Medicina III

HISTORIA CLNICA
I. DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellido: Karin Aranda Bravo
Edad :34 aos
Sexo : Feminino
Nacionalidad : Peruana E. Civil : Casada
Escolaridad: Superior
Lugar de Origen: Chimbote
Religion: Catolica

Fecha de Nac : 06/09/81

H.C. N :xxx
Doc. Identidad (tipo y N): xxxxxxxx
Ocupacin: Administradora (U. San Pablo)
Procedncia: Cajabamba

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :

Clicos abdominal en hipocondrio derecho

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 2 semanas
Forma de inicio: Insidioso
Curso:
Progresivo
Sntomas y signos principales: Dolor en HCD tipo clico, nauseas, vmitos, hiporexia, ictericia
progresiva y fiebre
Paciente refiere que desde hace 2 semanas presento dolor abdominal tipo colico en HPD asociado
a nauseas, vmitos e hiporexia, se agreg ictericia progresiva de escleras y piel
Estuvo hospitalizada en Chimbote donde le realizaron estudios ecogrficos y se evidencio una
litiasis en el coldoco, por lo que se refiere a este hospital para posible CPRE

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

HBITOS FISIOLGICOS:
Sed: conservada aprox. 2litros diarios
Sueo: sin alteraciones.
Diuresis: aprox. 4 a 5 veces dirias en cantidades proporcionales (aprox. 1000 ml)
Apetito: sin modificaciones
Dieta: alimentos muy condimentados
Deposiciones: normal de aspecto y consistencia

HBITOS TXICOS:
Tabaco : niega

Alcohol : ocasionalmente

Drogas :niega Otros : xxx

PATOLGICOS:
ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampin:.. Coqueluche:.. Varicela : x

Parotiditis: x

Rubola :.. Escarlatina :. F. Reumtica:. Otros :..................................................

A. CLNICOS:
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

A. Cardiov.: X
A. Respirat.: X
A. Digest.: Apendicitis los 10 aos
A. Genito-Urinarios : X
A. Piel y Faneras: X
Enf. Psiquitricas : X
Enf. Endcrinas y Metablicas: X
Enf. Inmuno-Hematolgicas : X
Enf. Sist. Nervioso : X

A. QUIRRGICOS Apendicectomia
A. TRAUMTICOS: no refiere
A. ALRGICOS :no refiere
EXMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: Ecografa abdominal
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MEDICACIN RECIENTE Y ACTUAL: analgsicos (no refiere nombre)

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: clculos vesiculares
enfermedad alguna)

Madre: Diabetes

Hijos : 1 hijo (no refiere

VI. EXAMEN FSICO:

Estado General REH REN REG
Sigos vitales: FC:75 PA: 120/80 FR: 19 rpm
PIEL y faneras : Normotermica, sin lesiones
ABDOMEN :
Inspeccin : distribucin normal, sin lesiones
Palpacin: leve dolor en HCD
Auscultacin: ruidos hidroaereos levemente aumentados

VII . DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS :

Colelitiasis
VIII . PLAN DE ACCION:
CPRE

DISCUSIN:
Segn los sntomas descritos segn la paciente como el dolor en HCD tipo clico,
nauseas,
vmitos, hiporexia, ictericia progresiva y fiebre podemos establecer un sndrome
ictrico obstructivo.
Es importante destacar que durante el clico biliar puede llegar a darse un
examen fsico normal o asociarse con una hipersensibilidad de HCD por lo que en
la paciente resulta
Solo tener un dolor leve a la palpacin profunda
Cabe resaltar adems que el examen principal a realizarse es la ecografa de
abdomen ya qu la sombra acstica registrada por los clculos es identificable por
este medio de tal manera que en la paciente se realiz dicho examen.

Bibliografa:
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Kelley WN. Medicina interna. Ed. Mdica Panamericana; 1993. 2986 p.

ANEXO:
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Extractos de la patologa segn la bibliografa indicada

Examen principal para el diagnostico de colelitiasis: Ecografia ( mostrando los calculos y la sombra
acustica correspondiente)

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