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TURNO DO ATENDIMENTO:____________
HORRIO DE ATENDIMENTO: __________
CURSO DE FISIOTERAPIA
FICHA DE AVALIAO EM DERMATO-FUNCIONAL (FACIAL)
Data da avaliao: ____ / ____ / ____
IDENTIFICAO
Paciente: _______________________________________________________________
Idade : __________
Telefone: ____________
ANAMESE
Q.P.
H.D.A
HISTRICO PESSOAL
( ) Diabetes
( )Obesidade
( )Hipertenso
( ) Fragilidade capilar
( ) Outros
Tabagismo
() S () N
Obs.:
Etilismo
() S () N
Obs.:
Dieta
() S () N
N de Refeies:
Alimentao
Mestruao
Atividade Fsica
( ) Problemas endcrinos
HISTRICO MDICO
Procedimento cirrgico
( ) Marcapasso / Desfibrilador
( ) Sensibilidade ao calor
( ) Sensibilidade luz
( ) Gestao
( ) Implante metlico
OUTRAS INFORMAES
Medicamentos em Uso
Alergias
Cosmticos
Tratamentos Anteriores
Outros:
INSPEO
- Tipo de pele: ( ) Eudrmica ( ) Mista
( ) Alpica ( ) Oleosa
( ) Tipo II
( ) Tipo III
( ) Tipo IV
( ) Tipo V
( ) Tipo VI
- Pilosidade:
- Acne: ( ) Presente
( ) Ausente
( ) Grau I
Comedes
( ) Grau II
( ) Grau III
( ) Grau IV
- Flacidez de Pele: ( ) No
( ) Sim
Localizao:
( )Glabelar
( ) Frontal
( ) Malar
( ) Periorbicular
( ) Perioral
( ) Nasogeniano
( ) Mentoniana
( ) Cervical anterior
- Rugas: ( ) No
( ) Sim
Tipo:
(1) Esttica (2) Dinmica
Classificao de Tsuji
(A) Superficial desaparece ao estiramento da pele
(B) Profundas no desaparecem ao estiramento da pele
Localizao:
(
) Glabelar
) Frontal
) Malar
) Periorbicular
) Perioral
) Nasogeniano
) Mentoniana
) Cervical anterior
- Avaliao Odontolgica
( ) Normal
( ) Macrognatismo
( ) Prtese
( ) Amlgama
( ) Micrognatismo
PALPAO:
- Tato:
( ) Lisa
( ) spera
( ) Fina
- Tnus Muscular:
( ) Hipotnico
( ) Normal
( ) Hipertnico
- Hidratao:
( ) Superficial
( ) Profunda
- TFM
Franzir a testa
Franzir a sobrancelha
Fechar os olhos
Fazer o bico
Franzir o queixo
Franzir o pescoo
MEDIDAS DE FACE
ngulo da boca ao trago:
__________ D ___________E
__________ D ___________E
__________ D ___________E
__________ D ___________E
TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
- Objetivo
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- Conduta
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Acd. Responsvel: ________________________