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15.12Cncerdemama
GUADEPRCTICACLNICA
Prevencinydiagnsticooportunodel
cncerdemamaenelprimernivelde

atencin.
Diagnsticoytratamientodelcncer
demamaenelsegundoytercer
nivelesdeatencin .

INTRODUCCIN
Elcncerdemamaeselcrecimientoanormalydesordenadodeclulasdelepiteliode
losconductosolobulillosmamarios,quetienelacapacidaddediseminarse.Eseltumor
malignomsfrecuenteenlamujer.

PREVENCIN
Esfundamentalbuscarfactoresderiesgoeidentificarlaslesionessugestivasdecncer
enlapacienteconsintomatologamamaria.
Sedebeorientarsobreloscambiosenelestilodevidaqueayudanareducirelriesgode
padecerestaenfermedadyacercadelusodelaautoexploracincomoestrategiapara
participardemaneraactivaenelcuidadodelasalud.

FACTORESDERIESGO
Losfactoresderiesgoasociadosconcncerdemamason:
Historiafamiliar(aumentadosveceselriesgoporcadafamiliardeprimergrado).
SerportadorconocidodelosgenesBRCA1oBRCA2.
Edad(aumentoprogresivodelriesgoapartirdelos40aos).
Menarcatemprana(<12aos).
Menopausiatarda(>55aos).
Usodeterapiahormonalcombinadadereemplazo(>5aos).
Exposicinaradiacinionizanteentrax.
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Ingestadealcohol(15a30gporda).
Obesidadysedentarismo.
Densidadmamogrficaaumentada.
Nuliparidad.
Ausenciadelactancia.
Embarazoatrminodespusdelos35aos.
Hiperplasiamamaria(reportadaporbiopsia).
Cncerdemamaprevio.
FACTORESASOCIADOSCONUNDECREMENTOENCNCERDEMAMA
Los siguientes factores se relacionan con una menor posibilidad de padecer cncer de
mama:
Ejerciciomoderado(4halasemana).
Lactanciamaterna(disminucinde4%).
Tenerunembarazoatrminoantesdelos20aos.
Menopausiaantesdelos35aos.
Ablacin ovrica u ovoferectoma bilateral (reduccin del riesgo en portadoras de
losgenesBRCA1oBRCA2).
Quimioprofilaxiscontamoxifeno(enportadoresdelosgenesBRCA1,BRCA2ocon
antecedentedehaberpadecidocncerdemama).
Mastectomaprofilctica(portadoresdelosgenesBRCA1oBRCA2).

TAMIZAJE
La mastografa es el mtodo de eleccin para el tamizaje de cncer de mama en la
mujer a partir de los 40 aos de edad. Se recomienda realizarla con o sin examen
clnicodemamacada1a2aosenmujeresde40a49aosdeedadyanualmenteen
mujeresconantecedentesfamiliaresomayoresde50aos(Figura15.12.1).

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Figura15.12.1Tamizajedecncerdemama.

SITUACIONESESPECIALES
Acontinuacinsemencionanalgunasindicacionesespecficasparalamastografa:
En mujeres con embarazo o lactando slo se realiza si hay signos clnicos o
ultrasonogrficosconsospechademalignidad.
Las mujeres con implantes mamarios deben ser sometidas a mastografa de
acuerdoconsugrupodeedadoriesgo.
Se debe indicar mastografa basal previo al inicio de terapia hormonal de
reemplazo.
Si la paciente tiene ms de 10 aos recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no
sehaefectuadoelestudioenlosdosltimosaos,selodeberealizarauncuando
seamenorde40aos.

DIAGNSTICO
Todas las pacientes deben tener un examen clnico. En caso de existir una
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anormalidad localizada, las pacientes deben someterse a un estudio de imagen

seguido de biopsia por aspiracin o biopsia con aguja de corte con la confirmacin del
diagnstico a travs de un estudio histopatolgico antes de cualquier procedimiento
quirrgico definitivo. Esta conducta se conoce como triple diagnstico y confiere la
mayorcertezaeneldiagnsticodelcncerdemama.
Laspruebasdiagnsticasutilizadasencncerdemamason:
1. Estudios de imagen (mastografa y ultrasonido mamario) y, en casos especiales,
resonancia magntica. Se reportan de acuerdo con el sistema de clasificacin BIRADS
(Cuadro15.12.1).
Cuadro15.12.1ClasificacinBIRADS*
Clasificacin

Hallazgos

Incompletos

Acciones

Revisarestudiospreviosy/orealizar
estudiosadicionales

Vigilancia

Vigilanciaen
primernivelde
atencin

Continuarvigilanciadeacuerdoconedadyfactoresde
1

Negativo

riesgo
Atencinpormdicoespecialista

Hallazgosbenignos

Hallazgos
3

probablemente
benignos,<2%de
malignidad

Seguimientoconmamografaacorto
plazo(6meses)ydespuscada6a12
mesespor1a2aos

Referenciaal
especialista
parasu
vigilancia

Anormalidad
4

sospechosade
cncer

Altamentesugestiva
5

Referencia
Realizarbiopsia

demalignidad>

inmediataal
especialista

95%

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Malignidad

comprobada

Biopsiaconocida

*BreastReportingandDataSystem.

2.Biopsias(conagujafina,agujadecorte[trucut]ymarcajeporesteroataxiacon
agujaarpn)yestudiohistopatolgico.
3. Estudios complementarios: biometra hemtica, tiempos de coagulacin, qumica
sangunea, pruebas de funcionamiento heptico, fosfatasa alcalina, receptores
estrognicos y de progesterona, Her2/neu, tomografa o resonancia magntica sea,
estudioradiolgicoseoytomografatoracoabdominoplvica.
Enlesionesmamariasnopalpableslaexresisquirrgicapuedelocalizarseatravsde
agujaarpnousodecolorante.TodosloscasosBIRADS4y5ameritanprocedimiento
de biopsia para confirmacin histopatolgica en lesiones no palpables stas pueden
obtenersemedianteguaconimagen,yaseaporultrasonidoomastografa.

TRATAMIENTO
El tratamiento se establece de acuerdo con la estadificacin del cncer de mama
(Cuadros15.12.2y15.12.3).
Cuadro15.12.2Clasificacindelcncerdemama
Tumor(T)

TX

Tumorprimarionopuedeserevaluado

T0

Nohayevidenciadetumorprimario

Carcinomainsitu
DuctalTis(DCIS)
Tis
LobularTis(LCIS)
EnfermedaddePagetdelpeznsintumorTis(Paget)

Tumordedimetro2cm

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T1

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T1microinvasor:<0.1cm
T1a:0.1a0.5cm
T1b:0.5a1cm
T1c:1a2cm

T2

Tumor>2cmy5cm

T3

Tumor>5cm

Tumordecualquiertamaoconextensindirectaalaparedtorcica(queincluyecostillas,
msculosintercostalesymsculoserratomayor,peronopectorales)olapiel
T4a:extensinaparedtorcica
T4

T4b:edema(incluidapieldenaranja)oulceracindelapieldelamama,opresenciade
nduloscutneossatlitesdentrodelamama
T4c:losdoscasosanterioresalavez
T4d:carcinomainflamatorio

Ganglioslinfticos(G)

NX

Ganglioslinfticosregionalesnovalorables(extirpacinprevia)

N0

Sinevidenciademetstasisganglionaresregionales

Metstasismvilesengangliosaxilaresipsolaterales
N1

Invasinenganglioslinfticosaxilaresfijosoengangliosdemamariainternaipsolaterales,en
ausenciadeinvasindeganglioslinfticosaxilares

N2a:metstasisdeganglioslinfticosaxilaresipsolateralesfijosentresoaotrasestructuras
N2
N2b:metstasissloenganglioslinfticosmamariosinternosipsolaterales

N3a:invasinaganglioslinfticosinfraclavicularesipsolaterales
N3

N3b:invasinaganglioslinfticosmamariosinternosyaxilaresipsolaterales
N3c:invasinaganglioslinfticossupraclavicularesipsolaterales

Metstasisadistancia(M)

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MX

Nosepuedeevaluar

M0

Sinevidenciaclnicaoradiolgicademetstasisadistancia

M1

Metstasisadistanciadeterminadaporclnicaoestudiosdeimageny/opruebahistolgicade
msde0.2mm

Fuente:Diagnsticoytratamientodelcncerdemamaensegundoytercernivelesdeatencin.Mxico:
SecretaradeSalud2009.

Cuadro15.12.3Agrupacinporestadios
Estadio0

Tis

N0

M0

EstadioI

T1

N0

M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1,N2

M0

T4

N0,N1,N2

M0

EstadioIIA

EstadioIIB

EstadioIIIA

EstadioIIIB

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EstadioIIIC

CualquierT

N3

M0

EstadioIV

CualquierT

CualquierN

M1

Fuente:Diagnsticoytratamientodelcncerdemamaensegundoytercernivelesdeatencin.Mxico:
SecretaradeSalud2009.

Enelcncertempranoelmanejodeeleccineslacirugaconservadorademama,
radioterapiaybiopsiadelgangliocentinela.Puedesernecesarioeltratamiento
adyuvanteconquimioterapia,laterapiaendocrina(tamoxifeno)yeltrastuzumab
(anticuerpomonoclonalcontraelfactor2decrecimientoepidrmicohumanoHER2).
Enelcncerlocalmenteavanzadoelmanejoseiniciaconterapiadeinduccinseguido
por ciruga, radioterapia y biopsia de ganglio centinela, y a continuacin tratamiento
adyuvante.Enlospacientesconenfermedadmetastsicaeltratamientoseenfocaenla
quimioterapiasistmica.
CARCINOMADUCTALINSITU
La primera opcin de tratamiento es la escisin completa del tumor seguida de
radioterapia.
Lasegundaopcinesrealizarmastectomaconosinreconstruccin.
Como tercera opcin se puede realizar escisin sola seguida nicamente por
observacinclnica.
A pacientes con receptores hormonales positivos se les debe administrar tamoxifeno
durantecincoaos.
CARCINOMALOBULILLARINSITU
Se debe realizar biopsia excisional seguida tan slo de vigilancia. Considerar uso de
tamoxifeno en premenopusicas y posmenopusicas. En circunstancias especiales se
llevaacabomastectomabilateralconosinreconstruccin.
ESTADIOSIYII
Dosopcionesdetratamientoquirrgico:
1.Ciruga conservadora. Extirpacin tumoral con un margen de tejido normal, con
preservacindelamama.
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2.Mastectomaradical.Todosloscasosdecarcinomamamarioinvasordebenincluir
unprocedimientodeestatificacinaxilar.
La opcin de ciruga se debe disear para cada paciente de manera individual. Es
precisoinformarbienalaspacientesdelasopcionesydequelaradiacinalamamase
llevaacaboencasosdeconservacin,porloquesepuederequerirunacirugaadicional
cuandohaymrgenespositivos.
Ladecisinsobreelprocedimientoarealizarestenrelacinconeltamaotumoral,las
caractersticas histolgicas tumorales, la multicentricidad y el margen obtenido con la
ciruga (clasificacin de Van Nuys). No existe un consenso uniforme para evaluar el
estadodelmargenidealrelacionadoconrecurrenciasinembargo,sedebenconsiderar:
Mrgenes > 10 mm: ampliamente aceptados como negativos (cuando son
excesivospuedenasociarseconunresultadocosmticosubptimo).
Mrgenes<1mm:inadecuados.
Mrgenespatolgicosde1a9mm:seasocianconrecurrenciasmsbajas.
La mastectoma simple con opcin a reconstruccin continua es una alternativa
aceptableparamujeresquedeseanmaximizarelcontrollocal.
En pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con ciruga conservadora, o que
presentenpuntaje de 7 a 9 de acuerdo con los criterios de Van Nuys, se debe valorar
radioterapiaadyuvante.
Se puede practicar diseccin ganglionar axilar para realizar mapeo linftico y
localizacindegangliocentinela.
La diseminacin metastsica a los ganglios axilares es el factor pronstico ms
significativo y es utilizado como criterio para indicar un tratamiento sistmico
adyuvante.
LadiseccinaxilarcompletaodenivelesIyIIeraelestndarhastahacepocosaos,
hastaquesevalidelmapeolinfticoconlocalizacinylabiopsiadelgangliocentinela
comomodalidadencasosdeaxilaclnicamentenegativa.
La ciruga axilar estadificadora debe llevarse a cabo en todos los casos de carcinoma
mamarioinvasor.
En las pacientes con mastectoma est indicada la radioterapia adyuvante si el tumor
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midemsde5cmy/otienemsdecuatrogangliospositivos.
ESTADIOIII
Enfermedadresecable(T3N1M0):
Mastectomaseguidadequimioterapiaadyuvanteyluegoradioterapia.
Quimioterapia neoadyuvante para intentar disminuir el tamao de la lesin como
partedeuntratamientoconservadorseguidoderadioterapia.
Enfermedad no resecable (estadios clnicos IIIA, IIIB, IIIC y IIB (T3N1M0): el primer
tratamiento debe ser quimioterapia neoadyuvante seguida de mastectoma radical si
hay respuesta si no, se debe considerar tratamiento sistmico adicional de segunda
elecciny/oradioterapiapreoperatoriaconvaloracinposteriordeciruga,yencasode
continuarsinrespuestasedebeindividualizareltratamiento.
CARCINOMAINFLAMATORIO
Enuniniciotodosloscasosdecarcinomainflamatoriosemanejancontratamiento
sistmico.Encasoderespuestaseprocedeatratamientolocorregionalcon
mastectomaradicalyradioterapia,yluegoeltratamientosistmicosecompletacon
quimioterapia.Encasodenorespuestaseconsideraterapiaadicionalconunesquema
distintoy/ounamayoraplicacinderadioterapia,ysinoseconsiguerespuesta,se
individualizaeltratamiento.
EnpacientesconHer2/neupositivovalorartrastuzumabcomoterapiaadyuvante.
ESTADIOIVOENFERMEDADRECURRENTE
El tratamiento se elige de acuerdo con el sitio o sitios metastsicos, estado de
receptoresdeestrgenos,progestgenos,Her2/neu,yestadofuncionaldelpaciente.
TRATAMIENTODELDOLOR
Laprevalenciadedolorencnceresde30a50%posterior a tratamiento, y de 70 a
90% en enfermedad avanzada. La OMS recomienda iniciar con frmacos no opioides
paraelcontroldeldolorleveomoderado,yencasodedolorintensoutilizaropioides.
CNCERDEMAMAYEMBARAZO
El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer embarazada (un caso por
cada100000embarazos).
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Antelasospechaclnicaelestudiodeimageninicialeselultrasonidomamario,yaque
la mastografa proporciona pocos datos por la turgencia mamaria producida por el
embarazoyladensidadradiolgicaexistenteenlamujerjoven.
Encasodesospechaultrasonogrficaypersistenciadesospechaclnicaserecomienda
practicar estudios intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. La biopsia
conagujafinapuededarlugarafalsospositivos,porloqueseaconsejalabiopsiacon
agujagruesa.
En estadios localizados sin afectacin ganglionar axilar se deben evitar los estudios
radiolgicosquepuedansuponerunriesgoparaelfeto.
CNCERDEMAMAENELHOMBRE
Lossiguientespuntosresumenloreferentealcncerdemamaenloshombres:
Espocofrecuente(<1%delostumoressepresentaenelhombre).Almomento
deldiagnsticosuelenestarenestadiosmsavanzadosdebidoalmenorvolumen
delaglndulamamaria.
Factores relacionados: ginecomastia, uso de altas concentraciones de estrgeno,
traumatismo repetitivo en la mama afectada, portador de gen BRCA2,
sobreexpresindelgensupresorp53yobesidad.
Eltipopredominanteeselcarcinomaductalinfiltrante(90%).
El tratamiento quirrgico de eleccin es la mastectoma radical tipo Madden.
Cuando hay infiltracin al msculo pectoral se realiza mastectoma radical tipo
Halsted. El tratamiento hormonal de eleccin es el tamoxifeno como segunda
lneaserecomiendaorquiectomaoanlogosdeLHRHconosinantiandrgenos.
ESTUDIOSADICIONALES
Otrosestudiosdeutilidadson:
Estudio seo. Est indicado si hay sntomas localizados, elevacin de fosfatasa
alcalinaoenestadioIIIA(T3N1M0).
Tomografa abdominal, ultrasonido y resonancia magntica. Se emplean cuando
hayelevacindefosfatasaalcalina,pruebadefuncinhepticaanormalysignoso
sntomasabdominoplvicos.
Telerradiografadetrax.Encasodesntomaspulmonares.
Gammagrama seo y tomografa abdominoplvica. Se utiliza en carcinoma
inflamatorio. En caso de no contar con gammagrama se realiza una serie sea
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metastsica.

NOTAS
El factor pronstico ms importante del cncer de mama es la afectacin
ganglionar.
TodosloscasosBIRADS4y5ameritanbiopsiaparaconfirmacinhistopatolgica.
Lacirugaconservadorasiempreirseguidaderadioterapiaposoperatoria.
Los bifosfonatos pueden usarse de manera rutinaria en combinacin con otras
terapias sistmicas en pacientes con cncer mamario avanzado con metstasis
seassintomticas.
LECTURARECOMENDADA
FloresLuna L, SalazarMartnez E, DuarteTorres RM, TorresMeja G, AlonsoRuiz P, LazcanoPonce E. Factores pronsticos
relacionadosconlasupervivenciadelcncerdemama.SaludPublicaMex.200850:11925.
HambergerAD,RoukosDH,BuchholzTA.Radiationtherapyforbreastcancer.NEnglJMed.2009360:1362.
LpezCarrillo L, TorresSnchez L, LpezCervantes M, RuedaNeria C. Identificacin de lesiones mamarias malignas en
Mxico.SaludPublicaMex.200143:199202.
MaineroF.NormasServiciooncologamamaria.HospitalGinecoObstetricia4LuisCastelazoAyala2004.
UengSH,MezzettiT,TavassoliFA.Papillaryneoplasmsofthebreast:areview. Arch Pathol Lab Med. 2009 Jun133(6):893
907.

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