Sndrome Ictrica

4 possibilidades:
Bilirrubina Direta
1. Leso hepatocelular(hepatite/ leso de hepatcitos)HDA +
sorologias/ transaminases sobem bem mais que fosfatase e gama-GT
2. Colestase(Obstruo de via biliar US/ fosfatase e gama-GT sobem
bem mais que transaminases FA/gGt>4x
Bilirrubina Indireta
3. Hemlise ictercia e palidez
4. Distrbio do metabolismo de BB ictercia e mais nada
Captao/ conjugao/ excreo
Heme-ferro + protoporfirina biliverdinabilirrubina indiretainsolvel(carreada pela albumina)
Globina(haptoglobina carreia)
Icterciabilirrubina > 2,5
Colria: acmulo de bilirrubina direta), aumento de TGO e TGP(pouco)
Acolia fecal
Prurido ictercia com prurido= obtruo biliar
Sndrome hepatocelular(capta e conjuga, mas no excreta; a etapa
limitante a excreo/maior gasto energtico): de incio aumenta BD,
depois BD e BI) aumento de FA e GGT(pouco/tocadas), aumento de TGO e
TGP (muito)
TGO(AST);TGP(ALT) Aumento em 10 vezes em leso
hepatocelular(enzimas estocadas, liberadas quando ocorre este tipo de
leso); se maior que 1000 e TGP > TGOetiologia viral; se 2TGO>TGP
hepatite alcolica(carncia de formao de TGPfalta percussor
piridoxina)
FA/GGT produzidas na hipertenso porta(ou aumento da presso a via
biliar)
Distrbios do Metabolismo
Predomnio do aumento de bilirrubina indireta(BB<4,0; relativamente
comum >/= 8% dos adultos jovens
Sndrome de Gilbert(GGT preguioso)
BI aumentada + Hto normal

 Fator precipitante: dieta hipocalrica(jejum)/ estresse fsico(exerccio

intenso), emocional ou lcool aumentam demanda do metabolismo
Fenobarbital resolve a ictercia nestes casos ou dieta hipercalrica
Anti-oxidante: menos aterosclerose, menos cncer(BI)
Crigler-najjar gilbert nos 1s dias de vida(3D)do mal
Tipo 1: deficincia total: morre por kernicterus; BB 18-45; Tto: Tx
Tipo 2: deficincia parcial; BB: 6-25 Tto: fenobarbital
Predomnio do aumento de BD:
Rotor/ Dubin Johnson Problema na excreo. Diferenciar: Enzimas
hepticas normais
Hemlise
Destruio auto-imune(ex. penicilina)
Marcadores: Elevam-se: LDH, reticulcitos; coombs positivo; haptoglobinadosa a frao livre(baixo ou ausente)
Tratamento: suspender droga/ pode fazer corticoide em casos graves
HEPATITES
Hepatite A pode causar colestase por edema( a que mais causa)
No cronifica! Prognstico bom.
Tem vacina.
Hepatites(O problema a resposta imunolgica)
Infeco aguda antgenos se ligam a anticorpos e se formam
imunocomplexos(Febre, GNDA, artralgia, artrite, esplenomegalia
Achados clnicos da fase prodrmica cedem a fase ictrica, menos os do
TGI(NV, dor em HD, perverso do paladar)
*Hepatites B e C cronificam(hipertenso porta fulminante(super imune, no
d interferon), encefalopatia heptica em at 8 semanas do quadro
Aguda <6m
Crnica > 6m quando no tem boa imunidade tratamento com
interferon
Fulminante-leso... 8 semanas

PERODO DE INCUBAOassintomtico (A: 4 sem/E: 5-6 sem/C: 7 sem/BD:

8-12 sem)
Incio dos sintomasFASE PRODRMICA/ Ac produzidosdias a semanas
ICTERCIAdias a semanas
CONVALESCNCIA
No mximo 30% dos pacientes com hepatite viral desenvolvem ictercia
Leucometria: leucopenia com linfocitose
Necrose periportal-em ponte(primeiro contato do sangue com anticorpo no
fgado)
Hepatite alcolica: reao leucemide violenta/ leucocitose com desvio
E_PMN 20000(neutroflica)/ citP450: em volta da veia centrolobular(da a
necrose ser centrolobular porque as enzimas se encontram ametabolismo
do lcool--, nem como na leso isqumica e congestiva
Hepatite B
Sintomas: anti-HBc IgM(contato)primeiro anticorpo
Anti HBs(convalescncia) super-heri
HBsAg+vrustem hepatite B: Crnica?
Aguda?
Vrus mutante pr core
No produz HBeAg! DICA: Hepatite crnica com transaminases alteradas e o
HBeAg negativo... T estranho! Dosa o DNA viral! (HBsAg + HBV DNA alto);
vrus + agressivo e virulento(mais risco de fulmiante, cirrose, cncer)
Cirrose , hepatocarcinoma, hepatite fulminante por escapeMutante do
envelope /AC. Incapaz de promover defesa; HBsAg e Anti HBs positivos(no
faz sentido)
Vrus que mais faz hepatite fulminante
Vrus que mais causa manifestaes extra hepticas(mais anticorpos= mais
imunocomlexos): PAN, sd. nefrtica(nefropatia membranosa),
dermatolgica: acrodermatite popular da infncia(Giannotti CrostiPED: < 4
anos, relacionada tambm ao EBV e outros)
Vrus que mais leva ao Cncer
95% dos casos de Hep B curam
Evoluo ruim(5%)

1. Fulminanteresposta imune (Ac precoces) Mais AC. Mais risco; 1%

2. Crnicaadultos(1-5%); criana(25-30%); RNs(90%) Dar
imunoglobulina apara prevenir cronificao
Histria natural:
Hepatite B aguda1% fulminante (tto: lamivudina quando grave... Se for C,
com ribavirina)
1-5% cronifica
20-50% cirrose
10% CHC(pode pular da cronicidade direto pra c)
BLamivudina para fulminante e CRibavirina para no cronificar
Profilaxia: 0-1-6 meses (<20 anos)
Contactante sexual de portador de Hepatite
Profissional de sade
Portador de Hep. C
Gestante(no teve contato) aps o primeiro trimestre
Situao de risco
ESQUEMAS ESPECIAIS
Prematuros(<36 semanas ou 2Kg) 4 doses(2 ms)
4 doses duplas
Imunodeprimidos
IRC(acompanha anualmente o anti-HBs), Tx
Anti-HBs negativo aps 3 doses revacinar; repete esquema e se no
responder, s com IgG
Profilaxia ps exposio:
IgG + Vacina (Exposio perinatal, vitimas sexuais e acidentes biolgicos
em no vacinados, imunodeprimido mesmo vacinado deve receber pq
resposta ruim)
Hepatite C
a que mais cronifica, leva cirrose e a transplante

Associada a crioglobulinemia mista tipo 2(manifestao extra-heptica mais

freqente)e a GN mesangiocapilar
Hepatite D(mediterrneo/ oeste da Amaznia)
Co-infeco(Vrus defectivo)
D e B agudas
No aumenta risco de cronicidade
Superinfeco
Superposio de Hep. D sobre Hep B crnico
Aumenta o risco de fulminante(20%)
Hepatite A
Fecal-oral
Endmica no Brasil
Nelson_isola at 7 dias aps sintomas/15 dias da criana
Profilaxia pr-exposio:
MS: grupos especiais
Nelson/SBP/Cives
> Ou = 1 ano VACINA
< 1 ano IG
Profilaxia ps exposio
MS: no definida
Nelson/SBP/Cives: IG at 14 dias
Profilaxia: vacina 12/18 meses(2 doses)
Cirrose Biliar primria_obstruo de via biliar microscpica:
Cirrose biliar primria:constrio e saculao das vias biliares; afeta os
ductos do espao porta
Mulher de meia idade + sd. ictrica+ prurido intenso e fadiga(Colestase
sem obstruo intra/ extra heptica); pode ter hiperpigmentao cutnea,
TAP desproporcionalmente alargado, perda de vitaminas lipossolveis(K: II,
VII, IX, X), xantelasmas, dor ssea

Ac. Anti-mitocndria(90-95% casos)

Associada a RCU, fibrose retroperitoneal e tireoidite fibrosante de Riedel (Na
aula tem: AR, Sjogren, Hashimoto e CREST)
Bipsia heptica inflamao, destruio e fibrose ao redor dos ductos de
Hering
Prognstico bom se responder ao Ac. Ursodesoxiclico(UDCA); se no Tx
Hepatite auto-imune (irm mais nova da CBP: irm histrica)
Dicas: artralgias, vitiligo, atraso menstrual
Ac. Anti msculo liso e dosagem de FAN
Tratamento: corticide e azatioprina
COLANGITE ESCLEROSANTE
Vias biliares em conta de rosrio; mais em homens; marcador sorolgico: panca; transplante heptico
COLESTASE
Colecistocinina VB se contrai; estmulo: alimentao com lpides
Coldoco desgua no duodeno, na ampola de Vater
Ducto de Wirsung(pancretico principal)
Colestase=USG abdome. Pra qu? Avaliar altura da obstruo
TIPOS DE CLCULOS
Amarelos: Mais comum(80%); de colesterol, sem clcio/ radiotransparente/
Formado apenas na VB(no interior desta)
Fatores de risco:
Sexo feminino

Estrogenioterapia

Idade avanada

Obesidade

Emagrecimento rpido

Clofibrato e ceftriaxone

Doena/ resseco ileal: dificulta circulao ntero heptica de sais biliares,

reduzinhdo a diluio do colesterol

Pretos: (15%) bilirrubinato de clcio formado apenas na VB

Fatores de risco
Hemlise crnica(esferocitose)
Cirrose heptica(como?) teorias: incompetncia do hepatcito
Clculo castanho: (5%) bilirrubinato de clcionico clculo que se forma
na via biliar e no na vescula(VB)
Fatores de risco(auxlio de bactrias na via biliar e)
Obstruo por cisto ou neoplasia
Parasitismo(Clonorchis sinensis_no tem no Brasil, mais em pases
orientais)
COLELITASE
Clculo na vescula biliar; SE tiver sintoma s dor e mais NADA
85% assintomticos
15% dieta gordurosa induz movimento do clculo e obstruo da via biliar,
sendo o processo inferior a 6h... Se mais de 6h: Colecistite
Tratamento
Colecistectomia laparoscpica
Taxa de converso 5%
Assintomtico

Sintomtico

No opera!

Opera!

Exceto se:

Exceto:

Risco de CA de VB:

Risco cirrgico alto

1. Vesicula em porcelana
2. Associao com plipo
3. Clculo > 3cm

Recusa do paciente

Tratamento clnico da doena sintomtica:

Dissoluo farmacolgica(Ursodesoxiclico)
Condio: clculo de colesterol < 1cm de dimetro
Complicaes da colelitase:
1. Colecistite
2. Coledocolitase
3. Colangite aguda
4. Pancreatite aguda
Colecistite Aguda
-Inflamao por clculo que obstruiu a vescula por tempo> 6h
-Febre(inflamao/bactrias)
-No tem razo pra fazer ictercia; pode elevar bb sricas(tocadas) pela
reabsoro de BB
-Murphy + (interrupo abrupta da inspirao profunda durante a palpao
de HD)
Laboratrio
Leucocitose+ bilirrubinas normais
Exame diagnstico
US abdome
Padro-ouro- Cintilografia biliar
Colecistite- tratamento
ATB para E. coli, Klebsiella e Enterococo
Colecistectomia laparoscpica precoce(at 72h)
Taxa de converso 30-35%
Complicaes
- Empiema
- perfurao(livre, fstula)---fstula duodenal obstruo intestinal por
clculo biliar no leo terminal: leo biliar
No raio X: gs na via biliar e na VB aerobilia/pneumobilia

- colecistite enfisematosa(clostridium: ar no interior e na parede da VB)mais frequente em diabticos

* Sd de Mirizzi: obstruo do heptico comum por clculo impactado no
cstico; TTO: colecistectomia
Cirurgia mais difcil devido a distoro da anatomia
Associado a maior incidncia de CA na Vescula
- Coledocolitase
Clculo no coldoco- Primria 10%, Secundria 90%
Ictercia intermitente e flutuante
VB no palpvel ao exame fsico(no d tempo)
Diagnstico: USG de abdome
Padro-ouro: CPRE(pode ser diagnstica e teraputica)
Tratamento: CPRE; Explorao cirrgica
Derivao blio digestiva
Via biliar com dilatao superior a 2 cm, mltiplos clculos
Comunicar via biliar do paciente a uma ala intestinal
Colangite Aguda(obstruo + infeco)
Pra ter colangite, paciente deve ter obstruo prvia da via
biliarestasecrescimento bacteriano
No Grave

Grave

No supurativa

Supurativa

Trade de Charcot: febre com

calafrios + ictercia + dor abdominal

Pntade de Reynolds: febre com

calafrios + ictercia + dor
abdominal+ hipotenso+ queda do
sensrio

Tto: ATB + drenagem biliar

Tto: ATB + drenagem biliar

** obstruo baixa CPRE; obstruo alta: drenagem trans-heptica

percutnea
Tringulo de Calot: contm a a. cstica; Limites: ducto cstico, ducto heptico
comum, borda inferior do fgado
Tu periampular

Ictercia colesttica progressiva + vescula de curvoisier(palpvel e indolor)

+ emagrecimento
1 exame: US abdome
Padro ouro: TC helicoidal
CA de cabea de pncreas
CA 19.9_prognstico
CA de cabea de pncreas CA 19.9 prognstico(maior valormaior massa
pior prognstico)
Acompanhamento de recidiva/ metstase
Tto curativo: sem metstase, invaso vascular(tronco celaco ou aa.
Mesentricas)
Whipple(duodenopancreatectomia) Tira VB, duodeno, final do coldoco,
gastrectomia distal e anastomosa
Pancreato jejuno anastomose: mais complica, mais d fstula
Tto paliativo: com metstase, invaso vascular(tronco celaco ou aa.
Mesentricas)
Ictercia: endoprtese/ derivao bleo-digestiva
Dor: analgesia(+ eficaz o bloqueio do plexo celaco)
CA de ampola de Vater
VB palpvel; necrose da papila desobstrui periodicamente a via biliar
-eventualmente pode haver melena
CA periampular de duodeno
Colangiocarcinoma distal
Neoplasias do sistema biliar
Fgado discretamente aumentado de volume, VB de tamanho reduzido, sem
clculos no interior; coldoco normal
Tu de Klatskin_colangocarcinoma peri-hilar mais comumpssimo
prognsticodilata vias biliares intra hepticas
Tempo de vida: 5-8 meses se irressecvel; ressecvel: 10-40% em 5 anos
HEPATITE ALCOLICA
Esteatose alcolica: qualquer um pode ter

Hepatite alcolica: libao alclica no bebedor crnico; diagnstico

diferencial: colangite bacteriana aguda e PBE
Cirrose alcolica: uso crnico

lcool desidrogenase(ADH)enzima no estmago

No fgado...
Etanol

acetaldedo

Acetato
ADH

p450

ALDH

Derivados imidazlicos inibem ALDH piora ressaca(efeito

antabuse/dissulfiram)
Hepatite alcolica: Transaminases se elevam a no mximo 400(TGO>TGP)
Reao leucemide e leso centrolobular; corpsculos de
Mallory(eosinoflicos) no hepatcito
O uso de corticide(prednisolona) comprovadamente reduz mortalidade;
pode fazer pentoxifilina

**Padro Colesttico
Colangite esclerosante
Cirrose biliar primria- Ac. Anti mitocndria
Leso medicamentosa por ACO

Padro hepatocelular
Hepatites virais
Hepatite A
Hepatite B
HBsAg + -> tem hepatite, resta saber se crnica ou aguda
anti-HBc-> diz se quadro agudo ou crnico
anti-HBs->curada ou no curada
anti-HBe-> replicao contida

HBeAg->marcador de replicao viral

Hepatite C
Hepatite alcoolica
Hepatite auto-imune
Tipo 1 (mais comum): mulher+FAN/IgG/ A.musc. liso/ pode cursar com
outras condies auto-imunes: DM, hashimoto, Sjgren
Tipo 2: meninas+homens/ antiLKM1+anti citos. Hep1
Tipo 3(controverso): anti-SLA
TTO: Prednisona+/- azatioprina