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DISEO DE POLTICAS
PARA LA
DISMINUCIN DE LA
SATURACIN EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DE LA IPS UNIVERSITARIA, SEDE
CLINICA LEON XIII
Director:
Juan Sebastin Jan Posada
jjaen@udea.edu.co
Asesor:
Germn Gonzalo Gonzlez Echeverri
ggonzaleze@une.net.co
Universidad de Antioquia
Departamento de Ingeniera Industrial
Medelln
Nota de Aceptacin:
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Firma del Presidente del Jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
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Ciudad y Fecha
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
Como otros muchos trabajos, esta tesis ha transitado por distintos perodos, ha
conocido momentos productivos y fructferos; sin embargo, tambin los ha habido
yermos y desoladores. No obstante han sido muchas las personas que me han
ayudado a recorrerlos, un pequeo gesto o un simple comentario han sido
suficientes.
En primer lugar quiero agradecer a Dios fuente de sabidura y bondad. A mis padres,
porque han puesto todo su empeo para formar una mujer de bien, por su cario,
comprensin y apoyo sin condiciones ni medida. Gracias por guiarme sobre el
camino de la educacin. A mi director de Tesis, el Dr. Juan Sebastin Jan Posada y
asesor institucional Dr. Germn Gonzlez Echeverri, por su generosidad al
brindarme la oportunidad de recurrir a sus capacidades y experiencia cientfica en un
marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para el desarrollo de este
trabajo.
Sin lugar a duda este trabajo no pudo haberse realizado sin la formacin que recib
durante dos aos en la Facultad de Ingeniera, en el programa de Maestra en
Ingeniera, de la Universidad de Antioquia. Gracias a todos los maestros que
contribuyeron realmente en mi formacin, siendo cada uno de ellos un bastn para
los conocimientos adquiridos, principalmente los que ponen no solo su sabidura,
sino tambin su calor humano permitindome que encontrara en ellos unos amigos
con los cuales s que puedo contar.
A todo el personal de la IPS UNIVERSITARIA, especialmente al personal del servicio
de urgencias de la Clnica Len XIII y a todas aquellas personas que de una u otra
forma, colaboraron o participaron en la realizacin de esta investigacin, hago
extensivo mis ms sinceros agradecimientos.
CONTENIDO
1.
INTRODUCCION.................................................................................................................... - 1 1.1 Planteamiento del problema.............................................................................................. - 10 1.1.1 Definicin del concepto de urgencia mdica................................................................- 10 1.1.2 Estructuracin de los SUH........................................................................................... - 11 1.1.3 Definicin del concepto de triage hospitalario..............................................................- 13 1.1.4La saturacin de los SUH, un problema latente y de preocupacin a nivel mundial.....- 14 1.2 Objetivos de estudio........................................................................................................... - 19 1.2.1 Objetivo general........................................................................................................... - 19 1.2.2 Objetivos especficos................................................................................................... - 19 -
2.
2.2 Metodologas de estudio para abordar los diferentes problemas que presentan los SUH,
resultados y soluciones encontradas.......................................................................................- 22 2.3Metodologas empleadas en la solucin a los problemas en los SUH................................- 24 3.
4.
6.
6.3 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en sala de de atencin inmediata (SAI)134
6.4 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en consultorios del SUH por mdico
general....................................................................................................................................... 143
6.5 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en salas de tratamiento (Inhaloterapia,
Suturas, Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento) del SUH.........................................................148
6.6 Combinacin de polticas internas y externas planteadas anlisis de resultados..............153
7.
CONCLUSIONES................................................................................................................... 163
7.1 Sntesis del Trabajo.............................................................................................................. 163
7.2 Contribuciones..................................................................................................................... 167
7.4 Estudios Futuros................................................................................................................... 171
NDICE DE TABLAS
Tabla 2.1 Problemas que presentan los SUH en su funcionamiento...........................................- 21 Tabla 2.2 Clasificacin de la bibliografa segn los problemas presentes en los SUH y las
metodologas de anlisis utilizadas para su estudio.............................................................- 22 Tabla 2.3 Metodologas empleadas para el estudio de los problemas que presentan los SUH...- 27 Tabla 2.4 Metodologas de simulacin aplicadas a la solucin de los problemas presentes en los
servicios en los SUH. Variables de estudio, logros alcanzados, ventajas y desventajas de las
metodologas utilizadas............................................................................................................. 28
Tabla 2.5 El problema de la saturacin de los SUH: sus definiciones, variables de medicin, causas,
consecuencias, metodologas de estudio y soluciones planteadas..........................................37
Tabla 5.1 Resultados Estadsticos.................................................................................................. 102
Tabla 5.2 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de personal mdico y asistencial...........104
Tabla 5.3 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de camas en el SUH..............................106
Tabla 5.4 Anlisis de sensibilidad: variacin en el tiempo de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,
exmenes de laboratorio e interconsultas por mdico especialista).......................................107
Tabla 5.5 Anlisis de sensibilidad: variacin en el porcentaje de ocupacin de los servicios y/o
departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y Pisos
Ortopedia)............................................................................................................................... 109
Tabla 5.6 Resultados estadsticos aplicando varias simulaciones..................................................111
Tabla 6.1 Impacto del porcentaje de ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia en el porcentaje de
ocupacin del SUH y la sala de crticos..................................................................................134
Tabla 6.2 Impacto del incremento de camas en sala de crticos urgencias, con un porcentaje de
ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia del 85%, en el porcentaje de ocupacin del SUH y
la sala de crticos.................................................................................................................... 134
Tabla 6.3 Impacto del incremento del nmero de mdicos generales en el SUH en la oportunidad de la
atencin de pacientes en el servicio.......................................................................................146
Tabla 6.4 Impacto de la divisin de responsabilidades de primera y segundas evaluaciones de los
pacientes en la oportunidad de la atencin.............................................................................148
Tabla 6.5 Evaluacin de las diferentes polticas planteadas para las salas de Inhaloterapia, Suturas,
Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento y su efecto en la saturacin del SUH, la propia sala y los
tiempos de espera de los pacientes por ser atendidos...........................................................151
Tabla 6.6 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica Len XIII
y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los pacientes
por ser atendidos.................................................................................................................... 155
NDICE DE FIGURAS
Figura 1.1 El ciclo dorado en urgencias......................................................................................... - 3 Figura 1.2 Interaccin de los SUH con otros servicios o departamentos del hospital....................- 5 Figura 3.1 Etapas en la que se divide un estudio de dinmica de sistemas (Adaptacin de Garca F.A.
(96) y Lane y Oliva (120)).......................................................................................................... 47
Figura 3.2 Existe un ptimo en el rendimiento (o compresin) del modelo en relacin a la complejidad
del mismo. Fuente: (122).......................................................................................................... 50
Figura 4.1 Variables que afectan la saturacin del SUH: capacidad de personal mdico y asistencial,
capacidad de espacio fsico en urgencias, capacidad de servicios auxiliares, capacidad en camas
hospitalarias.............................................................................................................................. 54
Figura 4.2 Esquema general del modelo de atencin del paciente en el SUH.................................57
Figura 4.3 Nmero de pacientes que demandan el SUH. Estudio realizado en las semanas del mes de
julio de 2010.............................................................................................................................. 59
Figura 4.4 Nmero de pacientes que demandan el SUH cada 30 minutos en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 e ingreso de datos en la funcin Graph del Powersim......................................60
Figura 4.5 Diagrama de Forrester: llegada y recepcin del paciente no crtico al SUH...................61
Figura 4.6 Diagrama de Forrester: clasificacin del paciente en triage............................................64
Figura 4.7 Porcentaje de pacientes que ingresan al servicio de urgencias despus del triage. Estudio
de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de urgencias
de la Clnica Len XIII............................................................................................................... 64
Figura 4.8 Diagrama de Forrester: Esquema general de ingreso y egreso de pacientes al SUH....65
Figura 4.9 Diagrama de Forrester: Estabilizacin del paciente en estado crtico por mdico
urgentologo............................................................................................................................... 66
Figura 4.10 Diagrama de Forrester: Disponibilidad de enfermeras Jefes para la atencin de cuidado
crtico......................................................................................................................................... 68
Figura 4.11 Diagrama de Forrester: Cuidado crtico del paciente en sala de crticos.......................69
Figura 4.12 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en sala de crticos. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011....................................................................70
Figura 4.13 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de ser evaluados y
estabilizados en sala de crticos................................................................................................ 71
Figura 4.14 Porcentaje de pacientes segn clasificacin que ingresan al SUH despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII............................................................................................... 72
Figura 4.15 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de triage para
evaluacin por mdico general................................................................................................. 73
Figura 4.16 Porcentaje de pacientes que se direcciona a las diferentes reas del SUH teniendo en
cuenta la clasificacin triage. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII...........................................74
Figura 4.17 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de pacientes despus de triage segn
clasificacin, unos pacientes ingresan directo a tratamientos urgencias (ortopedia y suturas) y el
resto pasa primero por evaluacin de mdico generall.............................................................75
Figura 4.18 Diagrama de Forrester: Atencin por mdico general en consultorios..........................77
Figura 4.19 Porcentaje de pacientes que son direccionados a sala de atencin inmediata (SAI),
Tratamientos en el SUH (suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia), sala de
observacin o dados de alta. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII...........................................78
Figura 4.20 Diagrama de Forrester: Ingreso y salida de pacientes a tratamientos en el SUH: suturas,
ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia...............................................................79
Figura 4.21 Porcentaje de pacientes que ingresan a tratamiento en el SUH despus de evaluacin en
consultorios. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el
servicio de urgencias de la Clnica Len XIII.............................................................................80
Figura 4.22 Tiempo promedio de espera en cada una de las reas de tratamiento de urgencias. . .81
Figura 4.23 Diagrama de Forrester: Modelo de la atencin de pacientes urgentes en la sala de suturas
.................................................................................................................................................. 84
Figura 4.24 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
tratamiento. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011........................................................................................... 85
Figura 4.25 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en SAI. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011........................................................................................... 86
Figura 4.26 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en salas de observacin........................88
Figura 4.27 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de estar en
salas de observacin urgencias. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011....................................................................89
Figura 4.28 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en UCI...................................................90
Figura 5.1 Jerarqua de Validacin del Modelo. Adaptacin de (122)..............................................98
Figura 5.2 Validacin del comportamiento de saturacin simulado por el modelo y el observado en el
servicio. 1) Comportamiento del porcentaje de ocupacin presentado por el modelo de
simulacin, y 2) Comportamiento histrico del porcentaje de ocupacin del SUH..................101
Figura 5.3 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del personal mdico y asistencial en el
anlisis de sensibilidad............................................................................................................ 105
Figura 5.4 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del nmero de camas en el SUH, anlisis
de sensibilidad........................................................................................................................ 106
Figura 5.5 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el tiempo de respuesta de los servicios
auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas), anlisis de sensibilidad108
Figura 5.6 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)..................................................................................................................... 109
Figura 5.7 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)...................................................................................................................... 110
Figura 5.8 Porcentaje de ocupacin del SUH de la Clnica Len XIII variando el porcentaje de ingreso
al servicio despus de la clasificacin de triage......................................................................114
Figura 6.1 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del tiempo utilizado por el
mdico para dicho proceso..................................................................................................... 119
Figura 6.2 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del nmero de mdicos
disponibles en el servicio para realizar dicho proceso............................................................120
Figura 6.3 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs tiempo de atencin triage.......................................................................121
Figura 6.4 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs nmero de mdicos generales destinados para triage...........................123
Figura 6.5 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo en el servicio y un tiempo promedio de atencin de 60 minutos.............124
Figura 6.6 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo vs dos mdicos urgentologos en el servicio............................................125
Figura 6.7 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera)......................................................................................................... 126
Figura 6.8 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de auxiliares de enfermera en la sala de crticos.........127
Figura 6.9 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de jefes de enfermera en la sala de crticos contando con 3
auxiliares de enfermera en la sala......................................................................................... 128
Figura 6.10 Nmero de pacientes crticos estabilizados esperando direccionamiento para atencin en
otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes y auxiliares
de enfermera) en la sala de crticos.......................................................................................129
Figura 6.11 Tiempo promedio de espera de pacientes crticos estabilizados por direccionamiento para
atencin en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes
y auxiliares de enfermera) en la sala de crticos....................................................................129
Figura 6.12 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento del personal mdico y asistencial en la
sala de crticos........................................................................................................................ 130
Figura 6.13 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento de la capacidad fsica (nmero de
camas) de la sala de crticos................................................................................................... 131
Figura 6.14 Porcentaje de ocupacin de la Sala de Crticos Urgencias vs el aumento de la capacidad
fsica (nmero de camas) de la sala.......................................................................................132
Figura 6.15 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por primera evaluacin por
mdico en sala SAI................................................................................................................. 136
Figura 6.16 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por segunda evaluacin
por mdico en sala SAI........................................................................................................... 136
Figura 6.17 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en sala
SAI.......................................................................................................................................... 137
Figura 6.18 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en sala
SAI.......................................................................................................................................... 137
Figura 6.19Porcentaje de ocupacin del SUH vs la combinacin de polticas de aumento de personal
mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta
de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje deocupacin de pisos
hospitalarios............................................................................................................................ 139
Figura 6.20 Porcentaje de ocupacin de la sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de
personal mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de
respuesta de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de
pisos hospitalarios................................................................................................................... 140
Figura 6.21 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en sala
SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad fsica
(nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios..............................141
Figura 6.22 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en sala
SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad fsica
10
11
RESUMEN
Los SUH cumplen una misin fundamental, ya que son unidades diseadas para
brindar tratamiento especializado, con disponibilidad inmediata y gratuita de
recursos especiales a pacientes que requieran cuidados urgentes, a cualquier
hora del da, independientemente de su capacidad socioeconmica y de su
sistema de afiliacin a salud.
A pesar de ser uno de los puntos bsicos de la atencin sanitaria a la poblacin,
se sigue polemizando sobre su funcin, su dotacin estructural y de personal, y su
relacin con las diferentes reas asistenciales, convirtindose en un importante
foco de estudio para los investigadores y para la sociedad en general por tres
motivos principales: el primero, se debe a que los SUH nacieron con el objetivo de
brindar atencin inmediata a pacientes con una patologa urgente donde la
asistencia y el diagnostico deben de ser inmediatos. En segundo lugar, las
polticas de universalidad asistencial sanitaria que han acogido muchos sistemas
de salud de diferentes pases, han hecho que se d un incremento en la demanda
de los SUH generalizado a nivel mundial; generando as, el ingreso de pacientes
urgentes como no urgentes, convirtiendo el servicio en la principal puerta de
ingreso de los pacientes a un hospital. A nivel mundial aproximadamente el 50%
de los ingresos hospitalarios se realizan por los SUH, siendo indirectamente este
servicio una de los principales fuentes de ingresos financieros para los hospitales.
En tercer lugar, el funcionamiento de los SUH afecta y es afectado por la dinmica
del funcionamiento de los dems servicios o departamentos del hospital.
Estas tres razones explican la importancia que tienen los SUH dentro de las
instituciones de salud y porque se han convertido en un foco de estudio para los
investigadores. Adicionalmente, entre los problemas presentes en los SUH, se
encuentra la saturacin, como un problema que afecta a millones de pacientes
cada da.
Las causas de la saturacin desproporcionada de los UH, que en algunos casos
los han llevado a colapsos y la insatisfaccin de los usuarios, no se conocen con
12
13
14
ABSTRACT
15
capacity.
Emergency departments present bottlenecks in your operation and go into
collapse nor only becayse of the growing demand of patients, but also by
the interaction of this service whit other services or deparments of the
hospital.
of the system, delays occur in the processes and there are cycles of
reinforcements and cycles of balance.
Following the results obtained in this study, the research helped build a model to
facilitate evaluating different policies and scenarios of how the process and
determine how they affect overcrowding in HED. The assessment showed that
different policies, the implementation of each alone, has no significant impact on
the overcrowding of HED due to the interaction, the systemic behavior and
dynamics of the service, thus validating the hypothesis. These dynamics in turn,
limits to some extent the policies for the reduction of overcrowding, because if
these do not include the many variables that affect the overcrowding and the
dynamics of the same, may have counterintuitive effects that do not exhibit a
solution to problem or worsen it.
17
1. INTRODUCCION
Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), los cuales se conocen en la
nomenclatura anglosajona como Hospital Emergency Departments (HED),
surgieron a mediados del siglo XX motivados por las grandes Guerras Mundiales,
con el fin de otorgar apoyo teraputico ms inmediato en el tiempo(1). En 1960 se
presenta la evolucin de la atencin urgente en EEUU, la cual recoge la demanda
social en los primeros servicios de urgencia(2), cuya medida se fue adoptando por
los diferentes sistemas de salud en diferentes pases del mundo. En 1990 en
Colombia, la ley 10 establece que todas la entidades o instituciones que prestan
servicios de salud estn obligadas a prestar la atencin inicial de urgencias, con
independencia de la capacidad socioeconmica de los demandantes de este
servicio; continuando con sta misma filosofa la ley 100 de 1993, garantizando la
atencin de urgencias a todo el territorio nacional colombiano(3).
En este escenario, los SUH constituyen el vrtice de la pirmide del sistema de
atencin mdica urgente, donde convergen tanto los pacientes atendidos en el
resto de los niveles de la red asistencial sanitaria, como aquellos que acuden por
propia iniciativa(4); convirtindose en la actualidad, en uno de los servicios ms
concurridos dentro de los establecimientos de salud.
Las polticas que cobijan la atencin de urgencias a toda la poblacin, han hecho
que dicha atencin dispensada a los pacientes en los SUH sea objeto de
preocupacin para la comunidad sanitaria y la sociedad en general, dado que en
todos los pases, incluso los desarrollados, independientemente si ofrecen un
servicio nacional de salud con aseguramiento obligatorio y gratuito de la poblacin,
o si el modelo sanitario se articula como un sistema de mercado como es el
caso de EE UU, se ha producido un fenmeno de mayor utilizacin de estos
servicios(5). Es as como, pases como Espaa han tenido un incremento del
45.5% en la demanda de los servicios de urgencias del ao 1994 al 2004 (6), en
E.E.U.U. dicho incremento fue del 31% entre los aos 1996 y 2006 (7), Ontario
1
encontrndose
por
ejemplo
que:
para
pacientes
con
parada
soporte de dichas polticas, los cuales deben brindar la atencin inicial a los
pacientes independientemente de su capacidad socioeconmica y de su sistema
de afiliacin a salud(2) y(3),generando as, que a los SUH ingresen tanto
pacientes urgentes como no urgentes, convirtindose dicho servicio en la principal
puerta de ingreso de los pacientes a un hospital, encontrndose que a nivel
mundial aproximadamente el 50% de los ingresos hospitalarios se realizan por los
SUH (11).
En Colombia, segn la asociacin colombiana de hospitales y clnicas, el 65% de
las consultas hospitalarias son realizadas por urgencias (10), y entre el 50% y 70%
de los ingresos hospitalarios tienen su origen en las puertas de urgencias del
propio centro (10), siendo indirectamente este servicio una de los principales
fuentes de ingresos financieros para los hospitales. Sin embargo, este aumento
desmesurado de la demanda ha hecho compleja la planificacin y la programacin
de actividades en los SUH, lo que ha generado un aumento en los tiempos de
espera de los pacientes para la atencin, afectando los tiempos para los pacientes
en situaciones urgentes o crticas que necesitan una atencin inmediata.
En tercer lugar, el funcionamiento de los SUH afecta y es afectado por el
funcionamiento de los dems servicios auxiliares y complementarios del hospital
como lo son ayudas diagnosticas, laboratorio clnico, e interconsulta por mdico
especialista(2),(6), (13). Adicionalmente, la atencin del paciente urgente, depende
de la dinmica del funcionamiento de los dems servicios o departamentos del
hospital como lo son: ciruga, unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de
cuidados especiales (UCE), hospitalizacin u medicina interna (MI), etc., como se
puede ver en la figura 1.2, ya que en el servicio de urgencias, se debe de realizar
la evaluacin y estabilizacin inicial del paciente; sin embargo, para el diagnostico
del paciente, en muchos casos se requieren de ayudas adicionales como son los
exmenes de laboratorio, las ayudas diagnosticas (radiografas, tomografas,
ecografas, electrocardiogramas, etc.), o el diagnostico de un mdico especialista
dependiendo de la patologa del paciente y del estado de gravedad del mismo.
4
Figura 1.2 Interaccin de los SUH con otros servicios o departamentos del hospital
Estas tres razones explican la importancia que tienen los SUH dentro de las
instituciones de salud y porque se han convertido en un foco de estudio para los
5
Algunos autores exponen que falta de una definicin funcional de saturacin que
tenga en cuenta los incrementos en la demanda de los SUH junto con la
disminucin de los recursos, el incremento de la complejidad de los pacientes de
urgencias y la descompensacin entre las entradas y las salidas(7).
El ACEP consider la saturacin como el retraso en el traslado de un paciente
desde el SUH a una cama del hospital(17), en este sentido algunos autores
plantean, que esta definicin abarca slo una parte del problema y no tendra en
consideracin una serie importante de parmetros, tales como los tiempos reales
de asistencia, los tiempos de tratamiento o los tiempos de espera para ser visitado
por especialista, parmetros de ndole interno, ligados al funcionamiento propio de
los SUH(4).
Otros autores plantean que en los SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y
propios de la urgencia mdica, por tanto no modificables, que son precisos asumir
dentro de la medicin de la saturacin, como lo son: la demanda elevada y el
crecimiento progresivo, la afluencia discontinua a los SUH a lo largo del da, de la
semana y del ao; la actividad continuada de horario que cubre las 24 horas del
da, todos los das del ao; la necesidad de priorizar, la necesidad de coordinacin
interna y externa debido a que el incidente de ocupacin y trabajo de los SUH
tienen una gran incidencia en la dinmica de los hospitales, ya que hay cifras que
demuestran que ms de la mitad de los pacientes que ingresan a un hospital,
ingresan por el servicio de urgencias, entre otros(11).
Desde esta perspectiva, se identifica la necesidad de entender claramente la
dinmica del funcionamiento de los SUH, con el objetivo de disminuir los
problemas de saturacin que presentan los mismos y que repercuten en la
atencin del paciente. Para entender dicha dinmica se hace necesario evaluar el
comportamiento del sistema y los procesos de atencin de los pacientes en los
SUH.
8
la mayora de los cuidados y all mismo los pacientes son clasificados para ser
admitidos directamente en los servicios especializados correspondientes(19).
Sin embargo, aunque en ambos sistemas hay principios fundamentales que los
diferencian, ambos coinciden en que la recepcin del paciente urgente o
emergente es realizada por un centro hospitalario, con el objetivo de seguir con
una atencin continuada e integral.
Adicionalmente, e independientemente del modelo de emergencias que se
maneje, la mayora de los pases han acogido la norma de que el servicio de
urgencias ofrezcan una cobertura universal de la poblacin, lo que ha
incrementado la demanda del servicio de urgencias, y lo que ha hecho que el
paciente defina que es una urgencia desde su percepcin(19). Lo anterior, ha
generando a nivel mundial, que una proporcin importante de los consultantes en
los SUH no califican con un estado de salud de emergencia, sino, con situaciones
que podran haber sido resueltas en un nivel primario de atencin. De la anterior
situacin, nace la necesidad de la clasificacin de los pacientes segn su estado
de gravedad(2), haciendo que aparezca el concepto de triage.
12
una consulta rpida que utiliza menos recursos para poder dedicar as, ms
tiempo y recursos en los pacientes ms graves. Pero el resultado a veces es
controvertido(19), algunos autores han demostrado que su existencia aument la
presencia de pacientes no graves en los SUH desde un 22 a un 33% a la vez que
increment el tiempo de espera para que los pacientes sean atendidos en un
promedio de 35 a 40 minutos (21).El uso del triage con rechazo de pacientes
considerados como no urgentes y derivacin a la consulta externa, no ha
demostrado efectos perjudiciales para los usuarios(19). Sin embargo, las
implicaciones ticas de negar tratamiento a un paciente que lo solicita y la
posibilidad de cometer algn error en la clasificacin de los pacientes en el triage
no aconsejan su uso, ya que la responsabilidad queda en el mdico que tomo la
decisin y en la institucin de salud (19). Lo anterior, ha hecho que los servicios de
urgencias atiendan la demanda tanto de pacientes urgentes como no urgentes,
generando un incremento en la demanda de los servicios de urgencias a nivel
mundial (6)-(10), hecho por el cual, muchos autores relacionan esto con los
problemas de saturacin de los SUH(5)-(10),(16).
13
14
16
Desde esta perspectiva, y teniendo en cuenta que a pesar de todos los estudios e
investigaciones realizadas todava hay interrogantes por resolver, y lo que es ms
importante an, todava los SUH presentan problemas de saturacin, se hace
necesario seguir indagando sobre las causas de la saturacin de los SUH y las
posibles soluciones o alternativas para mitigar dicho problema. Desde el anlisis
del presente trabajo, se plantea la necesidad de un estudio que integre todas las
variables del problema: la demanda creciente y el ingreso de pacientes no
urgentes, los tiempos de atencin, diagnostico y tratamientos propios del servicio,
la capacidad del personal asistencial, la capacidad en camas y recursos del propio
servicio de urgencias vs la demanda, los tiempos de los servicios auxiliares y
soportes al sistema como lo son ayudas diagnosticas y laboratorios clnicos, los
tiempos de observacin del paciente, y la disponibilidad de camas en el hospital.
Todas estas variables se han tenido en cuenta y se han evaluado pero de manera
aislada; sin embargo, el presente estudio contempla la hiptesis de que el
funcionamiento del servicio de urgencias responde de manera sistmica al
desempeo del hospital, Por lo tanto esta investigacin propone una exploracin
sistmica al problema de la saturacin en los SUH, donde adicionalmente se
tendr que identificar una definicin de saturacin que permita hacer el anlisis.
La investigacin mostrar la naturaleza sistmica que tiene el servicio de
urgencias con el hospital. Posteriormente, dada la naturaleza sistmica se
abordar el problema de la saturacin en SUH, identificando las polticas que
permitan la mejora del servicio y la disminucin de la misma. En este contexto, los
objetivos del presente estudio se exponen a continuacin.
18
2. REVISIN DE LA LITERATURA
19
20
Indicador Impactado
Oportunidad Calidad
Oportunidad-Continuidad-Calidad
Oportunidad Calidad
Oportunidad - Costos
Oportunidad
Oportunidad - Pertinencia
Oportunidad Calidad Costos
Oportunidad Costos
Oportunidad Calidad - Costos
Indagar sobre las posibles causas y las soluciones a los problemas presentados,
han sido los principales objetivos de estudios de muchos investigadores desde
hace muchos aos. A continuacin se exponen los problemas que presentan los
SUH, relacionndolos con las diferentes metodologas de estudio abordadas por
los investigadores, los resultados y soluciones encontrados hasta el momento.
Metodologa de anlisis
*Cuantificacin y evaluacin
Resultados
La ineficiencia operativa del flujo de pacientes que
Referencias
(4)(13)(22)(24)(28)(29)
21
retrospectiva
*Estudio de observacin
descriptivo
servicio de
urgencias
Ineficiencia del
flujo de
pacientes
urgentes
*Observacin de prospectiva
*Simulacin de eventos discretos
*Dinmica de sistemas
*Observacin de prospectiva.
Tiempo de
espera largos
para los
pacientes
(2)(13)(28)(29)(32)(33)
(34)(35)(36)(37)(38)(14)
(39)(40)
(13)(41)(42)(43)(44)(14)
(45)(46)(47)(48)(49)
*Cuantificacin y evaluacin
retrospectiva.
*Simulacin de eventos discretos.
*Heursticas y metaheursticas.
*Programacin matemtica.
*Modelo hipercubo de colas.
(13)(28)(50)(51)
(25)
(2)
22
Optimizacin
del tiempo de
atencin por el
mdico de
Urgencias
*Programacin matemtica.
*Simulacin de eventos discretos.
*Programacin matemtica.
Capacidad del
servicio de
urgencias
versus la
demanda
(41)(52)(53)
(16)(44)(35)(54)(40)(55)
(56)(57)(58)(59)(60)
*Programacin matemtica.
Capacidad y
programacin
del personal
asistencial en
urgencias
*Heursticas y metaheursticas.
*Simulacin de eventos discretos.
*Simulacin basada en agentes.
(61)(52)(62)(63)(64)(65)
(66)(67)(68)(37)(45)(46)
(47)(69)(70)(71)(72)(73)
(74)(75)(76)(77)(78)(79)
(80)(49)(81)
optimizacin
unicriterio
multicriterio.
Los
mtodos
heursticos
23
25
Tabla 2.3 Metodologas empleadas para el estudio de los problemas que presentan los SUH
Programacin Matemtica
Heurstica Meta heurstica
Simulacin Monte Carlos
Simulacin de Eventos Discretos
Dinmica de Sistemas
Simulacin Basada en Agentes
(61)(52)(62)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(47)(53)(56)(69)(71)(72)
(74)(75)(79)(80)(82)(86)(87)(88)
(70)(73)(74)(77)(80)(89)
Simulacin
(59)(60)
(2)(13)(28)(41)(42)(43)(90)(50)(29)(32)(33)(34)(35)(54)(61)
(37)(38)(45)(46)(47)(48)(51)(57)(58)(78)(91)(92)(93)
(16)(13)(28)(44)(36)(30)(31)(14)(39)(40)(94)(95)(96)(97)(98)
(49)(99)(81)(100)
26
Tabla 2.4 Metodologas de simulacin aplicadas a la solucin de los problemas presentes en los servicios en los SUH. Variables de estudio, logros
alcanzados, ventajas y desventajas de las metodologas utilizadas
Problemas
Factores a tener en
cuenta
Objetivos de
trabajo
Desventajas del
mtodo de solucin
Referencias
Tiempo de espera
de los pacientes
para ser
atendidos
Tiempo de
atencin por el
mdico de
urgencias
Flujo de pacientes
urgentes
Capacidad del
Servicio versus la
Demanda
Saturacin del
servicio de
urgencias
*Disminuir los
tiempos de
espera para que
los pacientes
sean atendidos
*Recursos, capacidad
de los hospitales y
demanda de
pacientes
*Relacin del servicio
de urgencias con
otros servicios del
hospital
*Optimizar los
tiempos de
atencin del
mdico en
urgencias
*Mejorar el
rendimiento de los
procesos
asistenciales
En general la
simulacin de eventos
discretos permite
modelar situaciones de
alto nivel de
complejidad con
funciones relativamente
sencillas, de esta forma
es posible construir
modelos que
representen la realidad
en el nivel de detalle
deseado.
La lgica de
modelado de la
simulacin de
eventos discretos gira
alrededor de los
eventos que ocurre
instante a instante,
registrando el estado
de todos los eventos,
entidades, atributos y
variables del modelo
en todo momento; por
lo que dicha
metodologa de
simulacin es ms til
cuando se requieren
evaluar problemas
ms especficos y en
detalle; siendo as
sta, una
metodologa menos
pertinente, si se
quiere evaluar el
funcionamiento de un
sistema como tal.
(2)(50)(61)(47)(41)(42)
(43)(90)(29)(32)(33)(34)
(35)(54)(37)(38)(45)(46)
(51)(48)(57)(58)(78)(91)
(92)(93)
Tiempo de
estancia
hospitalaria
27
DINMICA DE SISTEMAS
Variables de estudio
Tiempo de espera de
los pacientes para ser
atendidos
Flujo de pacientes
urgentes y la
interaccin con otros
servicios del hospital
Saturacin del
servicio de urgencias
Capacidad del
Servicio versus la
Demanda
Factores a tener
en cuenta
Objetivos de
trabajo
*Demanda versus
recursos
*Disminuir los
tiempos de
espera de los
pacientes.
*Los procesos de
otros servicios del
hospital que
interfieren en el
funcionamiento del
servicio de
urgencias y el
nmero de camas
*La saturacin de
los servicios de
urgencia por la falta
de acceso a la
atencin primaria
*Realizar mejoras
en los flujos de
pacientes y la
capacidad del
sistema.
*Evaluar los
efectos de las
propuestas y
polticas
implementadas
para el
mejoramiento del
servicio de
urgencias.
*Analizar la
utilizacin de
camas y el retraso
en situaciones de
emergencia.
Logros alcanzados
Los modelos de
simulacin ayudan a
los administradores de
los servicios a realizar
una gestin eficaz y
certera de los recursos.
Esto se puede realizar
cuando se conoce el
comportamiento del
sistema.
Los modelos de
simulacin permiten
calcular el nivel
mximo de demanda
que un servicio de
urgencias puede
atender segn sus
capacidades
Los modelos permiten
realizar la simulacin
de una serie de
escenarios para
determinar su probable
eficacia en el
cumplimiento de los
objetivos y las metas.
Desventajas del
mtodo
Referencias
La construccin de un
modelo de dinmica de
sistemas, se convierte en
un instrumento de
aprendizaje, que se puede
utilizar para evaluar las
consecuencias tanto a
corto como a largo plazo,
del establecimiento de
polticas de gestin
alternativas. La
metodologa proporciona
herramientas para analizar,
no slo el comportamiento
temporal de las variables
incluidas en el modelo,
sino las causas de dicho
comportamiento. La
construccin del modelo
es, en s misma, un
proceso de aprendizaje
acerca del problema, ya
que obliga a analizar las
relaciones entre los
elementos del sistema,
explicitando los modelos
mentales de los agentes
del mismo.
La confiabilidad de
los resultados de
simulacin del
modelo depende de
las hiptesis
formuladas, la cual
debe de tener en
cuenta los ciclos de
retroalimientacin del
sistema.
(44)(36)(16)(30)(31)(14)
(39)(40)(94)(95)(96)(97)
(98)
Flujos de pacientes y
la capacidad del
sistema
SIMUACIN BASADA EN AGENTES
28
Factor a Tener en
cuenta
Variable de
decisin
Objetivo del
trabajo
Desventajas del
mtodos
Es aplicable cuando se
requiere evaluar las
acciones y las
interacciones de
individuos autnomos
dentro de un sistema,
con el objeto de
determinar los efectos
sobre el mismo, en
totalidad.
Se debe declarar
escenarios para
describir las
circunstancias
concretas, los procesos
y el comportamiento de
los eventos, ya que la
simulacin basada en
agentes se centra en
los componentes
bsicos del sistema,
por lo que el
componente de
abstraccin se hace
sobre cada
componente bsico
individualmente, no
sobre el sistema en su
conjunto.
*La simulacin
proporciona una
representacin
bastante exacta de los
tiempos de espera para
los pacientes
Tiempos de espera
del servicio de
urgencias
Personal mdico en
el servicio de
urgencias
*Evaluar las
configuraciones
de personal
mdico en
urgencias
*Comprender y
gestionar mejor
los servicios de
urgencias.
Dotacin de personal
mdico en el servicio
de urgencias
Logros alcanzados
Referencias
(49)(99)(81)(100)
29
intentando
particularmente
el
replicar
hacinamiento
los
causado
fenmenos
por
la
de
reserva
hacinamiento,
de
cama
de
hospitalizacin.
Peck (32), buscando encontrar mtodos de direccionamiento eficientes que
puedan ser aplicados al departamento de urgencias, desarroll inicialmente un
diseo axiomtico que proyecta los requisitos necesarios para que el sistema
funcione. Para demostrar que la aplicacin del diseo axiomtico puede ser
utilizada para descubrir los problemas en el departamento de urgencias, el
investigador se enfoc en el problema especifico de flujos de pacientes, y
haciendo uso de la simulacin de eventos discretos, analiz el flujo en el
departamento de urgencias. A partir de los resultados, sugiere cambios en los
procedimientos con los pacientes y el enrutamiento de los mismos.
As mismo, Noyes (33), desarrolla un modelo de simulacin que representa los
procesos en el servicio de urgencias del centro mdico de Deaconess Israel Beth,
con el objetivo de evaluar el flujo de pacientes dentro del servicio. El modelo se
basa en una representacin multicasos de pacientes, el cual contiene un modulo
de tiempo variable del proceso de llegada, basada en una regresin multivariable
para predecir las futuras llegadas de pacientes, y un modulo de servicio que
considera el hecho de que los tiempos de servicio deben disminuir, y evala la
capacidad del sistema, cuando este se congestiona. Se utiliza el modelo para
proponer y analizar nuevas polticas tales como el aumento de nmero de camas,
la reduccin de los tiempos muertos entre los pacientes, entre otros.
30
35
Tabla 2.5 El problema de la saturacin de los SUH: sus definiciones, variables de medicin, causas, consecuencias, metodologas de estudio y
soluciones planteadas
Soluciones a los
Definicin de
Causas de la
Consecuencias
Metodologas de
Problemas de
Saturacin de los
Variables para Medir la Saturacin de los SUH
Saturacin de los
de la Saturacin
Estudios
Saturacin de los
SUH
SUH
de los SUH
SUH
*Cuando hay retraso
en el traslado de
pacientes desde el
SUH a una cama del
hospital (17)(13)(24)
*Cuando hay retraso
en la aplicacin de
tratamiento para los
pacientes (13)(22)
*Cuando la necesidad
de urgencias excede
los recursos
disponibles para la
atencin (7)
*Cuando hay desvo
en las ambulancias
que llegan a los SUH
(13)(23)(22)
*Cuando hay
pacientes en los
corredores o nuevos
sitios de atencin (24)
FACTORES DE
ENTRADA
*Eventos
adversos
*Visitas no urgentes
*Visitas frecuentes
* Retrasos en la
prestacin del
servicio
*Temporadas de
influenza
* Perdidas
financieras
FACTORES DE
RENDIMIENTO
*Retrasos en los
tratamientos y
transporte de
pacientes
*Falta de personal
*Uso de servicios
auxiliares como los
son la consultas por
especialista, las
ayudas diagnosticas o
los exmenes de
laboratorio
*Insatisfaccin de
los usuarios
*Mortalidad de
pacientes(13)
*Cuantificacin y
evaluacin
retrospectiva
*Estudio de
observacin
descriptivo
*Anlisis de
regresin logstica
mltiple
*Simulacin de
eventos discretos
*Dinmica de
sistemas(28)
*Aumento del
personal asistencial
*Aumento en el
nmero de camas en
UCI
*Mejorar la gestin
de la demanda de
los SUH
*Mantener un
porcentaje de
ocupacin del
hospital del 85% (13)
*Proporcionar a los
pacientes un mejor
acceso a las clnicas
*Mejorar la
infraestructura y
aumentar el nmero
de camas en los
SUH (28)
FACTORES DE
PRODUCCIN
*Falta de camas
hospitalarias(13)
servicio de urgencias, como lo son: los largos tiempos de espera para que los
pacientes sean atendidos, los tiempos de estancia hospitalaria, el flujo ineficiente
de los pacientes por el servicio de urgencias y la capacidad del servicio versus la
demanda. Partiendo de lo anterior, en la siguiente seccin, se abordar la
metodologa de trabajo de la investigacin, centrndose en el problema de la
saturacin de los SUH, la definicin del mismo y que cual es la alternativa que se
plantea para abordar el problema, realizar el estudio y buscar las alternativas de
solucin al mismo.
39
40
En el presente trabajo nos basamos en dicho estudio para definir las variables de
medicin de la investigacin, tomando el porcentaje de ocupacin igual o superior
al 100% como variable que indica la saturacin del servicio de urgencias
hospitalaria. Dicha variable se evalu de manera general: Porcentaje de
Ocupacin SUH (POSUH), midiendo el nmero real de pacientes ubicados en cada
una de las reas de trabajo del servicio de urgencias, sobre su capacidad total en
camas, expresado en porcentaje.
Para identificar el nmero de pacientes en cada una de las reas se tiene en
cuenta el nmero de pacientes en cada uno de los niveles del proceso de
atencin: pacientes esperando por atencin, pacientes en evaluacin y
tratamiento, pacientes esperando ayudas diagnosticas e interconsultas, pacientes
esperando segundas revisiones por mdico, pacientes esperando recepcin en
piso hospitalario.
Adicionalmente, se evala de manera independiente las variables que afectan
directamente la saturacin del servicio, como los pacientes esperando por
evaluacin mdica. Teniendo como variables indirectas la disponibilidad de
personal mdico y asistencial, los tiempos de las ayudas diagnosticas e
interconsultas y el porcentaje de ocupacin de los diferentes departamentos o
servicios hospitalarios.
Teniendo claro el problema de investigacin, las variables de medicin del mismo,
y el enfoque sistmico que debe abordar el estudio para contemplar toda la
dinmica que presentan los SUH en su funcionamiento, y sus implicaciones sobre
la saturacin del mismo, se hace necesario definir una metodologa que permita
realizar dicho estudio. Sin embargo, el entendimiento o aprendizaje de un sistema
complejo como este, depende muchas veces de la experimentacin que se pueda
hacer con l. Esta experimentacin es costosa en tiempo y dinero, dado que se
hiciese de manera real y directa. Es por esto, que se plantea la necesidad de
modelar el sistema real, de forma que se pueda construir un micromundo que sirva
al entendimiento de la dinmica del servicio urgencias y su efecto sobre la
saturacin del mismo.
41
como una unidad aislada (28). En este escenario, los autores expresan que la
incorporacin de estos factores externos pueden llevar a modelos complejos,
donde la simulacin de eventos discretos no sera la ms acorde para este tipo de
anlisis y plantean la dinmica de sistemas como la metodologa ms adecuada,
no solo para comprender la dinmica propia de los SUH, sino tambin su
interrelacin con los otros departamentos o servicios del hospital (28). Es as,
como la metodologa de dinmica de sistemas se plantea como la metodologa a
utilizar en el anlisis del presente estudio, por varias razones: no hay una
explicacin inmediata al problema, hay incertidumbre sobre las causas del
comportamiento, algunos autores exponen que no son las razones exgenas las
causas de los problemas de saturacin de los servicios de urgencias, el problema
depende de la estructura del sistema, hay retardos en los procesos y se precisan
ciclos de refuerzos y de balance. Lo anterior, se profundizar en la siguiente
seccin.
del
hospital,
teniendo
en
cuenta
las
interrelaciones
retroalimentaciones que hay entre este servicio y otros servicios auxiliares del
hospital como lo son: ayudas diagnosticas y laboratorio clnico, y dems
departamentos asistenciales como lo son: ciruga, UCI, UCE y MI.
Hay retardos. Dentro del proceso de atencin en los SUH, se presentan retardos
inherentes al proceso de evaluacin, atencin, estabilizacin del paciente, toma y
evaluacin de resultados de ayudas diagnosticas y exmenes clnicos, y la
aplicacin de tratamientos, que son importantes a tener en cuenta dentro del
anlisis del sistema y la evaluacin de la saturacin de los SUH.
Se precisan ciclos de realimentacin (ciclos de refuerzo y de balance) en el
sistema. Evaluando el SUH como un sistema, se puede contrastar diferentes
ejemplos de retroalimentacin.
Un ejemplo de una retroalimentacin presente en los SUH es que durante la
atencin de pacientes, los ms crticos son atendidos inmediatamente, priorizando
su atencin; sin embargo, los pacientes menos crticos tienen que esperar para
44
estas
estructuras
causales
complejas,
de
forma
que
los
45
Figura 3.3 Etapas en la que se divide un estudio de dinmica de sistemas (Adaptacin de Garca
F.A. (96) y Lane y Oliva (120))
46
47
48
49
50
obsttricas,
cirugas
oftalmolgicas,
cirugas
de
ortopedia,
51
Figura 4.5 Variables que afectan la saturacin del SUH: capacidad de personal mdico y
asistencial, capacidad de espacio fsico en urgencias, capacidad de servicios auxiliares, capacidad
en camas hospitalarias.
53
En este escenario, la saturacin de los SUH se debe por dos factores internos del
servicio: capacidad en personal mdico y asistencial, y capacidad fsica (camas); y
dos factores externos: capacidad de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,
exmenes clnicos e interconsultas) y capacidad en camas hospitalarias (UCI,
UCE, MI y Pisos Ortopedia).
54
55
Figura 4.6 Esquema general del modelo de atencin del paciente en el SUH.
56
domingo
es
el
da
de
la
semana
donde
la
demanda
disminuye
considerablemente.
Es importante resaltar que en el estudio se muestran dos semanas atpicas: la
primera porque el da lunes es festivo, por lo tanto el da de mayor demanda para
esta semana se traslada al martes; y la tercera semana, donde el da martes es
festivo, presentndose as un ligero aumento de la demanda el da mircoles. En
ese sentido, se puede ver como los das festivos se comportan como los domingos
57
Figura 4.7 Nmero de pacientes que demandan el SUH. Estudio realizado en las semanas del mes
de julio de 2010.
58
Figura 4.8 Nmero de pacientes que demandan el SUH cada 30 minutos en la semana del 6 al 12
de marzo de 2011 e ingreso de datos en la funcin Graph del Powersim.
59
Una vez los pacientes llegan al SUH, los que no tienen un acceso directo al
servicio por no poseer un estado crtico, pasan a recepcin, donde se realiza un
registro con nombre, cedula, hora de llegada del paciente.
La permanencia del paciente esperando en recepcin por ser atendido depender
de la capacidad de la recepcin y del tiempo de atencin en recepcin. La
capacidad en la recepcin a su vez, depende del nmero de auxiliares
administrativos disponibles para dicha recepcin. El tiempo de recepcin se tomo
de un estudio realizado en un da de trabajo.
Teniendo en cuenta que el tiempo esperando del paciente por ser atendido, es una
de las variables de inters en el presente estudio, ya que afectan la estancia
hospitalaria y por ende la saturacin del servicio, las variables Personal Recepcin
y Tiempo de Atencin Recepcin, se tomaron como variables polticas con las que
ms adelante se podra experimentar, segn lo acordado con el personal del
servicio. Los pacientes que son atendidos en recepcin pasan a una sala de
espera denominada Sala E Triage, mientras son evaluados para su clasificacin.
El diagrama de Forrester de esta etapa se puede observar en la figura 4.5.
Figura 4.9 Diagrama de Forrester: llegada y recepcin del paciente no crtico al SUH
60
inminente
de
deterioro),
requiriendo
intervenciones
agresivas
Nivel de prioridad II: Emergencia. Condiciones que son una amenaza potencial
y requieren una intervencin mdica rpida y/o la realizacin rpida de
procedimientos del equipo de salud. Tiempo mximo de valoracin e
intervencin del mdico(a)es de 15 minutos.
15
20
minutos,
segn
un
estudio
de
tiempos
desarrollado
62
Figura 4.11 Porcentaje de pacientes que ingresan al servicio de urgencias despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII
63
Figura 4.12 Diagrama de Forrester: Esquema general de ingreso y egreso de pacientes al SUH
Una vez, los pacientes ingresan al servicio de urgencias estos pacientes entran en
los diferentes co-flujos (atencin de pacientes en sala de crticos, atencin de
pacientes en sala de atencin inmediata SAI, evaluacin de pacientes por mdico
general en consultorios, pacientes en tratamientos como inhaloterapia, suturas,
ortopedia y aplicacin de tratamiento, pacientes en salas de observacin y
remisin de pacientes a otros departamentos o unidades de la clnica)
dependiendo de las caractersticas y necesidades de los mismos. Dichos co-flujos
y cadenas se explicaran en las siguientes secciones.
64
Figura 4.13 Diagrama de Forrester: Estabilizacin del paciente en estado crtico por mdico
urgentologo
65
66
Figura 4.14 Diagrama de Forrester: Disponibilidad de enfermeras Jefes para la atencin de cuidado crtico
67
Figura 4.15 Diagrama de Forrester: Cuidado crtico del paciente en sala de crticos
68
Figura 4.16 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en sala de crticos. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011
69
Figura 4.17 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de ser evaluados y estabilizados en sala de crticos
70
Figura 4.18 Porcentaje de pacientes segn clasificacin que ingresan al SUH despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII
71
Figura 4.19 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de triage para
evaluacin por mdico general
72
Figura 4.20 Porcentaje de pacientes que se direcciona a las diferentes reas del SUH teniendo en
cuenta la clasificacin triage. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo
de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII
73
Figura 4.21 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de pacientes despus de triage segn clasificacin, unos pacientes ingresan directo a
tratamientos urgencias (ortopedia y suturas) y el resto pasa primero por evaluacin de mdico general
74
Los pacientes que son direccionados a consultorios para evaluacin por mdico
general, para que sean atendidos depender de la disponibilidad de mdico
general, y dependiendo de dicha disponibilidad se atendern primero los pacientes
emergentes, luego los urgentes, luego los de urgencia diferida y luego los no
urgentes, como lo establece el protocolo. La figura 4.18 esquematiza el diagrama
Forrester de lo expuesto.
75
76
Despus de la consulta por mdico general los pacientes pueden ser dados de
alta o remitidos, direccionados a sala de atencin inmediata (SAI), tratamientos
(suturas, ortopedia, inhaloterapia o aplicacin de tratamiento), o a sala de
observacin. El porcentaje de pacientes que son direccionados a estas instancias
se obtuvo de un estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011, el cual se puede observar en la figura 4.19.
Figura 4.23 Porcentaje de pacientes que son direccionados a sala de atencin inmediata (SAI),
Tratamientos en el SUH (suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia), sala de
observacin o dados de alta. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo
de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII
Figura 4.24 Diagrama de Forrester: Ingreso y salida de pacientes a tratamientos en el SUH: suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o
inhaloterapia.
78
Porcentaje de Pacientes que Ingresan a Tratamiento del SUH despues de Evaluacin en Consultorios
Inhaloterapia Ortopedia
Suturas
Aplicacin de Tratamientos
10%
2%
1%
86%
Figura 4.25 Porcentaje de pacientes que ingresan a tratamiento en el SUH despus de evaluacin
en consultorios. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el
servicio de urgencias de la Clnica Len XIII
79
Figura 4.26 Tiempo promedio de espera en cada una de las reas de tratamiento de urgencias
80
81
Figura 4.27 Diagrama de Forrester: Modelo de la atencin de pacientes urgentes en la sala de suturas
83
La figura anterior, permite esquematizar como se trabajo cada uno de los co-flujos
(Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia, Aplicacin de Tratamientos) modelados. Es
importante aclarar que la salida de cada co-flujo depende de las caractersticas de
los pacientes en cada una de las reas. En la figura 4.24, se encontrar el
porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, dependiendo
del rea donde se encuentran. Esta informacin se obtuvo de un estudio de la
historia clnica de los pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011.
Figura 4.28 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
tratamiento. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011
84
Figura 4.29 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en SAI. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011
85
86
Figura 4.31 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de estar en
salas de observacin urgencias. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011
88
muy general las principales ecuaciones del modelo y las variables de medicin del
sistema.
90
[Eq. 4.4]
NOTA: Una vez el mdico termina evaluacin de un paciente, el mdico se desocupa, aumentando
el nmero de mdicos en el rea, y la disponibilidad de los mismos para otras evaluaciones.
ayudas
diagnosticas
como
(EKG,
rayos
X, tomografas,
91
Para pacientes que no se les solicita ninguna clase de servicio auxiliar (ayudas
diagnosticas, exmenes clnicos o interconsultas)
MIN(Pacientes_Tratados,IF(Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta<=0.71,1,0))
{Pacientes}[Eq. 4.5]
Para pacientes que esperan interconsultas
MIN(Pacientes_Tratados,IF(Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta<=0.73
AND
AND
pacientes
que
son
direccionados
reas
internas
entran
Sala
de
Observacin
Nmero_de_Camas_de_Observacin
(Nmero_de_Camas_de_Observacin*Porcentaje_de_Ocupa_Sala_de_Observacin/10
0) {Camas}[Eq. 4.8]
Disponibilidad
de
Camas
de
Observacin
MIN(Camas_Salas_de_Observacin,Demanda_de_Cama_de_Sala_de_Observacin)
{Camas}[Eq. 4.9]
NOTA: Una vez ingresa un paciente a sala de observacin se ocupa una cama y una vez
sale se incrementa la disponibilidad de cama.
94
y,
continuacin,
la
validacin,
propiamente
dicha,
del
97
de
urgencias,
Urgentologo
del
servicio,
Coordinadora
de
Figura 5.34 Validacin del comportamiento de saturacin simulado por el modelo y el observado
en el servicio. 1) Comportamiento del porcentaje de ocupacin presentado por el modelo de
simulacin, y 2) Comportamiento histrico del porcentaje de ocupacin del SUH
RMS
13
RMSPE (%)
9.65%
UM
0.04
US
0.00
UC
0.96
Desde estos resultados, se puede observar, que el valor del RMSPE para el
porcentaje de ocupacin del servicio de urgencias est en un 9.65%, un
porcentaje de error aceptable. Adicionalmente, en el modelo no aparecen errores
sistemticos, ya que, un 96% del error es debido a la covarianza, y no se
concentra en la media. En conclusin, los resultados muestran unas pruebas
estadsticas que validan el comportamiento del modelo.
A continuacin, se presenta el anlisis de sensibilidad, con el objetivo de examinar
la consistencia del modelo ante los cambios en los valores de los parmetros.
analizar el impacto que causan los diferentes valores de los parmetros sobre el
comportamiento del sistema, identificando as, los parmetros ms relevantes que
afectan la saturacin del servicio de urgencias. El objetivo es detectar las variables
crticas que ms afectan al resultado, para las cuales el modelo es ms sensible; y
localizar las variables que tienen poca influencia en el comportamiento del modelo.
Como parmetros que se tuvieron en cuenta fueron: el nmero de personal
mdico y asistencial, el nmero de camas (capacidad del servicio) en cada una de
las reas, y el porcentaje de ocupacin de los diferentes servicios y/o
departamentos del hospital con los que interacta el servicio de urgencias en la
atencin de pacientes. Dichos parmetros se evaluaron como variables que
afectan la saturacin del servicio de urgencias hospitalario, segn la evaluacin
del problema realizado y la hiptesis dinmica establecida.
Se realiz una variacin a las variables en un 5% de su valor por encima y por
debajo del mismo, evaluando su efecto sobre la saturacin del SUH, dicha
variacin se aplic a todas las variables excepto al nmero de personal mdico y
asistencial, donde la variacin consisti en aumentar el recurso humano en cada
una de las instancia del servicio una unidad por encima y disminuirla una unidad
por debajo de lo que se encontraba en la actualidad. A continuacin se presentan
los resultados obtenidos de esta evaluacin.
de ocupacin del SUH y por ende la saturacin del mismo. Lo anterior permiti
confirmar la alta complejidad del servicio de urgencias, el cual se mide por el
nmero de personal especialista en el servicio y por la atencin de pacientes en
este nivel, ya que, al suprimir el personal especialista del servicio, aumento en casi
el doble la saturacin del mismo.
Adicionalmente, aumentar el personal mdico, muestra mejoras en el porcentaje
de ocupacin del servicio, sin embargo, el aumento no fue lo suficientemente
significativo para disminuir la saturacin del mismo. Los resultados se pueden
evidenciar en la tabla 5.2 y la figura 5.3.
Tabla 5.7 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de personal mdico y asistencial
12
Mximo
Porcentaje de
Ocupacin del
SUH
Promedio
Enfermera Auxiliares de
Enfermera Jefes de
Actual
Variacin por
encima
Variacin por
debajo
Mdico General
Sala de Urgencias
Ortopedistas
Porcentaje de
variacin de
las variables
Personal
Asistencial
Urgentologo
Personal
Mdico
11
169
291
17
119
199
272
502
103
Figura 5.35 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del personal mdico y asistencial en
el anlisis de sensibilidad
104
Sala de Urgencias
Porcentaje de
variacin de
las variables
Camas totales en
el SUH de la
Clnica Len XIII
Actual
+ 5%
-5%
122
128
116
Mximo
169
131
174
291
234
294
Figura 5.36 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del nmero de camas en el SUH,
anlisis de sensibilidad
Suturas
Ortopedia
Aplicacin
de
Tratamientos
Tiempo
Promedio de
Interconsultas
(minutos)
Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%
40
42
38
76
80
71
76
80
71
203
213
193
176
185
167
176
185
167
176
185
167
176
185
167
960
1008
912
682
712
652
60
63
57
769
797
741
Mximo
Inhaloterapia
Tiempo
Promedio de
Exmenes
Clnicos
(minutos)
Porcentaje de
Ocupacin del
SUH
Promedio
Sala de
Urgencias
Porcentaje
de
variacin
de las
variables
Tiempo
Promedio de
Respuesta de
Ayudas
Diagnosticas
(minutos)
169
180
142
169
180
142
169
180
142
169
180
142
291
307
240
291
307
240
291
307
240
291
307
240
106
Figura 5.37 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el tiempo de respuesta de los
servicios auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas), anlisis de
sensibilidad
Tabla 5.10 Anlisis de sensibilidad: variacin en el porcentaje de ocupacin de los servicios y/o
departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia)
Porcentaje
de
variacin
de las
variables
Actual
+ 5%
-5%
Porcentajes de Ocupacin
Porcentaje de
Ocupacin del SUH
UCI
UCE
MI
Piso
Ortopedia
Promedio
Mximo
92
97
87
93
98
88
95
100
90
93
98
88
169
228
120
291
397
201
Figura 5.38 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)
Figura 5.39 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)
109
RMS
14
15
14
13
15
13
14
14
14
RMSPE (%)
10.42%
10.85%
10.56%
9.91%
10.04%
9.65%
10.27%
9.75%
10.26%
UM
0.26
0.20
0.19
0.03
0.04
0.04
0.19
0.00
0.12
US
0.02
0.01
0.01
0.04
0.18
0.00
0.00
0.08
0.02
UC
0.73
0.79
0.80
0.93
0.78
0.96
0.81
0.92
0.86
Simulacin 10
15
10.15%
0.00
0.13
0.86
Desde estos resultados, se puede observar, que el valor del RMSPE para el
porcentaje de ocupacin del servicio de urgencias est entre un 9 y un 10%, un
porcentaje de error bastante aceptable si se tiene en cuenta el nmero de
variables que maneja el modelo. Adicionalmente, no aparecen errores sistemticos
en el modelo, ya que, entre un 73 a un 96% el error es debido a la covarianza, y
no se concentra en la media. Los resultados estadsticos reflejan que las series
histricas y las simuladas tienen un mismo promedio y una misma tendencia y
varianza, pero con una variacin punto a punto no significativa para el propsito
del modelo, en este escenario, las pruebas estadsticas resultan satisfactorias,
inclusive
teniendo
en
cuenta
la
sensibilidad
del
modelo,
validando
el
110
% de
Ocupacin:
520%
Nmero de
pacientes que
ingresan al
servicio en un
periodo de 1
semana:
1113 pacientes
112
Atendiendo del
57 al 61% de la
Demanda
% de
Ocupacin:
entre un 140 y
150%
Nmero de
pacientes que
ingresan al
servicio en un
periodo de 1
semana:
Entre 627 y 671
pacientes
Figura 5.40 Porcentaje de ocupacin del SUH de la Clnica Len XIII variando el porcentaje de
ingreso al servicio despus de la clasificacin de triage.
114
6. EVALUACIN DE POLTICAS
urgencias
Disminucin de los tiempos de espera por ayudas diagnosticas e
interconsultas.
Disminucin de tiempos de respuesta de ciruga
115
Figura 6.41 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del tiempo utilizado por el
mdico para dicho proceso
Figura 6.42 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del nmero de mdicos
disponibles en el servicio para realizar dicho proceso.
119
Escenarios
Nmero mximo de
pacientes en cola
esperando por triage
*12 min de Atencin = 12
pacientes.
*10 min de Atencin = 11
pacientes.
*8 min de Atencin = 10
pacientes.
*6 min de Atencin = 9
pacientes.
Escenarios
121
Nmero mximo de
pacientes en cola
esperando por triage, con
10 min de atencin,
variando el nmero de
mdicos generales para
triage en el servicio
*2 Mdicos = 11 pacientes.
*3 Mdicos = 9 pacientes.
*4 Mdicos = 8 pacientes.
*5 Mdicos = 8 pacientes.
Tiempo promedio y tiempo
mximo de espera en min
de un paciente para ser
priorizado en triage, con 10
min de atencin, variando
el nmero de mdicos
generales para triage en el
servicio
*2 Mdicos = 17 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 55 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
*3 Mdicos = 11 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 27 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
*4 Mdicos = 8 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 20 min de
tiempo mximo de espera
por triage
*5 Mdicos = 6 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 16 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
Figura 6.44 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs nmero de mdicos generales destinados para triage.
122
Figura 6.45 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo en el servicio y un tiempo promedio de atencin de 60 minutos.
123
Figura 6.46 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo vs dos mdicos urgentologos en el servicio.
Figura 6.47 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera)
La figura 6.7 permite evidenciar que aunque en promedio los pacientes crticos
pasan 12minutos sin atencin o supervisin asistencial, hay picos de 90 y 180
minutos donde el mdico urgentologo se puede quedar solo realizando la
estabilizacin y asistencia mdica del paciente, porque la jefe de enfermera y la
auxiliar pueden estar ocupadas con los pacientes crticos que estn en
observacin en la sala, mientras son direccionados a otras dependencias de la
125
Figura 6.48 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de auxiliares de enfermera en la sala de crticos.
Figura 6.49 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de jefes de enfermera en la sala de crticos contando con 3
auxiliares de enfermera en la sala.
Con dos enfermeras jefe en la sala, a diferencia de tener una enfermera jefe,
aunque se presentan en ambos casos picos mximos de espera para la atencin o
el acompaamiento asistencial al mdico urgentologo en la estabilizacin y
asistencia mdica del paciente de 30 minutos, el nmero promedio de pacientes
que esperaran estos 30 minutos disminuye notablemente pasando de un de 15 a
1 paciente en promedio en el horizonte de una semana.
127
Figura 6.50 Nmero de pacientes crticos estabilizados esperando direccionamiento para atencin
en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) en la sala de crticos.
128
Figura 6.51 Tiempo promedio de espera de pacientes crticos estabilizados por direccionamiento
para atencin en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial
(Jefes y auxiliares de enfermera) en la sala de crticos.
129
Figura 6.52 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento del personal mdico y asistencial en
la sala de crticos
130
Figura 6.53 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento de la capacidad fsica (nmero de
camas) de la sala de crticos
La figura
131
Tabla 6.12 Impacto del porcentaje de ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia en el porcentaje
de ocupacin del SUH y la sala de crticos.
% de Ocupacin de los
servicios y departamentos de
la clnica
Piso
UCI UCE
MI
Ortopedia
92
93
95
93
90
90
90
90
85
85
85
85
80
80
80
80
Camas
sala de
crticos
% Mx de
Ocupacin
del SUH
% Promedio
de Ocupacin
del SUH
% Mx de
Ocupacin
de la sala
de crticos
3
3
3
3
272
270
244
242
163
163
134
134
233
233
233
233
% Promedio
de
Ocupacin
de la sala de
crticos
132
132
122
122
133
Tabla 6.13 Impacto del incremento de camas en sala de crticos urgencias, con un porcentaje de
ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia del 85%, en el porcentaje de ocupacin del SUH y la
sala de crticos.
% de Ocupacin de los
servicios y departamentos de
la clnica
Piso
UCI UCE
MI
Ortopedia
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
Camas
sala de
crticos
% Mx de
Ocupacin
del SUH
% Promedio
de Ocupacin
del SUH
% Mx de
Ocupacin
de la sala
de crticos
3
4
5
6
7
244
242
240
230
230
134
132
132
130
130
233
150
140
117
100
% Promedio
de
Ocupacin
de la sala de
crticos
122
91
73
61
48
Figura 6.55 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por primera evaluacin
por mdico en sala SAI.
135
Figura 6.56 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por segunda evaluacin
por mdico en sala SAI.
136
Figura 6.57 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en
sala SAI.
Figura 6.58 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en
sala SAI.
Se evidencia que las polticas planteadas para la sala SAI logran impactar el
porcentaje de saturacin del SUH en general, pasando de un porcentaje de
ocupacin mximo del 294% a 198%, y un porcentaje de ocupacin promedio de
169 a 117%.
139
La figura 6.20 nos muestra el impacto que tuvo las polticas planteadas en el
porcentaje de ocupacin de la sala de atencin inmediata SAI.
140
.
Figura 6.61 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.
141
Figura 6.62 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.
De igual forma, los tiempos de espera de los pacientes por atencin asistencial
(procedimientos, cuidados de jefes y auxiliares de enfermera) mientras el paciente
permanece en la sala SAI, son impactados, pasando de tiempos mximos de
espera de pacientes de 100 a 19 minutos, y tiempos promedios de espera de 14 a
2 minutos, ver figura 6.23.
142
Figura 6.63 Nmero de pacientes emergentes esperando por atencin del personal asistencial en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.
oportunidad en la atencin, tanto para las primeras, como para las segundas
evaluaciones por el mdico general, pero tiene un efecto contra intuitivo en el
nmero de pacientes esperando por segundas evaluaciones, esto es debido, a
que los pacientes que entran a consultorio se atienden ms rpidamente, lo que
hace que se direccionen a la aplicacin de tratamientos y terminen su tratamiento
en urgencias ms rpido. Sin embargo, los pacientes se quedan en el servicio
esperando los resultados de sus ayudas diagnostica, exmenes de laboratorio, o
recepcin en pisos hospitalarios, lo que hace que el paciente permanezca ms
horas en el servicio demandando del cuidado y las revisiones del mdico general
durante toda su instancia. Lo anterior, tambin explica, porque el incremento en el
nmero de mdicos generales no impacta significativamente en la saturacin del
SUH, ver figura 6.24.
145
Tabla 6.14 Impacto del incremento del nmero de mdicos generales en el SUH en la oportunidad de la atencin de pacientes en el servicio.
Mdicos
generales
(MG)
Primera Evaluacin
Promedio
Tiempo
de
promedio
pacientes
de espera
esperando
Emergentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera
Urgentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera
Urgencia Diferida
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera
1320
621 min
min
98
984 min
80 min
3 min
720 min
323 min
28
209 min
30 min
1 min
143 min
32 min
240 min
45 min
24 min
1 min
114 min
14 min
186 min
No Urgentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera
Segundas Revisiones
Promedio
Tiempo
de
promedio
pacientes
de espera
esperando
570 min
218 min
153
510 min
89 min
263 min
86 min
184
460 min
34 min
90 min
11 min
186
8 min
Figura 6.64 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del servicio.
146
de
mdicos
generales
as:
mdicos
generales
encargados
147
Tabla 6.15 Impacto de la divisin de responsabilidades de primera y segundas evaluaciones de los pacientes en la oportunidad de la atencin.
Primera Evaluacin
Mdicos
generales
(MG)
3 MG
(estado
actual:
teniendo
todos como
prioridad la
primera
evaluacin
de los
pacientes)
5 MG para
primera
evaluacin
y 1 MG
para
segundas
revisiones
6 MG
teniendo
todos como
prioridad la
primera
evaluacin
de los
pacientes
Emergentes
Urgentes
Promedio
de
pacientes
esperando
Tiempo
promedio
de espera
Tiempo
mx de
espera
Tiempo
promedio
de
espera
Tiempo
mx de
espera
Tiempo
promedio
de
espera
98
984 min
80 min
3 min
720 min
323 min
40 min
18 min
1 min
72 min
12 min
45 min
20 min
1 min
96 min
12 min
Urgencia Diferida
No Urgentes
Segundas Revisiones
Tiempo
promedio
de
espera
Tiempo
mx de
espera
Tiempo
promedio
de
espera
Promedio
de
pacientes
esperando
Tiempo
promedio
de espera
621 min
570 min
218 min
153
510 min
168 min
19 min
36 min
6 min
12 min
180 min
26 min
70 min
9 min
Tiempo
mx de
espera
1320
min
172 min
190
148
Figura 6.65 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del
servicio y variacin en el proceso de atencin inicial y segundas revisiones de pacientes.
Una vez los pacientes son evaluados por el mdico general, algunos pacientes
emergentes son direccionados a la sala de atencin inmediata SAI, y el resto de
los pacientes son direccionados a tratamientos urgencias (Inhaloterapia,
Ortopedia, Suturas y Aplicacin de Tratamientos).
Los pacientes pueden ingresar a tratamientos en el SUH de dos maneras: de
forma directa despus del triage,y despus de ser evaluados por mdico general
en consultorios. A continuacin se presenta los resultados de la evaluacin de
polticas en cada una de estas salas de tratamiento.
6.5 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en salas de
tratamiento
(Inhaloterapia,
Suturas,
Ortopedia
Aplicacin
de
150
Tabla 6.16 Evaluacin de las diferentes polticas planteadas para las salas de Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento y su
efecto en la saturacin del SUH, la propia sala y los tiempos de espera de los pacientes por ser atendidos
24
6
NA1
NA
240
NA
85
85
90
90
90
10
38
19
32
120
176
NA
682
778
92
93
95
93
89
10
25
0
14
25
27
1
60
120
120
NA
360
360
85
85
90
90
85
15
60
15
55
40
NA3
NA3
NA3
NA3
NA3
92
93
95
93
89
10
365
11
36
7
50
0
19
0
50
0
10
0
54
0
NA
40
NA3
NA3
NA3
NA3
NA3
85
85
90
90
85
10
161
39
NA
NA
240
NA
203
515
769
NA
92
93
95
93
90
20
13
75
36
63
NA
NA
180
NA
180
360
540
NA
85
85
90
90
85
40
28
53
240
60
12
12
NA
12
7 Aplicacin de
Tratamiento
8
Suturas
Ortopedia
54
0
36
0
Promedio
Mximo
Sala
Promedio
Mximo
Promedio
Piso Ortopedia
MI
UCE
UCI
Mximo
25
Porcentaje de
Ocupacin del
13
Sala
24
0
SUH
Porcentaje de
Ocupacin de la
Nmero de
Pacientes en la
Promedio
Atendidos Tiempo de Espera
(minutos)
para ser
Mximo
75
Promedio
Esperando por
Mximo
16
Inhaloterapia
Pacientes
Nmero de
5
Camas en la Sala
5
Porcentajes de
Ocupacin
89
Interconsultas (minutos)
93
95
en Salas (minutos)
93
Personal Mdico
92
Observacin Salas
NA
NA
12
967
327
Tiempo Promedio de
Enfermera AuxiliaresAsistencial
de
Personal
NA
NA
Interconsultas Quirrgicas
NA
NA1
NA
Resultados
Mdico General
NA
Sala de Urgencias
NA
Escenario
Ortopedistas
Variables Polticas
16
9
292
113
196
16
9
294
92
150
16
8
294
90
91
150
16
9
29
2
18
0
302
81
114
71
138
1. En la sala de inhaloterapia no se tuvo en cuenta el tiempo de las ayudas diagnosticas y de laboratorio, porque el tiempo promedio de tratamiento en Inhaloterapia es de 327 minutos, y
las ayudas diagnosticas ms solicitadas all son: rayos X con un tiempo respuesta de 76 minutos, electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos y hemogramas con un
tiempo de respuesta de 176 minutos; como los tiempos de respuesta de las ayudas diagnosticas se encuentran entre los tiempos estipulados de tratamiento, estos no se tuvieron en
cuenta para la construccin del modelo.
2. El mdico ortopedista es compartido por las reas de sutura y ortopedia
3. Como el ortopedista del SUH es el encargado de las reas de suturas y ortopedia, los pacientes que son direccionados a sala de ortopedia se les realiza el tratamiento inicial all, pero
si estos requieren de una ayuda diagnostica o interconsulta por otro mdico especialista, el ortopedista direcciona al paciente a sala de suturas para la espera de estos resultados, porque
151
esta sala tiene ms capacidad y cumple al mismo tiempo funciones de sala de observacin para el ortopedista, por esto no se tienen en cuenta los tiempos de ayudas diagnosticas e
interconsultas en ortopedia, porque estos se contemplan en el rea de suturas.
Suturas
Ortopedia
Aplicacin de Tratamientos
152
Figura 6.66 Porcentaje de ocupacin del SUH y sus salas vs la combinacin de escenarios evaluados
153
154
Una vez identificadas las polticas internas y externas aplicables a cada uno de los
procesos de atencin en el SUH que impactaron la saturacin del servicio y los
tiempos de espera de los pacientes para la atencin en el mismo, se requiere
evaluar el impacto que tiene aplicar simultneamente dichas polticas, es as,
donde en el siguiente apartado, se expondr dichos resultados.
155
Tabla 6.17 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica Len XIII y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos
MI
Piso Ortopedia
Salas Observacin
Promedio
ser Atendidos
Mximo
Promedio
Atendidos
Tiempo de
(minutos) Espera para ser
Mximo
Promedio
Mximo
Promedio
Mximo
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
12
11
14
11
NA1
NA1
Triage
NA
NA
NA
NA
NA
10
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
12
11
10
37
11
NA1
NA1
Consultorios
NA
NA
NA
NA
NA
20
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
45
43
32
17
2
43
NA1
NA1
Crticos
NA
NA
NA
60
90
NA2
NA2
NA2
NA2
120
47
86
SAI
NA
NA
NA
40
180
180
NA
360
20
30
11
17
52
85
NA
240
NA
10
38
12
32
120
20
60
11
19
54
95
NA
NA
Suturas
NA
NA
Ortopedia
NA
NA
Aplicacin de
Tratamientos
NA
NA
NA
4
NA
2
1
NA
NA
NA
240
NA
70
50
90
80
85
60
120
120
NA
360
360
40
NA
NA4
NA4
NA4
NA4
15
60
14
0
17
26
85
127
180
360
540
360
45
24
50
53
112
180
156
74
Mximo
Promedio
Sala
Pacientes
Esperando por
Camas o sillas en
Porcentajes de
Ocupacin
Medicamentos
de Estabilizacin,
Enfermera Auxiliares de
Personal
Asistencial
2
Enfermera Jefes de
NA
60
Porcentaje de
Ocupacin del
SUH
UCE
NA
Porcentaje de
Ocupacin de la
UCI
Nmero de
Pacientes en la
Sala
NA
Nmero de
NA
Tiempo Promedio
de Interconsultas
NA
Tiempo Promedio
de Respuesta de
NA
Inhaloterapia
Tiempo con
NA
Promedio de Tiempo
Mdico General
Tiempo Promedio
Ortopedistas
Recepcin
Personal Mdico
Urgentologo
Escenario
Auxiliares Administrativos
Resultados
Sala de Urgencias
Variables Polticas
95
1. No se mide el porcentaje de ocupacin de las salas de espera de recepcin, triage y consultorios, porque actualmente el
SUH de la Clnica Len XIII no tiene definidos estas salas, hay una sala que se comparte con pacientes para recepcin,
triage y algunas veces pacientes que esperan evaluacin en consultorio, otras veces los pacientes que son direccionados a
consultorios dependiendo de la gravedad del mismo, se ingresan al SUH y se acomodan en los corredores del servicio. Por
lo anterior, aunque no se mide el porcentaje de ocupacin de estas instancias, se propone una capacidad instalada
(nmero de sillas) para tener en dichas salas.
2. En la sala de crticos no se tuvo en cuenta el tiempo de aplicacin de medicamentos, ayudas diagnosticas e
interconsultas, porque a esta sala ingresan pacientes en estado muy crtico donde la sala cumple funciones de
estabilizacin del paciente, el cual debe de ser luego direccionado a otros departamentos o servicios de la clnica para
continuar su atencin. En este sentido y por la criticidad del paciente, las ayudas diagnosticas e interconsultas que requiera
el paciente se toman y llegan los resultados en cualquier instancia de la clnica donde se encuentre el mismo.
3. En la sala de inhaloterapia no se tuvo en cuenta el tiempo de las ayudas diagnosticas y de laboratorio, porque el tiempo
promedio de tratamiento propuesto para Inhaloterapia es de 240 minutos, y las ayudas diagnosticas ms solicitadas all
son: rayos X con un tiempo respuesta de 76 minutos, electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos y
hemogramas con un tiempo de respuesta de 176 minutos; como los tiempos de respuesta de las ayudas diagnosticas se
encuentran entre los tiempos estipulados de tratamiento, estos no se tuvieron en cuenta para la construccin del modelo.
4. Como el ortopedista del SUH es el encargado de las reas de suturas y ortopedia, los pacientes que son direccionados a
sala de ortopedia se les realiza el tratamiento inicial all, pero si estos requieren de una ayuda diagnostica o interconsulta
por otro mdico especialista, el ortopedista direcciona al paciente a sala de suturas para la espera de estos resultados,
porque esta sala tiene ms capacidad y cumple al mismo tiempo funciones de sala de observacin para el ortopedista, por
esto no se tienen en cuenta los tiempos de ayudas diagnosticas e interconsultas en ortopedia, porque estos se contemplan
en el rea de suturas.
Es importante resaltar que al combinar todas las polticas planteadas se tuvo que
realizar algunos ajustes a las mismas, porque el servicio de urgencias como tal,
presenta tambin una dinmica interna propia que alteran el funcionamiento del
mismo. La figura 6.28, esquematiza el impacto de la aplicacin de dichas polticas
en la saturacin del SUH y cada uno de sus procesos.
SAI
157
Inhaloterapia
Sutura
Ortopedia
Aplicacin de Tr
Salas de Observacin
158
Figura 6.68 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica
Len XIII y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos
159
presenta
tan
significativo
(12
camas) es porque
se
propone
una
interconsultas por mdico especialista), donde, los resultados evidencian que debe
de haber una disminucin en los tiempos de respuesta de estos servicios
auxiliares, encontrndose as que, con respecto a las ayudas diagnosticas, se
propone que: los rayos x deben tener un tiempo mximo de respuesta desde la
solicitud hasta la entrega de resultados de 76 minutos, los electrocardiogramas de
41 minuto, estos tiempos son los promedios hallados en el estudio de tiempos
previamente realizado y el estudio no contempla modificarlos, sin embargo hay
que tener en cuenta que el modelo los contempla como tiempos mximos de
respuesta y no como tiempos promedio. Con respecto a la tomografa, se encontr
un tiempo promedio de respuesta de 229 min, y el estudio propone un tiempo
mximo de respuesta de 180 minutos.
Evaluando los resultados de los servicios del laboratorio clnico, la investigacin
plantea que con respecto a los hemogramas, se debera pasar de un tiempo
promedio de respuesta de 176 minutos, a un tiempo mximo de respuesta de 120
minutos.
Evaluando los resultados de las interconsultas por mdico especialista, la
investigacin plantea que las interconsultas por ciruga general, ciruga plstica,
ciruga vascular, otorrinologa, oftalmologa y neurologa, deben tener un tiempo
mximo de respuesta desde su solicitud a hasta la evaluacin por el mdico
especialista de 360 minutos. Con respecto a las interconsultas de medicina interna
deben de tener un tiempo de respuesta mximo de 240 minutos. Otras
interconsultas por mdico especialista, no deben superar los 540 minutos.
Con respecto a la interaccin del SUH con los dems servicios y/o departamentos
de la clnica se encontr que aproximadamente el servicio de urgencias demanda
55 camas hospitalarias diarias, clasificadas as: 5 camas de UCI, 6 camas de
UCE, 31 camas de MI y 13 camas de Pisos Ortopedia. En ese sentido, la
capacidad de cama hospitalaria, como variable externa que afecta la saturacin,
muestra en los resultados que, para que se presente una dinmica fluida entre el
SUH y la clnica, deben estar los porcentajes de ocupacin de UCI en un 70%,
162
163
7. CONCLUSIONES
camas ms.
Aumento de la capacidad de los servicio auxiliares (ayudas diagnosticas,
laboratorio clnico e interconsulta por mdico especialistas) aumentando la
oportunidad de estos servicios, disminuyendo as, los tiempos de respuesta
de los mismo. En este contexto, los resultados contemplan que: los rayos x
y los electrocardiogramas tengan un tiempo mximo de respuesta de 76
minutos, las tomografas tengan un tiempo mximo de respuesta de 180
minutos, los hemogramas tengan un tiempo mximo de respuesta de 120
minutos. Con respecto a las interconsultas con mdico especialista, los
resultados contemplan que: ciruga general, ciruga plstica, ciruga
vascular, otorrinologa, oftalmologa y neurologa, deben tener un tiempo
mximo de respuesta de 360 minutos; medicina interna deben de tener un
tiempo mximo de respuesta de 240 minutos; y, otras interconsultas por
167
7.2 Contribuciones
En esta tesis se realiz una revisin de la literatura que permiti reconstruir la
historia del estudio del problema de la saturacin de los SUH, las posibles causas
que derivan este problema y a partir de esto, plantear que faltaba por hacer. En
este sentido, por medio de la investigacin se logro la obtencin de un nuevo
conocimiento a partir de las variables y las relaciones existentes, pero que hasta el
168
no
es
demandado
solamente
por
pacientes
con
patologas
verdaderamente urgentes, sino por diferentes pacientes que hacen uso del
servicio de urgencias como medio para aplicar las leyes de cobertura universal de
salud que han acogido deferentes sistemas de salud; los tiempos de los
procedimientos realizados en cada uno de los subprocesos de atencin en el
servicio de urgencias, la demanda y los tiempos de ayudas diagnosticas y
170
171
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