Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Resumen
El alcance y la comprensin de los conceptos de bienestar y enfermedad ha cambiado
desde mediados del siglo 20 hasta la actualidad y se ha pasado de una definicin de
enfermedad mental enfocada en el diagnstico a una que se concentra en la persona, y
de un modelo de "ausencia de enfermedad" a uno que hace nfasis en la funcin
sicolgica positiva para la salud mental. En la actualidad, el bienestar hace referencia
al grado en el cual la persona tiene una actitud positiva y entusiasta de s misma y de
la vida, mientras que la enfermedad alude a la presencia de una afeccin o dolencia.
Estas definiciones aplican tanto a la enfermedad fsica como a la mental y al bienestar.
En este artculo, nos apoyamos en los conceptos esenciales de bienestar y enfermedad,
hablamos sobre cmo estas definiciones han cambiado con el tiempo y analizamos su
importancia en el contexto de la reforma del sistema de salud y la reforma del sistema
de atencin mdica. La reforma del sistema de salud hace referencia a los esfuerzos
concentrados en la salud, como la promocin de la salud y el desarrollo de un
bienestar positivo. La reforma del sistema de atencin mdica se refiere a los
esfuerzos concentrados en la enfermedad, como el tratamiento de una enfermedad y
las actividades relacionadas con la rehabilitacin.
Volver al comienzo
Introduccin
En 1948, la Organizacin Mundial de la Salud defini la salud como "un estado de
completo bienestar fsico, mental y social y no solamente como la ausencia de una
dolencia o enfermedad" (1). Recientemente, los aspectos de la salud mental y el
bienestar comprendidos en esta definicin se han discutido en el contexto del sistema
de salud pblica y de atencin mdica en los EE. UU. Estos conceptos pueden ser
integrados a las iniciativas de la reforma del sistema nacional de salud y de la reforma
del sistema de atencin mdica que estn actualmente en discusin. Estos trminos se
refieren a diferentes fenmenos. La reforma del sistema de salud hace referencia a los
esfuerzos concentrados en la salud: la promocin de la salud y el desarrollo de un
bienestar positivo. La reforma del sistema de atencin mdica se refiere a los
esfuerzos concentrados en la enfermedad: el tratamiento de una enfermedad y las
personas con enfermedades mentales graves haban sido dado de alta de hospitales
estatales de salud mental, pero no haba suficientes servicios de salud mental para
atenderlos en la comunidad. La poblacin de personas sin hogar con enfermedades
mentales estaba creciendo rpidamente. Se necesitaban nuevas definiciones para
identificar a las personas con las enfermedades mentales ms graves y para crear el
marco de trabajo para nuevos programas nacionales. El trabajo formal del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH) mostr que el diagnstico por s solo no era
suficiente y se aadieron los conceptos adicionales de discapacidad y duracin. La
discapacidad se refera a limitaciones mayores en la realizacin de actividades
personales y la duracin haca referencia a la duracin de la discapacidad y tena un
umbral mnimo de 1 ao. Estos conceptos sirvieron para establecer la definicin de
personas con "enfermedades mentales graves y persistentes", que se utiliza todava en
salud mental (6).
Posteriormente, estos esfuerzos se ampliaron para incluir otra poblacin con
enfermedades mentales asociadas a menor grado de discapacidades, y la duracin se
elimin de la definicin. En la actualidad, la persona se considera como la parte
primordial; se hace nfasis en sus fortalezas, mientras que se resta nfasis a sus
debilidades. Las metas son la recuperacin y la participacin total en la comunidad.
Aqu, la recuperacin es un proceso que dura toda la vida, a travs del cual una
persona con enfermedad mental se esfuerza por participar de lleno en la comunidad,
aun cuando siga manifestando sntomas y discapacidades.
Estas definiciones recientes usan el modelo del bienestar, en el cual la salud y la
enfermedad son vistas como 2 dimensiones separadas. La recuperacin es el puente
entre las 2 que se fundamenta en las fortalezas de salud para hacer frente a las
debilidades de la enfermedad. Debido a que muchas personas con enfermedades
mentales tambin tienen trastornos fsicos, es esencial hacer un nfasis doble en la
salud mental y la fsica. Estos nfasis sern muy importantes para la reforma del
sistema de salud y la reforma del sistema de atencin mdica.
Los principales manuales usados por epidemilogos, funcionarios de administracin de
salud y mdicos para la clasificacin de enfermedades mentales son el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Americana de
Psiquiatra (American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders o DSM) ahora en su cuarta edicin, (7), y el Manual de Clasificacin
Estadstica Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte de la
Organizacin Mundial de la Salud (Manual of the International Statistical Classification
of Diseases, Injuries, and Causes of Death o ICD), actualmente en su dcima edicin
(8). Las versiones anteriores del DSM y del ICD no han sido completamente unificadas
de forma que los mismos diagnsticos aparezcan en ambos sistemas. Sin embargo, los
proveedores de atencin mdica y los aseguradores necesitan cada vez ms estar
versados en ambos sistemas, especialmente en vista de la nueva evidencia de las
interacciones entre la salud fsica y mental. Es as, que el grupo de trabajo de DSM-V
ha estado elaborando la siguiente edicin de forma que se alinee ms cercanamente
con la onceava edicin del ICD.
Volver al comienzo
Tanto la salud mental como las enfermedades mentales pueden ser la causa de
determinantes sociales de salud positivos o negativos y a la vez ser influenciadas por
ellos (estos se describen en ms detalle en otro artculo de esta edicin). Estos
determinantes se definen como "las caractersticas especficas y los medios a travs de
los cuales las condiciones sociales afectan la salud, y la forma en que esas condiciones
pueden ser potencialmente alteradas mediante una accin informada" (31). Estos
determinantes incluyen ingresos, vivienda, estrs, experiencias tempranas en la niez,
exclusin social, ocupacin, nivel de educacin, sanidad, apoyo social, discriminacin
(por ejemplo, racismo) y falta de acceso a recursos. La promocin de la salud mental
debe considerar la amplia gama de factores sociales que pueden interactuar con los
determinantes biolgicos de las enfermedades mentales. Los determinantes negativos
son a menudo distribuidos en forma desproporcionada entre las poblaciones
minoritarias, lo cual las coloca en un mayor riesgo de enfermedades fsicas y mentales
y de verse afectadas por la mortalidad relacionada con las mismas (32).
Volver al comienzo
Discusin
Nuestras opiniones tienen claras implicaciones para la reforma del sistema de salud y
la reforma del sistema de atencin mdica. Primero, varios estudios indican que la
salud mental est frecuentemente entrelazada con la salud fsica y las condiciones
sociales; los intentos para entender las diferentes enfermedades, crear intervenciones
y disear estrategias de promocin de la salud sern ms eficaces si se originan a
partir de un modelo biosicosocial de enfermedad y salud dinmico y complejo.
Segundo, estudios recientes muestran que niveles ms altos de bienestar estn
relacionados con una mejor regulacin de los sistemas biolgicos y una respuesta
neural adaptiva, y podran servir como una influencia protectora para una buena salud
fsica. Tercero, se requieren diferentes enfoques para las diferentes subpoblaciones. La
subpoblacin con enfermedades mentales graves comprende anualmente solo
aproximadamente un cuarto de todos los adultos que sufren enfermedades mentales.
La subpoblacin con otras enfermedades mentales, el 75% de todos los adultos que
sufren enfermedades mentales anualmente, tambin requiere de un sistema de salud
que atienda y cubra sus necesidades. Adems, en cualquier momento, cantidades
significativas de una tercera subpoblacin estn sufriendo de estados subsindrmicos o
de afecciones sicolgicas no especificas. El diseo de intervenciones que apoyen estas
diferentes subpoblaciones puede tener implicaciones para la prevencin de
enfermedades mentales y fsicas diagnosticables y discapacitantes, as como para la
recuperacin. Cuarto, la recuperacin es un proceso importante que conecta la
enfermedad y el bienestar (33) y merece una mayor atencin en el futuro.
Desafortunadamente, la mayora de las intervenciones basadas en pruebas cientficas
solo abordan las enfermedades mentales y son vistas como parte del rea de trabajo
de los especialistas de salud mental. An as, los proveedores de atencin mdica
primaria coordinan la mayora de los servicios de cuidado mental de la poblacin
general; ellos son socios esenciales para abordar los asuntos relacionados con la salud
fsica tanto para los clientes del sistema pblico de salud mental como para la
poblacin general con enfermedades mentales menos discapacitantes.
Para aquellos con enfermedades mentales, la preocupacin principal relativa a la
reforma del sistema de atencin mdica es que se promueva el cuidado de la
enfermedad con base en el bienestar y la salud de la persona; la recuperacin es un
concepto clave. El enfoque principal de la reforma de salud debe ser promover la salud
y el bienestar. El uso de enfoques relacionados puede mejorar la salud en general,
retrasar la aparicin de enfermedades crnicas y posibilitar el xito personal en la
familia, la comunidad y el lugar de trabajo.
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Administracin
de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) pueden proporcionar un
liderazgo conjunto para la implementacin de las intervenciones necesarias. Los CDC
tienen experiencia en enfoques dirigidos al bienestar y la salud; la SAMHSA tiene
experiencia en la atencin concentrada en la recuperacin y el cuidado basado en las
fortalezas de la persona. Recomendamos que los CDC y la SAMHSA emprendan un
trabajo conjunto guiado por la visin de retrasar la aparicin de las enfermedades
mentales y mitigar sus efectos, as como de promover la salud fsica y mental.
Volver al comienzo
Referencias
1. World Health Organization. Preamble to the constitution of the World Health
Organization as adopted by the International Health Conference. New York, 1922 June, 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States
(Official Records of the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered
into force on 7 April 1948.
2. Ng LKY, Davis DD, Manderscheid RW, Elkes J. Toward a conceptual formulation
of health and well-being. In: Ng LKY, Davis DL, editors. Strategies for public
health: promoting health and preventing disease. New York (NY): Van Nostrand
Reinhold; 1981. p. 44-58.
3. Manderscheid RW. Saving lives and restoring hope. Behav Healthc
2006;26(9):58-9.
4. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years
of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in
eight states. Prev Chronic Dis 2006;3(2).
http://www.healthypeople.gov/HP2020/advisory/default.asp. Accessed
September 4, 2009.
33. Bonney S, Stickley T. Recovery and mental health: a review of the British
literature. J Psychiatr Ment Health Nurs 2008;15(2):140-53.