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Lezione 4

TRAUMA
La traumatologia uno degli argomenti cardine della terapia intensiva ed importante perch a
chiunque pu succedere nella vita di avere a che fare con un paziente traumatizzato. Inoltre esistono
i traumi del massiccio facciale che possono, in certi ambienti, essere di appannaggio dello
specialista odontoiatra o maxillo-facciale e spesso sono dei traumi che si accompagnano a tutta una
serie di traumatismi a configurare un vero e proprio politrauma.
Cos un politrauma? un evento traumatico che determina lesioni contemporanee a due o pi
organi o apparati.
L'evento traumatico pu essere singolo o multiplo. Ad esempio un paziente che fa un incidente in
auto ha un evento traumatico iniziale dato dallo scontro tra le due auto, poi spacca il parabrezza con
la testa e infine viene eiettato e precipita;
invece un paziente che viene investito
tendenzialemente riporter un singolo
evento traumatico. Gli eventi traumatici
possono essere uno o tanti ma la
caratteristica del politrauma non tanto il
numero dei traumi ma riguarda l impatto
dei traumi con l organismo: se mi rompo
un braccio non un politrauma, se vengo
investito da un auto e ho una frattura al
braccio, frattura al bacino, milza rotta ed
ematoma subdurale un politrauma
perche vengono aggrediti piu organi e
sistemi dell organismo.
Un trauma grave invece si riferisce alla presenza di un valore maggiore di 15 nella ISS (injury
severity score). ISS non l unica scala ma non sono fondamentali da sapere. Queste scale vengono
utilizzate ogni tanto in sede di triage dalle ambulanze o dai servizi di emergenza per decidere dove
mandare il paziente ma non sono fondamentali.
Qual la destinazione di un paziente con un politrauma? Un trauma center (ad es il CTO). Esistono
dei decreti legislativi che definiscono le caratteristiche che deve avere un trauma center.
Generalmente sono ospedali che devono avere un DEA (dipartimento di emergenza e accettazione)
di 2livello: devono quindi avere radiologia aperta h24 con disponibilit di TAC e di un radiologo
sempre presente, sala operatoria attiva o attivabile in 10min h24, devono avere anche servizio di
banca del sangue e devono avere un tot di specialisti e di strutture specialistiche.
In tutte le regioni si cercato di istituire un sistema di centralizzazione rapida dei politraumi: in
Piemonte abbiamo anche il servizio dell'elisoccorso h24, in altre regioni il sistema funziona meno.
L unico trauma center di Torino il CTO anche se presenta due problemi: non presenta radiologia
interventistica (c' una sala radiologica ma con i radiologi delle Molinette) e nemmeno la
cardiochirurgia e cardiorianimazione.
Quali sono le figure professionali che servono in sala emergenza quando l ambulanza o l
elisoccorso ci porta il paziente politraumatizzato?
Servono tutte quelle figure utili per eseguire una stabilizzazione primaria del pz traumatizzato.
-Avremo un team leader che pu essere un chirurgo, un anestesista, un medico d'urgenza (dipede a
seconda delle realt);

-un infermiere che sta con il team leader;


-un chirurgo generale o perlomeno una figura
professionale con una certa dimestichezza con gli
accessi venosi, emorragie massive, drenaggio
cavo pleurico e utilizzo di presidi anti-shock;
-un radiologo che pu anche non essere
direttamente in sala emergenza se c' gi qualcuno
grado di fare l ecografia (detta ecofast);
-infine c' un amministrativo o infermiere (o
specializzando) che si occupi delle richieste del
sangue, delle richieste degli esami e di annotare
che cosa succede e a che ora (ad es: il pz arriva
all'ora tale con parametri tali, viene intubato dopo
minuti, poi va a fare la TAC, dopo tot min finisce
sala operatoria, ecc..).

in

tot
il

Dal punto di vista del materiale com organizzata una sala di emergenza per accogliere i
politrauma?
Defibrillatore, attrezzatura per respirazione assistita, rx portatile, ecografo per l ecofast, farmaci per
l urgenza, presidi ortopedici di immobilizzazione (es collare, ragno spinale).
Perche ci interessa il politrauma?
Negli individui sotto i 40anni il politrauma la prima causa di morte.
La prevenzione del trauma demandata ai governi e alle amministrazioni ovvero all'educazione
civica, le leggi che obbligano a mettere dispositivi di protezione, la prevenzione delle infrazioni
stradali, la prevenzione del consumo di alcol sulla strada, la prevenzione degli infortuni sul luogo di
lavoro. La prevalenza dei fattori di trauma nei paesi un fattore estremamente connesso coi
problemi culturali: i paesi pi evoluti con buoni sistemi educativi generalmente hanno minor
prelavenza di trauma. Ovviamente la prevenzione l'unico trattamento che previene un trauma.
Il trauma oltre a provocare morte pu anche compromettere la vita degli individui (ad es per via di
una lesione della colonna) e questo ha anche un forte impatto sulla societ (oltre che sulla
psicologia dei parenti) per via della necessit di assistenza costosa e anche per via del fatto che un
paziente giovane il cui funzionamento sociale viene compromesso non pu pi produrre reddito.
Prevenzione primaria: ci che succede durante un trauma,
ovviamente, non pu essere prevenuto da un medico. La
prevenzione primaria la fatto gli educatori, gli insegnanti,
i governanti,... questa prevenzione primaria evita il danno
primario.
Invece i danni secondari possono essere prevenuti dai
medici tramite manovre terapeutiche precoci.
La problematica che caratterizza il trauma l'evolutivit:
il danno primario, una volta verificato, tende ad evolvere
rapidamente e la possibilit del paziente di sopravvivere
al politrauma dipende da una terapia precoce del danno
secondario.
Golden hour: il riconoscimento e la stabilizzazione delle lesioni del paziente politraumatizzato va
fatto entro la prima ora. Se si supera quest'ora la mortalit aumenta in maniera vertiginosa infatti la
maggioranza della mortalit degli eventi traumatici si ha all'inizio del periodo che segue il trauma,
quindi se lavoro bene in questa ora prevengo una grossa mole di mortalit. In realt non esiste solo

la golden hour infatti il trauma ha anche un picco di morti


tardive. Queste morti si verificano dopo 1-4 giorni e sono
caratterizzate dall'insufficienza multiorgano. Anche se
abbiamo lavorato bene nell'arco della golden hour non
possiamo smettere di lavorare perche il trauma ha
certamente provocato danni agli organi che necessitano di
una terapia intensiva. Le morti tardive generalmente sono
dovute ad infezioni, complicanze chirurgiche,
insufficienza multiorgano da CID, ecc... per via di una
assenza della prosecuzione delle cure.
Le morti immediate invece sono quelle in cui il paziente
muore sulla scena.
Esiste un protocollo molto ben eseguito (ad es al CTO): ci si basa sull'attivazione del trauma team
da parte della centrale operativa del 118. la centrale operativa ha determinati criteri (come pressione
sistolica, dinamica del trauma, saturazione ossigeno, livello di coscienza; viene utilizzato un
programma che suggerisce le domande da fare e funziona bene ma ovviamente ci sono dei limiti per
via della capacit di riportare quello che ha) in base ai quali possono decidere di chiamare il CTO
per attivare il trauma team. Vengono cos convocati in sala emergenza tutti i soggetti visti prima,
ognuno dei quali ha il proprio compito.
Il trauma team deve essere composto da persone diverse, tempestivo, sinergico (bisogna
collaborare, parlarsi,..).
Valutazione primaria: nei pz che vengono da soli in ospedale rifendo dei problemi si fa anamnesi e
esame obiettivo, non si fa la valutazione primaria. Invece nei pz traumatizzati non si ha il tempo di
fare anamnesi ed esame obiettivo perch si ha fretta di stabilizzarlo e per riuscire a fare questo
bisogna individuare le lesioni che, se non trattate, lo fanno morire nella prima ora.
Nella valutazione bisogna prestare molta attenzione perch spesso i pz hanno delle lesioni
distraenti. Ad es: il pz ha frattura esposta della caviglia pu impressionare il soccorritore e po'
distogliere la sua attenzione da un eventuale problema toracico.
Rianimazione: trattare le lesioni pericolose per la vita.
Alla fine della valutazione primaria (es: pz con milza rotta portato in sala operatoria, pz con
problemi respiratori intubato, pz con emorragia esterna tamponato,...) faccio una veloce
rivalutazione dell'ABCDE. Se un pz ha diversi problemi: milza rotta, trauma cranico con GCS 8,
ematoma subdurale, ha anche shock emorragico,... il problema con la priorit la milza e quindi
una volta arrrivato alla C mando direttamente il pz in sala operatoria. Non vado avanti con la D e la
E finch il pz non stabilizzato. Il problema neurologico non ti uccide in un minuto. Quando ho
stabilizzato il pz proseguo con la D e la E. successivamente passo alla valutazione secondaria e uso
presidi aggiuntivi (esami strumentali, esamiematochimici, trasfusioni di sangue, interventi
chirurgici per la stabilizzazione secondaria,...).
Una volta che il pz arriva in sala emergenza come si procede?
Si fa l'ABCDE ma prima si valuta se il pz:
- ha segni di morte,ovvero vivo o morto? In alcuni casi infatti che vengano portati in pronto
soccorso dei pz che sono gi praticamente morti;
- agonizzante o in arresto cardiaco? Questo importante perch l'ABCDE non si fa nell'arresto
cardiaco. In caso di arresto si fa la rianimazione cardiopolmonare;
- ha delle fonti di emorragia massiva che non sono controllate? In questo caso si va a comprimere e
a tamponare l'emorragia perch altrimenti non ho neanche il tempo di fare l'ABCDE;
fatto questo si chiama il paziente...

TRAUMA team nasce nellATLS ed stato implementato nel, viene utilizzato al CTO per
assistenza immediata del politraumatizzato. Ogni soggetto ha il suo lavoro.
Caratteristiche:
persone diverse/multidisciplinariet, sinergico (grande prova di comunicazione, saper comunicare e
saper ricevere ordini, far lavorare bene le persone), allertamento, tempestivit dellazione.
Lavoro del trauma team principi della valutazione iniziale del pz politraumatizzato: diversa dalla
solita valutazione per condizione di tempo, stato di coscienza del pz, dobbiamo identificare le
priorit del pz per recuperarlo al pi presto, imp riconoscere subito i problemi del pz e trattarli;
molto spesso i pz ci distraggono per delle lesioni distraenti (es. pz con gamba rotta, ma che in realt
ha unaltra lesione pi pericolosa):
- valutazione primaria:
- rianimazione trattare le lesioni pericolose per la vita
- rivalutazione dellABCDE: ci vuole 1minuto
- questa strada percorribile solo se sono riuscito a stabilizzare la lesione primaria, vado
avanti solo quando il pz stabilizzato, quindi passo al D: valutazione neurologica; E:
esposizione con controllo ambientale
- valutazione secondaria: a pz stabilizzato, si utilizzano i presidi aggiuntivi (esami
strumentali, esami ematochimici, interventi chirurgici di lesioni secondarie)
- rivalutazione
- trattamento definitivo: rianimazione e trattamento in terapia intensiva.
5 seconds round: sguardo di 5 secondi sul pz, fatto dal team leader
cerchiamo 3 cose:
Segni di morte, cio il pz vivo o morto?
agonizzante o in arresto cardiaco? In questi casi iniziamo subito con la RCP
(rianimazione cardio-polmonare), non con lABCDE
Ha delle fonti di emorragia massiva che non sono state controllate
Dopodiche, valutare il pz in 10 secondi:
presentarsi al pz
chiedere al pz il suo nome
chiedere al pz cos accaduto
Una risposta appropriata conferma:
- A: che ha le vie aeree pervie
- B: respirazione sufficiente a garantire leloquio, non vuol dire che la B sia stabile ma ho pi
tempo per la valutazione per la valutazione
- C e D: sensorio integro
C arriva abbastanza sangue all'encefalo, D non ci sono gravi
danni al cervello
VALUTAZIONE PRIMARIA:
- Airway: perviet delle vie aeree/ vie aeree con protezione del rachide ( prima della B perch si
muore prima di A che di B)
- Breathing: respirazione ventilazione dei polmoni
- Circulation: stato emodinamico con controllo delle emorragie
- Disability: esame neurologico esame delle pupille, GCS e glicemia
- Exposure: esposizione con controllo ambientale (vuol dire tutto il resto, tutte le altre lesione che
non ho valutato/trattato prima)
Si passa alla lettera successiva solo se si sicuri della lettera precedente.

Non c un sistema migliore per lorganizzazione in sala:


- sistema americano: un team leader che prende le decisioni (organizzazione gerarchica)
- sistema europeo: un medico per lettera nella valutazione primaria, dopodich il team leader
riceve tutte le info dai medici e decide lui le priorit (maggior responsabilit), dirigendo i lavori
di ogni medico pz valutato da tutti i point of view (360 gradi).
es. pz in coma con politrauma testa, torace, addome, ipoteso, tachicardico, rantolamento, ogni
medico elenca i problemi per la propria giurisdizione, ma il team leader a decidere la
scaletta d'azione.
[A] Assicurare perviet vie aeree
-apertura bocca e sublussazione anteriore della mandibola mantenuta dal presidio canula
orofaringea (impedisce alla lingua di collabire le vie aeree senza iperestendere il capo, eseguita da
due operatori) o nasofaringea (no in caso di frattura base cranio con otorrea e occhi da procione)
sempre con un operatore che mantenga il capo in asse finch non viene esclusa una frattura del
rachide.
Generalmente si intuba il pz per A (compromissione della via aerea da lesioni maxillo-facciali o
corpi estranei, grandi ustionati
con danno da aria calda che
porta a edema o con pz con
danni del collo, uno dei segni
la bruciatura del vibrisse);
B (ostruzione vie aeree, apnea,
saturazione <85%, ipossia non
corregibile con intubazione per
polmonite
ab
ingestis,
emotorace, lembo costale,
contusione polmonare);
ma anche per C,D,E.

Maschera laringea

Tubo Laringeo

- PROTEZIONE COLONNA CERVICALE DURANTE TUTTO IL


TRATTAMENTO DELLE VIE AEREE PER QUALSIASI TRAUMA
con collare e immobilizzazione, anche se per alcune manovre tra cui
l'intubazione devo togliere il collare perch preclude l'accesso alla regione
anteriore del collo.
[B] Breathing
Pneumotorace maggiore causa di ostruzione delle vie aeree

Combitube

Approccio alla valutazione di B


Acronimo OPACS
-Osservo il torace: per valutare il carattere del respiro e l'espansione del torace
-Palpo il torace: per identificare la presenza di volet costali,segni di frattura ed enfisema
sottocutaneo ( crepitii)
-Ausculto il torace: situazione d'allarme se ridotto o assente murmure vescicolare monolaterale
-Conto gli atti respiratori: allarme se dispnea (> 30 atti/min) o bradipnea (<8 atti/min)
-Saturimetria: allarme se <90%
Le lesioni traumatiche pi rilevanti sono pneumotorace aperto o ipertesto e lembo costale.

BREATHING

PNX IPERTESO : segni e sintomi di sospetto


- Enfisema sottocutaneo
- Ipossia severa
- Dispnea
- Ipoventilazione monolaterale
- Volet costale

- Ipertimpanismo alla percussione


- Ipotensione e Shock
- Alterazione ECG
- Deviazione della trachea dallasse mediano
- Turgore delle giugulari

Indicazioni allesecuzione della puntura esplorativa


OPACS
Enfisema sottocutaneo
e/o
monolaterale MV?

SpO2 < 90% ?

Shock 3?
Osservazione

N
N

N
Non puntura
esplorativa

Dispnea grave? FR>30

PUNTURA
ESPLORATIVA

Pneumotorace aperto: evidentemente presente in caso di ferita soffiante del torace. Pneumotorace
ipertesto: la pressione endopleurica cresce progressivamente per ingresso di aria, senza possibilit
di fuoriuscita.

TRATTAMENTO PNX IPERTESO


Decompressione con ago
Inserimento di unagocannula (solo il mandrino metallico,
rimuovendo prima la parte in teflon) di lunghezza non
inferiore a 4,5 cm e di sezione almeno 14G subito
lateralmente allago della puntura esplorativa, usato come
repere. possibile, se necessario, posizionare due aghi.
importantissima manovra salvavita ma quasi mai
risolutiva.

Decompressione con drenaggio di piccolo calibro


Il piccolo drenaggio ha calibro di 2,2 - 2,4 mm, in teflon o silicone e
con una certa resistenza allinginocchiamento.
Sebbene sia una manovra pi efficace e sicura rispetto alla
decomp. con ago, in sede intraospedaliera deve essere sostituito
con un drenaggio di calibro maggiore.

Posizionamento di un drenaggio toracico


Posizionamento di un drenaggio toracico in 45 spazio intercostale sullascellare media, in
accordo con le linee guida ATLS.

Lembo costale: la frattura di due o pi coste in almeno due punti provoca il distacco di una parte
della parete toracica dal resto della gabbia toracica. Durante l'inspirazione la parete toracica beante
subisce l'influsso della pressione negativa pleurica e il lembo viene tirato verso l'interno, mentre
durante l' espirazione la pressione positiva spinge il lembo verso l'esterno. Ci genera quel che si
chiama "respiro paradosso" cio il polmone non partecipa allo scambio gassoso come dovrebbe. Il
trattamento urgente consiste nel chiudere e stabilizzare il lembo ed effettuare ventilazione positiva.
Approccio alla valutazione di C ( circulation)
La valutazione del sistema cardiocircolatorio ha come obiettivo primari garantire una adeguata
perfusione degli organi e bloccare eventuali emorragie in corso.

Capillary refill time: il tempo di riperfusione capillare. Si preme un unghia del paziente finch
diventa bianca, poi si rilascia e la si conta il tempo che impiega l'unghia per ritornare di color rosa.
Questo tempo normalmente di 1 o 2 secondi. Se risulta maggiore di 2 secondi significa che non vi
adeguata perfusione capillare.
Saturimetria: questo dispositivo non fornisce soltanto indicazioni riguardo a B, ma utile per
valutare alterazioni del sistema circolatorio. Per esempio una saturazione del 98% e una curva
normale non indicano anomalie. In caso di paziente con emorragia in corso la saturazione pu
ancora essere del 98% ma sicuramente la curva si appiattir fino a scomparire. Ci accade in quanto
il saturimetro si basa sulla pulsatilit e nel paziente emorragico ci sar una immediata
vasocostrizione periferica, messa in atto dall'organismo per garantire un sufficiente apporto di
ossigeno agli organi vitali.
Durante la valutazione di C fondamentale reperire 2 accessi venosi periferici corti e di grosso
calibro, per aumentare la velocit d'infusione e favorire la riespansione volemica. Inoltre
importante individuare e controllare la sede del sanguinamento.
Segni di shock emorragico: sudorazione algida, respiro superficiale, cute pallida, astenia,
tachicardia, tachipnea, polso debole, letargia, oliguria, segni di sanguinamento interno o esterno.
Presidi per stabilizzare un emorragia in caso di trauma pelvico:
-pelvic binder (fascia)
-pelvic packing: effettuato dai chirurghi ortopedici, consiste nell' apertura della pelvico e nell'
inserimento di pacchi di garze emostastiche per contenere l'emorragia venosa.
-stabilizzatore esterno della pelvi: la pelvi fissata tramite viti mantenute da un fissatore esterno.
-angioradiologia ed emostasi epidemiologica.
Approccio alla valutazione di D (disability)
Si tratta di una rapida valutazione dello stato neurologico del paziente: glicemia, Glasgow Coma
Scale e stato pupillare sono i tre principali parametri da valutare.
La glicemia non un dato da sottovalutare in quanto alterazioni glicemiche spesso sono causa di
alterazioni neurologiche
4. Immobilizzazione provvisoria delle fratture e valutazione neurologica sommaria

VALUTAZIONE NEUROLOGICA

GLASGOW COMA SCALE


APERTURA DEGLI OCCHI

Spontanea
Al comando
Al dolore
Nessuna

4
3
2
1

Valutazione delle pupille

MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA

Esegue ordini semplici


Risposta finalizzata
Risposta di difesa al dolore
Risposta in flessione
Risposta in decerebrazione
Nessuna risposta

6
5
4
3
2
1

MIGLIORE RISPOSTA VERBALE

Orientata
Confusa
Inappropriata
Incomprensibile
Assente

5
4
3
2
1

Isocoria / anisocoria
Midriasi / miosi
Riflesso fotomotore

GCS valuta tre parametri dando a ciascuno un punteggio, in base alla risposta ottenuta.
Il punteggio GCS pu essere compreso da 3 a 15. In caso di punteggio <8 l'indicazione l'
intubazione. Se il punteggio compreso tra 9 e 13 necessario monitorare il paziente, ma non si
esclude l'intubazione. Se il punteggio >13 si considera trauma cranico lieve e si continua a

monitorare il paziente.
Infine fondamentale osservare le pupille e valutare il riflesso fotomotore: per esempio la presenza
di anisocoria spesso indica processi espansivi intracerebrali in corso (ematomi), mentre la miosi
suggerisce la presenza di lesioni ponto-mesencefaliche (trauma della base cranica). Anche l'assenza
del riflesso fotomotore indica danno ponto-mesencefalico in quanto tale riflesso valuta l'integrit
della via somatosensitiva del nervo ottico.

DISABILTY
GCS

GCS 8

GCS 9 - 13

Intubazione OT
Mantenere PAS 110mmHg

Mantenere
PAS 110 mmHg

GCS 13
Mantenere
PAS almeno 90 mmHg

EXPOSURE

Esposizione distretti corporei (svestizione)


Protezione termica con uso di metalline ( farle aderire alla cute dalla parte
argentata), uso di soluzioni riscaldate.
Monitoraggio del ferito
Rivalutazione parametri

Approccio alla valutazione di E (exposure)


necessario concludere la fase di stabilizzazione del paziente. Bisogna mantenere un'adeguato
apporto termico (coperte o infusioni), e rivalutare tutti i parametri vitali.
A questo punto possibile effettuare una valutazione secondaria, integrando le informazioni
ottenute fino ad allora: completare la valutazione neurologica e ortopedica, effettuare esami
radiologici, effettuare un' anamnesi completa ( allergie, terapie in corso, ultimo pasto, patologie
pregresse, circostanze del trauma), effettuare un esame obiettivo, effettuare un EGA....etc. Soltanto
quando il paziente stabilizzato allora si possono effettuare visite specialistiche ( chirurgo toracico,
addominale, pneumologo...).