drepanoctica.
7.1. Induccin de hemoglobina fetal
Olimpia C. Prez-Bndez - Leslie Gonzlez / Mdicos hematlogos.

Aos atrs el descubrimiento de la base molecular de la enfermedad drepanoctica1,
represent un punto clave para la medicina molecular; hoy, las herramientas de la
biologa celular y molecular han aportado un cmulo de conocimientos que permiten
entender mejor la fisiopatologa de la enfermedad drepanoctica y establecer nuevas
modalidades teraputicas. La vasooclusin, evento cardinal de la enfermedad drepanoctica, es consecuencia de la combinacin de anormalidades en la estructura y
funcin de la hemoglobina, integridad de la membrana del eritrocito, densidad de los
mismos, activacin endotelial, tono microvascular, mediadores inflamatorios, factores
de coagulacin; por tanto, las estrategias farmacolgicas se enfocan en modificar o
corregir tales anormalidades:
a. Induccin de la produccin de hemoglobina fetal.
b. Prevencin de la deshidratacin celular.
c. Vasodilatadores.
d. Contrarrestar la inflamacin y proteger al endotelio.
e. Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.
f. Otras drogas.
a.- Induccin de la produccin de hemoglobina fetal (Hb F). Esta forma de hemoglobina
es un potente inhibidor de la polimerizacin de la deoxihemoglobina S, debido a que ni
la Hb F (2 2) ni el tetrmero hbrido (2 S son incorporados a la fase de polmeros2.
La historia natural de la enfermedad drepanoctica, reportada por el Cooperative Study
of Sickle Cell Disease (CSSCD), de Estados Unidos, demuestra una correlacin inversa
entre concentracin de Hb F y frecuencia de crisis de dolor, sindrome torcico agudo y
mortalidad3-5. El objetivo de los tratamientos con agentes inductores de Hb F, es lograr
una concentracin de Hb F dentro de cada eritrocito, capaz de inhibir o retardar la polimerizacin de la deoxihemoglobina S.
Los agentes inductores de Hb F actan mediante diferentes mecanismos6.
Inhibicin de la ribunucletido reductasa.
Hipometilacin del ADN.
Inhibicin de la histona deacetilada.
Inhibicin de la ribonucletido reductasa.
Hidrocarbamida o hidroxiurea.
En la actualidad es la nica droga aprobada por US Food and Drug Administration (FDA),
208
para el tratamiento en adultos con anemia drepanoctica severa (1998).

La hidroxiurea fue sintetizada en 1869, en Alemania, por Dresler. Hace cerca de 50 aos
fue desarrollada como droga antineoplsica7 y en la enfermedad drepanoctica fue utilizada por primera vez en 1984. Charache y colaboradores 8 demostraron su eficacia en
reducir la morbilidad en adultos con ED-SS. Los estudios iniciales mostraron aumento
de eritrocitos que contenan hemoglobina fetal. A mediados de los aos 90, ms de
300 pacientes con enfermedad drepanoctica que tuvieron ms de tres episodios de
dolor severo en el curso de un ao, se incluyeron en un estudio aleatorio (hidroxiurea
o placebo), el cual fue detenido prematuramente porque se observ claramente que la
hidroxiurea disminuy el nmero e intensidad de los episodios de dolor severo9.
Mecanismo de accin. La hidroxiurea pertenece a la clase de compuestos denominados cidos hidroxmicos, compuestos con capacidad de unir metales. El efecto citotxico primario es debido a su capacidad de inhibir la ribonucletido reductasa, al unir
los dos hierro de la reductasa e inhibir el radical tyrosil que es un sitio crtico10. Este
efecto citotxico disminuye la produccin de clulas que contienen cantidades altas
de Hb S (las cuales tienen una gran capacidad de divisin) y favorece la produccin
de clulas con alta concentracin de Hb F que surgen de progenitores que se dividen
menos. Esta droga tambin desciende el nmero de leucocitos y plaquetas reduciendo
potencialmente el papel que juegan estas clulas en la produccin del dao vascular11.
Otro efecto importante es que el metabolismo de la hidroxiurea conduce a la produccin de xido ntrico el cual estimula a la guanilato ciclasa aumentando la sntesis de
hemoglobina fetal y por otra parte, compensa la menor produccin de este gas como
consecuencia de la hemlisis intravascular12. La hidroxiurea disminuye la adhesividad de los eritrocitos portadores de Hb S reduciendo la expresin de receptores de
adhesin como CD36+ y VCAM-1, la expresin de fosfatidil serina en la membrana de
eritrocitos y plaquetas, y la adhesin a protenas de la matriz extracelular como laminina y trombospondina. Sin embargo, los mecanismos moleculares por los cuales la
hidroxiurea ejerce estos efectos no han sido esclarecidos13.
En relacin a la hidroxiurea el consenso realizado por el National Institutes of Health de
los Estados Unidos en el ao 2008, concluy14:
La eficacia de la hidroxiurea, definida como el efecto teraputico en un grupo controlado, vara con el genotipo (ED-SS, ED-S 0talasemia, ED-S +talasemia, ED-SC,
ED-SD, ED-SOarab), con el haplotipo y con factores demogrficos (edad y sexo).
La evidencia es fuerte en adultos pero es dbil en nios, ya que el nico estudio
aleatorio realizado en stos tiene un diseo deficiente, pocos casos y corta duracin.
La data de la efectividad de la hidroxiurea, definida como el efecto teraputico en
la prctica diaria, es limitada; pero la experiencia de tantos clnicos, sugiere que
la droga es altamente efectiva en la prctica generalizada pero est subutilizada;
209
.07
solamente un pequeo nmero de pacientes que pueden beneficiarse de la hidroxiurea lo estn haciendo.
El efecto de la hidroxiurea a corto y largo plazo.
Corto plazo (definido como los primeros 6 meses).
Leucopenia.
Trombocitopenia.
Anemia.
Descenso en el nmero de reticulocitos.
Disminucin reversible de la produccin de esperma. No existen reportes de
malformaciones en hijos(as) de hombres que reciben hidroxiurea.
Sequedad de la piel (corto y largo plazo).
Pigmentacin de las uas.
Menor riesgo de lceras en las piernas determinado por un estudio aleatorio.
Largo plazo (definido por ms de 6 meses). Los efectos potenciales son:
Defectos congnitos en hijos de padres (hombres y mujeres) que reciben hidroxiurea.
Alteraciones en crecimiento de nios que reciben la droga.
Cncer.
Los efectos a largo plazo pueden ser permanentes e irreversibles, pero hasta
ahora no se han descrito.
Los efectos sobre el feto aun permanecen por determinar, sin embargo no
parece haber aumento de la aparicin de malformaciones en nios de madres
que tomaron hidroxiurea durante el embarazo.
Nios entre 5 y 15 aos que han recibido y continan con hidroxiurea, muestran
un crecimiento igual a aquellos nios con enfermedad drepanoctica sin haberla
recibido.
Se han descrito muy pocos casos de leucemia y otros tipo de cncer en pacientes con enfermedad drepanoctica tratados con hidroxiurea, pero no parecen
ser ms comunes que en la poblacin general; por otra parte no hay diferencia
entre pacientes con enfermedad drepanoctica que la reciben o no.
Deben recibir hidroxiurea9
Adultos, adolescentes y nios (los dos ltimos, previo consentimiento de los padres),
con los siguientes genotipos:
Anemia drepanoctica (Hb SS).
ED-S 0 talasemia.
Que hayan presentado los siguientes eventos en los aos anteriores:
Tres o ms crisis de dolor que requirieron hospitalizacin.
Sindrome torcico agudo.
Enfermedad cerebro vascular aguda.
Necrosis de fmur o hmero.
Anemia severa sintomtica.
210
Estrategias Farmacolgicas en el Tratamiento de la Enfermedad Drepanoctica
No administrar hidroxiurea en las siguientes condiciones9

Embarazo.
Alergia a la droga.
Trombocitopenia.
Neutropenia.
Realizar los siguientes estudios previos al tratamiento9
Hematologa.
ndices hematimtricos.
Determinacin del porcentaje de Hb F.
Pruebas hepticas.
Creatinina.
Uroanlisis.
Prueba de embarazo.
La disfuncin renal no es contraindicacin para el tratamiento con hidroxiurea,

pero si influye en la dosis.
Esquema de tratamiento9
Iniciar con 15 mg/kg/da. Una sola dosis. Durante 6-8 semanas.
Si la depuracin de creatinina es <60 mL/minuto (1mL por segundo), iniciar con
7,5mg/kg/da.
Despus de comenzar el tratamiento, a las dos semanas practicar hematologa
que incluya plaquetas y reticulocitos. Para este momento debe haber:
Disminucin del nmero de leucocitos.
Disminucin de plaquetas.
Aumento del volumen corpuscular medio.
Si estos cambios no han sucedido, es necesario revisar:
Dosis.
Marca de hidroxiurea que el paciente est usando.
Esquema de dosis y la adherencia al tratamiento.
Practicar hematologa cada dos semanas con la finalidad de ajustar la dosis y
establecer la dosis ptima para el paciente. (Tabla 7.1)
El objetivo es administrar la dosis ms alta sin que haya signos de mielotoxicidad.
Si no hay signos de toxicidad, aumentar 5 mg/kg/da cada 6-8 semanas, hasta
alcanzar la dosis necesaria para lograr el efecto deseado.
Dosis mxima: 35 mg/kg/da.
211
.07
Tabla 7.1
Esquema de estudios para clnicos, sugeridos en adultos
Frecuencia
Cada 2-6 meses
Estudios
Hematologa que incluya: hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, ndices hematimtricos, leucocitos y frmula leucocitaria y
plaquetas.
Uroanlisis.
Saturacin de oxgeno, transcutnea.

Cada 3 meses
Cada ao
Cuantificacin de Hb F1
Cuantificacin de Hb S2
Serologa HVB3, HVC3, HIV3
Hierro srico4, TIBC4, saturacin de transferrina4, ferritina4
y T2*4
ALT4, y AST4
Glicemia4
BUN4, Creatinina4
Hormonas tiroideas4
Estudio de paratiroides4
ALT, AST, bilirrubina total y fraccionada. HDL

Glicemia
Funcin renal (creatinina, BUN, protenas en orina de 24 horas)
Espirometra. Si tiene antecedentes de sindrome de trax agudo
1. Durante el primer ao de tratamiento con hidroxiurea.

2. 24-48 horas despus de la transfusin s el paciente est en rgimen de transfusin crnica.
3. Antes de la transfusin s el paciente est en rgimen de transfusin crnica.
4. Si el paciente recibe tratamiento con deferasirox.
Efectos deseados9
Menos dolor.
Aumento de Hb F hasta 15%-20%.
Incremento de cifras de hemoglobina (en caso de anemia severa).
Sensacin de bienestar.
Mielotoxicidad aceptable.
Granulocitos >2,0 x 109/L.
Plaquetas >80 x 109/L.
Suspender el tratamiento, si no se obtiene respuesta despus de 6 meses de
212
recibir el medicamento.
Realizar control de:9
Cuenta de leucocitos cada 2 semanas.
Hb F cada 3-4 meses.
Pruebas hepticas y renales mensualmente los primeros 4 meses, con el propsito de detectar si hay idiosincrasia a la hidroxiurea.
Si a los 6 meses no se aprecia mejora, suspender.
Generalmente los pacientes respondedores, lo hacen en un perodo menor de 6
meses.
Despus de lograr dosis ideal, practicar hematologa mensualmente durante 4
meses, luego cada 3 meses durante un ao y posteriormente cada 3-6 meses los
aos siguientes.
Por lo general a los 6 meses la Hb F se ha duplicado, los niveles de Hb aumentan
1g/dL, hay disminucin de valores absolutos de reticulocitos, bilirrubina y deshidrogenasa lctica15.
Toxicidad6
Neutrfilos <2 x 109/L.
Plaquetas <80 x 109/L.
Reticulocitos absolutos <80 x 109/L, si hemoglobina es <9,0 g/dL.
Creatinina srica >1,0mg/dL o 50% por encima del valor basal.
Incremento en ALT del 100%.
Si alguno de los valores hematolgicos disminuye a niveles considerados como ndice
de mielotoxicidad
Suspender el tratamiento mnimo durante una semana o hasta que pase la toxicidad.
Luego reiniciar hidroxiurea a la misma dosis o disminuir 2,5-5mg/kg en relacin a
la dosis que reciba el paciente.
Despus de 12 semanas de reiniciada la hidroxiurea, si la toxicidad no reaparece,
dejar igual dosis o aumentar 2,5-5mg/kg segn la conducta que se haya tomada
al momento de reiniciarla.
Si reaparece toxicidad, suspende r de nuevo hasta que desaparezca y restablecer
a una dosis menor.
Precauciones9
Se debe indicar mtodo anticonceptivo en hombre y mujeres, ya que la hidroxiurea
es teratognica en ratas y se desconoce su efecto durante el embarazo humano.
Dao renal o heptico, iniciar con la mitad de la dosis.
Valores iniciales de Hb <5,5g/dL, no contraindican el tratamiento.
213
.07
Efectos colaterales9
Eritema, ocasionalmente.
Ulceras maleolares.
Hperpigmentacin o atrofia de piel y uas, muy rara vez.
Cambios malignos en piel (infrecuente).
Fallas en el aumento de Hb F o de VCM9
Incapacidad biolgica para responder al tratamiento
Reserva medular disminuida antes de iniciar el tratamiento.
Factores genticos.
No adherencia al mismo (la mayora de los casos)
Efectos adversos no deseables.
Dificultad en el control.
Si hay respuesta clnica dejar igual dosis.
Si no hay respuesta clnica, aumentar la dosis diaria a 2.000 o 2.500 mg (35 mg/Kg/d) y
seguir muy de cerca. Los pacientes que responden a la hidroxiurea, la pueden recibir
indefinidamente a menos que haya efectos adversos9. Los pacientes que fueron enrolados en el primer protocolo con hidroxiurea, tienen ms de 25 aos bajo tratamiento
sin presentar efectos adversos.
Uso de hidroxiurea en nios. Su empleo no ha sido aprobado por US Food and Drug Administration (FDA, sin embargo se han publicado pocos estudios cuyos resultados ya
fueron comentados. Durante el Hydroxyurea Safety and Organ Toxicity (HUSOFT trial)16,
se realiz la primera preparacin de hidroxiurea oral en un jarabe saborizado a una
concentracin de 100 mg/cc con reposiciones cada 4 semanas durante el tiempo del
estudio. Esta solucin fue preparada basada en la receta del St. Jude Children Hospital para el tratamiento de neuroblastoma encontrndose una estabilidad de 1 mes a
temperatura ambiente y de 3 meses en refrigeracin. Para el estudio BABY-HUG trial17
se tom la misma receta publicada en marzo de 2004 por Mathew M. Heeney18, exponiendo el uso de hidroxiurea como formulacin oral, bajo preparacin extempornea
a una concentracin de 100mg/mL a partir de su presentacin original de cpsula de
500mg usando agua estril y Syrpalta (vehculo saborizado que consiste en: sucrosa,
agua estril, saborizante, glicerina, benzoato de sodio y cloruro de benzalconium) demostrando ser qumicamente estable. En el hospital Universitario de Caracas se utiliza
desde el ao 2007 con buenos resultados19.
Otros frmacos
5-azacitidina
Fue el primer frmaco utilizado en ratones con efecto inductor de la produccin de
hemoglobina fetal, sin embargo, los efectos cancergenos secundarios limitaron su
desarrollo clnico. El mecanismo de accin es la hipometilacin del ADN que forma el
214
gen responsable de la sntesis de las cadenas de la hemoglobina fetal 20,21.

Decitabina
La 5-aza-2-deoxicitidina es un anlogo de la 5-azacitidina, con similar efecto inductor
de la produc-cin de hemoglobina F, pero mejor perfil de seguridad porque a diferencia
de la 5-azacitidina, no se incorpora al ARN de la clula sino al ADN por lo que no afecta
la sntesis de protenas. Despus de integrarse al ADN se une covalentemente a la DNA
metiltransferasa (DNMT) provocando disminucin de la enzima y consecuente hipometilacin del ADN22. Se han realizado pocos estudios de corta duracin que incluyen
pacientes con enfermedad drepanoctica que no han respondido a la hidroxiurea, los
resultados han sido satisfactorios. El nico efecto colateral observado fue leucopenia
de discreta a moderada de pocos das de duracin. Sin duda, la decitabina ofrece una
esperanza en el tratamiento de los pacientes con enfermedad drepanoctica que no reaccionan a la hidroxiurea, pero son necesarios ms estudios para determinar la dosis
efectiva del medicamento con menos citotoxicidad23.
Butiratos
Son cidos grasos de cadena corta que inhiben la deacetilacin de las histonas, promoviendo la expresin del gen de las cadenas gamma e incremento de la hemoglobina fetal. En los primeros estudios el butirato fue administrado en infusin continua
durante 2-3 semanas y los resultados no fueron concluyentes; sin embargo, estudios
recientes han demostrado que la administracin en pulsos tiene mejores efectos por
lo que son ms esperanzadores.
Las investigaciones tambin sugieren que hay una actividad sinrgica sin resistencia
cruzada con la hidroxiurea; el pretratamiento con hidroxiurea puede seleccionar una
poblacin de precursores eritroides cuyos genes de cadenas se encuentran activos,
facilitando la respuesta al butirato. Los butiratos no parecen ser citotxicos y su uso
sigue siendo experimental. Lo difcil de su administracin, necesidad de grandes dosis
por va venosa central y su vida media corta, hace poco prctico su uso24.
Eritropoyetina recombinante
Es otro frmaco que tambin produce aumento de hemoglobina fetal. El aumento de la
viscosidad y dolor seo se han descrito como efectos colaterales. Es necesario esperar
el resultado de estudios sobre su efecto trombtico25.
Tricostatina A
Usada en ratones transgnico con drepanocitosis severa. Adems de inhibir el factor
tisular (FT), provoca aumento de hemoglobina fetal e impide de manera importante la
expresin de molculas de adhesin celular vascular (VCAMP) en las venas pulmonares. Reduce tambin la estasis vascular, sugiriendo que puede tener un mecanismo
multimodal 26.
215
.07
Polimolamida
Es un inmunomodulador derivado de la talidomida, probado en ratones drepanocticos
transgnicos, aument la produccin de hemoglobina fetal y disminuy en un 50% la
inflamacin y necrosis heptica, sin modificar el nmero de leucocitos26. Se requiere
de estudios clnicos para investigar eficacia y seguridad en humanos.
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pdf+html
7.2. Otras estrategias farmacolgicas

Clementina Landolfi / Mdico hematlogo.
Adems de las drogas dirigidas a la induccin de la produccin de hemoglobina fetal,

existen otras tantas que an estn en diversas etapas de investigacin, con la finalidad
de disminuir, bloquear o estimular, segn sea el caso, los diferentes procesos bioqumicos moleculares que se encuentran alterados en la enfermedad drepanoctica.
Prevencin de la deshidratacin celular
La polimerizacin de la Hb S est relacionada de manera exponencial a la concentracin intracelular de hemoglobina, por tanto el estado de hidratacin es crtico para la
polimerizacin. Existen varias vas celulares que regulan el paso de iones y agua: los
canales Gardos (canales de K+, losdependientes de Ca++), los canales de transporte K y
Cl y bomba de Na+. La inhibicin de cualquiera de estos canales previene la deshidratacin celular y produce un beneficio clnico1.
El magnesio, puede reducir la actividad de cotransporte Cl/K con la consecuente
disminucin de2,3:
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
217
.07
Densidad de los eritrocitos.
Nmero de reticulocitos. Su uso oral en adultos (0,6mEq/kg/da) parece ser
beneficioso en prevenir las crisis vasooclusivas; tambin el sulfato de magnesio va endovenosa, reduce la estancia hospitalaria debido a ellas.
El efecto colateral mas frecuente es dolor abdominal y diarrea, sin embargo es tolerado.
La fase I de un estudio en nios con ED-SS, combinando pidolato de magnesio con
hidroxiurea, demostr reduccin significativa de la actividad del cotransporte K-Cl,
siendo el dolor abdominal y diarrea los efectos adversos ms reportados 4.
El sulfato de zinc tambin puede prevenir la deshidratacin celular.
Clotrimazol5
Es un potente bloqueador de los canales Gardos.
Previene la deshidratacin.
Induce disminucin de:
CHCM.
Densidad de los eritrocitos.
Nmero de reticulocitos.
Marcadores bioqumicos de hemlisis (deshidrogenasa lctica, DHL, bilirrubina
indirecta)
No previene los episodios dolorosos.
Efectos colaterales
Nauseas.
Vmitos.
Aumento de los niveles de enzimas hepticas.
Dipiridamol6
Inhibe el flujo de cationes inducido por la desoxigenacin.
Poco txico.
Potencialmente til en enfermedad drepanoctica.
Vasodilatadores
La vasooclusin es el sntoma cardinal de la enfermedad drepanoctica. El xido ntrico

(ON) es el vasodilatador natural ms potente que se forma a partir de la L-arginina por
accin de la ON sintetasa. El ON media la relajacin vascular va formacin de guanosina monofosfato cclico (cGMP), la cual seala el secuestro intracelular de Ca++ y la
vasodilatacin7.
La hemlisis intravascular que sucede en la enfermedad drepanoctica, inactiva rpidamente al ON va destruccin por la hemoglobina libre y por reaccin entre las formas
218
frrica y ferrosa del hierro, formndose nitrosil hemoglobina que consume al ON8.
La hemlisis intravascular tambin genera arginasa, lo que hace que disminuya la
arginina que es el precursor del ON. En la enfermedad drepanoctica, la hipertensin
pulmonar, priapismo, lceras en las piernas y la enfermedad vascular cerebral aguda
se asocian a la hemlisis inducida por vasculopata y la hemlisis con disminucin de
ON parece jugar un papel importante en su desarollo8,9.
Tratamiento
ON inhalado. Existen publicaciones donde este procedimiento ha resultado beneficioso

en casos de sindrome torcico agudo complicado con insuficiencia respiratoria, hipoxia e hipertensin pulmonar que no responde al tratamiento convencional. Tambin
parece que el uso de ON durante los episodios de dolor, disminuye la necesidad de
morfina; sin embargo, un estudio grande, multicntrico, controlado, demostr que no
hubo beneficio en adultos con episodios de dolor1,10.
Tetrahidrobiopterina (BH4). Es un cofactor importante en la produccin del ON y su
deficiencia es responsable de disfuncin endotelial en pacientes con enfermedad drepanoctica11. L-arginina. El tratamiento de 10 pacientes con hipertensin pulmonar, mediante la administracin de L-arginina (0,1g/kg tres veces/da por VO) redujo la presin
sistlica de la arteria pulmonar medida antes y despus de cinco das de tratamiento
(de 63,9 13 mm de Hg a 54,2 12mm de Hg); sin embargo, los resultados preliminares
de un estudio multicntrico en Fase II con arginina oral no demostr aumento en sus
niveles despus de 3 meses de tratamiento12.
Sildenafilo
Inhibe la 5 fosfodiesterasa, por tanto aumenta el efecto biolgico del xido ntrico
sobre la guanilato ciclasa.
Reduce la activacin de las plaquetas13.
Aumenta niveles de Hemoglobina F14.
Puede ser de utilidad clnica en pacientes con hipertensin pulmonar. Este frmaco est aprobado para su uso en pacientes con hipertensin pulmonar idioptica.
No ha demostrado beneficio en los estudios clnicos en pacientes con enfermedad
drepanoctica en la prevencin de eventos dolorosos15,16.
Contrarrestar la inflamacin y proteger al endotelio

Estatinas
Independientemente de su efecto de bajar los niveles de colesterol, se ha demostrado
que puede prevenir el dao vascular por varios mecanismos incluyendo la regulacin
del ON endotelial. Dado que el metabolismo del ON est alterado en la enfermedad
drepanoctica, el uso de estos frmacos parece ser beneficioso. Es necesario esperar
los resultados de los estudios clnicos1,6.
219
.07
Esteroides
Disminuye la duracin de los episodios dolorosos severos, pero aumenta las probabilidades de readmisin17.
Atena la severidad del sindrome torcico agudo en nios y adolescentes18.
Aumenta el riesgo de hemorragia cerebral en nios con enfermedad drepanoctica19.
Se requieren mas estudios para determinar el beneficio en pacientes con enfermedad drepanoctica.
Niacina
Los pacientes con enfermedad drepanoctica, presentan niveles bajos de apolipoprotena A-I (apoA-I).
La niacina est aprobada para uso clnico en pacientes con aterosclerosis y niveles bajos de apoA-I y HDL-C).
Sulfasalazina (Inhibidor del factor nuclear kappa B).1,20,21
En humanos reduce la expresin de:
VCAMP.
ICAMP (Molcula de adhesin intercelular).
Selectina.
En ratones transgnicos:
Disminuye la adhesin de leucocitos.
Mejora el flujo microvascular.
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
Heparina de bajo peso molecular, tinzaparina (Innohep R) (Dupont.Wilmington,DE). Un estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, en pacientes con
episodios de dolor dio por resultado22:
Reduccin del promedio de duracin del episodio doloroso.
Disminucin de das de hospitalizacin en los pacientes con dolor severo.
Dosis recomendada
Dolor severo y en embarazadas con alto riesgo de trombosis23:
175UI/kg/d durante 2-7 das.
Profilctica 75UI/kg/da.
No existen estudios relacionados con su uso en las crisis de dolor durante el
embarazo.
Eptifibatida (Inhibidor de la glicoprotena IIb/IIIa). Utilizado en un estudio piloto con
pacientes con ED-SS, demostr ser til al disminuir:
La agregacin plaquetaria.
Los niveles de mediador inflamatorio, ligando soluble CD24.
No obstante, no existen suficientes evidencias de su uso en enfermedad drepanoctica.

Aspirina. Excelente antiinflamatorio y antiagregante. Tampoco posee suficientes
220
evidencias que avalen su uso en la enfermedad drepanoctica.
Otros agentes
Polaxamer purificado 188. Es un copolmero no inico, surfactante, que aumenta

el flujo vascular al disminuir la viscosidad, la agregacin eritrocitaria y la friccin
entre los eritrocitos y la pared del vaso. Ha sido utilizado en el tratamiento de
eventos de dolor severo con buenos resultados. A la espera de resultados de estudios en fase III (http://www.clinicaltrials.gov # NCT00004408)6.
Nix-0699 (NiprisanR, NicosanR, HemoxinR). Es un producto vegetal que contiene
4 plantas diferentes: Piper guineense, Pterocarpus osun, Eugenia caryophyllum, y
Sorghum bicolor. An cuando se desconoce su principio activo y su mecanismo de
accin, los estudios in vitro han demostrado que inhiben la formacin de drepanocitos y provocan desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de oxgeno de
la Hb S. Un estudio doble ciego, controlado con placebo, que incluy 98 pacientes,
revel que Nix-0699 es seguro y adems disminuy la frecuencia de episodios dolorosos25. En el 2005 fue declarada como droga hurfana por la European Medicine
Evaluation Agency y en el 2006 por la FDA. En el ao 2006 fue aprobada en Nigeria
donde se encuentra disponible en el mercado6.
Inmunoglobulina EV. En ratones transgnicos26:
Disminuye la adhesin de leucocitos al endotelio.
Disminuye el nmero de eritrocitos interactuando con leucocitos.
Aumenta el flujo microvascular.
Es necesario esperar resultados de estudios clnicos1 (http://www.clinicaltrials.
gov #NCT00644865.
Bonsentan. Es un antagonista del receptor de endotelina
En ratones transgnicos previene:
Congestin micro vascular en riones y pulmones.
Inflamacin sistmica.
Formacin de eritrocitos densos.
Infiltracin de neutrfilos activados dentro de un tejido siguiendo a la hipoxia/
reoxigenacin.
Previno la muerte despus de hipoxia severa27.
Los estudios clnicos en pacientes con enfermedad drepanoctica fueron
suspendidos al provoca aumento de la anemia y hepatopata16.
Hace ms de 35 aos, De Vita y colaboradores28 demostraron en la enfermedad de

Hodgkin que el uso de mltiples drogas con diferentes mecanismos de accin y sin
superposicin de efectos adversos, curaban los estadios avanzados de la enfermedad,
estableciendo un nuevo paradigma en el uso de la quimioterapia. Ese concepto se ha
extendido, as hoy se usan combinaciones de antibiticos, antihipertensivos y otros.
En anemia drepanoctica, por ejemplo pudiera indicarse hidroxiurea ms decitabina o
un cido graso de cadena corta para lograr la mxima concentracin de hemoglobina
221
.07
fetal; otra factibilidad es la combinacin de drogas que aumenten la biodisponibilidad
de ON, reduzcan la densidad de los eritrocitos y su interaccin con las clulas endoteliales ms un antiinflamatorio. Si un esquema de dos drogas demuestra ser superior
a la monoterapia, se podra aadir una tercera y as sucesivamente29. Aun no existe
ningn estudio en este sentido pero es el futuro a mediano plazo en la terapia de la
En la tabla 7.2 se enumera una lista de drogas, el aspecto fisiopatolgico sobre el cual
acta y su mecanismo de accin.
Tabla 7.2. Mecanismo fisiopatolgico sobre el cual actan ciertas drogas28

Fisiopatologa
Polimerizacin de la Hb S
Droga
Mecanismo de accin
Hidroxiurea
Aumento de induccin de Hb F: eritropoyesis

de estrs
Decitabina
Aumento de induccin de Hb F por hipometilacin
Valproato
Favorece la induccin de Hb F por desacetilacin de histona
Glutamato, vitamina C
Antioxidante
Deferiprona
Quelacin del hierro de membrana
Terapia transfusional
Reemplazo de eritrocitos con hemoglobina S
Deferasirox, Deferiprona
Quelacin oral
Deferoxamina
Quelacin IV
Aferesis, exanguino
transfusin
Reduccin de carga de hierro
Clotrimazol, ICA-17403
Inhibicin de los canales de Gardos
Pidolato de Mg
Inhibicin de los canales K:CI
Dipiridamol
Inhibicin del flujo catinico
Dao de la membrana del eritrocito
Hemlisis y otras indicaciones
Sobrecarga de hierro
Deshidratacin del eritrocito
222
Tabla 7.2. Continuacin

Fisiopatologa
Adhesin del eritrocito al endotelio
Tono vascular
Inflamacin
Hipercoagulabilidad
Defecto gentico
Droga
Mecanismo de accin
Polaxamer 188 (Flocor)
Surfactante
Sulfasalazina
Inhibicin del factor nuclear
Anticuerpo monoclonal
integrina V3
Bloqueo de trombospondina
Sulfato dextran, sulfato

condroitin
Inhibicin de unin de glicolpidos
Inhalacin de NO
Vasodilatacin
Arginina
Sustrato de ON
Hidroxiurea
Aumenta ON
Hidroxiurea
Reduccin de neutrfilos
Esteroides?
Anti inflamatorio
Aspirina, ticlopidina
Inhibicin plaquetaria
Heparina, enoxaparina
Anticoagulacin
cidos grasos omega 3
Reduccin de la actividad del factor tisular
Levostatin
Disminucin de la expresin del factor tisular
Activador del plasmingeno tisular
Tromboltico
Terapia gnica
Reemplazo gentico
Trasplante de clulas
progenitoras
Reemplazo de mdula sea
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225
.08
Estrategias futuras en el diagnstico

Y tratamiento de la enfermedad drepanoctica
8.1. Estrategias futuras en el diagnstico.

Clementina Landolfi / Hematlogo pediatra.
El diagnstico de la enfermedad drepanoctica, generalmente es fcil y sencillo, rara vez
significa un problema, si bien las clulas en forma de hoz no siempre se observan en el frotis
de sangre perifrica, basta con la corrida electrofortica a dos pH para identificar a la Hb S.
La electroforesis permite determinar algunos pero no todos los genotipos de la enfermedad drepanoctica, por ejemplo cuando en la electroforesis se encuentra un porcentaje de Hb A inferior al de Hb S, es posible establecer que se trata de ED-S+talasemia;
sin embargo, la ED-S 0 talasemia es mas problemtica de diferenciar de la ED-SS,
debido a que en ambas hay ausencia de Hb A; si bien la presencia de Hb A2 elevada y
el estudio de ambos padres puede ser de gran utilidad en el diagnstico diferencial ,
no siempre es as y en esos casos se impone el estudio por biologa molecular para un
diagnstico definitivo.
La mayor dificultad es el diagnstico prenatal en etapas tempranas del embarazo, actualmente es posible realizar el diagnstico mediante el anlisis del ADN obtenido por
biopsia de vellosidades corinicas1, posiblemente en un futuro el diagnstico de Hb S de
las pocas clulas fetales circulantes en la sangre materna2 estar al alcance de todos.
Se conoce que una mutacin nica en la cadena de la globina es responsable de la
fisiopatologa tan compleja de la enfermedad drepanoctica; igualmente, las manifestaciones clnicas son extremadamente heterogneas debido a factores mltiples como
la interaccin del gen S con el gen talasemia, niveles de hemoglobina fetal (Hb F) y
coherencia de talasemia, las cuales modulan la expresin clnica.
En la medida que los conocimientos relacionados con la fisiopatologa han aumentado,
tambin se ha elevado el nmero de potenciales genes epistticos. Se han encontrado
genes ubicados fuera del bloque gnico que modulan la expresin de los genes
responsables de la produccin de hemoglobina fetal, como el cMYB (114)3.
Se conoce el efecto potencial de la metilentetrahidrofolato reductasa y la patognesis
de la necrosis avascular, el factor V R485K y la trombosis venosa, y el polimorfismo de
UDP glucoronil transferasa-1 y los niveles de bilirrubina srica.
La investigacin basada en mtodos moleculares est evolucionando de tal forma, que
en un futuro ser posible identificar el gen que aumenta el riesgo de una complicacin
determinada en un paciente en particular utilizando las pocas clulas fetales que se
pueden obtener de la circulacin materna.
226
8.2. Estrategias futuras en el tratamiento
No existe tratamiento curativo para la enfermedad drepanoctica diferente al trasplante alognico de clulas progenitoras hematopoyticas; sin embargo esta opcin no
est al alcance de todos por la ausencia de donante HLA compatible.
En la actualidad se encuentra en investigacin una serie de estrategias genticas, con
el propsito de tratar la anemia y disminuir la formacin de drepanocitos.
Ellas incluyen:
Transferir un gen de globina regulado a clulas progenitoras hematopoyticas
autlogas.
Reparar o eliminar los ARNm de hemoglobinas mutantes.
Corregir la mutacin en clulas progenitoras hematopoyticas.
El objetivo comn es elevar los niveles de Hb A o Hb F en las clulas progenitoras
eritroides en cantidad suficiente para prevenir la formacin de drepanocitos, posteriormente trasplantar las clulas progenitoras modificadas genticamente, con un
mnimo de toxicidad a corto plazo (causado por el rgimen de acondicionamiento) y a
largo plazo (generado por la genotoxicidad).
An cuando la terapia gnica est en fase experimental, tiene el potencial de dar origen
a un tratamiento curativo de la enfermedad drepanoctica. Usando modelos de ratones
humanizados se ha logrado la correccin de la enfermedad drepanoctica mediante
terapia gnica en clulas progenitoras pluripotenciales inducidas (iPS) que se pueden
diferenciar hacia la serie eritroide6.
En el 2009, Ye y colaboradores7 lograron reprogramar fibroblastos obtenidos por biopsia de piel de un paciente con B0 talasemia y homocigoto para la delecin 41/42 4-bp
(CTTT). Los fibroblastos fueron inducidos a formar iPS y stas se diferenciaron hacia
clulas hematopoyticas que sintetizaron hemoglobina fetal. Igual procedimiento puede realizarse con clulas de pacientes con enfermedad drepanoctica.
Las clulas tomadas para el diagnstico prenatal pueden ser transformadas en clulas iPS para ser usadas en el perodo perinatal. El tratamiento en fases tempranas tiene la ventaja de requerir un nmero menor de clulas que el tratamiento de un adulto,
adems de prevenir el dao orgnico7.
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228
Hoja de control anual

Objetivos:
1. Proporcionar un documento de fcil acceso e interpretacin que permita conocer

en pocos minutos:
a. Estado de la enfermedad del paciente.
b. Estudios realizados y resultados de los mismos.
c. Estudios que faltan por realizar.
d. Tratamientos que recibe.
2. Facilitar los datos necesarios para la elaboracin del resumen de eventos
a final de ao.
3. Brindar de manera rpida los datos necesarios para el levantamiento de los
censos de morbilidad y mortalidad.
229
Apendice 1
230
Control anual de pacientes con enfermedad drepanoctica
ED-SS, ED-SC, ED-S 0 ,ED-S + Tal, ED-SD, otras asociaciones (Llenar en enero)
Fecha:
/
/
Hospital:
Hematlogo responsable:
Telfono fijo:
Tlf. movil:
Fax:
Ciudad: Estado:
e-mail:
Datos del paciente
Apellidos: Nombres:
Edad:
Domicilio actual:
Ciudad:
C.I.:
Tlf. Mvil:
e-mail:
Municipio: Estado:
N Historia:
Tlf. Fijo:
Familiar A Quien Llamar En Caso De Emergencia
Apellidos: Nombres:
Telfono:
Peso paciente:
kg (percentil):
Talla:
cm (percentil):
Datos de anlisis de laboratorio del dia del reporte:
cm (fl)
Hb(g/dl)
Hto(%)
Eritrocitos (x1012 /L)
9
Reticulocitos (x 10 /L)
Neutrfilos (x109/L)
Plaquetas (109/L) Leucocitos(x109/L)
Aclaramiento creatinina (ml/min)
Bilirrubina total/indirecta (mg/dl)
/
GOT/GPT/GGT (U/L)
/
/
Ldh (U/L):
Hierro Srico (g/dl)
% se saturacin
Ferritina (ng/ml)
Ultimo eco-doppler transcraneal (nios entre 2 aos y 16 aos)

Fecha:
Normal
No realizado
Patologico: valores lado derecho:
Izquierdo:
231
En regimen de transfusin crnica

Si
No
Desde cuando?
Ultima RMN craneal:

Fecha:
Patolgica:
Si
No
Describa:
Examen neuropsicologico:
Fecha
Resultado:
Normal
Anormal:
Ecocardiograma:
Fecha:
Normal
/
Anormal:
Ultrasonido abdominal:
Normal
Anormal:
Otras evaluaciones especializadas:

No realizado
Oftalmologia
O.R.L.
Neumonologia
Nefrologia
Traumatologa
*Describir alteraciones:
232
Normal
Alterado*
Fecha
Complicaciones agudas en el ao 20___ de Enero a Diciembre

ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
Hospitalizacin
Dolor severo
Infeccin
Aplasia transitoria serie roja
ECVA
Isquemia transitoria aguda
(< 24 h de instalacin)
Ocular
Secuestro esplnico
Priapismo
Sindrome de cuadrante
superior derecho (colelitiasis,
secuestro heptico)
Sindrome de embolizacin
sistmica
Transfusin de CG. Cuntas?
Exanguinotransfusin?
*Describir alteraciones:
Recibe hidroxiurea
SI
NO
Desde cuando?
Complicaciones crnicas presentes hasta el ao 20

(Reporte inicial y luego cada 5 aos)
233
Retraso pondoestatural
Oftalmolgicas
Auditivas
Neurolgicas
Cardiovasculares
Pulmonares
Hepatobiliares
Renales
Osteomusculares
lceras maleolares
Transfusionales (infecciosas, aloinmunizacin, sobrecarga de hierro)
Recibe quelantes?
SI
NO
Cul?
Situacin actual:
Vivo:

Edad:
Causa de la muerte:
234
Desde cundo?
Muerto:
Fecha de la muerte:
Apendice 2
235
Hoja de control de exanguinotransfusion y/o eritrocitafresis

Datos de identificacion del paciente
Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Diagnstico:
CI:
N historia:
Procedimiento:
Peso:
Talla:
Hora de inicio:
Hora de finalizacin:
Volemia:
Hospital/Servicio:
Sala/Hab:
Cama:
Fecha:
% HbS:
% HbA:
% HbA2:
% HbF:
Fecha:
Hb:
Hto:
Leuco:
Plaq:
Fecha:
Fe srico:
TIBC:
Sat de transf:
Ferritina:
Volumen total de GR (VTGR):
Valores pre procedimiento
Manejo de volmenes
Equipo utilizado:
Anticoagulante:
Volumen extrado:
Volumen de ST administrado:
Volumen de GR administrado:
Volumen de sol. salina administrado:
Reacciones adversas durante el procedimiento:
Valores post procedimiento

Fecha:
% HbS:
% HbA:
% HbA2:
% HbF:
Hora:
Hb:
Hto:
Leuco:
Plaq:
Observaciones
Mdico responsable:
Hemoterapista responsable:
236
Apendice 3
237
Historia inmunohematlogica y serolgica.

Pacientes drepanocticos y talasmicos.
Fecha:
Datos de identificacion del paciente

Nombre y apellido:
Edad:
Sexo:
Diagnstico:
CI:
N historia:
Hospital/Servicio:
Sala/Hab:
Cama:
Antecedentes
% Hb A:
%Hb S:
%Hb A2:
%Hb C:
% HbF:
Tipeaje ABO/Rh
Antecedente de transfusin: SI__ NO__
Antecedente de embarazo: SI__ NO__
Fecha de 1ra transfusin:
N de transfusiones recibidas:
N de embarazos:
N de transfusiones
sin fenotipo recibidas:
Tiene antecedentes de reacciones a la transfusin? SI___ NO___
Seale el tipo de reacciones adversas a la transfusin presentadas:

1.:
2.:
3.:
Acs irregulares detectados:
Fenotipo eritrocitario
Fenotipo (X)
S:
C:
s:
c:
P1:
E:
Lea:
e:
K:
Leb:
K:
Lua:
Fya:
Fyb:
Dia:
Jka:
Jkb:
M:
N:
Otros:
Observaciones:
Control inmunohematolgico
Fecha
Especificidad de Ac(s)
Ttulo (s)
Coombs Directo PE
Ttulo/Score
Observaciones:
Control de marcadores serologicos

Fecha
238
AgsHB
Anti-cHB
Anti-VHC
Agp24-Anti-VIH 1/2
Anti-Tcruzi (Chagas)
Anti-HTLV
Sfilis
Observaciones:
Recomendaciones:
239
Observaciones:
Recomendaciones:
240
Publicacin cortesa de Novartis de Venezuela S.A.

Guia Clinica Enfermedad Drepanocitica SVH 2013

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2013

GUA DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

Correccin de estilo: Maril Moreno

Integrantes del grupo.

2.1. Pesquisa neonatal

3.1. En el nio. ......................................................... 38

4.1. Dolor. ................................................................. 64

5.1. Cardiovasculares. ........................................... 130

6.1. Rasgo drepanoctico. ...................................... 160

7.1. Induccin de hemoglobina fetal. ................... 208

8.1. Estrategias futuras en el

Hematlogo. Mdico Internista. Hospital Dr. Rafael Zamora Arvelo

Hematlogo. Jefe del Servicio de Hematologa

Hematlogo. Internista. Adjunto del Servicio de Hematologa

Jos Vicente Gil

Pediatra. Neumonlogo Infantil.

Hematlogo. Pediatra. Jefe de la Unidad de Trasplante.

Hematlogo Pediatra Policlnica Metropolitana. Caracas. Venezuela

Esther Graciela Len

Hematlogo. Medico consultor Banco Municipal de Sangre

Urlogo. Jefe del Departamento de Urologa.

Luz Marina Navarrete Grau.

Hematlogo. Bioqumica. Docente de Postgrado de Hematologa.

Francisco Ramrez Oso

Hematlogo. Pediatra. Unidad de Trasplante de Mdula sea.

Neurlogo pediatra. Adjunto del Servicio de Neurologa

Hematlogo. Jefe del Servicio de Hematologa.

Maritza Surez Darauche

Hematlogo. Pediatra. Servicio de Hematologa. Hospital de Nios

Hematlogo. Pediatra. Jefe del Servicio de Hematologa Peditrica

Betty Urdaneta de Ramos

Hematlogo. Pediatra. Coordinadora del servicio de Hematologa

Dalia Velsquez de Lara

Hematlogo. Internista. Jefa de Servicio de Hematologa.

Hematlogo. Internista. Servicio de Hematologa. Maternidad

Arlette V. Ruz de Sez

Olimpia C. Prez-Bndez / Mdico Hematlogo

El propsito de elaborar la Gua de prctica clnica sobre la enfermedad drepanoctica

Enfermedad drepanoctica -SC

Enfermedad drepanoctica- S0 talasemia

Enfermedad drepanoctica- S+ talasemia

Atrapamiento rpido por parte del bazo de los elementos formes de la

Supresin transitoria, total o parcial, de la eritropoyesis, caracterizada

Disfuncin cardaca con cambios fisiolgicos y morfolgicos, entre otros,

Enfermedad del corazn que afecta la conduccin ventricular o altera su

Dilatacin del corazn que involucra los ventrculos, aurculas o ambos.

Disfuncin del ventrculo izquierdo con sntomas/signos de congestin

Falla del potencial crecimiento lineal, medido por un promedio-Z, mayor

La patologa hepatobiliar es frecuente en anemia drepanoctica pero

Secuestro de eritrocitos en los sinusoides hepticos que conduce

Obstruccin intraheptica de la formacin o del flujo de bilis lo que

Estas complicaciones a menudo son ocasionadas por

Varan con la edad, suelen ser agudas o crnicas, clnicamente

Enfermedad vascular cerebral aguda

Sndrome neurolgico agudo secundario a oclusin de una arteria

Cambios en el cerebro por estudios de imagen por resonancia

Son relativamente comunes,suelen ocurrir en cualquier lecho

Presin ocular elevada debido a obstruccin trabecular y puede

Retinopata proliferativa drepanoctica

Ramas vasculares que emergen de la vasculatura de la retina y de

Ocasionada por estres mecanico (por trauma o movimiento normal

Separacin de la retina de la coroides y pared ocular debido a