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ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS DA MUSCULATURA FACIAL

VISANDO A REABILITAO NA PARALISIA FACIAL
Neurophysiologic aspects of the facial musculature
aiming at rehabilitation of Facial Paralysis
Adriana Tessitore (1), Leopoldo Nisan Pfelsticker (2), Jorge Rizzato Paschoal (3)

RESUMO
Objetivo: reviso terica dos aspectos e particularidades neurosiolgicas relevantes da musculatura orofacial, visando a reabilitao na paralisia facial perifrica. Mtodos: reviso da literatura
sobre neuro-anatomosiologia da musculatura orofacial mediante pesquisa dos artigos dos peridicos nacionais e internacionais e nos livros cientcos sobre o tema, no perodo entre 1995 a 2005.
Resultados: foram revistas 50 referncias neste trabalho. Destas, 20 sobre neurosiologia, 14 sobre
neuroanatomia. As demais sobre fonoaudiologia e paralisia facial. Os artigos de neurosiologia e
neuroanatomia estudados foram divididos em trs grupos: I Aspectos do complexo neuromuscular;
II Caractersticas morfolgicas e histoqumicas dos msculos da face e III Denervao e atroa
muscular. Concluso: a partir dos achados, procurou-se sistematizar didaticamente as particularidades da neuro-anatomosiologia, cujo conhecimento, na impresso dos autores, so relevantes para
o sucesso na reabilitao da paralisia facial.
DESCRITORES: Paralisia Facial; Neurosiologia; Nervo Facial; Atroa Muscular; Denervao

INTRODUO
Na paralisia facial (PF) ocorrem comprometimentos de ordens esttica e funcional dos msculos faciais com repercusso emocional marcante.
Dentre as causas da PF, alm das idiopticas, destacam-se o trauma, o tumor e a infeco 1-3.
A PF tem sido progressivamente, objeto de
estudo dos fonoaudilogos que trabalham com
motricidade e reabilitao orofacial. A terapia visa
s reabilitaes da fala, mastigao, deglutio,
suco e expressividade facial 4-9.
A ausncia de movimentos nos msculos da
face acarreta desgurao e comprometimento
da expresso facial, fundamental no processo de
(1)

Fonoaudiloga; Mestre e Doutoranda em Cincias Mdicas pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas.

(2)

Mdico Otorrinolaringologista do Ambulatrio da Base do

Crnio e Paralisia Facial da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de
Campinas.

(3)

Mdico Otorrinolaringologista; Chefe do Ambulatrio da

Base do Crnio e Paralisia Facial da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade
Estadual de Campinas.

Rev CEFAC, So Paulo, v.10, n.1, 68-75, jan-mar, 2008

comunicao humana (mmica facial). A fala dicultada pelo desvio do ltro naso-labial e pela articulao inadequada dos fonemas labiodentais e
bilabiais, pelo comprometimento do msculo bucinador 10,11.
A reduo da fora na ocluso labial implica
em diminuio da presso intra-oral, no reteno de lquido na cavidade oral e estase de
alimentos no vestbulo, no lado paralisado,
congurando comprometimento das funes
estomatognticas. Eventualmente, os pacientes
engasgam e podem ter diculdade para deglutir
alimentos slidos em funo da diminuio salivar e da paralisia nos msculos estilo-hiideo e
ventre posterior do digstrico, ambos inervados
pelo nervo facial 12, 13.
A paralisia do movimento palpebral inferior gera
grande desconforto ocular no lado comprometido,
podendo assumir caractersticas dramticas como
lcera de crnea, desconforto e dor decorrentes da
exposio prolongada da crnea 14.
O atendimento dos pacientes com PF deve ser
feito por equipe multidisciplinar envolvendo mdicos otorrinolaringologista e neurocirurgio, fonoaudilogo e, ocasionalmente, psiclogo.

Neurosiologia da musculatura orofacial

O tratamento pode ser medicamentoso apenas

ou associado terapia de reabilitao ou ainda
medicamentoso e cirrgico seguido da reabilitao
orofacial.
A literatura relacionada reabilitao orofacial
na PF ainda restrita. O conhecimento bsico da
neurosiologia muscular permite compreender
mais os fenmenos de denervao e atroa. Esse
conhecimento importante para denir as tcnicas
de atuao e, eventualmente, para desenvolver
novas estratgias de atuao na reabilitao facial.
O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura
concernente neuro-antomo-siologia da musculatura orofacial, visando a reabilitao na paralisia
facial perifrica.

MTODOS
Foi realizada pesquisa bibliogrca nos peridicos nacionais e internacionais e em livros, selecionando, segundo a impresso dos autores, as
informaes de maior relevncia para os objetivos
propostos.
A base de dados foi a Bireme (biblioteca virtual)
com consulta no Medline, Lilacs e Pubmed, sendo
pesquisados os textos publicados no perodo entre
1995 a 2005.
Os artigos estudados de neuosiologia e neuroanatomia foram divididos em trs grupos:
I. Aspectos do complexo neuromuscular
II. Caractersticas morfolgicas e histoqumicas
dos msculos da face.
III. Denervao e atroa muscular
Critrios de incluso:
Captulos e artigos sobre reabilitao fonoaudiolgica das paralisias faciais.
Textos sobre neuroanatomosiologia da musculatura orofacial
Critrios de excluso:
Textos sobre reabilitao das PF por outras
abordagens que no a fonoaudiolgica.

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RESULTADOS
Dentre os captulos e artigos estudados, foram
selecionadas 50 referncias. Destas, 20 sobre neurosiologia, 14 sobre neuroanatomia e 16 sobre
reabilitao nas paralisias faciais, sendo consideradas as de importncia na fonoaudiologia.
Os trabalhos citados neste artigo de neurosiologia e neuroanatomia esto dispostos didaticamente
segundo trs aspectos relevantes:
I. Aspectos do complexo neuromuscular
II. Caractersticas morfolgicas e histoqumicas
dos msculos da face.
III. Denervao e atroa muscular
I. Aspectos do complexo neuromuscular
1. Estrutura do msculo esqueltico
A unidade funcional do msculo esqueltico,
estriado, o sarcmero, que composto de lamentos espessos e nos. Os sarcmeros em srie
formam as miobrilas, cujo conjunto em paralelo
forma a clula muscular (Figura 1). Os lamentos
so constitudos de protenas 15:
1. Filamentos espessos miosina,
2. Filamentos nos actina, tropomiosina e
troponina.
A miosina e a actina promovem a contrao
muscular. A troponina e a tropomiosina so protenas reguladoras que, mediante bloqueio de stios
ativos presentes na molcula de actina, impedem a interao actina-miosina no msculo em
repouso 15.
Existem trs tipos de bras musculares esquelticas referidas como A, B e C, porm no presente
trabalho utilizou-se a denominao de bras tipo I,
II e III respectivamente:
Tipo I: grande dimetro, baixo teor de mioglobina e colorao plida. Caracteristicamente
apresenta baixa resistncia fadiga e participa das
grandes unidades motoras.
Tipo II: dimetro intermedirio entre o da bra
I e o da bra III, alto teor de mioglobina e colorao
vermelha. So bras de resposta rpida, resistentes fadiga.

1
2

Sarcmero

Miobrila

Clula Muscular

Legenda: 1 Filamento no; 2 Filamento espesso.

Figura 1 Esquema da unidade funcional do msculo esqueltico estriado

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Tipo III: dimetro pequeno e grande contedo

de mioglobina. Compe unidades motoras pequenas, de resposta lenta, sendo resistente fadiga 16.
Segundo o mesmo autor 16 a maior parte dos
msculos faciais contm os trs tipos de bras, em
propores diferentes.
A variao, a fora e o tipo de movimentos musculares so determinados pelas diferenas na interao das unidades motoras. As informaes sobre
a funcionalidade dessas unidades so obtidas atravs da eletromiograa (EMG) e as informaes da
conduo nervosa (eltrica) do nervo perifrico so
obtidas atravs da eletroneuromiograa (ENMG) 17.
2. Juno Neuromuscular
A unidade funcional motora do sistema nervoso
chamada motoneurnio. O estmulo eltrico proveniente do mesmo necessrio para desencadear
a contrao da bra muscular esqueltica. Esse
estmulo passa atravs de um complexo denominado juno neuromuscular, formado pelo motoneurnio e pela clula muscular. Sob esses estmulos, ocorrem modicaes na difuso de clcio
no citoplasma da clula muscular. Os eventos subseqentes decorrem da excitao da membrana
sarcoplasmtica e conseqente contrao da bra
muscular 18. Alm do clcio, o sdio e a acetilcolina
participam do fenmeno de contrao muscular 19.
3. Unidade motora / placa motora
Quando o axnio de um motoneurnio chega a
um msculo divide-se em terminais de nmero varivel, cada qual terminando numa s bra muscular.
Esse conjunto denominado unidade motora. A
unidade motora constitui a via nal comum e funcional de toda a atividade motora (Figura 2). A unidade
motora o componente bsico da atividade muscular e refere-se ao conjunto do corpo celular do
motoneurnio e das bras musculares esquelticas
inervadas pelo mesmo 20.
O local exato de interseco do terminal nervoso
com a clula muscular chamado placa motora.
Portanto, a unidade motora constituda de vrias
placas motoras.

Legenda: Mn Motoneurnio; Ax Axnio; PM Placa Motora

Figura 2 Esquema ilustrativo da unidade

motora
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O impulso nervoso produz um potencial na placa

motora da bra muscular. Ao atingir o limiar do
mesmo, desencadeia um potencial de ao que se
propaga ao longo da bra, provocando a contrao
muscular 21.
A capacidade do msculo em executar uma funo determinada deve-se soma das capacidades
das unidades motoras que o compem. Quanto
menor a bra muscular, menor a quantidade de
unidades motoras. Msculos com pequena quantidade de unidades motoras so especcos para
movimentos nos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com grande quantidade de unidades motoras respondem pelos grandes esforos
musculares 22.
II. Caractersticas morfolgicas e
histoqumicas dos msculos da face
Os msculos da face caracterizam-se por manter conexes ntimas com a pele, qual se inserem diretamente por meio de feixes isolados. No
existem tendes como na musculatura esqueltica. Suas bras so planas, nas e mal delimitadas. A maioria desprovida de aponeurose e
dependente, como nos demais msculos esquelticos, dos neurotransmissores liberados na juno
neuromuscular. Essas caractersticas anatmicas
particulares determinam suas peculiaridades funcionais 23.
As bras dos msculos faciais tm caractersticas particulares quanto distribuio das placas
motoras. Trs padres de distribuio foram descritos 24:
1)reas pequenas, numerosas, providas de placas motoras;
2)Uma rea de placas motoras predominante,
associada a duas ou trs outras espalhadas sem
padro de distribuio;
3)Duas a quatro reas de placa motoras distribudas padronizadamente.
Nos pequenos msculos do complexo orofacial,
apenas oito a dez feixes de bras participam de
cada unidade motora, garantindo um mecanismo
diferenciado que reponde pela preciso do movimento muscular 25.
Na boca, o msculo orbicular constritor,
enquanto todos os demais so dilatadores (msculo
levantador do lbio superior, levantador comum do
lbio superior e da asa do nariz, levantador do ngulo
da boca, zigomtico menor, zigomtico maior, risrio, bucinador, abaixador do ngulo da boca, abaixador do lbio inferior, mentual e platisma). Todos
os msculos faciais so inervados pelo nervo facial
(NF), exceto o msculo levantador da plpebra
superior, inervado pelo nervo culo-motor 26,27.

Neurosiologia da musculatura orofacial

O dimetro das bras dos msculos faciais,

quando comparado ao restante da musculatura
esqueltica, signicativamente menor. Varia de
20 a 24 micrmeros (milsima parte do milmetro) e
de 41 a 45 micrmeros 28.
Tcnicas histoqumicas, que permitem estudo
do tipo da bra muscular, mostraram trs grupos
distintos de msculos da mmica facial, segundo a
proporo de bras:
1) Msculos fsicos: apresentam pequena concentrao de mioglobina, tm grande potncia e
velocidade de contrao e entram em fadiga rapidamente. Tm 14 a 15% de bras tipo I;
2) Msculos intermedirios: apresentam dois
tipos de bras musculares, fsicas e tnicas, com
28 a 37% de bras tipo I;
3) Msculos tnicos: so tambm chamados de
vermelhos, devido ao grande teor de mioglobina.
So resistentes fadiga e contm de 41 a 67% de
bras tipo I 29.
As bras musculares tipo I, isoladamente, so
encontradas em trs grupos musculares: orbicular
dos olhos (5%); zigomtico, levantador dos lbios,
levantador do ngulo labial, depressor do ngulo
labial e platisma (27 a 38 %); occiptofrontal e bucinador (53 a 77 %). Enquanto o msculo bucinador composto de mais de 53% de bras tipo I,
no msculo orbicular oral tem-se 71% de bras tipo
II. Necessidades funcionais especcas so mais
importantes que a origem embriolgica ou a inervao para a diferenciao muscular 30.
Diferenas especcas quanto composio
das bras e de miosina caracterizam a especializao funcional do msculo humano, ao compararemse msculos orofaciais com msculos esquelticos
de membros 31.
A velocidade da conduo nervosa maior na
musculatura ocular quando comparada orbicular
da boca. Estudando a relao entre fora e durao de contrao desses msculos, identicam-se
limiares menores no orbicular dos olhos. Observando, microscopia eletrnica, que a rea de
sinapses secundrias na placa motora do orbicular
dos olhos maior que no orbicular da boca, concluram que os msculos orbiculares dos olhos e
da boca tm caractersticas antomo-siolgicas
diferentes 32.
III. Denervao e atroa muscular
Os impulsos tnicos intermitentes, na inervao
normal, so sucientes para manter o msculo trco, mesmo em repouso (tnus). As bras musculares atroam completamente na ausncia desses
impulsos. A atroa seria causada por alteraes
nutricionais no msculo denervado. Quando a inervao de um msculo destruda, as bras muscu-

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lares degeneram-se e o msculo atroa. O msculo

estar reduzido a aproximadamente um quarto do
volume normal no prazo de seis meses a dois anos.
Suas bras tero sido substitudas, em sua maioria,
por tecido broso 33.
Ao contrrio das bras musculares faciais normais, ricas em placas motoras, neste estudo, no
observaram junes neuromusculares em bras
de msculos denervados. No mesmo estudo,
embora no tenham encontrado associao entre
o grau de atroa muscular e as duraes da paralisia facial, mostraram que a quantidade de brose
maior quanto mais prolongado for o tempo de
paralisia 34.
A placa motora degenera-se com a denervao.
Uma pesquisa mostrou que a degradao progressiva dos receptores de acetilcolina inicia-se em 30
dias aproximadamente. A clula muscular sinaliza
os locais onde sinapses so neoformadas, fora
da regio da placa motora original, mediante ao
dos receptores de acetilcolina em sua membrana.
Esses receptores difundem-se na clula e mantm
uma concentrao constante de manuteno at a
reinervao reverter o processo 35.
Estudos experimentais, nos msculos faciais de
ratos, mostram incremento de pequena monta no
nmero de bras atrcas. Ocorre, ento, brose e
proliferao das clulas lipdicas, dicultando a distino do tipo histolgico da bra muscular. Esse
fenmeno ocorre em duas semanas aps a denervao 36. Outro estudo, tambm no msculo orbicular dos olhos de ratos, demonstrou diminuio
importante no nmero das placas motoras. Aps a
reinervao, ocorreu aumento de 50% no mesmo 37.
Outro estudo observou que a reinervao muscular
primria precoce assegurou tendncia normalizao do dimetro da bra muscular 38.
Estudo sobre as mudanas histopatolgicas no
msculo facial denervado, mostraram que as funes vitais da siologia celular aumentaram nas
primeiras duas semanas ps-denervao. O fenmeno prolongou-se at seis meses, sendo que o
tipo histoqumico da miobrila comeou a modicarse um ms aps a denervao 39.
Os ncleos das clulas musculares de ratos
foram estudados e revelou-se a diminuio numrica no animal jovem, cinco a 10 dias aps a denervao. No rato adulto, cou inalterado at 120 dias
depois da denervao. Os resultados sugerem que
a diferena de idade afeta o grau da diminuio
dos ncleos musculares. Atroa da bra citoplasmtica pode ocorrer sem diminuio numerria dos
ncleos musculares 40. Investigando as mudanas
estruturais da micro-vascularizao nos msculos
esquelticos em desuso, vericaram que essas
dependem do tempo de desuso, do grau de atroa
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muscular, do tipo de msculo e de doenas musculares associadas, entre outros fatores. Esses autores acreditam na existncia de relaes importantes
entre o uxo sanguneo e o tipo de parede vascular
na formao da matriz extracelular ou da prpria
bra muscular 41.
Os processos de atroa da bra muscular e de
apoptose da musculatura esqueltica denervada
seriam diferentes no tempo e na forma de expresso. Portanto, diferentes fenmenos ocorrem no
perodo ps-denervao. Msculos faciais denervados, em ratos, mostraram alto ndice de fenmenos
determinantes da apoptose celular. Quando reinervados precocemente voltaram rapidamente a ndices prximos do normal 42.
Estudos sobre msculos faciais denervados por
tempo prolongado mostraram que alteraes proticas facilitam a diferenciao celular das clulas
satlites, com conseqente melhora da paralisia
facial 43.
Particularidades genticas podem modicar
suas funes potenciais durante a denervao e
promover regenerao da bra muscular 44.
Em estudo recente, demonstram que ocorre
reduo total das bras musculares no envelhecimento. H atroa seletiva substancial das bras
musculares tipo II. De acordo com o autor, as bras
tipo II teriam capacidade de regenerao reduzida
em comparao com as bras tipo I. O envelhecimento provoca a diminuio numrica das unidades motoras na juno neuromuscular 45.
O prejuzo da funo muscular no idoso est
relacionado s modicaes das protenas musculares especcas 46. Bipsias dos msculos denervados, entre quatro e 24 meses, exibiram diferena
na intensidade de atroa da bra muscular tipo II,
entre ratos jovens e velhos 47.
Estudos sobre os efeitos dos alongamentos
estticos de pequena durao na morfologia dos
msculos denervados e reinervados, concluram
que esse tipo de estmulo pode prevenir a atroa
das bras musculares tipo I 48-50.

DISCUSSO
Na reabilitao orofacial, utilizam-se recursos
como manobras de deslizamentos orofaciais passivos e solicitao da execuo funcional. Isto
feito isometricamente para aumento da fora
muscular, ou isotonicamente para manuteno
do tnus muscular e controle de movimento. As
abordagens teraputicas em geral so baseadas
nestes recursos 4-9.
Para reabilitao na paralisia facial deve-se ter
em mente as duas fases: cida e de seqelas.
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Conhecimentos das especicidades da musculatura

orofacial so de importncia fundamental.
Neste estudo, resgatou-se conhecimentos bsicos sobre a neurosiologia do fenmeno de contrao at a atroa. Denervao e envelhecimento
das estruturas das bras musculares foram outros
aspectos destacados 15-20.
Os msculos faciais tm unidades motoras
pequenas, com funo de movimentos nos e
delicados, que garantem a preciso funcional.
Suas bras musculares tm estruturas adaptadas
ao tipo de contrao muscular exigida. As caractersticas antomo-siolgicas de cada msculo
facial, isoladamente, determinam a estratgia de
reabilitao 25-27.
As caractersticas das bras musculares e o
potencial de resistncia fadiga muscular que
os msculos orofaciais apresentam fazem reetir
como se deve solicitar esta musculatura. Observou-se aqui que o msculo orbicular dos olhos
atua com mais velocidade e tem menor resistncia fadiga quando comparado ao msculo orbicular dos lbios. Dessa forma, ao se trabalhar na
reabilitao dos movimentos orofaciais, solicita-se
mais a repetio rpida do orbicular dos olhos que
a do orbicular da boca. A despeito de ser um msculo maior, este tem resistncia fadiga menor
e maior fora de contrao. Quando so solicitados exerccios para o orbicular da boca, deve-se
repetir menos e manter mais tempo de contrao
(isomtrico) para se buscar o que msculo tem de
melhor 30-32.
O msculo depende da bra nervosa para suas
funes. Por isso, a integridade da relao nervo-msculo e juno neuromuscular so fundamentais 18,19.
Nos casos de paralisia, quanto mais precoce a reinervao, maiores as perspectivas de recuperao
favorvel 42.
A presena de bras musculares faciais viveis
aps 36 anos de denervao, embora extremamente atroadas, indicaria a possibilidade de reabilitao, em princpio, mesmo nos pacientes sob
longo perodo de paralisia. O resultado, contudo,
refere-se manuteno da atividade neuromuscular
mnima, que o tnus muscular. Portanto, mesmo
no existindo correlaes clnica, eletromiogrca
e morfolgicas satisfatrias, o estudo detalhado de
cada indivduo com PF essencial na deciso de
eventual reabilitao 17,42,43.
No envelhecimento, as alteraes musculares
degenerativas siolgicas so fatores prognsticos
desfavorveis na reabilitao do paciente idoso
com PF.
Os dados, acima demonstrados, sem dvidas,
evocam questionamentos de estudos complementares: qual o efeito da terapia miofuncional nos fato-

Neurosiologia da musculatura orofacial

res moleculares ligados atroa? A terapia miofuncional poderia interferir nos nveis das protenas que
protegem a clula muscular da apoptose? A terapia
miofuncional poderia atuar nos nveis bioqumicos,
siolgico e ultramicroscpico, envolvidos no fenmeno de regenerao neuromuscular 39-50.

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CONCLUSO
A partir dos achados, foi possvel sistematizar
didaticamente as particularidades da neuro-anatomosiologia cujo conhecimento relevante para o
sucesso na reabilitao da paralisia facial.

ABSTRACT
Purpose: theoretical review on the neurophysiologic aspects of the orofacial musculature, aiming at
the rehabilitation of peripheral facial paralysis. Methods: review of the literature on neuroanatomicophysiology of orofacial musculature by means of researching articles of national and international
journals and in scientic books about the theme, in the period between 1995 and 2005. Results:
we have reviewed 50 references all along this work. Out of them, 20 on neurophysiology, and 14 on
neuroanatomy. The others were on speech therapy and facial paralysis. The studied articles were
divided in three groups: I. Aspects of the neuromuscular compound; II. Morphologic and histochemical
characteristics of the face muscles and III. Denervation and muscular atrophy. Conclusion: from the
ndings, we managed to didactically systematize the particularities of the neuroanatomicophysiology,
whose knowledge, under the authors point of view, is relevant for the success of the rehabilitation of
facial paralysis.
KEYWORDS: Facial Paralysis; Neurophysiology; Facial Nerve; Muscular Atrophy; Denervation

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RECEBIDO EM: 28/05/2007

ACEITO EM: 04/02/2008
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