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SO PAULO
2002
rea de Concentrao:
Fisiopatologia Experimental
Orientadora: Dr. Maria do
Patrocnio Tenrio Nunes
SO PAULO
2002
Dedicatria
Aos pacientes da Clnica Mdica Geral que apesar de doentes,
internados e fragilizados, se dispuseram a responder a todas as questes do
estudo, o qual, sem essa valiosa contribuio, no teria sido possvel.
Agradecimento especial
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Disciplina
de Fisiopatologia Experimental pela abertura e oportunidade de integrar
saberes mdicos e no mdicos.
Sumrio
Resumo
Summary
Apresentao
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
2.
3.
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
INTRODUO
...............................................
A
formao
mdica..................................
A
relao
mdicopaciente......................
A
visita
mdica.........................................
Reviso
da
literatura................................
OBJETIVOS..................................................
.
CASUSTICA
E
MTODO..............................
Populao
estudada................................
Critrios
de
incluso................................
Critrios
de
excluso...............................
Aspectos
ticos........................................
Grupos
do
estudo....................................
Procedimentos
na
visita..........................
Caracterizao da amostra.....................
Instrumentos..........................
Escala de ansiedade e depresso..........
Questionrio
de
Avaliao
da
IPCMG.....
Teste
de
Apercepo
20
20
31
42
47
63
65
65
65
66
67
67
68
71
75
75
76
77
3.4.4
3.4.5
3.5
3.6
4.
5.
6.
7.
Temtica................
Tcnica
de
aplicao...............................
Questionrio
Desiderativo.......................
Coleta
de
dados........................................
Anlise
estatstica.....................................
RESULTADOS..............................................
..
DISCUSSO..................................................
.
CONCLUSO................................................
.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............
79
80
82
85
89
120
183
187
Anexos
Grficos
Resumo
A forma de tratar os pacientes pode ser ensinada no somente pela teoria e
prtica formais, mas principalmente pelas atitudes do mestre e pela relao
mdico paciente que ele estabelece. O principal objetivo deste trabalho
avaliar os efeitos positivos ou deletrios da visita mdica em grupo ao leito
dos pacientes da Enfermaria da Clnica Mdica Geral pois ela pode melhorar
ou piorar a ansiedade e a depresso j contidas e instaladas no paciente e
testar um
o paciente
7
passa visita na enfermaria mas no discute beira do leito; outro com 34
pacientes chamado G1 que passa visita na enfermaria e discute beira do
leito e um novo, experimental, com 25 pacientes chamado G2, com visita na
enfermaria e nova forma de discutir ao leito, com participao ativa do
paciente em seu processo de recuperao . O Mtodo utilizado foi: todos os
pacientes, na vspera da visita, foram submetidos escala HAD para medir
ansiedade e depresso e parte pr-visita do Questionrio de Avaliao da
Internao do Paciente da Clnica Mdica Geral (QAIPCMG). No dia da
visita, aps a mesma, reaplicou-se aos trs grupos a escala HAD, a parte
ps-visita do
QAIPCMG
8
dois grupos. O grupo G2 referiu
boa
para conter
Summary
How to treat patients is something that can be taught not merely by theory
and formal practices, but mainly through the teachers attitudes and how the
physician-patient relationship is established. The main goal of this paper is to
assess positive or deleterious effects of a group medical visit to patients
bedsides at Internal Medicine Infirmary, as visits can improve or worsen
anxiety and depression already existing in patients and test a model for
hospital medical visits which allocates priority to patients as subjects. 95
patients with ages between 16 and 65 were studied, divided into three
groups: one with 36 patients called G0, visiting patients with no discussion at
the bedside; another with 34 patients called G1, visited in the infirmary with
9
discussions, and a new, experimental group with 25 patients called G2, with
infirmary visits and a new mode of discussion by the bedside, with the
patients active participation in the recovery process. The method used was:
the day before the visit, all patients underwent the HAD scale to measure
anxiety and depression and the pre-visit part of the Questionnaire to Assess
Hospitalization. On the day of the visit, after the call, the HAD scale was
once again applied to the three groups, and the after visit part of the
Questionnaire, using the chart on Feelings and Sensations that are selected
to reflect patients feelings during the visit, the Theme Apperception Test TAT, diagrams 1 and 15 and the Desiderative Questionnaire. Inclusion
criteria included: patients with minor or greater chronic diseases extending
for more than a week, not exceeding two weeks. The following tests were
used for statistical analysis: chi square and Kruskal Wallis. The HAD scale
measurements of anxiety and depression before and after the visits did not
present significant statistical differences. The G2 experimental group
introduced itself and proposed to the patient that he/she sit, avoided using
technical terms to discuss the case, explained the measures being set forth
to continue treatment and requested authorization to carry out new tests and
procedures, heard the patients comments, obtained references on
happiness (p= 0,0009) and calmness (p= 0,0058) expressed by patients that
were statistically significant when compared to the responses of the other
two groups. Group G2 referred to a greater number of positive aspects
observed in the medical visits, (p = 0,0186) when compared to groups G0
and G1. The projective psychological enabled the measurement and analysis
10
of the capacity for abstraction and mental elaboration of 52% of the sample,
demonstrating that in the 3 groups, 37,68% of the patients had a good ability
to elaborate on the impact of hospitalization and the disease, whilst 40% had
little capacity when it came to containing or controlling negative aspects in
their personalities. The conclusion therefore is that if no caution is taken on
how to speak to patients, if physicians do not look at and listen to patients,
considering them as subjects, medical visits may be iatrogenic.
Apresentao
Minha primeira atividade no Hospital das Clnicas foi como psicloga
voluntria na Clnica Obsttrica, onde tive o primeiro contato com a visita
mdica. Tratava-se de uma Clnica delicada, feminina, com dores, doenas,
mas tambm com muita vida, bebs, flores, identidades recm adquiridas de
jovens pais e mes constituindo suas famlias, aquisies de novas funes
como aleitamento, cuidados com a mama, cuidados com o beb, enfim,
novas perspectivas de vida e futuro. Aprendi a trabalhar junto s pacientes,
ganhos, perdas, mudanas e dificuldades. Lembro-me, com muito carinho,
da paciente que engravidara e abortara inmeras vezes e que em sua quinta
e desesperada tentativa de levar uma
11
desfechado um golpe seco e contundente no meio de nossos estmagos,
levando-nos a curvar-nos para suportar a dor. Como algo to delicado e
importante pode ser comunicado de forma to fria e cientfica, sem avaliar o
impacto, como se fosse apenas mais um caso rotineiro, passando logo a
seguir para o outro caso do leito ao lado, desconsiderando a forma e o
momento da informao para algum que no s iria receber uma
informao cientfica e tcnica, mas viver a experincia do contato com a
morte da relao me/filho, a qual a base dos sentimentos mais profundos
da intimidade do ser. Aquele profissional, no percebia , nem tinha a
conscincia remota de que qualquer pessoa, homem ou mulher, possui
intrapsiquicamente, um ncleo de relao me/filho que elaborar e o
projetar em outras relaes durante toda a vida. Confesso que fiquei
estarrecida com tamanha capacidade de alienao e negao intrapsquica
do contato com esses ncleos to delicados e sensveis da humanidade. A
equipe saiu, passou para o leito seguinte e fiquei junto paciente,
refazendo-me do impacto e pensando no que fazer... como trabalhar com
ela a perda daquela vida to desejada? Como falar de morte se ali, dentro
dela, pulsava uma vida? Como no sentir o peso da impotncia e
desconsiderar aquela informao cientfica to precisa e segura, como se
fosse uma sentena matemtica onde 2 + 2 so 4? Um impulso de vida
interno, me dizia que deveria tentar e acreditar, principalmente por estar me
baseando na realidade e no nas sentenas cientficas. Trabalhei com a
paciente as possibilidades de perda, as quais no eram novidade para ela e
propus que, a partir de sua alta, semeasse, no jardim de sua casa, uma
12
planta que pudesse ser cuidada, mas que tambm estaria exposta ao vento,
chuva, ao sol forte, ao frio da noite. Sabamos juntas que ela poderia
desenvolver-se ou sucumbir s "agresses climticas"... Pensava: cada dia
mais um dia, mais uma chance que est se dando para essa vida; so
os pulmes mais amadurecidos, mais um passo em direo vida e de
maior distncia da morte. Aps a proposta, e a alta, em seu primeiro retorno
semanal ao ambulatrio a paciente, muito animada, me trouxe um sonho...
disse que desde que havia perdido a me, no sonhava com ela e havia
sonhado com a me ajudando-a a semear sua planta no jardim de sua
casa...Com trinta e seis semanas de gestao, o pequeno Lucas nasceu.
Toda minha inteno foi de semear dentro da paciente o estmulo de que
ela, como no exemplo da planta, desse de si o seu melhor no cultivo da vida.
Ao mesmo tempo, mostrava-lhe as intempries vindas da realidade, s
quais no dependiam s dela e sim das realidades do mundo. Nestas
condies, estando ciente que havia dado o que tinha de melhor para que a
planta crescesse, isto, por si s, aliviaria sua tristeza caso as intempries da
realidade fossem superiores ao seu esforo. Alm disso, durante a relao
terapeuta-paciente, houve uma reelaborao de seu ncleo me/filho, que
estava, em sua fantasia cortado e ameaado de ruptura. Atravs da relao
teraputica
de
seus
sonhos
com
sua
me,
pode
revitalizar
13
Instituto Central do Hospital das Clnicas da FMUSP e sendo aprovada, fui
designada para trabalhar no Pronto Socorro. Inicialmente, pairava no ar uma
nuvem de medo e expectativa...Pronto Socorro... o que seria aquilo? Como
poderia
trabalhar
intensamente
com
psicologia
num
espao
onde
se
buscava
Onde todos os
dos
14
podia observar que muitos pacientes ficavam com a palavra suspensa, com
dvidas, com o desejo de informar outras coisas, de saber algo mais sobre
sua sade, sobre sua recuperao, sobre seus corpos... aqueles corpos que
portavam suas almas. Assim, aps a visita, voltava aos leitos dos pacientes
e lhes perguntava sobre o que gostariam de ter falado, o que queriam saber,
o que no haviam entendido e funcionava um pouco como tradutora e
intrprete do paciente e da equipe. Esse contato me aproximava dos
pacientes, o vnculo ia se constituindo e com ele, a demanda psicolgica
surgia com suas histrias de vida, seus temores, sonhos e desejos. Aos
poucos a partir das avaliaes psicodinmicas, ia informando aos
responsveis pelos leitos sobre o estado psicolgico dos pacientes, ou
mesmo durante a visita mdica, indagaes e intervenes eram feitas para
deixar os quadros menos obscuros e preocupantes para os pacientes.
Assim, as equipes foram se habituando com minhas informaes e
esclarecimentos, passando ento a solicitar as avaliaes e atendimentos.
Muitas vezes, o trabalho era rduo, cansativo e por que no dizer
traumtico, triste, desanimador, solitrio. Porm, cada interveno e
observao feitas junto aos pacientes e s equipes mdicas confirmava
minhas suspeitas... os pacientes precisavam ser olhados, ouvidos,
considerados, tratados como sujeitos, por maior que fosse o interesse
cientfico pelo corpo fsico, havia um outra rea, a rea psquica que muitas
vezes ficava esquecida, excluda, desconsiderada. Aps trs anos de
trabalho apaixonante no Pronto Socorro, surgiu o convite para trabalhar na
Clnica Mdica Geral.
15
Mais uma vez um
profissionais
deparam-se
com
pacientes
no
ouvidos,
no
olhados,
16
sofridos pacientes brasileiros, contribuindo concomitantemente para a
assistncia e ensino da Medicina no Hospital Universitrio .
1 Introduo
17
I- Introduo:
1.1 A Formao Mdica
A prtica mdica, entendida como prtica clnica, pouco mudou em
essncia desde o incio da civilizao: ainda (e necessariamente) envolve de
um lado o mdico que tenta entender, tratar e curar; e do outro lado, o
paciente, que sofre de algo que no conhece e expressa o desejo de ser
curado. O ponto central da Medicina esta relao que se estabelece entre
o mdico e o paciente, passvel de todas as complexidades e ambigidades
presentes nas relaes humanas. H na literatura mdica a percepo de
que esta relao necessita ser aprimorada, j que teria reflexos diretos na
evoluo clnica de cada paciente. MAIMNIDES, apud Nahaissi (1990)
mdico e filsofo da antigidade j orientava: um mdico deve fazer uma
consulta de 1 hora; onde durante 10 minutos, deve auscultar os rgos do
paciente e durante os 50 minutos restantes, sondar-lhe a alma
No se
18
mesmo mercantilistas, levando o mdico a ver o paciente como um objeto
de estudo e no como prope a Psicologia, como um Sujeito. Essa, apesar
de ser um cincia relativamente nova , oferece subsdios para estudar e
harmonizar reas da medicina extremamente complexas, rduas e
desafiadoras como a psicologia do estudante, da relao mdico-paciente,
da famlia entre estes, do contexto institucional, enfim de tudo o que permeia
esse universo de relaes e afetos.
J preconizava
19
a escolha da medicina como
profisso,
envolve
alm
da
melhor
daquilo
que
desejos
infantis
inconscientes
20
Aquilo que o professor for para o aluno, ser um modelo que este, se
identificando, guardar dentro de si. MELLO FILHO(1992) destaca:
docente bom ser o que, alm da postura, da
correo, da elegncia no falar, do contedo
das aulas, favorecer o contato com os
alunos,
com
motivao
humana
da
realidade
estudantes,
dominador
sobre
procurando
a
equipe
manter-se
de
sade,
21
identificados com modelos-mdicos mais autoritrios e rgidos, os quais
colocam
poder
servio
da
insegurana,
da
fraqueza,
do
seus
antecessores,
evidenciando
sua
inexperincia,
seu
22
da temperatura mas e principalmente atravs da relao estabelecida com
aquele ser que est ali presente, muito maior que seu corpo fsico. O poeta
WILLIAM BLAKE (1757-1993) diz : somos levados a crer na mentira quando
vemos com e no atravs dos olhos; esta citao aplica-se tambm visita
mdica, a qual exige que o mdico transcenda o "ver com os olhos", que
significa ver um corpo, um organismo j estudado e desvendado porm em
desequilbrio, a ser tratado; mas ver "atravs dos olhos", que significa avaliar
alm daquele organismo j conhecido em sua fisiologia, funcionamento e
anatomia, ver um sujeito, um ser nico que ali est com seus afetos sua
histria de vida, suas experincias, suas dores, sua dinmica psquica, seu
Universo prprio.
O mdico CHOPRA(2000) acrescenta:
nossos sentidos nos levam a
uma
sexualmente
transmissvel .
23
Considerando o que a doena, o discurso e os sintomas para cada
um, em recente tese de doutorado WAHBA (2001), tomou a declarao de
um professor titular, que referiu ter, a vida inteira, entendido o termo
"gastura" utilizado em algumas regies do Norte e Nordeste do Brasil, como
hiperacidez gstrica, no tendo investigado com inmeros pacientes que lhe
referiram esse sintoma, do que se tratava para eles, partindo do pressuposto
que j sabia. Porm, certo dia, um colega lhe disse que, em algumas
regies do Norte e Nordeste, em alguns de nossos muitos "BRASIS", estar
com gastura, era estar angustiado e ele, com humildade admirvel
declarou: " durante muitos anos, tratei angstia com anticidos".
O prprio aluno tem uma histria e toda a sua subjetividade individual
est includa nela; portanto, esse contato com a vida atravs da morte,
suscitar sentimentos que pedem um lugar para serem expressos, para
permitir a elaborao desses afetos sem crticas, julgamentos ou
preconceitos.
24
realizador de homenagens a seres que nem conheceram, mas que
constituem as suas razes e influenciam suas diretrizes psquicas, a partir do
que lhes foi contado sobre eles. Tem-se uma lngua paterna e outra
materna, fica-se inserido no buraco que se funda entre as duas; tem-se uma
escala de valores transmitida atravs daqueles que desempenharam os
papis parentais, um recorte cultural, um corpo psquico e um corpo fsico
carregados de genes geniais e outros lamentveis. O grande problema
tentar reprimir e negar esse lado mais empobrecido e menos desenvolvido
de todos, utilizando-se mecanismos de negao ou onipotncia, numa
tentativa infantil de driblar aquilo que est explicitado na lacuna da relao
estabelecida entre este que sabe algumas coisas e o outro que precisa no
s desse saber, mas e principalmente da forma como ele administrado e
vem buscar auxlio e cuidados. Vale lembrar, como aponta PERESTRELLO,
(1996) que, ao tentar censurar os sentimentos, muitas vezes por
preconceito, rigidez ou desconhecimento, estes voltam como se fossem
fantasmas circundando as mentes daqueles que optaram por curar. Estes,
mesmo sentindo-se adoecidos, empobrecidos e relutantes ao contato de
suas prprias dores e dificuldades, escondem-se atrs de anamneses
rgidas e exames clnicos metdicos e estereotipados, geralmente muito
mais assustados e inseguros que seus prprios pacientes.
TURREL (1992) destaca as grandes contradies com que se depara
o estudante de medicina:
Geralmente emergente das classes mdia e
alta, onde os padres ticos so muito
25
valorizados. Foram-lhe sempre transmitidas
inibies e cautelas referentes a sexo e se
lhe exige que supere essas proibies para
estudar a estrutura anatmica e as funes
fisiolgicas: tem que examinar excrementos
que sempre foram vistos com repugnncia,
dissecar cadveres, ele que foi bem educado
em relao aos mortos; inspecionar todos os
orifcios do corpo humano e examinar o mais
ntimo de homens e mulheres, dominando
sua reao pessoal; assistir a morte de um
paciente e continuar o seu trabalho, sem que
sua emoo o perturbe
Um dos maiores temores do estudante de medicina o de no
aproveitar a vida, apesar de dispor-se a estudar para salvar muitas. Eles
no se enganam; h perdas, no que diz respeito vida cultural e de lazer,
perdas da jovialidade inconseqente, prpria dos jovens nessa faixa etria,
que transbordam energia. H perdas, principalmente pelo aumento das
exigncias com os estudos especficos levando o aluno, a partir do encontro
com a realidade, a desidealizar o curso mdico. So meninos e meninas,
ainda buscando a prpria identidade, ainda adolescendo e muitas vezes
sentindo-se incompreendidos, diminudos e at inferiorizados diante do
saber de outros colegas e professores.
26
De acordo com MELLO FILHO (1992) certa vez, um aluno levou um
poema de Fernando Pessoa, chamado Poema em Linha Reta , que de
maneira irnica , permitiu que expusesse suas crticas, atravs de seus
versos:
Nunca
conheci
quem
tivesse
levado
foi
seno
prncipe,
todos
eles
angustiante para o estudante como no quinto e sexto anos, uma vez que
27
no h responsabilidade direta para com o doente. A angstia de outra
ordem, o perodo da formao das "panelas" (grupos que se formam para
os diversos estgios do quinto e sexto anos) suscitando o medo de ficarem
excludos, no "lixo" (grupos de alunos que so rejeitados pela maioria dos
colegas) . Neste momento, esto muito mais em jogo as caractersticas de
personalidade de cada um, que sero aceitas ou recusadas pelo grupo, do
que
as
performances
acadmicas
relacionadas
rendimentos.
em
28
1.2 A relao mdico-paciente
PERESTRELLO (1996)
destaca
29
doena, torna-a figura de um fundo que o doente. A figura, recortada do
fundo que a doena, uma abstrao terica e, se confundida com a
realidade prtica, deforma o ato teraputico.
Ao valorizar a pessoa e
30
Ao se pensar nisso, em todos os avanos cientficos e tecnolgicos dos
ltimos tempos e na prtica clnica que tem o mdico como seu principal
remdio como aponta BALINT(1975) mas que tem que ser conhecido em
sua posologia, reaes colaterais e toxicidade, pode-se dizer que o mdico
vale principalmente pelo que ele antes de valer pelo que ele sabe, diz
ou faz.
grau
dependentes
das
influncias
orgnicos
paralelos
aos
31
nas relaes recprocas entre "corpo e
mente" e que serviam para reinserir o
psquico na contextura da vida. Mas essa
soluo
permaneceu
insatisfatria.
inconsciente
provavelmente
32
Sabe-se que tratar um paciente submisso e esvaziado uma maneira
muito pobre de lidar com um Universo muito maior, alm de exigir um
posicionamento mdico mitificado e muito perigoso para ele prprio. Assim,
como aponta PERESTELLO (1996), o mdico, alm de seus conhecimentos
tcnicos, tem que por em jogo tudo aquilo de que tem conhecimento como
ser humano que tambm , e encarar o paciente como seu semelhante e
no como simples mquina que precisa de reparo; pois quadro clnico no
o retrato de um homem deitado num leito, mas o quadro impressionista do
paciente rodeado pelo lar, pelo trabalho, pelos parentes pelas mgoas,
alegrias, temores, esperanas.
Assim, como tambm aponta MUNIZ et al apud MELLO FILHO (1992)
quando um mdico ou estudante de medicina vai atender um paciente
muito importante que procure
Condies de
33
filhos, relaes familiares, profisso, ocupao, relacionamento com o
ambiente profissional, vai aproximando a imagem e tornando a figura mais
ntida. Religio, hbitos e crenas, vida social, traumas psquicos e fsicos,
perdas relevantes, circunstncias do adoecimento atual, pesquisa de
adoecimentos anteriores e suas relaes com perdas ou mudanas, muitas
vezes ajudam a elucidar quadros obscuros. Tudo isso acrescido maneira
como encara a enfermidade atual, fantasias a respeito e compreenso da
mesma dentro do seu universo e de seus conhecimentos. Esta investigao
vai se dando, no necessariamente nesta ordem, mas numa "conversa"
prxima , amigvel e interessada de seu mdico por seu paciente. As
formas de reao s lembranas, relao com enfermidades passadas,
modificaes, adaptaes e desadaptaes de vida e como ele se implica
no seu processo de adoecimento e da prpria cura, vo indicando suas
maneiras de funcionar em relao ao surgimento de situaes imprevistas
ou mesmos previstas. Sabe-se que dimensionar sua auto-estima, sua
determinao e seu auto-respeito, alm das formas de relacionamento com
seus mdicos no passado daro um prognstico da adeso ou no ao
tratamento proposto . Tudo isso alm da propedutica. Esta uma maneira
de aproximar-se no s do corpo, mas do sujeito. Na visita mdica, aquele
que cuida, o mdico responsvel pelo leito X do paciente Y que conhece um
pouco de sua histria, est autorizado a apresent-lo e a auto denominarse seu mdico. Caso contrrio, apesar de estar muito familiarizado com
radiografias, exames, ressonncias, pouco ressoa no interior do paciente .
ZIMERMAN(1992) aponta:
34
O fenmeno pelo qual o paciente,
especialmente em estado regressivo, tende
a repetir com seu mdico, os tpicos
modelos de como ele se relacionava com as
importantes figuras do seu passado
conhecido como transferncia, a qual sob
graus e nveis diferentes, est sempre
presente na relao mdico-paciente. Essa
reao transferencial tanto pode ser positiva
como
negativa.
Dessa
forma
pode-se
(simbolizados
nos
vivenciar
medicamentos
como
estes
mesmos
"drogas
que
35
defronta com pacientes que vo desde um
polo de extrema dependncia e que o
solicitam por tudo e por nada, at aos de
outro extremo, e que apresentam uma
hostilidade,
com
um
negativismo
em
36
tratamento que o hospital dava; tudo isso acompanhado ao tratamento e
evoluo diria.
Como aponta, PERESTRELLO (1996), deve-se sempre lembrar que o
paciente fora do seu ambiente cultural e social, desenraizado, desconhecido,
estranhando, torna-se com freqncia, melanclico, deprimido, desconfiado,
sentindo-se incompreendido e algumas vezes hostil abordagem mdica,
principalmente se esta acompanhada de instrumental agressivo e
desdenhoso.
Para muitos, a internao ameaadora, pois aprenderam que s se
hospitalizam casos graves ou fatais, um perodo de crise. Alm disso,
mobilizados por esses temores, muitos perdem um tempo precioso sem
procurar assistncia efetiva, mantidos por teraputicas duvidosas receitadas
por vizinhos, curiosos, empregados de farmcias, propagandas leigas
realizadas por figuras de sucesso, lderes espirituais, os quais, uma vez
identificados com a onipotncia divina, perdem a dimenso do que pode ser
real e espiritual e passam a agir como deuses onipotentes que curam tudo
pela palavra de Deus.
Ao se pensar na relao mdico-paciente, faz-se necessrio incluir
toda a larga gama dos sentimentos despertados nos inter-relacionamentos
que esto contidos em qualquer ato mdico, ficando compactados na
expresso mdico-paciente, a qual envolve, geralmente, muitas pessoas.
Sabe-se que o adoecer de um membro da famlia, alm de abalar as bases
de todos, leva principalmente o paciente a regredir, o qual reedita
ansiedades e fantasias prprias s da poca em que era criana, havendo
37
uma exacerbao destes sentimentos quando h necessidade de internao
hospitalar. Nesses casos, o paciente sente-se coagido e ameaado na
preservao de sua identidade, por enfrentar um ambiente fsico estranho,
com mudanas de hbitos alimentares, roupas que no lhe pertencem,
rostos no familiares, mudanas nos hbitos de higiene, investigaes
fsicas e bioqumicas muitas vezes demoradas e pouco esclarecedoras,
rotinas hospitalares que obrigam o paciente a assumir uma posio passiva
e portanto regressiva, no podendo fazer quase nada com autonomia, tendo
que ficar submetido s ordens e determinaes que lhe so dadas. Alm
disso, como bem aponta ZIMERMAN,(1992)
O surgimento da doena orgnica fica
acrescido
de
simblicos de
profundos
ordem
significados
psquica
que
invadido
desamparo,
medo,
por
sentimentos
confuso,
de
ansiedade,
38
importantes de pessoas, objetos, afetos ou
valores, s quais o indivduo reage com o
sentimento de abandono e desesperana .
Nesse interjogo de fatos, afetos e espaos, se encontram as mentes
do mdico e de seu paciente. De acordo com KLEIN (1982), existe o
psiquismo primitivo e o psiquismo adulto trabalhando este ltimo em nveis
de realidade com noes de limite e de relatividade. O psiquismo primitivo
porm, funciona em nveis de onipotncia do bem e do mal, sem noes de
realidade e com conotaes de absoluto. Se o profissional de sade no
dialogar com o paciente, estimulando uma aliana do psiquismo adulto do
profissional com o psiquismo adulto do paciente, este em virtude da prpria
situao da doena que estimula aqueles estados regressivos, poder ficar
submetido ao seu psiquismo primitivo e merc de suas angstias
depressivas e paranides, s quais provocam intensa dor mental. Essa, por
sua vez, estimula descargas hormonais que iro, no substrato bioqumico do
paciente, favorecer prejuzos organo-psquicos. Nestas condies, deixar o
paciente isolado, excludo, sem contato com o profissional de sade e a
equipe,
simplesmente
medicado,
nessa
situao
de
abandono,
39
realisticamente, todos os recursos de vida podero estar disponveis para
combater e vencer a doena, quando possvel e desejado pelo paciente .
testemunhou-se
quando
estes
de medicina, inmeras
referiram
desconforto
40
discutidos beira do leito, passando a interpretar o que ouvem dentro de
seu universo cultural e verbal, de sua lgica. Como exemplo, cita-se a visita
beira do leito do "Sr. Jos":
Um interno pega uma radiografia beira do leito e diz:... o Sr. Jos
tem algumas leses degenerativas na coluna cervical ; v-se o paciente
empalidecer e ficar com o olhar distante. Dias antes, fora internado por
apresentar dores muito fortes no brao. At ento, era sereno, solcito e
reservado. Quando a equipe sai da enfermaria, irrompe um choro
compulsivo e ininterrupto. Ao conversar-se com ele, diz:...estou condenado,
que ser de minha famlia... a palavra degenerativa, foi imediatamente
interpretada como cncer. Neste caso, ao invs de curar, a visita ao leito
provocou um trauma. Lacan (apud MILLER,1992) diz:
o pensamento consiste em algumas palavras
que introduzem representaes no corpo.
Isso tudo parece um labirinto. A questo
permanece: como uma palavra se introduz
no corpo?
Uma resposta possvel:
antes de tudo, existe uma maneira essencial
que a de se introduzir pelo ouvido. a
introduo
de
um
certo
nmero
de
41
medida que ele emissor. A hiptese de
Chomsky que a linguagem se desenvolve
como um rgo na espcie humana. Lacan
reitera que o ser humano nasce num
universo de linguagem e que certamente
existem palavras que se introduzem nos
corpos e que neles permanecem, enquanto
que
outras
se
dissipam;
prpria
cujos
efeitos
marcaram
remete lembrana, de um
42
Todos os homens de sua famlia testados, apresentam-se incompatveis
como doadores e das duas irms, a medula da mais velha e da que mora
mais longe, que permite a doao para realizao do transplante. Comeam
a ser realizados os preparos com sesses intensas de quimio e radioterapia.
O paciente aguarda pacientemente as ordens mdicas, j bastante
emagrecido e careca. Surge ento, ao final da visita mdica, uma
brincadeira de algum da equipe, que ao despedir-se diz:..."olhe l, hein...
daqui a uma semana o tom de sua voz ir mudar, voc ficar com a voz
fina"...(fazendo uma aluso medula feminina que ele iria receber). A famlia
por sua vez, tentando "amenizar" o clima de tenso e dando nfase
brincadeira, que se repetiu inmeras vezes em outros contatos com o
paciente, trocou o relgio masculino do caminhoneiro por um feminino,
passou a trazer-lhe bonecas e a rir e brincar com o que era muito
srio...alm de que, se o grande sucesso de todo o procedimento estava
ligado aceitao da medula e no sua rejeio, eles tendiam ao malogro.
Todas essas informaes foram trazidas pelo prprio paciente nos
atendimentos psicolgicos realizados, ficando tudo explicado por ele, como
sendo castigo por ter, no passado, engravidado uma moa e no tendo se
casado com ela, a mesma realizou um aborto. Ser? Todas essas questes
relacionadas identidade do paciente, foram perdidas de vista... Finalmente,
para completar o quadro, ele foi avisado por outra pessoa da equipe que
receberia sesses muito intensas de radioterapia, alguns dias antes do
transplante e que elas seriam muito importantes para aumentar as chances
da no rejeio da medula mas.. que ele iria ficar estril (esta ltima
43
informao foi dada na porta do quarto, quando a mdica j estava de sada,
segundo relato do prprio paciente). Estas constataes trazem tona, a
necessidade de serem trabalhadas e apontadas todas essas questes para
a equipe, pois um distrbio somtico, leva, indubitavelmente a uma
alterao psquica, que dependendo de como for conduzida, cuidada e
tratada, levar a outro distrbio somtico, haja vista que essas questes j
esto provadas nos recentes estudos da
psicoimunoneurobiologia. Alm
sofrimento,
para
que
serviria
44
Psicanlise?
Psicanlise
objetivamente
encontrar
visa
verdadeira
45
publicamente. Sessenta e nove pacientes estavam presentes na discusso
do caso e todos acharam isso tranqilizante, reanimador.
Concluiu que,
46
PAYSON et al (1965) apontaram quanto o estritamente mdicas so as
visitas de ensino e quo pouco se toca nos aspectos social e psicolgico
das doenas.
SIEGLER (1978) ressaltou a importncia de ver o paciente como um
sujeito, em vez de um objeto, o que facilita o objetivo pedaggico de
humanizar os cuidados mdicos. Juntos, o estudante e o professor norteiam,
modelam o comportamento do mdico ideal, o qual no somente faz
prescries, mas tenta a tarefa mais difcil que a de entender os
problemas, formulando-os em questes que podem ser respondidas e
finalmente encontrando a resposta.
LINFORS et al (1980) avaliaram 50 pacientes internados num hospitalescola aps a visita beira do leito, e relataram que a maioria (95%) referiu
que as visitas ofereciam uma experincia positiva e que deveriam ser
continuadas. Trinta e trs pacientes (66%) disseram terem obtido maior
compreenso de suas doenas como resultado dessas visitas. Um tero
expressou preocupao por no ter sido avisado sobre a ocorrncia da
visita, levando os autores a recomendar que os pacientes deveriam ser
informados antecipadamente sobre as mesmas. Cinco pacientes (10%)
ofereceram sugestes para melhorar a atividade, solicitando que os mdicos
se apresentassem, dissessem qual era o propsito das visitas, que fossem
sensveis necessidade de traduzir termos tcnicos e que no se
alongassem demais nas discusses para no cansar o paciente, enfatizando
que a visita deveria requerer ateno especial para os sentimentos dos
pacientes. Os autores tambm destacam que a crena de alguns mdicos
47
no sentido de no envolver alguns pacientes nas decises tomadas sobre o
seu tratamento e de realizar a discusso do caso na ausncia do paciente
uma maneira chauvinista de tratar; dizem estar convencidos que os mdicos
assistentes esto mais capacitados em ver o paciente como um todo
quando o vem e interagem com ele atravs da apresentao do caso.
Referem discordar de alguns autores os quais dizem que os mdicos e
estudantes no deveriam discutir seus problemas associados coleta de
dados e interpretaes na frente do paciente, mesmo que este j tenha uma
idia do que se trata. Acreditam que o envolvimento ativo do paciente, como
tambm suas observaes e consideraes podem levar a uma relao
mdico-paciente mais madura alm de poder demonstrar aos estudantes
que a medicina algo feito com o paciente e no no paciente.
Estes mesmos autores ressaltaram que a quantidade de informaes
de dados de laboratrio enorme e que funcionrios e estudantes querem
entender e manipular tais informaes. Isto leva a um afastamento para a
sala de aula para listar e entender os dados, levando a um afastamento do
paciente.
Referiram
que
sombras
substituem
substncia
48
mas estavam insatisfeitos com
visita.
WISE et al (1985) usaram questionrios e entrevistas para estudar a
reao subjetiva dos pacientes para as visitas de trabalho realizadas pelos
residentes num hospital comunitrio. Os pacientes enxergaram a visita
beira do leito como uma experincia positiva e reconfortante.
BRODY et al (1989) tambm observaram em seu trabalho que a
satisfao do paciente no que diz respeito relao mdico-paciente era
maior
quando
havia
uma
orientao-educao
dirigida
ele,
49
SIMONS et al (1989) estudaram os efeitos fisiolgicos e psicolgicos
da visita ao p do leito em vinte pacientes admitidos na Unidade de Terapia
Intensiva adulta do Servio de Ensino da Faculdade de Medicina do Hospital
Universitrio do Estado da Pensilvania que tinham suspeita de infarto do
miocrdio, ou doena cardaca isqumica. Os pacientes com choque
cardiognico, estado mental alterado ou falncia respiratria, que requeriam
respirao mecnica foram excludos. A apresentao beira do leito no
foi mencionada para os pacientes como foco do estudo. Apenas se dizia que
eles estariam participando de um estudo para avaliar o grau de estresse na
UTI . A equipe que passava visita, composta por um cardiologista, um
residente, e trs internos tambm tinha cincia que os pacientes estavam
participando de um estudo, mas no tinha conhecimento do objetivo.
Registros
eram,
obtidos
quinze
minutos
antes
da
detectar o estresse
50
nervosismo, tenso e preocupao. Os autores do estudo constataram que
as apresentaes beira do leito indicaram um nvel relativamente baixo de
ansiedade subjetiva . Havia um consenso entre esses 20 (vinte) pacientes
do estudo os quais referiram terem ficado contentes com a apresentao
beira do leito, que as visitas os ajudaram a compreender seus problemas de
sade e que tais apresentaes
que
buscou
determinar
respostas
cardiovasculares
51
um teste de estresse mental. Nestes, foram achados aumentos significativos
nos batimentos cardacos, na mdia da presso arterial e na resposta
cardaca
como
resposta
ao
stress
mental.
As
concentraes
de
52
suas doenas e 50% referiu que a terminologia mdica utilizada durante a
apresentao muito confusa e uma minoria disse que a primeira proposta
daquele tipo de atividade, visava ensinar estudantes
e residentes de
53
consistente, percepes favorveis e satisfao, embora no tenha havido
significncia estatstica.
J em nosso meio,
54
profissionais, estudantes e a discusso que ocorre a respeito dos dados de
exames, diagnsticos e condutas. Os pacientes referiram sentir-se
"cobaias", "objetos de estudo", carentes de informao e sem condies de
compreender o que dito.
QUAYLE(1998) em estudo preliminar realizado com 2 grupos de 30
gestantes hipertensas internadas na Clnica Obsttrica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, sobre as opinies das mesmas
em relao a internao e a visita mdica, chamou a ateno para algumas
colocaes feitas por pacientes que referiram ficar trmulas ao terem que
dar informaes para os mdicos durante a visita, fazendo com que sua
presso arterial se elevasse, assim como outra que relatou " muito chato
no poder perguntar nada e ter que responder tudo o que perguntam, e
ainda por cima estar vendo um mdico brigar com o outro. No gostei de ver
o mdico Y levando bronca na frente de todo mundo". Outra paciente se
queixou: "o mdico faz a pergunta mas no quer ouvir a resposta. S queria
ouvir o que ele queria, no a resposta inteira; ele arrogante e me deixou
com raiva". A autora ressalta que h intensa troca de informaes entre os
profissionais, mas o que dito permanece freqentemente inacessvel para
o paciente. Seu interesse em saber sobre o seu estado no
necessariamente valorizado no momento da visita, o que pode gerar uma
expectativa ansiosa. Finaliza observando que se bem utilizada, a visita
mdica pode e traz inmeros benefcios para o paciente, tendo
repercusses significativas em seu tratamento, em sua recuperao e em
55
sua capacidade de assumir, quando possvel, a responsabilidade por sua
parte no tratamento, favorecendo a aderncia.
Cabe lembrar que o CREMESP ao realizar recomendaes especficas
em relao ao denominado "paciente didtico" e considerando que a prtica
da visita mdica
pode revelar-se:
diagnstica
prognstico
alm
supracitadas,
constrangimento
afim
que
teraputica
das
de
tal
consideraes
evitar
prtica
possa
acarretar
Como caso particular deste contexto geral, existe uma prtica
tradicional didtico-assistencial
56
serem analisados. Os dados de identificao do paciente so apresentados
pelo interno e residente responsveis pelo leito, seguindo-se o que se
denomina uma "discusso" clnica e didtica dos aspectos trazidos, visando
o aprendizado dos profissionais envolvidos e o estabelecimento de condutas
teraputicas para cada paciente que ocupa um determinado leito de
enfermaria. O tempo de durao da visita beira do leito varivel para
cada paciente, havendo a apresentao de exames, hipteses diagnsticas,
tratamento proposto, evoluo, prognstico dados da literatura e explicitao
da experincia daquele que conduz a visita. Nesse sentido, se por um lado a
visita mdica beira do leito altamente didtica, por outro, deixa a desejar
no que diz respeito aos aspectos assistenciais e da relao mdicopaciente.
Desta forma, h na literatura uma percepo de que esta relao
precisa ser aprimorada, uma vez que ela tem reflexos diretos na evoluo
clnica de cada paciente.
Este estudo se justifica para verificar a influncia da visita mdica com
discusso ao p do leito e sua repercusso na recuperao do paciente.
Sabe-se que cada paciente ali internado e cuidado, tem uma histria, uma
vivncia pessoal e individual dessa histria e um aparelho psquico repleto
de afetos, interferindo em todo o processo de tratamento e cura. As
perspectivas de vida psquica, bem como a forma de lidar com perdas e
perigos, sejam eles externos ou internos so avaliados pela aplicao de
dois testes projetivos, que visam acrescentar aos aspectos objetivos formais
57
colhidos pelos mdicos e os aspectos subjetivos informais presentes em
cada sujeito ali internado.
Ressalta-se que foi realizado estudo piloto no sentido de ajustar as
necessidades e possibilidades de realizao deste trabalho, com a
populao escolhida. Alm disso, o mesmo passou do nvel de mestrado
para o nvel de doutorado, tendo porm sofrido uma correo metodolgica
no sentido da escolha das doenas, uma vez que se levantou a questo que
se houvesse uma escolha aleatria dos pacientes da enfermaria da Clnica
Mdica Geral, o que caracterizaria o estudo como sendo duplo cego, levaria
a falha metodolgica da incluso na amostra de doenas mais graves com
doenas menos graves, cuja comorbidade, certamente comprometeria os
resultados da escala de ansiedade e depresso utilizada. Por esse motivo,
ficou definido que o estudo somente seria realizado com pacientes
portadores de doenas crnicas menores e agudas maiores, cuja definio
ser encontrada na metodologia a seguir.
.
58
2 Objetivos
II. Objetivos
59
Os principais propsitos deste estudo, so :
1. A avaliao dos efeitos positivos ou deletrios da visita mdica
em grupo beira do leito sobre
os
pacientes da Enfermaria de
modelo
de
enquanto sujeito.
Para discriminar esses efeitos, so utilizados os seguintes indicadores:
a)
em
60
3 Casustica e Mtodo
61
foi totalmente
mdicas e
com a
62
O diagnstico considerado para a participao na pesquisa, foi o de
internao , que preencheu
Lpus
exemplo
de
doenas
agudas
maiores
pode-se
citar:
63
Foram excludos do presente estudo, pacientes portadores de doenas
neuro-psiquitricas e/ou que tenham tentado suicdio, uma vez que o tipo de
patologia
apresentada
poderia
promover
um
comprometimento
da
visita
mdica estudada.
64
hipteses
morbidade
possveis
complicaes
frente
alguns
65
Tudo isso na frente do paciente, porm sem dirigir-se a ele e sem
explicar-lhe sobre o que esto falando.
O alvo da discusso a doena e toda a ateno dirigida ao
professor ou assistente responsvel.
H grande preocupao em demonstrar conhecimento e capacidade
clnica objetiva na conduo do caso
As comunicaes do rumo do tratamento, so feitas pelo interno ou
residente responsveis por aquele leito, aps o trmino de toda a visita; ou
seja, da passagem por todos os leitos pertencentes aquele grupo.
forma:
66
participar e perguntar qualquer coisa que queira saber sobre o seu
tratamento, bem como possa discordar caso no concorde com alguma
deciso. importante que o paciente saiba que a equipe se reunir para
conversar sobre o seu caso e pensar sobre o seu tratamento e que o
mesmo ser informado pelo seu mdico, aps o trmino da reunio, sobre o
que foi proposto pela equipe.
Que durante a visita mdica beira do leito, o paciente seja convidado
a sentar-se para participar de sua visita mdica, sempre que possvel, seja
apresentado equipe, que a equipe se apresente, ( na primeira
visita)
sendo este tratado pelo nome que mais lhe for familiar,(j sabido e
informado por seu mdico) . A discusso do caso evitando-se a utilizao de
termos tcnicos ininteligveis e muitas vezes persecutrios, que se olhe,
oua e considere as colocaes do paciente, podendo o mesmo fazer
perguntas e opor-se a qualquer tipo de procedimento ou tratamento
propostos.
Que,
67
enfermaria, tome o cuidado de fechar a porta e discuta com discrio no
corredor. Mas, na medida do possvel que proceda a discusso mais
aprofundada numa sala parte.
Portanto, o alvo da discusso o paciente e toda a ateno e considerao
dirigida a ele .
como parda,
68
A maior parte da populao 57,89% tem ensino Fundamental, 25,26%
ensino Mdio e 7,36% ensino Superior. A diferena de pacientes
funcionais (pacientes que s sabem escrever o prprio nome).
Quanto ao estado civil 49,47%
69
e teve 36% de pacientes com doenas Crnicas Menores e 64% de
pacientes com doenas Agudas Maiores.
3.4. Instrumentos
3.4.1. Escala de Ansiedade e Depresso para Hospital Geral
HAD (Hospital, Anxiety and Depression, 1983.)
Validada e traduzida para o portugus, sob a autorizao de seus
autores, por psiquiatra com treinamento no Reino Unido. Duas pessoas
leigas, bilinges retraduziram o instrumento para o ingls, chegando a um
resultado final de consenso.
Escala vlida como medida de gravidade das desordens de humor,
podendo ser usada repetidamente, nas visitas subsequentes, dando ao
mdico informaes teis referentes ao progresso.
O conceito de anedonia predominante na escala e cinco (5) dos sete
(7) itens da subescala, relataram a perda da resposta do prazer. A anedonia
tem maior significao e mais importante do que a tristeza ou a
desmoralizao, sendo a caracterstica central da psicopatologia da doena
biognica suave. Contm 14 questes do tipo mltipla escolha as quais so
compostas por duas subescalas para ansiedade e depresso, com sete
itens cada. A pontuao global em cada subescala vai de 0 a 21 (ANEXO 2)
e
70
trata-se de escala breve, podendo ser facilmente aplicada; solicita-se ao
paciente que procure responder as perguntas pensando em como se
sentiu durante a ltima semana,
conceitos
de
depresso
ansiedade
so
apresentados
71
religio e f, internaes anteriores,
percepo da doena )
teste
explora
personalidade
em
funo
dos
desejos,
que
se
realizam
principalmente
com
relao
lista
de
de
no s
72
importncia da considerao do psiquismo e a influncia da subjetividade
sob o processo de recuperao e cura ou de morte.
Prancha 1 : Prancha em preto e branco, escura, com imagem de um
menino com mais ou menos 5 anos, com cabelo liso, de franja, sentado
com a mo direita apoiando o rosto e a mo esquerda na tmpora esquerda,
ou seja, a cabea entre as duas mos, com os cotovelos apoiados sobre
uma mesa, olhando muito srio para um violino apoiado sob um tecido
branco que est bem a sua frente. Seu ar srio e denota estar pensativo
olhando atentamente para o violino e sua vareta.
De
acordo
com
CHENTOUB
(1990)
esta
prancha
remete
com as dificuldades do no
73
duas mo unidas, como se fosse "mergulhar" numa lpide que est sua
frente. Atrs de si tem uma srie de tmulos em vrias direes, alguns que
so cruzes, outros lpides.
Esta prancha estimula a projeo do material inconsciente do sujeito
frente perspectiva de morte com o intuito de avaliar as capacidades
egicas que o mesmo tem para enfrentar tal situao.
da Clinica Mdica
consiste em propor ao
74
O que mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e
no pudesse ser pessoa?(As escolhas devem remeter-se ao mundo
animal, vegetal e a algum objeto inanimado, independente da ordem
apresentada) As trs escolhas positivas,
fantasias
desiderativas
sua
comunicao
simbolizada
75
processos de crise escolheu-se a utilizao deste teste projetivo, por ser
verbal e de fcil aplicao.
Pede-se ao entrevistado de maneira explcita e direta que renuncie
sua identidade humana e se lhe oferece a possibilidade de assumir outras
identidades no humanas. Assim sendo, o confronta com a prpria morte e
o entrevistador o portador da morte, o objeto do qual provm a ameaa .
Atravs das respostas verbais e corporais que o examinando d, pode-se
observar o esforo defensivo do ego para recuperar-se e absorver o impacto
sofrido e sua modalidade defensiva prevalente.
As fantasias de desejos constituem uma amostra muito expressiva da
personalidade. O teste fundamentado por JAIME BERNSTEIN (1956) a
partir do marco terico psicanaltico, entendendo cada escolha ou rejeio
do sujeito como um smbolo que deve ser interpretado desde o ponto de
vista universal, cultural e pessoal.
As anlises dos contedos verbais expressos pelos pacientes da
amostra, foram realizadas a partir de uma compreenso psicodinmica do
discurso e da representatividade dos smbolos expressos no teste, somada
s histrias projetas a partir das duas pranchas 1 e 15 aplicadas no Teste
de Apercepo Temtica (TAT).
e ao
76
Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral
para comparar a
instrumentos).
Portanto, um dia antes da visita, os pacientes eram informados
sobre a pesquisa, assinavam o Termo de Consentimento livre e
esclarecido (ANEXO 1), respondiam a escala HAD (ANEXO 2) e a
primeira parte do Questionrio de Avaliao da Internao do
Paciente da Clnica Mdica Geral. (ANEXO 3)
No dia seguinte, aps a visita mdica, os pacientes respondiam
novamente a escala HAD, a segunda parte do Questionrio de
Avaliao da Internao do Paciente da Clnica Mdica Geral
denominado Ps visita (ANEXO3) e aos dois instrumentos
projetivos (TAT e Desiderativo).
Os dados dos grupos foram colhidos na seguinte ordem:
77
Aval
Questo
Notas Parciais
MinMax
Escore de HAD
Ansiedade
Pr e
Ps
Q1-7
0-21
Escore de HAD
Depresso
Pr e
Ps
Q1-7
0-21
Q7,9-11
Q8
Avaliao
Pr
Global da
Internao (AGI)
0-19
78
Escore do
Atendimento
Mdico (EAM)
Pr e
Ps
Percepo da
Doena (EPD)
Pr e
Ps
Q12
Q13,15
0-12
0-3
Escore de
Pr e
Atendimento da Ps
Equipe Mdica
(EAEM)
Q21
Q22
Escore da Visita Ps
Mdica (EVM)
Q6,7
sim(1), no (0)
Q8,9
Q11
Q3
0-7
0-7
ESS negativo
ESS positivo
Escore de
Sensaes e
Sentimentos
(ESS)
Ps
Ps
Ps
Q3
ESSpos
ESSneg
0-7
0-5
-7-7
79
Os dados qualitativos foram representados atravs de tabelas de
contingncia, com freqncias relativas para cada um dos trs grupos. Os
dados quantitativos (idade, notas e escores e notas) foram representados
pelas seguintes medidas descritivas: mdia, desvio-padro, mediana e
valores mnimo e mximo.
A comparao entre os grupos quanto aos dados qualitativos foi realizada
atravs do teste de Qui-quadrado de Pearson, e, para os dados
quantitativos, atravs da tcnica de Anlise de Varincia com 1-fator (idade)
ou atravs do teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis (escores).
Neste trabalho foi adotado o nvel de significncia de 5% e o sistema SAS
foi utilizado para todos os clculos estatsticos.
IV) Resultados
Quanto aos resultados dos escores de Ansiedade pr-visita
medidos pela escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0,
composto por 36 pacientes, apresentou mdia 8,0, com desvio padro 5,2,
mediana tambm 8,0, escore mnimo 0,0 e mximo 17,0 . J o grupo G1,
composto por 34 pacientes apresentou mdia 7,8, com desvio padro 5,4,
mediana 6,5, escore mnimo de 1,0 e mximo de 21,0. Por sua vez, o grupo
G2, composto por 25 pacientes, apresentou mdia 7,7, com desvio padro
4,4, mediana 7,0, escore mnimo de 2,0 e mximo de 19,0. Os trs grupos
apresentaram comportamento semelhante (p=0,9588).
80
TABELA 1 - DISTRIBUIO DA MDIA, DESVIO PADRO, MEDIANA,
VALOR MNIMO E VALOR MXIMO DO ESCORE DE
ANSIEDADE PR VISITA, MEDIDO PELA ESCALA HAD,
DOS PACIENTES DOS TRS GRUPOS (G0, G1 e G2)
Mdia
D.P
Mediana
Mnimo
Mximo
G0
8,0
5,2
8,0
0,0
17,0
36
G1
7,8
5,4
6,5
1,0
21,0
34
G2
7,7
4,4
7,0
2,0
19,0
25
(p= 0,9588)
5,9, mediana 5,5, escore mnimo de 0,0 e mximo de 21,0. Por sua vez, o
grupo G2,
Mdia
D.P
Mediana
Mnimo
Mximo
G0
6,9
4,8
7,0
0,0
16,0
36
G1
6,8
5,9
5,5
0,0
21,0
34
81
G2
6,4
3,6
7,0
1,0
12,0
(p=
25
0,8780)
No que diz respeito aos escores de Depresso pr-visita medidos pela
escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), o grupo G0, apresentou
mdia 6,4, com desvio padro 4,6, mediana 6,0, escore mnimo 0,0 e
mximo 17,0 . J o grupo G1, apresentou mdia 7,8, com desvio padro
4,5, mediana 7,0, escore mnimo de 1,0 e mximo de 19,0. Por sua vez, o
grupo G2,
Mdia
D.P
Mediana
Mnimo
Mximo
G0
6, 4
4,6
6,0
0,0
17,0
36
G1
7,8
4,5
7,0
1,0
19,0
34
G2
6,0
4,4
5,0
0,0
18,0
25
(p=0,2567)
82
com desvio padro 4,6, mediana tambm 6,0, escore mnimo 0,0 e mximo
18,0 . J o
mediana 6,0, escore mnimo de 0,0 e mximo de 19,0. Por sua vez, o grupo
G2, apresentou mdia 5,0, com desvio padro 4,8, mediana 3,0, escore
mnimo de 0,0 e mximo de 19,0. No houve diferena significante entre os
trs grupos (p=0,3676).
Mdia
D.P
Mediana
Mnimo
Mximo
G0
6,3
4,6
6,0
0,0
18,0
36
G1
7,0
5,7
6,0
0,0
19,0
34
G2
5,0
4,8
3,0
0,0
19,0
25
(p= 0,3676)
83
Apesar de no ter havido diferena estatisticamente significante,
observou-se que tanto a ansiedade quanto a depresso, diminuram nos
trs grupos nos resultados obtidos na ps-visita.
Dar-se- incio a descrio dos resultados referentes s questes 7 a
11 do Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral,
Atendimento da
enfermagem
%timo
%Bom
%Regular
%Ruim/pssimo
Diurno
69,5
28,4
2,1
0,0
84
Noturno
61,1
26,3
7,4
2,1
com ateno (p= 0,1803) e 96,84% dos pacientes, tambm dos trs grupos,
sentem-se respeitados pela enfermagem (p= 0,4366).
A enfermagem
o trata
Pacientes
Carinho
%
Ateno
%
Respeito
%
95,7
93,7
96,8
(p= 0,2526)
(p=0,1803)
(p=0,4366)
85
Quanto ao horrio da distribuio, 20% atribuiu timo, 50,52% bom,
22,10% regular, referindo que as refeies so servidas muito cedo, 7,36%
ruim ou pssimo (p=0,2528).
No item limpeza da enfermaria, 91,57% referiu ser tima ou boa,
5,26% considerou ser regular e 3,15% ruim ou pssima (p=0,7491).
TABELA 7 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA DA AVALIAO GLOBAL
DA INTERNAO QUANTO SATISFAO COM A
COMIDA, HORRIO DAS REFEIES E LIMPEZA
Nutrio
e limpeza
Satisfao
com a comida
%timo
%Bom
%Regular
%Ruim/pssimo
29,5
47,4
21,0
2,1
Horrio das
refeies
20,0
50,5
22,1
7,4
Limpeza
58,9
32,6
5,3
3,1
da Internao
TABELA 8
86
Mdia
D.P
Mediana
Mnimo
Mximo
G0
15,9
2,0
15,5
12,0
19,0
36
G1
15,2
2,7
16,0
8,0
19,0
34
G2
15,9
1,7
16,0
12,0
19,0
25
(p=0,8131)
sem
Atendimento
mdico
%Bom
%Regular
%Ruim/Pssimo
87
Grupos
PR
PS
PR
PS
PR
PS
PR
PS
G0
57,1
54,2
40,0
42,9
2,9
2,9
0,0
0,0
G1
67,6
54,5
26,5
39,4
5,9
6,1
0,0
0,0
G2
60,0
72,0
36,0
28,0
4,0
0,0
0,0
0,0
Pr( p= 0,7968) Ps( p=0,5275)
88
INVESTIGA SE OS MDICOS COMUNICARAM E
PERGUNTARAM
AOS PACIENTES SE ELES
OU
OUTROS
PROCEDIMENTOS
NECESSRIOS
PARA
ESCLARECER SEUS CASOS
Exames
Laboratrio
Grupos
% Sempre
PR
PS
% s vezes
PR
PS
% Raramente
% Nunca
PR
PS
PR
PS
G0
58,8
57,1
8,8
2,9
2,9
29,4
40,0
G1
39,4
35,3
18,2
2,9
12,1
8,8
30,3
52,9
G2
66,7
76,0
4,2
0,0
0,0
0,0
29,2
Pr( p= 0,1599) Ps(
24,0
p=0,0591)
Quanto preocupao dos mdicos em explicar o problema de sade
aos pacientes, pr visita, no houve diferena significativa entre os trs
grupos; (p=0,3625); 72,63% referiu que sempre, 11,57 % s vezes, 2,10
raramente e 13,68% nunca. No ps visita tambm no houve diferena
significativa entre os trs grupos (p= 0,2229); 72,63%, ou seja, a mesma
porcentagem de pacientes da pr visita referiu que sempre, 13,68% s
vezes, 7,36% raramente e 4,2% nunca .
89
Preocupao
em explicar
a doena
% Sempre
% s vezes
% Raramente
% Nunca
Grupos
PR
PS
PR
PS
PR
PS
PR
PS
G0
83,3
77,1
8,3
11,4
0,0
5,7
3,0
5,7
G1
61,8
60,7
14,7
18,2
2,0
15,1
6,0
6,0
G2
72,0
88,0
12,0
12,0
0,0
0
4,0
Pr (p=0,3625) Ps(p=0,2229)
TABELA12-
Escore do
atendimento
mdico
Mdia
D.P.
Mediana
Mnimo
Mximo
Grupos
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
G0
10,2
10,0
1,9
1,9
11,0 11,0
5,0
6,0
12,0
12,0
G1
9,4
9,0
2,2
2,2
10,0
5,0
5,0
12,0
12,0
8,5
90
G2
10,0
10,8
2,0
significativa entre os trs grupos; no pr, 52,63% referiu que j sabia qual
era sua doena, informao esta transmitida pelo mdicos atravs dos
resultados dos exames; 4,21% disse que os mdicos no haviam falado,
41,05% que os mdicos ainda no sabiam e 2,10% disse no ter entendido,
ndice este referido apenas no grupo G1 (p=0,4264).
Em relao mesma questo no ps visita, tambm
no houve
diferena significativa entre os trs grupos; 58,94% referiu que j sabia qual
era sua doena, informao esta transmitida pelo mdicos atravs dos
resultados dos exames, 37,89% que os mdicos ainda no sabiam, 1,06%
no se lembrava e 2,10% disse no ter entendido (p=0,6131).
TABELA 13
Percepo da
doena
Grupos
% Sim
PR
PS
% Os mdicos % Os mdicos
no falaram ainda no sabem
PR
PS
% No
entendi
PR
PS
PR
PS
G0
44,4
55,6
5,6
0,0
50,0
44,4
0,0
0,0
G1
58,8
64,7
2,9
0,0
32,0
29,4
5,8
2,9
91
G2
56,0
56,0
4,0
0,0
40,0
40,0
0,0
Pr(p=0,4264) Ps( p=0,6131)
4,0
% Sim
% No
% Outros
Grupos
PR
PS
PR
PS
PR
PS
G0
66,7
63,9
8,3
33,3
25,0
0,0
G1
79,4
76,5
5,9
23,5
14.7
0,0
G2
76,0
96,0
8,0
4,0
16,0
0,0
92
G0XG1XG2: ( p= 0,0139)
Quando indagados pr visita se conheciam algum com uma doena
como a sua, 71,57% respondeu que no e 28,42% que sim. O ndice de
respostas negativas diminuiu no ps visita, uma vez que, 66,66%
respondeu que no e 33,33% que sim (p=0,0529).
TABELA 15 - DISTRIBUIO DA FREQNCIA SOBRE A PERCEPO
E DISCRIMINAO DO PACIENTE DO SEU SABER
SOBRE A SUA DOENA
% Sim
% No/Outros
Grupos
PR
PS
PR
PS
G0
36,1
48,6
63,9
51,4
G1
23,5
23,5
76,5
76,5
G2
24,0
25,0
76,0
75,0
(p=0,0529)
93
referiu que a famlia sabia. Nenhum paciente do grupo G2 referiu no ter
entendido o porque da internao (p=0,2753).
% Sim
% No
% Minha famlia
sabe/
No entendi
Grupos
PR
PS
PR
PS
PR
PS
G0
94,4
94,4
2,8
5,6
2,8
0,0
G1
97,1
97,1
0,0
0,0
2,9
2,9
G2
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Pr (p= 0,6621) Ps (p= 0,2753)
94
1,00 e mximo de 3,00. Finalmente o grupo G2 no ps visita obteve mdia
2,20, com desvio padro 0,50 e tambm mnimo de 1,00 e mximo de 3,00
(p=0,4523)
Apesar de no ter sido encontrada diferena estatisticamente
significante na percepo da doena dos pacientes dos trs grupos, chama
a ateno a queda na mdia do grupo G1 no ps visita, assim como o
aumento da mdia do grupo G2 tambm no ps visita denotando aumento
na percepo da doena no grupo com nova proposta de visita.
Escore
Mdia
D.P.
Mediana
Mnimo
Mximo
Grupos
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
G0
1,9
2,0
0,8
0,8
2,0
2,0
0,0
0,0
3,0
3,0
G1
2,0
1,9
0,6
0,6
2,0
2,0
1,0
1,0
3,0
3,0
G2
2,0
2,2
0,6
0,5
2,0
2,0
1,0
1,0
3,0
3,0
95
Pr( p= 0,9938) Ps( p=0,4523)
Iniciar-se- a descrio e comparao dos resultados pr e ps visita
referentes ao Atendimento da Equipe Mdica , questes 21 e 22 ( EAEM)
do QAIPCMG.
Quanto indagados pr visita sobre o fato de em algum momento
haverem se sentido desrespeitados pela equipe mdica, 93,68% disse que
nunca, 4,21% respondeu que s vezes e 1,05% referiu raramente. Em
relao mesma questo no ps visita, 93,61,% disse que nunca, 5,31%
respondeu que s vezes e 1,05 raramente. O ndice de respostas s vezes
aumenta no ps visita nos grupos G0 e G1 e cai no grupo G2.
% s vezes
% Raramente
% Nunca
GRUPOS
PR
PS
PR
PS
PR
PS
G0
2,8
5,5
0,0
0,0
97,2
94,4
G1
6,0
9,0
3,0
3,0
90,9
87,8
G2
4,0
0,0
0,0
0,0
96,0
100,0
96
Pr(p= 0,6683) Ps (p= 0,3679)
97
TABELA 19 - DISTRIBUIO DO ESCORE DE ATENDIMENTO DA
EQUIPE MDICA
REFERENTE S QUESTES 21 E 22
PR E PS DO QUESTIONRIO DE AVALIAO DA
INTERNAO DO PACIENTE DA CLNICA MDICA GERAL
Atendimento
equipe
mdica/
Escore
Grupos
Mdia
Pr
D.P.
Ps
Pr
Mediana
Ps
Pr
Mnimo
Mximo
Ps
Pr
Ps
Pr
Ps
G0
6,7
6,4
0,6
0,8
7,0
7,0
4,0
3,0
7,0
7,0
G1
6,4
6,3
0,9
1,2
7,0
7,0
3,0
2,0
7,0
7,0
G2
6,6
6,8
0,6
0,4
7,0
7,0
5,0
6,0
7,0
7,0
Informaes
sobre a visita
% Sim
% No
%No lembro
G0
63,9
36,1
0,0
G1
70,6
23,5
5,9
98
G2
88,0
12,0
0,0
(p=
0,0826)
Quando os pacientes foram questionados se houve visita , 83,33% do
grupo G0 respondeu
sim
sim.
No houve
% Sim
% No
G0
83,3
16,7
G1
94,1
5,8
G2
96,0
4,0
(p= 0,1689)
NOTA: O grupo que mais refere no ter havido visita mdica o grupo G0 .
99
visita mdica est no grupo G2 (p= 0,0058) 3 pacientes do grupo G0 se
negaram a responder estas questes e 2 pacientes do grupo G1
apresentaram ambivalncia ao referirem sentir-se tranqilos e nervosos.
O 3 item se refere a sentir-se Envergonhado ou vontade e apesar de
no haver atingido significncia estatstica, (p=0,2611) no grupo G1, h um
nmero menor de pacientes que se dizem vontade e neste mesmo grupo 1
(um) paciente apresenta ambivalncia ao referir sentir-se envergonhado e
vontade .
O 4 item se refere a sentir-se Calmo ou Ansioso e mais uma vez,
menos pacientes se dizem calmos no grupo G1, apesar de no haver
significncia estatstica. Neste item, 1 paciente do grupo G0 apresenta
ambivalncia e refere sentir-se calmo e ansioso e 3 pacientes do grupo G0
se negaram a responder.
O 5 item se refere a sentir-se Sem esperana ou Esperanoso e
apesar de no haver atingido significncia estatstica, (p=0,2455); 100% dos
pacientes do grupo G2 se dizem esperanosos .
O 6 item se refere a sentir-se Com confiana ou Sem confiana, 2
(dois) pacientes do grupo G0 e 1 (um) do G1 se negaram a responder e
100% dos pacientes do grupo G2 referem sentir-se confiantes (p=0,3271) .
O 7 e ltimo item desta lista de Sensaes e Sentimentos se refere a
sentir-se Com medo ou Sem medo. Trs pacientes do grupo G0 no
quiseram responder e apesar de no haver significncia estatstica, (p=
0,4597), h maior prevalncia de pacientes que referem sentir medo no
grupo G1 (35,29%).
100
Desta forma,
no grupo G0,
medo, 24,24% com medo e 6,06% nem um nem outro. O ndice de medo
aumenta no grupo G1, pois 58,82% dos pacientes se dizem sem medo,
porm 35,29% com e 2,94% nem um nem outro. Mais uma vez o grupo G2
se destaca, apresentando 80% de pacientes que responderam sentir-se
sem medo e
G0
G1
G2
6,1
69,7
24,2
32,4
55,8
11,7
0,0
92,0
8,0
0,0009
78,8
9,1
0,0
18,2
69,7
52,9
35,2
2,0
29,4
64,7
92,0
8,0
0,0
20,0
80,0
12,1
51,5
2,9
50,0
0,0
64,0
0,0058
0,2611
101
Ansioso
Nem calmo nem ansioso
Sem esperana
Esperanoso
Nem sem esperana nem
esperanoso
Com confiana
Sem confiana
Nem com confiana nem sem
Com medo
Sem medo
Nem com medo nem sem
medo
33,3
12,1
6,0
84,8
47,0
2,9
8,8
88,2
36,0
0,0
0,0
100,0
9,1
90,9
3,0
6,1
24,2
69,7
2,9
88,2
8,8
2,9
35,3
58,8
0,0
100,0
0,0
0,0
20,0
80,0
6,1
2,9
0,0
0,2579
0,2455
0,3271
0,4597
Mdia
D.P.
3,8
2,8
Mediana
5,0
Mnimo
-3,0
Mximo
7,0
102
G1
2,6
3,3
3,0
-5,0
7,0
G2
5,2
2,2
6,0
1,0
( p=0,0049)
7,0
G2 e G0 quanto proporo de
NENHUM
%
G0
8,3
16,7
47,2
27,8
TOTAL
%
100,0
103
G1
5,8
5,8
38,2
50,0
100,0
G2
0,0
0,0
68,0
32,0
100,0
(p=0,0525)
dos integrantes
% No
G0
55.5
44,4
G1
35.2
64.7
104
G2
80.0
20.0
(p=0,0030)
estatstica
G2,
72%
% Sim
% No
G0
52,78
47,22
G1
32,35
67,65
G2
72,00
28,00
(p= 0,0102 )
105
Ao questionar se os mdicos haviam pedido a opinio, falado com o
paciente, sobre o seu problema de sade
houve
quando comparadas s
SEMPRE
S VEZES RARAMENTE
NUNCA
G0
8,6
2,9
0,0
88,6
G1
5,9
14,7
8,8
70,6
106
G2
72,0
4,0
0,0
24,0
(p< 0,0001)
SEMPRE
S VEZES RARAMENTE
G0
48,6
14,3
11,4
25,7
G1
32,3
32,3
8,8
26,5
G2
80,0
16,0
0,0
4,0
(p<
0,0105)
NUNCA
107
Ao comparar-se
Notas dadas
visita mdica
<9
G0
G1
G2
42,4
12,0
41,1
108
>= 9
58,8
57,5
88,0
(p< 0,0267)
MDIA
2,3
D.P.
1,5
G1
1,6
1,3
1,0
0,0
5,0
G2
3,9
1,4
5,0
1,0
5,0
MEDIANA
3,0
MNIMO
0,0
MXIMO
5,0
( p<0,0001)
Afim de discriminar possveis sentimentos de abandono por parte dos
familiares dos pacientes internados, investigou-se com a enfermagem se os
pacientes, durante a internao, recebiam visitas de familiares e obtiveram-
109
se as seguintes informaes: 93,40% recebia visitas, sobre 4 pacientes a
enfermagem no soube informar (4,39%) e 5,26% no recebia visitas. Nos
trs grupos, 70% dos pacientes apresentava uma freqncia de visitas de
familiares que oscilava entre 4 e 7 vezes por semana.
Quanto nota atribuda ao tratamento como um todo, pode-se
observar que apesar das diferenas das notas atribudas aos trs grupos
no apresentarem significncia estatstica, as mdias se colocaram assim:
G0: 8,9; G1: 9,0 e G2: 9,8
Finalmente, os resultados da pesquisa clnica realizada
com os
de
Continncia.
Destas,
apenas
duas
puderam
ser
110
V - DISCUSSO
111
V) Discusso
Este projeto surgiu da observao da importncia da relao mdicopaciente e da necessidade de aprimorar esse contato para favorecer uma
recuperao mais rpida e eficaz de nossos to sofridos e maltratados
cidados brasileiros. No se trata de tarefa fcil produzir conhecimento em
um contexto to complexo e de difcil controle como uma enfermaria de
Clnica Geral, de um hospital-escola do porte do Hospital das Clnicas.
Entrevistar os pacientes, pedir sua colaborao autorizada, arg-los, testlos foi uma das atividades mais gratificantes da minha vida. O difcil foi fazlos dirigir sua memria afetiva, o que
112
equipes, como fazendo parte de um estudo experimental, somente tendo
contato com as equipes do trabalho e a sim, poderia ser realizado um
estudo com um recorte bem definido, tendo como nica varivel a visita
mdica, a ser medida e controlada. A proposta foi aceita, porm com a
ressalva de sua inaplicabilidade em nenhum outro contexto hospitalar real,
pois as rotinas dirias eram assim, repletas de dinmicas complexas, com
equipes multidisciplinares, alunos de graduao, residentes, especialistas de
outras clnicas,
que tudo o que foi possvel controlar e respeitar dentro do rigor cientfico do
mtodo, assim foi feito.
Este compromisso levou a citar
registro
nomeado,
lingistico,
ganha
direito
que
de
pode
ser
cidadania,
113
apreenso da realidade sempre mediada
por uma matriz subjetiva, isto que pertence
ao
sujeito
categorias
mentais
as
leituras,
as
verses,
as
..Redefine-se
dependente de
verdade
como
convenes lingisticas;
ou
um
fato
qualquer.
114
que permite uma verso e interpretao
parcial
...Recusa-se
sistematicamente
um
Esta
postura
epistemolgica
ou
interpretaes.
Todas
as
em
termos
de
redes
de
115
Parece interessante que se retome o ttulo desta atividade didticoassistencial dos hospitais-escola " visita mdica beira do leito "
as modificaes tenham
talvez
comunicao, inter-relao,
as
116
Aproximadamente
60%
da
populao
estudada
tem
ensino
Fundamental porm vale a pena ressaltar que este fato no denotou pouco
entendimento s questes formuladas, pois para respond-las, tornaram-se
muitas vezes reflexivos e quando no entenderam pediram para repeti-las
at entender e responder aquilo que realmente acreditavam estar sentindo.
No Questionrio de Avaliao da Internao do Paciente da Clnica
Mdica Geral investigou-se, entre outras coisas, religio e f. A funo de
onipotncia (onipotncia, oniscincia e onipresena), existe no homem e
constatada e observada desde os tempos primevos. Tanto a antropologia
quanto a histria, a psicologia, a psicanlise, a mitologia j expressaram a
constatao dessa onipotncia no homem. O uso que o homem faz dela,
dar a medida do conhecimento de sua estrutura do estar a no mundo.
Quando o homem coloca esta funo fora de si e a institucionaliza
como um corpo de dogmas, funda-se uma religio. Quando a coloca em si
mesmo acredita tornar-se um deus, ter a palavra final, poder e conhecer
tudo, acaba levando ao uso patolgico desta funo.
Deus representa a forma do indivduo trabalhar com a idealizao do
objeto colocado numa figura virtual do mundo exterior. Assim sendo, apesar
de muitos dos pacientes da amostra, terem apresentado idealizaes
infantis nas respostas dos testes projetivos, 98% deles, cr em Deus o que
ameniza a responsabilidade do mdico e denota que a onipotncia est
colocada numa energia maior, suprema, que em certa medida no depende
deles, exceto pela f necessria para estabelecer essa dependncia.
117
Os dados mostraram que a Avaliao
da Internao do Paciente
mesmo assoberbados,
118
de realidade nesse sentido. Muitos pacientes, quando tinham que ficar
privados de alimentao pela necessidade de realizar exames, verbalizavam
o temor de sucumbir fome e fraqueza. J os 20% que atribuiu regular ,
refere-se, principalmente, aos pacientes que apresentaram quadros clnicos
em que se fez necessria a restrio sdica. Assim sendo, os mesmos
referiram alimentar-se sem prazer, mesmo tendo um envelopinho de sal
para adicionar ao prato. Parece que a privao era mais um elemento de
frustrao e de necessidade de adaptao agregado a todos os outros.
Talvez pudesse haver uma forma
"
J!!!!!!"
ou
ou
ou
L, use o envelopinho
"
: ...,
no fique triste porque no voc quem come sem sal ou... Melhor comer
sem sal! Ento coma voc!!!!
119
mensagem possa suscitar e quanto provoque de reaes, o importante
que possa se constituir numa via de expresso e tenha um lugar para ser
expresso e algum para ouvir sua dor; nem que seja o atendente da nutrio
ou a paciente do leito ao lado. Alm disso, cria-se uma expectativa quanto
ao aviso do dia seguinte, ou mesmo do jantar do mesmo dia e uma
diferenciao positiva em relao ao colega do leito ao lado. So formas
delicadas de lidar com a "criana" de cada um.
No que diz respeito a avaliao do atendimento mdico quanto
comunicao prvia e consulta de concordncia sobre a realizao de
exames laboratoriais o menor ndice de respostas "sempre" foi detectado no
grupo G1, denotando certa "autonomia" nas decises sobre os exames dos
pacientes pertencentes a esse grupo. Nesse sentido, talvez o fato deste
grupo ao passar a visita mdica discutir na frente do paciente leve a equipe
mdica a entender que ele j est ciente sobre o que vai acontecer e por
isso o consulta e explica menos do que ao paciente que pertence ao grupo
G0 ou ao G2.
Por outro lado, o conhecimento dos pacientes dos trs grupos em
relao ao seu saber sobre o porque de sua internao indica uma boa
relao mdico-paciente com aquele que o internou e percepo preservada
da doena.
Observa-se que a rotina de internao e de atendimento mdico dos
trs grupos no promove diferenas significativas em suas percepes
antes da visita; porm, o escore de atendimento mdico ps visita, frente ao
movimento promovido pelo grupo G2, no sentido de preocupar-se com o
120
sujeito que ali est para tratar-se de uma doena que o acomete, promove
diferenas nos padres de respostas, estatisticamente significantes,
deixando muito claro que as mudanas na forma de tratamento e
considerao com o paciente elevam os conceitos que eles atribuem ao
atendimento mdico que esto recebendo.
O escore do Atendimento da Equipe Mdica como um todo, comprova
isso, pois as mdias e notas mnimas mais altas foram atribudas ao grupo
G2, refletindo a satisfao com a melhoria da qualidade do atendimento
mdico, satisfao esta que foi extensiva avaliao feita no s nos ps
visita, mas tambm no pr.
Quanto aos resultados obtidos ps visita em relao ao fato dos
pacientes terem sido informados que haveriam visitas mdicas em grupo
beira do leito, o maior ndice de desconhecimento desse tipo de atividade foi
referido pelo grupo G0, ou seja, o grupo que no discutia beira do leito
parece ter achado desnecessrio avisar sobre a atividade.
Quando questionados se houve visita beira do leito, ficaram
evidenciadas as questes das diferenas na subjetividade porque do grupo
G0, apesar de 83,33% haver respondido que sim, 16,67% considerou no
ter tido visita mdica. Talvez essa diferena se deva ao fato de alguns
pacientes do grupo G0 terem assistido a visita do grupo G1 e ao comparar a
sua com a deles, consideraram no terem tido .
Dar-se- inicio discusso do quadro de Sentimentos e Sensaes e
pode-se dizer que apesar de ter sido um instrumento criado para este
estudo, talvez por apresentar questes diretas e objetivas sobre sentimentos
121
suscitados durante a visita mdica tenha sido bastante eficaz e alcanado
os objetivos pretendidos com a escala HAD, os quais no foram possveis,
pelo menos no que diz respeito nossa varivel independente.
A escala HAD apresenta questes mais complexas, abrangentes e
que inviabilizam a referncia a algo to especfico como visita mdica. Ela
possibilita uma medida mais geral de ansiedade e depresso, cujos registros
puderam ser confirmados nos resultados dos dois testes projetivos
utilizados. Porm, o quadro de sentimentos e sensaes realizou um recorte
bastante interessante, que possibilitou diferenciar, de maneira clara, o que
as diferentes formas de visita podem desencadear nos pacientes. Assim
chama a ateno a proporo de pacientes do grupo G2, 92%, que refere ter
se sentido alegre durante a visita mdica, se comparado com os 55,88% de
pacientes que referem ter se sentido tristes no grupo G1 ou mesmo os
24,24% de nem alegres nem tristes no grupo G0. S o fato de apresentar o
grupo da visita, ter um mdico que declara em pblico ser o responsvel
pelo tratamento daquele paciente, apresentar o professor ou assistente,
aquele que detm o saber, que sabe mais e foi at l para conversar com o
mdico do paciente e toda a equipe que o acompanha sobre o que deve ser
feito com ele,
sem
122
do G0 69,70% levando a uma diferena significantemente maior,
(p =
123
seu caso muito grave e que os mdicos no sabem o que fazer. Alm
disso se instalar um quadro de apreenso se as alternativas no lhe forem
cuidadosamente
apresentadas
individualmente,
oferecendo-lhe
124
em medidas diferentes; pois o contato humano com o desconhecimento do
paciente, sua depresso, sua inibio, sua ansiedade, seu sentimento de
excluso, seu abandono, sua vulnerabilidade, sua fragilidade, pode levar ao
contato com todos esses aspectos contidos no prprio mdico, os quais ele
tenta desesperadamente evitar.
No hospital-escola, muitas vezes, o paciente no tem como referencial
um nico mdico, isto , no h um s mdico identificado como sendo
responsvel pelo seu caso. Isto favorece o que QUAYLE (1998), chama de
"conluio do anonimato", dificultando a instalao da relao mdicopaciente. Por sua vez, a hora da visita mdica a hora em que todos
aqueles integrantes esto cuidando do seu caso; como se aquele grupo
constitusse uma unidade muito mais rica do que aquela constituda por um
nico ser que cuida; mas que se s falar consigo prpria, no estabelecer a
inter-relao com seu maior interessado, no lhe explicar, no o escutar,
olha-lo sem v-lo, passar a suscitar efeitos colaterais que superam e
anulam os possveis benficos de seu efeito teraputico. As principais
funes dos sentidos de cada um daqueles membros da equipe ficam
privadas, impedidas... no se v, no se ouve, no se sente os odores
daquele clima, daquela relao, no se toca o ser e o que se pode deixar
destas ausncias um gosto muito amargo.
SIEGLER,(1978), LINFORS (1980), LERMAN,(1989), ressaltam
os
125
que discute da maneira tradicional beira do leito (G1), levando-o
necessidade de fazer reparos em sua forma de apresentao.
Ao comparar-se os resultados do grupo G0 com os do grupo G1 no
que diz respeito considerao em comunicar, explicar e consultar a
concordncia dos pacientes em fazer exames laboratoriais, obtm-se 57,1%
de respostas sempre para o G0 no ps visita, contra 35,3% para o G1. Bem
como a preocupao dos mdicos em dar explicaes aos pacientes sobre a
doena no ps visita, resultou que os pacientes do grupo G0 apresentam um
ndice de respostas sempre de 77,1% contra 60,7% do grupo G1. Por outro
lado, a carncia de comunicao do grupo G0 tambm traz repercusses
negativas sobre os pacientes desse grupo, uma vez que a compreenso
referida do que foi explicado de suas doenas alcanou um ndice de
freqncia de 63,9% contra 76,5% dos pacientes do grupo G1 e 96,0% do
grupo G2.
H um discurso de necessidade de esforo contnuo de humanizar o
atendimento, porm parece que no passa de v digresso filosfica, pois
propem-se esforos para naturalizar as relaes o que denuncia uma
desnaturalizao. Mas humanizar trata-se de realizar movimentos simples
como sorrir, aproximar-se, resgatar a empatia no contexto profissional. Foi
basicamente isto que o grupo G2 realizou de diferente dos outros grupos.
Havia descontrao e considerao. No se trata de ficar rindo como hienas
ou contar piadinhas onde o prprio interlocutor ria sozinho, porm aproximarse com delicadeza, considerao e humildade.
126
Ainda sobre as respostas do Quadro de Sentimentos e Sensaes
referidos durante a visita mdica, parece que o fato do grupo G1 ter-se
mantido prximo ao leito, porm distante do paciente, fazendo uso de
linguagem prolixa, aumenta a freqncia dos sentimentos de vergonha.
BUARQUE DE HOLANDA (1982), define esta palavra como oriunda do latim
verecunnia
que
significa
desonra,
humilhante,
oprbrio,
ignomnia,
127
posterior adaptao, os ndices de ansiedade, de uma maneira geral, caem.
Porm, o Grupo G1 discute beira do leito em termos tcnico-cientficos,
que podem denotar meias verdades, (o que na verdade muitas vezes
acontece de fato), sugerem omisses, interpretaes errneas, alimentam
as fantasias e estas, so individuais e pessoais; portanto, totalmente fora de
controle. Por outro lado, uma relao de confiana franca e aberta, tem
grandes chances de transformar-se num sentimento de segurana, para a
grande maioria dos pacientes.
explicaes
sobre
colonoscopias,
sondas
nasogstricas,
128
desculpas feito com considerao, muito diferente daquele irnico ou
estereotipado. O verdadeiro, aplaca a dor da mgoa. O mdico no tem
culpa que o paciente est doente e para ajud-lo e cur-lo, precisa de
exames que so invasivos e dolorosos. No foi ele quem os criou mas ele
quem os pede. Portanto, a partir de seu pedido e do consentimento do
paciente que eles sero realizados.. Alm de que, aquele exame poder
revelar algo que o paciente no quer saber. S o fato de aceit-lo e enfrentar
a verdade que vir, louvvel e digno de considerao. Tudo isso, sem
contar a prpria situao do exame, independente dele ser com dor ou no.
Talvez isso explique os maiores ndices de pacientes que se dizem calmos
do grupo G2, em virtude da solicitao de proximidade, continncia e
pacincia com os pacientes.
Vale a pena ressaltar que no foi fcil para alguns membros do grupo
de profissionais que participou da visita do grupo G2, falar em linguagem
coloquial e ser natural. Pareciam temer parecer ridculos sem o palavrrio.
Muitos,
129
pacientes dos trs grupos que referiu medo,
temor de estar sendo acometido por doena grave e mortal. Alguns referiram
medo de demorar para voltar para casa e outros medo de que suas doenas
no tivessem cura.
As diferenas estatisticamente significantes (p= 0,0049)
entre os
das mudanas de
130
assistncia. Alis, todas as questes que se seguiram para investigar a
visita mdica, como se os integrantes da equipe se apresentaram, ou se os
mdicos pediram a opinio dos pacientes durante a visita e discusso,
apresentaram diferena estatisticamente significante do Grupo G2 para os
outros dois grupos .Quando 72% dos pacientes deste grupo diz considerarse sempre includo na discusso, contra 70,1% do Grupo G1 e 88,6% do
Grupo G0 que se diz nunca includo na discusso, denota no s uma
percepo preservada em relao ao estilo de visita e procedimentos da
mesma, mas tambm significa que 72% do Grupo G2 se sentiu tratado
como sujeito e no como objeto. Obviamente esse tipo de respeito e
posicionamento oferecido ao paciente bem como esta mudana de postura
por parte do
por
simbolizao
pr-condio
para
passar
do
131
No desenvolvimento evolutivo normal o processo parte em seu
momento inicial do concretismo e indiferenciao entre o smbolo, o
simbolizado e o ego simbolizante at a obteno de smbolos diferenciados
que capacitam ao ego para a relao com a realidade psquica e externa e
assentam as bases para o desenvolvimento e pensamento verbal.
A obteno dessas representaes simblicas marca uma mudana
qualitativa central na vida mental: as mltiplas e diversas lembranas de
imagens, idias que ameaam, medida que aumenta a complexidade
mental, em sobrecarregar o aparato psquico, passam, atravs de processos
de discriminao, snteses e abstrao a estar contidos e condensados nos
smbolos
Todos os primeiros smbolos evolutivos e posteriormente os smbolos
inconscientes tem caractersticas de representatividade plstica. So
representaes plsticas com qualidades mais reprodutivas, snteses de
imagens
cinestsicas,
tteis,
visuais
que
reproduzem
experincias
132
relativizao, abstrao, no chega a ser "representante de ", mas tomada
como indistinta do simbolizado.
Portanto, a avaliao da capacidade de simbolizao e elaborao de
um trauma como o adoecimento e da relativizao do que dito a respeito
do paciente sobre a sua doena e beira de seu leito , desde que possibilite
sua compreenso, de vital importncia para a recuperao desse paciente
ou mesmo para a sua piora. Vale explicar presso alta, utilizando-se
imagens de mangueiras e presso d'gua, assim como problemas
imunolgicos
menor que 9 ao grupo G0, contra 42,4 do Grupo G1. Ora, apesar de no
haver diferena
equipe que se aproxima, mas mantm-se afastada pode ser pior do que
visita sem discusso. Somente ser melhor com os devidos cuidados e
incluso do paciente enquanto sujeito. a tal histria, melhor no falar
nada do que dizer algo que possa trazer um sentimento de desconforto, ou
133
agir com tamanha indiferena, que remeta o paciente a sensaes internas
de abandono e menos valia. melhor a ausncia do pai do que um pai
ausente.
A partir da participao em inmeras visitas mdicas, pude levantar,
de maneira no sistematizada, porm pela experincia clnica e institucional
de longos anos de trabalho, alguns sentimentos observados e tambm
relatados por pacientes e alguns membros das equipes de sade
no
QUADRO DA EQUIPE
134
135
construtivos, de amor que levam a responder com amor no s ao
professor, mas tambm aquele que propiciou que aquela troca rica
ocorresse. Sabe-se que em inmeras clnicas, no isso o que acontece.
Muitas vezes, o professor ou aquele que desempenha essa funo espera a
exposio pblica para desfechar agresses retalhiatrias contra um
membro da equipe, despertando assim essa ansiedade persecutria em
todos, por no saberem quem ser o prximo, talvez cada um deles.
A figura do professor ser ligada internamente ou a aspectos
construtivos da personalidade ou a aspectos crticos, rgidos, destrutivos e
retalhiatrios da personalidade de cada membro, encontrados em maior ou
menor grau.
importante ressaltar que embora tenha que haver uma visita
padronizada e diferenciada das anteriores (G0 e G1), esse padro
aperfeioado no perfeito e no contm todas as variveis da relao
mdico-paciente. Nestas condies, a equipe, alm de usar o referencial
visita/padro, deve adapt-la a cada paciente em particular, levando em
considerao as diferentes formas de expresso das invariantes. Assim
sendo nessas condies atinge-se um limiar melhor de humanizao da
visita mdica no leito. Mas, pensar que se atingiu de maneira rgida e
padronizada uma visita ideal leva a cair na armadilha do engano, pois temse que manter os sentidos, a percepo e sensibilidade aguados para no
incorrer em modelos que, se por um lado levaro a acertar com alguns
pacientes, por outro ocorrero erros pela dificuldade de avaliar as
possibilidades de vivncia e aceitao daquela experincia (visita mdica)
136
por parte de outros pacientes. Um contato franco e claro com pacientes que
j trazem de base altos ndices de ansiedade, o levam a comprometer a
escuta.
137
At
hoje,
os
mdicos
se
preocuparam
muito
tornaram-se
138
uma dor de cabea. Perguntou-se se preferia que se voltasse outro dia e
ela disse que no, que poderia responder, mas que se fizesse a gentileza
de abaixar a cabeceira de sua cama. Estranhou-se, pois se ela havia se
disposto a responder a pesquisa, por que mandava que se abaixasse a sua
cama? Lembrou-se das regras de neutralidade, atendeu-se seu pedido e
ficou-se
atenta
ao
que
iria
acontecer.
Iniciou-se
explicando-lhe
139
graa que foi confirmada pela mdica ultra-sonografista a qual afirmou que
seus rins apresentavam dimenses normais, sem cistos ou qualquer
anomalia. No entraremos no mrito da questo do diagnstico por imagem.
A seguir, relatou referir-se sua dor de cabea, quele incidente com a sua
mdica, ocorrido naquela manh, que segundo seu relato, lhe perguntou:
Afinal, quem a mdica aqui, eu ou a senhora?" E a paciente disse haverse calado, pois estava submetida quela pessoa que nem sabia bem qual
era o seu papel e se dirigia aos pacientes de maneira irnica e inadequada
(sic). Disse ainda que havia sido internada para compensar o seu diabetes e
que ningum havia lhe dito, ou mesmo perguntado, se ela queria tratar os
seus rins. E que ela no queria; portanto, pelas informaes que tinha, seu
desejo deveria ser respeitado e continuou: "porque os mdicos insistem em
apropriar-se do direito de escolha do paciente? Por que, privam, por exemplo,
esta pobre senhora aqui ao meu lado, do direito de saber que vai morrer e
preparar-se para a prpria morte? Durante a visita mdica, entreolham-se e
usam termos cientficos pensando que, por no entend-los, no captamos
gestos, expresses e o sentido do que dito."
Apropriadamente SANVITO (2000) lembra:
A palavra uma espcie de serva
do pensamento. Ela veste o pensamento e
s vezes veste mal. Certas situaes ou
sensaes so inexprimveis. Conhecer no
significa, necessariamente, explicar com
palavras. Se as palavras tentam dissimular o
140
pensamento, os gestos se encarregam de
explicit-lo.
E a paciente continuou... "Ora, as pessoas no se preparam para ir a
um casamento, separando a roupa, comprando um presente, arrumando o
cabelo, pensando em quem vo encontrar, sobre o que vo conversar, como
ser que est esta ou aquela pessoa, etc... por que no podemos prepararnos para a nossa prpria morte ou escolher o tratamento que aceitamos e o
que no queremos porque estamos bem?"
A partir de tudo isso, pode-se entender porque essa paciente estava
to defendida ao
141
da situao. Ao retornar para dar seqncia pesquisa, encontrou-se uma
paciente sorridente, sentada no leito, que disse estar muito feliz pois sua
mdica havia conversado com ela naquela manh e explicado que havia um
sentido construtivo na proposta da investigao renal, mas que ela nada iria
fazer sem o consentimento da mesma . A paciente, por sua vez, referiu terse desculpado por haver pensado mal dela, que queria cuid-la. Foi-lhe
perguntado se gostaria de continuar no ambulatrio sendo atendida pela
mesma mdica e ela respondeu:
claro, algum que vem e apresenta suas intenes como ela fez,
grupos e a
funcionais
humanisticamente
comuns
que
podem
ser
142
de evidncias, qual o melhor caminho para ajudar esse paciente a
administrar essas funes e integrar-se realidade, dentro de uma atitude o
mais construtiva possvel. Nessas condies, o paciente ser tratado no s
no seu campo biolgico, como tambm simultaneamente no seu campo
psicodinmico, dando a ele o real tratamento como sujeito-paciente e no s
da doena.
Vale lembrar BALINT (1985)
O
pensamento
mdico
hoje
que
no
foi
diagnosticado
nenhum
do
paciente
quanto
citao
ateno
e
nas
implicaes
consequentemente
143
melhor entender os resultados de um teste, como por exemplo o TAT,
necessrio o uso de no mnimo 10 pranchas. Por outro lado, o paciente em
si, necessita ser tratado com a medicao eficiente e no com placebo. O
placebo, tem efeito teraputico relativo, e usado em pesquisas. Usar 10
pranchas de TAT e todos os recursos do desiderativo, implicaria numa
sobrecarga afetivo-emocional sobre o paciente, sem que ele tivesse esses
contedos estimulados trabalhados atravs de uma psicoterapia aps a
pesquisa. Seria como usar um placebo. Para estabelecer uma hierarquia de
valores e conciliar estas dificuldades, resolveu-se extrair de algumas
pranchas e testes diferentes, porm em nmero menor do que o clssico e
buscar nos resultados, a invariante funcional.
Entende-se por invariante o aspecto interno que no varia, embora
suas manifestaes externas variem intensamente. D-se como exemplo o
gelo, a gua lquida e o vapor d'gua que so totalmente diferentes nos seus
aspectos formais, entretanto so iguais no seu contedo intrnseco, que
H2O, sua matria invariante. Isso justifica no ter-se obedecido rigidamente
a tcnica, por priorizar a tica. Esta passagem
144
cientficas, acabam sempre caindo em mos
inescrupulosas que devastam tudo em nome
do progresso ou em proveito pessoal.
inteno
do
levantamento
de
invariantes
nos
trs
grupos
145
Quadro Invariantes
146
Quadro Invariantes
147
148
Assim, o Ideal e Sentido de Vida uma invariante universal que pode
ser expressa de diferentes maneiras. Os Meios Intrapsquicos que tambm
so universais, expressam a predominncia da idealizao, da ciso, das
posies esquizo-paranides e repressivas, da negao dos aspectos
destrutivos, os ataques percepo da realidade, etc.
A Elaborao Mental outra invariante que denota se o paciente tem
recursos para metabolizar e estruturar suas vivncias oscilando entre uma
tima
elaborao
at
uma
Ruim
elaborao.
Capacidade
de
149
angstias paranides e depressivas (dor mental) do paciente. Sabe-se que
primum non nocere , no se deve prejudicar o paciente.
Este levantamento dessa estruturao mental complexa, fato j
sabido, o qual buscou-se apenas lembrar empiricamente.
A inteno da
tese foi medir atravs dos sentimentos referidos pelos pacientes, (dor
mental), a influncia da visita mdica no seu aumento ou diminuio. Assim,
se por um lado, na visita mdica, no se pode mudar a estrutura bsica
emocional do paciente, pode-se evitar a iatrogenia de aumentar o seu nvel
de angstia e de ansiedade. Somente com esta preocupao e cuidado
que os mdicos poderiam dizer que esto fazendo uma visita mdica
humana no leito do cliente e no mais uma visita mdica beira do leito do
paciente.
Alm de todas essas questes levantadas sobre a visita mdica
acredita-se ser muito importante lembrar que a doena no pode fazer a
vida parar. Nossas enfermarias so ttricas, escuras, com pacientes
abandonados em seus leitos s lembrados a partir de suas doenas uma
vez que todas as vezes que qualquer membro da equipe se dirige a ele
para dar-lhe alguma medicao, colher
150
para deixar
registros
151
relaes entre mdicos e pacientes, que, se no for quebrada atravs de
atividades de sensibilizao, ser muito pouco eficaz.
Um trabalho
semelhante foi desenvolvido pelo Dr. Paulo Barreto Campelo, mdico e prof.
de Pneumologia da Universidade de Pernambuco, criador do projeto Msica
Vida, onde desde 1997, um grupo de mdicos msicos leva
entretenimento aos pacientes HIV positivos do Hospital Correia Picano e
Oswaldo Cruz.
Levando-se em considerao os trabalhos realizados nesses hospitais,
acredita-se que deveriam ser adotadas medidas teraputicas ocupacionais,
ldicas e psicodramticas, integrando reas e saberes multidisciplinares.
Podem tambm ser convidados artistas de teatro amador, professores de
canto, artistas plsticos, pintores, monitores de arte para trabalhar com
sucata, mmicos, professores de artes manuais, buscando, atravs dessas
atividades, tornar as internaes mais leves, deixando a doena como pano
de fundo e no como figura. Deveria haver um sala com msica para que os
pacientes pudessem danar, cantar, movimentar-se. Uma oficina de artes
com telas, tintas, papis, jogos.
promove
152
estratgias
que
possibilitem
esse
trabalho
intra-psquico,
simblico.
tcnicas como as
magias e o
153
funcionar mal e a segunda de que o fator negativo nada tem a ver com o
paciente; provm do exterior um "corpo estranho". Em ambos os casos o
mal o ameaa com dores, privaes e destruio, a menos que possa
desembaraar-se dele por si s ou com a ajuda de um mdico. Qual dessas
duas concepes opostas valida ou a mais prxima da verdade? Sabe-se
que quanto menor o perodo de uma doena, melhor se adequa a teoria do
agente exterior, poderamos dizer que so as doenas agudas menores;
mas se um paciente retorna periodicamente com uma leso de menor
importncia ou se "pega" um nmero excessivo de infeces fala-se de
hipersensibilidade, condio alrgica, imunosupresso, etc... Quanto mais
prolongado o perodo de observao, mais se acentua que a doena uma
condio do paciente, quase to caracterstica como a cor de seus olhos,
sua altura, sua compleio fsica, a cor de seus cabelos. Esta reflexo leva
a questionar: qual o fator primrio, uma doena orgnica de carter
crnico ou certo tipo de dinmica psquica? Esses dois fatores so
independentes entre si ou so interdependentes? Ou ser que um deles
causa e o outro efeito? Se assim for, qual o papel que corresponde a
cada um? Felizmente, a medicina psicossomtica contemplou mudanas
nas abordagens organicistas e cticas. Pode-se dizer que a psicanlise
busca encontrar a "deficincia fundamental da estrutura biolgica do
indivduo", envolvendo em vrios graus tanto sua mente quanto seu corpo. A
origem dessa deficincia pode ser encontrada em uma discrepncia
considervel das necessidades do sujeito em seus primeiros anos de vida e
os cuidados e ateno nos momentos importantes. Aqui podem instalar-se
154
deficincias cujas conseqncias podero ser parcialmente reversveis.
Apesar do sujeito adaptar-se bem, permanecero os vestgios de suas
primeiras experincias que contribuem para o que se pode chamar de
constituio, individualidade ou conformao de seu carter, a partir dessa
representao psquica
insuficientes,
irresponsveis,
irregulares,
excessivamente
Gnero: M
Etnia: Parda
Idade: 21
Profisso: Cartorrio
Salrio: R$ 500,00 Reside em: Casa Filhos: No Classe Social: C
155
Religio: No tem
Cr em Deus: No
Importncia: Importante
NO ( )
ndice de Ansiedade : 4
ndice de Depresso: 5
Ps visita
TAT Prancha 1
O violino
156
Era uma vez um menino que gostava de tocar violino, admirava seu
violino e ficava olhando para ele a tarde toda.
Um dia quebrou e ficou triste.
Prancha 15
O louco no cemitrio
Outra! Sacanagem! Um cara no cemitrio. Coveiro? Agora no sei se o
cara coveiro. Sei que um cemitrio, no ?
No sei o que o cara ...
Riu, porm senti, na transferncia uma angstia imensa.
Para falar por um minuto, no estou falando nada e voc est anotando.
Era uma vez um cara, um louco que no saa do cemitrio. Vivia no
cemitrio. O fim eu no sei.
E o que aconteceu depois?
Ele ia visitar sua me, mas no achava o tmulo de sua me e ficava a
noite inteira no cemitrio, procurando o tmulo de sua me.
157
Que pssaro? Um pssaro grande. Uma guia, para ningum mexer com
voc.
Resposta 2+: No sei...
Estimulei dizendo que poderia ser um objeto ou coisa, ou algo do reino
vegetal, como planta, verdura, fruta, etc...
Um copo de leite.
Por qu? Porque uma planta bonita. No verdade? feia, a senhora
acha? Ou dama da noite.
Resposta 3+: Uma estante
Por qu?
sendo judiada.
158
Anlise:
159
de busc-lo, o que levaria a uma aperfeioamento para um bem maior que
est desacreditado. A busca desse ideal idealizado em Deus est
desacreditado.
Portanto,
onipotncia
colocada
no
objeto
est
Gnero: F
Etnia: Branca
Idade: 26
160
Escolaridade: Ginsio completo Estado Civil: solteira Profisso: Setor
de acabamento/Grfica
Salrio: R$ 345,00 Reside em: Casa
Filhos: 2 (9 e 3 anos)
Classe Social: C
Religio: Presbiteriana/Evanglica
Cr em Deus: Sim
NO ( )
ndice de Ansiedade : 8
ndice de Depresso: 16
Ps visita
TAT Prancha 1
A minha histria
uma criana, o que isso? Parece um caixo. Ele est olhando uma
pessoa morta. Deve ser a mezinha dele.
Voc quer que eu conte uma histria?!
No quero, porque eu vivi isso.
161
Me devolveu a prancha e chorou, chorou compulsivamente. No queria
contar. Disse que eu havia escolhido propositadamente aquela prancha para
ela. Expliquei-lhe que todos os pacientes que participavam da pesquisa
recebiam as mesmas pranchas, que no havia mudanas. Perguntei-lhe se
no queria tentar.
Quando eu tinha 15 anos, minha me faleceu tambm. Meu pai no dava
ateno. Meu pai brigava com a gente, humilhava. Uma vez, depois de uma
briga muito feia, entrei num quarto e estava chorando, com medo. Quando
sa, encontrei minha me enforcada. Aqui nesta prancha, ( apontou para o
violino) minha mezinha no caixo. Chorou
Resolvi casar para resolver meus problemas. Fiquei grvida, tinha uma
sogra boa. Me separei depois de dois anos.
Voltei a morar com ele. Brigas, discusses. Fui trabalhar. Ele dizia que no
ramos suas filhas (ela e a filha) . Depois de muita briga, discusso,
apareceram manchas na minha filha. Perguntei: Quem bateu nela?
Responderam que ela caiu. No outro dia estava espancada. Acharam que
era ela. Ela quem ? A mulher que eu pagava para olhar. Mas, no dia que
minha filha foi espancada, com apenas um ano, a mulher que a olhava
enquanto eu trabalhava, ficou doente e quem cuidou da menina para mim foi
a Cleusa, segunda mulher do meu pai.
Durante 2 meses, fiquei com ela no hospital. De mim no suspeitaram de
nada. O problema era no lugar onde eu morava . Ele , meu marido, era
bom, mas eu no gostava dele. Me separei e sinto muita saudade da minha
me. Quando fiquei doente, pensei que iria morrer cedo como a minha me.
162
Jamais vou abandon-las( fala das filhas). Fiquei deprimida. Quando meu
cabelo caiu, ficou feio. Tenho um namorado. Fiquei doente e ele no me
abandonou. Acho que est comigo porque ele tem pena porque gosto dele.
E o que aconteceu depois?
Deus me deu duas filhas lindas para eu cuidar.
Tenho que ficar boa para depois cuidar delas.
Namorado, se terminar, depois arrumamos outro.
Ficava em depresso.
A Aids, para os homens no tem cura, mas para Deus tem.
No queria que ningum me visse.
Prancha 15
Este o meu pai.
Parece um cemitrio com um homem, uma pessoa.
Essa aqui no sei. (referia-se a prancha)
Uma pessoa, indo a um cemitrio para rever um tmulo de um ente querido
para rever uma pessoa que j se foi.
Parece que ele est preso.
E o que aconteceu depois?
Sei l.
Ele morreu, ou foi embora para a casa dele. Parece que uma pessoa bem
ruim, m, no tem o amor de Deus .No sei nem porque ele foi ao
cemitrio. Para dizer a verdade, parece meu pai. At a testa. Um dia ele vai
passar por isso. No quero, porque eu gosto dele apesar de tudo. No te
contei tudo.
163
Minha me se separou dele porque de noite ele mexia com minha irm mais
velha. Ele no gosta de ns, porque acha que somos as culpadas. J jogou
comida fora pra gente no comer. Nunca fizemos nada para ele. No dia dos
pais, levamos at presente para ele. Se Deus quiser, quero que ele seja
feliz. No sabemos direito o que pode acontecer amanh. Agora mesmo
estou doente, precisava um pouco dele, mas tenho o amor de outras
pessoas.
Um coelhinho
Um animal bem querido. Os bichos tem os mesmos
164
Resposta 3+: Uma estante
Por qu? Est sempre ali, limpinha, arrumadinha. Ningum pega. Gosto de
beleza, coisa bonita, simples mas bonito. Gosto de me arrumar, ficar bonita,
de ser notada, sou descontrada. No tenho inimizade com ningum. Meus
amigos do trabalho me mandaram 5 cestas bsicas.
Se eu pudesse, ajudava todo mundo. No gosto de ir Praa da S e ver
aquelas crianas jogadas.
Resposta 2-:
Por qu?
Como cachorro.
Porque h muitos abandonados e maltratados.
vida dela (foi embora para a casa dele). H identificao doentia com a me.
Ela no correlaciona porque tem que fazer o luto. H mistura entre as figuras
165
maternas e paternas (condensa as figuras). H uma identificao sua com
uma criana, aparentemente boazinha e, por isso, amada. rvore uma
estrutura de raiz, de famlia, mas segundo ela, vai acabar sendo destruda. O
desejo de construir lhe traz uma sensao ruim de destruio. Fica
ambivalente, ao mesmo tempo que quer, no quer. Escolheu um campo verde
como tentativa de compensar a rvore que destruda. Apegou-se aos
amigos (campo verde = vida). Todo o campo destrutivo dentro dela, no
encontra a esperana da neutralizao pelas foras de vida. Ela, enquanto
coelhinha, a menina boazinha, conquistou no social amizades para
compensar. Tem um modelo de identificao (estante) que para sentir-se
amada, integrada e harmonizada tem que se adaptar ao meio ambiente;
pagando porm um preo alto, relacionado com o prejuzo de sua
individualizao. Procura corresponder ao que esperam dela, mas tem em
seu interior uma criana que se sente abandonada e desprezada, que no
quer ver. Numa das respostas negativas do desiderativo no quer ser gente,
por ter receio tambm de assumir necessidades que pudessem fazer com
que ela tivesse que trabalhar com conflitos na relao interpessoal e um
desejo de negao da doena psquica e tambm de negar na conscincia a
experincia de criana abandonada, carente e desprezada. Valoriza muito as
plantas, porque para ela representam vida. Porm, uma vida sem liberdade
de ser ela mesma. So plantas fixadas e imveis; porm, ao mesmo tempo
faz um ato falho e fala Condor, que representa a mobilidade, liberdade, no
fixao. Surge novamente o sentimento de ambivalncia entre ficar numa
166
postura para ser aceita, a boazinha... e ter a liberdade para se movimentar e
enfrentar os conflitos de sua individuao. Como resumo, trata-se de uma
paciente que no elaborou um luto, apresentando sinais de luto doentio
(identificao com a me suicida) e que para sobreviver e poder ligar-se a
relaes de vida, procurou nas pessoas fora da estrutura familiar uma relao
de vida mais harmnica. O seu ncleo familiar pregresso e atual, reativa a
todo momento os ncleos parentais conflitivos.
Caso n.: 3
Gnero: M
Etnia: parda
Idade: 32
Profisso: Jardineiro.
Salrio: R$ 250, 00 Reside em: Casa
Religio: Catlica
Cr em Deus: Sim
Filhos: 2
Classe Social: D
Dados aleatrios: Sou um desenhista que iria longe!!! Mas, s posso viver
como jardineiro. Tenho um filho de 3 anos, vou esperar ele crescer e ver se
posso ajud-lo a ser desenhista, se ele quiser.
Causa da Internao: Para melhorar da anemia.
Diagnstico: Anemia crnica e hemorroidectomia.
Observaes:
Discusso: SIM ( )
NO ( X )
ndice de Ansiedade : 10
ndice de Depresso: 5
Ps Visita
167
TAT Prancha 1
Um sonho realizado
Isto um violino, n?
Era uma vez um garoto que tinha um sonho de um dia ser msico, mas
infelizmente seus pais eram pobres e no podiam pagar seus estudos.
Ele trabalhou, se formou e conseguiu ser um grande msico.
A, a tristeza dele acabou.
E o que aconteceu depois?
Ele realizou o sonho que ele queria ser um msico.
Prancha 15
Um homem mal assombrado.
Complicado. Agora.
Por qu?
Eu acho.
No sei o que que esse homem veio fazer aqui.
Rezar, chorar, sei l.
Tudo escuro.
Parece que ele est com frio. No sei.
Muito esquisito. No d.
Ele um fantasma ou um defunto que se levantou...
168
Vou l saber?
Coveiro ele no .
E o que aconteceu depois?
Eu no sei. muito esquisito ele.
Desiderativo: Agora vamos participar de uma atividade de faz de conta. O
que voc mais gostaria de ser se tivesse que voltar a este mundo e no
pudesse ser pessoa?
Resposta 1+:
Um pssaro.
Por qu?
Porque pssaro voa, canta, vive livre. Apesar de que nem todos os pssaros
vivem livres, a maioria vive presa.
Mesmo assim voc queria ser um pssaro?
Sim.
Resposta 2+: Uma rvore frutfera.
Por qu?
Porque acho muito bonito.
Resposta 3+: Um relgio.
Por qu?
Porque seria til.
E se voc no fosse pessoa, o que menos gostaria de ser , no seria de
jeito nenhum, dos trs reinos animal, vegetal e dos objetos, em qualquer
ordem que voc queira
Resposta 1-: No gostaria de ser um rato.
Por qu?
169
Porque um bichinho que d at repugnncia. Tanto que me causa mal,
como essas doenas que ele transmite pela urina, pelas fezes, leptospirose,
vai tudo. Deus me perdoe, mas um bicho que no deveria existir.
Resposta 2-. Um p de manga..
Por qu?
Porque todo mundo maltrata muito.
Resposta 3-: No gostaria de ser um giz.
Por qu?
Porque vai usando, usando e daqui a pouco se acaba.
170
Com tudo isso que foi discutido, conclui-se que mais importante do que
cumprir um roteiro ou ter um grande nmero de informaes mdicas,
saber ouvir o paciente com sensibilidade e respeito s peculiaridades de
cada caso; alm disso, as reaes do paciente e do prprio mdico tambm
devem ser observadas para aumentar as possibilidades de sucesso do
tratamento.
Portanto, no h um objetivo psicanaltico seno aquele que possa
integrar as demais reas da biologia humana. O fato de desvendar alguns
cdigos do inconsciente humano atravs da escuta de seus murmrios, no
faz do psicanalista um investigador isolado dos demais interesses humanos.
Nos meios psicanalticos, comenta-se que o psicanalista s tem a ver com o
seu reduto transferencial, praticamente abstraindo-se a pessoa humana e
exatamente isso que o psicanalista critica em seus colegas mdicos no
hospital geral; vem-se apenas rgos doentes, abstraindo-se a pessoa.
Sabe-se tambm que trabalhar com a transferncia, no significa reduzir a
pessoa a um campo transferencial. Recuperar a pessoa e com ela
estabelecer uma relao analtica parece que a resposta que a
Psicossomtica pode dar Psicanlise, de cujo seio nasceu e em cuja
intimidade elaborou uma nova imagem do ser humano. A pessoa mais do
que um "self" ou uma identidade. Compreend-la, no apenas ater-se s
suas comunicaes verbais ou mesmo extra-verbais, recortando-a de seu
contexto biolgico e social. De acordo com HAYNAL(1995), Freud analisava,
mas no fazia s isso; reconstrua tambm a memria, o ego, as funes
171
mentais, recuperava as relaes do passado e, patrocinado pela
transformao psquica, estabelecia novas relaes.
Mas, como diz o poeta, o cantor, o artista, o escritor... no adianta
falar a lngua dos homens, nem a dos anjos, pois sem amor, nada se faz.
172
10 Concluso
VI) Concluso
Para avaliar os efeitos positivos ou deletrios da visita mdica em
grupo beira do leito dos pacientes da enfermaria da Clnica mdica Geral,
utilizou-se a escala HAD, instrumento especfico para medir a ansiedade e
depresso,
instrumento
teria
sensibilidade
suficiente
para
medir
173
quantitativamente a ansiedade e depresso dos pacientes em relao
situao de visita mdica. Porm, at porque em suas instrues este
instrumento solicita ao paciente que procure responder ao que lhe vai ser
perguntado pensando na ltima semana de internao, ele no foi sensvel
para medir a ansiedade e a depresso pr e ps visita com um dia de
intervalo. Portanto, conclui-se,
174
tranqilidade, deixou o paciente mais vontade, mais calmo, com mais
esperana, maior confiana e, consequentemente, praticamente sem medo
em relao a todo o processo de internao, tratamento e adoecimento. Por
sua vez, o grupo G1 que passou visita e discutiu da maneira habitual beira
do leito, obteve os mais altos ndices de tristeza e portanto os menores de
alegria, os maiores ndices de nervosismo, os maiores ndices de vergonha,
os menores ndices de calma, os maiores ndices de desesperana, os
menores ndices de confiana, e consequentemente os maiores ndices de
medo, quando comparado aos outros dois grupos. Desta forma, para
finalizar, pode-se concluir que
discutindo de maneira
175
7 referncias Bibliogrficas
176
177
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AMOSTRA
GO
N
G1
N
G2
N
36
100%
34
100%
25
100%
95
TOTAL%
%
100%
183
GNERO
HOMENS
13
36,1
14
41,2
28,0
34
35,8
MULHERES
23
63,9
20
58,8
18
72,0
61
64,2
BRANCA
14
38,9
17
50,0
28,0
38
40,0
PARDA
17
47,2
13
38,2
14
56,0
44
46,3
NEGRA
13,9
11,8
16,0
13
13,7
FUNDAMENTAL
24
66,7
19
55,9
12
48,0
55
57,9
MDIO
22,2
26,5
28,0
24
25,3
SUPERIOR
2,8
14,7
4,0
7,4
SOLTEIRO
22,2
12
35,3
12,0
23
24,2
CASADO
19
52,8
14
41,1
14
56,0
47
49,5
AMASIADO
11,1
5,9
4,0
7,4
DIVORCIADO
0,0
2,9
8,0
3,2
OUTROS
13,9
14,7
20,0
15
15,8
CLASSES
C/D
25
69,4
23
67,6
18
72,0
66
69,5
SIM
36
100,0
33
97,0
25
100,0
94
98,9
CATLICOS
21
58,3
22
64,7
22
88,0
65
68,4
EVANGLICOS
14
38,9
26,5
12
26
27,4
KARDECISTAS
2,8
5,9
0,0
3,2
AGNSTICOS
0,0
2,9
0,0
1,1
SIM
24
66,7
25
73,5
15
60,0
64
67,4
POR PARTOS
12
33,3
26,5
10
40,0
31
32,6
ETNIA
ESCOLARIDADE
ESTADO
CIVIL
NVEL SCIOECONMICO
CRENA EM
DEUS
RELIGIES
INTERNAES
ANTERIORES
INTERNAES
ANTERIORES
G0
G1
G2
TOTAL
184
16-62
18-65
16-61
16-65
variao
Mdia/ Desvio
40,6 - 11,7
(p=0,5655)
Nota: A distribuio das idades dos pacientes nos trs grupos homognea, com mdias e
desvios padro equiparados
185
pr, qual seria o paciente que faria parte da visita com discusso beira do
leito do dia seguinte, o qual no deveria ser retirado do leito por nenhuma
atendente de enfermagem por qualquer motivo,(higiene, banho de sol)
exceto se tivesse algum exame marcado, o que invalidaria a participao
daquele paciente como sujeito da pesquisa.
Assistentes dos grupos verde e amarelo: com os quais discutiu-se
todos os procedimentos propostos e ficou combinado que, no s os
pacientes do grupo amarelo que participariam do grupo G2 receberiam a
nova modalidade de visita, mas sim todos os pacientes pertencentes aos
grupos verde e amarelo, por questes ticas e tambm como
parte de um
186
Aspectos Positivos
Aspectos Negativos
Anima
Assusta
Segurana
Acalma
Maior informao
Empenho
Respeito
Carinho
Omitem informaes
Presena do professor
Contribuio de muitos
Interesse
Cuidado
Aumenta o saber do
paciente
III)Grficos
GRFICO 1 - DISTRIBUIO DA MDIA E DESVIO PADRO
DO ESCORE DE
ANSIEDADE PR E PS VISITA,
MEDIDO PELA ESCALA HAD, DOS PACIENTES DOS
TRS GRUPOS (G0, G1 E G2)
187
p=0,9588 pr
p=0,8780 ps
G0 G1 G2
20
H A D A n sie d a d e
15
10
0
Pr
Ps
188
p=0,2567 pr
p=0,3676 ps
G0 G1 G2
20
H A D D e p re ss o
15
10
0
Pr
Ps
189
(AGI)
p=0,8131
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
G0
G1
G2
190
G0
Escore do Atendimento
Mdico (EAM)
12
G1
G2
p=0,3558 pr
p=0,0051 ps
10
8
6
4
2
0
Pr
Ps
191
Escore d e P e rce p o d a
D o e n c a (EP D )
G0
G1
p=0,9938 pr
p=0,4523 ps
G2
0
Pr
Ps
192
G0 G1 G2
p=0,4524 pr
p=0,1772 ps
Escore de Atendimento da
Equipe Mdica (EAEM)
7
6
5
4
3
2
1
0
Pr
Ps
193
p=0,0049
7
5
3
1
-1
-3
-5
-7
G0
G1
G2
NOTA.: O Grupo G2 tem, em mdia, um escore de sentimentos e sensaes significantemente maior que
os demais, que, por sua vez, so semelhantes
194
p=0,0525
100%
28%
80%
50%
32%
Ambos
60%
Positivo
Negativo
40%
47%
38%
17%
6%
68%
20%
0%
G0
G1
G2
Nenhum
195
p<0,0001
0
G0
G1
G2