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CONTROL PRESTACIONAL
Control Prestacional
Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para
determinar la validez de la prestacin para efectos de pago.
Incluyen:
Proceso de Evaluacin Automtica (PEA),
Proceso de Reconsideracin,
Proceso de Control Presencial Posterior.
Y otros que puedan ser implementados.
Proceso de
Evaluacin
Automtica
Reconsideracin
Proceso de Control
Presencial Posterior
REGLAS DE CONSISTENCIA
Reglas de Consistencia
DENOMINACION
PRESTACIONES SEGN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MNIMA Y MXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIN,
REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIN DE SI ES GESTANTE O PURPERA.
PRESTACIONES SEGN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MNIMOS Y MXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXGENO (CDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LNEAS, VENOCLISIS)
PARA LAS BOMBAS DE INFUSIN (CDIGOS SIS)
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FUAS DUPLICADAS.
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PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
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PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y SEGUIMIENTO
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TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA
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39 REGLAS DE
CONSISTENCIA
ACTUALIZADA
NUEVA
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REGLAS DE VALIDACION
Son criterios tcnicos que verifican el
cumplimiento del adecuado registro, estndares
de calidad de atencin, oportunidad e integralidad
de acuerdo a la normatividad vigente que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:
Reglas de validacin automtica. A toda
la produccin.
Reglas de validacin de la Supervisin
Mdica Electrnica. De manera muestral
segn criterios establecidos.
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PRESTACIONES PRIORIZADAS
Los criterios de priorizacin de la UDR/ GMRCM a considerar para
la SME son los siguientes:
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AVISO 1
Cdigos de prestacin de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59
aos con prescripcin de medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina
< 15 tabletas
Ciprofloxacino
< 06 tabletas
Metronidazol
< 10 tabletas
Eritromicina
< 20 tabletas
Nitrofurantona
< 14 tabletas
Dicloxacilina
< 20 tabletas
AVISO 2
Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por
consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generacin (85031)
que registren tambin Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o
recuento de plaquetas (85590); perfil heptico (80076) registrada
conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con
protenas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.
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AVISO 3
Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina
en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en
jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 aos.
AVISO 4
Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que
no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los
medicamentos
AVISO 5
Aviso N 5. Considera los siguientes criterios:
Criterio A: Cdigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas
farmacolgicas en tabletas.(su aplicacin no vara).
Criterio B: Cdigo prestacional 067 que no reporten:
b.1 Alguno de los cdigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: Lista de Procedimientos
de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestsicos (se adjunta CD ), y
b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane
(05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina
(forma farmacutica inyectable INY) o propofol (forma farmacutica inyectable INY).
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AVISO 6
Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.
(Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe ser
actualizado a Prestaciones con costos mayores a 2
UITs.)
AVISO 7
Atenciones cuyo nmero de atencin se encuentra
duplicado (prestaciones con el mismo nmero).
AVISO 8
RC y RV 04.
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AVISO 9
Cdigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las siguientes formas farmacuticas:
Inyectable
> 200
Mililitros
> 200
Tabletas
> 120
AVISO 10
Cdigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las formas farmacuticas establecidas en la regla de consistencia
06; excepto las sealadas en el aviso 09.
AVISO 12
Cdigo de prestacin 056 Consulta Externa con diagnstico nico de
Rinofaringitis Aguda (Resfro Comn), cdigo CIE-10 J00.X, con
antibiticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL;
AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
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AVISO 13
Observacin por Regla de Validacin N13
Atenciones No AUS.
AVISO 14
Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin
medicamentos.
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AVISO 15
Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados con
la Resolucin Jefatural N 082-2014/SIS.
Permite
identificar
que
medicamentos estaran incluidos
en los procedimientos facilitando
la
identificacin
de
los
medicamentos
e
insumos
contenidos en los paquetes de
procedimientos a los mdicos
supervisores de las UDRs
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AVISO 17
Prestaciones con topes de Procedimiento.
AVISO 18
Atenciones en el marco del Plan Ms Salud.
AVISO 19
Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Per - Ecuador.
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RESPONSABILIDADES
DISPOSICIONES FINALES
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RECORDAR
Se debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de produccin al
menos por uno de los profesionales mdicos de las UDRs y al menos por
el 50% de los profesionales mdicos de la GMRCM como mnimo.
El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye el
consolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. sta
debe ser suscrita dentro de los cinco das (05) de culminada la SME por el
Director y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por el
Gerente. En todos los casos es tambin suscrita por alguno de los
profesionales mdicos que realizaron el SME y un representante de la
DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tres
originales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMR
correspondiente).
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Programacin
2016
II NIVEL
III NIVEL
15 PCPP mnimo
por Trimestre
(Incluye I, II, III y IV
Trimestre)
Mnimo 2
veces/ao
Mnimo 2
veces/ao
De las Solicitudes de
Reprogramacin
I Nivel :
II Nivel :
III Nivel :
70 FUAs
50 FUAs
50 FUAs
Comunicacin
emitida desde la
UDR a los
prestadores
EESS a evaluar
Criterios para
seleccionar
IPRESS
(RJ N 006-2016-SIS, tem
6.2.1.7)
EE.SS
III NIVEL
96 horas
antes de la
fecha
programada
EE.SS
II NIVEL
48 horas
antes de la
fecha
programada
EE.SS
I NIVEL
02-24 horas
antes de la
fecha
programada
UDR programa
trimestralmente sus
visitas en el mdulo
DIRESA/DISA
comunica a EESS
fecha de visita
UDR comunica a
DIRESA/DISA fecha y
relacin de EESS a evaluar
UDR descarga la
muestra del mdulo y la
remite a la IPRESS
GMR evalua y
aprueba la
programacin de las
UDRs
OGTI genera la
muestra y la coloca
en el modulo del
aplicativo
FASE
DEL
PCPP
Evaluacin de la
conformidad del
registro del FUA (ECRFUA)
Evaluacin de la
conformidad de las
prestaciones de salud
(ECP)
PRODUCTOS
DE SALIDA
POR FASE
PRESTACIONES
CONFORMES
PRESTACIONES
RECHAZADAS
Existe
FUA?
NO
FASE
ECR - FUA
FUA
conforme?
NO
PRESTACIN
CONFORME-ECR
Mdico Supervisor evala
FUA en relacin a H. Clnica
y registro SIASIS
NO
FUA
conforme?
S
FASE
ECP
PRESTACIN
CONFORME
Rechazo
Total?
S
NO
PRESTACIN
RECHAZADA PARCIAL
Se realiza consolidado y
se Firma el Acta
PRESTACIN
RECHAZADA TOTAL