CUADERNOS DE

ARTCULO

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

El TEPT crnico como enfermedad sistmica

relacionada con el estrs
Cronic PTSD as a systemic disease related to stress
D. Cebrian(1), J.C. Mingote(2), I. Isla(4), F. Ruiz(3), R. Jurado(3)

Resumen
El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) se cl a s i fica desde 1980 (DSM- III) como un
t ra s t o rno de ansiedad caracterizado por: intrusiones re c u rrentes de un acontecimiento tra u m tico del pasado, evitacin cog n i t iva-conductual, activacin psicofi s i o l gica pat o l gica que pro voca alteraciones de sueo y de la salud fsica y mental, sobre todo, si se hace crnico. Junto a
a l t e raciones neurobiolgicas en corteza prefrontal medial (hipocampo y amgdala), se ha cons t atado la existencia de alteraciones endocri n o l gicas (hipocortisolismo, disregulacin vege t a t iva), inmu n o l gicas (disminucin de la respuesta linfo p roliferat iva, aumento de las citoquinas
proinflamat o rias, ri e s goelevado de enfermedades autoinmunes) y card i ovasculares (hipereacti vidad hemodinmica, aumento de la respuesta hipert e n s iva, disfuncin endotelial, hiperl i p e m i a ) ,
lo que permite entender el TEPT como una enfe rmedad sistmica de nat u raleza compleja rela cionada con la exposicin al estresor traumtico, en personas vulnerables, ap roximadamente el
25%, de los que fueron expuestos.
Palabras clave: TEPT. Trastorno mental. Enfermedad sistmica. Estrs.

Summary
Post-traumatic stress disorder (PTSD) has been cl a s s i fied since 1980 (DSMIII) as a generali sed anxiety disorder ch a ra c t e ri zed by re c u rrent intru s ive thoughts of a past tra u m atic event, cog nitive behav i o u ral avoidances, pat h o l ogical psych o p hysiologic activation provoking sleep dis turbances and physical and mental health alterations in the event of it becoming ch ronic. In
a ddition to neuro b i o l ogical alterations in the medial-prefrontal cort ex (amygdala and hippocam pus), the existence of endocri n o l ogical alterations (hypocortisolism, vege t ative dereg u l at i o n ) ,
immu n o l ogical disturbances (decrease of the immu n o p rolife rative response, proinflammat o ry

(1)M. Interna. Hospital de Guadarrama. Madrid

(2)Psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid
(3)Psicloga clnica Hospital 12 de Octubre Madrid
(4)Psicloga clnica
Correspondencia: Dr. Diego Cebrin Novella
C/ Mauricio Legendre 17-5A
28046 Madrid
diego_cebrian@yahoo.es

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cytokines increased, high risk of autoimmune diseases), as well as card i ovascular events (incre ase of hypert e n s ive response, endothelial dysfunction and hyperlipemia) have been observed.
Thus, PTSD could be understood as a systemic, complex disease re l ated to ex p o s u re to the stres sor in vulnerable subjects (approximately 25% of those who were exposed).
Key words: PTED. Mental disorder. Systemic illnes. Stress.

INTRODUCCIN QU ES EL TEPT?
El tra s t o rno de estrs postraumtico (TEPT)
fue reconocido por pri m e ra vez como entidad cl nica independiente en la terc e ra edicin del Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders (DSM-III, 1980). Este constructo surge debido a la preocupacin e inters que despiert a n
las secuelas psicotraumticas de los ve t e ranos de
la guerra de Vietnam y de dive rsos campos como
la violencia sexual, ciudadana y otras cat s t ro fe s .
Las pri m e ras descripciones del estado tra u m t i c o
se remontan a la Odisea de Homero, en la que
ste describe las reacciones de los soldados gri egos de intenso terror, agitacin o parlisis conductual, desorientacin y otras alteraciones durante
las batallas.
En la literat u ra cientfica estos tra s t o rnos traumticos han recibido va rias denominaciones tales
como: neurosis de compensacin (propuesta por
Rigler, Prusia 1879), choque del obs (Mott,
1919) durante la Primera Guerra Mundial, o neurosis traumtica o fi s i o n e u rosis en la Seg u n d a
(Kardiner, 1941) entre otras, para re feri rse a un
sndrome clnico cara c t e rizado por la gran variabilidad de sus sntomas a lo largo del tiempo y
que puede incluir manifestaciones afectivas, cogn i t ivas y conductuales caractersticas, hasta provocar intenso malestar personal y deterioro social, con dife rentes complicaciones mdicas y
psiquitricas, (revisin Mingote, Torres Imaz y
Ruiz, 1999) (20).
El TEPT se cara c t e riza por una serie de sntomas que aparecen en el individuo, despus de un
perodo de latencia ms o menos prolongado,
como consecuencia de la exposicin a acontecimientos de ex c epcional gravedad: agre s i o n e s
s exuales, guerras, secuestros, situaciones de violencia, accidentes, catstrofes, etc. La vivencia
del individuo presenta una perc epcin subjetiva
de miedo intenso con atri bucin de incapacidad

p e rsonal para superar el acontecimiento, amenaza vital y grave ri e s go para su integridad fsica.
E n t re los sntomas caractersticos del TEPT actualmente se encuentran: la re ex p e rimentacin
del suceso traumtico, la evitacin de estmulos
asociados al mismo, el embotamiento de la cap acidad de respuesta, la hipera c t ivacin automtica
y alerta en general.
El fenmeno traumtico implica siempre un
dao a la integridad y a la dignidad personal, una
vivencia de mu e rte para mi que pasa a ser regi stro biogr fico indeleble y amenaza de mu e rt e p e rm a n e n t e, con caractersticas siniestras de cuerp o
ex t rao que fra c t u ra mi vida y que me aprisiona en el sin-sentido. El trauma rompe lmites
hasta lograr confundir biologa y biografa, hasta
ser un no vivir deshumanizado y at e m p o ral: la
vida se conv i e rte en un estar sin ser, una fo rm a
cruel de no vivir por terror a la vida.
El TEPT constituye un nuevo paradigma para
el estudio de la interaccin de fa c t o res psicosociales y neuro b i o l gicos en situaciones ex t remas
de estrs, que puede pro d u c i rse no slo tras ex p eriencias catastrficas nat u rales o provocadas, sino tambin tras emergencias corp o rales y mentales, como un infa rto agudo de miocardio, una parada cardiaca o una esquizofrenia paranoide en
las que se produce la perc epcin de una grave
amenaza a la vida, y sobre todo en personas con
fa c t o res de ri e s go como son los de personalidad
previa y bajo soporte social.
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
DEL TEPT
La exposicin a un acontecimiento traumtico, no es condicin suficiente para desarro l l a r
el tra s t o rno y el 75% de las personas se re c u p eran de la ex p e riencia traumtica sin enfe rmar de
fo rma dura d e ra. As, en la Encuesta del rea de
Detroit de 1996, Breslau y cols. concl u yeron que

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la pro b abilidad ge n e ral de desarrollo de TEPT

tras sufrir la exposicin traumtica fue 9,2%,
13% en mu j e res y 6,2% en varones (7). Otros
estudios epidemiolgicos han concluido que la
exposicin a ex p e riencias traumticas a lo largo
de la vida es frecuente en la poblacin, con un
ra n go desde el 39% al 90%, y que mu chas personas sufren ms de un acontecimiento traumtico
o que ste tiene lugar de forma repetida (14).
La prevalencia de este tra s t o rno en la pobl acin ge n e ral de distintas reas ge ogr ficas oscila
e n t reel 1% y el 12% tras la exposicin a dife re ntes tipos de traumas, pero especialmente tra s
s u f rir violacin, crmenes violentos o accidentes
graves. Esto significa que realmente se trata de
un padecimiento mucho ms frecuente que lo
que se crea prev i a m e n t e, sobre todo entre mujeres. Los principales fa c t o res de ri e s go de ex p o s icin al trauma son: gnero masculino, antecedentes personales y fa m i l i a res de tra s t o rnos psiquitricos y divo rcio parental. Aunque las mu j e res
tienen menor ri e s go de exposicin, los pri n c i p ales fa c t o res de ri e s go entre ellas a la hora de p adecer el tra s t o rno son: menor educacin y edad,
estar casada en el momento del trauma o prev i amente y abuso fsico o sexual en la infancia.
Podemos concluir que los principales factores
de ri e s gode TEPT son: gnero femenino, juve ntud y antecedentes psiquitricos previos, tanto del
Eje I como del Eje II, antecedentes psiquitri c o s
fa m i l i a res y el tipo de trauma, sobre todo viol acin y crimen violento (14).
Hay pocos estudios que hayan examinado la
prevalencia de TEPT en nios y adolescentes en
poblacin ge n e ral, pero va rios examinan su frecuencia en grupos de nios expuestos a acontecimientos traumticos tales como los blicos, crmenes agre s ivos o sexuales, y desastres naturales. Destaca una elevada prevalencia actual de
TEPT que va desde el 1,5 y el 6,2% entre los
adolescentes expuestos al huracn Hugo, hasta el
50% entre nios refugiados camboyanos y el
58,4% entre nios tiroteados en el colegio. La
prevalencia del TEPT entre nios y adolescentes
es del 21,5% al 32% (1).
A la vista de los estudios realizados, podemos
decir que el TEPT es un tra s t o rno complejo determinado, tanto por varios fa c t o res de vulnerab ilidad individual y caractersticas del estresor,

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como por otras va ri ables postexposicin como es

la disponibilidad de soporte social y de la ayuda
mdica y psicolgica adecuada. Siguiendo la teora de las series complementarias de Sigmund
Freud (13), confirmadas por los estudios actualmente disponibles, la incidencia del TEPT va a
depender de la exposicin a un trauma y de la
existencia de fa c t o res de vulnerabilidad previa, y
va a estar moderada por las capacidades de proteccin individual disponibles como se esquematiza a continuacin:
Estrs+Vulnerabilidades personales
La incidencia
de TEPT=
Recursos de proteccin +
Autoestima + Soporte Social
COMORBILIDAD DEL TEPT Y
ENFERMEDAD MENTAL
E n t re los estudios epidemiolgicos re a l i z a d o s
destacan los que se re fi e ren a la elevada comorbilidad del TEPT y otros tra s t o rnos mentales en los
pacientes. As, ms del 80% de los ve t e ranos de
Vietnam que padecen TEPT tienen uno o ms tra stornos psiquitricos asociados, igual que cerc a
del 80% de los adultos del Estudio de St. Luis
con TEPT. En los hombres, los tra s t o rnos psiquitricos asociados ms frecuentes son: abuso o dependencia de alcohol, otras adicciones, trastornos
dep re s ivos, de ansiedad, y tra s t o rno de pers o n a l idad antisocial, mientras que en las mu j e res sobresalen la dep resin mayo r, el tra s t o rno de ansiedad
ge n e ralizada y la distimia (6).
Algunos de estos tra s t o rnos psiquitricos pueden ser fa c t o res de ri e s go previos para el desarrollo de TEPT, mientras que otros pueden ser secundarios a la ex p e riencia traumtica. Existe un
alto solapamiento de sntomas entre algunos tra st o rnos psiquitricos y el TEPT, el cul se pre s e n t a
ra ra vez en su fo rma pura, ya que en la mayor
p a rte de los casos (hacia el 80% de ellos) se asocia con otro tra s t o rno mental al menos. Por todo
ello, es conveniente realizar una aprox i m a c i n
d i agnstica multidimensional, y no slo clnicofe n o m e n o l gica. De hecho, existen va rias pru eb a s
de tipo psicobiolgico que pueden facilitar el
d i agnstico dife rencial de paciente con TEPT y
con otros tra s t o rnos de ansiedad y afectivos.

Los sntomas de ansiedad fo rman parte del

tra s t o rno, pero los enfe rmos que lo padecen tambin pueden cumplir los cri t e rios de otros trastornos de ansiedad, incluso como forma inicial de
presentacin del TEPT, a lo largo del mismo o
como sntoma residual, tpicamente como fo b i a s
e hipocondra.
La culpa del superv iviente era un sntoma
principal de TEPT en el DSMIII que luego se
ex cluy en sus ulteri o res versiones. Puede ap a recer en fo rma de rumiaciones obsesivas del tipo
por qu yo he sobrev ivido mientras que ellos
no han podido?, o como autorep ro ches poco re alistas por no haber podido prevenir la ex p e ri e n c i a
traumtica.
Los tra s t o rnos adictivos son frecuentes padecimientos comrbidos asociados con TEPT, sobre
todo el alcoholismo, como complicacin secund a ria al trastorno. Este hecho se ha explicado como intento de suprimir varios sntomas del TEPT
como pesadillas, aunque tras desarrollar tolera ncia se exacerban estos sntomas. Estudios realizados mu e s t ran que entre el 60-80% de los ve t e ranos de la guerra de Vietnam padecen enfermedades relacionadas con el alcohol, aunque la direccin
de la flecha causal es controvertida:
1. Disponibilidad de sustancias adictivas.
2. Mayo res niveles de exposicin al combat e,
de forma que la seve ridad del trauma predice
TEPT y la seve ridad de ste correlaciona con la
severidad de la adiccin.
3. Antecedentes personales y fa m i l i a res de
consumo adictivo, lo que tambin aumenta el ri e sgo de padecer TEPT.
4. Relat iva juventud en el momento del combat e.
5. Estilo at ribucional de desesperanza aprendida.
El modelo de la auto-medicacin de Khantzian (1985) que propone que el tra s t o rnoadictivo
alivia de fo rma especfica los sntomas disfricos
del TEPT, lo que refuerza su uso, ha perdido
apoyo cientfico en los ltimos aos, pero puede
explicar el mayor ri e s go de dependencia de alcohol, sedantes y opiceos de los pacientes con
TEPT, as como la cronificacin del mismo.
Ms all de sus distintas manifestaciones clnicas, el TEPT constituye una de la fo rmas ms
c a ractersticas de claudicacin adap t at iva pers o-

10

nal por la intensidad de los estre s o res impuestos

desde el medio ex t e rno, en ge n e ral tras presentar
una reaccin de estrs agudo, entidad que se
incl u ye en el DSM IV como diagnstico prov isional que se desarrolla de fo rma inmediata a una
situacin aguda de estrs ex c epcional, la cual
incl u ye sntomas mixtos, emocionales y alteraciones de la conducta que en ge n e ral remiten de
fo rma rpida y sin una intervencin teraputica
externa.
PSICOSOMTICA DEL TEP,
COMORBILIDAD CON ENFERMEDAD
FSICA
Si bien, quedan claras las asociaciones entre
TEPT y otros tra s t o rnos mentales, como se establece en el apartado anteri o r, hay pocos estudios
que relacionen directamente el TEPT con una
mayor pro b abilidad de sufrir ciertas enfe rm e d ades fsicas.
Los estudios realizados a lo largo de los ltimos treinta aos sobre el estrs, su psicobiolog a ,
los mecanismos de adaptacin y consecuencias
s o b re el organismo, han evidenciado la cl a ra correlacin entre el estrs crnico y la comorbilidad
mdica. La descripcin de la personalidad tipo A
como factor de ri e s go card i ovascular, la asociacin entre estrs e HTA, card i o p ata isqumica y
dislipemia son hechos actualmente asumidos, incluso en el modelo biomdico. Sin embargo, el des a rrollo de nu evas disciplinas como: la psicon e uro i n mu n o l oga, la introduccin del modelo biopsicosocial y la inve s t i gacin psicosomtica, ha
demostrado que la relacin incl u ye no slo enfe rmedades card i ova s c u l a res, sino tambin infe c c i osas, autoinmunes y neoplsicas.
Estos estudios, cada vez ms ex h a u s t ivos, de
la fi s i o p at o l oga del estrs demuestran hechos
como que el aumento de actividad del eje hipotlamo-pitiutari o - a d renal estimula la produccin de
e s t e roides, con el consiguiente incremento de los
niveles de glucosa e inhibicin de la libera c i n
de ciertas interleucinas e interfe ron, ge n e rando
unos linfocitos menos re s p o n d e d o res frente a la
infeccin, su acumulacin de los mismos en los
ganglios y el aumento de la apoptosis (24). Ta mbin la inmunidad celular est disminuida en los
sitios de replicacin viral.

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En las enfe rmedades autoinmunes existen 2

caractersticas comunes: la disregulacin del sistema inmune y las vas del estrs. Se ha descri t o
que la norep i n e f rina (aumentada en situaciones
de estrs crnico) pro mu eve la inflamacin por la
i n t e raccin con los receptores adre n rgicos alfa-1
de la superficie de los macrfagos y el consiguiente aumento del factor de necrosis tumoral
(TNF-alfa).
La asociacin entre el estrs y la enfe rm e d a d
de Graves es cl a ramente conocida, sobre todo, en
su papel como desencadenante.
Los estudios en pacientes oncolgicos demu e stran la relacin entre el estrs y otros procesos,
como la depresin, y la actividad de las clulas
NK y su capacidad citotxica (24).
Los enfe rmos con TEPT sufren con ms frecuencia va rias enfermedades mdicas graves y
crnicas: enfe rmedad coro n a ria, hipertensin art e rial, cncer, hep atitis, alergias, enfermedades re sp i rat o rias y msculo-esquelticas, as como nu m erosas somatizaciones (10, 27).
Desde el DSM-III, bajo el ep gra fe activacin psicofisiolgica, se re c ogen un grupo de
sntomas que destacan por su importancia en la
determinacin de alteraciones somticas grave s
como son la enfe rmedad coro n a ria y la hipert e nsin arterial, que incluye:
1. Niveles estables elevados de tensin art erial y de ritmo circadiano, que aumenta con la
activacin emocional desdencadenada por los estmulos apropiados.
2. Alteraciones del sueo, que De Facio (1978)
considera la seal de la reaccin a la ex p e riencia traumtica. Incluye mayor latencia del sueo, menor eficiencia y menor porcentaje de sueo REM, todo lo que determina un sueo no reparador que puede persistir durante aos.
3. Dificultades de concentracin, de memori a
y de la motivacin, para tomar decisiones y concluir tareas.
4. Episodio de hostilidad y violencia, incap acidad para ex p resar la rabia, o ap a ricin de ciert o
grado de paranoidismo asociado del TEPT.
5. Hiperreactividad fisiolgica a estmulos que
re c u e rdan o simbolizan el acontecimiento tra umtico.

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La importancia de algunos de los sntomas

s e c u n d a rios al TEPT entre los que se encuentra n
va rias enfe rmedades psicosomticas previamente
mencionadas, la presencia de sntomas clnicos
mdicamente inexplicados (somatizacin) y el
envejecimiento pre m at u ro, fue sealada en los
p ri m e ros estudios hechos sobre los superviv i e ntes de las prisiones y de los campos de concentracin.
Los estudios realizados sobre ex c o m b atientes
de la guerra de Vietnam, la guerra de Irak y sup e rv ivientes de los atentados del 11S han dado
resultados muy valiosos sobre la asociacin de
esta entidad y la mayor predisposicin a padecer
e n fe rmedades fsicas. Tambin, hoy en da, ex i sten mltiples trabajos sobre el TEPT secundari o
a violencia de gnero y abusos sexuales.
En un principio se observ la mayor tendencia a la somatizacin con alta frecuencia de tra stornos somatomorfos, tra s t o rnos por dolor crnico y sensacin de peor salud en estos pacientes (22), actualmente hay estudios ms espec fi c o s
que mu e s t ran alteraciones fisiopatolgicas que
son observables tanto in vivo como in vitro. Se
ha reconocido que el TEPT no slo se acompaa
de una sensacin de poca salud, sino de un nm e ro especfico y no especfico de pat o l ogas somticas; como las card i ovasculares (alteraciones
en los niveles de lpidos, art e roscl e rosis, mayo r
m o rt a l i d a d,etc), autoinmunes, endocri n o l gi c a s
(23) incluso tumorales (24).
El mayor conocimiento de todos estos pro c esos (alteraciones del eje hipotlamo-pituitari o a d renal, simpat t i c o - a d renal-medular y sistema
inmune) y los resultados de los estudios pro s p e ct ivos a largo plazo de amplias cohortes de pacientes con TEPT crnico han establecido claramente una asociacin entre dicha entidad y una
mayor comorbilidad mdica.
El TEPT est asociado con una hiperfuncin
del sistema adre n rgico central. La hipera c t iv idad del eje simpattico-adrenal puede contri buir
a la enfermedad card i ovascular a travs del
e fecto de las catecolaminas sobre el corazn, el
sistema vascular y la agregacin plaquetaria.
Las situaciones de estrs mantenido en el tiempo
ge n e ran un aumento de las respuestas neuroendocrinas, que tienen un efecto adverso sobre el
c u e rpo (2).

11

As, en un estudio pro s p e c t ivo de una cohort e

de 4328 ve t e ranos de la guerra del Vietnam, con
d i agnstico de TEPT y que al inicio, en 1985 no
tenan historia de enfe rmedad card i ovascular,
demostr la ap a ricin de pat o l oga cardiovascular
t e m p rana, existiendo un aumento de la mortalidad
por esta causa. Esta asociacin inclua mayor
m o rtalidad a mayor nmero de sntomas de TEPT
(3). La asociacin del aumento de mortalidad de
estos ve t e ranos con diagnostico por TEPT por
e n fe rmedad card i ovascular, neoplsica y de causa
ex t e rna (suicidios, abuso de drogas, violencia) no
d ependa slo del hecho de haber entrado en comb at e, sino del diagnstico en s de TEPT (4).
Existen pre d i c t o res psicobiolgicos de mortalidad tras un trauma psicolgico; como son la
presencia de TEPT, el aumento de la VSG, el
n m e ro de leucocitos y del cociente Cortisol/ dehidroepiandrostendiona (5).
Se han descrito asociaciones entre el TEPT y
la salud fsica en mu j e res vctimas de la violencia
de gnero. Los sntomas se incl u yen en 4 gru p o s :
n e u ro mu s c u l a res: estrs, sueo y gi n e c o l gi c o s .
La presencia de TEPT y haber vivido un ri e s go
real de homicidio predecan de fo rma cara c t e r stica la ap a ricin de los sntomas fsicos (28).
El estudio de la relacin entre el nmero de
traumas vitales, TEPT y 15 situaciones mdicas
crnicas, ha demostrado que existe una re l a c i n
gradual entre la exposicin al trauma, TEPT y la
mayora de procesos mdicos crnicos. La re l acin adems entre el TEPT y los procesos mdicos se explica por el nmero de traumas vitales
experimentados (30).
Por ltimo, el TEPT se asocia con el aumento
de la dislipemia (incremento de niveles de colest e rol total, tri g l i c ridos, LDL, VLDL y disminucin de HDL y lipoproteinas de alta densidad)
con el consiguiente incremento del ri e s go coron a rio. Del mismo modo, el ri e s go de padecer snd rome metablico (obesidad, HTA, bajos nive l e s
de HDL, hipert ri g l i c e ridemia e intolerancia hidrocarbonada) se incrementa 3 veces frente a sujetos
sin TEPT (11,26).
Los resultados de estudios, como los anteri o rmente descritos, y las mltiples investigaciones en
curso para entender los mecanismos y precisar las
vas neurobiolgicas implicadas, denotan la impor-

12

tancia de la asociacin entre TEPT, enfe rm e d a d

fsica y sus implicaciones en salud pblica.
CUADRO CLNICO
Peterson, Prout y Sch warz (21) dife renciaron
los sntomas pri m a rios del TEPT de los sntomas
secundarios. Los pri m e ros son los que constituye n
los cri t e rios diagnsticos del trastorno, segn fue
oficialmente reconocido en el DSM-III en 1980.
Los sntomas secundarios o asociados hacen re ferencia al conjunto de sntomas que se asocian con
frecuencia al sndrome nu clear en los pacientes
con TEPT tales como: ansiedad, dep resin, somatizacin, conductas impulsivas y adicciones. Adems de estos sntomas, el DSM-III inclua el sntoma de la perc epcin de un futuro personal acortado, que no se mantiene en el DSM-IV salvo
como anticipacin de un futuro desolador dentro
del grupo de los sntomas de evitacin. Puede man i fe s t a rse como alteraciones en la percepcin del
tiempo presente o pasado, como anticipaciones
c at a s t r ficas y premoniciones en espiral negativa. Estas alteraciones pueden asociarse a cambios persistentes de la personalidad como ra s gos
d ep resivos, intensificacin de los ra s gos de carcter previo, y disminucin o empobrecimiento de
los re c u rsos personales disponibles, desconfianza
ge n e ralizada, aislamiento social, as como una
gran necesidad de control. Tambin pueden destacar unas elevadas necesidades de dependencia;
intensa ambivalencia y mal control de impulsos.
En el DSM-III-R se mantienen las mismas
caractersticas esenciales del DSM-IV aunque
con algunas diferencias. As, se hace ms nfasis
en la importancia de los sntomas de inhibicin
cognitivo - a fectual-conductual y de evitacin de
rep resentaciones simblicas de algn aspecto del
trauma, como se detalla a continuacin:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos o sentimientos asociados con el trauma.
2. Esfuerzos para evitar actividades o situaciones que despierten los recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar algn aspecto
importante del trauma.
Igualmente se especifican los sntomas de
TEPT en nios:

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 Recuerdos re c u rrentes e intrusiones dolorosas del acontecimiento traumtico (en los nios
pequeos, juegos repetidos en los que se ex p resan aspectos o temas del trauma).
Disminucin importante del inters en activ idades signifi c at ivas (en los nios pequeos la prdida de logros evolutivos recientemente adquiridos
tales como el control de esfnteres o el lenguaje).
Y finalmente se suprime la culpa del superv i-

viente de las caractersticas principales y se re l ega a las secundarias.

En el DSM-IV se especifican con ms detalle
los cri t e rios que ha de cumplir el estresor tra u m tico, as como los cri t e rios de reexperimentacin,
evitacin, activacin, duracin e intensidad del
malestar que deben cumplirse en el paciente individual para poder ser diagnosticado de TEPT y
que se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1
Criterios para el diagnstico de F43.1 Trastorno por Estrs Postraumtico (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (16) y (8):
1. La persona ha ex p e rimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos cara c t e rizados por
muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: en los nios estas re spuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de

las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento re c u rrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incl u yen imge n e s ,
pensamientos o percepciones. Nota: en los nios pequeos esto puede ex p re s a rse en juegos rep e t i t ivos donde
aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma.
2. Sueos de carcter re c u rrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: en los nios puede hab e r
sueos terrorficos de contenido irreconocible.
3. El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incl u ye la sensacin de estar reviviendo la ex p e riencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociat ivos de fl a s h b a ck, incl u s o
los que ap a recen al despert a rse o al intox i c a rse). Nota: los nios pequeos pueden escenificar el acontecimiento
traumtico especfico.
4. Malestar psicolgico intenso al ex p o n e rse a estmulos internos o externos que simbolizan o re c u e rdan un
aspecto del acontecimiento traumtico.
5. Respuestas fi s i o l gicas al ex p o n e rse a estmulos internos o ex t e rnos que simbolizan o re c u e rdan un aspecto
del acontecimiento traumtico.

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general

del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.
5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
6. Restriccin de la vida afectiva (Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor).

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7. Sensacin de un futuro desolador (Ej., no espera obtener un empleo, casars e, fo rmar una familia o, en definitiva,
llevar una vida normal).

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma),

tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Dificultades para conciliar y mantener el sueo.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3. Dificultades para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de un mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses.
Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms.

Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6
meses.

A continuacin comentaremos algunos de estos

criterios diagnsticos:
A. El cri t e rio del estresor traumtico ha sido
c a l i ficado de distintas formas en las sucesiva s
ediciones del DSM, y sobre todo el peso re l ativo
que tiene en la determinacin del tra s t o rno, en
comparacin con los fa c t o res personales y ambientales. La caracterstica fundamental de todos
los estre s o res traumticos es que constituyen una
grave amenaza para la vida de un ser humano y
para su integridad personal. Ms all de sus
caractersticas objetivas destacan los siguientes
aspectos de la perc epcin subjetiva del estresor
traumtico: miedo intenso, atribucin de incap acidad personal, perc epcin de amenaza vital y
riesgo de violencia fsica; cri t e rios que se han
incluido en la revisin del DSM-IV. La mayora
de las personas no desarrollan TEPT incluso
cuando han sufrido traumas horri bles: lo que destaca la importancia de dife rentes fa c t o res de vulnerabilidad individual tales como:

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1.Vu l n e rabilidades genticas para enfe rm e d ades psiquitricas.

2. Adversidades en la infancia.
3. Algunos ra s gos de personalidad como los
de dependencia, paranoide, lmite y antisocial.
4. Acumulacin de otros estresores actuales.
5. Inadecuado apoyo social.
6. Abuso reciente de alcohol.
7. Atribucin de control externo.
B. La re ex p e rimentacin del trauma puede tener lugar de va rias fo rmas tales como: pensamientos, sensaciones, sentimientos, recuerdos o rep resentaciones involuntarias del acontecimiento tra umtico, de forma muy pert u r b a d o ra para el pac i e n t e. La presencia de estas re ex p e riencias no
deseadas y muy desagra d ables, tambin denominadas intrusiones postraumticas, cara c t e rizan el
t ra s t o rno, sea en fo rma de rumiaciones, de crisis
de angustia o de llanto incontrolado, o bien como

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somatizaciones o como episodios violentos de

descontrol. Durante el sueo suele re ex p e rimentarse la ex p e riencia traumtica, como pesadillas
repetidas que dra m atizan algunos aspectos de la
misma, aunque tambin pueden ap a recer otra s
rep resentaciones que son falsas, sean plausibles o
completamente divo rciadas de la re a l i d a d. En bastantes casos, estos sueos tpicos del enfe rmo con
TEPT pueden continuar influyndole ms all
del sueo durante la vigilia. Se trata de sueos
tan vvidos que parecen reales al sujeto, determinan su estado emocional vigil e incluso su conducta en continuidad funcional con los contenidos y los afectos del sueo. La repeticin vive ncial del acontecimiento traumtico puede tener
l u gar como fl a s h b a cks, ilusiones y como alucinaciones. En estos casos el comienzo es sbito,
se acompaan de intensas ex p resiones emocionales y por amnesia ulterior del fenmeno acontecido. Se trata de estados alterados de conciencia
que pueden durar desde escasos minutos hasta
va rias horas, tras lo que se re c u p e ra el juicio de
realidad y se conserva la identidad personal. En
algunos episodios de flashback la consciencia
puede ser ex cluida y los afectos relacionados con
el acontecimiento pueden determinar la conducta
motora, aunque cuando finaliza el paciente suele
distinguir sus imgenes traumticas de la re a l idad y lo ms comn es que no pierda el control o
juicio de re a l i d a d. Estos estados pueden desencadenarse por estmulos ex t e rnos, tanto como por
va rios estados psicofisiolgicos internos, como
los de alto estrs, fatiga, insomnio o consumo de
sustancias txicas: se trata de situaciones que
intensifican los sntomas, sobre todo cuando el
e n fe rmo se expone a estmulos que ste asocia al
trauma original.
Aunque Freud (12) propuso que la compulsin de repeticin era consecuencia del instinto
de mu e rt e, tambin hipotetiz que aquella podra
ser necesaria como intento de dominar el acontecimiento traumtico, distinguiendo pues dos fo rmas de repeticin compulsiva, la instintiva y la
yoica. Esta ltima constituye un intento de elab oracin de la ex p e riencia traumtica, ya que una
funcin yoica especfica es la de tratar de completar la integracin de la nu eva info rmacin de
realidad con la antigua, almacenada en fo rma de
esquemas cognitivo - a fe c t ivos. Desde el modelo

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del procesamiento de la info rmacin el tra u m a

dejara al Yo con una tarea incompleta en el
sentido del efecto Zeiga rnik, tendencia ge n e ral a
re c o rdar mejor las tareas incompletas que las
completas a fin de lograr la completud. A lo largo de toda su obra Freud no renunci a la teora
t raumtica, sino que re o rient su inters hacia el
conocimiento de los dinamismos emocionales
inconscientes.
C. Sntomas de evitacin y embotamiento de
la respuesta a los estmulos del mundo ex t e rn o .
La anestesia emocional o embotamiento psquico
ge n e ral es la segunda caracterstica clnica pri ncipal del TEPT, que puede manife s t a rse como
p rdida de inters en actividades personales y
sociales que antes del trauma re s u l t aban interesantes y re s t riccin de la capacidad de ex p e ri e ncia emocional. El paciente se siente ex t rao, alejado de los dems, que le perciben fro, no dispon i bl e. Este bloqueo emocional impide realizar el
t rabajo de elaboracin mental de la experiencia
t raumtica, que es como si no hubiera pasado o
se re c u e rda de forma fragmentaria. Pa ra Peterson, Prout y Sch warz (21): En el intento de evitar material doloroso, la persona se insensibiliza
gradualmente a ms emociones, como fo rma extrema de parada del pensamiento y de embotamiento conductual secundario a la intensidad
de la experiencia traumtica.
D. Activacin psicofi s i o l gica. Las pers o n a s
con TEPT continan viviendo con una activacin
crnica del sistema nervioso autnomo (hiperarousal) en sus cuerpos, produciendo una activacin psicofisolgica que son la base de la asnsied a d, el pnico, los tra s t o rnos de sueo, pro bl e m a s
de concentracin, embotamiento y debilidad (18).
CARACTERSTICAS PSICOBIOLGICAS
DEL TEPT
El TEPT es un tra s t o rno muy complejo, con
nu m e rosos sistemas neuro b i o l gicos afe c t a d o s
t ras la exposicin a adversidades o estre s o res cat a s t r ficos. Actualmente hay un gran cuerpo de
datos experimentales que permiten desarro l l a r
varios modelos animales del TEPT, como el del
estrs incontro l able, el del miedo condicionado,
el de la respuesta de sobresalto potenciada por el
miedo, el del kindling, y el de sensibilizacin

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conductual. A continuacin presentamos de fo rm a

esquemtica las principales alteraciones neurobiolgicas del TEPT (29):
Bajos niveles re l at ivos de cortisol libre en orina y altos niveles de adrenalina y nora d renalina
en orina (19). Aumentada actividad nora d e rn rgica central, y elevada actividad dopaminrgica
en tronco cerebral (9).
Elevacin del nmero de re c ep t o res glucocorticoides (GRs) en los linfocitos, que corre l a c i o n a
de forma positiva con la gravedad del TEPT (29).
Exage rada supresin del cortisol con dex a m etasona (1 mg y 0,5 mg).
Incremento del fe e d b a ck negat ivo en el eje
Hipotalmico-Hipofisario-Adrenal con aumento
del nmero de GRS y disminucin del cortisol plasmtico.
Disbalance en la secrecin de nora d e rnalina y
de opioides en el ncleo cerleo (8).
Todo este perfil sugi e re un patrn psicobiolgico de evitacin activa ineficaz, persistente y
global parecido al de los sujetos fbicos y obsesivos graves (25), una estrat egia de control activo
que se ha descontrolado por exceso de activacin.
CURSO Y FACTORES DE RIESGO
En el curso del TEPT se han descrito va rias etapas evo l u t ivas, como en el modelo de Horow i t z
(1979, 1986) (15), con un posible estado final de
resolucin, ms o menos completo y que puede
incluir varias alteraciones permanentes en la estru c t u rade pers o n a l i d a d.Dado que cada estre s o r
t raumtico condiciona va riaciones en el curso del
t ra s t o rno, deber pre s t a rse especial atencin a cada tipo de estresor.
1. Vctimas de agresiones sexuales: La violacin es el nico tipo de crimen que predice el
d e s a rrollo de TEPT: as el 57% de las vctimas lo
desarrollan y a los 17 aos el 16,5% an lo padecen (16). Los principales factores de riesgo son:
a. Percepcin de riesgo vital.
b. No existencia de relacin amorosa previa.
c. Insatisfaccin con el sistema judicial.
2. Vctimas de desastres accidentales provocados por el ser humano que estimulan mayor
agresin y deseos de retaliacin, adems de los

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sentimientos de ansiedad, impotencia, culpa y depresin.

3. Vctimas de combate militar: Depende del
grado de exposicin a los combates, del nmero
de ex p e riencias traumticas, de la presencia de
antecedentes personales y antecedentes familiares
psiquitricos previos, bajo nivel socio-econmico
y cultural, y bajo soporte social postexposicin.
Adems, conviene tener en cuenta que en la
fase aguda (de 1 mes) de desorganizacin o de
impacto, destacan las manifestaciones emocionales y las reacciones somticas; mientras que en el
p roceso de re o rganizacin sobresalen los miedos
ms o menos ge n e ralizados, las inhibiciones y las
conductas de evitacin por un lado, y los sntomas psicofi s i o l gicos y las alteraciones del comportamiento por otro. Ser mujer predice TEPT
t ras la exposicin al trauma. El grado de malestar
a los 6-21 das, predice el malestar a los 3 meses
y ste predice el malestar a los 4 aos (17). Existen va rios fa c t o res de cro n i ficacin del TEPT que
se recogen en la figura siguiente:
TEPT fa c t o res de ri e s go de cronificacin (cuadro anexo)
La I.E.S. es la Escala de Impacto de Estrs de
H o rowitz, Wilner y lva rez (15): consiste en una
escala autoaplicada de quince preguntas que tiene una buena validez diagnstica, buena sensibilidad y aceptable especificidad.
Adems, es necesario subrayar la gran va ri abilidad de el curso longitudinal del TEPT, con
fo rmas denominadas agudas, dife ridas, crnicas,
intermitentes, residuales y reactivadas, por lo que
se ha suge rido que en realidad se trata de un sndrome postraumtico, ms que una verd a d e ra entidad nosolgica. Algunas personas se re c u p e ra n
a lo largo del tiempo (aproximadamente el 60%
de ellos), mientras que en otros se produce una
a l t e racin progre s iva del sistema de respuesta de
estrs individual, con cro n i ficacin del tra s t o rn o .
En este caso destaca la existencia de una hipera ctividad simptica mantenida, hipocortisolismo y
ex c e s iva secrecin del factor liberador de cort ic o t ropina, disfuncin amnsica y recuerdos tra umticos recurrentes, entre otros.
CONCLUSIN
En estos momentos hay datos suficientes para

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TEPT FACTORES DE RIESGO DE CRONIFICACION

Grado de vulnerabilidad
al Trauma

Magnitud del
Estresor Traumtico

Ausencia de Tratamiento Eficaz, Falta

de Soporte Social, Acumulacin de
Estresares, etc

Intensidad de la
Reaccin de Estrs

Intensidad del TEPT

(I.E.S.>18)

Cronificacin

Ausencia de Preparacin para el Suceso

y de Recursos de Afrontamiento

Figura 1

asumir que el ab o rdaje del tra s t o rno de estrs post raumtico ha de ser integral, incluso existen arg umentos para poder hablar de enfermedad sistmica
relacionada con el estrs, aunque son necesari o s
ms estudios que den luz sobre la compleja urd i mb re psicobiolgica de esta entidad.
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