CASO 1

Un estibador trat de afilar la punta de un gancho de fardos en una amoladora. El

Supervisor del departamento lo vio, pero pens todo el mundo sabe cmo se usa la
amoladora de banco pequea. La punta del gancho se trab entre la rueda amoladora
y
el
apoyo
de
la
herramienta.
Se parti la rueda y uno de los pedazos que saltaron golpe al trabajador en la cara. La
lesin lo dej incapacitado permanentemente.
1. Qu pudo haberse hecho para prevenir el accidente?

2. Y para prevenir accidentes en el futuro similar?

3. Cules fueron
accidente?

aparentemente

las

causas

inmediatas

de

este

CONDICIONES SUBESTNDAR
Carencia del equipo de proteccin personal necesario
Uso del equipo de por s peligroso
Ubicacin del personal inapropiada
ACTO SUBESTNDAR
Omitir el uso de equipo de proteccin
Omitir la colocacin de avisos o seales
Manipular un equipo sin la capacitacin necesaria
Usar las maquinarias en forma errada

4. Cules son posiblemente las causas bsicas?

FACTORES PERSONALES
Falta de juicio
Falta de experiencia u orientacin deficiente
FACTORES DEL TRABAJO
Falta de conocimiento en el trabajo
Control inadecuado
Manejo inadecuado de equipos
Uso del equipo por personas no calificadas o sin
preparacin
5. Qu controles de la gerencia pudieron posiblemente haber prevenido
o controlado estas prdidas?

CASO 2

Un tcnico electricista se encontraba en el descanso de una escalera metlica,

realizando algunas reparaciones, para ello ocup un taladro con broca de 1/2 y una
extensin elctrica tanto el taladro como la extensin eran de tres cables pero no
alcanzaba a conectar por lo que se dirigi al almacn de refacciones a buscar otra
extensin.
Cuando el tcnico encendi el taladro sufri descarga elctrica que le provoc
quemaduras de segundo y tercer grado en ambas manos, estuvo en terapia intensiva
pero despus de tres das falleci.
1. Cules fueron las causas inmediatas del accidente?

CONDICIONES SUBESTNDAR
Carencia del equipo de proteccin personal necesaria
Riesgos en el espacio
Uso de procedimientos peligrosos
Inadecuadamente protegido(riesgos elctricos)
ACTO SUBESTNDAR
Trabajar con electricidad
Uso de EPPS
Omitir la colocacin de seales, avisos.
Operar la maquinaria de manera incorrecta

2. Cules fueron las causas bsicas?

FACTORES PERSONALES
Falta de juicio
Exposicin a riesgos contra la salud
Orientacin deficiente
Instruccin inicial insuficiente
FACTORES DEL TRABAJO
Ubicacin inadecuada del trabajador
Control inadecuado
Evaluacin deficiente de riesgos

3. Cmo controlara estas perdidas

ACCIDENTE : Las bombas de alimentacin de agua de la caldera, al no ser

mantenidas, habran perdido su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para
mantener el nivel de agua en las horas pico. El operador tena una mnima experiencia
y
no
haba
sido
entrenado
como
tal.
Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se
apag debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del

calentador elctrico de petrleo, que el operador no haba reportado.

El petrleo sigui fluyendo al interior del fogn. Los vapores del petrleo, al entrar en
contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daos al fogn y
a
los
tubos.
Debido a la fuerte vibracin provocada por la explosin, se cort una lnea de vapor
externa que ocasion graves quemaduras en la cara y trax del operador.
La caldera estuvo 33 das en reparacin y el operador perdi la visin del ojo izquierdo,
lo que le impidi retornar al trabajo.
1. Cules fueron las principales prdidas accidentales?

2. Cul fue la energa involucrada en el contacto?

3. Cules fueron los actos o condiciones subestndares que aparecen

como causas directas del accidente?

4. Cules fueron las causas bsicas o problemas reales que explican los
actos y condiciones subestndares?

5. Cules fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que

representan
falta de control administrativo en que se
originaron estos problemas?

ACCIDENTE: Un operario trat de afilar la punta de un gancho de fardos en un

esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pens todo el mundo sabe cmo
se usa un esmeril de banco. La punta del gancho se trab entre la piedra del esmeril y
el apoyo de la herramienta. Se parti la piedra y uno de los pedazos que saltaron
golpe al trabajador en la cara. La lesin lo dej incapacitado permanentemente.
1. El esmeril de banco estaba bien montado, la guarda de proteccin no estaba en
su lugar.

2. La piedra haba sido probada correctamente antes de ser montada

3. Se dispona de gafas, que el operador no us
4. No haba un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorizacin

1.Cules fueron las principales prdidas accidentales?

La incapacidad permanente que dej la lesin.
2.Cul fue la energa involucrada en el contacto?

3.Cules fueron los actos o condiciones subestndares que aparecen

como causas directas del accidente?

CONDICIONES SUBESTNDAR
Carencia del equipo de proteccin personal necesario
Uso del equipo de por s peligroso
Ubicacin del personal inapropiada
ACTO SUBESTNDAR
Omitir el uso de equipo de proteccin
Omitir la colocacin de avisos o seales
Manipular un equipo sin la capacitacin necesaria
Usar las maquinarias en forma errada

4.Cules fueron las causas bsicas o problemas reales que explican los
actos y condiciones subestndares?

FACTORES PERSONALES
Falta de juicio
Falta de experiencia u orientacin deficiente
FACTORES DEL TRABAJO
Falta de conocimiento en el trabajo
Control inadecuado
Manejo inadecuado de equipos
Uso del equipo por personas no calificadas
preparacin

sin

5.Cules fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que

representan
falta de control administrativo en que se originaron
estos problemas?