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Abordaje Fisioteraputico en

artroscopia de rodilla
Carlos A. Lcar Roncal
Fisioterapia Traumatolgica Ortopdica y Deportiva
Hospital Naval Clnica San Francisco

Artroscopia de rodilla

Es la ciruga en la cual se utiliza una cmara diminuta para observar dentro


de la rodilla. Se hacen pequeos cortes para introducir la cmara y
pequeos instrumentos quirrgicos dentro de la rodilla para realizar el
procedimiento.

Descripcin
Se pueden usar tres tipos diferentes de alivio del dolor (anestesia) para la
ciruga de artroscopia de rodilla:
Anestesia local. La rodilla se puede insensibilizar con anestsicos y a
usted tambin le pueden dar medicamentos que lo relajen. Usted
permanecer despierto.
Anestesia raqudea, tambin llamada anestesia regional. El anestsico
se inyecta dentro de un espacio en la columna vertebral. Usted estar
despierto, pero no podr sentir nada de la cintura para abajo.
Anestesia general Usted estar dormido y no sentir dolor.

Se puede colocar un dispositivo similar a un manguito alrededor del muslo


para ayudar a controlar el sangrando durante el procedimiento.

Knee Arthroscopy

Surface Anatomy

Bones
Patella: femur
= patellofemoral
joint

Femur: tibia =
medial and lateral
tibiofemoral joints

ANATOMIA
Asimetra de los cndilos y de los platos tibiales

Vista interna

Vista externa
LCA

Meniscos

Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales (superficie


poco cncava en la porcin interna y convexa en la externa)

Meniscos

Plato tibial y meniscos: vista superior

Menisco
externo en
forma de O

1- Menisco interno

Menisco
interno en
forma de C

2- LLI
3- cuerno anterior
4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg
11- LCP

Estructura interna de los meniscos

Fibras concntricas de colgeno. Forma triangular al corte

Vascularizacin nicamente perifrica que proviene de la cpsula


ligamentaria (zona roja)
donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

QUE SUCEDE SI SE
EVIDENCIA UNA LESION
MENISCAL PERIFERICA

CIRUGIA FISIOTERAPIA ?

Eva Carneiro

Pedro Chueca
Juanjose Brau

Mecanismo
de lesion

Por qu se realiza el procedimiento

La artroscopia exploratoria.
Reparacion meniscal , por ruptura o lesin meniscal , sutura.
Menisectomia , extirpacion completa o parcial del menisco.
Un ligamento cruzado anterior (LCA) o ligamento cruzado posterior
(LCP) daados o rotos.
Inflamacin (hinchazn) o dao del revestimiento de la articulacin,
el cual se denomina membrana sinovial. SINOVITIS.
Luxacin o desviacin Patelar ; la Rtula que est fuera de su
posicin (desalineacin).
PLICA SINOVIAL o BASURA ARTICULAR , Pedazos pequeos de
cartlago roto en la articulacin de la rodilla.
Extirpacin del quiste de Baker (signo de Homans positivo.)
limitacion entre gemelo interno y del semimembranoso
enquistamiento por detrs de la rodilla .
Algunas fracturas de los huesos de la rodilla

UNA PLACA RADIOGRAFICA AYUDA


A DIAGNOSTICAR UNA RUPTURA
MENISCAL ?

Ruptura meniscal

Tratamiento de reconstruccion meniscal


Suture/ Repair

Debridement

Cules son las funciones de


los meniscos?

Funciones de los meniscos


Amortiguador

Estabilizador
Distribuidor de fluidos
Rol propioceptivo

Amortiguador

Transmisin de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectoma:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas
aumenta 75 % de la superficie de contacto

Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)

Rol mecnico de estabilizador de los cndilos sobre


la tibia

Forma triangular al corte

Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT


ha ilustrado con este esquema (con la
diferencia de que los meniscos son
mviles).

Rol estabilizador
El segmento posterior del menisco interno participa en la
estabilizacin anterior de la rodilla
Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso de
menisectoma, cuando el LCA est roto (Vs LCA slo)

Markolf 1976

Movilidad de los meniscos


Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.

El menisco externo avanza en


extensin y retrocede en flexin

El menisco interno es
menos mvil

El compartimiento interno es el compartimiento de la estabilidad y


el externo de la movilidad.

Movilidad de los meniscos


Translacin
Menisco interno: 5,1 mm
Menisco externo: 11,2 mm
Relacin de 1/2,3

Thompson, Fu (1989) RMN 3D sin carga

Movilidad de los meniscos


Translacin fuera de la flexo-extensin y la rotacin:
El cndilo interno avanza 3.2 mm
El cndilo externo recula 9.9 mm
A. Williams (2002)
IRM con apoyo (squatt)

EN COMPRESIN
Meniscos y cartlagos son requeridos de manera
similar

Compartimiento externo

Compartimiento interno

En flexin completa, los meniscos retroceden y


reciben la compresin de los cndilos.

Int

Ext

Freeman et al., 2000: Flexin :157.3 +/- 5 , Rotacin interna de la tibia


: 27.7
Hefzy et al., 1998 : Flexin :165

Examen clnico
Punto doloroso
meniscal interno

Grinding test (Appley)


(compresin de la tibia sobre los cndilos
en rotacin
dolor en el lado lesionado)

Examen clnico

Grinding test
(Appley)

Dolor al realizar una maniobra combinada de flexin-extensin y rotacin.

Test de Mc Murray

Bsqueda de un dficit de extensin o bloqueo.

Un simple dficit de
extensin de algunos
grados, puede estar
relacionado con una lesin
meniscal en asa de balde
(bloqueo mnimo)

Valor de los signos clnicos en las lesiones


meniscales
- Dolor en la interlnea
sensibilidad: 85%, especificidad: 30%

- Dolor en flexin forzada


sensibilidad: 51%, especificidad: 70%

- Test de Mc Murray positivo


sensibilidad: 29%, especificidad: 96%

- Bloqueo de la extensin
sensibilidad: 44%, especificidad: 86%

- Test de Appley positivo


sensibilidad: 16%, especificidad: 80%

Diagnstico clnico de las lesiones


meniscales
Menisco
Interno

Menisco
Externo

Precisin

82%

76%

Sensibilidad

95%

55%

Especificidad

55%

94%

Valor pred +

81%

90%

Valor pred -

86%

70%

Fowler PJ, Arthroscopy 1989

Radiologa
Los meniscos no se observan en las radiografas estndar

Rodilla normal

Artrografa
La inyeccin de aire (artrografa gaseosa) o de productos de contraste (artrografa opaca)
permite observar los contornos meniscales

Menisco discoide completo

Menisco discoide laminado

Fisura horizontal
Artrografa gaseosa

Fisura horizontal

Fisura vertical

Lengeta Anterior

RMN
Clasificacin de Crues
Estadio 1: hiper seal globular intra-meniscal que no afectan a las
superficies meniscales
Estadio 2: hiper seal lineal intra-meniscal que no afecta a las
superficies meniscales
Estadio 3: hiper seal lineal intra-meniscal que afecta a las superficies
meniscales: fisura
Estadio 4: hiper seal compleja intra-meniscal con remanentes de la
morfologa meniscal: fisura compleja

RMN

RMN
Sensibilidad: 62 - 100 %
Especificidad: 53 - 100 %
Valor predictivo positivo: 59 - 99 %

Fisura horizontal

Fisura vertical

Las fisuras meniscales


Sensibilit

RMN

Spcificit

Mnisque int. Mnisque ext Mnisque int Mnisque ext


Silva

62%

Polly

96%

90%

100%

95%

Glashow

77%

93%

71%

94%

Raunest

94%

78%

37%

69%

Spiers

100%

100%

76%

96%

Kelly

97%

90%

77%

87%

Reicher

100%

75%

64%

84%

Mandelbaum 96%

75%

82%

95%

Jackson

98%

85%

89%

99%

Boerre

97%

96%

91%

98%

Crues

87%

88%

91%

98%

Crues

98%

84%

100%

97%

Quinn

92%

70%

82%

95%

Fischer

93%

68%

84%

94%

Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.

53%

Lesiones del menisco externo


Podemos observar las mismas lesiones que en el compartimiento
interno

Las fisuras transversales son las mas frecuentes


Lesiones de malformacin
Quistes

Signo de CABOT

Punto doloroso sobre la interlnea externa en posicin de nmero


4 (llamada de CABOT: flexin y bostezo externo)

LCA Y LCP

ANATOMIA
UBICADO ENTRE LA EPIFISIS
FEMORAL DISTAL Y LA
EPIFISIS TIBIAL PROXIMAL,
ESTRUCTURA MULTIFIBRILAR

Anterior en la superficie
tibial y externo en el
fmur

- Haz antero interno , que es el ms largo y el ms expuesto a los traumatismos


- Haz postero externo, que esta oculto por el anterior y es el que resiste a
las rupturas parciales
- Haz intermedio, que tiene fibras semejantes a las dos anteriores . (Kapandji)

Por
contacto

Sin
contacto

Por Traccin

MECANISMOSDE DE
LESION
MECANISMOS
LESION

Sintomatologa de la lesin:
Dolor que puede estar o no presente.
"Ruido seco" que se percibe al
momento de la lesin
Edema importante ya se externo o
interno a las 6 horas de ocurrida la
lesin.
Sensacin de rodilla inestable (Signo
de Lachman positivo, cajn anterior y
pivote positivo)
Prdida progresiva de la fuerza
muscular en la extremidad afectada
que transmite una sensacin de
inseguridad.

caracteristicas DEL LIGAMENTO


CRUZADO ANTERIOR

El haz antero-medial; es el ms largo, as


como tambin el primero que se localiza y el
ms expuesto a los traumatismos.
El haz postero-lateral; est oculto por el
precedente y es el que resiste en las rupturas
parciales.
Y el haz intermedio; presenta una resistencia
media ante los traumatismos
Restrictor de la traslacin y rotacin de tibia,
adems del stress varo o valgo.
F RT 100N en extensin - 400N marcha1700N aceleracin y desaceleracin

El LCA tiene una resistencia de 2160 N


Presenta una longitud media de 38 mm
y un ancho promedio de 11 mm.

BIOMECANICA DEL L.C.A.

FLEXION
145

120

RELAJADO

90
RELAJADO
70
50

0
20
40

EXTENSION

FUNCION DE PROTECCION DE LA ARTROCINEMATICA


DE RODILLA
MICROMOVIMIENTOS :
RODADURA Y DESLIZAMIENTO

LCA EN TENSION ESTABILIZADOR PASIVO

ACTIVACIN DE RECEPTORES, CONTROL DEL


MOVIMIENTO CONDILEAR Y LOS DESLIZA SOBRE LA
GLENOIDES EN SENTIDO INVERSO A LA RODADURA ,
EVITA LA ROTACIN AXIAL EXCESIVA DE LA TIBIA
SOBRE EL FMUR Y MANTIENE LA ESTABILIDAD EN
VALGO Y VARO.

Funciones dinmicas del lca

Regula la
Hiperextensin
de rodilla

Limita y regula
el
deslizamiento
anterior de la
rodilla

Gua a la tibia
en los
movimientos de
torsin
alrededor del
fmur y
viceversa

Contribuye en
la estabilidad
medio lateral de
la rodilla

TCNICAS QUIRRGICAS DE REPARACIN DEL


LCA
Autoinjerto por plastia del semitendinoso y RI
Se emplea en disfunciones patelares
Se mejora accin dinmica pero hay compromiso
de la estabilidad.

Autoinjerto por plastia del cudriceps


Mayor resistencia del tejido
Dolor patelofemoral, contractura en flexin y
debilidad del sistema extensor

Aloinjerto
Se recomienda en pac. Con disfunciones patelares
Su resistencia es menor, alargar la evolucin de
protocolos.

TECNICA QUIRURGICA

Dolor patelofemoral
Atrofia cuadriceps
Prdida del 60%

(Lic. Pedro Olivera)

Menor estabilidad
Menor resistencia

IMPLANTE Proceso de recuperacin


BIOLOGICO DE mayor tiempo.
ALOINJERTO Alto costo

de

Fisiologa del injerto


La cicatrizacin es un complejo fenmeno biolgico que comprende
varias fases :
Fase inflamatoria o Fase celular. ( 2-3S)
Despus del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso
y de granulacin, que contiene eritrocitos, macrfagos
y clulas inflamatorias
Fase proliferativa o fase de sntesis de colgeno.
Se detecta a los 6 das. El nmero de fibroblastos
aumenta hasta las 2 semanas y a partir de aqu
disminuye. Posteriormente se reorientan las fibras .
Fase diferenciacin y remodelacin (8-10S)
La funcin del tendn injertado depende sobre todo
esta fase, en la que se establecen las uniones peri
tendinosas a la 8 semanas

Other Pathologies
Patella Maltracking

Bone Tumour

TRATAMIENTO DE
FISIOTERAPIA Y REHABILITACION
EN

ARTROSCOPIA DE RODILLA

Protocolo de Tratamiento
fisioteraputico

Crioterapia Local
Termoterapia Distal-muscular
Electroterapia Local
U.S. Local
Magneto Local
Laser Local
Masoterapia
Kinesioterapia

EL COMPLEJO ARTICULAR
OSTEO
CINEMATI
CA

FUNCION
DISFUNCION
ARTICULAR
ARTICULAR
ARTRO
CINEMATICA

EL COMPLEJO ARTICULAR

FUNCION
DISFUNCION
ARTICULAR
ARTICULAR

Disfuncin
muscular

Incongruencia
artro
cinemtica

Inflamacin
de estructuras
blandas
SECUELA
QUIRURGICA

Dficit del
movimiento
articular por
dolor

Alteracin
propioceptiva

PROCESO DE LA EVALUACIN
Dolor: referido,
evidencia

Actitud
postural
Sincronizacin
cintica
Determinacin
del bloqueo
cintico
Evaluacin de la
capacidad dinmica

FASES DEL PROGRAMA


FISIOTERAPEUTICO

Lic. Jenny Cornejo .J

FASE DE Proteccin en INMOVILIZACIN ABSOLUTA


Objetivos: promover la curacin de
tejidos, prevenir efectos de la
inmovilizacin

Se usar la crioterapia como analgsico y


anti inflamatorio de lesiones de partes
blandas.

Ejercicios activos libres


recomendados por dos semanas
Deambulacin en tramos cortos con
uso de muletas

FASE DE INMOVILIZACIN RELATIVA


Objetivos: recuperar mov. Articular de segmentos
libres, conservar la energa muscular, control de
lesiones de partes blandas.

Disminuir el proceso inflamatorio


Acelerar el proceso de regeneracin de tejidos blandos
Eliminar las contracturas musculares
Restablecer la artrocinematica en el rango libre
Recuperar la extensibilidad muscular.

MOVILIZACIN DEL TEJIDO BLANDO

Liberacin de fascia pasiva (debridamiento)


Prevencin de complicaciones

Ejercicios teraputicos que facilitan rango y


elasticidad

Regulacin excntrica

Actividad muscular en cadena


cerrada

Fase de recuperacin activa en la post


inmovilizacin
Objetivos: en esta fase buscamos
ganar rango articular e iniciar el trabajo
de potenciacin y propiocepcin.
Agentes electroteraputicos y fsicos
segn evaluacin.
Movilizaciones pasivas
Se realizarn ejercicios auto asistidos con
agentes fsicos para fortalecimiento
Uso de vendajes funcionales.
kinesioterapia

Lic. Jenny Cornejo .J

Equipo de fortalecimiento

PROGRESION KINESIOTERAPEUTICA

FORTALECER ESTABILIZADORES DE RODILLA


FORTALECER GLUTEO MEDIANO Y MAYOR

hidroterapia e hidrokinesia
(27-30)

SOBRE CARGA PREMATURA


El no uso de las muletas para la
deambulacin despus de la ciruga,
produce el reclutamiento de grupos
musculares para ejercer la marcha
sin la condicin adecuada.
Puede generarse contracturas que
conlleven a la permanencia de
tensin tendinosa, generando
inflamacin en dicha estructura
retardando el inicio del proceso de
fortalecimiento.
Se recomienda uso de muletas hasta
los 2 meses, (trmino de la fase de
remodelacin). Retiro progresivo.

CONGRUENCIA NORMAL DE RODILLA


Las mesetas tbiales medial y lateral
estn separadas por las espinas tbiales
que entran en la escotadura intercondlea cuando la rodilla est en
extensin
Si hay una alteracin del espacio art.
Sera por el incremento de tensiones
musculares
La asimetra de los cndilos contribuye a
crear el mecanismo de bloqueo, que se
produce durante la extensin terminal de
la rodilla .
El mecanismo de bloqueo se compone
de rotacin interna del fmur junto con
rotacin externa de la tibia (10) durante
los ltimos grados de extensin.

Movilizacin artrocinemtica activa para devolver la memoria cinestsica

FASE DE RECUPERACIN
FUNCIONAL
Objetivos: conseguir todo el arco articular,
potenciar la musculatura y trabajar la
propiocepcin.
1 Recuperacin de la propioceptividad articular
2 Fortalecimiento muscular
3 Restablecimiento de actividades de carga
esttica y dinmica

J.CornejoJ.

FISIOTERAPIAFASE DE INTEGRACIN DE CAPACIDADES

Objetivo : integrar todas las


condiciones y funciones en el
desarrollo de las acciones que el
paciente debe realizar en sus
actividades normales

COMPLICACIONES

Rodillas varas o
valgas

Artrosis,
condromalacia

Genuflexum

Cicatrizacin
con retracciones

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