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Introduo
Propedutica (do grego propaideutiks = instruo, introduo) vascular
significa os ensinamentos bsicos sobre as doenas vasculares diretamente
aplicadas ao doente.
Dor: uma experincia desagradvel sensorial ou emocional, associada a
leses teciduais reais ou potenciais. Dor o sintoma mais freqentemente
referido na prtica mdica.
O exame clnico das doenas vasculares perifricas baseia-se na procura e
interpretao de sintomas e sinais que podem aparecer no local de uma alterao.
Mais de 90% das doenas vasculares perifricas podem ser diagnosticadas
clinicamente desde que esse exame seja realizado de maneira sistemtica e
cuidadosa. Ao final do exame, pode-se chegar a um diagnstico anatmico e
funcional e ao grau de acometimento de rgos e tecidos. Existem poucas reas
da Medicina nas quais as condies encontradas levam sozinhas to rapidamente
ao diagnstico somente com base na histria e no cuidadoso exame clnico, como
acontece na doena vascular.
A propedutica ou semiologia(do grego smeon = sinal; logos= estudo)
arterial, venosa e linftica enquadra-se nos quatro parmetros clssicos: inspeo,
palpao, percusso e ausculta. Na doena arterial oclusiva, que se constata na
forma mais freqente de procura da consulta mdica, a coleta dos dados da
histria do doente e o exame fsico completo podem nos fazer chegar a um
diagnstico anatmico bastante preciso. No campo das doenas venosas, a
semiologia clssica elementar nos d os dados essenciais para o diagnstico e a
teraputica.
Por um princpio didtico e para mais fcil compreenso, separamos neste
captulo o exame clnico realizado nas doenas arteriais, nas venosas, nas
linfticas e outras doenas.
Anamnese (palavra grega: informao acerca do princpio e evoluo duma doena at a primeira observao do
mdico. Catamnese: acompanhamento da evoluo de um doente desde que recebe alta hospitalar ou no, e que pode ter
durao extremamente varivel).
Exame fsico
INSPEO
A inspeo de ser realizada desde a cabea aos ps, verificando atitude, fcies,
respirao (tipo, freqncia respiratria)cor da pele e das mucosas (cianose,
descoramento, ictercia), petquias, hematomas, pupilas (tipo, simetria, resposta
luz etc)3, plpebras, orofaringe, sudorese, fneros, leses, micose, deformidades,
tumorao, simetria, nutrio dos tecidos, tipo de pele, elasticidade da pele e
articulaes, edema, sinal de godet , mixedema, lipedema, xantomas, circulao
colateral, rgos genitais e regio perianal, inclusive avaliando a movimentao do
pescoo, do tronco e dos membros, e o tipo de marcha, etc2-16, (figuras 1 a 3).
Figura 2 Petquias
Orofaringe
Orofaringe2,3 inspecionar os dentes [fonte de infeco principalmente nos
doentes portadores de prtese sinttica vascular(figura 6a)], tonsilite da faringe
(amidalite), tumores; leses da orofaringe [exemplo: lceras da doena de Behet,
da doena de Crohn (doena inflamatria do intestino delgado), etc]; estreitamento
do palato duro na doena de Marfan; abaulamento lateral da faringe no espao
maxilofarngeo no caso de aneurisma da artria cartida interna (figura 6b); vula
no caso de insucifincia da valva artica,batimento da vula acompanhando o
ritmo do corao - sinal de Muller.
Orelha
Zumbido, hipoacusia, secreo, dor, labirintopatia, sangramento etc.
Nariz
Figura 8 Pseudoaneurisma de
de artria cartida (trauma)
Ausculta
A ausculta deve-se iniciar por uma cuidadosa avaliao do corao, e depois
sobre o trajeto das artrias de grande e mdio calibre no pescoo, trax, membros
superiores, abdome, regio lombar, regio do trgono femoral e canal dos
msculos adutores (Hunter). Devem-se avaliar sopros e frmitos. Cuidado com
sopros irradiados do corao2,3,7.
Palpao
Febre
A avaliao da febre de extrema importncia na avaliao dos doentes com
vasculite, erisipela, no pr-operatrio e no ps-operatrio, etc2,3,5,7,11.
Presso arterial
A presso arterial sistmica deve ser avaliada com o doente deitado, sentado e de
p, nos membros superiores e inferiores, fazendo comparao tanto na horizontal
como na vertical (figura 12). Exemplos: quando a presso sistlica da artria
popltea excede 60 mmHg em relao a presso da artria braquial sugestiva de
insuficincia da valva artica (sinal de Hill); hipotenso postural e taquicardia fixa
no diabtico so sugestivos de neuropatia autonmica2,3,7-15,e tc.
O ndice tornozelo braquial (ITB) ou dopplermetria segmentar extrema
importncia no s para avaliar e acompanhar os doentes com arteriopatias mas
tambm para correlacionar com risco de coronariopatia7,13-15 (figura12).
Palpao
Neste tpico deve-se avaliar a elasticidade, temperatura da pele, tecido
subcutneo, musculatura, movimentao ativa e passiva das articulaes, verificar
frmito (aneurismas, estenoses, fistulas arteriovenosas), pulsos etc.
Pulsos Arteriais
A avaliao dos pulsos arteriais perifricos de fundamental importncia no
exame clnico do sistema circulatrio, figuras (13 e 13a). Deve ser precedido por
uma avaliao da temperatura e da umidade das extremidades. Para tal, o
examinador utiliza a superfcie dorsal dos dedos de suas mos, percorrendo-os ao
longo dos membros e pesquisando a simetria.
Se encontrar um aumento da umidade acompanhado de diminuio da
temperatura sugerem hiperatividade simptica, ou membros com um aumento
simtrico da temperatura e da umidade podero indicar hipertiroidismo. A
observao de assimetrias, por sua vez, constitui uma informao clnica
relevante: um resfriamento sbito de um membro com palidez poder
corresponder, por exemplo, a uma situao de obstruo aguda de uma artria
principal do membro por um mbolo que pode ser de origem cardaca (a fonte
mais freqente de mbolos).
A avaliao dos pulsos arteriais perifricos compreende a pesquisa de um
conjunto de parmetros:
frequncia, ritmo, amplitude e regularidade. Se a frequncia e o ritmo nos
informam cerca da atividade eltrica do corao, devendo ser pesquisados
preferencialmente pelo pulso radial, a amplitude e a regularidade, por seu turno,
traduzem a funo do ventrculo esquerdo, devendo ser pesquisadas
preferencialmente por pulsos centrais (e.g. pulsos carotdeos). A amplitude de um
pulso pode ser caracterizada numa escala de 0 a 4:
0 ausente, pulso no palpvel
1 diminuda, pulso pouco palpvel
2 normal
3 Aumentada
4 Muito Aumentada
Como se sabe, a regularidade de um pulso distinta do seu ritmo. De fato, a
regularidade diz respeito estabilidade (ou no) da amplitude do pulso enquanto
que o ritmo se refere uniformidade (ou no) do intervalo de tempo entre os
pulsos. Deste modo, podem existir pulsos rtmicos mas irregulares. O exame dos
restantes pulsos perifricos reveste-se igualmente de um grande interesse clnico:
na coartao da aorta, por exemplo, os pulsos femorais tm uma amplitude
diminuda e encontram-se atrasados relativamente aos pulsos radiais2,3,17.
Figura 12 Presso
arterial
Figura 13 Pulsos
(setas)
Figura 17 Palpao da
artria facial
Figura 19 Palpao da
subclvia
Membros Superiores
Os membros superiores devem ser examinados com o doente sentado ou em
decbito dorsal e com os membros desnudados. A avaliao dos pulsos arteriais
dos membros superiores compreende a palpao das artrias radial, ulnar,
braquial e axilar.
O pulso axilar palpa-se no vrtice da axila: o pulso axilar direito pesquisa-se com
o ombro direito em abduo de 90, estando o membro superior direito pousado
no antebrao direito do examinador. O pulso ento palpado com a mo
esquerda penetrando no cavado axilar. Para a palpao do pulso axilar esquerdo
procede-se de forma inversa. O pulso axilar tambm pode ser palpados na fossa
infraclavicular ( obs: a artria axilar inicia-se na margem lateral da primeira costela
em continuao da artria subclvia e aps passar pela margem inferior do
msculo redondo maior, passa a ser chamada de artria braquial), (figuras 20 e
21).
Os pulsos das artrias radial e ulnar devem ser sempre avaliados bilateralmente
para pesquisa da simetria [as artrias radial e ulnar (de maior calibre) so
continuao da artria braquial. O pulso da artria ulnar palpado no tero distal
do antebrao anteriormente, entre o msculo flexor superficial dos dedos
(lateralmente) e do msculo flexor radial do carpo (medialmente) (figuras 24 e 25)].
Membros Inferiores
palpao. Uma das formas mais prticas de palpao consiste na flexo do joelho
a cerca de 90, o examinador coloca os dois polegares na tuberosidade tibial e os
restantes dedos em gancho na fossa popltea, procurando o feixe neurovascular e
pressionando-o contra a superfcie posterior da tbia. Outro colocando o doente
em decbito dorsal e flexo do joelho em 60 (passiva) e procurando o pulso na
fossa popltea com as polpas digitais, (figuras 34 e 35). Continuao da artria
femoral, d ramos: artria sural e artria tibial anterior; aps a fossa popltea
divide-se em artrias tibial posterior e fibular2,3,7,13-17.
Figura 39 Pesquisa de
sensibilidade
Dor em repouso: na isquemia crnica a dor em repouso pode ser uma evoluo da
claudicao intermitente. Surge insidiosamente, piora noite, principiando ou
agravando-se pela exposio ao frio. em geral muito intensa, sendo descrita
como uma das piores dores. Para alivi-la os doentes em geral colocam o membro
em posio pendente fora do leito, onde a fora da gravidade ajuda a chegada de
sangue aos tecidos mais distais. Esta dor no responde aos analgsicos comuns
nem aos opiceos e s vezes s melhora com a revascularizao do membro. A
dor em repouso pode aparecer tambm no local em que ocorreu um trauma pelo
aumento da demanda de oxignio para o processo cicatricial.
Outras queixas: os doentes podem referir queda de plos, alteraes ungueais,
esfriamento dos ps, alterao da cor da pele (palidez e ou cianose). Impotncia
ertil: a impossibilidade de manter ereo peniana pode ser um dos sintomas
precoces dos doentes com a arteriopatia obstrutiva no segmento aortoilaco
(sndrome de Lriche ocluso da aorta terminal por aterosclerose tendo como
clnica claudicao de ndegas, de membros inferiores e disfuno sexual em
homens) e tambm de daibete melito.
Exame fsico: consta de inspeo, palpao, percusso e ausculta.
Inspeo: no exame fsico podem ser observadas as alteraes da cor da
extremidade, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose. Deve ser
comparativa entre um p e outro e tambm no prprio membro. Quando em
posio horizontal no se detecta alterao da cor (figura 41); algumas manobras
para tornar mais evidente essas alteraes podem ser realizadas:
a) elevao das extremidades: os membros inferiores so elevados entre 45 e 60
por um minuto, podendo se recomendar flexo e extenso dos dedos dos ps.
Nos indivduos normais os ps e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe
Podem haver alteraes trficas como atrofia do membro ou parte dele (atrofia da
massa muscular). A pele seca e descamativa, atrfica e com ausncia de plos,
as unhas apresentam-se espessadas, secas e quebradias. lceras isqumicas
podem se formar espontaneamente ou aps um trauma e so extremamente
dolorosas2,3,7,9,13,15, (figura 45 e 46).
Figura 52 Raynaud
Exame fsico: deve ser cuidadoso, a inspeo e palpao aliados aos elementos
da anamnese, so quase que caractersticos na sndrome de obstruo arterial
aguda.
Inspeo: observamos palidez de um dedo ou at de todo o p, reas cianticas
que podem ser discretas at uma palidez cadavrica e uma cianose intensa (figura
54). Estas caractersticas devem ser sempre comparadas no mesmo membro e
com o membro contralateral. Colapso das veias superficiais pela ausncia de
aporte de sangue. Quando ocorre a cianose, os locais que clareiam a
dgitopresso (cianose no fixa) geralmente so viveis aps a revascularizao,
ao contrrio das fixas que caracterizam irreversibilidade da isquemia (figura 55).
Palpao: deve-se palpar a temperatura e os pulsos. Para verificao da
temperatura deve-se palpar com o dorso da mo, os dedos, o p todo, a perna e a
coxa, sempre comparando com membro contralateral. O esfriamento pode atingir
apenas o p com o gradiente na base dos artelhos sugerindo obstruo das
artrias distais da perna. Quando atinge entre o tero mdio e o tero superior da
perna sugere obstruo entre a femoral superficial e a popltea. Esfriamento com
gradiente pouco acima do joelho, obstruo da artria femoral comum.
Esfriamento com gradiente no tero superior da coxa, obstruo da artria ilaca
primitiva (comum). Esfriamento dos dois membros at o tero superior das coxas,
sugere obstruo da aorta abdominal. A palpao sistemtica de todos os pulsos
arteriais constitui a etapa mais importante do exame fsico permitindo tanto o
diagnstico da obstruo arterial como tambm o local da ocluso. Na obstruo
arterial aguda os pulsos distais ao local da ocluso esto ausentes de maneira
clara, no precisamos de mais nenhum exame para definir o nvel da ocluso. As
chamadas provas funcionais que citamos anteriormente costumam estar bem
acentuadas na ocluso arterial aguda.
Ausculta: um sopro sistlico em um trajeto arterial pode nos sugerir j haver uma
estenose prvia em uma artria.
A pesquisa dos sinais neurolgicos muito importante para determinar o
prognstico, a urgncia e o tipo de teraputica a ser empregado. Quanto mais
alterados a sensibilidade ttil, trmica, dolorosa e a funo motora, mais grave
ser a isquemia. A palpao da massa muscular com grande alterao da
consistncia ajuda tambm a quantificar o grau de isquemia. Como relatado
anteriormente o diagnstico da sndrome de ocluso arterial aguda muito
simples de ser feito nos baseando nos dados da anamnese e de um exame fsico
bem feitos. A dificuldade diagnstica se concentra na etiologia. Em algumas
situaes no muito evidente a diferenciao entre embolia e trombose arterial
aguda, ou pela dificuldade de identificao de uma fonte embolgena, ou pela
dificuldade na definio de uma arteriopatia prvia pelo doente.
No caso de microembolizao normalmente de placas de ateroma ou material
injetado inadvertidamente, para o crebro leva ao ataque isqumico transitrio ou
acidente vascular cerebral e para os membros leva a sndrome do dedo azul,
(figura 56 e 57)
Sndrome compartimental que acomete a muscular isqumica devido ao edema
que pode ser mais intensa na reperfuso do membro, sndrome de isquemia e
repefuso, tratamento a fasciotomia2,3,7,8,9,10,12-14 (figura 58 e 59)
Puno da Artria
Fonte embolgena
Aneurismas arteriais
Caracterizados por aumento do dimetro laterolateral arterial superior a
50% do esperado ou da artria imediatamente proximal. So mais freqentes na
aorta, nas artrias ilacas e poplteas (figuras 61 a 67). Muitas vezes no causam
sintomas sendo achados de exame fsico ou de imagem. Quando sintomticos,
normalmente os so devido s complicaes como expanso e ruptura na aorta e
ilacas; ou trombose e embolia nas femorais e poplteas, ou ainda devido a
compresso de estruturas vizinhas (nervos, veias, vsceras, destruio ssea etc).
Ainda de importncia so os aneurismas viscerais [artrias tronco celaco, renais,
e esplnicas (figuras 68 a71)] que tm risco aumentado de ruptura principalmente
na gravidez, principalmente o de esplnica.
Figura 65 Aneurisma de artria femoral Figura 66 Aneurisma de artria femoral Figura 67 Aneurisma de artria popltea
Figura 68 Aneurismas
aorta ascendente, tronco
celaco e ilacas (setas)
Fstulas arteriovenosas
Definidas como uma comunicao anormal (de origem: congnitas,
traumticas, infeco ou teraputica) entre uma artria e uma veia. Nas fstulas
arteriovenosas (FAV) traumticas, principalmente de mdio e grande calibres,
podem ser palpados um frmito e auscultado um sopro contnuo, rude, em
"maquinaria" com reforo pr-sistlico caracterstico das fstulas arteriovenosas
traumticas, (figuras 75 a 78) . Em algumas ocasies, mas raramente, estes sinais
podem ser observados nas fstulas congnitas. Alguma metstases
hipervascularizadas de cncer podem cursar com fstulas arteriovenosas de
grande calibre distncia do tumor primitivo, por exemplo carcinoma de rim, de
tireide e neuroblastoma.
Nas extremidades, podemos perceber tambm uma diminuio da
intensidade do pulso arterial distalmente ao local de uma FAV de alto dbito pelo
roubo do fluxo arterial, e pelo mesmo motivo eventualmente ocorre o
ingurgitamento das veias superficiais de todo o membro e um certo aumento de
temperatura proximal fistula. Na presena de uma FAV antes da consolidao
das cartilagens epifisrias, freqentemente observamos o crescimento mais
acentuado deste membro em relao ao contralateral, tanto em dimetro como em
comprimento. Quando isto acontece no membro inferior, o doente normalmente
apresenta uma bscula da bacia e eventualmente escoliose lombar.
A presena de uma FAV causa a diminuio da resistncia vascular perifrica, to
importante quanto maior o dbito da fstula. Atravs do mecanismo de FrankStarling, pela sobrecarga de volume no trio direito ocorre aumento do dbito
cardaco direito e posteriormente esquerdo. Pela queda da presso ocorre
aumento da freqncia cardaca e mais tardiamente aumento do volume
sanguneo pela reteno de sdio (sistema renina-angiotensina) na tentativa de
restabelecimento das condies circulatrias. A ocluso digital da FAV ou da
Doenas Venosas
Diagnstico clnico
As doenas venosas podem ser agudas ou crnicas, vamos nos deter inicialmente
nas que tm quadro clnico agudo2,3,27-32.
Trombose venosa aguda
Pode ser superficial ou profunda.
Trombose Venosa Aguda Superficial: uma sndrome relativamente freqente
em que h alguma inflamao da parede da veia e dos tecidos vizinhos em grau
varivel. Segundo vrios autores h uma incidncia bastante varivel de 0,1 a
51,5% dos casos (principalmente como complicao do cateterismo venoso).
Dor: o sintoma mais comum da TVP dos membros inferiores que aparece em
80% dos doentes. decorrente da distenso da veia, da inflamao vascular e
perivascular e pelo edema muscular que expande o volume dos msculos no
interior do compartimento fascial pouco distensvel, ocasionando a presso sobre
terminaes nervosas. A dor pode ser espontnea, surgir em repouso ou piorar
quando o doente tenta apoiar o p no cho ou deambular. Existe uma queixa de
dor muito intensa na perna ou na coxa, lancinante, insuportvel que aparece no
quadro da chamada "flegmasia coerulea dolens" que ocorre na trombose venosa
macia.
Edema: deve se suspeitar fortemente de TVP quando o doente apresentar edema
unilateral. Evolui com o aumento do dimetro do membro atingindo pele,
subcutneo e massa muscular. Alguns doentes com TVP distal atingindo apenas
uma veia da perna podem no apresentar edema principalmente de repouso.
Outros sintomas: relacionados com as manifestaes gerais que podem ocorrer
antes das manifestaes locais. Febre discreta (37,1 ou 37,2 C), taquicardia, malestar pelo corpo. A taquicardia com febre baixa chamada de sinal de MahlerMichaelis" e tem muita importncia como manifestao prodrmica.
Antecedentes: deve-se sempre perguntar a respeito de outras doenas ou um dos
fatores de risco onde incide mais frequentemente a TVP tais como neoplasias,
doenas cardiovasculares, infecciosas, hematolgicas, vasculites, repouso e
cirurgias recentes, traumatismo e fraturas recentes.
Exame fsico dos membros: deve ser realizado de rotina no doente acamado
principalmente os de alto risco (cirurgias ortopdicas, ginecolgicas e neoplasias),
mesmo que no tenham sintomas.
Inspeo: trajetos venosos superficiais visveis na face anterior do p e da perna
que caracterizam o sinal de Pratt (veias sentinelas). Cianose: no muito
freqente, mas intensifica-se com o doente em posio ortosttica. muito
intensa nos doentes com flegmasia cerulea dolens.
Edema subcutneo: pode ser verificado a simples inspeo do membro e
comparar com membro contralateral. Comprimindo a pele, sendo depressvel
caracteriza o sinal de Godet.
Palpao: o edema muscular identificado pela palpao da massa muscular
dando menor mobilidade panturrilha que fica empastada quando comparada
com outro membro, isto constitui o sinal da Bandeira (figura 79).
Vrios autores descreveram os sinais com nomes para algumas manobras
executadas na panturrilha tais como (Homans, Lwemberg, Olow, etc.). Passam a
ter valor no conjunto dos dados. O mais famoso o sinal de Homans que consiste
em dor na massa muscular na panturrilha durante dorsoflexo do p, com o
membro inferior em extenso (figura 80).
Sinal de Olow dor ao pressionar os msculos da panturrilha contra o plano
sseo.
Sinal de Lwemberg dor a compresso da panturrilha pelo esfigmomanmetro
na panturrilha com presso entre 60 e 180 mmHg, numa pessoa sem trombose
suporte bem um presso de 250 mmHg.
Sinal de Bancroft dor compresso da musculatura da panturrilha (81)
Sinais de Ducuing: trombose das veias plvicas e ilacas internas, com edema
pubiano, edema de rgos genitais externos, disria, reteno ou incontinncia de
urina, meteorismo, tenesmo e dor defecao.
Vamos relatar dois quadros clnicos graves por sua importncia:
a) Flegmasia alba dolens uma trombose venosa do setor fmoro-ilaco onde
todo o membro vai apresentar um edema intenso, dor e palidez (figura 83 e 84); a
TVP principalmente no segmento ilaco predispe a formao de rede venosa
abdome-trax colateral ipsilateral (figura 85)
b) Flegmasia cerulea dolens a trombose venosa macia do membro impedindo
que haja retorno pela obstruo quase total das veias da perna. Formase um
edema intenso, rpido e o membro fica ciantico, frio e a dor relatada como
excruciante e muito forte. Aspecto importante o desaparecimento dos pulsos do
membro, que no deve ser confundido com a ocluso arterial aguda onde os
dedos do p e a perna vo se tornando escuros e evoluem para gangrena (figura
86).
O exame fsico foi descrito para os membros inferiores porque onde 85 a 90%
dos casos de trombose venosa profunda acontecem, mas nos membros
superiores ocorre sndrome semelhante quando acometidos pela TVP. A TVP de
membros superiores e do segmento venoso axilosubclvio so responsveis por
10 a 15% das embolias pulmonares (figura 87). A TVP do segmento axilosubclvio
em esportistas tambm chamada de TVP de esforo (sndrome de PagetSchroeder).
Trombose da veia porta (sinal de Cruveillier-Baumgarten ou cabea de medusa)
veias peri-umbelicais se dilatam devido circulao colateral necessria
drenagem venosa para o sistema cava, atravs das veias do ligamento falciforme
e dilatao das veias peri-umbelicais que fazem conexo com as veias torcica
interna e com a epigstrica inferior (figura 88).
A TVP da cava inferior pode ser autctone por invaso ou compresso ou de
progresso de trombos das veias ilacas. Esta sndrome caracterizada por
edema da parede abdominal, dos genitais externos, transtornos na mico, no
intestino, na ereo, na defecao. Aumento da circulao colateral
abdominotorcica ascendente, sendo mais aparente quando de p. A trombose de
veia cava inferior pode acompanhar tambm de metrorragias, melena,
hepatoesplenomegalia e sndrome de hipertenso portal (ascite, esplenomegalia e
hematmese se o trombo alcanar as veias supra-hepticas) 2,3,27-32,34.
A TVP da cava superior pode ser devido invaso, compresso (tumores do
mediatisno, aneurisma da aorta, tuberculose etc) e por cateteres de longa
durao. A sndrome de edema dos membros superiores, cabea pescoo e
trax (edema em pelerine), face pletrica (congesto sangunea) ou ciantica,
estase das veias jugulares, e circulao colateral descendente toracoabdominal.
Pode haver obnubilao e at convulso2,3,27-32,34, (figura 89).
Figura 86 Flegmasia
cerulea dolens
Figura 91 C0
Figura 92 C1
Figura 93 C2
Figura 94 C3
Figura 95 C4a
Pigmentao
Figura 97 C5
lcera cicatrizada
Figura 98 C6
lcera aberta
-Exame fsico dos membros: o doente tem que ser examinado de p e com boa
iluminao. Cada membro deve ser examinado na face ventral, dorsal, lateral e
medial da parte caudal at o cranial.
Inspeco: observa-se a distribuio dos trajetos varicosos e a natureza das
varizes, isto , sua morfologia e sua localizao. Temos que observar se so
varizes, varcolas ou telangiectasias. Se esto no trajeto da veia safena magna ou
parva ou se tem localizao diversa e se esvaziam pela elevao dos membros.
As veias perfurantes muito insuficientes podem ser observadas pela simples
inspeo. A observao do doente feita com mtodo examinando os dois
membros inferiores de forma isolada e tambm comparativamente. As varizes
primrias habitualmente so bilaterais em estgios diversos na evoluo ao passo
que as secundrias tendem ser unilaterais e o trajeto de modo anrquico. A pele
tem que ser observada com ateno para verificar modificaes de cor e aspecto.
Manchas ocres ou hiperpigmentao decorrentes da insuficincia venosa crnica
localizam-se preferencialmente no tero inferior da perna na face medial, verificar
a presena de eczema, de edema, varicoflebite e lcera que em geral esto junto
ao malolo medial. Nas varizes essenciais as lceras so pequenas, ocorrem
tardiamente e em geral so indolores exceto na ocorrncia de infeco. A lcera
tem a forma variada, margens a pique ou em declive e os tecidos vizinhos tm
outros sinais de hipertenso venosa tais como: eczema, hiperpigmentao, fibrose
e o fundo rseo.
Palpao: verifica-se o edema e o estado do tecido celular subcutneo. Palpa-se
os linfonodos e as varizes. aconselhvel ao doente a permanncia de p parada
cerca de 10 minutos para que se inicie o exame (figura 94). Palpa-se a tenso
venosa e deve-se acompanhar o trajeto para verificar se existe flebite. A
importncia da palpao preciosa na localizao das perfurantes baseando-se
nos defeitos da fscia muscular. No caso de insuficincia de perfurante o
esvaziamento das veias permite a acentuao da depresso junto botoeira.
Existem vrias manobras especiais para identificar a que tronco venoso pertence
s veias insuficientes, assim como a prova de Schwartz em que se associa a
percusso com a palpao. Consiste na percusso de trajetos venosos dilatados
com a ponta dos dedos enquanto a outra mo espalmada percebe a progresso
da onda sangnea.
Figura 99 Prova de
Trendelemburg
Brodie, Rima
Linfedema
Caracteriza-se pelo aumento do volume de todo ou parte de um membro, pelo
edema que se segue alterao na circulao da linfa. Quando nos deparamos
com edema unilateral do membro, este pode ser de origem linftica ou de origem
venosa (hipertenso venosa flebedema). O linfedema tem uma caracterstica
especial, pois consiste no aumento do volume do membro que altera o seu
aspecto normal (figuras 108 e 109). No membro inferior, a perna perde seu
aspecto de afilamento do tero inferior adquirindo forma cilndrica. um edema
duro, no depressivo, que de incio apresenta algum grau de regresso, mas nos
estgios mais avanados a fibrose do tecido celular subcutneo mais evidente e
a pele apresenta alteraes; como maior espessamento, hiperpigmentao,
podendo apresentar-se verruciformes principalmente na face dorsal dos dedos
(figuras 105). O edema ainda pode ser rizomlico, que se inicia na raiz da coxa e
depois progride caudalmente (110). Ele tem importncia clnica, pois o seu
aparecimento sbito pode denunciar uma neoplasia oculta. A confuso entre
linfedema e trombose venosa profunda aguda pode ocorrer, mas nesta o edema
depressivo e h dor movimentao da massa muscular2,3,36,37.
Erisipela (Linfangite)
Corresponde a uma infeco do tecido celular subcutneo e de sua rede linftica
com placas de hipertermia e hiperemia dolorosa, febre alta e tremores de frio.
Estes podem preceder o aparecimento da hiperemia cutnea. Costuma ser muito
dolorosa ao simples toque da pele (figuras 111 e 112 ). Pode ocorrer descamao
da pele e at necrose em placas (figura 113), bem como sintomas de toxemia.
Ndulos dolorosos na regio inguinal que recebe a drenagem linftica so
palpveis. A infeco causada normalmente pelo estreptococo, mais raramente
pelo estafilococo e outros. muito importante verificar pontos de entrada dos
germes, freqentemente encontramos uma micose interdigital2,3,36,37.
Aspectos anatmicos
Etiologia
Diagnstico
So doentes normalmente entre 20 e 45 anos, 70% do sexo feminino. Na
sndrome neurolgica podem apresentar parestesia envolvendo todos os feixes do
plexo ou o territrio do ulnar (plexo baixo), dores que podem acometer qualquer
regio do pescoo e membro superior ipsilateral, cefalia geralmente occipital por
irradiao na insero dos escalenos nos processos transversos e paresia do
membro.
Sintomas arteriais compreendem isquemia ao esforo do membro superior,
lceras isqumicas e gangrena de pontas dos dedos secundrias a trombose ou
microembolias. Mos frias, alteraes de colorao e um edema discreto podem
estar associados compresso arterial, porem so manifestaes mais
freqentemente ligadas ao comprometimento dos nervos simpticos que
acompanham o plexo braquial, fenmeno de Raynaud.
O quadro venoso mais freqente em indivduos masculinos e que
geralmente executam trabalhos pesados. Dor, edema e cianose so comuns,
pioram com o exerccio ou posio de estase e so acompanhados de circulao
colateral ou distenso venosa visvel na regio cervical quando da trombose da
veia subclvia (sndrome de Paget-Schroetter). Gangrena do membro superior
rara,e embolia pulmonar pode ocorrer.
Exame fsico
Achados sugestivos compreendem o aperto de mo fraco (aferido em
dinammetro), flacidez da musculatura supraclavicular, parestesia irradiada para
o membro superior a digitopresso sobre o escaleno e as manobras dinmicas
que utilizam o pulso radial como parmetro. Os testes podem ser considerados
positivos quando existe o desaparecimento do pulso. Palpao da costela cervical
na fossa supraclavicular possvel e normal esta regio muito dolorosa ao toque
manual (115).
Manobra de Adson: doente sentado em confortvel posio com os
membros superiores pendentes ou sobre os joelhos, cabea em rotao para o
mesmo lado dos sintomas ou contralateral e em hiperextenso e em inspirao
profunda. O examinador inspeciona a colorao das mos, e com o dorso da mo
verifica a temperatura das mos do doente. Durante a manobra o mdico dever
palpar o pulso radial e auscultar nas fossas supra e infra-claviculares. (figura 116)
Manobra de Halsted: ou teste da mochila como pode ser popularmente
chamado, orienta-se o doente a assumir posio militar com os ombros para trs e
para baixo o que ocasiona a obliterao do espao costo-clavicular. O doente
poder estar de p (figura 117) ou sentado com um brao elevado com o ombro a
90 e o cotovelo a 90 e depois examinar o outro membro (figura118).
Teste de Wright: ombro a 180 e cotovelo estendido, hiperabduo . (figura 119)
Teste de Roos: braos elevados com os ombros a 90 e os cotovelos a 90
(bilateral ao mesmo tempo), solicita-se ao doente abrir e fechar as mos
rapidamente por 3 minutos. Esta manobra atualmente a mais aceita para
exacerbar os sintomas e sinais de compresso no tringulo interescalnico, no
espao costo-clavicular, do peitoral menor e da axila. A manobra pode ser
considerada positiva com a recorrncia dos sintomas e sinais informados. (figura
120a e 120b)
Durante todas a manobras solicitar ao doente para expressar se houve
exacerbao dos sintomas. Cuidado at 40% da populao normal podem
apresentar manobras positivas para compresso
Atrofias musculares, apesar de possveis, so extremamente raras.
No existem na propedutica achados absolutos de certeza ou excluso da
sndrome, parece-nos mais lgico afirmar que uma histria bem dirigida e um
cuidadoso exame fsico sinalizem na direo da probabilidade da mesma e sua
natureza.
Bloqueio do msculo escaleno anterior com de lidocana. Uma resposta
satisfatria, com diminuio ou desaparecimento dos sintomas, pode indicar o
sucesso da escalenectomia2,3,8,38-40.
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