Las ciencias sociales en medicina*

The social sciences in medicine

Juan Csar Garca
Mdico y Socilogo argentino

En la actualidad se vive una crisis en el campo de las ciencias sociales aplicadas a los problemas
mdicos originada -segn algunos autores-1 por las limitaciones explicativas , los sesgos
ideolgicos y la parcializacin de la realidad estudiada, caractersticas del anlisis funcionalista
como modelo terico de organizacin del conocimiento prevalente en esta rea.

Esta situacin no difiere de la que sufren las ciencias sociales en general en la Amrica Latina,
donde hasta hace algunos aos el marco terico hegemnico lo constitua el funcionalismo. Si bien
en el interior de las ciencias sociales en general aparecen formulaciones alternativas, en el rea
mdica los intentos son incipientes.
Algunas de las crticas al enfoque actual de las ciencias sociales aplicadas a problemas mdicos
son "la concepcin esttica de dichos problemas, la percepcin conservadora de los procesos de
salud y la descripcin formalista de los problemas mdicos y sus relaciones con otras esferas de
los procesos productivos en general. As, la salud aparece como un valor, una funcin y un servicio
con vida autnoma dentro de cualquier sociedad considerada. De este modo no es posible
entender las relaciones dinmicas y dialcticas entre la salud y otras esferas del proceso social,
sin que la comprensin del conocimiento adquirido es, en el mejor de los casos, una mera
descripcin de hechos aislados y, en el peor, slo un ritual acadmico." 1
Esta crtica no debe llevar a la adopcin de una posicin mecanicista que ve en la estructura
econmica el nico determinante de todo lo que ocurre en la prctica mdica y donde -segn
Polack- "el idioma mdico representara el ltimo trmino y la superficie."2 Muy distinto es el
enfoque del anlisis que se pretende emplear en este trabajo, que considera la economa como el
"determinante en ltima instancia", y en el cual la medicina tiene autonoma relativa.
Frente a la situacin de crisis descrita se intentar bosquejar un esquema terico que permita
salvar algunas barreras que pareciera estar deteniendo el desarrollo de las ciencias sociales
aplicadas al rea mdica. Este intento tiene como propsito iniciar la discusin sobre algunos
aspectos que hasta el momento no han sido tratados suficientemente en la literatura
especializada. Los temas por discutir se refieren a: 1) ubicacin de la medicina en la estructura
social. La imposibilidad de reconocer la existencia de esta articulacin en una forma dinmica e
histrica pareciera haber sido la falla fundamental del funcionalismo. La inclusin de este aspecto
tambin se justifica por el tema general de la conferencia, dado que el anlisis de la prctica
mdica en los pases del tercer mundo debe ser orientada por un esquema terico que resalte las
peculiaridades de dicha situacin; 2) influencia de la estructura social en la produccin y
distribucin de la enfermedad con el todo social, relacin que ha sido tratada mecnicamente por
la epidemiologa actual; 3) anlisis de la estructura interna de la produccin de servicios mdicos,
y 4) la relacin de la formacin de personal de salud con el campo mdico.

LA MEDICINA Y LA ESTRUCTURA SOCIAL

La prctica mdica y los conceptos bsicos que sta utiliza han sido definidos en forma diferente a
travs de la historia y an dentro de un mismo perodo histrico. Esto no quiere decir que muchos
de los autores que se han ocupado de estos asuntos no intentaran caracterizar la medicina en sus
aspectos universales y descubrir las leyes eternas de la naturaleza que supuestamente regan este
campo. Este enfoque ha llevado a confundir y negar las diferencias histricas en su bsqueda de
leyes inmutables. Dado que la prctica mdica y el instrumental conceptual con que trabaja ha
variado histricamente, cabe preguntarse qu determinantes han producido esta variacin. La
repuesta a esta pregunta proporcionar aquellos elementos comunes a las distintas formas en que
se ha presentado la medicina.
Partimos de la afirmacin de que la prctica mdica, consecuente con el punto de vista
estructuralista adoptado, est ligada a la transformacin histrica del proceso de produccin
econmica. En otras palabras, la estructura econmica determina el lugar y la forma de
articulacin de la medicina en la estructura social. La concepcin de la medicina estar dada, por
consiguiente, por las relaciones que sta establece con las diferentes "instancias" que integran la
estructura. Estas afirmaciones nos alejan del enfoque funcionalista que ve en la enfermedad un
elemento disfuncional del sistema social y un inters funcional de la sociedad en su control. Es
decir, coloca a la prctica mdica como un componente "necesario" de una sociedad abstracta. 3
La estructura econmica no slo determina el lugar de la prctica mdica en la estructura social,
sino tambin el rango y la importancia de los elementos que componen el todo social. Esta
determinacin no corresponde a una causalidad simple sino a una de tipo estructural: la
determinacin en ltima instancia. La determinacin en ltima instancia de lo econmico sobre
otros elementos consiste en abrir un espacio fuera del alcance de su propia accin, es decir,
permitir una autonoma relativa donde entren en juego otras causas y efectos.
El anlisis del papel de la medicina en diferentes modos de produccin permitir aclarar algunos
de los conceptos mencionados.
La medicina y el modo esclavista de produccin
Las relaciones de produccin de la sociedad esclavista tenan como base la propiedad del
esclavista: los medios de produccin y los trabajadores, o sea, los esclavos. Estos se consideraban
como objetos de total y entera pertenencia del propietario.
En la sociedad esclavista se desarrolla la divisin social del trabajo en manual e intelectual. El
trabajo manual quedaba a cargo de los esclavos y de los ciudadanos ms pobres, mientras que la
actividad intelectual era ejercida por la clase dominante. Surge as un desarrollo de la cultura
hasta entonces desconocido.
La estructura econmica determina el lugar de la prctica mdica al inscribirla en el tiempo del
ocio, e induce a que esta prctica se plantee sus propias preguntas dentro de los lmites fijados.
Jos S. Lasso de la Vega describe de la siguiente forma la prctica mdica durante la poca de
Platn: "La prctica mdica se habra caracterizado, en las enfermedades de los esclavos, por un
tratamiento de "veterinario" a cargo de simples practicantes, como los que estn en uso en pases
brbaros; en las enfermedades agudas de los hombres libres, ricos o pobres por un tratamiento
expeditivo o resolutivo; y en las enfermedades crnicas de los hombres libres y ricos, entre
gentes ociosas aquejadas de opulencia que podran permitirse el lujo de ese ocio (skhol), por una
teraputica pedaggica y biogrfica a cargo de mdicos alquilados a ello."4
La misma experiencia quirrgica se distorsiona. As, como la seala Sigerist, la ciruga hipocrtica
era fundamentalmente ortopdica y "refleja la experiencia que tena el cirujano en el gimnasio
donde luxaciones, fracturas y otras lesiones deben haber sido muy frecuentes." 5
Los conceptos de salud y enfermedad estaban contaminados por la concepcin hegemnica del
mundo. El equilibrio, la belleza, la fortaleza y la recta proporcin fueron para los hipocrticos
signos de salud. "La enfermedad era por lo tanto un gran mal. Impide que el hombre alcance su
pleno desarrollo."

"El hombre enfermo, el invlido, el dbil, son hombres indignos y que slo pueden ser
considerados como tales en vista de la sociedad La antigedad no ofrece evidencia de ningn
tipo de provisin para el cuidado del invlido."6
La posicin del mdico tambin estaba determinada por el modo de produccin prevalente y, en
consecuencia, no era muy alta. Por ser un trabajador manual perteneca a la categora de los
artesanos. La mayora de ellos viajaban de una ciudad a otra, golpeando a las puertas y
ofreciendo sus servicios como lo hara el herrero y el zapatero.
La medicina y el modo feudal de produccin
Las relaciones de produccin de la sociedad feudal tenan por base la propiedad privada del seor
feudal respecto a la tierra, y a la propiedad parcial respecto al campesino siervo. Este no era
esclavo y posea hacienda propia, pero deba trabajar para el seor gratuitamente, con sus
instrumentos y una cierta cantidad de das al ao. No haba correspondencia entre las relaciones
de propiedad jurdica y la posesin efectiva, ya que el siervo haca producir la tierra con sus
propios medios. En estos casos, el derecho a disponer de los productos por parte del seor feudal
slo puede lograrse mediante la intervencin de factores extraeconmicos. Es as, como en la
sociedad feudal las instancias polticas y religiosas se convierten en dominantes.
La prctica mdica, por consiguiente, se articula en forma diferente en este modo de produccin.
"A fines de la Edad Media existan tres tipos de asistencia mdica: para poderosos, para artesanos
y burgueses, y para pobres. Los protomdicos, graduados en las ms importantes universidades,
atendan a reyes, prncipes y nobles. Sus honorarios eran elevados, sus honores ostentosos y sus
obligaciones tan importantes como delicadas. Para los mdicos y cirujanos con una buena
formacin tcnica, la clientela burguesa era cada vez ms numerosa. La visita era tambin
domiciliaria, el profesional muy cuidadoso de su porte y atuendo y los honorarios muy elevados.
Una adecuada remuneracin permiti el nacimiento del `mdico de cabecera' y la medicina liberal.
Por ltimo, quedaba la asistencia a los pobres, en manos de curanderos y barberos, y, a lo ms
cuando las ciudades los amparaban, pudiendo refugiarse y morir en los hospitales y hospicios para
ellos dispuestos por la caridad municipal."7
Esta descripcin corresponde al final de un perodo histrico caracterizado por grandes
transformaciones de la medicina antigua: la transformacin de la medicina seglar de la antigedad
en clerical, para luego volver a seglar; la separacin de la enseanza y el trabajo, con la creacin
de la universidad; el surgimiento de los hospitales como centros de cuidados; la aparicin de
varios profesionales en el ejercicio mdico, y el cambio de concepto de enfermedad y salud.
A partir de la primera mitad del siglo VIII se inicia la preponderancia de la medicina clerical que
consideraba que el enfermo era un hombre que haba llegado a participar de la "gracia" de Dios.
Cuidar el enfermo era, por consiguiente, una obligacin cristiana.
Sin embargo, el cuidado mdico no era atencin mdica. La enfermedad deba ser sufrida, y la
atencin mdica se consider como una ciencia pagana contra la cual se tomaron medidas
punitivas en los comienzos de la Edad Media. Posteriormente se produce una reconciliacin entre
el cuidado mdico propiciado por el cristianismo y la atencin mdica en manos de la ciencia
pagana.
A pesar de la integracin de estas dos posiciones, el "cuidado mdico" persiste como el elemento
ms importante de la prctica mdica. El hospital medieval es una expresin de esta posicin.
Surge como un lugar para el cuidado del pobre, el lisiado, el peregrino y el enfermo, es decir, para
las categoras que la sociedad consideraba marginales o indeseables.
En los comienzos de la Edad Media, el mdico -especialmente clrigo- desempeaba todas las
funciones de su profesin: diagnosticaba, preparaba los medicamentos y cuidaba de enfermo.
Poco a poco surgen diversas ramas y especialidades, las que se institucionalizan con la
incorporacin de la enseanza mdica en la universidad. Detrs de este proceso se encuentra la
divisin social del trabajo manual e intelectual, presente ya en la antigedad, pero que en este
perodo histrico se consolida e institucionaliza. El mdico, despojado de las despreciadas

actividades manuales, adquiere un prestigio social que ha de ir aumentando con el transcurrir del
tiempo.
La medicina y el modo capitalista de produccin
En el modo de produccin capitalista, y especialmente con el surgimiento de la revolucin
industrial, el trabajador pierde el control y la propiedad de los medios de trabajo; en
consecuencia, tiene que vender su fuerza de trabajo poder sobrevivir. La regin econmica juega
papel dominante en este modo de produccin, pues ya no son necesarios factores
extraeconmicos para que el obrero sea obligado a trabajar.
La medicina se desplaza del espacio religioso y poltico para articularse con el proceso de
produccin econmica, y se la define como una actividad destinada a la observacin y adaptacin
de la fuerza de trabajo. Jean-Claude Polack expresa esta idea en la siguiente forma: "La atencin
mdica no es un producto, un objeto separable de su agente, una mercanca susceptible de
circular como un autntico valor de cambio. Este producto no desaparece al ser consumido.
Cuando se dirige a la fuerza de trabajo, el acto teraputico eleva el nivel de esa fuerza de trabajo
o contribuye a su mantenimiento en el cuadro de su reproduccin. Al contribuir a elevar el nivel de
la productividad, la atencin es indirectamente productiva."
"Esta nosologa ambigua no permite confundir la salud con un sector terciario cualquiera, un
proceso de comercializacin, de publicidad, con un servicio. La medicina no tiende esencialmente
al dominio de los cuadros administrativos de la economa, sino a la definicin permanente de un
nivel de productividad. Las fuerzas productivas son su objeto elegido. Es relativamente directa,
inmediata, por la misma influencia de la actividad de salud sobre la marcha de la economa. El
sistema de atencin tiene bajo su control la parte humana de la actividad de produccin, el
trabajo."2
Esta articulacin de la medicina con la regin econmica lleva consigo tambin la apertura de un
espacio, libre de la determinacin de la estructura econmica, donde interactan otros factores.
As como lo expresa Steudler:
"La evolucin del sistema de salud parece estar regida, por una parte, por las exigencias propias
de la estructura econmica (el progreso est vinculado a la poltica de salud, la seguridad social es
un elemento de equilibrio econmico, la estructura y la orientacin del consumo estn vinculados
a los mecanismos de redistribucin del ingreso nacional, y el equilibrio poltico est garantizado
por la supresin de los peligros que las enfermedades representan para aquellos cuyos ingresos
son escasos); y por la otra, por la relacin de fuerzas que se establece entre los distintos grupos
sociales (partidos polticos, sindicatos, grupos de presin) y el Estado para obtener mejoras en
materias de salud. (As pues, se puede considerar que la creacin de la seguridad social es el
resultado de las exigencias del sistema econmico y el resultado de una lucha poltica." 8
Esta determinacin mltiple de la atencin mdica es evidente cuando se analiza la prioridad que
se ha dado a ciertos grupos de poblacin en cuanto a servicios mdicos y que, segn Milton
Roemer,9 comprenden para la Amrica Latina y otras partes del mundo: 1) personas al servicio
del Estado -sean militares o civiles- de las cuales depende toda la maquinaria gubernamental; 2)
obreros industriales, de cuya productividad depende en gran parte todo el desarrollo econmico
de un pas; 3) empleados de oficina, de cuya actuacin depende la marcha normal de la totalidad
de la sociedad, y 4) los nios, especial los de familia urbana, pues de ellos depende todo el futuro.
Estas prioridades, sobre las cuales hay notable coincidencia, no slo obedecen a razones
estrictamente econmicas, sino tambin al resultado de la interaccin de sectores cuyos intereses
pueden parecer divergentes.
La medicina no slo aparece, entonces, como reguladora de la productividad de la fuerza de
trabajo, sino que tambin juega un papel importante en la disminucin de las tensiones producto
de la desigualdad social. Esta ltima funcin se basa en la concepcin de que las clases sociales
son el producto de la diferencia en la distribucin del producto social y no de la existencia de
propietarios y no propietarios de los medios de produccin. Mientras no se suprima esta ltima

diferencia, la desigualdad vuelve a aparecer siempre. En Estados Unidos, por ejemplo, el

MEDICARE y el MEDICAID tenan esta funcin de supresin de diferencias sociales cuando se
postula que el simple hecho de ser mdicamente necesitado debe dar derecho a las prestaciones.
Sin embargo, la desigualdad subsiste porque detrs de la necesidad mdica existe el estado de
pobreza que debe ser constatado y que lleva en la prctica a una diferencia cualitativa de la
atencin entre "pobres" y solventes.10
El lenguaje mdico tambin se transforma y surge una nueva idea: la del precio de la vida y el
costo que entraa su proteccin. El clculo econmico entra entonces como base para una
decisin "racional" en la distribucin de los servicios de salud, reforzando la desigualdad social al
considerar que la vida humana tiene precio distinto segn la contribucin del individuo a su
sociedad.
"La norma de trabajo -segn Polack- impregna el juicio de los mdicos clnicos como punto de
partida ms preciso que un valor biolgico o fisiolgico mensurable. Una ecuacin relativamente
frecuente relaciona `el estado de la enfermedad' con la detencin del trabajo; puede interpretarse
en los dos sentidos; en un caso con su valor de diagnstico (el que deja de trabajar debe estar
enfermo) y en el otro con una resonancia prescriptiva (el que `cae` enfermo debe dejar de
trabajar)."2

LA ENFERMEDAD Y LA ESTRUCTURA SOCIAL

Diversos autores desde la antigedad han observado que las enfermedades varan entre las
distintas sociedades y aun entre los diferentes grupos que integran una misma sociedad. Esta
distribucin de las enfermedades pareciera sugerir una relacin entre la estructura social y la
enfermedad. Sin embargo, esta relacin no es de interdependencia o causalidad directa, sino de
un tipo ms complejo y que requiere para su comprensin el anlisis de los factores productores
de enfermedad. La enfermedad es el resultado de la interaccin de una serie de elementos, que
han sido reunidos en tres categoras: condiciones del ambiente, factores del husped y, cuando
existe, el agente especfico. Por ejemplo, la tuberculosis es el resultado del ataque del bacilo de
Koch y de ciertas condiciones que afectan la inmunidad de las personas frente a dicho agente. En
otras palabras, el bacilo aparece como causa necesaria, pero no suficiente de la enfermedad.
Estas condiciones cuya interaccin entre s y con el agente especfico producen la enfermedad, son
las que se encuentran desigualmente distribuidas entre los grupos que constituyen una sociedad.
La distribucin desigual de elementos que contribuyen a la produccin de la enfermedad se
produce en sociedades donde predominan modos de produccin en que existen relaciones de
explotacin, es decir clases sociales antagnicas. Se entiende por clases sociales a grupos
humanos que se diferencian entre s por las relaciones en que se encuentran frente a los medios
de produccin y, por consiguiente, por el modo y la proporcin en que perciben el producto social
global. La desigualdad en la distribucin no depende de la diferente capacidad del individuo, sino
de la propiedad que tenga de los medios de produccin. Esto hace que los propietarios de los
medios de produccin se apropien de la mayor parte de la produccin social.
Las clases desposedas, adems de recibir una proporcin menor de la produccin material como
alimentos, vestidos y vivienda, tienen menor acceso a ciertos servicios como cuidados mdicos y a
la cultura. Estos dos ltimos elementos tambin entran en el juego de la produccin de la
enfermedad. As, la conducta y actitudes de las clases dominadas hacen que los individuos utilicen
en menor grado los servicios a su disposicin o no tomen acciones preventivas frente a la
enfermedad.
Lo anterior expuesto no niega la existencia de diferencias a nivel psicosocial que explican la
diversidad en la conducta de los individuos, sino que intenta resaltar la articulacin entre las
relaciones de produccin y la distribucin de la enfermedad, lo que a su vez explica la mayor parte
de las diferencias que encontramos hoy en la distribucin de la enfermedad. Pero aun ciertas
diferencias psicolgicas pueden buscarse al nivel de la estructura econmica. Es conocida la
influencia que tiene sobre la conducta y las actitudes un desempleo prolongado: la apata y la

desintegracin personal son factores que condicionan la aparicin de la enfermedad. 11

LA PRODUCCIN DE SERVICIOS DE SALUD

El campo mdico presenta -de acuerdo con el anlisis previo- una autonoma relativa de las otras
instancias que integran el todo social, y en l podemos distinguir tres procesos interrelacionados:
la produccin de conocimientos cientficos, de personal de salud, y de servicios de salud. La
relacin entre estos procesos ha variado histricamente. As, durante la Edad Media presenciamos
la separacin de la educacin mdica de la prctica mdica, y en el siglo XIX la adquisicin de una
autonoma relativa de la produccin de conocimientos frente a la atencin mdica. El papel que
juega cada una de estas instancias en el campo mdico est determinado histricamente, aunque,
en general, la atencin mdica ha mantenido su preponderancia sobre la educacin mdica y la
investigacin.
La autonoma relativa de la atencin mdica hace posible la aplicacin del anlisis estructural, 12 la
que debe comenzar con una caracterizacin de los elementos que integran este proceso, para
luego describir los modos ms distintivos en que se da la prestacin de servicios y, finalmente
sealar la forma de anlisis de una realidad concreta utilizando los conceptos elaborados
anteriormente.
Componentes del proceso de produccin de servicios de salud
En el proceso de produccin de servicios de salud debemos distinguir dos niveles, uno de los
cuales, la infraestructura, determina al otro: la superestructura. La infraestructura del proceso de
produccin de servicios de salud est compuesto de dos elementos inseparables: a) el proceso de
atencin y cuidado mdico y b) las relaciones de atencin mdica.
El proceso de atencin y cuidado mdico es el conjunto de etapas sucesivas mediante las cuales
se promueve la salud, se previene la enfermedad y se recupera la salud de los individuos. Este
proceso supone una actividad humana especfica, y su ejecucin requiere de ciertos medios
materiales que se denominan instrumentos de diagnstico, tratamiento y cuidado. En ciertas
actividades mdicas, por ejemplo en la atencin del enfermo mental, los medios materiales son
mnimos o inexistentes. Las relaciones de la atencin mdica son los vnculos que se establecen
entre las personas que participan en el proceso de produccin de servicios de salud, y son la
resultante del papel que juegan en la atencin mdica.
Podemos distinguir dos tipos de relaciones: a) las que se establecen entre los agentes (mdicos,
enfermeras, odontlogos, pacientes, etc.) y el proceso de atencin y cuidado mdico, y b) entre
las diversas categoras en que se dividen los agentes de la enseanza (mdico-paciente, mdicoenfermera, odontlogo-paciente, etctera).
Las relaciones entre los agentes y el proceso de atencin y cuidado mdico pueden ser estudiados
desde dos ngulos: a) el grado de control que tienen los agentes sobre el proceso (dimensin:
alienacin-control) y b) la propiedad o no de los medios de diagnstico, tratamiento y cuidado
(dimensin: propiedad-no propiedad).
Las relaciones entre los agentes pueden estudiarse segn: a) la competencia o cooperacin que
exista entre los integrantes de una misma categora y b) la existencia de relaciones autoritarias o
igualitarias entre agentes pertenecientes a diversas categoras. En este ltimo aspecto la fuente
de poder que puede llevar a la competencia o el autoritarismo son conocimientos y habilidades
especializados, cuyo valor est histricamente determinado. As, en un perodo histrico dado, el
servicio que presta el personal de salud tena poco valor, restringiendo de esa forma la autoridad a
un rea especfica de competencia.
La superestructura hace referencia al orden institucional del proceso de produccin de servicios
mdicos. Todo proceso en el que existe una divisin mnima del trabajo requiere de ciertas normas
y "aparatos" institucionales a fin de organizar y administrar la actividad global. El aparato
institucional y las normas surgidas de una necesidad tcnica pueden ser utilizadas para cumplir

una funcin de dominacin cuando existe, adems, una divisin en grupos opuestos. Las
concepciones sobre la prctica mdica tambin pertenecen a este nivel, siendo hegemnicas
aquellas que son sostenidas por los grupos dominantes.
Modos de produccin de servicios de salud
El concepto de "modos de produccin de servicios de salud" se refiere a un objeto abstracto en
que la manera como se presta la atencin mdica es homognea. Para caracterizar las diversas
formas aludidas, deben analizarse las combinaciones que se dan entre los elementos descritos
anteriormente y los componentes del proceso de produccin de servicios de salud.
Pueden describirse dos modos de produccin de servicios de salud: uno que denominaremos
"artesanos", y otro "burocrtico."
El modo artesanal se caracteriza porque: a) los agentes mantienen un dominio completo de todo
el proceso de atencin; b) los agente son propietarios de los medios de diagnstico, tratamiento y
cuidado; c) no existe un dominio claro de una categora sobre otra en la relacin mdico-paciente,
y d) se observan relaciones de cooperacin entre los miembros de una misma categora. Las
actividades de atencin y cuidado en este modo son relativamente simples, y lo mismo acontece
con los instrumentos de diagnstico y tratamiento. Esto permite que una sola persona pueda
realizar todas las actividades y manejar todos los instrumentos del proceso de atencin. Sin
embargo, a medida que se desarrollan los instrumentos y el conocimiento, dando surgimiento a
un mayor nmero de actividades por desempear, se hace imposible que una sola persona pueda
realizar la atencin mdica completa de un individuo. Se crea as una contradiccin entre el
desarrollo de la medicina y las relaciones existentes.
Los criterios en que se divide el trabajo tienen un origen social y no tcnico. As por ejemplo, la
divisin, entre medicina y ciruga obedece a una separacin entre trabajo manual e intelectual. A
medida que aumenta la divisin del trabajo, los agentes del proceso van perdiendo el control, y
gradualmente llegan a ser incapaces de tratar a un paciente en su totalidad. La divisin tcnica del
trabajo hecha sobre los criterios de trabajo manual e intelectual lleva a una divisin social en que
los que poseen el conocimiento terico ejercen dominio sobre las otras categoras de personal.
Este dominio tambin se traslada al paciente a quien se le define como incapaz de solucionar sus
problemas por falta de conocimientos especficos. La superestructura, cuya funcin es mantener
las condiciones que permitan la reproduccin de la forma de dar servicios, se caracteriza, en este
modo, por la existencia de corporaciones con una forma de gobierno de "democracia directa", una
de cuyas funciones es proteger a sus miembros contra el poder, ya sea poltico, econmico o
religioso.
Las contradicciones existentes en el interior de este modo, llevan a su transformacin. Es cierto
que se dan circunstancias externas que ayudan o impiden el pasaje de uno a otro modo. La
incorporacin, por ejemplo, de grandes sectores de la poblacin al sistema de salud, con la
creacin de la seguridad social, genera grandes concentraciones financieras y de recursos que
chocan con una prctica artesanal. Sin embargo, estos fenmenos no explican por s solos el
pasaje de un modo de produccin de servicios a otro.
En el modo burocrtico de atencin mdica, los agentes pierden el control del proceso global. El
individuo sano o enfermo es visto en forma parcelada, y surge la necesidad de una organizacin
que coordine y administre el proceso total. Ocurre, de esta manera, la transformacin del hospital,
que se convierte en el centro de operaciones de esta variante nueva de atencin mdica.
El hospital, cuya funcin inicial fue de control social de la poblacin considerada desviada y cuyo
acento estaba en el cuidado, se transforma en el mecanismo coordinador de la atencin.
Otro rasgo de este modo de prestar servicios es que el instrumental de diagnstico se hace
complejo y costoso, razn por la cual se hace difcil que el trabajador de salud aislado pueda ser
propietario de sus instrumentos de trabajo. De este hecho surgen varias formas de propiedad:
creacin de "clnicas privadas" por grupos mdicos, propiedad del Estado, propiedad de empresas
privadas. Aunque los agentes pierdan la propiedad de sus medios de trabajo, algunas categoras
-los mdicos- siguen manteniendo el derecho de disponer y usar estos medios. A medida que el

proceso se desarrolla, la profesin mdica va perdiendo este derecho, dando lugar a la formacin
de grupos de trabajadores indirectos a quienes los propietarios de los medios de trabajo delegan
esta funcin. Surge aqu una serie de conflictos entre los administradores que intentan determinar
los fines a los cuales sern asignados los bienes y los profesionales que tienen la capacidad de
ponerlos en accin y que intentan usarlos y disponer de ellos. Por ejemplo, algunos mdicos de
hospitales estatales usan y disponen de los aparatos de rayos X para investigacin o para sus
clientes privados, mientras que los administradores presionan para que sean usados para los
clientes asegurados.
Uno de los medios de atencin mdica que presenta rasgos peculiares es el medicamento. El
boticario que en el modo de produccin artesanal controlaba el proceso de su fabricacin y era el
propietario de los medios para producirlo, lo pierde a medida que este proceso se industrializa. La
profesin farmacutica es la que ha sufrido mayores cambios en el sector salud.
El medicamento ha adquirido un alto grado de estructuracin, lo cual requiere simples indicaciones
para su uso, convirtindolo as en objeto de fcil consumo.
El modo burocrtico de prestar servicios se caracteriza por su fraccionamiento por ser altamente
especializado e impersonal.
Esta medicina, dominada por una tecnologa cada vez ms compleja, es de un costo creciente, y
el seguro contra la enfermedad trata de compensar las condiciones desfavorables de esta
produccin frente a otras en una economa de mercado.
Anlisis de la prctica mdica en sociedades concretas
En una sociedad determinada histricamente, la produccin de servicios de salud no se efecta de
una forma homognea. En una misma sociedad se pueden encontrar coexistiendo diversas formas
de produccin.
Por ejemplo, en cualquiera de los pases latinoamericanos encontramos un grupo de mdicos que
ejercen la prctica privada en una modalidad artesanal, mientras otros lo hacen como funcionarios
de grandes instituciones mdicas. Este anlisis es de carcter emprico y en l se obtendr la
descripcin de diversas formas de prestacin de servicios impuras y formas transicionales. Sin
embargo, una de ellas tendr un carcter dominante e impondr sus leyes de funcionamiento a
las otras formas. Esto no slo sucede al nivel de las relaciones tcnicas y sociales, sino tambin al
nivel de la superestructura. As, encontraremos concepciones competitivas sobre la prctica
mdica y diversas formas organizacionales.
En un estudio realizado por Donnangelo13 podemos observar este fenmeno con claridad, pues al
analizar una regin de Brasil dicha investigadora encuentra que el nivel ideolgico domina una
concepcin liberal de la medicina, mientras que al nivel de trabajo predomina una forma
burocrtica de ejercicio profesional.

LA FORMACIN DEL PERSONAL DE SALUD Y EL CAMPO MDICO

La trama de relaciones sociales se hace ms densa en el campo mdico a medida que su
autonoma se acrecienta apareciendo, entonces, instancias diferenciadas: la formacin de
personal, la produccin, seleccin y distribucin de conocimientos y la prctica mdica. Cada una
de estas regiones adquiere en este desarrollo una cierta autonoma, aunque con frecuencia la
prctica mdica mantiene un papel dominante sobre las otras.
La diferencia anotada implica una divisin de funciones. As, las instituciones encargadas de la
formacin se constituyen en centros de seleccin y legitimizacin y los encargos de la produccin
de conocimientos en centros de desarrollo del proceso de atencin mdica.
La forma que adquiere la preparacin del personal de salud, refleja la estructura existente en la
prctica mdica. La escuela de medicina, por ejemplo, ejerce autoridad, directa o indirectamente,
sobre las otras escuelas que preparan al resto de los profesionales de la salud. El nombre

"facultad de medicina" designa en muchos pases de Amrica Latina, una forma organizacional
donde se renen varias escuelas bajo la autoridad del decano de la escuela de medicina. El
dominio directo del grupo mdico en la formacin de otros profesionales tambin puede
constatarse en muchas escuelas de enfermera y tecnologa, donde sus directores son mdicos.
La jerarqua del personal en la prctica mdica, no slo se refleja en la organizacin de la
educacin, sino tambin en el contenido de la enseanza, en el grado de separacin que existe
entre enseanza y actividad prctica y en la seleccin de los alumnos. El profesional de ms alta
autoridad -el mdico- recibe una formacin que hace mayor nfasis en los aspectos tericos y que
lo separa de la actividad prctica.
La relacin entre la estructura de autoridad existente en la prctica mdica y la seleccin de los
futuros profesionales es ms sutil. A dicha estructura de autoridad en medicina corresponde una
divisin en clases sociales. As, los profesionales de mayor prestigio provienen de los estratos
sociales ms altos, mientras los de menor prestigio corresponden a los grupos sociales ms bajos.
La educacin formal no hace ms que reforzar esta situacin, no slo por razones econmicas,
sino tambin por la diferencia cultural. La investigacin sociolgica ha demostrado el importante
papel que juega la familia en generar vocaciones y preparar para su logro y cmo estos atributos
juegan un papel fundamental en el xito escolar. As, los estudiantes provenientes de las clases
medias poseen un bagaje cultural superior a los de la clase baja y un conocimiento anticipado de
las exigencias de la carrera mdica.
Si bien es cierto que la prctica impone a la formacin de personal sus propias leyes de
funcionamiento esto ocurre hasta un cierto punto. La educacin mdica tiene una cierta
autonoma que lleva a que se generen contradicciones con las demandas surgidas en la prctica
mdica. El modo dominante de produccin de servicios en una economa de mercado competitivo
requiere de mdicos especializados. Esto ocurre porque la demanda proviene de los grupos
econmicamente ms fuertes. En esta situacin, sin embargo, las escuelas de medicina siguen
manteniendo como objetivo la formacin de mdicos generales. De hecho, lo que sucede es que la
escuela se convierte en el centro donde convergen diferentes intereses. As, los profesores son
generalmente especialistas cuya enseanza entra en contradiccin con las metas trazadas. Por
otra parte, los estudiantes, presionados por el mercado de trabajo, se inclinan prematuramente
hacia una especialidad. Esta situacin se hace ms compleja con la creacin de los seguros
sociales que expanden la cobertura de la atencin hacia los grupos generales.
La importancia del conflicto en la escuela de medicina reside en el papel de legitimadora que tiene
esta institucin. Las innovaciones surgidas en la prctica mdica deben ser aprobadas por las
escuelas de medicina para considerarse como legtimas. El papel de rbitro se ejerce de diversas
formas, de las cuales la ms conocida es la incorporacin de la innovacin en la enseanza.

CONCLUSIONES
Las relaciones de la medicina con la estructura social son innegables y sin embargo, han sido
oscurecidas por el tipo de anlisis prevalente en este campo. La prctica mdica, la formacin del
personal de salud y la produccin de conocimientos mdicos estn ligados a la transformacin
histrica del proceso de produccin econmica. Esta relacin no implica una determinacin causal
simple, pues estas instancias del quehacer mdico conservan una cierta autonoma.
La autonoma relativa del campo posibilita el empleo del mtodo estructural para su anlisis. Se
abre de este modo un terreno frtil para la reflexin y el estudio.