EX-18

Solicitud de certificado de registro

de residencia comunitaria
(Real Decreto 240/2007)

Espacios para sellos

de registro

1)DATOS DEL SOLICITANTE

1er Apellido

(1)

NIF

PAS

N.I.E.

2 Apellido
M

Sexo (2) H

Nombre
Fecha de nacimiento (3)

Lugar

Pas
Nombre de la madre

Nombre del padre

Nacionalidad

Estado civil (4)

Domicilio en Espaa

Piso

Localidad

C.P.

Sp

Provincia

E-mail

Telfono
Representante legal, en su caso. D/D
2)DATOS DEL PRESENTADOR DE LA

NIE/PAS/NIF

Ttulo

SOLICITUD(6)

Nombre/Razn Social

NIF/NIE

Domicilio en Espaa

Localidad

C.P.

Telfono

Piso
Provincia

E-mail

Representante legal, en su caso D/D

3)DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Ttulo(5)

NIF/NIE

Nombre/Razn Social

NIF/NIE

Domicilio en Espaa

Localidad

C.P.

Piso
Provincia

E-mail

Telfono mvil
Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(7)
4)TIPO DE CERTIFICADO SOLICITADO(8)

Perodo previsto de residencia en Espaa

RESIDENCIA TEMPORAL

Fecha de inicio de la residencia en Espaa(3)

RESIDENCIA PERMANENTE

Nacional de Estado miembro de la Unin Europea

Nacional de Estado del Espacio Econmico Europeo
Nacional de Suiza (Acuerdo de 21 de junio de 1999)
Otros......(especificar)

MODIFICACIN

Residencia continuada en Espaa durante 5 aos

Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y residencia de 3 aos
Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y cnyuge/pareja
espaol
Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja
perdi la nacionalidad espaola por su matrimonio/inscripcin

De datos personales

Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y residencia de 3 aos

Por cambio de domicilio

Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja es espaol

Por cambio de Documento de Identidad

Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja perdi la
nacionalidad espaola por su matrimonio/inscripcin

Otros......(especificar)

Trabajador en incapacidad permanente habiendo residido en Espaa durante ms de 2 aos continuados

BAJA POR CESE

Especificar la causa

Trabajador en incapacidad permanente consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional

Trabajador en incapacidad permanente con cnyuge/pareja espaol
Trabajador en incapacidad permanente y cuyo cnyuge/pareja perdi la nacionalidad espaola por su
matrimonio/inscripcin
Trabajador que despus de 3 aos consecutivos de actividad y residencia en Espaa desempea su actividad en otro EM
manteniendo la residencia en Espaa
Otros.......(especificar)

....., a ..... de ...... de

FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX -18

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. PASaporte/Nmero de Identificacin Fiscal

(2) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer
(3) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(4) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(5) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..
(6) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(7) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(8) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este
impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web:
http://extranjeros.mtin.es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas
http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un
fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo
la Direccin General de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El
interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados
Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e
Inmigracin http://extranjeros.mtin.es

IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

EX -18