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1. 2 PRINCIPALES PRUEBAS DE
ESTUDIO Y DIAGNSTICO EN
NEUMOLOGA
TAC: hace cortes axiales, coronales y
parasagitales de ganglios, hilio, pleura,
bronquios, mediastino. Mide extensin de
tumores a pulmn y mediastino y otros
trastornos como el ndulo pulmonar solitario,
superando a la RM.
Resonancia magntica: lesiones de trax en
planos blandos, tumores de mediastino y
columna vertebral y lesiones de grandes
vasos.
derrames menores a 10 ml
alteracin en coagulacin o hemodinamia
ventilacin a presiones elevadas
insuficiencia cardiaca
enfermedad cutnea local
Mediastinoscopa:
mediastinoscopio
por
incisin cervical para tomar muestras de
ganglios y mediastino y evitar toracotomas.
Los riesgos son la perforacin de vasos y
vsceras,
as
como
las complicaciones
anestsicas o lesin nerviosa y parlisis
subsiguiente.
Biopsia
pulmonar
o
pleural:
por
toracotomia.
Cuando
otros
mtodos
diagnsticos no dan resultado. En tratamiento
se usa la toracotoma para ciruga cardiaca,
pulmonar y de grandes vasos.
Biopsia por aspiracin de aguja fina. Toma
de muestra de pleura y de caja torcica.
Cuando toracocentesis no determina el origen
de derrame o cualquiera otra patologa. Se da
con anestesia local con aguja de Abrams, Siba
o trucut
Toracoscopa: es el examen Qx de las
superficies pulmonares. Indicada en biopsias
tumorales
o
visualizacin
de
lesiones
pulmonares y mediastinales
Como Tx se usan para resecar bulas apicales d
pulmn, plicatura de pleura en parlisis y
decorticacin de colecciones pleurales. Las
complicaciones mas frecuentes son colapso
pulmonar y perforacin de vsceras
movilidad diafragmtica
2.
3.
movilidad
cardiovascular
pericrdico
valvulopatias y aneurismas
en
derrame
Proyecciones vasculares:
Angiografa
pulmonar:
inyeccin
de
contraste a travs del sistema pulmonar.
Evala
Tromboembolias
pulmonares,
aunque
ya
se
sustituyo
por
el
gammagrama ventilacin/perfusin. Es til
en fstulas arteriovenosas y lesiones
vasculares.
Arteriografa bronquial: para valoracin
para
posterior
tratamiento
con
embolizacin por hemoptisis incoercible.
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Definicin:
-
Etiopatogenia:
-
Causas de insuficiencia:
Enfermedad
Obstructiva
Restrictiva
De pared
torcica
Neuromuscular
Ejemplo
Bronquitis, enfisema, asma,
brionquiectasia, fibrosis quistica
Edema, SIRPA, embolia grasa,
septicemia, sarcoidosis,
neumonia intersticial,
neumoconiosis, alveolitis, LES,
hemosiderosis, TEP, vasculitis,
estenosis mitral, derrame y
neumotorax
Cifoescoliosis, toracoplastia,
obesidad, trauma torcico
Distrofia muscular, poliomelitis,
polineuritis, sedantes, TCE,
encefalitis, hipoxia e
hipercapnia
Y estas ocasionan:
- Ventilacin alveolar deficiente
- Desequilibrio ventilacin/perfusin (V/Q)
Cuadro clnico:
-
Diagnstico
-
-----------------------------------------------------
Tratamiento
1. Tratar la patologa de base
2. Asegurar permeabilidad de vas areas
- Aspiraciones
- Broncodilatadores
- Intubacin orotraqueal
- Traquostomia
3. Administrar O2 sin cuidado puede eliminar
el estimulo de la respiracin (hipoxico)
4. Digitlicos y diurticos si hay Insuficiencia
cardiaca
5. Bicarbonato de sodio segn el caso
6. Esteroides en caso de neumonas por
aspiracin
7. Asistencia ventilatoria
a. Defecto en mecnica ventilatoria
- Con frecuencias de 35 x min.
- PaCO2 mayor a 48 mmHg
- Aire corriente menor a 10 ml por Kg
de peso
- Fuerza inspiratoria mxima menor a
20
- Respiracin paradjica y apnea
b. Lesin de parnquima
- Hipoxemia de 45 con suministro de
oxigeno
- Cortocircuito intrapulmonar de 15 a
20%
- Distensibilidad menos de 30
Parmetros de ventilacin:
- Presin:
volmenes
corrientes
altos
pueden dar barotrauma y neumotrax
- Oxigeno o FiO2: mnima posible para
mantener por encima de 60 mmHg la PaO
- FR: no mas de 10-14 por minuto, para
evitar alcalosis por gran volumen y gran
frecuencia
- PEEP: presin positiva supratmosferica.
1. Aumenta la capacidad funcional del
pulmn, y evita atelectasia.
2. Con menos de 10 la espiracin es
pasiva. Mas de 10 los msculos
ayudan ala espiracin
3. si la distensibilidad esta disminuida
puede subir hasta 15 o 18 mmH2O
4. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
(CRUP)
Definicin
-
Etiopatogenia
Complicacin
de
infecciones
de
respiratorias altas
- Infecciones virales (85%)
o Influenza
- Infecciones bacterianas (15%)
o Haemophyluis influenzae grupo B
vas
Patologa
-
Cuadro clnico
-
Exploracin fsica
- Estridor laringeo
- Insuficiencia respiratoria
- Hipoventilacin
- Estertores
- RX: sobreditensin de ambos hemotrax
Exploracin fsica
- Estertores bronquiales y sibilancias
- La presencia de estertores alveolares indica
una complicacin neumnica
Diagnstico
-
Cuadro clnico
Historia clnica
Cultivos de exudado faringeo
Apoyo radiogrfico
Tratamiento
-
Tratamiento
Procesos virales
- Reposo, lquidos y analgsicos
- Los cuadros en nios pueden requerir
hospitalizacin: oxgeno, aspiracin de
secreciones, control trmico, hidratacin
Procesos bacterianos
- Penicilina,
amoxicilina
con
cido
clavulnico, eritromicina, antiinflamatorios
Laringotraqueitis por reflujo
- Inhibidores H2 o tx antirreflujo o quirrgico
BRONQUIOLITIS
--------------------------------------------------------------------------
Definicin
-
Inflamacin
de
(bronquiolos)
la
va
area
distal
BRONQUITIS AGUDA
Etiopatogenia
Definicin
-
Etiopatogenia
-
Infeccin viral
Infecciones
cuadro viral
o
o
o
o
agregadas
al
Staphylococcus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Patologa
-
nios
Virus sincicial respiratorio
Haden virus
Virus para influenza I y II
Rinovirus
Micoplasma
Influenza B
bacterianas
En
-
Inflamacin
bronquial:
hipertrofia
e
hipersecrecin de las glndulas mucosas
Edema de mucosa bronquial
desarrolla
Patologa
-
Cuadro clnico
-
Tratamiento
-
------------------------------------------------------------
Etiologa
Factores alrgicos:
- Fijacin de IgE a clula cebada por
hipersensibilidad I, liberando:
1. Histamina: edema y broncoespasmo
2. Sustancia de reaccin lenta a la
anafilaxia: SRS-A, son leucotrienos y
contraen el msculo liso bronquial
3. Bradicinina: bronco constriccin
4. Prostaglandinas: PGE2 dilata y PGF
constrie
5. Factor quimiotactico de eosinfilos
- Los alergenos de alimentos son un factor
desencadenante pero no necesario
- Asociada a rinovirus, rinitis y plipos nasales
Ejercicio
- Inicio con broncoconstriccin moderada
llegando al mximo a los 15 minutos
despus de la actividad
- La recuperacin es espontnea
Contaminacin
- No toleran el cigarrillo ni los contaminantes
- Los ambientes hmedos y brumosos no son
favorables
5. ASMA BRONQUIAL
Definicin:
Sndrome
crnico
que
ocasiona
bronconstriccin con:
1. Contraccin de msculo liso
2. Hipersecrecin mucosa
3. Inflamacin regional de vas areas
Hipersensibilidad asociada a:
-
Histamina, TH2 e IL 4
Respuesta de receptores irritativos
Respuesta adrenergica y colinergica alterada
Infecciones virales
Betabloqueadores, anticolinergicos
Inhibidores de prostaglandinas
Psicolgicos y ejercicio
Polvo, polen, hongos, esporas, pelos, bichos,
frmacos, qumicos
Epidemiologa y gentica
-
Patogenia
1. Atopia: Predisposicin gentica a
hipersensibilidad tipo I mediada por IgE
la
Asma atpica
- El asma atpica es el tipo mas comn y
suele iniciar en la niez
- Es
desencadenada
por
antigenos
medioambientales
- Frecuente historia familiar de atopia
- Otras alergias asociadas
- Pruebas cutneas positivas
- Asociada a genes involucrados en: HLA,
activacin de cel T, produccin o funcin
de
citocinas
y
receptores
de
broncodilatadores
Secuencia de eventos en el asma alrgica:
1. Sensibilizacin inicial a antigenos inhlados
que estimulan a las cel TH2 que liberan
citocinas
2. Las citocinas favorecen la produccin de
IgE por las cel B, crecimiento de
mastocitos y activacin de eosinofilos
3. La IgE provoca dos respuestas:
a. Aguda o inmediata (en cuestin de
minutos)
-
Los
mastocitos,
cel
endoteliales
vasculares y cel epiteliales de la va area
liberan quimioatrayentes de neutrofilos,
monocitos, linfocitos, basfilos y sobre
todo eosinfilos
La protena bsica mayor del eosinofilo
causa dao epitelial y broncoconstriccin
Morfologa
-
Cuadro clinico
-
Estado asmtico
- Deterioro de estado fsico
- Taquicardia
Complicaciones:
o Deformacin de trax
o Neumona, atelectasia y neumotrax
o Bronquitis
o Enfisema subcutneo
o Cor pulmonale
Factores pronostico:
Ataques previos
Predisposicin a obstruccin
Mayores de 45 aos
Mas de 10 aos de enfermedad
Manejo inadecuado
Estar loco loco loco
Exploracin fsica
-
Diagnstico
Rx normales, ocasionalmente atelectasias
por tapn mucoso
- Espirometria con resistencia al flujo
1. Volumen espirado forzado al segundo
(VEF1) y capacidad vital disminuidas
- Hipoxia, hipocapnia y alcalosis en gaso
- Eosinofilia perifrica
- En expectoracin eosinofilia, espirales d
moco de Curschmann, clulas descamadas
o cuerpos de creola y cristales de Cahrcot
leyden
----------------------------------------------------------
6. NEUMONAS *
Neumonas bacterianas
Definicin
-
Tratamiento
-
Profilcticos:
- Se usan poco los antihistamnicos
- Inhibidores de LOX: zileuton
- Antagonistas del receptor de leucotrienos:
montelukast
Broncodilatadores
Salbutamol
100 a 200 gramos c/8 hrs
b-agonista
en adultos. Inhalado
Terbutalina
2.5 a 5 mg c/8 hrs. Oral
Mantenimiento por efecto
Salmeterol
prolongado
Aminofilina
5 a 6 mg7kg a 15 min IV
Inhibidores de
seguida de infusin
fosfodiesterasa
1mg/kg/hr
Bromuro de
inhalado
ipratropio
Esteroides
- Prednisona: 1 mg/kg via oral no mas de 10
dias
- Hidrocortisona 100 a 200 mg c/4-6 hrs
Neumona.
Inflamacin del parnquima
pulmonar que ocasiona consolidacin del
mismo, causada principalmente por exudado
inflamatorio
que
llena
los
espacios
alveolares
Neumonitis.
Inflamacin del parnquima
que solo afecta al intersticio pulmonar
Epidemiologa
Las infecciones respiratorias ocasionan:
- El 70% de las defunciones en menores de 5
aos
- El 16% de las muertes en mayores de 65
aos
- El 15% de las defunciones totales
Patogenia
Factores que favorecen infecciones pulmonares
- Patologa pulmonar crnica previa
- Inmunosupresin
- Extremos de la vida
- Inmovilizacin prolongada
- Ciruga abdominal alta
- Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin
- Intubacin,
traqueostoma,
ventilacin
asistida
Clasificacin segn la forma de infeccin
1. Procesos infecciosos agudos causados por
bichos que entran por va aergena
2. Infecciones sistmicas que pueden cursar
con neumona (diseminacin hematgena)
3. Procesos
neumnicos
secundarios
a
padecimientos que disminuyen la resistencia
a la infeccin
Etiologa
Neumona aguda adquirida en la comunidad
o Streptococcus pneumoniae
o Haemophilus influenzae
o Moraxella catarrhalis
o Legionella Pneumophila
Neumona atipica adquirida en la comunidad
o Micoplasma pneumoniae
o Chlamydia
o Virus: VSR, parainfluenza, influenza adenovirus,
SARS
Neumona nosocomial
o Staphylococcus aureus
o Enterobacterias gramnegativas:
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella
pneum..
Neumona por aspiracin
o Flora oral anaerobia
Bacteroides, Petostreptococcus
o Y bacterias anaerobias
S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenza,
Pseudomonas
Neumona crnica
o Nocardia
o Actinomyces
o Granulomatosa: M. tuberculosis y micobacterias
atipicas, histoplasma coccidiodies,
blastomuyces
Neumona en el husped inmunocomprometido
o Citomegalovirus
o Pneumocystitis carinii
o Cndidiasis o aspergilosis invasiva
Morfologa
La neumona bacteriana tiene dos patrones de
distribucin macroscpica:
Bronconeumona lobulillar: consolidacin
parcheada del pulmn
Neumona lobar: consolidacin de gran
parte o todo un lbulo
En la neumona lobar se han descrito 4 fases
de la respuesta inflamatoria:
1. Congestin: Hay ingurgitacin vascular y
exudado de lquido a la luz alveolar
Cuadro clnico
-
Inicio
brusco
con
escalofrio
intenso,
elevacin de la temperatura a unos 39C
Tos en accesos, dolor torcico y disnea
La tos se hace productiva, con esputo
hemoptoico o herrumbroso
La tos puede hacerse purulenta
En la fase de resolucin, disminuye la disnea
y el dolor; la tos persiste y se hace ms
productiva
Exploracin fsica
- Aleteo nasal, cianosis
- Dolor en hemitorx
- Sndrome de condensacin pulmonar
o Movimientos respiratorios
o Vibraciones vocales
o percusin mate o submate
o espiracin prolongada y soplo tubario
o estertores alveolares subcrepitantes
- RX. Imagen de condensacin pulmonar
Diagnstico
-
RX de trax PA y lateral
Tincin de Gram de una muestra de
expectoracin
Cultivo
Sintomatologa tpica infeccin por Gram+
En sujetos internados se sospecha de Gramo Staphylococcus aureus
Leucocitosis proceso bacteriano
Leucopenia un proceso viral
Clindamicina
Tratamiento
a) Antibiticos
b) Sintomtico
- analgsicos y antiinflamatorios
c) Preventivo
- Inhaloterapia, broncodilatadores
Antibiticos contra grampositivos
Va de
Antibitico
Dosis
admo
Espectro
n
Penicilina G
acuosa
Penicilina G
procanica
Lincomicina
5-20 mill de UI
en 24 h
2-12 mill de UI
en 24 h
1.5-3 g en 24
h
Claritromicina
500 mg /12 h
Doxaciclina
1-3 g en 24 h
IV
IM
Gram+ excepto
Staphylococcus
resistente
ORAL
Gram +
ORAL
Gram+, M.
Pneumoniae,
alergicos a
penicilina
Staphylococcus
resistente
1-3 g en 24 h
2-6 g en 24 h
1-3 g en 24 h
Oral
IV
IM
Gram- y cocos
Amikacina
15 mg/kg/dia
IM/ IV
Gentamicina
2-3 mg/kg/da
IM
IV
Gram-
Cefalosporina
s de 2 y 3
gen.
1.5-3 g en 24
h
Oral
P
Gram+ Gstaphylococcus
salmonella
Gramcoliformes
Meropenem
Fluoroquinolo
na
400 mg c/12 h
IV
Oral
Todos
IV
IV
Neumona atpica
Etiopatogenia
-
Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae y variantes T
(Ureaplasma urealyticum)
Chlamidia pneumoniae.
Virus: Influenza, VSR, adenovirus, rinovirus,
rubola, varicela
Ms frecuente en nios y adolescentes
Morfologa
-
Cuadro clnico
-
Metronidazol
1200- 1800
mg
800-1200
mg/dia
1500 mg en
24 h
500-1000 mg
c/8h
Polimicrobiana
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus sp.
Penicilina G
acuosa
Diagnstico
5-20 mill de UI
en 24 h
IV
Todos excepto
B. fragilis
Neumona en inmunocomprometidos
-
Tratamiento
-
Influenza (ortomixovirus) A y B
Adenovirus (tipos 3, 7, 21)
Parainfluenza (tipo 3)
Coxsackie (tipos A21, B3)
ECHO (tipos 8, 9 y 22)
Herpes (citomegalovirus)
-----------------------------------------------------------
7. EMPIEMA
Morfologa
-
Cuadro clnico
-
Definicin
Es la infeccin del espacio pleural secundario a
un proceso neumnico que infecta por
contigidad, un absceso que drena a pleura o
siembra hematica.
Etiologa:
Neumonas
Bronquiectasias
Absceso pulmonar
Ciruga torcica
Traumatismo del trax
Toracocentesis
Bichos
Aerobios
Gram+
Staphylococo
aureus
Streptococcus sp.
Gram-
Kleibsella
pneumoniae
Enterobacter sp
Serratia
Pseudomona
E. coli
Nocardia
Proteus mirabilis
Diagnstico
-
Tratamiento
-
Broncodilatadores, expectorantes
Hidratacin adecuada, oxigenoterapia
Corticoesteroides para evitar la fibrosis
intersticial
Tx antimicrobiano pues es frecuente la
sobreinfeccin bacteriana
Anaerobios
Peptococcus
Peptoestreptoco
cus
Clostriduim sp
Actinomices
Bacterides
fragilis
b.
melaninogenicus
fusobacterium
Patogenia
Primera fase o fase exudativa:
- permeabilidad de la pleura visceral y
acumulacin de un lquido pleural estril.
- Es un exudado con glucosa normal y pH
normal
10
1.
2.
3.
Toracocentesis
Cultivo y tincin de gram del lquido
pleural
TC del trax
Tratamiento
- Evacuacin del pus
- Sonda de pleurostomia
- Tx antimicrobiano
-----------------------------------------------------------
8. ABSCESO PULMONAR
Definicin
-
Clasificacin
-
Etiopatiogenia
Va de entrada
del
microorganismo
Broncgena o
aergena
Cuadro clinico
Ejemplo
Aspiracin de material sptico
Obstruccin
Postraumtico
Consecutivo a septicemia
mbolo sptico
mbolo asptico (infarto
pulmonar)
Absceso subfrnico, heptico.
Herida penetrante de trax
Diagnstico
Patologa
1. Radiografa de trax
- Opacidad del lado afectado
- Borramiento
de
senos
costodiafracmaticos
- Del lado del derrame, determina la
presencia de lquido, valorar la
cantidad de lquido.
Hematgena
Por contiguidad o
directa
11
Cuadro clnico
-
Ataque
al
estado
general,
fiebre,
escalofros, tos seca (inicial), dolor de tipo
pleural si el absceso est cercano a la
pleura
Puede agregarse disnea y cianosis
Tos con expectoracin abundante y
purulenta o franca vmica
Etiopatogenia
Exploracin fsica
- No se integra un sx de cavitacin
- Matidez
a
la
percusin,
estertores
crepitantes o bronquiales finos y frote
pleural
- Datos
de
condensacin
pulmonar
alrededor del absceso
- Leucocitosis de 20 000 por mm3 o ms
Radiologa
- Hiperclaridad con nivel hidroaereo cuando
existe comunicacin con un bronquio
- Presencia de cavidades
- El dx diferencial se hace con tuberculosis
pulmonar
Tratamiento
TX antimicrobiano
- Macrlido en dosis altas:
Amikacina 15 mg/kg/dia
Gentamicina 3 mg/kg/dia
En hospitalizados:
Drenaje de secreciones
- Por gravedad
- Mediante broncoscopa
- Neurotoma (rara)
Hidratacin y tx sintomtico
------------------------------------------------------------
BRONQUIECTASIAS
Definicin
-
Congnita
- Asociadas a fibrosis qustica
- Asociada discinesia ciliar primaria
- Asociada a SX de Kartagener
Adquirida:
- Secundaria a infecciones graves
Neumonitis
virales
(adenovirus,
influenza)
Neumonas necrotizantes por bacterias
(M. tuberculosis, S, aureaus)
Hongos (Aspergillus)
- Obstruccin bronquial
Tumor
Cuerpo extrao
Impactacin de moco
- Concomitantes a artritis reumatoide, LES,
etc.
La mayora de los casos son adquiridos, por
la suma de obstruccin e infeccin
Macrlidos + aminoglucsidos IV o IM
Morfologa
-
Clasificacin de Reid
- Cilndricas
- Saculares
- Varicosas
Cuadro clnico
-
Absceso pulmonar,
12
Obstruccin
bronquial
extraos
Estenosis inflamatorias
Tumores
Fibrosis
Bronquits crnica
Neumonas por virus
por
cuerpos
Exploracin fsica
- Ataque al estado general
- Estertores bronquiales y alveolares
- Dedos en palillo de tambor (px crnicos)
- RX: opacidades moteadas en las bases,
imgenes qusticas y niveles hidroareos
Diagnstico
-
TAC
Broncografa
Tratamiento
-
Es un padecimiento irreversible
El nico tratamiento curativo es quirrgico.
Antibioticoterapia
- Cefalosporina a dosis alta
- Macrlido
- Macrlido + aminoglucsido
Drenaje
- Postural. Puopercusin del trax
- Aspiracin por broncoscopa
Tratamiento quirrgico
------------------------------------------------------------
Etiopatogenia
-
Anatoma patolgica
-
Diagnstico
-
Historia clnica
Puncin pleural
Rx PA y lateral de trax
Tratamiento
-
Dehidroemetina IM 1 mg/kg/da
Metronidazol 500-750 mg 3 veces /dia
Drenaje postural o mediante puncin
-----------------------------------------------------------
9. TUBERCULOSIS PULMONAR *
Definicin
13
Es
una
enfermedad
producida
por
Mycobacterium tuberculosis, el acilo de
Koch.
Tambin
puede
ser
producida
por
Mycobacterium bovis.
El bacilo tuberculoso es un aerobio estricto
Se transmite de persona a persona
mediante las gotitas de saliva de los
individuos enfermos
Epidemiologa
-
Patogenia
-
Morfologa
Tuberculosis primaria
- Tpicamente los bacilos se implantan en los
espacios areos de la parte inferior del
lbulo superior o en la pare superior del
lbulo inferior habitualmente junto a la
pleura
- Se presenta una reaccin granulomatosa
crnica con clulas epitelioides y una clula
gigante multinucleada de Langhans
- Se forma un tubrculo cuyo centro puede
sufrir necrosis caseosa
- El complejo de Ghon sufre fibrosis progresiva
seguida a menudo de una calcificacin y
forma el complejo de Ranke
Tuberculosis secundaria
- La lesin inicial es un pequeo foco de
consolidacin de menos de 2cm de dimetro
muy cercano a la pleura apical
- En los casos favorables la lesin se
encapsula
dejando
cicatrices
fibrocalcificadas
- Las lesiones activas muestran caseificacin
central
Tuberculosis pulmonar progresiva
- Puede suceder en el anciano y en
inmunodeprimidos
- La lesin apical se agranda, puede erosionar
un bronquio y evacuar el centro caseoso
- Si se erosionan los vasos produce hemoptisis
Tuberculosis pulmonar miliar
- Ocurre cuando los organismos drenan a
travs de los vasos linfticos en los
conductos linfticos y llegan a las arterias
pulmonares
- Las lesiones individuales son microscpicas
o
forman
pequeos
focos
visibles
semejantes a semillas de mijo
- La cavidad pleural se ve afectada y pueden
desarrollarse derrames pleurales serosos,
empiema tuberculoso o pleuritis fibrosa
obliterante
Tuberculosis miliar sistmica
- Acontece cuando los focos infecciosos en el
pulmn
siembran
el
retorno
venoso
pulmonar y los bichos se diseminan a travs
del sistema arterial sistmico
- Es mas prominente en hgado, mdula sea,
bazo, suprarrenales, meninges, riones,
tubas uterinas y epiddimo
Cuadro clnico
-
14
Radiologa
- Ndulos
confluentes,
cavernas
y
consolidaciones
- En la TB miliar hay ndulos pequeos
como granos de mijo
- Puede expresarse casi con cualquier
alteracin parenquimatosa, bronquial o
pleural
Diagnstico
Tratamiento
-
o
o
o
o
o
o
o
H
300 mg
300 mg
R
600 mg
600 mg
Z
1.5 mg
400 mg
E
1200 mg
400 mg
Tratamiento primario reforzado supervisado
60 dosis
diariamente
x 2 meses
H
R
Z
E
Posprimaria (reinfecin)
-
Clasificacin
de
la
American
Lung
Association
enfermedad. (PPD+)
Grupo II.
Infeccin
tuberculosa
sin
enfermedad evidente. Baciloscopia negativa.
(PPD+)
Grupo
III.
Infeccin
tuberculosa
con
enfermedad. Cultivo y baciloscopia positivo
90 dosis, 2 veces/
semana x 10
meses
1200 mg
800
600 mg
150
1.5 mg
400
1200 mg
400
Tratamiento primario estndar
autoadministrado
Clasificacin de la TB
o
45 dosis 3 veces
/semana x 15
semanas
H
E
S
mg
mg
mg
mg
60 dosis
diariamente
x 2 meses
300 mg
1200 mg
1g
300 mg
1200 mg
-
Prevencin
-
15
-----------------------------------------------------------
Actinomicosis
-
Se
producen
en
individuos
inmunocomprometidos por micobacterias
atpicas
Aquellas que producen patologa pulmonar
son:
o
o
o
o
o
M.
M.
M.
M.
M.
avium
scrofulaceum
kansasii
Fortuitum
Chelonei
-----------------------------------------------------------
Candidiasis bronquial
- Bronquios
revestidos
de
placas
blanquecinas
- Tos, expectoracin blanquecina lechosa
- RX normal
Candidiasis pulmonar
- En debilitados y drogadictos
- Fiebre, tos, expectoracin hemoptoica
abundante
- RX. Opacidades difusas bilaterales
Morfologa
- Se
presentan
infiltrados
nodulares
bilaterales semejando una neumona por
Pneumocystis
- Puede producir una pequea o nula
reaccin inflamatoria
- Ocasionalmente produce granulomas
Tratamiento
por
Actinomyces
israelii
(antes
Aspergilosis
-
Candidiasis
-
Causada
MICOBACTERIOSIS
extrnseca)
16
Coccidioidomicosis
-
Histoplasmosis
-
El
agente
causal
es
Histoplasma
capsulatum
La enfermedad se da por inhalacin de las
esporas que pueden encontrarse en el
guano de murcilago
Histoplasmosis primaria
- A menudo benigna y asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal
- Si es grave, se acompaa de hemoptisis,
tos, y ataque al estado general
- Cuando tiende a la cronicidad, simula una
tuberculosis
Histoplasmosis progresiva
Forma aguda
- Ataque al estado general, anemia,
leucopenia
- Hepatomegalia,
granulomas
mucocutaneos y orales
- En nios es muy semejante a la TB
miliar
Forma crnica
- Suele presentarse en pacientes con TB
y
otros
padecimientos
crnicos
debilitantes
- Se parece mucho a la TB
Morfologa
- Se observan granulomas de clulas
epitelioides que experimentan necrosis por
coagulacin y confluen formando reas de
consolidacin
- Pueden
inducir
licuacin
y
formar
cavidades
- Las lesiones evolucionan hasta fibrosis y
calcificacin concntrica
- En la histoplasmsis crnica existen
granulomas en los vrtices de los
pulmones con retraccin y engrosamiento
de la pleura
- En
la
histoplasmosis
diseminada
fulminante (en inmunodeprimidos, no se
forman granulomas, en su lugar, existen
acumulaciones focales de fagocitos llenos
de levaduras diseminadas por todo el
cuerpo.
Coccidioidomicosis primaria
- A menudo asintomtica
- Puede presentarse como un cuadro gripal
con cefalea, dolor torcico, artralgias y
faringitis
Coccidioidomicosis progresiva
- Solo 0.1% de los casos evoluciona tan
jodidamente
- Ataque al estado genera, fiebre
- Lesiones granulomatosas en varios sitios del
organismo
Morfologa
- Lesiones similares a las de histoplasma
- Dentro de los macrfagos, C. immitis
aparece como esfrulas de paredes gruesas
llenas de endosporas
- En la enfermedad progresiva, se afectan
pulmones,
meninges,
piel,
huesos,
suprarenales, ganglios bazo o hgado con
respuesta
inflamatoria
granulomatosa,
biognica o mixta
-
-------------------------------------------------------------
11. TABAQUISMO
Definicin
Adiccin a la nicotina del tabaco, que se expresa
por la necesidad compulsiva de consumir tabaco
y la dificultad para abandonarlo
17
Aparato cardiovascular
- Aumento de la FC
- Aumento del PA
Aparato digestivo
Glndulas exocrinas
Alquitrn
Destacan los hidrocarburos aromticos
policclicos, diversos metales, elementos
radioactivos,
fenoles
y
nitrosaminas
voltiles.
Fase gaseosa
3.
Disminucin del
pulmonar.
- Colapso bronquiolar.
calcio
factor
Patogenia
de
Complicaciones
Apertura
de
canales
vasoconstriccn perifrica
surfactante
4. Alteracin enzimtica
- actividad elastoltica (elastasa).
-
actividad
antielastasa
(alfa
antitripsina).
- permeabilidad de la mucosa
Buerger
Oculares
- Degeneracin
macular,
cataratas.
- Sndrome de ojo seco
(tromboangetis
glaucoma
Funcin sexual
- Impotencia sexual
- Infertilidad y aborto espontneo
1
Embarazo
- Mayor morbimortalidad pre, peri y postnatal
- Prematurez
- Bajo peso al nacer
- Sx de membranas hialinas
- Embarazos ectpicos
Otros
- Hipoacusia, sordera
- Osteoporosis
- Insuficiencia renal
- lcera gstrica
- Deterioro dental
- Discroma de los dedos
- Arrugas y psoriasis, etc.
Tratamiento
18
Bupropin
- Inhibidor de la recaptura de noradrenalina
y dopamina
- Aumenta las concentraciones de dopamina
en el ncleo accumbens (igual que la
nicotina)
Vareniclina
- Es un agonista del subtipo 42 de los
receptores nicotnicos de la acetilcolina
- Estimula parcialmente el receptor que
libera
dopamina
(Efecto
agonista).
Reduce sntomas de abstinencia.
- Bloquea la unin de la nicotina al receptor
(Efecto antagonista). la capacidad de
estimular
el
sistema
dopamnico
mesolmbico.
-------------------------------------------------------------
Clasificacin
Tipo de lesiones
Lesiones preinvasoras
Displasia
Leve
Moderada
Grave
Carcinoma in situ
Lesiones invasoras
Carcinoma epidermoide (escamoso)
Papilar
De clulas claras
De clulas pequeas/ basaloide
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Bronquioloalveolar
Mixto
Carcinoma adenoescamoso
Carcinomas con elementos
pleomrficos, sarcomatoides o
sarcomatosos
Carcinoide
Tpico
Atpico
Carcinomas no clasificados
Morfologa
Carcinoma epidermoide
- Se encuentra con ms frecuencia en
hombres
- Estrecha relacin con el tabaquismo
- Presenta una fase de displasia citolgica in
situ, la lesin se extiende e invade los
bronquios
- Presencia de queratinizacin en los tumores
bien diferenciados
- Mayor localizacin central y endobronquial
que
da
sintomatologa
temprana:
hempotisis, infecciones
- Frecuencia alta de mutaciones en p53 y RB
- Sobreexpresin de receptor de factor de
crecimiento epidrmico
Carcinoma de clulas pequeas
- Tumor altamente maligno, con alta
tendencia
a
producir
metstasis
y
prcticamente incurables por ciruga
- Contienen clulas epiteliales pequeas con
citoplasma
escaso,
cromatina
nuclear
granular fina (patron de sal y pimienta)
- Todos los carcinomas de cl. pequeas son
de alto grado
- Su nica variante, el carcinoma de clulas
pequeas combinado exhibe mezcla con
cualquier otro componente de clulas no
pequeas
- Puede poseer grnulos neurosecretores con
capacidad secretora de hormonas y con alta
frecuencia produce sndrome paraneoplasico
- Fuertemente
relacionado
con
el
tabaquismo
- Se asocia a mutaciones de P53, RB y
muestra
sobreexpresin
del
gen
antiapopttico BCL2
19
Adenocarcinoma
- Es el tipo ms comn de cncer en
mujeres y no fumadores
- Lesiones localizadas en la periferia por lo
que permanece asintomtico largo tiempo
- Alrededor del 80% contienen mucina
- Menor asociacin al tabaquismo pero
tambien
es
comn
en
individuos
fumadores
Adenocarcinoma bronquioloalveolar
- Ocurre
en
las
regiones
bronquioloalveolares terminales
- Los ndulos paraenquimatosos presentan
un aspecto translucido, mucinosino cuando
existe secrecin
- El crecimiento se da a lo largo de las
estructuras preexistentes sin destruir la
arquitectura alveolar
- Existen dos tipos: no mucinoso y
mucinoso
- Se ha propuesto que el adenocarcinoma de
pulmn procede de la hiperplasia
adenomatosa atpica con progresin
hasta el carcinoma bronquioalveolar,
que
despus
se
convierte
en
adenocarcinoma invasivo
Carcinoma de clulas grandes
- Representa
un
tumor
maligno
mal
diferenciado
- Probablemente
sea
un
carcinoma
escamoso o adenocarcinoma super mal
diferenciado, tanto que no puede ser
reconocido por microscopia
Carcinoide
- Se consideran neoplasias malignas de bajo
grado
- Morfologa
neuroendocrina,
clulas
moderadamente eosinfilas con ncleos de
cromatina finamente granular. nucleolos
poco prominentes
- Los
marcadores
hormonales
pueden
confirmar la produccin ectpica de ACTH,
GHRH, VIP, o calcitonina
- Se asocian con sndromes paraneoplsicos
como sndrome carcinoide, sndrome de
Cushing y acromegalia.
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
M0
M1
Grupo de estadificacin
Estadio Ia
Estadio Ib
Estadio IIa
Estadio IIb
Estadio IIIa
Estadio IIIb
Estadio IV
T1
T2
T1
T2
T3
T1-T3
T3
Cualquier T
T3
T4
Cualquier T
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N1
N3
N2
Cualquier N
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Clasificacin TNM
Cuadro clnico
Grupo I. Asintomticos
Grupo II. Sntomas respiratorios
20
Tos,
Hemoptisis
Sibilancias o estridor traqueobronquial
Disnea
Restriccin
pulmonar
secundaria
a
permeacin linftica, rigidez pulmonar,
derrame pleural y parlisis del nervio
frnico
Dolor torcico constante
Diagnstico
TAC
Resonancia magntica nuclear
Tomografa por emisin de positrones
Fibrobroncoscopa
Cepillado lavado bronquilial
Biopsia transbronquial y de ganglios
Tratamiento
-
Grupo
IV.
Sntomas
por
metstasis
extratorcicas como primera manifestacin
clnica
- Sntomas por metstasis cerebrales
- Sntomas por metstasis seas
- Sntomas por metstasis hepticas
-----------------------------------------------------------
Reseccin quirrgica
Lobectomia bilobectomia o neumectomia
Linfadenectomia
Quimioterapia: cisplatino, carboplatino,
gemcitabina, taxol, vinorrelbina
Radioterapia
Pronstico
Factores asociados a benignidad
- Estabilidad del ndulo durante dos aos
(evaluado por RX o TAC previas).
- Edad <35 aos
- Sin factores de riesgo como tabaquismo, enf.
pulmonares
relacionadas
con
mayor
incidencia de cncer o exposicin a
productos cancergenos.
Factores asociados a riesgo de malignidad
- Edad > 40 aos
- Historia
de
tabaquismo,
directamente
proporcional al nmero de cigarrillos
fumados y aos de consumo
- Antecedentes de Ca de pulmn o de otra
localizacin,
as
como
enfermedades
pulmonares:
fibrosis
idioptica,
neumoconiosis, radiacin o colagenosis que
cursen con vasculitis
- Exposicin a sustancias como asbesto, gas
radioactivo, uranio o metales pesados como
cadmio y nquel
-
Diagnstico
Radiografa simple de trax y TAC
21
Captacin
de
contraste
>15
Hounsfield suelen indicar malignidad
unidades
Broncoscopa
Biopsia transtorcica por puncin- aspiracin
con aguja fina (PAAF)
Toracotoma
Manejo
-
-----------------------------------------------------------
HAMARTOMA PULMONAR
Definicin
-
Clasificacin
Hamartoma parenquimatoso
- Es ms frecuente y mide generalmente
menos de 4 cm de dimetro, aunque se han
descrito hamartomas gigantes del pulmn.
- Se presentan tpicamente como un ndulo
redondeado
asintomtico
en
zonas
perifricas del pulmn en una radiografa de
trax rutinaria o en la necropsia.
Hamartoma central endobronquial
- Raros
- producen sntomas por la obstruccin de las
vas areas como tos, hemoptisis, disnea o
neumonas obstructivas
Seguimiento
22
Etiologa
Timolipomas
b. Tiroides:
Bocios torcicos
Teoras:
- Malformacin congnita del primordio
bronquial desplazado,
- Hiperplasia de tejido pulmonar normal,
- Neoplasia cartilaginosa benigna
- Respuesta inflamatoria.
c. Paratiroides.
Adenomas
Diagnstico
-
-------------------------------------------------------------
TUMORES DE MEDIASTINO
Clasificacin
Segn su origen:
1. Tumores de origen embrionario:
a. Disembriomas heteroplsticos.
Quiste dermoide
Teratoma
Germinomas:
Coriocarcinoma.
Seminoma
De
origen
respiratorio:
Quistes
broncgenos
De
origen
digestivo:
paraesofgicos.
Quistes
Quistes
gastroentergenos.
b. Disembriomas homoplsticos:
De
origen
celmico:
Quistes
pleuropericrdicos. Quistes serosos
Tumores nerviosos:
De elementos de sostn:
a.
Tratamiento
-
3.
Schwannoma.
Neurofibroma.
De tejido noble:
b.
Simpaticoblastoma.
Simpaticogonioma.
Glanglioneuroma.
Paraganglioma.
(swannoma,
4. Mediastino medio
23
quiste broncognico
quiste pericardico
linfoma
Manifestaciones clnicas
Segn el lugar donde se localiza el tumor:
- Puede presentarse en forma asintomtica
- Pueden haber sntomas inespecficos,
- Sntomas respiratorios
- Sx de la vena cava superior
- En casos severos hay deterioro de la
conciencia. Por obstruccin al flujo
sanguneo de la vena cava superior, aguda
o subaguda por trombosis, compresin o
invasin de la misma
- Sx de la vena cava inferior: Raro. presenta
edema de miembros inferiores, ascitis,
hepatomegalia, y circulacin colateral
- Sx de Claude Bernard- Horner
- Sx febril
- Sx de Pancoast
- Manifestaciones endocrinas y humorales
- Compromiso nervioso
- Compromiso arterial
- Compromiso del conducto torcico: es raro
pero cuando ocurre es por procesos
malignos, se produce quilotrax insidioso
unilateral o bilateral
- Compromiso de otros rganos: disfagia,
odinofagia, disfona, quilotrax, arritmias
cardiacas, derrame pericrdico
Sndromes mediastnicos
1. Sndrome del mediastino superior:
Disfagia,
dolores
radiculares,
manifestaciones
simpticas
y
de
compresin medular
Diagnstico
-
RX de trax
TAC, RMN, PET
Ecografa
Marcadores tumorales
Biopsia
-------------------------------------------------------------
TUMORES PLEURALES
Tumores
(localizados)
-
fibrosos
solitarios
Conocidos
antes
como
mesotelioma
benigno o como mesotelioma fibroso
benigno en pleura y fibroma en pulmn
Consisten en tejido fibroso denso con quistes
llenos de lquido viscoso
Al microscopio muestra remolinos de fibras
de reticulita y colgeno
Expresan CD34+ y queratina-negativa en la
inmunotincin,
caracterstica
fenotipica
opuesta al mesotelioma maligno.
Mesotelioma maligno
-
Morfologa
Mesotelioma epitelioide:
- clulas cuboideas, columnares o aplanadas
que recuerdan al adenocarcinoma y a veces
confunden el dx.
- Caractersticas sugestivas de mesotelioma:
a. Tincin positiva para mucopolisacrido
cido
b. Falta de tincin para el antigeno
carcinoembrionario y otros antigenos
glucoproteinicos epiteliales expresados
por el adenocarcinoma
c. Tincin
fuerte
para
protenas
queratinas
d. Tincin
positiva
para
calretina,
mesotelina y citoqueratina 5/6
e. Presencia de microvellosidades largas y
tonofilamenteos abundantes a la
microscopia electronica
Mesotelioma sarcoamatoide
- Aparece como un sarcoma fusocelular que
recuerda al fibrosarcoma
Mesotelioma mixto
- Contiene
los
sarcomatoide.
patrones
epitelioide
24
Cuadro clnico
-
con
-
-----------------------------------------------------------
Macroscpicamente:
hiperemia,
tumerfaccion y edema de mucosas, exceso
de secreciones mucopurulentas
Microscpicamente: inflamacin crnica de
las vas areas con predominio linfocitico
Aumento de tamao de las clulas
caliciformes en las vas areas pequeas
como reaccin metaplsica protectora frente
a los irritantes
Metaplasia escamosa y displasia del epitelio
bronquial
Bronquiolitis obliterante: obliteracin de la
luz debida a fibrosis
ndice de Reid: relacin entre el grosor de
la capa de glndulas mucosas y el de la
pared, entre el epitelio y cartlago. (Valor
normal= 0.4) Est aumentado en la
bronquitis crnica
Cuadro clnico
-
Etiopatogenia
Tabaquismo
- El tabaco irrita el epitelio, lo que provoca
hipertrofia de las glndulas de la mucosa
bronquial y de las clulas caliciformes
- Inhibicin de la actividad de los cilios y los
macrfagos alveolares
- Broncoconstriccin
Contaminacin ambiental
Ocupacin
- Personas expuestas a polvos o gases
industriales, asbesto, mineros, alfareros
etc.
Infeccin
- Acelera el deterioro iniciado por tabaco o
contaminacin
- Exacerbaciones por virus tipo influenza,
parainfluenza y VSR
- Bacterias ms comunes: S. pneumoniae y
H. influenzae
Clima fro
-
Morfologa
Tos
y
expectoracin
con
predominio
matutino
Expectoracin blanca y mucosa o gris
Las exacerbaciones se presentan en invierno
como cambios en el aspecto de la
expectoracin que se vuelve purulenta,
amarilla, verdosa o hemoptoica
Cuando se agrega enfisema aparece disnea
progresiva de pequeos, medianos y
grandes esfuerzos
La hipoxemia crnica ocasiona policitemia y
mas tarde hipercapnia
La hipoxia provoca vasoconstriccin de las
arteriolas pulmonares, aumento de la
presin arterial pulmonar, IC derecha y cor
pulmonar
Cianosis, polipnea, uso de msculos
accesorios
respiratorios,
ingurgitacin
yugular, taquicardia, hepatomegalia, edema,
sibilancias y estertores bronquiales
apariencia de congestivos azulados
Radiologa
-
Estudio funcional
-
25
Tratamiento
Preventivo
- Abandonar el hbito del tabaco
- Suprimir la exposicin a polvos industriales
o gases contaminados
Antimicrobianos
- Debe ser EMPRICO. Se sugiere Tx contra
S.
pneumoniae,
H.
influenzae,
M.
catarrhalis y E. coli
- Ampicilina, tetraciclinas, cefalosporinas de
primera generacin
- Macrlidos, o quinolonas en brotes agudos
- Hospitalizacin + Aminoglucsidos +
cefalosporina de 3 gen o macrlido en
brotes severos
Otros
- Broncodilatadores
- Esteroides: betametasona
- Expectorantes y mucolticos: AGUA
- NO debern usarse antitusgenos
- Fisioterapia y rehabilitacin
- Drenaje postural, percusin torcica
- oxigenoterapia
Enfisema pulmonar
-
Etiopatogenia
Teora de la proteasa-antiproteasa
- La destruccin de las paredes alveolares se
debe a un desequilibrio entre proteasas y
anteproteasas en le pulmn
- La principal actividad antielastasa en suero
y tejido intersticial corresponde a la 1
antitripsina
- La principal actividad elastasa procede de
los neutrfilos que tambien liberan
radicales de oxgeno que inhiben la 1
antitripsina.
-
Clasificacin
-
Centrolobulillar o centroacinar
Panlobulillar o panacinar
Paraseptal o distal
Irregular o paracicatrizal
Morfologa
-
Enfisema centrolobulillar
- Afecta la porcin central del lobulillo
secundario o acinos, formadas por los
bronquiolos respiratorios
- Se
forman
bronquiolos
respiratorios
confluentes y aumentados de volumen y
26
Enfisema panlobulillar
- Dilatacin y destruccin de todo el acino
desde el nivel del bronquiolo respiratorio
hasta los alvolos terminales
- Se produce a lo largo de los bordes
inferiores y anteriores del pulmn y afecta
las zonas ms bajas
- Se observa en la deficiencia de alfa 1antitripsina y no se relaciona con tabaco
ni bronquitis crnica
Enfisema acinar distal (paraseptal)
- Se afecta la porcin distal del acino
- Resulta ms notable junto a la pleura
- Aparece junto a zonas de fibrosis,
cicatrizacin o atelectasia
- Puede formar estructuras quistiformes
Enfisema irregular
- Afectacin irregular del acino
- Asociado con focos de cicatrizacin por
procesos inflamatorios curados
- Por lo regular asintomtico y carece de
significancia clnica
Estudio funcional
-
Cuadro clnico
-
Radiologa
Patrn de dficit arterial
Insuflacin pulmonar
- La
sobredistencin
pulmonar
se
evidencia por el aplanamiento de las
cpulas diafragmticas con desaparicin
de los ngulos costofrnicos
- Aumento de la amplitud del espacio
areo retroesternal
- Horizontalizacin y separacin de los
espacios intercostales
Alteraciones de la vascularizacin pulmonar
y de la silueta cardiaca
- Disminucin
de
la
vascularizacin
perifrica
- Silueta cardiaca alargada y estrecha
Ampollas o bulas
- Espacios qusticos de contenido areo
Complicaciones
-
Tratamiento
-
Caractersticas diferenciales
Bronquitis
Enfisema
predominante predominante
Edad (aos)
40-45
50-75
Disnea
Leve, tarda
Intensa, precoz
Tos
Precoz
Tarda
Expectoracin
Abundante
Escasa
Infecciones
Comunes
Ocasionales
27
Insuficiencia
resp
Cor pulmonale
Resistencia de
las vas areas
Retraccin
elstica
Rx de trax
Aspecto
Repetida
Terminal
comn
Raro, terminal
Normal o poco
aumentada
Normal
Baja
Vasos
prominentes,
corazn grande
Congestivo
azulado
Hiperinsuflacin
, corazn
pequeo
Soplador
rosado
Aumentada
-----------------------------------------------------------
Definicin:
-
Etiopatogenia
Galope diastlico
Edema
Hepatomegalia y congestin visceral
Reflujo hepatoyugular
Derrame pleural
Disnea de decbito
Disnea paroxstica nocturna
Respiracin de Cheyne-Stokes
Fatiga, debilidad
Radiologa
y
por
Posicin
Imagen
PA
Abombamiento
del arco de la
pulmonar.
PA
PA
Hipoxemia e hipercapnia
Insuficiencia respiratoria de tipo ventilatorio
Poliglobulia
Sustancias vasoactivas
Obesidad, altitud elevada, ciruga de pared
costal (hipoventilacion alveolar)
Idioptica o primaria
1.
2.
PA
PA
Cuadro clnico
Lateral y
ODA
Aumento del
tamao de los
hilios
Aumento del
dimetro
transverso del
corazn.
Crecimiento de
la silueta
cardiaca a la
derecha del
esternn.
Opacidad lineal
paramediastin
al superior
derecha.
Aumento del
tamao de la
silueta
cardiaca,
disminuye el
espacio libre
retroesternal.
Causa
Crecimiento del
tronco de la
pulmonar y ramas
principales.
Hipertensin arterial
pulmonar.
Crecimiento del
ventrculo derecho
solo si esta dilatado.
Insuficiencia
cardiaca derecha
con dilatacin
auricular.
Dilatacin de la
vena cava superior.
Abombamiento
anterior de la
porcin de la
cmara de
expulsin del
ventrculo derecho.
Electrocardiografa
DATOS DE HIPERTROFIA O DILATACION
28
Incidencia y epidemiologa
1.
2.
3.
4.
5.
Ejemplo
Diagnstico
Tratamiento
TX de la Insuficiencia cardiaca.
-
Vasodilatadores
- Prostaciclinas (epoprostenol), oxido ntrico y
la adenosina.
Anticuagulacin
-
29
Lesin vascular
dao endotelial y
agregacin
plaquetaria
Estasis sangunea
Disminuye la
velocidad de flujo de
plaquetas, se
precipitan y se
adhieren a las
paredes del vaso
Hipercoagulabilidad
Ps coagula mass!!
Traumtica o inflamatoria
Insuficiencia venosa
Insuficiencia cardiaca c.
Poliglobulia
Edad avanzada
Inactividad fsica
QX y traumatismos
Inmovilizacin, obesidad
Embarazo, puerperio
Anovulatorios
Venenos de vbora
Ca, QX y traumatismos
Etiopatogenia
-
Cmo es un trombo??
- Cabeza de plaquetas adherido a la lesin
en el vaso
- Cola de fibrina y eritrocitos
Cuadro clnico
Sudoracin, angustia y dolor precordial
TEP masiva
TEP menor
TEP intermedia
Establecimiento de la tromboembolia
Morfologa
- dependen del tamao del embolo y del
estado general de la circulacin
- los mbolos que se alojan en bifurcaciones
se forman en silla de montar
- el embolo grande da cor pulmonale
- el embolo pequeo da infartos
- si la circulacin nutricia bronquial no se
afecta (pacientes sanos) hay hemorragia
pero nunca infarto
Microembolia
Monosintomatic
a
Sntomas varios
Exploracin fsica
1.
2.
3.
4.
Estertores bronquiales
Sx de condensacin o derrame pleural
Datos de cor pulmonale
Complejo de la pulmonar
- Faja de matidez en el 2do espacio
intercostal
- Chasquido de cierre de la pulmonar
- Reforzamiento del segundo ruido
- Soplo sistlico generalmente
Labs:
1. leucocitosis y eritrosedimentacion
2. DHL en forma seriada
3. Dimero D arriba de 500
30
4. Gasometra
hipocapnia
con
hipoxemia,
normo
RX
- Aumento de imagen hiliar
- Disminucin o ausencia de trama vascular
(oligohemia)
- Interrupcin brusca de la luz de un vaso
(signo de la joroba de hampton)
- Infiltrado, derrame, atelectasia
- Elevacin del diafragma ipsilateral
- Arco pulmonar abombado
- O Rx normal
- Gammagrafia ventilacin/perfusin
Electrocardiograma (S1, Q3, T3)
- Alteracin de ST y Q en D2, D3, AV
- Alteracin del ST y T de V1 a V4
- Rotacin S1 Q3
- Eje elctrico a la derecha
- Onda P alta y picuda
- Arritmia y taquicardia
- ECG normal
Cosas curiosas importantes
- trombos de piernas en el 95% de los casos
- disociacin electromecnica: si hay trazo
ECG pero no pulso por el bloqueo venoso
- imita el cuadro de un IAM
- la anemia depranocitica tambin es
causante de trombos
antitrombina III
cada 12 horas
o IM
Heparina:
1. Infusin de 20 000 U disueltas en 1000 ml
de dextrosa al 5 % para 1500 U hora
2. Infusin de 40000 U en NaCl para goteo de
1500 U hora
La meta es llevar el INR de 2 a 3 y tiempo de
coagulacin de 20 a 25 minutos
Estreptocinasa
fibrinoliticos
Tratamiento
-
Clopidogrel
Bloquea
fijacin de
ADP
Warfarina
Inhibe reductasa de
la Vit K
produccin de factores de la
coagulacin inactivos
Acenocumarina
Analogo competitivo
de la vit K
Heparina
La unin de heparina a la
antitroombina III favorece la
combinacin ms rpida de
sa ltima con la trombina
con lo que se acelera su
inactivacin
Fraxiparina
Enoxaparina
(heparinas de bajo
peso molecular)
Unin a la
Definicin
-
31
Etiologa
-
Antgenos inhalados
Protenas animales y vegetales
Hongos
-
Morfologa
-
de
la
+
de
Diagnstico
-
Patogenia
-
Disnea severa.
Patrn ventilatorio restrictivo
Micropoliespora faeni,
Termoactinomyces vulgaris y faeni,
Aspergillus fumigatus y flavus,
Penicillium,
Streptomicetos, y muuuuchos otros.
Enfermedad
ocupacional,
ocurre
en
personas que trabajan en la industria de:
Tratamiento
-
-----------------------------------------------------------
Fibrosis intersticial
Definicin
Se refiere a un grupo de trastornos pulmonares
en los cuales los tejidos pulmonares profundos
sufren inflamacin y cicatrizacin.
Cuadro clnico
Forma aguda
- Manifestacin clnica de 4-6 horas de la
exposicin
- Tos, disnea,
- fiebre elevada con escalofros,
- mialgias y malestar general
Forma crnica
- Por falta de resolucin de un proceso
agudo
- Hay agravamiento de los sntomas
agudos
- Fibrosis pulmonar irreversible.
- Prdida de peso importante
Etiopatogenia
-
Patologa
-
32
Neumona
comn
intersticial
de
o
tipo
fibrosis
Patogenia
- Afecta a pacientes de entre 40 y 70 aos
- Ciclos repetidos de lesin pulmonar aguda
(alveolitis) por agentes no identificados
- Hay cicatrizacin que da lugar a proliferacin
de fibroblastos o focos fibroblasticos
- Hay expresin de TGF-b en estos sitios
- la respuesta inflamatoria es de tipo TH2 por
lo que Hay esosinofilos, mastocitos IL 4 y 13
- Los ciclos repetidos acaban con fibrosis
pulmonar y perdida de la funcin respiratoria
- Hay activacin anormal de Wnt-b-catenina
en las clulas mesenquimatosas
Morfologa:
Macroscopicamente:
- Superficie pleural empedrada por retraccin
de cicatrices en los tabiques interlobulillares
- Al corte hay fibrosis (reas blancas firmes y
elsticas)en lbulos inferiores, en la regin
subpleural y en septos interlobulillares
Histolgicamente
- Fibrosis intersticial en parches
- Focos fibroblasticos
- Espacios quistitos con neumocitos tipo II
- Fibrosis en panal
- Inflamacin principalmente linfocitica
- Metaplasia escamosa a veces
- Hiperplasia de msculo liso
- Cambios
sugestivos
de
hipertensin
pulmonar:
fibrosis
de
intima
y
engrosamiento de media de las pulmonares
Cuadro clnico
-
33
Neumopatas
ocupacionales
y
relacionadas a patologa sistmica
Forman parte de las neumopatias intersticiales
Silicosis
Definicin
Neumoconiosis que resulta de la inhalacin de
polvo de slice de 1 a 10 m de dimetro
Etiologa
1.
Es
5 aos o menos
Reaccin crnica
- Ndulos redondos de 5 mm en lbulos
superiores
- Ndulos de tejido intersticial por muerte de
macrfagos, cerca de bronquiolos
- Rodeado de zona hialina con polvo,
encapsulada por tejido conectivo
- Se complica con lesiones fibroticas masivas
(ndulos y fibrosis con vasos y bronquios
obliterados)
Los cambios en la forma acelerada y aguda son
ms rpidos pero son iguales
Silicosis complicada
- Retraccin de lbulos superiores
- Enfisema y bulas en lbulo inferior
- Adherencias pleurales y cor pulmonale
- Calcificacin de ganglios (como cascaron)
que ocasiona compresin en el mediastino
Cuadro clnico
-
Predisposicin
a
Tb.
,
micosis
y
micobacterias
- Disnea de esfuerzo progresiva
- Bronquitis, tos y expectoracin
- Hemoptisis y dolor toracico
- Perdida de peso (silicotuberculosis)
- Destruccin
del
parnquima
con
hipertensin pulmonar y cor pulmonale
Los sntomas en la forma acelerada y aguda son
ms rpidos pero son iguales
Patogenia
-
Ruptura
de
fagosoma
liberacin
de
enzimas muertesalida de contenido (slice)
acumulacin de slice ms macrfagos
fagocitosis de nuevo
-
Patologa
3 tipos de reacciones tisulares
Crnica
Acelerad
a
Aguda
RX
- Aparecen despus de 10-20 aos de
exposicin, las formas rpidas son raras
- Ndulos de .1-1 cm de dimetro, limites
precisos y en lbulos superiores
- Imgenes reticulares y adenopatas
Formas complicadas
- Confluencia de ndulos
- Lesiones de cavitacion, bulas
- adenopatas hiliares con cascaron de huevo
- Compresin de vena cava y esfago
- Adherencias pelurales y neumotrax
Pruebas respiratorias
- Inicialmente funcin pulmonar normal
- Despus patrn obstructivo y/o restrictivo
- En fase tardas hay hipercapnemia
Hay que descartar TV con BAAR
Tratamiento
34
Antracosis
RX
Definicin
Etiopatogenia
- 5 m es el tamao normal de las partculas
El carbn se fagocita muerte del
macrfago acumulacin de carbn matriz
rica en protenas FIBROSIS
Tratamiento
Jaja no hay
Manejar la patologa subyacente
Patologa
Antracosis simple
- Agregados de polvo en tejido linftico,
arteriolas y venas pulmonares
- Partculas de carbn con fibrina y reticulina
- Atrofian el msculo bronquial
- Dilatan bronquiolos
- Datos de bronquitis y enfisema
Antracosis complicada (lo anterior mas)
Pulmones negros, con exceso de reticulita
y colgeno
Lesiones masivas en segmento posterior
del lbulo inferior
Masas
irregulares
de
tejido
negro,
generalmente cavitadas por necrosis con
liquido negro
Predisposicin TB y micobacterias atpicas
Fibrosis
masiva:
afecta
bronquios,
arteriolas, venas y linfticos bronquitis y
bronquiectasias
Fibrosis de vasos ocasiona hiperplasia de la
intimaron necrosis, isquemia TEP,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale
Sndrome
de
Kaplan
o
neumoconiosis
reumatoide
- Artritis reumatoide y ndulos perifricos
casi siempre cavilados de .5 a 5 cm
- Los ndulos son capas concntricas de
tejido fibroso con rea necrotica con
histiocitos.
Cuadro clnico
Se desarrolla 10 a 20 aos despus de la
inhalacin
Estado
Simple
complicad
a
sntomas
Asintomtico o tos con
expectoracin negruzca
Tos, expectoracin, disnea de
esfuerzo, melanoptisis
Asbestosis
Definicin
Neumoconiosis causada por la inhalacin de
polvo de asbesto (amianto)
Etiopatogenia
-
Patologa
-
Cuadro clnico
-
35
Exploracin fsica
- estertores inspiratorios o crujidos
- taquipnea
- cianosis y dedos hipocrticos
- cor e insuficiencia cardiaca derecha
la capacidad pulmonar vital y total disminuye.
hay disminucin de la capacidad de difusin
RX
-
TX
Evitar la fuente de exposicin
Esteroides
Aluminio
-
Cuadro clinico
- Disnea paroxistica
- Dolor toracico
- Tos y expectoracin mucosa
- Frecuentemente hay neumotrax
- Taquipnea y cianosis
- En casos agudos, fiebre
RX
- Ensanchamiento
del
mediastino
y
elevacin del diafragma
- Opacidades reticulonodulares bilaterales
- Bulas e imgenes en panal de abeja en
lbulos superiores
- En formas agudas hay patrn acinoso
Patologa
- Pulmones slidos, con bulas
- Engrosamiento pleural y adherencias
- Fibrosis en zonas superiores
- Edema alveolar y fibrosis intersticial
Bisinosis
-
Beriliosis
-
Patogenia
- Espasmo bronquial, se asocia como asma
- La parte proteica del polvo provoca
liberacin de histamina
36
Cuadro clinico
- Cuadro de obstruccin bronquial el lunes
(cuando vuelve a trabajar)
- Desaparecen conforme avanza la semana
- Tos con expectoracin mucopurulenta
- Disnea progresiva
- Si no se atiende puede haber obstruccin
permanente de vas areas
- Disminucin de VEF y de caopaciudad vital
- Mejora si se quita la inhalacin
Patolgicamente hay pulmones negros con
reticulina y colgena con datos de bronquitis y
enfisema
Cadmio
Exposicin aguda:
Inhalacin por hornos o fundiciones
- Inicia el cuadro 3 o 4 horas despus
- Rinitis, tos
- Bucofaringitis con sabor a FIERRO mmm!
- Dolor retroesternal
- Fiebre, rigidez (de ke??), dolor muscular
- Disnea, hemoptisis, fiebre, taquipnea y
cianosis
Exposicin crnica
- Enfisema con tos y disnea
- Sobredistension pulmonar
- Estertores roncantes y espasmo
- Anosmia
- Banda amarillenta en dientes
Cuadro obstructivo
Anatomopatolgicamente:
enfisema
acentuado y cambios morfolgicos renales.
-------------------------------------------------------------
NEUMOPATIAS ASOCIADAS A
PATOLOGA SISTEMICA
Asociadas
a
patologa
del
tejido
conectivo y todas causan neumopatias
intersticiales
Artritis reumatoide
o
o
o
o
o
o
LES diseminado
o
o
o
o
o
o
o
-----------------------------------------------------------
17.
PATOLOGA
TUMORAL
PLEURAL
NO
Derrame pleural
Etiopatogenia
-
Acumulacin
de liquido por presin
hidrosttica o presin oncotica
trasudado
Trasudado: insuficiencia cardiaca y cirrosis
heptica
Exudado (de 3g de protenas), densidad de
1.o15 o mas, DHL mas de 100 U y relacin
de prot pleurales/prot. Sericas mas de .5
Exudado: enfermedades inflamatorias, LES,
AR, derrame paraneumonico
Derrames postraumaticos: heridas abiertas o
cerradas de trax con hemotrax.
37
Neoplasias
Infeccione
s
QX
Exploracin fsica
-
Tratamiento
1. Resolver la causa que lo produjo
2. Drenaje por sonda de pleurostomia y succin
con sello de agua o pleurovac para
reexpender el pulmon
3. Si hay formacin de loculos y paquipeluritis
o Qx de decorticacin para reexpansin
pulmonar
4. Pleurodesis: sonda de pleurostomia cerrada
para evacuar el derrame
o 5-fluoruracilo, bleomicina o tetraciclina
para desecar la pleura y adherirlas
5. Tx quirrgico con toracoplastia
Neumotrax
Definicin
Aire entre las pleuras, cambiando la presin
negativa a positiva colapsando el pulmn.
*si el aire entra pero no tiene por donde salir
entonces se forma un neumotrax a tensin
Etiopatogenia
Causas
varias
Patologa
Ca o traumatismo
Inflamacin (pleuresa)
Bichos
Absceso heptico
quilotorax
Neonatal
Trauma
iatrogen
o
Condicin
Densidad olor color*
Exudado o trasudado
Mas de 1000, 80% PMN bichos
Tb. , menos de 10mg: AR
Pancreatitis
cido: bichos o ruptura de
esfago
positivo, grasa por quilotorax
Elevado en TB y AR
AR y LES
Y causa:
- Disminucin de la ventilacin pulmonar
- Hipoxia e hipercapnia
neoplasias
38
Exploracin fsica
-
Tratamiento
-
Tx de neumotrax a tensin
- Descompresin inmediata con aguja en el
2do espacio intercostal en la lnea
medioclavicular
- Sonda de pleurostomia en el 5to espacio
intercostal, lnea axilar media
Pleuritis
-
Inflamacin de la pleura
Es una complicacin frecuente como
consecuencia de una infeccin torcica
aguda, como una neumona,bronquitis o
tuberculosis
Cuando la pleura se inflama la superficie
de contacto se vuelve spera y el
deslizamiento de una hoja pleural sobre la
otra, a cada movimiento respiratorio,
resulta doloroso.
En algunos casos de pleuritis se produce
derrame pleural
Sntomas
- Dolor torcico que se incrementa con la
inspiracin, la tos, los estornudos y el
cambio de postura
- Paradjicamente, el dolor se atena o
desaparece cuando se produce un derrame
pleural, pues la secrecin de abundante
lquido produce la separacin de las hojas
pleurales y evita el roce de la una con la
otra.
Tratamiento
- Tx de la enfermedad subyacente
- Manejo del dolor con analgsicos simples y
antiinflamatorios
ENFERMEDADES NASALES Y
PARANASALES
Enfermedades No Neoplsicas
Sinusitis
-
Complicaciones
-
Mucormicosis
Componente del Sx de Kartagener
Infeccin orbitaria y osteomielitis
Tromboflebitis sptica de seno dural craneal
Plipos inflamatorios
39
Escleroma respiratorio
-
Lesiones centrofaciales
Plasmocitomas aislados
- De estructura linfoides de nariz y senos
paranasales
- Sobresalen dentro de las cavidades con
crecimiento polipoide
- Histolgicamente parecen tumores malignos
de clulas plasmticas
Estesioneuroblastomas
o
Neuroblastomas
olfatorios
- Tumores malignos poo frecuentes de
clulas redondas como neuroblastos
- Se originan en la mucosa superolateral
- Es de origen neuroendocrino y contienen
grnulos excretores
- Son muy agresivos
Carcinoma epidermoide
-
Enfermedades Neoplsicas
Angiofibroma
Papilomas sinonasales
-
----------------------------------------------------------
ENFERMEDADES LARINGEAS
Corditis nodular o ndulo laringeo
40
Papilomas
- Neoplasias benignas de cuerdas vocales
-
verdaderas
Excrecencias
blandas,
similares
a
frambuesas no mayores a 1 cm.
Son proyecciones digitiformes finas con eje
fibrovascular
cubiertas
por
epitelio
escamoso estratificado
Si se encuentran en el borde libre de la
cuerda el traumatismo las ulcera y hay
hemoptisis
nicos en adultos, mltiples en jvenes
VPH 6 y 11, pocas veces dan cncer
Carcinoma epidermoide
Clnicamente
- Ronquera persistente
- Dolor, disfagia y hemoptisis
- Infeccin secundaria de lesin ulcerada
- 60% confinados a laringe
Morfolgicamente
- 95% son de clulas escamosas
- Se desarrolla por debajo, arriba de las
cuerdas
vocales,
epiglotis,
pliegues
ariepigloticos o senos piriformes
- Los confinados son intrnsecos
- los extendidos son extrnsecos
- comienzan como lesiones in situ
que
despus aparecen como placas arrugadas de
color gris
- se ulceran y tiene crecimiento exofitico
- el grado de anaplasia es variable
Secuencia
hiperplasia-displasiacarcinoma
Inician con engrosamientos focales lisos,
blancos o rojizos
41