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ATTEGGIAMENTI NEI CONFRONTI DELLA CONSULENZA

PSICOLOGICA IN PAZIENTI DELLA MEDICINA DI BASE.


UNO STUDIO ESPLORATIVO

Introduzione
Secondo una recente stima, presentata dallEuropean Brain Council e lEuropean College of
Neuropsychopharmacology (2011), un terzo degli europei soffre di almeno un disturbo
psicopatologico diagnosticato.
Ricorrere al solo trattamento farmacologico non esaustivo nella risoluzione e gestione del paziente
e delle problematiche riguardanti la salute. Lautorevole rivista Nature (2012), a tal proposito, ha
sottolineato quanto anche lapproccio psicoterapeutico sia quanto mai complementare e valido per
la prevenzione e il trattamento di disturbi psicologici in termini di efficacia dei risultati, del loro
mantenimento e in particolare per la riduzione dei costi socio-sanitari.
Questi risultati presenti in letteratura confermano un cambiamento in corso rispetto al modo in cui
sino ad oggi abbiamo concepito il modello di salute e malattia. A fronte di un cambio di prospettiva
a livello internazionale, i Sistemi Sanitari dei diversi Paesi sono chiamati a garantire da un lato, il
mantenimento pi a lungo possibile dello stato di salute promuovendo stili di vita e condizioni
ambientali pi sane; dall'altro, una presa in carico individuale delle persone malate finalizzata alla
"cura della persona" piuttosto che alla cura della sola malattia come ancora accade in numerose
circostanze.
La scelta di recuperare, come valore, il concetto di persona malata implica un approccio
biopsicosociale al paziente (Engel, 1977), in cui l'attenzione deve rivolgersi alle necessit fisicoorganiche ed ai bisogni emotivi e psicologici. Ci legittima lingresso della figura dello psicologo e
lattuazione dei suoi molteplici interventi nel contesto delle cure primarie.
La rilevanza, dunque, della comprovata efficacia terapeutica, gli effetti postivi dellinserimento
della figura dello Psicologo nellambito della cura primaria, gli ampi risultati raggiunti in alcune
realt sia nazionali che internazionali, hanno dato vita al desiderio di indagare se, anche nel contesto
locale, fosse sentito il bisogno di un supporto psicologico nei pazienti allinterno degli studi di
medicina generale.

Metodologia
Nella prima fase dello studio si provveduto a svolgere una ricerca in letteratura sugli strumenti che
fossero pi idonei ad indagare la presenza di disturbi e dei costrutti summenzionati.
Dopodich si proceduto a contattare 8 medici di medicina generale al fine di presentare la ricerca,
i suoi scopi e i questionari da somministrare ai pazienti; di sondare la disponibilit a poter ospitare
quattro studenti laureandi in Psicologia Clinica, addestrati alla somministrazione dei test di
valutazione.
Allinterno degli orari di servizio al pubblico degli studi ambulatoriali, i medici hanno: informato
lutenza della presenza, in sala dattesa, dei laureandi; esplicitato che questi avrebbero distribuito
dei questionari utili ai fini di una ricerca; chiarito che ladesione alla compilazione del questionario
era del tutto libera. Gli studenti hanno provveduto, perci, a distribuire, per ciascun soggetto che
desiderasse compilarlo, un plico. Esso alla prima pagina, riportava quella che abbiamo chiamato
scheda paziente, in cui il soggetto doveva indicare rispettivamente sesso; et; stato civile; stato
occupazionale; i motivi della visita ambulatoriale. Seguiva, poi, una batteria di 7 questionari selfreport presentati nel paragrafo 5.
La ricerca effettuata di tipo osservazionale, non ha inciso in alcun modo sulla routine o diagnosi di
trattamento; n tantomeno ha comportato rischi fisici n psichici per la salute dei soggetti che
compongono il campione.
Lo studio, di tipo osservazionale, mediante la somministrazione ai pazienti di appositi test di
valutazione ( ATSPPHS, HADS, SF12, B-IPQ, TAS-20, BC ) mira ad indagare:
- la presenza di eventuali disturbi psicologici;
- gli atteggiamenti dei pazienti nei confronti della consulenza psicologica e il bisogno di ricevere un
supporto psicologico a livello ambulatoriale attraverso lanalisi di costrutti quali la percezione di
malattia, alessitimia, ansia, depressione, strategia di coping, benessere psico-sociale;
- la relazione tra i medesimi costrutti.

Campione
Previo consenso informato per il trattamento dei dati personali (ai sensi dellArtt. 7 e 13 primo
comma del D.Lgs 196/103), si proceduto ad escludere dal campione le persone con patologie che
compromettono le funzioni cognitive.
Esso composto complessivamente da 105 pazienti (43 uomini, 62 donne) dei 7 studi ambulatoriali
dei Medici di Base.
Il numero di persone che si rifiutato di rispondere ai test pari a 35 soggetti.

Il 27% del campione era composto da celibi/nubili, il 62% da coniugati, l11% altro (vedovi,
separati, divorziati, conviventi). Let del campione oscilla tra 14 e 88 anni, con media pari a 47,3
anni. Gli anni di scolarit variano da 5 a 18 anni con una media pari a 12 anni.
Rispetto allo stato occupazionale, la categoria maggiormente presentata era quella degli impiegati
(33%), seguita da casalinghe (27%), pensionati (14%).
Infine per quanto riguarda le ragioni per le quali i pazienti si sono recati presso lo studio
ambulatoriale le categorie pi rappresentate sono visita di controllo/prescrizione farmaci pari al
29,5%, algie 10,5%, diabete 6,7%, ansia 5,7%.
Strumenti di valutazione
Sono stati scelti 7 test di valutazione, da compilare nel seguente ordine.
Il primo test consta di 3 items a risposta dicotomica, al fine di indagare se avesse mai avuto
problemi psicologici; se fosse mai stato da uno psicologo; se conoscesse le mansioni della figura.
Il secondo utilizzato lAttitude Toward Seeking Professional Psychological Help (ATSPPHS).
Tale questionario stato messo a punto da Fischer e Turner (1970) ed stato sottoposto nel tempo
ad una serie di revisioni. Esso mira ad effettuare una indagine rispetto allatteggiamento nei
confronti della figura dello psicologo, soprattutto a fronte dello stigma sociale legato al disturbo
mentale. Nel nostro studio di valutazione stata effettuata una traduzione degli items, estrapolando
dal questionario 4 items che misurano rispettivamente: il bisogno percepito di aiuto psicologico, la
vergogna rispetto al chiedere aiuto psicologico, la capacit di confidarsi facilmente con gli altri e
infine la fiducia nello psicologo. Il punteggio per ogni items varia da 1 a 6 su una scala Likert a 6
punti.
Il terzo lHospital Anxiety Depression Scale (HADS), (Zigmond A. S. & Snaith, R.P., 1983) che
si ritenuto idoneo per lindividuazione della presenza del possibile disturbo depressivo e di quello
ansioso nei pazienti ambulatoriali.
Il questionario composto da 14 item, da scomporre in due parti: la prima indaga la percezione di
depressione, la seconda analizza i disturbi dansia.
La sub-scala relativa alla depressione indaga principalmente la presenza di anedonia (perdita della
capacit di occuparsi di compiti di vita quotidiana), elemento centrale nel disturbo depressivo
maggiore. La sub-scala di ansia indaga la presenza di sintomi del disturbo di ansia generalizzato
(Terluin, 2009).
Il punteggio da attribuire a ciascun item va da 0 a 3 basato su scala Likert a 4 punti, mentre il
punteggio totale varia da 0 a 21 per entrambe le sub-scale. Per ciascuna sezione dellHADS, ad un
elevato punteggio corrisponde una maggiore incidenza di sintomi (Terluin, 2009). Le domande
rivolte al paziente riguardano uno specifico periodo di tempo della durata degli ultimi sette giorni.

LHADS utilizza due soglie: uno screening per i disturbi possibili (7/8) e laltro per la rilevazione
dei disordini probabili (10/11) (Herrmann, 1997).
Il quarto strumento scelto la Short Form-12 (Sf-12) (Ware, Kosinsky, Keller 1996), nonch
forma ridotta del Questionario sullo Stato di Salute SF-36 (Ware, Kosinsky, Keller 1994). Esso ci
consente di ricavare lindice di salute fisico (PCS-12) e mentale (MCS-12) dei pazienti, sulla base
di 8 sub-scale: attivit fisica [PF], ruolo e salute fisica [RP], ruolo e stato emotivo [RE] salute
mentale [MH], dolore fisico [BP], salute generale [GH], vitalit [VT] e attivit sociali [SF].
Il quinto strumento adoperato il Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) (Broadbent et
al., 2006). Il test indaga quattro macroaree, ovvero: la rappresentazione cognitiva della malattia, le
rappresentazioni emozionali, la comprensione della malattia e infine la rappresentazione causale
della malattia. Esso consta di 9 items, alla cui risposta viene attribuito un punteggio basato su scala
Likert a 10 punti. Litem 9, finalizzato allindagine della quarta macroarea (le prime 3 cause
responsabili dellinsorgenza della malattia secondo i pazienti), era a risposta aperta.
Il sesto strumento adoperato il Toronto Alexithymia Scale (Tas-20), la scala pi diffusa e
utilizzata per misurare il costrutto di alessitimia, in ambito clinico e di ricerca (Taylor G. J., Bagby
R.M., Ryan D.P., Parker J.D. 1994). Nella sua prima versione tale scala era costituita da 26 item,
mentre nella revisione successiva gli item sono stati ridotti a venti (TAS-20) allo scopo di colmare
alcune lacune metodologiche emerse nel corso degli studi di validazione.
La scala si compone di 3 aree dindagine, quali: la capacit di identificare e di descrivere i
sentimenti (IDE), la capacit di comunicare i sentimenti (COM) e tendenza a concentrarsi su eventi
esterni pi che su esperienze interiori (EOT).
Esso si compone di 20 items, ove per ciascuna il soggetto assegna un punteggio che varia da 1 a 5
su una scala Likert a 5 punti. Uno dei vantaggi dello strumento quello di poter raccogliere,
analizzare e confrontare diversi dati empirici misurati in modo omogeneo con una stessa scala. Il
limite riguarda la percezione e il riconoscimento del proprio stato psicologico mediante la modalit
self-report.
Lultimo test il Brief Cope (BC), che consta di 28 items (Carver et al., 1997). concepito,
insieme alla sua versione originale di COPE (Carver et al., 1989), come strumento di misura capace
di esplorare lo stile di coping dei soggetti, cio la modalit con cui essi tendono generalmente a
rispondere alle situazioni stressanti (versione dispositional); di valutare come i soggetti hanno
risposto allo stress in un determinato periodo di tempo passato (versione situational - past); di
esaminare la risposta in un periodo di tempo recente (versione situational -actual). A ciascun item
il soggetto pu rispondere assegnando un punteggio da 0 a 3 basato su scala Likert a 4 punti.

Procedura analisi dati


Le analisi sono state effettuate con il pacchetto statistico SPPS per Windows versione 18.
Attraverso lapplicazione del:
-t-test per campioni indipendenti;
-Chi Quadro, utilizzabile con categorie di variabili;
-Analisi delle Correlazioni (correlazione di Pearson) tra gli indici di variabili;
si proceduto a verificare le relazioni tra i costrutti.
Per la significativit statistica stato considerato p .0,05. Si sono presi in considerazione i valori di
correlazione pi significativi, procedendo ad avanzare su di essi considerazioni e ipotesi plausibili,
anche sulla base dei dati presenti in letteratura.

Risultati
Somministrata la scheda paziente al nostro campione, il primo test della batteria utilizzata nello
studio di valutazione ha evidenziato che:

Il 19% del campione ha affermato di aver avuto problemi psicologici (20 pazienti su 105),
l80% diversamente dichiara di non averli mai avuti (84 pazienti su 105), l1% non ha
risposto (1/105).

Il 13,3% dei pazienti ambulatoriali (14 su 105) attesta di essere stato da uno psicologo
contrariamente all86,7% (91 su 105) che ha dichiarato di non essersi mai rivolto.

L86,7% dei soggetti (91 su 105) sostiene di sapere cosa fa uno psicologo a differenza del
13,3% (14 su 105) che risponde negativamente.

Proseguendo con i test, stato valutato il bisogno di aiuto psicologico e latteggiamento nei
confronti del supporto psicologico da parte dei pazienti, i quali dovevano rispondere alle domande
indicando un valore da 1 (per niente) a 6 (molto). Il campione ha risposto alle domande in questo
modo:
a) Bisogno di aiuto psicologico: M= 2.06 (DS= 1,628) ;
b) Vergogna nel chiedere aiuto psicologico: M= 1,53 (DS= );
c) Facilit nel confidarsi con gli altri: M= 3,97;
d) Fiducia nella figura dello psicologo: M= 4,13. (vedi fig.4)

Per quanto concerne il costrutto dellansia e depressione, si effettuata un analisi utilizzando il test
HADS. Il dato pi significativo emerso riguarda la presenza di 30 soggetti ansiosi su 105 (pari al
28,6% del campione complessivo), facendo riferimento ad un valore di cut-off pari ad 13.
Ancora, in maniera significativa, emerge che 10 soggetti su 105 presentano sintomi depressivi
clinicamente significativi (pari ad un valore percentuale di 29,5%).
Un altro dato di estremo interesse riguarda la presenza di 35 soggetti alessitimici su 105 pazienti
(33% del campione), considerando un punteggio di cut-off pari a 51.

Analisi delle correlazioni


Lelaborazione dei dati ottenuti attraverso lutilizzo dei diversi test somministrati al campione
complessivo ha permesso di evidenziare lanalisi delle seguenti correlazioni. In merito alla variabile
ansia, possibile dire che correla positivamente:

con la variabile depressione mostrando (r= 0.503) (p< 0.01), ci vuol a dire il soggetto
ansioso risulta essere anche depresso, attestando il valore di comorbilit tra i disturbi;

con la variabile di alessitimia (r= 0.403) (p< 0.01);

con la percezione del supporto psicologico (r= 0.471) (p< 0.01);

con la variabile della percezione delle conseguenze sulla malattia (r= 0.402) (p< 0.01);

con la preoccupazione inerente la malattia (r= 0.326) (p<0.01);

con la variabile di carico emozionale (r= 0.334) (p< 0.01);

con la variabile di strategie di evitamento (r= 0.243) (p<0.05).

Si sono evinte, invece, correlazioni negative della variabile ansia con:

benessere psicosociale fisico (r= -0.273) (p<0.01);

benessere psicosociale mentale (r= -0.554) (p<0.01);

percezione del controllo sulla malattia (r= -0.203) (p<0.05);

Rispetto alla variabile depressione, emerge una correlazione positiva:


- con identit della malattia (r= 0.338) (p<0.01);
- con il carico emozionale (r= 0.420) (p<0.01);
- con le strategie di evitamento (r= 0.201) (p<0.05)e autoaccusa (r= 0.221) (p<0.01).
Lanalisi del costrutto di alessitimia ha fatto emergere una correlazione di tipo positivo con:

la variabile ansia (r= 0.403) (p<0.01) ;

la variabile depressione (r= 0.360) (p<0.01);

Al contrario, le correlazioni negative di tale costrutto emergono in relazione al:

benessere psicosociale fisico (r= -0.412) (p<0.01);

benessere psicosociale mentale (r= -0.216) (p<0.05);

Allinterno della prima macroarea del B-IPQ, si sono riscontrate le seguenti correlazioni:
- la percezione delle conseguenze dellB-IPQ correla:

positivamente con uno stile di coping di orientamento al problema (r= 0.312) (p<0.01) e
con stile di coping della religione (r= 0.337) (p< 0.01);

negativamente con il benessere psicosociale fisico percepito (r= -0.633) (p<0.01) e con il
benessere psicosociale mentale (r= -0.450) (p<0.01);

- la percezione della durata di malattia correla:

positivamente con coping di religione (r= 0.257) (p<0.05);

negativamente con il benessere psicosociale fisico (r= -0.399) (p<0.01);

- la percezione del controllo correla positivamente con lattitudine positiva (r= 0.227) (p<0.05) ;
- il controllo sul trattamento farmacologico correla negativamente con la percezione del supporto
psicologico (r= -0.245) (p<0.05) e con il valore di alessitimia (r= -0.260) (p<0.05);
- lidentit malattia correla positivamente con lindice di depressione (r= 0.338) (p<0.01) e
alessitimia (r= .224) (p<0.05)
La seconda macroarea dellB-IPQ riporta le seguenti correlazioni:
- la preoccupazione per la malattia correla:

positivamente con lorientamento al problema (r= 0.253) (p<0.05), con stile di coping
religioso (r= 0.370) (p<0.01) con i soggetti alessitimici (r= .279);

negativamente con la propensione ad aprirsi agli altri (r= -0.215) (p<0.05) e con il benessere
psicosociale fisico (r= -0.57) (p<0.01) e mentale (r= -0.423) (p<0.01);

- il carico emozionale correla:

positivamente con la depressione (r= 0.420) (p<0.01); lorientamento al problema (r= 0.350)
(p<0.01); religione (r= 0.279) (p<0.01); il coping e il supporto sociale, (r= 0.291) (p<0.01);
stile di coping dievitamento (r= 0.265) (p<0.05);

negativamente con il benessere psicosociale fisico pari (r= -0.560) (p<0.01) e mentale (r= 0.399) (p<0.01).

Rispetto alla terza macroarea si evidenzia come la coerenza della malattia dellIPQ correla con
coping e supporto sociale (r= 0.249) (p<0.05), con orientamento al problema (r= 0.273) (p<0.01) e
con la religione (r= 0.211) (p<0.05).

3.9 Discussione
Una prima riflessione riguarda laccettazione da parte dei pazienti alla compilazione della batteria
dei test (35 rifiuti vs. 105 consensi) nel contesto ambulatoriale. A fronte di ci, vanno tuttavia
segnalate le difficolt che alcuni pazienti hanno incontrato nella compilazione che si rivelata
talora lunga e complicata, a volte anche per la sottigliezza concettuale delle domande.
I risultati relativi alla scheda paziente ci indicano che la ragione principale per la quale i pazienti si
recano presso lo studio medico riguarda la visita di controllo e/o prescrizione farmaci (31 su 105).
Ci non indica, necessariamente, unassenza di malattia, tuttavia tale dato potrebbe indicare una
difficolt del paziente a riferire il motivo reale per cui si rivolge al medico.
stato oltremodo interessante notare come alcuni pazienti fossero in un certo senso diffidenti
rispetto alla compilazione del test, specie quando, nei primi giorni dellesperienza, si chiedeva di
compilare un test psicologico. Ipotizzando che la parola test psicologico potesse incutere timore
e diffidenza si cambiata la modalit di richiesta di compilazione invitando i pazienti a rispondere
ad un questionario sul benessere, anzich test psicologico, producendo cos maggiori consensi.
Altro dato da tenere in considerazione riguarda la percentuale dei pazienti che ha dichiarato di avere
problemi psicologici (19%) e di essere stato da uno psicologo (13,3%). Questo potrebbe indicare
che sia in aumento la necessit di rivolgersi a tale figura rispetto a tempi in cui n la si conosceva,
n ci si rivolgeva. A conferma di ci l86% ritiene di sapere cosa fa lo psicologo.
Lanalisi delle medie dellATSPPHS, per lappunto, ci fornisce una lettura immediata
dellatteggiamento nei confronti del supporto psicologico allinterno del nostro campione,
constatando come tendenzialmente sia presente una certa fiducia nello psicologo (M= 4.13), una
facilit nel confidarsi con gli altri (M= 3.97) e basso livello di vergogna nel chiedere aiuto
psicologico (M= 1,53). Allo stesso modo risulta basso il bisogno di aiuto psicologico percepito (M=
2,06).
I dati per realmente sorprendenti della ricerca, riguardano lalta presenza di soggetti ansiosi per un
valore del 28,6% allinterno del campione totale. Si riscontrato una percentuale di soggetti
depressi per un valore pari al 10,5%. La correlazione positiva riscontrata tra gli indici di ansia e
depressione (r= .503) conferma il dato noto in letteratura rispetto alla comorbilit tra i due disturbi.
Ancora, emersa unalta percentuale di soggetti alessitimici pari al 33% del campione totale.
Dallanalisi delle correlazioni tra i vari costrutti emerge una correlazione positiva della percezione
delle conseguenze della malattia in pazienti ansiosi (r= .402) (p< 0.01) e in pazienti alessitimici (r=
.317) (p<0.01). Essa emerge correlata positivamente anche in relazione al costrutto
dellorientamento al problema (r= .312) (p<0.01), indicando come un soggetto che ritiene che la
malattia possa influenzare la propria vita orientato al problema. Mentre risulta correlata

negativamente con il benessere psicosociale fisico (r= -.633) (p<0.01) e mentale (r= -.450)
(p<0.01).

Conclusioni e considerazioni future


Lo studio di valutazione presso gli ambulatori di Medicina Generale ha fatto emergere una serie di
risultati interessanti inerenti al disagio psicologico presente (un dato su tutti lelevata percentuale
di pazienti ansiosi e la presenza di soggetti con depressione e alessitimia) e la correlazione tra questi
disagi, rispetto anche alla percezione di malattia e strategie di coping. Ha permesso inoltre di
evidenziare la percezione che le persone hanno della malattia e latteggiamento nei confronti del
supporto psicologico lasciandoci convinti rispetto alle possibilit operative di uno psicologo di base
a livello di cure primarie, come dimostrato in letteratura con lesperienza nazionale (condotta da
Solano) ed internazionale (IAPT e esperienza olandese). Sono emerse, inoltre, difficolt rispetto alla
numerosit e complessit degli items.
La ricerca futura, in questo ambito, potrebbe essere allargata a:

pazienti ospedalieri, valutando la necessit di un supporto psicologico e le percezioni di


malattia, a fronte di evidenze presenti in letteratura che ci indicano come stress e fattori
psico-sociali influenzino profondamente il percorso di malattia;

campione di persone generali; valutando la possibile presenza di disturbi psicologici e


latteggiamento nei confronti del bisogno di supporto psicologico, effettuando cos
unanalisi su larga scala, soprattutto considerando il sostanziale aumento di problematiche
psicologiche che sembrano rappresentare una seria sfida alla prevenzione e mantenimento
della salute e del benessere;

pazienti ambulatoriali, estendendo lo studio a altre aree geografiche, utilizzando un


campione pi ampio e apportando delle modifiche per ovviare ai limiti emersi in questo
studio.