CA P T U L O

e51

Mal de las alturas

Buddha Basnyat
Geoffrey Tabin

MAL DE MONTAA AGUDO Y EDEMA CEREBRAL

POR GRANDES ALTURAS
El AMS es un sndrome neurolgico caracterizado por sntomas inespecficos (cefalea, nusea, fatiga y mareo) con escasos hallazgos fsicos que
aparecen 6 a 12 h despus de ascender a un sitio de altura elevada. Se
debe distinguir entre AMS y agotamiento, deshidratacin, hipotermia,
resaca alcohlica e hiponatremia. Se ha postulado que el AMS y el
HACE representan los extremos opuestos de un espectro continuo de
trastornos neurolgicos relacionados con las alturas. El HACE (y no el
AMS) es una encefalopata cuyos datos principales son la ataxia y la
alteracin de la conciencia con afectacin cerebral difusa, pero por lo
general no tiene un dficit neurolgico focal. La progresin hasta que se
presentan estas manifestaciones en ocasiones es rpida. Es posible
observar papiledema y, con mayor frecuencia, hemorragias retinianas,
las cuales se presentan a una altura 5 000 m, incluso en sujetos que no
tienen sntomas de AMS o de HACE. No se sabe si la hemorragia retiniana y la cerebral en grandes alturas son secundarias al mismo meca-

Fisiopatologa
Se desconocen los mecanismos exactos que provocan estos sndromes.
Las pruebas apuntan a un proceso del sistema nervioso central. Los
estudios de MRI sugieren que el edema cerebral vasgeno (intersticial)
es un componente de la fisiopatologa del HACE. En el caso de enfermedades de grandes alturas, los hallazgos de la MRI que se muestran en la
fig. e51-1 confirman la presencia de HACE, con ms signos en la materia blanca y en particular en el rodete o esplenio del cuerpo calloso. El
anlisis cuantitativo en un estudio de MRI de 3 tesla revel que la
hipoxia se relaciona con edema cerebral vasgeno leve independiente
del AMS. Este hallazgo coincide con los informes de casos de tumores
cerebrales que muestran sntomas repentinos y de las parlisis de pares
craneales sin AMS en grandes alturas. El edema vasgeno puede convertirse en citotxico (intracelular) en los casos graves de HACE.
La alteracin en la autorregulacin cerebral en presencia de vasodilatacin cerebral hipxica y el trastorno de la permeabilidad en la barrera
hematoenceflica por mediadores qumicos inducidos por la hipoxia
como la histamina, el cido araquidnico y el factor de crecimiento

CAPTULO e51 Mal de las alturas

Las montaas cubren una quinta parte de la superficie terrestre; 38

millones de personas viven en forma permanente en altitudes 2 400 m
y 100 millones de personas viajan a sitios de grandes alturas cada ao.
Los esquiadores en Aspen, los peregrinos religiosos que van a Lhasa,
senderistas y escaladores al Kilimanharo o al Everest, y personal militar
que se despliega en localidades de grandes alturas estn en riesgo de
padecer mal de montaa agudo (AMS, acute mountain sickness), edema
cerebral por grandes alturas (HACE, high-altitude cerebral edema), edema pulmonar por grandes alturas (HAPE, high-altitude pulmonary
edema) y otros problemas relacionados con la altitud. El AMS es la
variante benigna del mal de las alturas, en tanto que el HACE y el HAPE
pueden poner en riesgo la vida. Es ms probable que se presente el mal
de las alturas a altitudes mayores de 2 500 m, pero tambin se ha referido
incluso a alturas de 1 500 a 2 500 m.
Ascender a una altura elevada somete al cuerpo a una disminucin de
la presin baromtrica que provoca una reduccin de la presin parcial
de oxgeno del gas inspirado en los pulmones. Este cambio provoca que
haya una menor presin para dirigir la difusin de oxgeno de los alvolos a toda la cascada de oxgeno. La respuesta de lucha inicial normal
ante tal ascenso incluye aumento de la ventilacin, que es la piedra
angular en el proceso de aclimatacin. La hiperventilacin da lugar a
alcalosis respiratoria y deshidratacin. La primera deprime el impulso
ventilatorio durante el sueo, y en consecuencia existe respiracin
peridica e hipoxemia. Durante las primeras etapas de la aclimatacin,
se combate la alcalosis por medio de la supresin renal de anhidrasa
carbnica y la excrecin de orina alcalina diluida y esto tiende a llevar el
pH sanguneo a un valor normal. Otros cambios fisiolgicos durante la
aclimatacin normal incluyen aumento del tono simptico, aumento de
las concentraciones de eritropoyetina, lo que provoca incremento del
valor de hemoglobina y masa eritroctica; aumento de la densidad capilar y en el nmero de mitocondrias; y mayores concentraciones de
2,3-bifosfoglicerato, lo que optimiza el aprovechamiento de oxgeno.
Pero, incluso con la aclimatacin normal, el ascenso a grandes alturas
disminuye la tolerancia mxima al ejercicio y aumenta la susceptibilidad
a las lesiones por fro por la vasoconstriccin perifrica. Por ltimo, si el
ascenso es ms rpido que la respuesta corporal de adaptacin al estrs
de la hipoxemia hipobrica, se presentan estados patolgicos relacionados con la altura.

nismo; sin embargo, un informe revel que existe una correlacin entre
el HACE y la retinopata.
Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de mal de
las alturas son la velocidad de ascenso y el antecedente de enfermedades
de grandes alturas. El esfuerzo es un factor de riesgo, no as la falta de
condicin fsica. Una hiptesis atractiva pero que sigue siendo una especulacin, propone que el AMS surge en personas que tienen poca capacidad cefalorraqudeo para amortiguar la congestin cerebral que se
presenta en las grandes alturas. Un factor protector en el AMS es la
exposicin a grandes alturas durante los dos meses previos; la explicacin de esta relacin es interesante pero falta por investigarse. Al parecer, los nios y los adultos resulta afectados por igual, pero las personas
>50 aos de edad tienen menos probabilidad de desarrollar AMS que
los ms jvenes. La mayor parte de los estudios revela que no existe
una diferencia de gneros en la incidencia de AMS. La desaturacin
durante el sueo (un fenmeno frecuente en grandes alturas) se relaciona con el AMS. Otro factor de riesgo importante de muerte que se presenta en los montaistas es la fatiga debilitante compatible con el AMS
grave.

Figura e51-1 Imagen T2 del cerebro en un paciente con HACE que muestra
tumefaccin intensa y un cuerpo posterior hiperintenso y el esplenio del cuerpo
calloso (rea con opacidad densa). El paciente, un alpinista, continu escalando el
Monte Everest aproximadamente nueve meses despus de este episodio. [Con autorizacin de Wilderness and Environmental Medicine, 15(1): 53-55, Primavera 2004.]

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51-1

PARTE 19
Gran altitud y enfermedad por descompresin

endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) contribuyen en conjunto al edema cerebral. En 1995, el VEGF se propuso por
primera vez como un potente promotor de fuga capilar en el cerebro en
grandes alturas, y los estudios realizados en ratones han confirmado su
participacin. A pesar de que los estudios preliminares acerca del VEGF
en los escaladores han arrojado resultados inconsistentes y no han revelado una relacin con el mal de las alturas, existen pruebas indirectas de
que este factor de crecimiento es importante en el AMS y el HACE, y
provienen de la observacin de que cuando se usa dexametasona para
prevenir y tratar el AMS y el HACE, bloquea la liberacin hipxica del
VEGF. Otros factores en el desarrollo de edema cerebral podran ser la
liberacin de xido ntrico mediado por calcio y adenosina mediada por
un mecanismo neuronal, lo cual favorece la vasodilatacin cerebral.
El aumento en la actividad simptica provocado por la hipoxia tambin contribuye a la fuga de la barrera hematoenceflica. En los casos de
AMS ms grave se ha observado un aumento del dimetro de la vaina
del nervio ptico y esto sugiere que el aumento de la presin intracraneal tiene una funcin fundamental en la fisiopatologa del AMS. Por
ltimo, no se ha aclarado el efecto de la hipoxia en las especies reactivas
del oxgeno y su funcin en el AMS clnico.
An falta descubrir la fisiopatologa del sntoma ms frecuente y prominente del AMS (cefalea) porque el cerebro en s es un rgano insensible; slo las meninges contienen fibras nerviosas sensoriales trigeminales.
La causa de la cefalea por grandes alturas es multifactorial; varios factores
qumicos y mecnicos activan una va comn final, el sistema trigeminovascular. En el origen de la cefalea por grandes alturas, la respuesta a los
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y a los glucocorticoides aporta un indicio indirecto de la afectacin de la va del cido araquidnico y de la inflamacin. La
International Headache Society admite que las grandes alturas pueden
desencadenar migraa; no obstante, no est del todo claro si la cefalea

por grandes alturas y la migraa comparten la misma fisiopatologa. Sin

embargo, sumatriptn (50 mg por va oral dentro de la primera hora del
ascenso) evita el AMS.
Prevencin y tratamiento (cuadro e51-1)
El mejor mtodo para prevenir el mal de las alturas es el ascenso gradual, con un tiempo adecuado para la aclimatacin. Lo que se recomienda es que despus de los 3 000 m, el ascenso sea 300 m de la
altura a la que se pernoct el da anterior, y cada tercer da de ascenso en
dicha altura, tomar un da extra de descanso para aclimatarse. Pasar una
noche a una altura intermedia antes de proseguir con una mayor altitud
favorece la aclimatacin y reduce el riesgo de AMS. Es claro que un itinerario flexible que permita das de reposo adicionales ser de mucha
ayuda. Las personas que permanecen en sitios de gran altura deben
conocer los sntomas del mal de las alturas y se les debe advertir que no
asciendan ms si se presentan las manifestaciones. Cualquier indicio de
HAPE (vase ms adelante) o de HACE obliga al descenso.
Se justifica la profilaxis farmacolgica al viajar a grandes alturas en
personas con antecedentes de AMS o cuando no es posible hacer un
ascenso gradual y aclimatarse; por ejemplo, cuando es necesario ascender rpido con fines de rescate o cuando es necesario volar a un sitio muy
elevado. La acetazolamida (125 a 250 mg dos veces al da) administrada
el da previo al ascenso y continuada durante dos o tres das es eficaz; por
lo general no se necesitan dosis ms altas. Algunos efectos secundarios
frecuentes son la parestesia y la sensacin de hormigueo. Tambin es eficaz la dexametasona (8 mg/d en dosis divididas). En un estudio de gran
escala, con asignacin al azar, doble ciego y grupo testigo, realizado en
senderistas parcialmente aclimatados, se mostr con claridad que Ginkgo
biloba no es eficaz en la prevencin del AMS. Hasta la fecha no se han
informado estudios de NSAID en la prevencin del AMS.

CUADRO e51-1 Manejo del mal de las alturas

Trastorno

Manejo

Mal de montaa agudo (AMS),

levea

Suspender el ascenso
Tratamiento con acetazolamida (250 mg c/12 h)
Descenderb

AMS, moderadoa

Descenso inmediato si empeoran los sntomas

Uso de oxgeno de flujo bajo si est disponible
Tratamiento con acetazolamida (250 mg c/12 h) y/o dexametasona (4 mg c/6 h)c
Tratamiento hiperbricod

Edema cerebral por grandes alturas (HACE)

Descenso o evacuacin inmediatos

Administracin de oxgeno (2 a 4 L/min)
Tratamiento con dexametasona (8 mg VO/IM/IV; despus 4 mg c/6 h)
Tratamiento hiperbrico si el descenso no es posible

Edema pulmonar por grandes alturas (HAPE)

Descenso o evacuacin inmediato

Reducir al mnimo el esfuerzo y mantener al paciente clido
Administracin de oxgeno (4 a 6 L/min) para llevar a una saturacin de O2 >90%
Tratamiento adecuado con nifedipinae (30 mg, liberacin extendida, c/12 h)
Tratamiento hiperbrico si el descenso no es posible

La clasificacin de los casos como leves a moderados es un juicio subjetivo con base en la intensidad de la cefalea y otras manifestaciones (nusea, fatiga, mareo, insomnio).
No se especifica una altura fija; el paciente debe descender a un punto menor al cual se desarrollaron los sntomas.
c La acetazolamida trata y la dexametasona enmascara los sntomas. Para prevenir (en oposicin al tratamiento), 125 a 250 mg de acetazolamida c/12 h o (cuando est contraindicada la acetazolamida, p. ej., en personas con alergia a las sulfas) 4 mg de dexametasona c/12 h.
d En el tratamiento hiperbrico, el paciente se coloca en una cmara de altura porttil o en una bolsa para simular el descenso.
e La nifedipina (30 mg liberacin extendida c/12 h) tambin es eficaz para la prevencin de HAPE, igual que salmeterol 125 g inhalados dos veces al da), tadalafilo (10 mg dos
veces al da), o dexametasona (8 mg dos veces al da).
b

51-2

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Para el tratamiento del AMS leve, es suficiente con reposo y analgsicos. En el caso de AMS moderado se recomienda descenso y administracin de acetazolamida y oxgeno cuando est disponible. Incluso un
descenso menor (400 a 500 m) favorece el alivio de los sntomas. Para el
AMS moderado o el HACE incipiente es muy eficaz la administracin
de dexametasona (8 mg por va oral o parenteral). Para el HACE, es
obligatorio el descenso inmediato. Cuando esto no es posible por condiciones climatolgicas desfavorables o por la oscuridad, es eficaz simular
el descenso en una cmara hiperbrica porttil, y al igual que con la
administracin de dexametasona, se gana tiempo. La nifedipina y los
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no tienen ninguna funcin en el tratamiento del AMS y el HACE.

Figura e51-2 Radiografa de trax de un paciente con HAPE que muestra

opacidad en las zonas media e inferior derecha que simulan consolidacin neumnica. La opacidad se aclar casi por completo en dos das con el descenso y oxgeno.

Fisiopatologa
El HAPE es un edema pulmonar no cardigeno que se caracteriza por
vasoconstriccin pulmonar en parches que provoca una perfusin exagerada en algunas reas. Este trastorno provoca aumento de la presin
capilar pulmonar (>18 mmHg) e insuficiencia capilar por estrs. Se
desconoce el mecanismo exacto para que se presente vasoconstriccin.
La disfuncin endotelial por la hipoxia podra participar alterando la
liberacin de xido ntrico, un vasodilatador derivado del endotelio. En
grandes alturas, las personas propensas a HAPE tienen menores concentraciones de xido ntrico exhalado. La eficacia de los inhibidores de
la fosfodiesterasa 5 para aliviar la hipertensin pulmonar inducida
por la altura, la disminucin en la tolerancia al ejercicio y la hipoxemia
refuerzan la importancia del xido ntrico en la patogenia de HAPE. Un
estudio demostr que el uso profilctico de tadalafilo, un inhibidor de la
fosfodiesterasa 5, disminuye el riesgo de HAPE en 65%. Por el contrario,
el endotelio tambin sintetiza endotelina 1, un potente vasoconstrictor
cuyas concentraciones son mayores al promedio en los alpinistas propensos a HAPE. Bosentn, un antagonista del receptor de endotelina,
atena la hipertensin pulmonar inducida por hipoxia, pero son necesarios ms estudios de campo con este frmaco.
El ejercicio y el fro provocan aumento de la presin pulmonar intravascular y podran predisponer a HAPE. Adems, los aumentos del estmulo simptico provocados por la hipoxia podran provocar una
venoconstriccin pulmonar y extravasacin de los capilares pulmonares
hacia los alvolos. En concordancia con este concepto, fentolamina, que
desencadena un bloqueo adrenrgico , mejora la hemodinamia y la
oxigenacin en el HAPE ms que otros vasodilatadores. El estudio de
tadalafilo citado antes tambin investig el uso de dexametasona en la
prevencin de HAPE. Fue sorprendente que dexametasona redujera la
incidencia de HAPE en 78%, una disminucin mayor que con tadalafilo.
Adems de un posible aumento en la disponibilidad de xido ntrico
endotelial, es posible que la dexametasona haya alterado la excesiva actividad simptica que se relaciona con el HAPE: redujo en forma significativa la frecuencia cardiaca de los participantes del estudio en el grupo
de dexametasona. Por ltimo, las personas susceptibles a HAPE tambin presentan aumento de la actividad simptica durante la respiracin
hipxica de corto plazo en grandes alturas.
Dado que muchos pacientes con HAPE tienen fiebre, leucocitosis
perifrica e incremento de la velocidad de eritrosedimentacin, la inflamacin se ha considerado un factor causal en el HAPE. Sin embargo,
pruebas contundentes sugieren que la inflamacin en el HAPE es un
epifenmeno y no una causa principal. No obstante, los procesos inflamatorios (p. ej., los que se desencadenan por infecciones respiratorias
virales) s predisponen a las personas a HAPE, incluso a aquellos que
son resistentes a su desarrollo desde el punto de vista constitucional.
Otro mecanismo propuesto para HAPE es la alteracin de la eliminacin transepitelial de sodio y agua proveniente de los alvolos. Los agonistas adrenrgicos aumentan la eliminacin del lquido alveolar en
modelos animales. En un estudio doble ciego con grupo testigo realizado en alpinistas susceptibles a HAPE, la inhalacin profilctica del agonista adrenrgico salmeterol redujo 50% la incidencia de HAPE. Otros
efectos de los agonistas tambin podra contribuir a la prevencin de
HAPE, pero estos hallazgos coinciden con el concepto de que la eliminacin del lquido alveolar podra tener una participacin patognica en
esta enfermedad.

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CAPTULO e51 Mal de las alturas

EDEMA PULMONAR POR GRANDES ALTURAS

A diferencia del HACE (un trastorno neurolgico), el HAPE es principalmente un problema pulmonar y, por lo tanto, no siempre va precedido de AMS. El HAPE se desarrolla en los primeros dos a cuatro das
despus de la llegada al sitio de gran altura; pocas veces se presenta despus de cuatro o cinco das en la misma altura, quiz por la remodelacin y la adaptacin que hacen que la vasculatura pulmonar sea menos
susceptible a los efectos de la hipoxia. Algunos factores de riesgo son
una velocidad rpida de ascenso, antecedente de HAPE, infecciones de
las vas respiratorias y temperaturas ambientales bajas. Los varones son
ms susceptibles que las mujeres. Las personas con trastornos de la circulacin cardiopulmonar que provocan hipertensin pulmonar (p. ej.,
agujero oval persistente, estenosis mitral, hipertensin pulmonar primaria y ausencia unilateral de la arteria pulmonar) estn en mayor riesgo de HAPE, incluso a alturas moderadas. Por ejemplo, la persistencia
del agujero oval es cuatro veces ms frecuente entre personas susceptibles a HAPE que en la poblacin general. Se recomienda realizar electrocardiograma cuando surge HAPE a alturas relativamente bajas (<300
m) y siempre que se sospechen alteraciones cardiopulmonares que predispongan a HAPE.
La manifestacin inicial de HAPE puede ser una reduccin de la tolerancia al ejercicio mayor de la esperada a la altura dada. Si bien la tos
seca y persistente podra ser un presagio de HAPE y en ocasiones aparece despus esputo sanguinolento, la tos en las montaas es comn y el
mecanismo no est del todo claro. La taquipnea y la taquicardia, incluso
en reposo, son marcadores importantes conforme progresa la enfermedad. Es posible escuchar estertores en la auscultacin, pero no son un
dato diagnstico. En ocasiones el HAPE se acompaa de signos de
HACE. En la radiografa de trax se encuentran opacidades en parche o
localizadas (fig. e51-2) o edema intersticial vetado. Antes, el HAPE se
confunda con neumona por fro o con insuficiencia cardiaca por
hipoxia y esfuerzo. Las lneas B de Kerley o el aspecto de alas de murci-

lago estn ausentes en la radiografa. Es posible observar en la electrocardiografa estenosis ventricular derecha o incluso hipertrofia. Siempre
se presentan hipoxemia y alcalosis respiratoria a menos que el paciente
est tomando acetazolamida, en tal caso, se presenta acidosis metablica. No es necesario valorar los gases en sangre arterial en los casos de
HAPE; por lo general es adecuado medir la saturacin de oxgeno con
un oxmetro de pulso. Se ha sugerido la posible existencia de una variante subclnica de HAPE por un aumento en el gradiente de oxgeno alveolar-arterial en escaladores del Everest cerca de la cima, pero faltan
pruebas contundentes que correlacionen esta anomala con el desarrollo
de HAPE importante en trminos clnicos.

51-3

GENTICA
El factor inducible por hipoxia, que es importante en la
adaptacin a la altura elevada, controla las respuestas de
transcripcin ante la hipoxia en todo el cuerpo y est involucrado en la liberacin del VEGF en el encfalo, de la eritropoyesis y
otras funciones pulmonares y cardiacas en grandes alturas. El factor
inducible por hipoxia est regulado a travs de la degradacin proteosmica dependiente de oxgeno y de esta manera responde a las variaciones en la disponibilidad de oxgeno. A pesar de que el polimorfismo de
genes podra influir en la susceptibilidad a desarrollar HAPE, los datos
en este punto no estn del todo claros. El polimorfismo endotelial del
gen de la xido ntrico sintasa se ha relacionado con la susceptibilidad a
HAPE en Japn, pero no en Europa. El gen de la enzima convertidora de
la angiotensina parece conferir una ventaja del desempeo en las grandes alturas, pero falta establecer una relacin con la susceptibilidad al
HAPE.

PARTE 19
Gran altitud y enfermedad por descompresin

Prevencin y tratamiento (cuadro e51-1)

La mejor manera de prevenir el HAPE es permitir un tiempo suficiente
para aclimatacin por medio del ascenso gradual (como se mencion
antes para AMS y HACE). La nifedipina de liberacin sostenida (30
mg), administrada una o dos veces al da, previene el HAPE en personas
que deben ascender rpido o en quienes tienen antecedentes de HAPE.
En el cuadro e51-1 se presentan otros frmacos que previenen el HAPE
(pie de cuadro e). La dexametasona se considera para la prevencin,
pero su perfil de efectos secundarios exige una vigilancia rigurosa. Se ha
demostrado que acetazolamida detiene la vasoconstriccin pulmonar
hipxica y este hecho justifica ms investigacin en la prevencin del
HAPE. Sin embargo, un estudio no pudo demostrar una disminucin de
la vasoconstriccin pulmonar en sujetos parcialmente aclimatados a
quienes se administr acetazolamida.
Es crucial el reconocimiento rpido en el tratamiento del HAPE, en
especial cuando no se han presentado primero sntomas de AMS y cefalea y nusea. En ocasiones las nicas manifestaciones iniciales son fatiga
y disnea en reposo. Las intervenciones teraputicas ms eficaces son el
descenso y el uso de oxgeno complementario (para dar una saturacin
de oxgeno >90%). Se debe mantener un mnimo de ejercicio, y se debe
conservar clido al paciente. En ocasiones se utiliza tratamiento hiperbrico en una cmara de altitud porttil si no es posible descender y no hay
oxgeno disponible. Como tratamiento complementario se administra
nifedipina de liberacin sostenida (30 mg una o dos veces al da). Los
agonistas inhalados, que son seguros y fciles de transportar, ayudan a
prevenir el HAPE y pueden ser eficaces en su tratamiento, pero no se han
llevado a cabo estudios todava. Otras medidas teraputicas tiles son la
inhalacin de xido ntrico y presin espiratoria positiva en la va respiratoria, pero es posible que no estn disponibles en sitios de gran altitud.
No ha habido estudios que investiguen a los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en el tratamiento del HAPE, pero algunos informes han descrito
su uso en la prctica clnica. Las principales medidas de tratamiento
siguen siendo el descenso y el oxgeno cuando est disponible.
En el caso del AMS, si los sntomas se controlan (con o sin acetazolamida) el paciente puede volver a ascender en forma gradual a una altura
mayor. A diferencia del sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(otro edema pulmonar no cardigeno), la arquitectura pulmonar en el
HAPE por lo general se conserva bien y las anomalas revierten rpido
(fig. e51-2). Este hecho ha permitido que algunas personas con HAPE
vuelvan a ascender con lentitud despus de unos das de descenso y descanso. En el caso de HACE, no se aconseja volver a ascender despus de
unos cuantos das.
OTROS PROBLEMAS DE GRANDES ALTURAS
Alteraciones del sueo
Los mecanismos subyacentes a los trastornos del sueo, que se encuentran entre las reacciones adversas ms frecuentes de las grandes alturas,
incluyen aumento de la respiracin peridica, cambios en la arquitectura del sueo con mayor tiempo en las etapas del sueo ms ligero y
cambios en el sueo de movimiento ocular rpido. Se debe asegurar a

51-4

las personas que la calidad del sueo mejora con la aclimatacin. Cuando es indispensable el uso de frmacos, la acetazolamida (125 mg antes
de acostarse) es en especial til porque disminuye los episodios de
hipoxia y alivia las alteraciones del sueo provocadas por la respiracin
peridica excesiva. Se desconoce si es mejor combinar acetazolamida
con temazepam o zolpidem que la administracin sola de la primera. En
el caso de tratamiento combinado, las dosis de temazepam y zolpidem
no deben aumentar >10 mg en grandes altitudes. Algunos datos sugieren que diazepam provoca hipoventilacin en grandes alturas y, por lo
tanto, est contraindicado. Para los senderistas que tienen apnea obstructiva del sueo y utilizan una mquina de presin positiva continua
de las vas respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure) que
carece de compensacin de presin, es posible que sea necesario ajustar
las presiones fijadas.
Problemas gastrointestinales
Por la disminucin de la presin atmosfrica y la consecuente expansin
de gas intestinal en grandes alturas, muchos alpinistas presentan distensin abdominal y meteorismo, adems de una excesiva expulsin de
flatos. Si no hay diarrea, estos fenmenos son normales, pero en ocasiones son molestos. No obstante, cuando hay diarrea, es posible que existan bacterias o parsitos Giardia, que son frecuentes en sitios de gran
altitud de pases en desarrollo. Es necesario administrar un tratamiento
rpido con lquidos y uso emprico de antibiticos para combatir la deshidratacin en las montaas. Por ltimo, las hemorroides se presentan
con frecuencia en los senderistas de grandes alturas; el tratamiento
incluye compresas calientes, aplicacin de ungentos de hidrocortisona
y medidas para evitar el estreimiento.
Tos en grandes alturas
La tos en las grandes alturas puede ser debilitante y en ocasiones tan
grave que provoca fractura costal, en especial por arriba de los 5 000 m.
La causa quiz sea multifactorial. A pesar de que la tos en las grandes
alturas se ha atribuido a la inspiracin de aire fro y seco, al parecer esta
explicacin no es suficiente en s; en estudios de larga duracin en cmaras hipobricas, se ha presentado tos a pesar de controlar la temperatura
y la humedad. Esto significa que la hipoxia tambin es importante. El
ejercicio puede precipitar tos en grandes alturas, quiz por la prdida de
agua en la va respiratoria. Los agonistas de accin prolongada y los
glucocorticoides evitan la broncoconstriccin que de otra manera se
presentara por el fro y el ejercicio. En general, la infeccin no es una
causa frecuente. Datos aislados han descrito la eficacia de una combinacin inhalada de fluticasona y salmeterol en el tratamiento de tos por
grandes alturas. Se sabe que salmeterol y los glucocorticoides previenen
el HAPE, el cual podra se una causa no reconocida de tos.
Episodios neurolgicos en grandes alturas
que no se relacionan con el mal de las alturas
La isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack) y las
apoplejas se han descrito en sujetos que se encuentran en grandes alturas fuera del contexto del mal de las alturas. Sin embargo, estas descripciones no se basan en la causa (hipoxia) y el efecto. La poblacin que
sufre apopleja y TIA a nivel del mar por lo general pertenece al grupo
de mayor edad con otros factores de riesgo, en tanto que aquellos que los
presentan a grandes alturas casi siempre son ms jvenes y quiz tengan
menos factores de riesgo para vasculopata ateroesclertica. Otros
mecanismos (p. ej., vasoespasmo, edema focal, vasoconstriccin hipocpnica, hipoxia en las zonas divisorias de flujo sanguneo cerebral
mnimo o derivacin cardiaca de derecha a izquierda) pueden ser
importantes en la TIA y las apoplejas en grandes alturas.
Tambin se han descrito hemorragia subaracnoidea, amnesia global
transitoria, delirio y parlisis de pares craneales (p. ej., parlisis del recto
externo) en grandes alturas, pero fuera del contexto del mal de las alturas. El sncope es frecuente en alturas moderadamente elevadas, por lo
general se presenta poco despus del ascenso, se resuelve casi siempre
sin descender y al parecer es un evento vasovagal relacionado con
hipoxemia. Las convulsiones se presentan pocas veces con el HACE,
pero la hipoxemia y la hipocapnia que son prevalentes en las grandes

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 PROBLEMAS MDICOS PREVIOS

Dado que los viajes a grandes alturas ganan popularidad, se observan
con ms frecuencia trastornos comunes como hipertensin, coronariopata y diabetes entre sujetos que se encuentran en estas zonas. Esta
situacin es de importancia particular para los miles de peregrinos
ancianos con problemas mdicos que visitan reas sagradas que se
encuentran en grandes alturas (p. ej., en el Himalaya) cada ao. Aunque
la mayor parte de estas condiciones mdicas no modifican la susceptibilidad al mal de las alturas, es posible que se exacerben al ascender, ejercitarse en condiciones de baja temperatura y con la hipoxemia. Cada vez
es ms importante la asesora sobre la conveniencia de realizar viajes a
grandes alturas y el efecto de la hipoxia por grandes alturas en estos
trastornos preexistentes, pero no hay lineamientos basados en evidencia. Se deben analizar en forma minuciosa los riesgos y beneficios personales antes del ascenso.
Hipertensin
A grandes alturas, el aumento de la actividad simptica podra provocar
una elevacin transitoria en la presin arterial que pocas veces llega a
cifras peligrosamente altas. Las personas que se encuentran en estos
sitios deben seguir tomando sus frmacos antihipertensivos. Los sujetos
hipertensos no son ms susceptibles que los dems para desarrollar mal
de las alturas. Dado que el probable mecanismo de la hipertensin por
grandes alturas es la actividad adrenrgica , los antiadrenrgicos
como la prazosina se han propuesto para los pacientes sintomticos y
aquellos con hipertensin lbil. Es mejor empezar a tomar el frmaco
varias semanas antes del viaje y llevar un esfingomanmetro. La nifedipina de liberacin sostenida tambin podra ser til.
Coronariopata
A grandes alturas disminuye la demanda de oxgeno del miocardio y la
frecuencia cardiaca mxima porque la Vo2 mx disminuye con el
aumento de altura. Este efecto podra explicar porqu no se observan
signos de isquemia o disfuncin cardiaca en personas sanas que se
encuentran en grandes alturas. Las personas delgadas asintomticas sin
factores de riesgo no necesitan pruebas previas al ascenso. En las personas con cardiopata isqumica, infarto del miocardio previo, angioplastia o ciruga de derivacin, est indicada una prueba de esfuerzo en una
banda sinfn. Cuando el resultado es contundentemente positivo estn
contraindicados los viajes a grandes alturas; el resultado negativo en un
sujeto que tiene una vida activa a nivel del mar no justifica evitar grandes alturas. Los sujetos con arritmias mal controladas deben evitar los
viajes a estas zonas, pero aquellos con arritmias bien controladas con
antiarrtmicos no tienen mayor riesgo.

Asma
A pesar de que el aire fro y el ejercicio podran provocar broncoconstriccin aguda, los sujetos asmticos por lo general tienen menos problemas a grandes alturas que a bajas alturas, quiz porque hay menos
alergenos y mayores concentraciones de catecolaminas circulantes. Por
lo tanto, los asmticos deben llevar todos sus frmacos, incluidos los
glucocorticoides orales, con las instrucciones adecuadas para utilizarlos
en caso de una exacerbacin. Las personas con asma grave deben tener
precaucin de ascender a grandes alturas.
Embarazo
En general, las embarazadas con riesgo bajo que ascienden a 3 000 m no
tienen mayor peligro, excepto por la relativa falta de disponibilidad de
atencin mdica en la mayor parte de los lugares de grandes alturas, en
especial en pases en desarrollo. A pesar de la carencia de datos firmes al
respecto, no se aconseja a las embarazadas aventurarse en alturas mayores de 3 000 m en donde la saturacin de oxgeno desciende.
Obesidad
A pesar de que se ha sugerido vivir en una altura elevada como medio
para controlar la obesidad, este padecimiento tambin se ha referido
como un factor de riesgo para el AMS, quiz porque la hipoxemia nocturna es ms pronunciada en sujetos obesos. La hipoxemia tambin
puede provocar una mayor hipertensin pulmonar, lo que tal vez predisponga a que el senderista presente HAPE.
Drepanocitosis
Las grandes alturas son de las pocas exposiciones ambientales que a
veces provocan una crisis en personas que tienen el rasgo de drepanocitosis. Incluso cuando se atraviesa una montaa a una altura de 2 500 m,
las personas con drepanocitosis han tenido crisis vasooclusivas. Es
necesario considerar la drepanocitosis cuando las personas que viajan a
sitios de grandes alturas se alteran y desarrollan dolor en el cuadrante
superior izquierdo. Los pacientes con drepanocitosis diagnosticada que
necesitan viajar a estas zonas deben usar oxgeno complementario y viajar con precaucin.

CAPTULO e51 Mal de las alturas

alturas, son desencadenantes bien establecidos que contribuyen a convulsiones de inicio reciente o a recada de las mismas en sujetos predispuestos. No obstante, el consenso de expertos es que las personas con
trastornos convulsivos bien controlados pueden ascender a grandes
alturas. Estn bien descritos los problemas oftlmicos como la ceguera
cortical, amaurosis fugaz y hemorragia retiniana con afectacin macular
y alteracin de la visin. Es posible que se presenten problemas visuales
derivados de ciruga refractiva previa y visin monocular borrosa (por
el uso de un parche transdrmico de escopolamina y tocar el ojo despus de tocar el parche o por el sndrome de ojo seco) en grandes alturas
y se podran confundir con problemas neurolgicos. Por ltimo, las personas con trastornos de hipercoagulabilidad (p. ej., sndrome antifosfolipdico, deficiencia de protena C) que tienen sntomas a nivel del mar
podran experimentar trombosis de venas cerebrales (quiz por aumento de la viscosidad sangunea desencadenada por policitemia y deshidratacin) en grandes alturas. La anamnesis adecuada, la exploracin y
los estudios oportunos cuando sea posible ayudarn a definir estos trastornos como entidades independientes del mal de las alturas. La administracin de oxgeno (cuando est disponible) y un descenso rpido
son la base del tratamiento en la mayor parte de estos trastornos neurolgicos.

Diabetes mellitus
Permanecer en grandes alturas podra aumentar la captacin de glucosa. Por ello, los viajes a estas zonas no representan problemas en personas con diabetes bien controlada con hipoglucemiantes orales. Es
conveniente realizar un examen ocular antes de viajar. Algunos pacientes tratados con insulina necesitan dosis menores en los das que escalan
que en los das de reposo. Por estas variaciones, los pacientes necesitan
llevar un glucmetro confiable y utilizar insulina de accin rpida. Es
esencial tener un rpido acceso a dulces. Es importante que los acompaantes de senderistas diabticos conozcan los problemas posibles como
hipoglucemia.
Neumopata crnica
Dependiendo de la intensidad de la enfermedad y del acceso a la atencin mdica, una neumopata preexistente no siempre impide un viaje a
grandes alturas. Se debe realizar una valoracin adecuada antes del viaje. Ser necesario oxgeno complementario si la Pao2 prevista para la
altura es <50 a 55 mmHg. Tambin ser necesario valorar la hipertensin pulmonar preexistente en estos pacientes. Si el resultado es positivo, se debe desalentar a los pacientes para ascender a grandes alturas; si
tal viaje es necesario, se debe considerar el tratamiento con nifedipina de
liberacin sostenida (20 mg dos veces al da). Estudios pequeos han
revelado que cuando los pacientes con enfisema llegan a ~5 000 m, se
presenta expansin de las bullas enfisematosas y neumotrax. Es til un
oxmetro de pulso manual para revisar la saturacin de oxgeno.
Nefropata crnica
Los pacientes con nefropata crnica pueden tolerar estancias a corto
plazo en grandes alturas, pero sigue habiendo preocupacin terica

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51-5

acerca de la progresin a nefropata terminal. Se debe evitar la acetazolamida, el frmaco que se utiliza con mayor frecuencia para el mal de las
alturas, en todas las personas que tengan acidosis metablica previa, la
cual se puede exacerbar con este frmaco. Adems, la dosis de acetazolamida se debe ajustar cuando la tasa de filtracin glomerular sea menor
de 50 ml/min, y el frmaco no se debe usar en lo absoluto si este valor es
menor de 10 ml/min.

PARTE 19
Gran altitud y enfermedad por descompresin
51-6

MAL DE MONTAA CRNICO E HIPERTENSIN

PULMONAR DE GRANDES ALTURAS
El mal de montaa crnico (tambin conocido como enfermedad de
Monge) es una enfermedad de los residentes de largo plazo en alturas
mayores de 2 500 m que se caracteriza por excesiva eritrocitosis con
hipertensin pulmonar moderada a grave que provoca corazn pulmonar (cor pulmonale). Este trastorno fue descrito por primera vez en
Sudamrica y tambin se ha documentado en Colorado y en la poblacin china Han en el Tbet. La migracin a una altura menor resuelve el
mal de montaa crnico. La flebotoma y la acetazolamida son tiles.
La hipertensin pulmonar de grandes alturas tambin es una enfermedad subaguda de los residentes de grandes alturas durante periodos
prolongados. A diferencia de la enfermedad de Monge, este sndrome se
caracteriza sobre todo por hipertensin pulmonar (no eritrocitosis) que
provoca insuficiencia cardiaca. Los soldados indios que viven en alturas
extremas durante periodos prolongados y los lactantes chinos Han que
nacen en el Tbet se han presentado con las variantes del adulto e infantil, respectivamente. La hipertensin pulmonar de gran altura tiene una
similitud fisiopatolgica sorprendente con la enfermedad de la falda de
res en el ganado. La cura es descender a una altura ms baja.
LECTURAS ADICIONALES
Basnyat B, Murdoch D: High altitude illness. Lancet 361:1967, 2003
et al: Neurological conditions of altitude that fall outside the
usual definition of altitude sickness. High Alt Med Biol 5:171, 2004

Beall CM et al: Natural selection on EPAS1 (HIF2alpha) associated

with low hemoglobin concentration in Tibetan highlanders. Proc
Natl Acad Sci USA 107:11459, 2010
Gertsch JH et al: Randomised, double blind, placebo controlled comparison of ginkgo biloba and acetazolamide for prevention of acute
mountain sickness among Himalayan trekkers: The Prevention of
High Altitude Illness Trial (PHAIT). BMJ 328:797, 2004
Grocott MP et al: Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. N Engl J Med 360:140, 2009
Hackett PH, Roach RC: High altitude and common medical conditions, in High Altitude: An Exploration of Human Adaptation, TF
Hornbein, RB Schoene (eds). New York, Marcel Dekker, 2001, pp
839885
MacInnis MJ et al: Evidence for a genetic basis for altitude illness: 2010
update. High Alt Med Biol 11:349, 2010
Maggiorini M et al: Both tadalafil and dexamethasone may reduce the
incidence of high-altitude pulmonary edema: A randomized trial.
Ann Intern Med 145:497, 2006
Schoonman GG et al: Hypoxia-induced acute mountain sickness is
associated with intracellular cerebral edema: A 3 T magnetic resonance imaging study. J Cereb Blood Flow Metab 28:198, 2008
Smith TG et al: Effect of iron supplementation and depletion on
hypoxic pulmonary hypertension: Two randomized controlled trials. JAMA 302:1444, 2009
Stream JO, Grissom CK: Update on high-altitude pulmonary edema:
Pathogenesis, prevention, and treatment. Wilderness Environ Med
19:293, 2008
Wilson MH et al: The cerebral effects of ascent to high altitudes.
Lancet Neurol 8:175, 2009

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