Doenas obstrutivas de vias areas inferiores na criana: Broquiolite viral aguda e Asma Aguda*

Fernanda U Bueno1, Patrcia M Lago2, Jefferson P Piva3, Pedro Celiny R Garcia3

1- Pediatra Intensivista da UTI peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestre em Pediatria (PUCRS)
2- Pediatra Intensivista da UTI peditrica do Hospital de Clnicas de P. Alegre. Doutora em Pediatria (PUCRS).
3- Professor do departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe associado da UTI
peditrica do Hospital So Lucas da PUCRS
* Modificado do texto original a ser publicado na Srie de Terapia Intensiva (AMIB) ainda no prelo.
Introduo
Crianas com doena pulmonar obstrutiva de
vias areas inferiores apresentam como
caractersticas comuns, a elevada resistncia
pulmonar, alteraes na relao ventilaoperfuso, resultando em hipoxemia e
hipoventilao (elevao dos nveis de PCO2).
A asma e a bronquiolite viral aguda.so as
doenas pulmonares obstrutivas graves mais
freqentes em pediatria.

rinovrus, micoplasma, metapneumovrus e

coronavrus.
Pode haver presena de mais de um vrus de
forma concomitante.

Bronquiolite viral aguda

Definio
uma infeco respiratria aguda de etiologia
viral, que compromete as vias areas de pequeno
calibre (bronquolos), atravs de um processo
inflamatrio agudo, levando a um quadro
respiratrio do tipo obstrutivo com graus variveis
de intensidade.
a infeco de vias areas inferiores mais
freqente nos dois primeiros anos de vida, sendo
uma das principais causas de hospitalizao de
lactentes em o todo mundo.
Ocorre em um padro sazonal, predominando
nos meses de outono e inverno.
O nmero de hospitalizaes por bronquiolite
tm aumentado nos ltimos anos, embora a taxa
de mortalidade tenha se mantido estvel, em torno
de 1 a 7%, no mesmo perodo. Os grupos de
maior risco para esse desfecho so os pacientes
com histria de prematuridade, baixo peso ao
nascer (menos de 2500g) e portadores de doena
pulmonar crnica, cardiopatia congnita e
malformao de vias areas superiores.
Etiologia
O principal agente etiolgico o vrus sincicial
respiratrio (VSR), mas outros podem ser
encontrados: adenovrus, parainfluenza, influenza,

Figura 1 Demonstrao grfica do progressivo

alaponamento dalveolar decorrente do
fechamenot precoce da via area. (Modificado de
Amanta S et al. Bronquiolite Viral aguda. IN Piva
J, Gracia PC. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio
De Janeiro : Revinter. 2005 pg. 416)
Fisiopatologia
Ocorre uma alterao inflamatria das vias
areas, acometendo reas de pequeno calibre
(bronquolos), causando obstruo em graus
variveis devido ao edema local e tampes de
restos celulares e secrees. Esse processo
inflamatrio provoca o fechamento precoce as vias
areas inferiores (Figura 1) com progressivo
alaponamento de ar (maior volume de gs
torcico no final da expirao), elevao da
resistncia durante a inspirao e expirao
(aumento nas constantes de tempo), reduo da

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Piva et al

complacncia dinmica que se manifestam por

aumento do trabalho respiratrio e hipxia.
Manifestaes clnicas
Comumente h histria de exposio a um
adulto ou a outra criana com quadro de
comprometimento infeccioso das vias areas
superiores. Aps esta exposio, o perodo de
incubao varia de 4 a 6 dias
O diagnstico da bronquiolite viral aguda
eminentemente clnico. Os sinais e sintomas mais
freqentes so: coriza, tosse, irritabilidade,
anorexia, febre e, em alguns casos, vmitos. Em
aproximadamente 24 a 48 horas podem surgir
taquipnia, sibilncia, tiragem, batimentos de asas
do nariz, hiperinsuflao pulmonar, taquicardia,
crepitaes finas e desidratao. Em menores de
6 semanas tambm pode ocorrer apnia. H
cianose dependendo do grau de hipoxemia e da
taxa de hemoglobina. Outros achados incluem
conjuntivite leve, faringite e otite mdia.
A infeco auto-limitada. Na ausncia de
complicaes a doena geralmente no ultrapassa
uma semana.
A radiografia de trax pode mostrar imagens
no-exclusivas de bronquiolite como: atelectasia,
hiperinsuflao, opacidade ao redor do hilo
pulmonar e espessamento peribrnquico.
O leucograma tambm inespecfico, no
tendo utilidade nestes casos. Alguns especialistas
tm, inclusive, recomendado que exames
complementares no sejam realizados,
rotineiramente, para o diagnstico desta doena e
que devam ser reservados apenas para situaes
de evoluo complicada.
A pesquisa de vrus respiratrios em secreo
de nasofaringe pode ser til na confirmao
diagnstica, mas nem sempre disponvel e pode
apresentar resultado negativo dependendo do
mtodo utilizado.
Diagnstico diferencial
Causas pulmonares: asma, principalmente por
ocasio do primeiro episdio. Esta em geral
diagnosticada posteriormente com a recorrncia
dos sintomas. Pneumonias bacterianas, reaes
pulmonares alrgicas, processos aspirativos
(corpo estranho, pneumonite qumica, refluxo
gastroesofgico), fibrose cstica, enfisema lobar,
cistos pulmonares e outras malformaes.
Causas extra-pulmonares: anomalias
vasculares e cardacas (congnitas e adquiridas),

septicemia e distrbios metablicos

(envenenamento por salicilatos, acidose
metablica).
Tratamento
A maioria dos pacientes com bronquiolite viral
aguda apresenta a forma leve da doena, sendo
tratada em nvel ambulatorial. Entretanto, cerca de
1 a 3% necessitam hospitalizao e, destes, at
15% podem exigir cuidados em unidade de terapia
intensiva peditrica.
Nenhum tratamento farmacolgico estudado
at o momento tem sido efetivo em reduzir o
nmero de hospitalizaes ou a necessidade de
ventilao mecnica nos pacientes com
bronquiolite viral aguda.
Os antibiticos no devem ser prescritos,
exceto para casos que apresentem infeco
bacteriana coexistente.
No h evidncias de que o uso de
corticides seja benfico para estes pacientes.
O uso de nebulizao incluindo 2-agonistas
ou adrenalina pode ser tentado, com avaliao da
resposta dos pacientes individualmente,
suspendendo sua prescrio se no houver
melhora clnica.
O tratamento indicado de hidratao e, em
casos mais graves, oxigenoterapia ou mesmo,
suporte ventilatrio.
Tratamento alternativo
A mistura gasosa de Hlio-Oxignio (Heliox),
numa proporo de 70:30, tambm tem sido
utilizada experimentalmente em alguns centros
para tratamento de bronquiolite (intensidade
moderadas a grave) admitidas em unidade de
terapia intensiva. A menor densidade da mistura, e
o conseqente menor coeficiente de resistncia do
gs na via area obstruda, permitiriam uma
melhor ventilao nestes pacientes.
Ventilao mecnica
A necessidade de ventilao mecnica pode
desenvolver-se secundria a fadiga, apnia
(principalmente em lactentes menores de 3
meses) ou hipoxemia refratria. Ocorre em cerca
de 1 a 15% dos pacientes internados, chegando
em at 36% daqueles com patologia cardaca ou
respiratria prvia.
O pico de presso inspiratria (PIP)
necessrio para vencer a obstruo alveolar dos

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Piva et al

pacientes com bronquiolite atinge cerca de 25 a 35

cmH2O, podendo chegar a 40 cmH2O, em alguns
casos.
Em ventiladores ciclado a volume, o volume
corrente empregado situa-se ao redor de 10ml por
kg, limitando a presso de plateau entre 35 e 40
cmH2O,.
Os tempos inspiratrios so longos (0,8 a 1,0
segundo) e os tempos expiratrios tambm so
prolongados, e maiores que os inspiratrios (2 a 3
segundos), visando a permitir tempo para
enchimento e esvaziamento alveolares.
A freqncia respiratria deve ser a menor
possvel para a idade (geralmente abaixo de 20), a
fim de permitir maior tempo de entrada e sada do
ar dos alvolos.
A presso expiratria positiva final (PEEP)
utilizada em valores fisiolgicos, entre 3 e 7
cmH2O.
A frao inspirada de oxignio (FiO2) situa-se
geralmente entre 0,3 e 0,6. No caso de necessitar
de FiO2 mais elevadas, deve-se suspeitar de:
presso inspiratria insuficiente (escape, sedao
inadequada), obstruo de tubo traqueal,
pneumotrax ou comprometimento alveolar
associado (Sndrome do Desconforto Respiratrio
Agudo).

A durao do suporte ventilatrio em lactentes

com bronquiolite varia conforme a existncia ou
no de doena subjacente (cerca de 8 a 12 dias
para crianas portadoras de outra patologia,
versus 5 a 7 dias para pacientes previamente
hgidos).
O paciente deve receber sedao adequada
para evitar a competio com o respirador e o
desconforto, alm de diminuir o gasto energtico.
Utilizamos, preferencialmente, a associao de
benzodiazepnico em infuso contnua (midazolan
0,2 a 0,5 mg/kg/hora) com opiide (fentanil 3 a 6
microgramas/kg/hora ou morfina 20 a 40
microgramas/kg/hora)
Deve ser fornecido adequado aporte
nutricional com a utilizao de sondagem
transpilrica. Para os pacientes que no toleram a
alimentao transpilrica, ou tm alguma restrio
manuteno da sonda nesta posio, realizamos
administrao de alimentao via sondagem
gstrica, com infuso contnua lenta, sob rigorosa
monitorizao, pelo risco aumentado de aspirao.

Leitura Sugerida
1. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL, Stout JW, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated
hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA. 1999; 282:1440
2. Amanta S, Piva J, Garcia PC. Bronquiolite Viral aguda. IN Piva J, Garcia PC. Medicina Intensiva em
Pediatria. Rio De Janeiro : Revinter. 2005. p401-425.
3. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada
(PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory
syncytial viral lower respiratory tract infection. J Pediatr. 1995; 126: 212-9.
4. Shay DK, Holman RC, Roosevelt GE, Clarke MJ, Anderson LJ. Bronchiolitis-associated mortality and
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5. Holman RC, Shay DK, Curns AT, Lingappa JR, Anderson LJ. Risk factors for bronchiolitis-associated
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6. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, Taylor N, Van Saene HKF. High incidence of pulmonary bacterial
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7. Buckingham SC, Quasney MW, Bush AJ, DeVincenzo JP. Respiratory syncytial virus infections in the
pediatric intensive care unit: clinical characteristics and risk factors for adverse outcomes. Pediatr Crit
Care Med. 2001; 2: 318-23.
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10. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006
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Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

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11. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database
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12. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically
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14. Spurling GK, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane
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Serrano A et al. Bronquiolitis grave. Epidemiologa y evolucin de 284 pacientes. An Pediatr (Barc).
2007; 67: 116-22.

Asma aguda grave

Definio
Asma uma doena inflamatria crnica
caracterizada por hiper-reatividade das vias area
inferiores e limitao varivel ao fluxo areo,
reversvel espontaneamente ou com tratamento,
manifestando-se clinicamente por episdios
recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito
e tosse.
Asma aguda grave definida como uma crise
aguda de broncoespasmo acompanhada de
hipoxemia, manifestando-se com sofrimento
respiratrio intenso (sinais sugestivos de exausto
ou fadiga respiratria) ou alterao de conscincia,
conseqente a ausncia ou m resposta a
teraputica inicial com oxignio,
broncodilatoadores e corticides.
Asma a doena crnica mais comum da
infncia, atingindo cerca de 7 a 10% da populao
em todo mundo. A distribuio da prevalncia
varivel, o que reflete a importncia dos fatores
ambientais na gnese da doena. No Brasil, sua
prevalncia na infncia oscila entre 10 e 27%.
Etiologia
uma doena multifatorial, resultante da
interao da exposio ambiental, fatores
genticos e outros fatores especficos que levam
ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.

A crise obstrutiva pode ser desencadeada por

diversos estmulos, levando a diferentes vias do
processo inflamatrio, como por exemplo,
infeces virais e alrgenos inalados.
Fisiopatologia
Na crise aguda de asma ocorre edema de
mucosa, hipersecreo e broncoespasmo que
promovem um aumento exagerado na resistncia
ao fluxo areo. Este efeito potencializado,
especialmente nas crianas menores de 5 anos
pelo diminuto calibre de suas vias areas
inferiores. Durante a expirao, as vias areas
reduzem ainda mais seu calibre, havendo um
progressivo alaponamento de ar nas unidades
alveolares. Conseqentemente, o volume corrente
torna-se progressivamente menor (figura 1). Para
manter o volume minuto, desenvolvem-se os
seguintes mecanismos compensatrios: (a)
aumento na freqncia respiratria. Porm, altas
freqncias causam um fluxo areo turbulento e
dificultam ainda mais as trocas gasosas. (b)
Utilizao da musculatura acessria. Visando
aumentar a presso negativa intratorcica, para
aumentar o volume corrente, ocorre um aumento
progressivo no esforo respiratrio, que
proporcional a intensidade da obstruo area.
Nos ltimos anos, a inflamao crnica da via
area tem assumido uma maior importncia na

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Piva et al

patognese do processo obstrutivo, at ento

considerado uma ao quase que exclusiva da
contrao da musculatura lisa brnquica. Observase uma intensa e heterognea resposta
inflamatria (aumento de eosinfilos, e neutrfilos),
com taxas elevadas de mediadores inflamatrios.
A inflamao da via area contribui de vrias
formas na limitao do fluxo areo, incluindo
broncoconstrico, edema de via area, e
formao de plugs mucosos. tambm
responsvel pela manuteno da hiperreatividade, sintomatologia respiratria e
cronicidade da doena.
Manifestaes clnicas:
Os principais elementos para o diagnstico de
asma so: histria clnica de tosse, sibilncia
recorrente responsiva a beta agonista, dificuldade
respiratria e opresso torcica recorrente.
No exame clnico observa-se sibilancia,
utilizao de musculatura acessria, aumento de

dimetro anterolateral do trax e sinais de rinite ou

eczema atpico.
A radiografia de trax pode mostrar imagens
no-exclusivas de asma, tais como: atelectasia,
hiperinsuflao, opacidade ao redor do hilo
pulmonar e espessamento peribrnquico. A
presena de opacidades (consolidaes) podem
ser decorrentes de colapsos alveolares e no de
focos infecciosos bacterianos.
O leucograma tambm inespecfico, no
tendo utilidade nestes casos. O stress e o uso de
corticoides e simpaticomimticos podem ocasionar
leucocitose e desvio a esquerda.
A gasometria arterial tambm de pouca
utilidade, mesmo nos casos mais graves.
A intensidade da crise pode ser avaliada
segundo tabela a seguir:

Classificao da Intensidade das Crises de Asma*

Dispnia

LEVE
Ausente ou leve;
fala frases completas,
Deambula

MODERADA
Moderada, frases
incompletas /parciais;
Lactente: choro curto,
dificuldade alimentar
Normal ou excitado

GRAVE
Intensa; fala frases curtas/
monosilabos;
posio semisentada,
> dificuldade alimentar
Excitado ou deprimido

Conscincia

Normal

Freqncia Respiratria
**
Uso musculatura
acessria

Desde normal
>1DP/idade
Leve ou nenhuma
retrao intercostal

Aumentada at 2DP/idade

Aumentada e> 2DP

Moderadas retraes
subcostais e
Esternocleidomast

Retraes intensas e
Batimento de Asas NasaisBAN

Ausculta

Sibilos fim da inspirao

Sibilos ins e expiratrios

Murmrio inaudvel
Pobre entrada /ar

Pulso paradoxal

< 10 mmHg

10-20 mmHg

20-40 mmHg

PEF

70-90%

50-70%

<50%

Saturao de O2 em ar
ambiente
pO2 (ar ambiente)

>95%

91-95%

<90%

Normal

~= de 60 mmHg

< 60 mmHg

pCO2

< 40 mmHg

< 40 mmHg

> 45 mmHg

Diagnstico diferencial
de maior relevncia quanto menor a idade
da criana em funo das muitas possibilidades
etiolgicas e das prprias dificuldades para
confirmao da asma nesta faixa etria.
A principal patologia a ser diferenciada a
bronquiolite, mucoviscidose, pneumopatia do
refluxo entre outros.
Tratamento
Oxignioterapia: Por tratar-se de uma doena
hipoxmica, o oxignio est sempre indicado no
manejo da criana portadora de asma aguda
grave. Deve ser administrado da forma mais
confortvel possvel, podendo ser utilizado cateter
extra-nasal, intra-nasal, mscara facial (simples,
com reservatrio, Venturi), campnula ou tenda,
com o objetivo de manter a saturao da
hemoglobina acima de 95%.
Hidratao: A desidratao leve (<5%) um
achado comum em pacientes admitidos por asma
aguda grave, em razo de vmitos, febre, recusa
alimentar e aumento nas perdas insensveis
decorrentes da taquipnia. Uma vez que isto
acontea, na dependncia do grau de
desidratao, uma reposio volumtrica inicial
com soluo fisiologia deve ser iniciada, podendo
ser repetida at equilbrio dos sinais de depleo
do intravascular. No podemos desconsiderar que
quadros de hiperidratao podem ser to
malficos quanto a situao anterior, e que na
asma grave h o risco de edema pulmonar e
aumento na secreo do Hormnio Antidiurtico.
Corticosterides: Devem ser indicados
precocemente para todas as crianas com crise
aguda de asma. Na crise aguda aumentam o
nmero e a afinidade dos receptores
simpaticomimticos aos beta-agonistas (sinergia
de ao com os broncodilatadores). Alm disto, os
corticides reduzem o processo inflamatrio, o
edema e a produo de muco. Vrios estudos
demonstram a ausncia de diferena na eficcia
dos corticosterides quando utilizados por via oral
ou parenteral.

Broncodilatadores Beta-2-agonistas: Constituise na primeira linha de tratamento na crise de

asma aguda.
- Beta agonistas inalatrios: o tratamento de
escolha, podendo ser administrado atravs de
nebulizaoes com oxignio ou por inaladores
presurizados. A nebulizao Beta2 agonsitas deve
ser realizado com um fluxo de 6 a 8 litros de
oxignio, utilizando 150 microgamas de salbutamol
para cada quilograma (1 gota por quilo, at u
mximo de 20 gotas), que pode ser repetido a
cada 20 minutos, sendo aumentado
posteriormente os intervalos. Os inaladores
pressurizados dosimetrados tem se mostrado teis
no manejo da crise na sala de emergncia pela
praticidade na aplicao, desde que administrados
em dose equipotentes [um jato para cada dois
quilogramas de peso (50 microgramas/kg), at um
mximo de 10 jatos ou 1000 microgramas].
- Beta agonista endovenoso
(Salbutamol/Terbutalina): Esto indicados no
tratamento da crise de asma refratria ao
tratamento com broncodilatadores inalados. Os
beta-adrenrgicos por via endovenosa induzem a
queda acentuada nos nveis sricos de potssio,
que deve ser monitorizado rigorosamente.
Iniciamos com uma infuso de 1 a 2 microgramas/
quilo por minuto que pode ser aumentada at 5 7
microgramas/quilograma/ minuto . Inicialmente,
espera-se uma elevao na frequncia cardiaca
de 10 a 15% e, posteriormente, mesmo com
aumentos progressivos da droga, esta se mantm
estvel. medida que vai ocorrendo a
broncodilatao, h uma melhora do volume
corrente, do volume minuto, da oxigenao,
diminuio do esforo respiratrio e,
conseqentemente, diminuio da taquicardia
mesmo que ainda em uso de salbutamol ou
terbutalina endovenoso. A via inalatria deve ser
reiniciada e a droga endovenosa suspensa a partir
da melhora clnica (diminuio do esforo
respiratrio, melhora do volume corrente, ausncia
de sinais de fadiga). A utilizao de 2
adrenrgico em infuso contnua pressupe
monitorizao clinica e eletrnica contnua (tenso
arterial, saturao de O2, ECG).

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Tratamento alternativo
Heliox: Por ser uma mistura gasosa de baixa
densidade, diminui a resistncia na via area

Piva et al

possibilitando fluxos laminares. Por esta razo

tem sido indicado para melhor distribuio do
oxignio e dos aerossis para a via area

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Piva et al

obstruda. No existem evidencias suficientes para

sua utilizao de rotina em pediatria.
Brometo de ipatropio: um agente
anticolinrgico que promove relaxamento
brnquico, indicado para tratamento de crises
agudas de asma acometendo crianas maiores
(acima de 4 a 5anos) no responsivas ao
tratamento habitual. Neste grupo de pacientes
reduziria a necessidade de internao hospitalar.
Pode ser administrado por nebulizao (menores
de 10 kg 0,5 ml; mairoes de 10kg -1ml). Nos
casos mais graves, sugere-se que sejam
realizadas 3 nebulizaes em seqncia
(juntamente com os Beta2 agonistas) seguidas por
nebulizaes a cada 4 ou 6 horas de intervalo.

Sulfato de Magnsio: Tem reconhecido efeito

broncodilatador h vrias dcadas, entretanto no
h consenso de qual o momento e quais os
pacientes que se beneficiariam desta teraputica.
Pacientes com crises mais graves, com avaliao
funcional < 50% do previsto e que exibem uma
resposta pobre a terapia broncodilatadora inicial,
constituem o melhor grupo para uso desta
teraputica, reduzindo a necessidade de
internao hospitalar. Parece promover
relaxamento da musculatura lisa do brnquio,
secundria a uma inibio competitiva pelos
canais de clcio, alm de atuar evitando uma
degranulao de mastcitos. Pode ser
considerada uma droga segura. Seus principais
efeitos adversos so rubor cutneo e nuseas,
geralmente durante a infuso. Fraqueza,
arreflexia, depresso respiratria podem
potencialmente ocorrer, mas com nveis sricos
muito elevados.
Quetamina: um anestsico dissociativo,
com excelente atividade analgsica e sedativa.
Promove relaxamento da musculatura lisa
brnquica atravs da liberao de catecolaminas
endgenas e inibio do dbito vagal. Quando
utilizado em pacientes submetidos a suporte
ventilatrio, exibe melhora dos parmetros
pressricos administrados, bem como nos
controles gasomtricos. Possui alguns potenciais
efeitos colaterais que devem ser considerados
como arritmias, aumento nas secrees e
laringoespasmo.
Aminofilina: No tem sido recomendada para
o tratamento de asma aguda grave, porm alguns
estudos apontam um potencial beneficio nos
quadros refratrios. Parece fornecer no somente

relaxamento na musculatura brnquica na via

area reativa, mas tambm demonstra algum
efeito na funo muscular diafragamtica e no
drive ventilatrio. Possui uma estreita janela
teraputica, o que obriga a observao cuidadosa
com a dose a ser administrada.
Ventilao No Invasiva (VNI): refere-se a
utilizao de apoio ventilatrio por presso positiva
atravs de mscara facial sem a necessidade de
entubao traqueal. A utilizao de VNI
especialmente indicada para auxiliar a ventilao
de pacientes com doenas obstrutivas de vias
areas inferiores, pois evita a fadiga muscular,
aumenta a capacidade residual funcional atravs
da diminuio de rea de atectasias, e melhora as
trocas gasosas. Tem sido demonstrado que
muito bem tolerada em crianas maiores e,
naqueles menos tolerantes (pequenos pacientes),
pode ser utilizada com doses associadas de
sedativos (hidrato de cloral ou quetamina). Vrios
estudos demonstram que o seu emprego diminui a
necessidade de ventilao mecnica em pacientes
com crise aguda de asma. Existem vrios modelos
que proporcionam diferentes modos de VNI:
ventilao assistida, ventilao com dois nveis de
presso (Bipap), ventilao mandatria mnima
com presso continua de distenso (CPAP) entre
outros.
Ventilao mecnica
A necessidade de ventilao mecnica pode
desenvolver-se secundria a fadiga, ou hipoxemia
refratria. Em pases como os Estados Unidos,
onde a utilizao de Beta2 agonistas endovenosos
no utilizado de rotina, a necessidade ventilao
mec6anica muito maior que em nosso meio,
onde indicada para cerca de 1 a 5% dos
pacientes internados em UTI
O modo de ventilar mito semelahnte ao
empregado na bronquiolite, j descrito
anteriormente (ver abaixo).
O principal objetivo da ventilao mecnica na
asma manter uma adequada oxigenao e no a
normalizao da pCO2 arterial. Portanto, mesmo
tendo uma PaCO2 elevada, no se deve (a)
utilizar presses excessivamente elevadas, pelos
riscos de baro e volutrauma ou (b) aumentar a
freqncia respiratria, que pode levar ao
alaponamento de ar (air trapping) . Deve-se
tolerar nveis elevados de PaCO2, mesmo que o

Doenas obstrutivas de vias areas inferiores

Piva et al

pH arterial se mantenha ao redor de 7,0, em

pacientes com oxigenao adequada e
estabilidade hemodinmica. A diminuio nos
nveis de PaCO2, para nveis fisiolgicos, ocorrer
gradualmente, a medida que se obtm a
broncodilatao.
O pico de presso inspiratria (PIP) aquele
necessrio para vencer a obstruo da via area,
situando-se entre de 25 a 40 cmH2O. Nos casos
em que se obtem um bomvolume corrente
empregando-se um baixo PIP, deve-se suspeitar
de fadiga. Nestes casos o tempo de VM muito
baixo (um ou dois dias).
Em ventiladores ciclado a volume, o volume
corrente empregado situa-se ao redor de 10ml por
kg, limitando a presso de plateau entre 35 e 40
cmH2O,.
Os tempos inspiratrios devem ser
prolongados (0,8 a 1,2 segundos, dependedo da
faixa etria) e os tempos expiratrios so tambm
longos, e maiores que os tempos inspiratrios (2 a
3 segundos), visando a permitir tempo para
enchimento e esvaziamento alveolares.
A freqncia respiratria deve ser a menor
possvel para a idade (oscialndo entre 12 e 18
mpm), a fim de permitir maior tempo de entrada e
sada do ar dos alvolos.
A presso expiratria positiva final (PEEP)
utilizada em valores fisiolgicos, entre 3 e 7
cmH2O. Vrios estudos tentaram avaliar os
benefcios de PEEP maiores nestes pacientes,
com resultados controversos. Nossa abordagem
tem sido empregar PEEP maiores ((7-10 cmH2O)
durante a fase de desmame. Nesta etapa, valores
maiores de PEEP auxiliam na sincronizao e
facilitao daventilao assisto-controlada .

A frao inspirada de oxignio (FiO2) situa-se

geralmente entre 0,3 e 0,6. No caso de necessitar
de FiO2 mais elevadas, deve-se suspeitar de:
presso inspiratria insuficiente (escape, sedao
inadequada), obstruo de tubo traqueal,
pneumotrax ou comprometimento alveolar
associado (Sndrome do Desconforto Respiratrio
Agudo).
A durao do suporte ventilatrio em crianas
com asma aguda grave varia de acordo com a
resposta aos broncodilatadores (reversibilidade do
broncoespasmo), coexistncia de fadiga, presena
de doena subjacente, entre outras variveis.
Gerlamente ao cabo de 3 a 5 dias estes pacientes
podem ser extubados e mantidos com oxignio por
mascara facial ou com VNI.
O paciente deve receber sedao adequada
para evitar a competio com o respirador e o
desconforto, alm de diminuir o gasto energtico.
Utilizamos, preferencialmente, a associao de
benzodiazepnico em infuso contnua (midazolan
0,2 a 0,5 mg/kg/hora) com opiide (fentanil 3 a 6
microgramas/kg/hora ou morfina 20 a 40
microgramas/kg/hora) ou quetamina (1-2
mg/kg/hora)
Na asma aguda grave a ventilao mecnica
funciona como teraputica de suporte, devendo os
pacientes ser mantidos sob infuso contnua de
beta-adrenrgicos durante todo o perodo, os
quais somente sero suspensos aps a
extubao.
Uma alternativa ainda em estudo a
utilizao de uma mistura Heliox durante a
ventilao mecnica.

Bibliografia recomendada:
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Acesso livre:
Sugerimos acessar os seguintes artigos publicados no site Uptodate (http://www.uptodate.com/online/content/)
1. Scarfone R J. Outpatient management of acute asthma exacerbations in children
2. Steinfeld J, Dovey M. Inpatient management of acute asthma exacerbations in children
3. Howell J D. Intensive care unit management of acute severe asthma exacerbation in children