TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

1. Perspectiva general de la depresin y la mana

La depresin diagnosticada ms a menudo y de mayor gravedad se llama episodio
depresivo mayor. Los criterio del DSM-IV-TR indican que se trata de un estado de
nimo en extremo deprimido que dura al menos dos semanas e incluye sntomas
cognoscitivos (como sentimientos de poca vala y de indecisin) y funciones fsicas
perturbadas (digamos, patrones de sueo alterados, cambios significativos del
apetito y de peso o una prdida de energa muy notable) a tal punto que la ms
ligera actividad o movimiento exige un esfuerzo abrumador. El episodio se
acompaa por lo comn de una marcada perdida de inters y de la incapacidad de
experimentar cualquier placer de la vida, incluidas las interacciones con la familia o
los amigos y los logros laborales o escolares. Los indicadores medulares de un
episodio depresivo mayor completo son los cambios fsicos (sntomas somticos o
vegetativos) y la suspensin conductual o emocional. Esta anhedonia es mucho
ms caracterstica de estos episodios de depresin graves que, por ej., los informes
de tristeza o melancola o la tendencia a llorar, la cual ocurre por igual en los
individuos deprimidos o no (con mayor frecuencia en mujeres en ambos casos).
El promedio de duracin de un episodio depresivo mayor, sin tratamiento es de
alrededor de nueve meses.
En la mana los individuos hallan un placer extremo en cada actividad; de hecho,
algunos pacientes comparan sus experiencias cotidianas de mana con un orgasmo
sexual continuado. Se vuelven extraordinariamente activos (hiperactivos), no
necesitan dormir mucho y tal vez hagan planes grandiosos, con la creencia de que
pueden lograr cualquier cosa que deseen. Por lo general su habla es muy rpida y
quiz se vuelva incoherente ya que el individuo est tratando de expresar
demasiadas ideas emocionantes al mismo tiempo (fuga de ideas).
Los criterios del DSM-IV-TR para un episodio maniaco exigen una duracin de solo
una semana, y menos si el episodio es lo bastante grave como para requerir
hospitalizacin. Esta se podra dar, por ejemplo, si el individuo se entregara a un
comportamiento autodestructivo de compras, endeudndose con una cantidad
importante de dinero con la expectativa de amasar millones al siguiente da. La
irritabilidad es a menudo una parte del episodio maniaco, por lo comn cerca del
final. Lo paradjico es que estar ansioso o deprimido es tambin una parte comn
de la mana. La duracin promedio de un episodio maniaco sin tratamiento es de
tres a seis meses.
El episodio hipomaniaco, versin menos grave de un episodio maniaco que no
genera un impedimento marcado en el funcionamiento social u ocupacional dura al
menos 4 das.
En el episodio maniaco mixto, un individuo puede experimentar sntomas
maniacos pero sentirse algo deprimido o ansioso al mismo tiempo. El paciente por
lo comn experimenta sntomas de mana como de estar fuera de control o de ser
peligroso, y se deprime o se vuelve ansioso por ello.

2. Estructura de los trastornos del estado de nimo

Los individuos que experimentan depresin o mana sufren de un trastorno del
estado de nimo unipolar, pues su nimo permanece en un polo del continuo de
depresin y mana comn. Casi todos quienes padecen de un trastorno de nimo
unipolar sufren de depresin unipolar, ya que la mana es muy poco frecuente.
Quien alterna entre la depresin y la mana sufre un trastorno del estado de nimo
bipolar, puesto que va de un polo del continuo de depresin y mana al otro y
vuelve al primero.
Casi todos los episodios depresivos mayores remiten con el tiempo por si solos sin
ningn tratamiento, aunque aproximadamente el 10% duran dos aos o ms. Los
episodios manacos remiten solos sin tratamiento ms o menos en seis meses.

3. Trastornos depresivos
Descripcin clnica
El trastorno del estado de nimo ms fcil de reconocer es el trastorno depresivo
mayor de episodio nico (TDM), que se define por la ausencia de episodios
manacos o hipomanacos antes o durante el episodio.
Si se dan dos o ms episodios depresivos mayores separados por un periodo de al
menos dos meses durante los cuales el individuo no se deprime, se diagnostica un
trastorno depresivo mayor recurrente. La recurrencia es importante para el
pronstico del curso futuro del trastorno, lo mismo que para elegir los tratamientos
convenientes. Los individuos con una depresin recurrente mayor por lo comn
tienen un historial familiar de depresin, a diferencia de las personas que
experimentan episodios nicos.
EJ. TDM
La seora B. vesta ropa arrugada y algo manchada. Llevaba el cabello mal peinado
y su olor era peculiar. Tena el rostro ojeroso e inexpresivo. Su esposo la ayud a
entrar al consultorio en donde se sent inmvil, mirando al piso y suspirando de vez
en cuando. No deca nada, a menos que se le hiciera una pregunta sencilla y
directa. Incluso entonces demoraba sus respuestas, las deca con lentitud y
reflejaba indolencia y monotona. Una parte de la entrevista transcurri como sigue:
Dr. R: Cul es el problema que le hace venir?
Sra. B: No me importa nada.
Dr. R: Qu quiere decir?
Sra. B: (no respondi)
Dr. R: Parece triste.
Sra. B: S... no triste... slo nada.
Dr. R: Hace cunto tiempo que est as?

Sra. B: Ms o menos tres semanas... cada vez estoy peor.

Dr. R: Antes le haba sucedido algo parecido?
Sra. B: No
Dr. R: Cmo est su apetito?
Sra. B: No tengo apetito.
Dr. R: Ha bajado de peso en estas tres semanas?
Sra. B: No s... tal vez cinco o seis kilos.
Dr. R: Duerme bien?
Sra. B: No, duermo mal. Todos los das me despierto como a las tres y me quedo
acostada.
Dr. R: Se siente mal por algo?
Sra. B: Por todo... deseara estar muerta
Despus de la entrevista, el esposo de la seora B. platic con el psiquiatra. Dijo
que l y su esposa haban estado casados durante 26 aos y que esta conducta era
muy distinta a cualquier otro periodo anterior. Crea que el problema haba
empezado haca ms o menos un mes. Desde entonces, ella estaba demasiado
cansada para participar en su actividad favorita, los paseos en bote.
Se aisl en forma gradual. No quiere ver a nadie, slo desea descansar pero nunca
la ve dormir. La obligo a comer. Creo que ayer, cuando dijo que deseaba morir, sent
pnico
El trastorno distmico (TD) comparte muchos de los sntomas del trastorno
depresivo mayor pero diferente en cuanto a su curso. Los sntomas son algo ms
leves aunque permanecen ms o menos sin cambio por largos periodos, a veces por
20 o 30 aos o ms.
El trastorno distmico se define como un estado de nimo persistentemente
deprimido que contina por al menos dos aos, durante los cuales el paciente no
puede estar libre de los sntomas por ms de dos meses seguidos. Este trastorno
difiere del episodio depresivo mayor slo en la gravedad, la cronicidad y el nmero
de sntomas, los cuales son ms leves y menos numerosos pero duran por ms
tiempo.
Parece que la mayora de la gente que padece de distimia a la larga experimenta un
episodio depresivo mayor.

EJ. TD

La ejecutiva de 28 aos [...] le dijo al terapeuta en su primera entrevista que haba

recibido psicoterapia extensa con anterioridad, pero que estaba deprimida por
todo: su trabajo, su esposo y sus planes para el futuro.
Se quejaba de sentimientos persistentes de estado de nimo depresivo, de
inferioridad y pesimismo, que deca experimentar desde los 16 o 17 aos. A pesar
de considerarse razonablemente buena en la preparatoria, de manera constante
pensaba en esos estudiantes que eran de verdad inteligentes. Durante sus aos
universitarios sali con chicos, pero deca que nunca haba aspirado a salir con una
persona especial, porque siempre se senta inferior e intimidada. Cada vez que
vea o se encontraba con un hombre as, actuaba en forma poco natural y confusa o
se alejaba tan rpido como era posible, slo para reprochrselo ms tarde y tener
fantasas sobre l durante varios meses. Deca que la terapia le haba ayudado,
aunque todava no poda recordar alguna ocasin en que no se sintiera deprimida
de alguna manera.
Hay individuos que sufren tanto de episodios depresivos mayores como de un
trastorno distmico, y por consiguiente se dice que tienen una depresin doble.
Por lo comn se desarrolla primero el trastorno distmico, quiz a edad temprana, y
luego se dan uno o ms episodios depresivos mayores.

Inicio y duracin
La edad promedio de inicio para el trastorno depresivo mayor es a los 25 aos, y
de 29 aos para los que estn en tratamiento.
La duracin de los episodios depresivos es variable, algunos duran unas dos
semanas cuando mucho; en casos ms graves, uno podra durar varios aos, con la
duracin promedio del primer episodio de cuatro a nueve meses si no hay
tratamiento. Sin embargo, de vez en cuando, los episodios quiz no se resuelvan
completamente y queden algunos sntomas residuales. En este caso, la
posibilidad de un episodio subsiguiente es ms elevada.
El trastorno distmico puede durar 20 o 30 aos o ms, aunque un estudio
preliminar informo una duracin en promedio de cerca de cinco aos en los adultos.
Entre quienes han tenido distimia, hasta el 79% tambin ha pasado por algn
episodio depresivo mayor en algn momento de su vida.

Del duelo a la depresin

Algunos individuos que sufren una prdida necesitan tratamiento inmediato pues
los sntomas los inhabilitan (por ej., pierden mucho peso o mengua su energa por
completo) al grado de no poder funcionar en forma normal).
Por lo comn, los procesos de llorar la muerte de alguien se resuelven dentro de los
primeros meses, aunque el pesar de algunas personas dura un ao o ms.
Muchos de los factores psicolgicos y sociales relacionados con los trastornos del
estado de nimo en general, incluido un historial anterior de episodios depresivos,
pronostican tambin el desarrollo de una respuesta normal de dolor en una
reaccin de duelo patolgico o reaccin de duelo afectado. Los sntomas en

particular destacados comprenden los recuerdos intrusivos y anhelos penosamente

fuertes por el ser querido, y la evitacin de personas y lugares que recuerdan al ser
amado.

4. Trastornos bipolares
Descripcin clnica
El trastorno bipolar tipo I (TB1), se caracteriza por la alternancia de episodios
depresivos mayores con episodios manacos completos. Los criterios para el
trastorno bipolar tipo II (TB2) son los mismos, salvo porque el individuo
experimenta episodios hipomanacos.
Una versin menos severa pero ms crnica del trastorno bipolar se llama
trastorno ciclotmico. Es similar en muchas formas al trastorno distmico. Al igual
que el trastorno distmico, el trastorno ciclotmico es una alternacin crnica de la
elevacin del estado de nimo y la depresin que no alcanza la gravedad de los
episodios manacos o depresivos mayores. Los sujetos que lo sufren tienden a estar
en uno u otro estado de nimo durante aos con relativamente pocos perodos de
estado de nimo neutro (o eutmico). Este patrn debe durar al menos durante dos
aos (un ao en nios y adolescentes) para satisfacer los criterios del trastorno. La
mayor parte del tiempo, tales individuos tienen un humor cambiante. Sin embargo,
los estado de nimo fluctuantes de manera crnica, son, por definicin,
suficientemente sustanciales como para interferir con el funcionamiento. Adems,
las personas con ciclotimia deben ser sometidas a tratamiento debido al riesgo
inminente de desarrollar el trastorno bipolar I o II.
EJ. TB1

EJ. TB2

Virginia Woolf, una escritora altamente

creativa que sufri trastorno bipolar, y
que finalmente se suicid mientras
estaba deprimida, describi la relacin
de su trastorno con su creatividad de
esta manera:

Era una estudiante de ltimo ao de

preparatoria cuando tuve mi primera
crisis de enfermedad maniaco-depresiva
[...]. Al principio, todo pareca muy fcil.
Corr como una comadreja alocada,
borboteaba con planes y entusiasmo,
me sumerga en los deportes y me
quedaba despierta toda la noche. Noche
tras noche sala con amigos, lea todo lo
que estaba a mi alcance, llenaba libros
de
manuscritos
con
poemas
y
fragmentos de obras de teatro, y
haciendo
planes
extensos
y
completamente irreales para mi futuro.
[...] Senta que poda hacer cualquier
cosa, que ninguna tarea era demasiado
difcil.
Mi
mente
pareca
clara,
fabulosamente enfocada y que poda
dar brincos matemticos intuitivos que
hasta ese momento me haban eludido.
Ciertamente todava me eludan. En ese
momento, sin embargo, no slo todo

Como experiencia, la locura es

fantstica. Lo puedo asegurar y no
sentirme despreciada; y en su lava an
encuentro la mayor parte de lo que
escribo. Sale disparado, todo formado,
no en simples gotas, como lo hace la
cordura.
Su esposo, Leonard Woolf parece estar
de acuerdo.
Estoy muy seguro de que el ingenio de
Virginia se relacionaba de modo
estrecho con lo que se manifestaba
como inestabilidad mental y locura.

La imaginacin creativa en sus novelas,

su capacidad de conversacin para
dejar la tierra y las ilusiones volubles
de las crisis provenan del mismo lugar
de su mente [...] que en realidad fue la
cruz de su vida, la tragedia de su
genio.

tena perfecto sentido, sino que todo

empez a encajar en un tipo maravilloso
de relatividad csmica [...]
Acorralaba a mis amigos para decirles lo
bello que era todo. Poco les falt para
paralizarse por mis descubrimientos
[...]
aunque
considerablemente
impresionados por lo agobiante que era
estar alrededor de mis entusiastas
divagaciones: Kay, ests hablando
demasiado rpido. Me ests agotando,
habla ms lento, Kay. Y en los
momentos en los que no me lo decan
directamente, todava poda ver que sus
ojos me decan: Por Dios, Kay, habla
ms despacio [...]. A diferencia de los
episodios maniacos severos que sufr
aos ms tarde y que se intensificaron
salvaje y psicticamente, saliendo de
control, la primera ola sostenida de
mana leve fue ligera, con tintes de
verdadera mana; como cientos de
periodos
subsecuentes
de
gran
entusiasmo, fueron de poca duracin y
se consumieron: tal vez cansado para
mis amigos; y definitivamente agotador
y emocionante para m; pero no
perturbadoramente excesivos.

Inicio y duracin
La edad promedio de inicio del trastorno bipolar I es a los 18 aos de edad, y del
bipolar II es a los 22 aos, aun cuando en ambos hay casos de comienzo durante la
infancia.
Es ms o menos poco frecuente que alguien desarrolle el trastorno bipolar despus
de los 40 aos de edad. Una vez que aparece, el curso es crnico, lo cual significa
que la mana y la depresin se alternan en forma indefinida. La terapia por lo
general implica manejar el trastorno con regmenes farmacolgicos continuos que
eviten la recurrencia de los episodios. El suicidio es una consecuencia bastante
comn del trastorno bipolar, aunque siempre se da durante periodos depresivos.
En los casos caractersticos, la ciclotimia es crnica y dura toda la vida. En cerca de
una tercera parte de los pacientes, las oscilaciones ciclotmicas del estado de nimo
se convierten en un trastorno bipolar verdadero. En una muestra de pacientes
ciclotmicos, 60% eran mujeres y la edad de aparicin era bastante temprana, a
menudo durante la adolescencia o antes, si bien hay algunos datos que sugieren
que la edad ms comn de inicio es entre los 12 y los 14 aos.

5. Diferencias en el curso de los trastornos del estado de nimo

Hay tres indicadores que tal vez acompaen la mana o la depresin recurrentes: el
curso longitudinal, el ciclo rpido y el patrn estacional. Las diferencias en el curso
o el patrn quiz exijan estrategias de tratamiento diferentes.
Indicadores de curso longitudinal
Resulta importante si el individuo ha tenido episodios mayores de depresin o
mana en el pasado, como lo es el hecho de que se haya recuperado
completamente en los episodios anteriores. Otras determinaciones importantes son
si el paciente con un episodio depresivo mayor sufri distimia antes del episodio
(depresin doble), y si el paciente con el trastorno bipolar experimento un trastorno
ciclotmico previo. Los antecedentes de distimia o de ciclotimia pronostican una
posibilidad decreciente de recuperacin completa entre un episodio y otro.
Indicador de ciclo rpido
Este indicador temporal se aplica slo a los trastornos bipolares I y II. Se considera
que un individuo con el trastorno bipolar que experimenta al menos cuatro
episodios maniacos o depresivos en un ao tiene un patrn de ciclo rpido, que en
apariencia es una variante grave del trastorno bipolar que no responde bien a los
tratamientos estndares. Hay una mayor probabilidad de intentos de suicidio y ms
episodios severos de depresin en 89 pacientes con un patrn de ciclo rpido en
comparacin de un grupo de pacientes con un patrn de ciclo no rpido.
A diferencia de los pacientes bipolares en general, la mayora de la gente con ciclo
rpido comienza con un episodio depresivo en vez de un episodio maniaco. Cuando
tiene lugar esta transicin directa de un estado de nimo a otro, se conoce como
conmutacin rpida o cambio rpido del estado de nimo y es particularmente
grave y una forma de trastorno resistente al tratamiento. Por fortuna, el ciclo rpido
parece no ser permanente, puesto que menos del 3% de los pacientes contina con
ciclos rpidos por un periodo de cinco aos, con 80% de retorno a un patrn de ciclo
no rpido en dos aos.
Indicador de patrn estacional
Este indicador temporal se aplica tanto a los trastornos bipolares como al trastorno
depresivo mayor recurrente. Acompaa a los episodios que se dan durante ciertas
estaciones. Algunos trastornos del estado de nimo parecen estar ligados a las
estaciones del ao. El patrn ms comn es un episodio depresivo que comienza a
finales del otoo y termina con el inicio de la primavera. En el trastorno bipolar, los
individuos se deprimen en el invierno y se vuelven maniacos en el verano. A esta
condicin se le llama trastorno afectivo estacional (TAE).
A diferencia de la mayor parte de los tipos de depresin melanclica mas graves,
las personas con depresiones invernales suelen dormir con exceso (ms que
dormir menos), tienen un mayor apetito y por tanto aumentan de peso (en lugar de
disminuir en apetito y bajar de peso), sntomas compartidos con los episodios
depresivos atpicos.
En la fototerapia, un tratamiento actual, la mayora de los pacientes se expone a
dos horas de luz muy brillante (2,500 lux) inmediatamente despus que se
despiertan. Si resulto eficaz la exposicin a la luz, el paciente comienza a notar una

elevacin en el estado de nimo a los tres o cuatro das y una remisin de la

depresin invernal una o dos semanas despus. A los pacientes se les pide tambin
que eviten la luz brillante en la noche (de los centros comerciales y sitios
parecidos), de modo que no haya nada que interfiera con los tratamientos
matutinos.