2.

Generalidades de anemias
INTRODUCCIN
La anemia se define como una disminucin de la cifra de hemoglobina
presente en la sangre. La medicin de la hemoglobina es la nica forma de
diagnosticar la presencia o ausencia de anemia y no se debe hacer en
base a la cantidad total de eritrocitos o a la cifra del hematcrito. A la altura
de la ciudad de Mxico las cifras inferiores normales de hemoglobina son
de 12.5 g/dL para mujeres y de 15.5 g/dL para hombres, y por debajo de
estos valores se har el diagnstico de anemia.

Cifras normales de
hemoglobina para la
ciudad de Mxico: a)
Hombres: 15.5 a 19.5
mg/dL. b) Mujeres:
12.5 a 16.6 mg/dL.

CUADRO CLNICO
A pesar de que cada variante de anemia posee un cuadro clnico especfico, todas presentan
caractersticas comunes al sndrome anmico. Este cuadro incluye astenia, adinamia, fatiga,
intolerancia al ejercicio, calambres musculares, anorexia, irritabilidad, alteraciones cognitivas,
acfenos, vrtigo, cefalea, disnea, taquipnea, taquicardia, palpitaciones, soplos sistlicos cardiacos
(S3), palidez de piel y tegumentos y trastornos del ciclo menstrual.

CLASIFICACIN Y EVALUACIN DIAGNSTICA

Existen tres mecanismos que pueden originar anemia: 1) disminucin en la
produccin de eritrocitos; 2) aumento en la destruccin eritrocitaria o
hemlisis; 3) hemorragia aguda.

A pesar de que la
anemia por deficiencia
de
hierro
y
las
talasemias son de tipo
microctico, la primera
tiene un RDW elevado,
mientras que el RDW
en las talasemias se
halla disminuido.

En las ltimas dos situaciones, el aumento en la destruccin eritrocitaria y

la hemorragia aguda, se estimula la produccin de eritrocitos como
mecanismo de compensacin. Esta circunstancia es la responsable de un
incremento en la cantidad de clulas rojas inmaduras, apenas desprovistas
de ncleo, desplazadas hacia la sangre perifrica de manera prematura, y
que debido a los restos de cidos nucleicos an no han desaparecido de su citoplasma, stas
parecen tener una red (reticulocitos). El ndice ms confiable para cuantificar la respuesta de la
mdula sea a la anemia es la cuenta corregida de reticulocitos (RCC), la cual mide la capacidad de
eritropoyesis
RCC = Cuenta corregida de reticulocitos X (
Ver imagen en pantalla completa

Hematcrito real
)
Hematcrito esperado

En el caso de anemias por destruccin eritrocitaria

incrementada (p. ej., hemlisis) o por hemorragia la RCC
se incrementar (3% o mayor). En aquellas circunstancias
donde la mdula sea disminuye la produccin de
eritrocitos (anemia hipoproliferativa), la RCC se
encontrar disminuida (2% o menor).

En cada paciente que se presente con anemia se deber

clasificar sta de acuerdo con la respuesta de la mdula
sea y a la morfologa de los eritrocitos circulantes. La
Figura 9-2-1. Algoritmo de evaluacin del primera est dada por la cantidad de reticulocitos
paciente que se presenta con anemia.
presentes en la circulacin, es decir, la RCC. Si la RCC
est aumentada el origen de la anemia ser por hemlisis
o hemorragia aguda, y la respuesta de la mdula sea es
una compensacin a la prdida de clulas rojas. Por otra parte la RCC se puede encontrar
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disminuida, y entonces el diagnstico ser de una anemia hipoproliferativa es decir, por deficiencia 1/4
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Anemia Hemoltica

disminuida, y entonces el diagnstico ser de una anemia hipoproliferativa es decir, por deficiencia
en la eritropoyesis. En caso de hacer el diagnstico de una anemia hipoproliferativa, es imperativo
observar la cifra de hemoglobina corpuscular media con la finalidad de clasificarla en microctica,
normoctica o macroctica. En la Figura 9-2-1 se encuentra un algoritmo til en el diagnstico del
paciente que se presenta con anemia.
En algunas ocasiones es de utilidad el frotis de sangre perifrica con la finalidad de demostrar la
presencia de una o ms poblaciones de eritrocitos con morfologas caractersticas. Una anemia que
se presenta con ms de una morfologa eritrocitaria se elevar al valor de ancho de distribucin
eritrocitaria (RDW). Esta medicin ayudar a distinguir entre dos diferentes tipos de anemia
microctica: por deficiencia de hierro (elevacin en el RDW), o talasemias (disminucin del RDW). En
el Cuadro 9-2-1 se encuentran algunos hallazgos caractersticos de algunos tipos de anemia.
Cuadro 9-2-1.Correlacin de hallazgos en el
frotis de sangre perifrica y el tipo de anemia
Hallazgos

Tipo de anemia

Esquistocitos

Hemoltica microangioptica

Dacriocitos

Mieloptisis

Polimorfonucleares
bilobulados

Sndrome mielodisplsico

Clulas en diana

Enfermedad heptica,
talasemias, hemlisis

Ovalocitos

Megaloblstica

Polimorfonucleares
hipersegmentados

Megaloblstica

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Como se describi previamente, la clasificacin de las anemias depende
del mecanismo de produccin, as como del tamao de los eritrocitos. La
microcitosis se define como un volumen corpuscular medio (MCV) menor a
80 m3, mientras que la macrocitosis se considera con valor de MCV
mayor a 100 m3. En los Cuadros 9-2-2 y 9-2-3 se encuentran algunas de
las causas de anemias con una RCC elevada, y con una RCC disminuida.
A manera de introduccin al estudio de las anemias, a continuacin se
describen brevemente algunos subgrupos de importante consideracin.
Anemia de enfermedades crnicas. Es originada por el "atrapamiento" de
hierro dentro de las clulas del sistema reticuloendotelial y por supresin de
la eritropoyesis. Se cree que los mediadores de estas reacciones son las
citocinas inflamatorias, principalmente la interleucina 1. Las condiciones
ms asociadas con este tipo de anemia son las infecciones, neoplasias
malignas y las enfermedades inflamatorias (p. ej., lupus).
Talasemias. Este conjunto de anemias son secundarias a un defecto
hereditario en los genes codificadores de las cadenas y de la cadena
de globina de la hemoglobina. Las mutaciones resultan en una prdida o
disminucin de esta cadena. Generalmente se presentan en personas con
ascendencia mediterrnea o del sur y centro de Asia, en forma de
betatalasemia; en los pacientes afroamericanos se manifiesta con mayor
alfatalasemia.

La talasemia es
consecuencia de un
defecto en la sntesis
de las cadenas y globina
de
la
hemoglobina.
La caracterstica
principal
de
las
anemias
sideroblsticas es la
presencia
de
sideroblastos en anillo
en la mdula sea, lo
cual
significa
una
acumulacin anormal
de hierro dentro de las
mitocondrias.
Uno
de
los
principales
tratamientos de la
anemia sideroblstica
es la administracin de
piridoxina.

frecuencia la variante

Mieloptisis. Este trastorno se refiere a la infiltracin de la mdula sea, ocasionando una

disminucin considerable en su funcin, lo cual resulta en pancitopenia. Esta condicin puede
deberse a leucemia, infeccin crnica, metstasis, aunque tambin existe una variante idioptica.
Sndromes mielodisplsicos. Este conjunto de patologas son trastornos con origen en las clulas
totipotenciales que resultan en la detencin prematura del desarrollo de las clulas sanguneas,
presentndose en forma de pancitopenia.
Anemia sideroblstica. Este tipo de anemia puede tener mltiples orgenes. Entre las causas ms
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Anemia sideroblstica. Este tipo de anemia puede tener mltiples orgenes. Entre las causas ms
comunes se encuentran el alcoholismo, intoxicacin con plomo, isoniazida y deficiencia de
piridoxina. La caracterstica principal de este tipo de anemias es la presencia de sideroblastos en
anillo en la mdula sea, lo cual traduce una acumulacin anormal de hierro dentro de las
mitocondrias. La forma hereditaria de esta enfermedad puede responder a la suplementacin con
piridoxina.

Cuadro 9-2-2. Anemias con RCC elevada

Hemorragia aguda (p. ej., traumatismo, sangrado
gastrointestinal, epistaxis intensa)
Hemlisis
Por factores extrnsecos al eritrocito
Anemia hemoltica microangioptica (hemlisis
intravascular)
- Coagulacin intravascular diseminada
- Sndrome hemoltico urmico
- Prpura trombocitopnica trombtica
- Hemlisis originada por vlvulas cardiacas
Anemia hemoltica inmunolgicamente mediada
- Anticuerpos calientes hemlisis extravascular
(neoplasias malignas hematolgicas, enfermedades
del tejido conectivo, frmacos)
- Anticuerpos fros hemlisis intravascular (linfomas,
Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis)
Infeccin (hemlisis intravascular y extravascular)
- Paludismo
- Babesiosis
- Toxina de Clostridium
Esplenomegalia (hemlisis extravascular)
- Enfermedades infiltrativas
- Hipertensin portal
Por factores intrnsecos del eritrocito
Hemoglobinopatas (hemlisis extravascular)
- Anemia de clulas falciformes
Defectos enzimticos (hemlisis intravascular)
- Deficiencia de piruvato cinasa
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Defectos en la membrana
- Esferocitosis hereditaria (extravascular)
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (intravascular)

Cuadro 9-2-3. Anemias con RCC

disminuida (hipoproliferativas)
Microctica
Deficiencia de hierro
Talasemias
Anemia de enfermedades crnicas
Macroctica
Deficiencia de vitamina B12 (cobalamina)
Deficiencia de folatos
Alcoholismo
Enfermedad heptica
Sndrome mielodisplsico
Hipotiroidismo intenso
Anemia sideroblstica
Normoctica
Anemia de enfermedades crnicas
Anemia de insuficiencia renal
Anemia aplsica
Mieloma mltiple
Mieloptisis
Hipotiroidismo

Lectura recomendada
Fishbane S. Anemia in chronic kidney disease:
status of new therapies. Curr Opin Nephrol

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Milman N. Prepartum anaemia: prevention and

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