CAPITULO I

TEMA 11

ANTIBIOTICOS
Dr. Juan Jos Pisonero Socias
Lic. Martha Triay Gonzlez
Dr. Gilberto Pardo Gmez

La aplicacin de la terapetica antimicrobiana es muy antigua, se recoge en la

literatura que desde hace 2500 aos los chinos describieron los efectos curativos
de la cscara enmohecida de la soya cuando la aplicaban en fornculos
infecciones similares . Pero no fue hasta 1877 cuando Pasteur y Louber
observaron la destruccin de un cultivo de bacilos de antrax por contaminacin de
bacterias comunes del aire. La utilizacin de este fenmeno vinculado a la
terapetica antimicrobiana no se hizo realidad hasta 1929 con los trabajos de
Fleming. Sin embargo transcurrieron varios aos sin que se aplicara este
descubrimiento en la terapetica habitual del mdico. Chain y Florey al final de la
dcada de los 30 logran con sus trabajos desarrollar el uso de los antimicrobianos
frente a las infecciones lo que constituy una de las conquistas ms sealadas en
la historia de la medicina
El desarrollo de los antibiticos ha sido constante introducindose a lo largo del
tiempo nuevos frmacos. En la dcada de los 80 se desarrollaron importantes
adelantos en la teraputica antimicrobiana entre los que se encuentran una mejor
comprensin del espectro de los antibiticos, mayor conocimiento y aplicacin de
los principios frmacocinticos en la administracin de estos frmacos, se han
descubierto nuevas clases de antimicrobianos y mejor comprensin de la
interaccin entre los siguientes factores: enfermedad, microorganismos,
resistencia y antibiticos.
Los cirujanos con frecuencia se ven obligados a tratar las infecciones quirrgicas
sin contar con cultivos y prueba de sensibilidad, con los exmenes bacteriolgicos
ms rpidos no es posible identificar el patgeno en menos de 24 horas. Los
pacientes gravemente infectados no pueden esperar este tiempo y para que el
tratamiento tenga xito se comenzar tan pronto se diagnostique una infeccin
que ponga en peligro la vida del paciente. El tratamiento se debe iniciar con el
antibitico combinacin de ellos que posean un espectro de accin suficiente
para cubrir todos los grmenes sospechosos. A este tipo de tratamiento se le
denomina emprico, palabra griega que no significa teraputica basada en
adivinacin. Para tomar una decisin racional acerca del tratamiento emprico el
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cirujano debe conocer los probables microorganismos que va a encontrar cuando

sospecha una infeccin.
El objetivo del uso correcto debe ser la seleccin adecuada del frmaco para un
propsito particular, emprico, especfico (cuando se conoce el germen a travs de
la microbiologa) profilctico. Y se basa en los antecedentes, el examen fsico, el
sitio donde probablemente adquiri la infeccin, el estado inmunolgico del
paciente, la gravedad de la infeccin y la respuesta del paciente. Si el cirujano
elige el tratamiento correcto el paciente mejora, no habr reacciones adversas, la
estada se acortar, no existir incremento de la resistencia bacteriana ni se
daar el medio ambiente y el costo se reducir.
La proliferacin de los antimicrobianos durante los ltimos aos y la creciente
literatura correspondiente ha hecho difcil que el mdico est actualizado sobre
estos progresos. Y todas las disciplinas mdicas presentan problemas de
enfermedades infecciosas que requiere del conocimiento de las propiedades de
estos medicamentos.
El cirujano que decide un tratamiento con antimicrobiano debe tener en cuenta
algunas consideraciones. Una de ellas es la eficacia, que es la capacidad del
frmaco para llegar al sitio de la infeccin y ser activo all: por ejemplo el lquido
purulento tiene un pH bajo y los aminoglucsidos disminuyen su actividad en la
medida que disminuye el pH del medio en que van a actuar. Otra es la dosis, estas
cuentan con un amplio margen entre las concentraciones teraputicas y txicas,
por lo general son estandar e independientes del peso en pacientes adultos. Debe
tenerse en cuenta que las dosis de antibiticos con un margen reducido entre las
concentraciones teraputicas y txicas se calculan en base al peso corporal, como
es el caso de los aminoglucsidos. La duracin del tratamiento es otra
consideracin y depende de la gravedad de la infeccin, la respuesta del huesped
y la evolucin clnica. Por lo general no debe exceder de 14 das con un mismo
antibitico. Va de administracin; todos los pacientes afectados de infecciones
graves deben recibir los antibiticos por va parenteral, de esta manera las
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos se alcanzan rpidamente. La va
endovenosa es obligada para aquellos pacientes hipotensos en estado de
choque, en estos estados la absorcin intramuscular es deficiente. La resistencia
tambin debe tenerse en cuenta, el uso indiscriminado de antibiticos puede
producir incremento de resistencia bacteriana especifica para cada hospital
servicio lo que aumentara el riesgo de que otros pacientes se infecten con
patgenos resistentes. Las reacciones adversas es otro factor importante a
observar, estas pueden ser reacciones de idiosincrasia, lesiones en rganos
muchas veces irreversibles o de tipo alrgico. El costo es otro elemento a
considerar En muchas ocasiones se usan antibiticos muy costosos que tienen
igual sensibilidad que otros ms econmicos sin que esto traduzca mejores
resultados en el tratamiento de una infeccin.
Finalmente nos referiremos al uso de las combinaciones de antimicrobiano. Est
bien establecida la utilidad de dos frmacos solo en caso de infecciones

polimicrobianas y ante la presencia de microorganismos resistentes, adems tener

en cuenta el sinergismo o el posible antagonismo.
Mecanismos de Accin
Los antimicrobianos presentan diferentes mecanismos para realizar su actividad:
Agentes que inhiben la sntesis de la pared o activan enzimas que destruyen las
paredes celulares bacterianas causando la prdida de la viabilidad y la lisis celular
tales como beta lactmicos y vancomicina .
Agentes que actan directamente sobre la membrana celular afectando su
permeabilidad y produciendo filtracin de compuestos intracelulares, incluyen los
detergentes polimixina, agentes antifngicos que se unen a los esteroles de la pared
celular como anfotericina B y nistatina.
Agentes que afectan la funcin ribosomal bacteriana causando inhibicin reversible de
la sntesis de protenas, incluyen cloranfenicol, macrlidos, lincosnicos y tetraciclinas.
Agentes que se unen a la subunidad ribosomal 30S y causan la lectura errnea del
RNAm con produccin de pptidos anormales, en este grupo se incluyen los
aminoglucsidos.
Agentes que afectan el metabolismo del cido nucleico como la rifampicina.
Los que bloquean pasos metablicos especficos esenciales para el microorganismo
(antimetablicos). En este grupo se incluyen las sulfamidas y el trimetropim
Agentes que inhiben la INA girasa que interviene en el plegamiento de la doble hlice
del INA fundamental para que la estructura tridimensional del material gentico sea
correcta, se incluyen las quinolonas.
Aspectos generales de la farmacocinetica de los antibiticos
El objetivo de una adecuada antibioticoterapia estriba en lograr una buena accin
bactericida o bacteriosttica en el sitio de accin con la mnima toxicidad para el
paciente, por lo que es necesario considerar los factores farmacocinticos del
medicamento y las condiciones del husped, para esto hay que tener en cuenta en
primer lugar, la ubicacin de la infeccin para la eleccin de la droga y su va de
administracin, recomendndose que su concentracin mnima debe ser igual o
superior a la concentracin mnima inhibitoria del microorganismo en todo momento
durante el tratamiento, por tanto la sensibilidad no constituye un nico criterio para
determinar la eficacia. Un antimicrobiano debe lograr concentraciones de 4 a 16 veces
mayores que la concentracin inhibitoria de la bacteria para ser eficaz. Debe tenerse
en cuenta que el ndice de penetracin es proporcional a la concentracin de la droga
libre en el plasma o en l liquido extracelular, por lo que es necesario conocer las
propiedades farmacocinticas de cada droga tales como unin a protenas plasmticas,
afinidad electrofilica, absorcin, distribucin, metabolismo y conocer las vas de

eliminacin de las drogas (excrecin), la mayora los antimicrobianos se excretan por el

rin y otros lo hacen por va biliar y heptica.
Otro aspecto importante a tener en cuenta son los factores innatos del husped, su
mecanismo de defensa es fundamental para la efectividad teraputica. La alteracin de
los mecanismos de inmunidad del paciente puede llevar al fracaso teraputico a pesar
de haber seleccionado correctamente el antibitico, su dosis y va de administracin.
Casi todos los antimicrobianos poseen el llamado efecto post antibitico pero en
algunos resulta ms evidente. Se ha observado que despus de la exposicin de los
antibiticos que poseen esta propiedad no hay reproduccin bacteriana por un perodo
de tiempo aproximadamente de doce horas. Tambin a causa de este efecto se facilita
la accin de los leucocitos sobre los microorganismos bacterianos.
Resistencia bacteriana.
La resistencia de las bacterias a los antimicrobianos ha aumentado considerablemente
debido a su gran uso, y en muchsimas ocasiones inadecuadamente, hecho que ha
influido de forma determinante en esta teraputica. Los mecanismos de adquisicin de
esta resistencia son causados bsicamente por cambios o reduccin de la importancia
fisiolgica de una enzima blanco, destruccin o alteracin de dicha sustancia de
manera que ya no realiza sus funciones, o la prevencin del acceso de un
antimicrobiano al blanco. Es importante conocer los modelos de resistencia en las
diferentes especies bacterianas para realizar esquemas teraputicos adecuados.
Las causas de esta resistencia antimicrobiana pueden ser que las bacterias contengan
enzima ya no reprimidas capaces de destruir el compuesto, o que las concentraciones
del antibitico a que se expone el microorganismo seleccionen solo una parte de la
poblacin bacteriana que tengan.paredes celulares alteradas, evitando el acceso del
antimicrobiano a su sitio de accin. El desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos
implica un cambio gentico estable en las bacterias, que puede adquirirse por mutacin
o por transferencia de material gentico de una bacteria a otra mediados por plsmide
transposomas. Los microorganismos que adquieren esta resistencia a un determinado
antibitico se convierten en un gran problema clnico.
La existencia de
microorganismos altamente resistentes a mltiples antimicrobianos se debe sobre todo
un uso indiscriminado de los antibiticos, las cepas resistentes surgen no solo
individualmente en los pacientes sino por medio del ambiente, y causan infeccin a
otros individuos de una poblacin. La utilizacin inadecuada de los antibiticos ha
trado como consecuencia daos irreversibles en pacientes, incremento descontrolado
de la resistencia bacteriana a los antibiticos y un aumento considerable de los costos
hospitalarios.
Teniendo en cuenta estos elementos recomendados que en todos nuestros servicios
quirrgicos se desarrollen polticas de uso de antibiticos.
Sobreinfeccin
Considerando que todos los pacientes que reciben una teraputica antimicrobiana
sufren cambios de la flora normal del tracto gastrointestinal, genitourinario y
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respiratorio, puede presentarse en muchos casos sobreinfecciones por causas de ello,

definindose este evento como la aparicin de evidencias clnicas y bacteriolgicas de
una nueva infeccin durante el tratamiento de la infeccin primaria ya que
microorganismos normales producen sustancias antibacterianas y parecen competir por
los nutrientes esenciales. A mayor efecto de un antibitico sobre los microorganismos
aumenta la posibilidad, por alteracin de la microflora normal, de que un solo
microorganismo se haga predominante, infectando al paciente nuevamente.
Es importante destacar que estos efectos desfavorables con el uso profilctico y
teraputico de agentes antimicrobianos no debe influir en la determinacin del mdico
de administrarlo en cualquier evento donde est claramente indicado, pero s lo fuerza
a ser muy cuidadoso para evitar convertir una patologa simple y limitada en otra
peligrosa que provoque un desenlace fatal.
Los efectos txicos y reacciones adversas provocadas por los agentes individuales los
describimos en cada grupo de antimicrobiano de forma particular.
Profilaxis
En 1961 Burke en estudios experimentales demostr que con una concentracin srica
y tisular adecuada de un antibitico administrado poco antes del acto quirrgico el
riesgo de la infeccin post operatoria se reduce considerablemente. Varios aos
despus se comenz a practicar este mtodo en la ciruga humana con resultados
similares a los planteados por Burke en sus ensayos.
La profilaxis periopertoria descansa en los siguientes principios:
El antibitico seleccionado debe ser de amplio espectro. La vida media del
antimicrobiano ser lo suficientemente prolongada para cubrir el periodo de riesgo,
momento del acto quirrgico en que puede producirse la contaminacin por la
manipulacin de rganos o tejidos que potencialmente son portadores de grmenes
patgenos. El antibitico debe ser suministrado poco tiempo antes del inicio de la
intervencin quirrgica, con esto se logra tener niveles sricos y tisulares adecuados
de antimicrobianos en el momento de riesgo, aproximadamente el tiempo previo ser
de 30 minutos (induccin anestsica). En caso de prolongarse la intervencin quirrgica
se administrar una nueva dosis, la administracin del antibitico debe cesar tan pronto
el riesgo de contaminacin desaparezca.
El peligro de la infeccin debe ser mayor que las consecuencias de usar un
antimicrobiano por su toxicidad posibilidad de crear resistencia. La profilaxis
perioperatoria no solo evita la infeccin de la herida quirrgica o los tejidos implicados
en la intervencin, proteger tambin de la sepsis en otros aparatos a distancia como
el respiratorio, urinario y otros.
Las indicaciones de esta profilaxis se establecen para las operaciones clasificadas
como limpias contaminadas y contaminadas. En el caso de las limpias se puede aplicar
cuando se implanten prtesis, en pacientes con deficiente estado general o con riesgo
de contaminacin y por la magnitud de tejidos a movilizar (hernias incisionales

grandes). Tambin se recomienda en la ciruga esttica porque de producirse una

infeccin se pierde, en gran parte, el objetivo de la misma

Clasificacin General
Penicilinas
Beta Lactmicos
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Quinolonas
Macrlidos
Tetraciclinas
Glucopeptdicos
Lincosnicos
Sulfonamidas
Nitroimidazoles
Monobactmicos
Carbapenmicos
Cloranfenicol
PENICILINAS
Uno de los logros ms importantes de la ciencia y la medicina lo constituye el
descubrimiento por Fleming en 1929 de los efectos inhibitorios de una sustancia que
accidentalmente contamin un cultivo de Estafilococos aureus que se denomin
penicilina por causa del hongo productor, el Penicillium notatum. Su posterior
aislamiento y su fabricacin a gran escala comercial as como el estudio de sus
propiedades qumicas y preparacin de derivados semisnteticos con valor superior al
natural han hecho de las penicilinas antes y en la actualidad drogas de eleccin para
un gran nmero de enfermedades infecciosas. Las penicilinas son antibiticos
peptdicos biosintetizados a partir de los aminoacidos cisteina y valina, derivadas del
hongo Penicillium y pueden ser naturales, biosnteticas y semisnteticas segn su
origen. Se denomina beta-lactmicos por su estructura qumica.

Clasificacin
Penicilinas Naturales Producidas por hongos en cultivos.
- Penicilina G
- Penicilina K
Sus propiedades de formar sales permiten prepararse para accin prolongada como la
penicilina benzatinica, la penicilina G (cristalina) se emplea en solucin acuosa de sus
sales sdica y potsicas as como la penicilina procanica (rapilenta) que por su
solubilidad escasa en agua le permiten su administracin por va intramuscular y con
dosis menos frecuente.
Penicilinas Biosnteticas Se obtienen enriqueciendo el medio de cultivo con un sustrato
adecuado que es tomado por el microorganismo y sintetiza el antibitico en mayor
proporcin al natural.
Penicilina V
Penicilina O
Fenoximetilpenicilina (va oral)
Penicilinas Semisintticas
- Aminopenicilina-: Ampicilina
- Amoxicilina
No son de gran potencia pero tienen un espectro ms amplio y la ventaja de ser activas
por va oral.
- Carboxipenicilinas:
- Carbenicilina
- Ticarcilina
El grupo carborxi se encuentra esterificado con alcoholes voluminosos para que al
hidrolizarse en el organismo garanticen una adecuada absorcin y distribucin,
mejorando su estabilidad y son activas contra la Pseudomona aeruginosa.
Ureidopenicilinas: - Azlocilina
- Mezlocilina
- Piperacilina

El grupo alfa ureido sustituido le confiere un aumento de la actividad ante grmenes

gram negativos y en especial contra Pseudomonas aeruginosa.
Isozaloilpenicilinas: Dicloxacilina
Cloxacilina
El grupo isozaloil le confiere actividad frente a las bacterias productoras de
penicilinasas.
Mecanismos de accin
Los antibiticos beta-lactmicos actan impidiendo la biosntesis en la bacteria del
polmero peptidoglicano constituyente estructural de la pared celular, debilitando las
clulas que sufren lisis y muerte Para que las penicilinas sean activas contra las
bacterias gram negativas deben penetrar las porciones exteriores de la pared celular,
combinarse con ciertas protenas claves fijadoras de la penicilina en la membrana
interior de la clula y resistir la destruccin por enzimas beta-lactamasas que existen en
el espacio periplasmtico entre la pared y la membrana celular; por lo tanto su actividad
contra los grmenes gram negativo depender de la facilidad para penetrar la pared
celular, la afinidad por los sitios de fijacin y resistir a la accin de la enzima beta
lactamasa. Las beta lactamasas pueden transferirse en los plsmides (partes
extracromosmicas del DNA) de un microorganismo a otro y de esta forma hacerse
resistente al antimicrobiano an sin haberse expuesto a la accin del mismo.

Espectro de accin
Tipo

Grupo Qumico

Accin

Representantes

Espectro
reducido a
gram positivo

Bencilpenicilinas

Gram positivo

Penicilina G

(Penicilina
clsicas)

Algunos gram
negativos como
la Neisseria

Fenoximetilpenicilin
a

Gram negativos

Carbenicilina

Menor accin en
gram positivo

Ticarcilina

Espectro
Carboxipenicilina
reducido a
s
gram negativo

Antipseudomona
s
Espectro
amplio

Aminopenicilinas

Gram positivo y
gram negativo

Amoxicilina

Ampicilina
Pivampenicilina
Pseudomonas
Ureidopenicilinas

Bacteroides

Mezlocilina

Gram Negativo

Azlocilina
Piperacilina

Resistente a
Isozaloilpenicilina
la penicilinasa

Gram positivo

Cloxacilina
Dicloxacilina

INHIBIDORES DE LA BETA LACTAMASAS.

Accin

Acido Clavulnico

Sulbactam

Tazobactam

amoxicilina

ampicilina

Piperacilina

Activo frente a
.lactamasas tipo I

No

No

No

Induce

No

No

Todas (tipo II - V)

Todas pero en
algunas
(especialmente
tipo III) es menos
activo que el
cido clavulnico.

Todas con accin

parecida al cido
clavulnico

.lactamas
as
Tipo I
Activo frente a
otras
etalactamasas

Absorcin por va
oral

Buena

Pobre excepto la
asociacin de
Sulbactan con
ampicilina

Pobre

Farmacocintica
La farmacocintica de las penicilinas es muy variable de un compuesto a otro. Por va
oral existen pocos derivados con biodisponibilidad ya que la mayora de ellos son
inestables en el cido gstrico, degradndose y an las que son estables en medio
cido (oxacillina), son mal absorbidos necesitndose el uso de otras con mayor
absorcin como la dicloxacilina y cloxacilina. Existe una aceptable absorcin en
algunas penicilinas al administrarse conjuntamente con alimentos La totalidad de las
penicilinas inyectables se absorben 100 % y los preparados de penicilinas G de accin
prolongada (procanica, benzatinica), al administrarse intramuscularmente proporcionan
concentraciones sricas eficaces durante 12 a 24 horas y de tres a cuatro semanas
respectivamente. Son menos dolorosas en la va intramuscular mediante dilucin en
lidocana al 1% sin afectar su farmacocinesis. La distribucin de las penicilinas en su
generalidad es buena en todos los tejidos y lquidos del cuerpo. La cintica suele ser
lineal, es decir aumenta la concentracin del frmaco en sangre y otros lquidos
corporales al aumentar la dosis. En la orina las concentraciones son altas, permitiendo
tratar las infecciones por microorganismos sensibles. A pesar de distribuirse
rpidamente tienen concentraciones intracelulares bajas debido a sus caractersticas
polares y penetran mal en el sistema nervioso central y globos oculares. La va biliar es
otro sitio de excrecin importante, las concentraciones biliares son altas siempre que
no haya alteracin en el flujo biliar, por lo tanto una obstruccin biliar puede provocar la
acumulacin de estos antibiticos debiendo ser corregida para evitar efectos txicos y
reacciones adversas.
El metabolismo en general de las penicilinas no es extenso con excepcin de los
derivados ureidos e isozasoles. Al ser las vas heptica y biliar importantes para su
excrecin una acumulacin provocada por insuficiencia renal, no tendr grandes
consecuencias. A pesar de cruzar la placenta y excretarse en la leche materna, su poca
toxicidad hace de las penicilinas agentes muy efectivos durante los procesos de
embarazo y lactancia Las penicilinas se eliminan por secrecin activa de las clulas
tubulares, lo que puede ser bloqueado por el probenecid, provocando aumento de
niveles sricos y semidesintegracin prolongada.
Al existir disfuncin heptica y renal combinada se deben modificar las dosis de
penicilinas antiestafiloccicas y antipseudomnicas por la prolongacin en la
semidesintegracin y debe tenerse en cuenta que la anuria aumenta la vida media de la
penicilina G normal hasta unas 10 horas. Una vez que la penicilina G se libera de sus
formas de accin prolongada (procanica, benzatnica), se excreta por el rin, pero la
excrecin activa por la orina se prolonga producto de que la absorcin en la sangre
desde el sitio de inyeccin continua por largo tiempo. Un sitio importante de eliminacin

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extra renal es el hgado y la excrecin lineal es directamente proporcional a la funcin

heptica, siendo el duodeno el sitio principal de absorcin entrica del antibitico.
En casi su totalidad las penicilinas se unen en mas de un 50% a las protenas
plasmticas y aunque no penetran fcilmente en el lquido cefalorraquideo, esto cambia
al existir inflamacin aguda de las meninges y son a menudo teraputicamente
efectivas. Un cuadro febril parece aumentar la penetracin en la barrera
hematoenceflica probablemente a consecuencia de la vasodilatacin y del mayor flujo
sanguneo cerebral aunque son secretados rpidamente del lquido cefalorraqudeo al
torrente circulatorio por un proceso de transporte activo. El probenecid inhibe
competitivamente este transporte y eleva la concentracin de la penicilina en el lquido
cefalorraqudeo.
Dosis y vas de administracin
Con el desarrollo de la industria farmacutica de los derivados de la penicilina los
esquemas de dosificacin se han ampliado y variado por esto le expondremos algunos
de ellos siempre recomendando al mdico profundizar la bsqueda de informacin
actualizada La penicilina G se recomienda de 1 a 5 millones de UI cada 6 horas por va
IM o IV en adultos y de 10000 a 40000 UI por Kg de peso con intervalos de 4 a 6 horas
por va IM o IV en nios mayores de un ao y en lactantes de 1700 a 25000 UI/kg cada
6 a 12 horas, (1 milln de UI equivale a 625 mg) La penicilina procanica se usa de 12 a
24 horas por va IM. La fenoximetilpenicilina administrada por va oral se recomienda
125 a 500 mg cada 6 horas distribuidas en 15 mg/kg cada 6 horas en nios (1 mg
equivale a 1600 UI). En infecciones gonocccicas la amoxicilina se administra en dosis
nica de 3 g oral mas 1 gramo de probenecid seguido de tetraciclina oral 500 mg cada
6 horas durante 7 das.
Los activos por va oral de amplio espectro como la ampicilina de 250 a 500 mg cada 6
horas y como dosis mxima 12 g al da, recomendndose su administracin con el
estmago vaco (1 hora antes o despus de las comidas). Como profilctico en ciruga
de 1 a 2 g con gentamicina 1,5 mg/kg media hora antes de la intervencin. Por su baja
toxicidad, en los nios excepto los casos de alergia las penicilinas han sido las
preferidas para la ciruga infantil. La carbenicilina se usa por va IM o IV de 25 a 30
mg/kg cada 4 a 6 horas en los adultos Las penicilinas de amplio espectro con
inhibidores de beta-lactamasas lo reflejamos en el siguiente cuadro:

Penicilinas amplio espectro

Adultos

Nios

+
Inhibidores lactamasas
Amoxicilina.
A. Clavulnico

500mg/kg/8h o 875 mg/8- 6,7 a 13,3 mg/kg/h (oral

12h (oral)
mx. 250mg/8h)

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1 g/6-12h (IV)

25 a 50 mg/kg de 6-12h
(IV)

Ampicilina

IM, IV: 1g/6-12h

Sulbactam

da mx. 12 g

IM o IV: 25 mg a 50 mg/kg
de 6-12h

Piperacilina
Tazobactam

2 a 4g (4 -6h IV o IM),
dosis mx. 24 g/da

Uso clnico
Las penicilinas han sido utilizadas con gran efectividad desde sus primeros tiempos
tanto por va parenteral como oral. El uso clnico es extenso y abarca muchas esferas
siempre teniendo en cuenta su espectro de accin En O.R.L. se usa para grmenes
sensibles en otitis y sinusitis siendo el tratamiento de eleccin en infecciones crnicas
las antiseudomonicas y antiestafiloccicas jugando un rol particular ya que estas se
producen generalmente por anaerobios y bacilos gram negativos. La penicilina G o la V
son los frmacos preferidos en casos de pacientes no neutropnicos con faringitis cuya
causa fundamental es el Estreptococo pyogenes. En los casos de neumonas
fundamentalmente adquirida en la comunidad son frmacos de eleccin para
tratamiento emprico donde los grmenes ms comunes son sensibles a la penicilina G
(Neumococos, Hemofilus influenzae y Estreptococos neumoniae.) debiendo usarse a
altas dosis en infusin intravenosa continua. En las neumonas intrahospitalarias se
plantea el uso de penicilinas antiseudomnicas con aminoglucsidos como tratamiento
preferido, pero este ha sido desplazado por otros medicamentos ms recientes como
las cefalosporinas que tienen un espectro ms amplio y ofrece la ventaja de la
monoterapia, asimismo ocurre con la meningitis por la alta actividad bactericida de las
cefalosporinas y excelente penetracin del lquido cefalorraqudeo.
En las infecciones urinarias no complicadas y casos ambulatorios causados por E.coli
las penicilinas se han usado con efectividad.
Las infecciones complicadas con obstruccin de las vas urinarias, embarazo,
infecciones recurrentes en varones, el tratamiento antimicrobiano se elige basndose
en los resultados de los cultivos.
Como las infecciones intra abdominales son producidas generalmente por bacilos gram
negativos y anaerobios se han usado penicilinas antiseudomnicas con eficacia por su
espectro, pero la combinacin de ticarcilina con clavulnico y la ampicilina con
sulbactam desempean un papel importante en este tipo de patologa. No podemos
dejar de mencionar que todas las cepas de sfilis son sensibles a las penicilinas y se
prefiere la benzatnica 2,4millones de U.I. en dosis nicas para sfilis primaria
secundaria y en la tarda debe administrarse de 12 a 20 millones diarios por 10 das de
penicilina cristalina, la benzatinica no logra una concentracin adecuada en el S.N.C..
La ampicilina y penicilina G tienen indicacin en la gonorrea pero hoy son ms

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efectivas las cefalosporinas de tercera generacin en dosis nica. Otros usos son en
algunas infecciones cutneas, tejidos blandos, huesos y articulacin frente a grmenes
sensibles.

Profilaxis
Se ha demostrado que las penicilinas son eficaces en la profilaxis de infecciones
quirrgicas relacionadas con procedimientos bucales, endobronquiales y torcicas
donde la causa ms probables de la infeccin sean grmenes sensibles a ella. Tambin
en pacientes con fiebre reumtica la penicilina benzatnica administrada mensualmente
es muy eficaz. Combinndose con aminoglucsidos metronidazol pueden usarse en la
profilaxis perioperatoria de la ciruga abdominal.
Efectos adversos
Las penicilinas son prcticamente no txicas, sin embargo las reacciones de
hipersensibilidad ocurren en un alto grado de pacientes, dependiendo del tipo de
preparacin empleada y de la ruta de administracin. Se plantea que estas reacciones
anafilcticas se producen de uno a cinco por cada de 10 000 cursos de tratamiento, son
mediadas por la IgE y pueden acompaarse no de antecedentes previos de alergia a
penicilinas y son mortales en cerca del 10%. La manifestacin ms comn de esta
alergia es una rash cutneo y otras no dermatolgicas son angioedema, nefropata,
hepatotoxicidad, anafilaxia y es rara la anemia hemoltica y la reaccin de Arthus. A
altas dosis puede aparecer neutropenia pero no involucra un proceso inmunolgico y es
reversible. Efectos secundarios de la administracin oral son: nauseas, vmitos, dolor
epigastrio y diarrea.
Altas dosis de penicilinas son neurotxicas y los daos de los nervios han sido
resultado de la administracin intramuscular. La penicilina cristalina tiene un efecto
irritante cuando se aplica directamente al S.N.C. Los sntomas despus de la
aplicacin intratecal incluyen, cefalea, nauseas, vmitos, cianosis, fallos en la presin
arterial, dificultad en la respiracin y convulsiones las cuales se reducen al disminuir las
dosis, ya que suelen ser rebeldes a los anticonvulsivos si no se suspende la penicilina.
Las penicilinas carecen de nefrotoxicidad, pero puede producirse nefritis interticial
alrgica, en particular con la meticilina, que se manifiesta con fiebre, eosinofilia,
exantema y hematuria, que puede ser reversible con la suspensin rpida del
medicamento.
Con las sales sdicas y potsicas el efecto del catin, debe ser considerado, el
paciente recibe con carbenicilina y ticarcilina de 10 a 140 meq de sodio por da, lo cual
puede empeorar la insuficiencia cardaca congestiva, en los derivados mas recientes se
presentan con una carga menor de sodio y disminuyen los trastornos electrolticos.

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CEFALOSPORINAS
La primera cefalosporina se obtuvo en 1945 en Italia a partir de un hongo aislado en
aguas albaales . Despus de la dcada de los sesenta han ganado un sitio
preponderante en el mundo de los antibiticos, constituyendo un grupo complejo que ha
experimentado muchos cambios Qumicamente son beta-lactamicos derivados del cido
cefalospornico diferencindose de las penicilinas por un anillo dihidrotiazlico que
permite dos posiciones de sustitucin de radicales en lugar del sitio nico de las
penicilinas , esto ha desarrollado una extraordinaria proliferacin de nuevos
compuestos que han impresionado a los profesionales de la medicina en los ltimos
aos.
La modificacin del anillo en su posicin 7 confiere mayor actividad antimicrobianan y la
presencia de un grupo iminometoxi en esta posicin aporta una gran estabilidad frente
a la beta-lactomasa .La sustitucin en la posicin 3 del anillo dehidrotiazina desempea
un importante papel favorable a la farmacocintica y toxicidad de este grupo.
CLASIFICACION
Las cefalosporinas por conveniencia se han dividido en tres grupos generaciones
(actualmente existe una cuarta generacin que hasta el momento no ha superado
las expectativas).La divisin en generaciones ha estado determinada por la
cronologa de sntesis y principalmente por la naturaleza y magnitud de su
espectro antimicrobiano, especficamente en el nmero de especies bacterianas
gram negativa contra la que cada cefalosporina muestra actividad clnica. Hoy
esta clasificacin no es exacta y puede variar teniendo en cuenta que se han
desarrollado nuevos compuestos en los cuales el espectro no coincide con la
generacin a la que pertenece , como es la cefixima, cronolgicamente pertenece
a la tercera generacin pero su espectro es de segunda. As como algunas de
primera que al mejorar su espectro, pasan a segunda generacin (ver cuadro de
clasificaciones)
Sin embargo aunque los miembros de cada generacin comparten semejanzas
suficientes para ser agrupados existen diferencias entre cada una de ellas (ver cuadro
de propiedades)
CLASIFICACION
1ra Generacin

2da Generacin

3ra Generacin

4ta Generacin

1962

1972

1980

1990

oral

oral

oral

cefalexina

cefaclor

cefetamet

cefadroxilo

cefixima

ceftetrama

14

cefradina

cefuroxina

parenteral

parenteral

parenteral

parenteral

cefaloridina

cefamandol

maxalactam

cefipime

cefazolina

cefonicida

ceftizoxima

cefpirona

cefapirina

cefotetan

cefoperazona

cefacetrilo

cefoxitina

cefotaxima

cefradina

cefonocid

ceftriaxona

cefmetazol

ceftazidima

cefuroxima

MECANISMO DE ACCIN
Su mecanismo es similar al de las penicilinas , actan en el espacio pericitoplasmtico
inhibiendo una serie de enzimas conocidas como protenas fijadoras de penicilinas
Estas enzimas son importantes en la sntesis del peptidoglicano, componente de la
pared bacteriana que le asegura estabilidad mecnica .Estos antimicrobianos actan en
la tercera y ltima etapa de la sntesis del peptidoglicano. Las protenas fijadoras de
penicilina estn localizadas en la membrana citoplasmtica y al actuar estos
antimicrobianos provocan lisis celular.
PROPIEDADES DE LAS CEFALOSPORINAS

ANTIBIOTICO

COMENTARIO

CEFADROXILO

Vida media mas prolongada

CEFALEXINA

Mayor experiencia en su uso

CEFADRINA

Propiedades semejantes a CEFALEXINA

CEFAZOLINA

Vida media mas prolongada.

No unirse a aminoglucsidos

CEFALOTINA

Administracin IM muy dolorosa

CEFADRINA

Propiedades similar a CEFALOTINA

15

CEFUROXIMA

Activo contra Hemophilus influenzae Vida

media prolongada

CEFACLOR

Menos activo contra Hemophilus i.

CEFAMANDOL

Menos activo que CEFUROXIMA

CEFONICIDA

Semejante a CEFAMANDOL

CEFOXITINA

Activa frente a Bacteroides Serratia, Nisseria,

H.influenzae
Unica cefalosporina de segunda
generaciaprobada para meningitis

CEFOTAXIMA

Menos activa contra cocos gram positivo. Poco

frente a Pseudomona. Vida media menos
prolongada.

CEFTIZOXIMA

Propiedades igual a CEFOTAXIMA

CEFTAZIDIMA

Mas activa contra Pseudomona

CEFTRIAXONA

Vida media mas prolongada. Menos activa

frente a Pseudomona, B.fragilis.

ESPECTRO
La actividad de las cefalosporinas de la primera generacin es muy parecida entre si.
Tienen accin sobre cocos gram positivos excepto estafilococos meticilin resistente,
Listeria y Enterococos. Adems son eficaces frente a tres bacilos aerobios gram
negativo E. coli , K.pneumoniae, P.mirabilis.
Los de segunda generacin tiene mayor espectro por su proteccin frente a la beta
lactamasa, son menos activos sobre los gram positivos y clinicamente no tienen en este
campo ninguna ventaja sobre los de primera generacin excepto el cefamandol. Poseen
mas actividad sobre H. Influenzae y Enterobacterias, cubriendo cepas de especies
sobre las que las de primera generacin no tienen actividad. Entre los gram negativos
se incluyen algunas especies de Neisserias.
Las cefalosporinas de tercera generacin amplan su espectro fundamentalmente por
su gran estabilidad frente a la beta lactamasa y la concentracin inhibitoria mnima es
entre 10 y 100 veces inferior a las de primera segunda generacin. La actividad frente
a los cocos gram positivos es reemplazada por una mayor cobertura frente a gram
negativos, incluyendo Serratia, Citrobacter, H.influenzae, N.gonorrhoeae y tambin
frente a Pseudomonas como la ceftazidima. Las Enterobacterias son muy sensibles a

16

las cefalosporinas de tercera generacin. En el caso de Enterobacter, C.freundii,

S.marcescens y Providencia son menos activos. (Ver cuadro espectro de accin).

PRIMERA GENERACIN
Cefalexina

ESPECTRO
Muy activa frente al gram positivo

Cefadroxilo
Cefradina

Poco frente a gram negativo

Cefalotina

Ms activa que los orales

Cefazolina

frente a gram negativos especficos

SEGUNDA GENERACIN

ESPECTRO

Cefaclor
Cefixima

Activo en especial frente

Cefuroxima

a gram negativo

Cefamandol

Poca actividad frente a Proteus,

Cefoxitina

Pseudomona anaerobios

Cefonicida

TERCERA GENERACIN

ESPECTRO

Ceftizoxima

Muy activa frente a gram

Cefotaxima

negativo y menos frente a

Maxalactam

gram positivo

Ceftriaxona

Espectro muy amplio

Ceftazidima

Muy activa frente a

Cefoperazona

Pseudomona aeruginosa Espectro

amplio

17

FARMACOCINTICA
La mayor parte de las cefalosporinas alcanzan concentraciones sricas mximas de 50
a 100 picogramos despus de una dosis intravenosa de un gramo y esto representa
varias veces la concentracin requerida para inhibir a los microorganismos sensibles,
estas concentraciones se alcanzan en aproximadamente 30 minutos. La
semidesintegracin srica en la mayora de estos medicamentos es de una o dos horas.
Como las concentraciones sricas mximas son altas en relacin a concentracin
inhibitoria mnima casi todos las cefalosporinas se administran a intervalos de 6, 8, 12
horas. La ceftriaxona tiene una semidesintegracin srica de 5 a 10 horas por lo tanto
puede administrarse cada 24 horas.
La va principal de excresin para casi todos las cefalosporinas es la urinaria y se
eliminan inalteradas con excepcin de la cefalotina, cefapirina y cefotaxima que se
alteran por desacetilacin en vivo. En el caso de la cefotaxima el derivado desacetil
tiene actividad antimicrobiana y un periodo de semidesintegracin ms prolongado que
el producto original. La cefoperazona se elimina principalmente por el sistema biliar,
integra y en concentraciones elevadsimas, tambin la ceftriaxona se elimina por la va
biliar. Las cefalasporinas varan en su difusin tisular, solo la cefalotina y las de tercera
generacin lo hacen a concentraciones teraputicas en el lquido cefalorraqudeo. Las
cefalosporinas atraviesan la barrera placentaria, los efectos sobre el feto no son
conocidos totalmente.
La unin a la protena plasmtica (el antibitico que se une a la protena plasmtica no
acta como tal) vara de un 14 a 90%.
USO CLNICO
Las cefalosporinas de primera generacin siguen siendo una buena eleccin para la
terapetica emprica cuando se desea usar un solo frmaco sobre todo en
enfermedades adquiridas en la comunidad. Constituyen un antibitico de primera
lnea en las infecciones cutneas y tejidos blandos por su efecto contra los
estreptococos y estafilococos. Por su accin sobre la E.coli, P. mirabilis, y K.
pneumoniae es eficiente en las infecciones urinarias. Tambin son tiles en las
infecciones de las vas areas superiores e inferiores siempre que se descarte la
Klebsiella H.influenzae. Estas cefalosporinas de primera generacin, en especial
la cefazolina son excelentes en el uso profilctico perioperatorio de casi toda la
ciruga del trax, abdomen y sea.
Se ha estudiado y no es evidente que cefalosporinas de segunda tercera produzcan
ndices de infeccin postoperatorio menor que las de la primera. Solo en el caso de la
ciruga colorectal algunos autores recomiendan usar cefalosporinas de tercera
generacin. Aunque en nuestra experiencia, en un estudio comparativo usando
cefazolina y ceftriaxona en la ciruga colorectal, no existi diferencia significativa en los
indicadores de sepsis y s en los costos. Las cefalosporinas de primera generacin no
debe usarse en casos de infecciones que afecten directa potencialmente el sistema
nervioso central.

18

La ventaja de las cefalosporinas de segunda sobre las de primera estriba en que es

activa adems contra el H.influenzae y N.gonorrheae, sin perder totalmente su actividad
frente a gram positivos. Son eficaces en las infecciones respiratorias bajas cuando se
sospecha conoce la presencia de S.aureus, H.influenzae, Klebsiella.
Las cefoxitina y el cefotetan son muy activos cuando se piensa en infecciones mixtas de
aerobios y anaerobios. Las cefalosporinas de segunda generacin tambin tienen
indicacin en neumonas por aspiracin, infecciones ginecolgicas e infecciones
crnicas de tejidos blandos.
En el caso de las cefalosporinas de tercera generacin estn indicadas en infecciones
causadas por organismos gram negativos resistentes en pacientes hospitalizados. Sus
usos ms frecuentes pueden ser neumonas nosocomiales, infecciones postoperatorias,
infecciones urinarias por cateterismo, infecciones intraabdominales y plvicas, en estos
casos se suele aadir un frmaco contra los anaerobios como el metronidazol. En
presencia de Enterobacter, Serratia y Citrobacter se debe ser cauteloso y tener cuidado
con la resistencia que puede crearse, por lo que es necesario realizar cultivos seriados.
En el caso de enfrentarnos a infecciones causados por Pseudomonas se reservar la
ceftazidima y cefoperazona, siendo muy eficaz como terapetica nica en casos de
infecciones graves causadas por este grmen.
Existen varias razones para mantener la tercera generacin como reserva y son las
siguientes:
Cuando un microorganismo es sensible a cefalosporinas de primera generacin no
es necesario usar cefalosporinas de tercera generacin. Est demostrado que no
mejoran ni aceleran la cura.
El uso excesivo de las cefalosporinas de tercera generacin puede hacer surgir
resistencia bacteriana que se desarrollen cepas productoras de nuevas beta
lactamasas que las invaliden.
El costo del tratamiento se eleva considerablemente sin justificacin.
Efectos Adversos
Las cefalosporinas presentan una serie de reacciones secundarias como dolor local,
flebitis, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones transitorias de las enzimas
hepticas, leucopenia y diarreas. Estas reacciones por lo general son leves y regresan
poco tiempo despus del efecto del medicamento. Estos medicamentos pueden ser
usados en pacientes alrgicos a la penicilina, solo en un 10% reaccionan. Debe tenerse
cuidado de asociar cefalotina y cefazolina a aminoglucsidos por la posibilidad de
provocar daos renales.
AMINOGLUCOSIDOS
Con el advenimiento de la penicilina G se dio un gran paso en teraputica
antimicrobiana, pero este antibitico result insuficiente para tratar infecciones

19

causadas por bacterias gram negativas as que los investigadores trataron de encontrar
un antibitico sensible, y fue Waksman en 1944 quien logra aislar la estreptomicina a
partir de una cepa de Streptomyces griseus primer aminoglucsido que result muy til
en el tratamiento de la tuberculosis y de muchos grmenes gram positivos y negativos,
pero surgieron rpidamente cepas bacterianas resistentes lo que estimul la bsqueda
de nuevos aminoglucsidos. En 1957 la kanamicina comienza a tener aplicacin clnica
y poco despus se sintetizaron agentes nuevos y activos frente a la Pseudomona
aeruginosa. El uso de los amionoglucsidos se hizo extenso y trajo nuevos problemas
de toxicidad, resistencia e infecciones sobreaadidas.
Los aminoglucsidos estn formados por dos aminoazucares unidos por enlaces
glicosdicos a un ncleo aminociclitol. La estructura policatinica que poseen es muy
polar, determinando su pobre absorcin gastrointestinal y poca capacidad de pasar al
lquido cefalorraqudeo.
Se conoce que con los medios de sntesis que existen no se puede modificar la
molcula de aminoglucsido por tanto resulta imposible disminuir su toxicidad sin que
tambin disminuya su actividad antibacteriana.
Los representantes de esta familia son los siguientes:
Estreptomicina (1944)

Tobramicina (1975)

Neomicina (1949)

Amikacina (1976)

Kanamicina (1957)

Sisomicina (1980)

Gentamicina (1969)

Netilmicina (1983)

MECANISMO DE ACCIN.
Las clulas contienen un sistema ribosmico que traduce informacin genticamente
codificada, para formar nuevas protenas que participan en el metabolismo celular. Los
aminoglucsidos se unen a la fraccin 30S del ribosoma bacteriano impidiendo la
sntesis de protenas. Para lograr la unin al ribosoma debe penetrar en la clula
bacteriana dependiendo de energa y oxgeno. Este transporte activo queda inhibido en
un medio anaerobio lo que explica su inactividad frente a grmenes anaerobios. La
presencia de beta lactamicos, inhibidores de la sntesis de la pared bacteriana, facilita
la accin de los aminoglucsidos.
Los aminoglucsidos tambin alteran la homeostasis del calcio lo que conlleva salida
de potasio y sodio de la clula bacteriana produciendo la muerte celular.
El mecanismo principal de resistencia bacteriana es producir enzimas que modifican la
molcula de los aminoglucsidos.
ESPECTRO

20

El principal espectro de los aminoglucsidos son los bacilos gram negativos aerobios
entre ellos la Pseudomona a. Tambin el Acinetobacter, Citrobacter y Enterobacter. Las
especies de Hemophilus, Klebsiella, Proteus, Providence son sensibles a los
aminoglucsidos. Presentan buena eficacia frente Serratia, Shigella, Salmonella,
Mycoplasmas y en especial las Mycobacterias recordar que tienen un efecto nulo frente
a las bacterias anaerobias, hongos, espiroquetas y Listeria.
FARMACOCINTICA
Un aspecto importante para el empleo eficaz e innocuo de los aminoglucsidos es
conocer el estrecho margen entre sus ndices teraputicos y txicos. Todos los
aminoglucsidos comparten propiedades farmacocinticas, su absorcin oral es casi
nula, solo se logran concentraciones teraputicas a travs de su uso parenteral. Las
concentraciones sricas mximas se logran entre 30 y 60 minutos despus de una
dosis IM. La vida media de gentamicina, tobramicina y netilmicina en suero es dos
horas y para kanamicina y amikacina es de 3 horas. Su unin a las protenas
plasmticas es muy baja. Se distribuye en casi todos los lquidos corporales. Alcanza
buenos niveles en tejido renal e hgado. La concentracin en secreciones pulmonares
solo equivale al 20% o un poco ms de las concentraciones sricas y penetran con
dificultad en el tejido pulmonar, lo que hace necesario elevar la dosis para tener
concentraciones altas pero con el riesgo de su toxicidad.
En los lquidos purulentos hay bajas concentraciones de aminoglucsidos y esto se
debe a su inactivacin local por el DNA liberado de los leucocitos as como el bajo pH
del pus que tambin lo inactiva. Todos los aminoglucsidos se excretan por filtracin
glomerular en forma activa e intactos.
Teniendo en cuenta el estrecho margen entre dosis teraputicas y toxicidad estos
antimicrobianos presentan la dificultad que deben aplicarse bajo vigilancia y control de
las concentraciones por medio del peso previo del paciente y tratar de mantener
concentraciones teraputicas adecuadas para as evitar complicaciones irreversibles.
Existen varios mtodos recomendados para lograr esto; entre ellos programas de
computacin que pueden ayudar al cirujano a decidir cambios adecuados de dosis e
intervalos y la medida de las concentraciones mximas y mnimas entre cada dosis.
Adems es necesario el monitoreo de la creatinina srica.
Los aminoglucosidos poseen un evidente efecto post antibitico y como se plantea que
la toxicidad se relaciona con la cantidad total del frmaco administrado se ha sugerido
aprovechar este efecto para usar mono dosis en los aminoglucosidos y as evitar los
daos secundarios. Los resultados de este mtodo de administracin han sido
positivos.
USO CLNICO
El uso emprico de los aminoglucsidos se justifica con la casi seguridad de que la
situacin clnica es causada por un grmen aerobio gram negativo. No hay datos que
indiquen que un aminoglucsido es ms eficaz que otro antimicrobiano igualmente
sensible a un mismo patgeno.

21

Su poca actividad en abscesos y el rbol pulmonar los vuelve menos tiles en forma
global en infecciones de espacios cerrados, en comparacin con sus iguales
cefalosporinas.
Los aminoglucsidos se excretan activos por el rin y por tanto tienen mayor uso en
infecciones del aparato renal. En orina alcanzan mayores concentraciones que en
lquidos sricos. En infecciones del aparato respiratorio sus resultados no son
impresionantes y esto se debe al pH bajo de las secreciones pulmonares. Tienen
indicacin en infecciones mixtas del abdomen y aparato reproductor femenino, pero por
su dificultad en los abscesos, poca actividad en presencia de cationes bivalentes y
medio anaerobio as como estrecho espectro frente a gram positivo, su falta de
actividad frente a los grmenes anaerobios obliga a asociarlos a otros antibiticos. Los
aminoglucsidos alcanzan buenos niveles en tejido heptico pero no se excretan por la
bilis por lo que no son adecuados para las sepsis de las vas biliares. Tampoco en los
abscesos hepticos por ser cerrados, donde la conducta es el drenaje quirrgico. Las
infecciones en huesos y articulaciones responden bien a este antimicrobiano pero lo
prolongado del tratamiento conlleva riesgo de toxicidad.
La gran resistencia que existe en las enterobacterias a la estreptomicina ha limitado su
uso. En la actualidad se usa combinada con otros antibiticos. Especficamente est
indicada en la tuberculosis a razn de 15 mg/Kg/da y tulonemia y tifus a razn de 3050mg/Kg/da.
La Kanamicina, en general se usa poco por su marcada resistencia (adquirida
fundamentalmente por lo indiscriminado de su uso) a las enterobacterias y
Pseudomonas.
La gentamicina est entre las drogas de uso frente a las infecciones nosocomiales
producidas por enterobacterias y Pseudomonas con mapas bacteriolgicos que
muestren baja resistencia a la gentamicina. El espectro antimicrobiano y la
farmacocintica de la tobramicina son casi igual a gentamicina. La resistencia a una de
un germen lo es a la otra. No hay diferencia con relacin a nefrotoxicidad entre ellas.
La amikacina es un derivado de la kanamicina. Su ventaja est en su resistencia a las
enzimas modificadoras de aminoglucsidos. Lo que permite usarla frente a bacterias
resistentes a otros aminoglucsidos como la gentamicina. Sisomicina es ms activa
que la gentamicina frente a enterobacterias y Pseudomonas pero con mayor
nefrotoxicidad que el resto de los aminoglucsidos. La metilmicina es un derivado de
sisomicina con gran resistencia a la accin de las enzimas que modifican a los
aminoglucsidos, con menor actividad frente a Pseudomona. La neomicina por su alta
nefrotoxicidad y otoxoticidad solamente se utiliza en algunas situaciones especificas
por va oral o tpica.
EFECTOS ADVERSOS
Uno de los aspectos que preocupa al mdico cuando va a usar aminoglucsidos es su
toxicidad. Cuando no hay otra opcin los riesgos se asumen, muchos prefieren las
alternativas cuando estas existen. Teniendo la posibilidad de hacer mediciones
seriadas, ajustes de dosis, utilizando programas computarizados etc. se puede reducir
22

la toxicidad pero esto no siempre es posible, y si lo es, aumenta los costos en

momentos que todo cuesta ms y se persigue reducir los costos.
Los efectos txicos ms comunes son insuficiencia renal, ototoxicidad, erupciones
dermatolgicas, nauseas, vmitos, nefrotoxicidad sinrgica con cefalosporinas de
primera generacin y neuritis perifrica.
QUINOLONAS
El primero de esta serie fue el cido nalidixico (1,8 NAFTRIDINA) y surgen en el
decenio de 1960. Posteriormente se descubre que modificando la estructura qumica se
incrementa su actividad antibacteriana y as surgen las fluorquinolonas. Este nuevo
tomo de flor le confiere actividad contra los grmenes gram positivos, adems se le
aadi un anillo piperacinico ampliando su actividad contra los grmenes gram negativo
aerobios as como la Pseudomona a. Las quinolonas son antibiticos prometedores por
su amplio espectro, su biodisponibilidad oral, parenteral y su poca toxicidad
Este grupo farmacolgico est formado por los siguientes antibiticos.
QUINOLONAS

FLUORQUINOLONA

Acido Nalidixico

Ciprofloxacino

Acido Oxalinico

Norfloxacino

Acido Pipemidico

Enoxacino

Cinoxacina

Ofloxacino
Pfloxacino
Flenoxacino

MECANISMO DE ACCIN
La accin bioqumica de las quinolonas es sobre la girasa de DNA, una enzima
bacteriana que interviene en diversas reacciones del DNA. Interfieren especficamente
la reestructuracin del DNA. No se conoce a fondo el mecanismo por el que las
fluorquinolonas destruyen rpidamente a las bacterias en concentraciones cercanas a
las inhibitorias. Estos agentes muestran tambin un notable efecto post antibiotico
contra bacterias gram negativas y gram positivas esto significa que las bacterias que
han sido expuestas a las fluorquinolonas y no se han destruido no son capaces de
reanudar su crecimiento y reproduccin durante seis horas aproximadamente lo que
hace posible pueda administrarse con menor frecuencia que la calculada en base a su
vida media.

23

ESPECTRO
Las primeras quinolonas como el cido nalidixico , cido oxalinico son activos solo
contra algunas enterobacterias, no inhiben Estafilococos, Estreptococos Pseudomona
aeruginosa. Las Fluorquinolonas inhiben a S.aureo, S.epidermis y S.hemolyticus en
concentraciones bajas. Los estafilococos resistentes a meticilina son inhibidos por
concentraciones del antibitico que se alcanzan fcilmente en tejidos blandos, heridas,
secreciones nasales y orina. Sin embargo la norfloxacina posee una dbil actividad
frente al Streptococo pneumoniae y pyogene. Los bacilos gram negativo con marcada
trofoespecifidad como Hemophilus influenzae, parainfluenzae, Neisseiras incluyendo la
gonorhoeae son inhibidos en concentraciones muy pequeas del antibitico. Las
enterobacterias que intervienen en las infecciones urinarias como E.coli y Klebsiellas
son inhibidas por las fluorquinolonas a relativamente bajas concentraciones, casi todos
los microorganismos nosocomiales de las especies Enterobacter, Citrobacter, Proteus y
Serratia marcescens son destruidas con concentraciones fcilmente alcanzables
Tambin se incluyen microorganismos resistentes a penicilina, cefalosporinas y
aminoglucsidos.
Las bacterias que intervienen en las enfermedades de las vas gastrointestinales como
Salmonella, S.typhi, Shigella, Campylobacter, Vibro cholera y Yersinia son inhibidas a
concentraciones menores de un picogramo por mililitro.
Ciprofloxacino es la quinolona ms activa frente a Pseudomona aeruginosa y especies
de acinetobacter incluyendo las resistentes a beta-lactamicos y aminoglucosidos. En
trminos generales poseen poca actividad contra especies anaerobias. Se han
combinado con otros antimicrobianos y no hay sinergia ni antagonismos.
FARMACOCINTICA
Las nuevas quinolonas se absorben bien a travs del aparato digestivo, la que ms se
absorbe es ofloxacino y la que menos norfloxacino. En trminos generales se absorben
por igual en pacientes ancianos, dbiles graves. La mxima concentracin en el suero
se logra en trmino de una dos horas. La presencia de alimentos retarda la
concentracin srica mxima. La vida media de eliminacin de las fluorquinolonas vara
entre 4 horas (norfloxacino) y 10 horas (pfloxacino), se distribuyen ampliamente en
tejidos, lquidos corporales e intracelulares, la concentracin en los tejidos es igual a la
del suero (excepto la del cerebro) Posee volmenes de distribucin que superan en 4
veces a los beta-lactamicos. Las concentraciones en pulmn, hgado, corazn, hueso y
prstata exceden a las concentraciones inhibitorias de muchas Enterobacterias,
Hemophylus, Neisserias y Estafilococos. Estos frmacos penetran en los macrofagos y
polimorfonucleares destruyendo las bacterias intracelulares (citozoicos).
El cido nalidixico se liga ampliamente a las protenas plasmaticas y al unirse pierde su
efecto teraputico sin embargo las flurquinolonas lo hacen en grado mnimo. Las
fluorquinolonas se eliminan por el rin y la aparicin del producto activo vara en un
11% (pfloxacino y 90% ofloxacino).
Las concentraciones urinarias de las quinolonas van de 100 a 650 picogramos por ml lo
que excede la concentracin inhibitoria mnima para casi todos los patgenos. Por eso
24

es su gran valor para el tratamiento de las infecciones del aparato renal. En caso de
insuficiencia renal de debe reducir la dosis a la mitad.
RESISTENCIA
Poco despus de comenzar el uso del cido nalidixico apareci rpidamente una gran
resistencia al mismo. Se demostr que se produca una alteracin que sufra la girasa
bacteriana para protegerse del antimicrobiano. No se ha demostrado resistencia, a las
nuevas quinolonas, mediada por plsmide. En trminos generales la resistencia
monofsica a las quinolonas es muy rara, aunque ya se han reportado a cepas de
Pseudomonas aeruginosas, Serratias y Estafilococo por abuso y mal uso de estos
frmacos, sobre todo en pases del tercer mundo.
USO CLNICO
Son excelentes agentes para tratar infecciones especificas de las vas urinarias por su
efecto sobre las enterobacterias y la Pseudomona, incluidos los microorganismos
resistentes a beta-lactamico, aminoglucosidos y trimetropin. Las concentraciones en
orina disminuyen el riesgo de resistencia y las alcanzadas en el intestino eliminan a los
posibles patgenos de las vas urinarias y as se disminuye la posible reinfeccin
infeccin sobreaadida. Son muy efectivos en las infecciones nosocomiales del tractus
urinario. Debido a su costo y la posibilidad de crear resistencia no se recomienda para
tratar la cistitis simple. No se deben usar como profilctico en ancianos ni en forma
crnica en pacientes con litiasis renal. Las prostatitis agudas y crnicas pueden ser
tratadas con quinolonas. Todas las quinolonas son eficaces como tratamiento en
monodosis nica para la gonorrea incluyendo las resistentes a las beta-lactmicos. No
son capaces de erradicar la Clamidia.
Se han evaluado las quinolonas en el tratamiento de las enfermedades respiratorias.
ofloxacino ha sido la que mejor resultado a aportado debido a su alta concentracin en
las secreciones bronquiales y su accin sobre el S.pneumoniae, seguida de
ciprofloxacino. Esto es fundamentalmente vlido para las neumonas adquiridas en la
comunidad. Tambin resultan eficientes para la otitis, sinusitis y amigdalitis. Segn
nuestro criterio no son los agentes de primera lnea para el tratamiento inicial o
emprico.
Las quinolonas son muy activas frente a las bacterias que causan diarreas como
reflejamos en el acpite espectro. Las altas concentraciones intraluminal, en la
mucosa y macrofagos constituyen los elementos bsicos para erradicar las bacterias
patgenas en menos de 48 horas. Muchas infecciones de la piel se han tratado con
xito, siendo las ms eficaces ofloxacino y ciprofloxacino, existen reportes de 71% de
remisin. Sobre todo son valiosos en las infecciones mixtas por aerobio gram negativo.
En general las dosis de las quinolonas varan de acuerdo a su presentacin, vida media
y efectividad y va de 200 mg a 400 mg. El intervalo de las dosis est bien establecido
dado a su vida media de desintegracin y su efecto post antibitico a 12 horas.

25

REACCIONES ADVERSAS
Se han realizado estudios que sealan entre un 4 y un 8 % la frecuencia de reacciones
y solo ha sido necesario suspender el tratamiento en el 2 % de los casos. Todas las
reacciones fueron reversibles Los efectos adversos ms frecuentes fueron nauseas,
vmitos, diarreas, mareos cefaleas, alucinaciones, eritemas, prurito y leves alteraciones
hematologicas y bioqumicas.
No se debe administrar a nios ni embarazadas. Se han realizado estudios de
laboratorio en animales y se han visto erosiones en los cartlagos de las articulaciones
y retardo en el crecimiento, en ocasiones permanentes.
MACROLIDOS
Desde que, en 1952 se aisl la eritromicina, los macrlidos han demostrado muchos
aspectos positivos, y abarcan un amplio espacio en el mundo de las infecciones. El
inters por mejorar la tolerancia de los primeros macrlidos y el surgir de nuevos
grmenes susceptibles provoc la bsqueda de compuestos que ampliaran sus
ventajas. Hasta los aos 80 solo se logr mejorar la biodisponibilidad oral, y posterior a
esta fecha surgen los nuevos macrlidos mejorando la absorcin, niveles sricos y
menor hepatotoxicidad, a partir de cambios estructurales que han incidido en el tamao
y composicin qumica de su anillo lactona macrocclico. No pueden considerarse como
antimicrobianos de amplio espectro, en especial cuando se les compara con las nuevas
cefalosporinas quinolonas. Sin embargo su modesto espectro es muy til, incluyendo
microorganismo contra los cuales muchos de los "nuevos" antimicrobianos son
inactivos.
La estructura qumica est conformada por un anillo lactona macrocclico de 14 tomos
de carbono y posteriormente fue ampliado a 15 y 16 tomos de carbono
desarrollndose nuevos macrlidos.
CLASIFICACIN
Los macrlidos se clasifican en tres grupos atendiendo al nmero de tomos de
carbono que conforman su anillo. A su vez el primer y tercer grupo (14 y 16 tomos de
carbono) se subdividen de acorde a la cronologa de sntesis.

C14
Antes de 1980

C15

Eritromicina

C16
Espiramicina

Troleandomicina
Despus de 1980

Roxitromicina

Azitromicina

Josamicina

Claritromicina
Diritromicina

DiacetilMidecamicina
Midecamicina

26

Fluritromicina

Rokitamicina
Tilosina

.
MECANISMO DE ACCIN
Impide la sntesis de protenas microbianas a nivel ribosmico, unindose a las
subunidades ribosomales 50S y obstaculiza la traslocacin de la cadena de
pptidos de nueva formacin evitando que puedan reproducirse las clulas
bacterianas.
ESPECTRO
Como hemos referido anteriormente el espectro de los macrlidos no resulta amplio
pero abarcan a cocos gram positivos como el Estreptococo a, Neumococo y E. dorado y
entre los cocos gram negativo a M. Catarrhalis, bacilos gram positivo: C. diphtheriae, C.
haemolyticum. , bacilos gram negativo H. influenzae, B. pertussis Mycoplasma
pneumonae y hominis, tambin acta frente a Clamidias y parsitos tales como T.gondii
y Cryptosporidium
FARMACOCINTICA
La eritromicina en su forma de sales insolubles (estearato, estolato) son las ms
estables a los cidos del jugo gstrico y su absorcin es mayor cuando se toma con
alimentos. La eritromicina base se absorbe intacta despus de disociarse en el
duodeno en el caso del estearato. La forma de ester se absorbe completa y luego se
hidrolizan liberando la base eritromicina activa. Las concentraciones sricas se
alcanzan entre 2 y 4 horas despus de ingerir 500 mg. Se produce fijacin a la protena
plasmtica entre un 42 y 90%. La semidesintegracin en suero ocurre en
aproximadamente 1.5 horas, sin embargo, la concentracin tisular persiste por ms
tiempo. Se distribuye en la mayor parte de tejidos y lquidos con excepcin del encfalo
y lquido cefalorraqudeo; las concentraciones urinarias son bajas y cruzan la barrera
placentaria. En general los macrlidos penetran en los macrfagos, polimorfonucleares,
linfocitos y neutrofilos con la peculiaridad de actuar sobre las bacterias en el interior de
las clulas (citozoicos). Tambin favorecen la reaccin inmunitaria del paciente
potencializando la actividad de las natural killer cells."
Los nuevos macrlidos de 14 tomos de carbono, tienen mejor estabilidad en medios
cidos con reduccin de efectos secundarios como nuseas y vmitos, no tienen
interaccin medicamentosa como el caso de la eritromicina con el cloranfenicol y la
clindamicina que compiten entre ellos. Su vida media es ms prolongada, oscilando
entre las 4,7 horas de la claritromicina y las 20 - 50 horas de la diritromicina. Esto
permite dosis cada 12 horas para la roxitromicina y claritromicina o cada 24 horas para
la diritromicina.

27

La azitromicina es el nico macrlido hasta la fecha de 15 tomos de carbono. Sus

caractersticas son similares a los de 14 carbonos, con una vida media de 12-14 horas,
permitiendo una dosis nica al da. Un nitrgeno insertado en su anillo macrocclico
aumenta su actividad sobre las bacterias gram negativa, aunque reduce su accin
frente a las gram positivas.
Los macrlidos de 16 tomos de carbono son ms estables en medios cidos, tiene
mayor efecto post antibitico casi ninguna reaccin secundaria y no tienen interaccin
medicamentosa. Su vida media permite dosificarlo cada 12 horas.
Los nuevos macrlidos aumentan las propiedades de la eritromicina: niveles histicos e
intracelulares muy superiores a los sricos y extra celulares, especialmente en tejido
respiratorio y macrfagos alveolares. La marcada difusin intracelular le confiere
mayor actividad sobre las bacterias citozoicas, capaces de permanecer viables despus
de ser fagocitadas. Los grmenes resistentes a la eritromicina natural o adquirida lo son
a los de C14 y C15 pero no a los de C16. Esto permite seleccionar a los macrlidos de
16 tomos de carbono en el tratamiento de enfermedades producidas por grmenes
capaces de desarrollar esta resistencia como el Estafilococo dorado entre otros.
USO CLNICO
Las indicaciones de los macrlidos se pueden dividir en electivos o alternativos,
teniendo en cuenta para esta ltima las alergias a las penicilinas, contraindicacin de
tetraciclinas o resistencia bacteriana a otros antibiticos.
Entre las indicaciones electivas tenemos las infecciones de las vas areas superiores e
inferiores, bronconeumopatias moderadas; neumonas atpicas, neumonas por
mycoplasmas, clamidias y legionellas, tos ferina, amigdalitis agudas, otitis agudas y
sinusitis. Otras indicaciones especificas son las infecciones de la piel, tejidos blandos,
genitales no gonoccicas, infecciones producidas por micobacterias en las que
roxitromicina y azitromicina han mostrado buena actividad, en este caso deben
asociarse a tuberculostticos con efectos sinrgicos (isoiniacida rifampicina). Los
nuevos macrlidos son efectivos frente a la toxoplasmosis.
La investigacin sobre los macrlidos se halla en pleno auge, se estn desarrollando
nuevos productos, realizando verificaciones clnicas y ampliando sus indicaciones. Por
todas las bondades de los nuevos macrlidos han sido nominados candidatos a
considerarlos como los antibiticos del nuevo siglo.
EFECTOS ADVERSOS
A los macrlidos se les consideran antibiticos seguros, con muy pocos efectos
adversos. La sintomatologa digestiva que incluye nuseas, vmitos epigastralgia y
diarreas, son los ms reportados para la eritromicina, no as para los nuevos
macrlidos en los que casi han desaparecido estos efectos. La eritromicina pueda
causar hepatotoxicidad y en algunos casos han ocurrido reacciones ototoxicas
reversibles, tambin se reportan fiebre, exantema, eosinofilia y dolor articular. Potencia
la accin de la walfarina.

28

TETRACICLINAS
Las
tetraciclinas representan una importante innovacin en el grupo de los
antimicrobianos al introducirse en 1948 la aureomicina
(clortetraciclina) como
antibitico oral de amplio espectro. Los nicos en uso clnico eran la penincilina y la
estreptomicina ambos de espectro limitado y uso obligatoriamente parenteral. La
aureomicina fue aislada a partir de cultivos de Streptomyces aureofaciens y
actualmente se sigue obteniendo por va microbiolgica. En 1952 se obtiene la
acromicina (tetraciclina) al rebajar la concentracin del in cloruro en el cultivo del
mismo Streptomyces. Las tetraciclinas constituyen una familia homogenea de
antibiticos tetracclicos derivados del naftaceno en una forma ortohidrogenada y muy
funcionalizada.
Dentro de sus propiedades se cita su buena absorcin oral debido a su escasa
solubilidad en agua, a pesar de tener muchos grupos polares estos forman puentes de
hidrgeno intramoleculares y adems tiene la capacidad de formar complejos con
ciertos metales (aluminio, calcio, magnesio) que presentan variada solubilidad y tienden
a limitar su absorcin gstrica, que se retarda cuando se administran con sales de
estos metales muy comunes en preparados anticidos. Las embarazadas no deben
tomarlos, porque forman quelatos con el calcio y los nios nacen con los dientes
grises.
Como las tetraciclinas no suelen ser lo bastantes solubles para su formulacin
parenteral, se han obtenido derivados semisintticos por modificacin de la funcin
carboxamida como la rolitetraciclina que es muy soluble en disoluciones neutras y
administrable por va intravenosa, en el organismo revierte rapidamente al frmaco
original la tetraciclina.
CLASIFICACIN
Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
Demeclociclina
Metaciclina
Doxiciclina
Minociclina

29

MECANISMO DE ACCIN
El sitio de accin de las tetraciclinas es el ribosoma bacteriano. Una vez que logran
penetrar a la clula bacteriana unindose a los ribosomas 30 s, parecen
impedir el acceso del aminoacil RNA de transferencia al sitio aceptor del
complejo RNA mensajero ribosomal, evitando la adicin de aminocido a la
cadena peptdica en crecimiento. Estos compuestos tambin deterioran la
sntesis de protenas en las clulas de los humanos en concentraciones altas,
pero las clulas del husped no poseen el sistema de transporte activo que se
encuentra en las bacterias.
ESPECTRO
Las tetraciclinas tienen un amplio espectro de accin, ellas son principalmente
bacteristaticos. Son activas tanto contra bacterias gram positivas como gram
negativas, Mycobacterias, Mycoplasma, Treponema, Lectospiro, Rickesia y Clamidia.
Dentro de los
gram positivos tenemos: Estafilococo pyogenes y epidermis,
Estreptococos pyogenes, viridans y anaerbicos, Enterococos. , Clostridium perfringes
y tetani.
Dentro de las gram negativas tenemos: Enterobacterias como Escherichia coli,
Salmonella, Shigella, Kleisella, Enterobacter, . Neisseria gonoccica y meningoccica.
Tienen una eficacia variable en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias
anaerobias, no tienen accin directa contra las amebas, pero pueden suprimir la
disentera amebiana por alteracin de la flora bacteriana intestinal.
Aunque la resistencia a las tetraciclinas no se adquiere tan rpidamente como en las
penicilinas, puede realmente ocurrir. La resistencia a una tetraciclina usualmente
confiere resistencia a todas las dems. La resistencia cruzada entre las tetraciclinas y
otros tipos de antibiticos es poco comn excepto en grmenes droga-resistentes
donde el episoma adquirido o el contenido de plsmide es en ms de un gen para la
resistencia a otras drogas.
FARMACOCINTICA
Casi todas las tetraciclinas se absorben adecuada pero incompletamente en el tracto
gastrointestinal, el porciento no absorbible aumenta con la dosis, casi toda la absorcin
tiene lugar en el estmago e intestino delgado superior, es mayor en ayunas y se
deteriora en grado variable con la leche y los productos lcteos y en particular con los
geles de hidrxido de aluminio, bicarbonato de sodio, sales de calcio, magnesio y
preparados de hierro
La vida media de la clortetraciclina, oxitetraciclina y tetraciclina es de 6 a 9 horas pero
los otros derivados como la demeclociclina y metaciclina son de 16 horas y la
minociclina y doxiciclina de 17 a 20 horas y requieren dosis menores, por va oral tienen
mejor absorcin. El volumen de distribucin es variable y relativamente mayor que el
del agua corporal. Su unin a protenas plasmticas varan en los distintos derivados
siendo entre 20 a 90% aproximadamente. Todas las tetraciclinas se concentran en el
hgado, siendo excretadas por la bilis al intestino y reabsorbidas parcialmente. Debido a
su circulacin enteroheptica las tetraciclinas pueden estar presentes en la sangre
30

durante mucho tiempo despus de terminar el tratamiento.

Las tetraciclinas orales alcanzan dosis muy bajas en el lquido cefaloraqudeo pero la
administracin intravenosa produce niveles adecuados en este lquido durante 6 horas.
La penetracin de la droga en casi todos los dems lquidos y tejidos es buena.
Atraviesan la placenta y penetran en la circulacin fetal y el lquido amnitico Tiene
altas concentraciones en la leche materna. Las tetraciclinas se almacenan en el hgado,
bazo, mdula sea, hueso, dentina y el esmalte de los dientes no erupcionados.
La excrecin es por la orina y las heces, siendo su va principal el rin, afectndose
por insuficiencia renal. Una tetraciclina que debe sealarse es la doxiciclina que no se
elimina en dosis normal por las mismas vas que otras tetraciclinas y no se acumula
significativamente en la sangre de pacientes con insuficiencia renal. Por ello es una de
las tetraciclinas ms seguras para el tratamiento de infecciones de estos individuos,
excretndose por las heces como conjugado inactivo o como quelato con mucho menor
su efecto sobre la microflora intestinal.
USO CLNICO
La tetraciclina es la droga de eleccin en el tratamiento del clera o infecciones
causadas por Rickesias, Micobacterium fortuitum y Clamidia psiltacosis y trachomatis.
Con otras drogas tambin forma parte en primera opcin frente al Mycoplama
pneumoniae (Neumona atpica primaria) y gonorrea. Pueden ser usadas en el
tratamiento de infecciones menores estafiloccicas, aunque otras drogas toman
preferencia, sin embargo en el tratamiento del acn mantienen su lugar preferencial
cuando hay inflamaciones con pstulas. Tambin en el tratamiento del clera, en la fase
antibacteriana son elegidas. Son usualmente usadas en uretritis no gonoccica y
prostatitis. En el tratamiento del estado portador meningoccico, minociclina y no otra
tetraciclina aparece como efectiva.
DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN
Las tetraciclinas se prescriben generalmente para uso oral pero pueden administrarse
en inyeccin por va intravenosa. La administracin tpica debe evitarse debido al alto
riesgo de sensibilizacin, excepto uso ocular y nunca deben ser inyectadas por va
intratecal. La dosis oral vara segn la naturaleza y gravedad de la enfermedad,
generalmente de 1 a 2 gramos al da para adultos. La dosis para nios y lactantes se
calculan por el peso corporal que vara segn los diferentes tipos de tetraciclinas y
oscilan de 3 a 10 mg/Kg peso/da. Como las molestias gastrointestinales de las
tetraciclinas orales son frecuentes se recomienda la dosis mnima compatible con la
respuesta teraputica. La leche y derivados lcteos, preparados que contengan
aluminio magnesio y el hierro, interfieren en la absorcin de la droga y no debe
ingerirse al mismo tiempo una tetraciclina.
Por va parenteral los preparados de la mayora de las tetraciclinas son intravenosos y
tambin existen algunos de tetraciclinas y oxitetraciclina por va intramuscular. La
administracin por va intravenosa puede usarse en enfermedades graves donde es
necesario usar grandes dosis para evitar las alteraciones gastrointestinales al
administrarse oralmente y en pacientes que no tengan condiciones de ingerir
medicamentos, pero queremos sealar que la indicacin de tratamiento parenteral es

31

escasa. En la actualidad ya que se dispone generalmente de mejores opciones. No

debe darse mas de 2 gramos diarios por va parenteral. Debido a su mala absorcin e
irritacin local la va intramuscular es raramente indicada, excepto aquellos preparados
que contengan anestsico local
EFECTOS ADVERSOS
La toxicidad gastrointestinal es causada por casi todas las tetraciclinas orales
provocada por el efecto de irritacin local y la alteracin de la flora intestinal, sus
manifestaciones son: dolor de cabeza, nausea vmitos y diarreas. Las molestias
gstricas pueden evitarse al administrarse con alimentos que no sean lcteos ni
anticidos. Se han reportado lceras esofgicas.
El amplio espectro antibacteriano de las tetraciclinas produce marcada alteracin en la
flora normal bacteriana lo cual puede causar una sobreinfeccin del intestino, tambin
en la boca, pulmones y vagina. La superinfeccin ms frecuente es la candidiasis. Las
superinfecciones estafilocccicas entricas son frecuentemente fatales, el sntoma ms
comn es la diarrea y por esto el mdico, de existir estas, debe distinguirlas
rpidamente si son lquidas y frecuentes sin sangre ni leucocitos, de las provocadas por
superinfeccin del intestino. La fototoxicidad puede aparecer con frecuencia con la
democlociclina, pero no en otros derivados. Pueden existir reacciones de
hipersensibilidad como urticaria, asma, edema, pero son poco frecuentes. La
hepatoxicidad es algunas veces fatal, sobre todo ocurre si las dosis exceden de 2
gramos al da especialmente en las tetraciclinas intravenosas
La insuficiencia renal puede agravarse con el uso de las tetraciclinas. Estas drogas no
se recomiendan en estos pacientes. Se ha sealado la posibilidad de una patologa de
orden severo en pacientes que reciben tetraciclinas despus de haber sido
anestesiados con metoxiflurano.
Un efecto desfavorable en los nios que reciban tetraciclinas es la coloracin marrn
en los dientes lo cual se hace ms severo al aumentar la dosis y este riesgo aumenta
cuando se aplica a neonatos y lactantes antes de la primera denticin Puede haber
pigmentacin de la denticin permanente si la droga se toma entre los 2 meses y 5
aos de edad cuando estos dientes se estn calcificando.
Las tetraciclinas tambin ejercen un efecto catablico que puede manifestarse con
prdida de peso y aumento de la excrecin urinaria de nitrgeno, debido quizs a una
inhibicin generalizada de la sntesis de protenas en las clulas de los humanos.
Siendo la severidad de esta accin proporcional a la concentracin de la droga, dosis,
duracin del tratamiento o insuficiencia renal.
La tromboflebitis es comn en la administracin intravenosa de las tetraciclinas y se
debe destacar que la toxicidad vestibular puede asociarse a los pacientes que reciban
minociclina, manifestada por mareos, ataxia , nauseas y vmitos. La sensibilizacin
cruzada entre las diferentes tetraciclinas es comn.

32

METRONIDAZOL
Pertenece al grupo nitroimidazlico, fue sintetizado a finales de los aos 50 y no es
hasta el ao 1962 en que se descubre su accin frente a bacterias anaerobias.
Originalmente se us contra Trichomonas, Giardia y E.histolytica, actualmente se
considera el metronidazol como uno de los frmacos ideales para actuar frente a las
infecciones por anaerobios.
MECANISMO DE ACCIN
Penetra las clulas bacterianas por difusin pasiva activndose por reduccin del grupo
nitro. Se forman as radicales nitro y nitroso libres y txicos, que se ligan con el DNA de
la bacteria lesionndolo y por lo tanto impidiendo su desarrollo, crecimiento y
multiplicacin.
ESPECTRO
Protozoos
Es activo frente a las Trichomonas vaginales, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Balantidium.
Bacterias
Es muy activo y bactericida contra la mayora de las bacterias anaerobias, casi todos
los bacteroides son sensibles. Tiene actividad frente a bacterias gram negativas
anaerobia.
FARMACOCINTICA
El metronidazol oral se absorbe rpidamente y casi en su totalidad, no se diferencian
los niveles sricos entre la administracin oral intravenosa resultando equivalente. La
presencia de alimento retrasa la absorcin pero no cambia la biodisponibilidad total.
Tiene buen nivel de distribucin con excelentes niveles hsticos, especialmente en
lquido cefaloraquideo, hueso y cavidades de abscesos, incluyendo el cerebro. Su vida
media de eliminacin srica es de unas siete horas. Este medicamento se metaboliza
en el hgado y su metabolito hidroxi tiene importante actividad anaerobia, gran parte se
elimina por la orina en su forma original, el resto se elimina por las heces fecales. En
pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodilisis no necesitan modificar las
dosis, no hay cambio en la concentracin srica ni en su vida media. Los metabolitos
son eliminados fcilmente en las dilisis. En caso de pacientes portadores de
hepatopata crnica se prolonga la vida media srica producindose acumulo que
pueden ser txicos y es necesario reducir las dosis.

33

USO CLNICO
El metronidazol se ha usado con buenos resultados para combatir las Trichomonas
vaginales en dosis que pueden ser de 250 mg cada 8 horas por siete das, se ha
sugerido una monodosis de 2 gramos. Tambin tiene indicacin en la amebiasis
intestinal e incluso extraintestinal como es el absceso heptico amebiano. Frente a la
Giardia lamblia es efectivo en dosis que pueden variar entre 250-750 mg cada 8 horas
por 10 das.
Infecciones Bacterianas
Por su comprobada actividad antibacteriana anaerobia resulta eficaz para combatirlas,
aunque no tiene buenos resultados como otros antimicrobianos frente a enfermedades
pleuro pulmonares por anaerobios. En los abscesos intraabdominales y peritonitis, el
metronidazol combinado con otros antimicrobianos apropiados han tenido igual eficacia
que cuando se utilizan otros frmacos como cefalosporinas. La composicin bacteriana
de los abscesos del hgado es variable, pueden ser gram negativos aerobios
anaerobios y diversos estreptococos. La combinacin de metronidazol con penicilinas
cefalosporinas activas frente a aerobios gram negativos es un tratamiento emprico
adecuado. De todas formas es bueno recordar que el buen drenaje quirrgico es ms
importante que el antibitico en s mismo.
El metronidazol es el agente ms recomendado para combatir
las vaginitis
inespecficas, como se sabe, se produce un aumento de los anaerobios de la vagina en
esta entidad y pueden ser los patgenos ms importantes del cuadro clnico. Tambin
en las endometriosis e inflamaciones plvicas son los anaerobios los grmenes mas
frecuentes. La accin del metronidazol a razn de 500 mg cada 8 horas unidas a una
penicilina cefalosporina, logra la curacin en la casi totalidad de estos casos.
Debe tenerse en cuenta la posible presencia de la Gardnerella vaginalis para tomar en
consideracin el uso del antibitico especfico.
Este antibitico tambin tiene utilidad en infecciones de huesos, articulaciones y partes
blandas producidas por anaerobios. En las infecciones bucofaciales se ha observado
una prevalencia de Bacteroides por lo que el uso de metronidazol casi es especfico.
Se han realizado estudios con el metronidazol en profilaxis perioperatoria de la ciruga
colorectal con buenos resultados. Tambin en la apendicitis aguda no perforada.
EFECTOS ADVERSOS
Es un antibitico bien tolerado, solamente en 5 a 10% de los pacientes se han
presentado nauseas, vmitos, sabor metlico y ardor en la lengua.
El efecto txico ms grande se ha observado en el sistema nervioso central despus de
dosis muy altas administracin prolongada pudiendo ocurrir convulsiones, ataxia,
disfuncin cerebelosa y neuritis perifrica.

34

Hasta la fecha no hay pruebas de que sea teratgeno carcinogenetico. El

metronidazol no debe administrarse con la ingestin de alcohol ya que puede producir
el sndrome de Antabuse por su semejanza qumica con el disulfiram.
CLORANFENICOL
El cloranfenicol fue aislado por Burkholder en 1947 a partir del Streptomyces
venezuelae. Inicialmente se le denomin cloromicetina por tener cloro en su frmula
qumica y haberse obtenido de un actinomiceto. En 1948 se hizo evidente que la droga
tena actividad sobre bacterias gram negativas y positivas. Su uso declin en los aos
60 por sus efectos txicos. Posteriormente la aparicin de resistencia a los beta
lactmicos estimul nuevamente su uso. La disponibilidad de nuevos beta lactmicos y
quinolonas de mayor espectro y menor toxicidad lo relegaron a un segundo plano
nuevamente en la dcada de los 80.
La estructura qumica relativamente simple permiti que se pudiera producir por sntesis
total, sin necesidad de la intervencin microbiolgica para elaborar la droga a escala
comercial.
MECANISMO DE ACCIN
Este antibitico inhibe la sntesis de protenas de las bacterias fijndose a las
subunidades 50s y 70s del ribosoma bacteriano, bloqueando la unin del RNA
transferasa a los ribosomas.
Los sitios de fijacin de este antimicrobiano al ribosoma pueden estar bloqueados por
los macrlidos y lincosanidos lo que implica antagonismo entre estos frmacos.

ESPECTRO
Posee un espectro bastante amplio que abarca toda una gama de bacterias aerobios y
anaerobios, gram positivos y negativos. Es principalmente bacteristatico aunque frente
a algunas especies puede ser bactericida. Tiene actividad frente a bacterias aerobias
gram positivas como Staphylococus aureus, Streptococus pyogenes, viridians y
pneumoniae. Gram negativos Hemophylus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y
meningitides, E.coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhosa y paratyphi, Shigella, Vibrio
cholera y Bordetella. Es activo contra bacterias anaerobias gram positivas como
Clostridium perfringens, Peptococus, Eubacterrium lentum y Peptostreptococus. Gram
negativos, Bacteroides fragilis, Fucsobacterium fusiforme y Veillonella. Las Clamydias,
Mycoplasma y Rickettsiae son sensibles pero debe tenerse en cuenta que existen
frmacos con igual mejor accin pero con menor riesgo de toxicidad.
FARMACOCINTICA
El cloranfenicol tiene magnfica biodisponibilidad oral, la absorcin digestiva permite
tener concentraciones sricas adecuadas en 1 hora. Su vida media vara entre 1,5 a 3,5
horas. Se une a las protenas plasmticas en un 50%. La distribucin en tejidos y
lquidos corporales es buena y alcanza fcilmente concentraciones terapeticas en el
lquido cefalorraqude as como el tejido enceflico. Atraviesa la barrera placentaria y se
encuentra en la leche materna y la bilis.

35

No se recomienda su administracin por va intramuscular se plantea que puede ser

inactivado por el pH tisular y las concentraciones sricas son imprevisibles por esta va
de administracin. Se inactiva en el hgado por la glucoronil transferasa. Su vida media
tiene correlacin directa con concentracin plasmtica de bilurrubina, en pacientes con
insuficiencia heptica debe reducirse la dosis. Se excreta por el rin con solo un 5%
en forma activa. No se conoce si los metabolitos inactivos contribuyen a la toxicidad,
pero en pacientes urmicos, la droga suele ser ms txica para la mdula sea.
USO CLNICO
El cirujano debe saber que la teraputica con cloranfenicol solo debe usarse en
infecciones donde los beneficios de la droga sean mayores que los riesgos de toxicidad
en caso de no disponer de otros antibiticos igualmente efectivos y menos txicos,
con estos elementos se pueden considerar las siguientes indicaciones para su uso.
Meningitis por Hemophilus influenzae cuando se presenta resistencia a otros
antimicrobianos sensibles, en los abscesos enceflicos en combinacin con la
penicilina. La fiebre tifoidea sigue siendo una indicacin de eleccin por su franca
actividad frente a Salmonella. Otros antibiticos son efectivos pero con mayor ndice de
recada.
En las infecciones anaerobias el cloranfenicol tiene ciertas ventajas porque penetra y
permanece activo en abscesos bajo condiciones anaerobias. Existen alternativas
teraputicas con otros frmacos como cefalosporinas, ureidopenicilinas, metronidazol y
clindamicina. En las infecciones oculares el cloranfenicol es efectivo por las altas
concentraciones que logra en los humores acuosos y vtreo, mientras que los betalactmicos para alcanzar concentraciones teraputicas requieren de la aplicacin local
de inyecciones con los riesgos y molestias que implican. La dosis usual de cloranfenicol
en el adulto es de 100 mg por kilogramo por da.
EFECTOS ADVERSOS
La toxicidad es el factor limitante para el uso del cloranfenicol, las ms importantes son
hematolgicas y neurolgicas. Las hematolgicas pueden ser reversibles o aplsticas y
estn relacionadas con la dosis y la teraputica prolongada. El nmero de reticulocitos
en sangre perifrica disminuye dentro de los cinco y los siete das del tratamiento a
causa del dficit ferroquetalasa provocado por el cloranfenicol, y se produce un
aumento de hierro srico, hay trombocitopenia, as como neutropenia que pueden ser
reversibles hasta un punto crtico de irreversibilidad. Si el conteo de leucocitos
desciende a menos de 4 000 por milmetros cbicos se suspender el antibitico. Se
puede presentar el sndrome del bebe gris en nios adultos con disfuncin heptica,
presentando distensin abdominal, vmitos, hipotensin y tonalidad gris en la piel, con
una alta mortalidad. El uso prolongado del cloranfenicol puede conducir a secuelas
neurolgicas tales como neuritis ptica, neuritis perifrica, cefaleas y confusin mental.
Otros efectos adversos poco comunes son los digestivos entre los que se incluyen
nauseas, vmitos, glositis, diarreas y estomatitis.

36

Insistimos en que el uso del cloranfenicol debe reservarse a bacterias resistentes y

pacientes alrgicos. Existen otros antimicrobianos que cubren la casi totalidad de las
infecciones en los humanos.
TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL
Este antimicrobiano es de las pocas combinaciones de antibiticos que han persistido
despus de la dcada de los 60. La combinacin de trimetropina con sulfametoxazol en
la relacin 1:5 constituye un progreso en el desarrollo de los antimicrobianos en el
decenio de 1970 y esto se debi a su accin secuencial en las relaciones enzimticas
de las bacterias sensibles resultando una combinacin sinrgica. De esta combinacin
antimicrobiana result un frmaco extremadamente interesante y til que en nuestro
pas se conoce bajo el nombre comercial de Sulfaprim.
MECANISMO DE ACCIN
La actividad antimicrobiana de Tmp-Smz resulta de sus acciones sobre dos pasos de la
va enzimtica para la sntesis del cido tetrahidroflico que funciona como donador de
un carbono para la sntesis de cidos nucleicos esenciales en la reproduccin de las
bacterias. El sulfametoxazol inhibe la incorporacin del cido paraaminobenzoico al
cido flico y el trimetropim impide la reduccin de dihidrofolato a tetrahidroflico. La
proliferacin bacteriana contina agotando los factores folato (tetrahidrofolico) y se
produce primero una disminucin y despus el detenimiento de la divisin celular.
El uso indiscriminado del Tmp-Smz en seres humanos y animales ha causado en los
ltimos aos un crecimiento de la resistencia bacteriana, mediada por plasmido, a este
antimicrobiano.
ESPECTRO
El espectro antibacteriano del trimetropim es similar al del sulfametoxazol, aunque el
primero es generalmente de 20 a 100 veces ms potente. Los datos que presentamos
aqu se refieren a la actividad antimicrobiana de la combinacin de ambos. Todas las
cepas de Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitides son sensibles. Del 50 al
90% de las cepas de Staphylococus aureus, epidermis Streptococus pyogene, fecalis,
E.coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, salmonella, Shigella, Serratia y H.influenzae son
inhibidos. Tambin son sensibles especies de Klebsiella pneumoniae, Brucella y
Yersinia enterocolitica. Muy pocas cepas de pseudomonas aureginosa son sensibles.
FARMACOCINTICA
Los perfiles farmacocinticos de Tmp-Smz se ajustan estrechamente, logrando una
relacin constante en sus concentraciones en la sangre y tejidos. Penetra en los tejidos
y lquidos corporales incluyendo el cefaloraquideo. El Tmp se absorbe mas rpidamente
que la Smz, la absorcin parece ser ms lenta cuando se combinan. Su distribucin es
rpida as como su concentracin. Las concentraciones mximas sricas de Tmp se
alcanzan generalmente a las 2 horas y la de Smz lo hace en 4 horas. La vida media de
la combinacin es de 9 a 10 horas lo que permite administrar dosis cada 12 horas. Se
une a las protenas plasmticas en un 45% aproximadamente. Ambos componentes
tienen una semidesintegracin similar, se excretan inalterados y en forma activa por el
37

rin. Esta combinacin tiene varias dosificaciones segn el fabricante por ejemplo 80
mg de Tmp y 400 de Smz suspensin oral de 40 mg Tmp y 200 mg de Smz un
preparado intravenoso de 16 mg de Tmp y 80 de Smz.
USO CLNICO
El uso ms frecuente de Tmp Smz es en las infecciones de las vas urinarias, siendo
este tratamiento muy efectivo en caso de grmenes sensibles en dos dosis a intervalos
de 12 horas durante 10 das. Esta combinacin de antimicrobianos es especialmente
eficaz en infecciones crnicas y recurrentes del tracto urinario. En las mujeres los
niveles de Tmp Smz en la secrecin vaginal son marcadamente teraputicos,
eliminando las enterobacterias que rodean el orificio uretral disminuyendo la posibilidad
de reinfeccin. Las infecciones recurrentes de las vas urinarias en varones suelen ser
secundarias a prostatitis crnicas el Tmp-Smz tiene magnficas concentraciones en el
tejido prosttico, en este caso se recomienda el uso de dos tabletas al da durante un
perodo comprendido entre 6 y 12 semanas. Las prostatitis agudas deben ser tratadas a
igual dosis durante 14 das como mnimo para evitar la aparicin de la prostatitis
crnica.
Se ha comprobado la efectividad de este frmaco en las bronquitis agudas y crnicas
as como en neumonas causadas por H.influenzae y Streptococus pneumoniae
administrando una tableta cada 12 horas por 10 das usando de igual forma su
presentacin prenteral.
En la otitis media tambin resulta eficaz el uso de Tmp Smz que muestra una
excelente penetracin el lquido del odo medio aunque se prefiere utilizar a las
penicilinas como tratamiento inicial en estos casos. Tambin en el caso de la sinusitis
se recomienda este frmaco teniendo en cuenta que los grmenes ms comunes son
sensibles a l.
EFECTOS ADVERSOS
A pesar de que Tmp Smz tienen un uso bastante generalizado los efectos adversos
son pocos. Se han descrito alteraciones de elementos sanguneos, como
megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia asociados los dficit de folatos que
ocasiona el medicamento tanto en las bacterias como en los humanos. Nauseas,
vmitos y gastritis constituyen los principales efectos adversos en el tracto digestivo. En
el sistema nervioso se pueden presentar cefaleas y alucinaciones. Se tendr
precaucin en el caso de pacientes con dao renal.
LINCOSANIDOS
El primer antimicrobiano de lincosamida usado clnicamente fue la lincomicina, que es
producida por el Streptomices lincolnensis. El derivado 7-dioxi,7, la clindamicina, es
ms activa y produce menos efectos secundarios, por lo que actualmente es mucho
ms usada que la lincomicina. La clindamicina es el derivado de un aminocido, el
cido trans-1-4-n-propilhigrnico.Se ha planteado que la N-dimetil lincomicina presenta
una actividad en vivo superior a la esperada, pero es al parecer menos til que la
clindamicina.
38

MECANISMO DE ACCIN
Estos antibiticos se unen exclusivamente a la subunidad 50 S de los ribosomas
bacterianas y suprimen la sintesis de protenas. A pesar de no existir relacin
estructural entre la eritromicina y el cloranfenicol con las lincosnidos todos estos
antibiticos actan en el mismo sitio, por lo tanto la unin de ellos al ribosoma puede
inhibir la accin del otro. Por ello no hay indicacin clnica del uso simultneo de ellos.
ESPECTRO
Las concentraciones adecuadas de lincomicina impiden multiplicacin de Streptococos
pneumonias y Streptococos piogenes grupo A, Streptococos viridans y B antracis.
Carece de efectos sobre los enterococos. La susceptibilidad del Stafilococo ureo a la
droga es variable y ciertas cepas resistentes a meticilina o eritromicina tambin lo son a
la lincomicina y clindamicina. La lincomicina no es inhibitoria para las cepas de
Neisseria gonorrheae, H. influenzas y Enterococos. La mayor parte de los bacilos gram
negativos, todos los virus y hongos son resistentes. La Clindamicina es activa tambin
contra Strep. pneumoniae, Strep. pyogenes y Strep. viridans y es eficaz a muchas
cepas de Stafilococcus aureus, siendo resistentes los enterococos y Neisseria
meningitidis, as como los bacilos gram negativos aerobios y anerobios Es activa contra
algunas bacterias anaerobias como el B. fragilis, cepas de C. perfringes, Actinomyces
israelii y Nocardia asteroides son sensibles. No es eficaz contra el Mycoplasma
pneumoniae Por va parenteral surte efecto contra algunas Clamidias.
FARMACOCINTICA
La lincomicina es absorbida con rapidez en el tubo digestivo (20 a 35%) y sus niveles
en sangre son apreciablemente menores cuando el frmaco se toma despus de comer
a diferencia de la clindamicina que se absorbe casi completamente despus de la
administracin oral y los alimentos no reducen mucho su absorcin. Ambos antibiticos
pueden administrarse a intervalos de 6 horas. El palmitato de clindamicina se utiliza en
preparaciones peditricas orales y no es usualmente usado en adultos, mientras que el
ster fosfato de clindamicina se administra por va intravenosa alcanzando niveles
mximos en plazos de 20 a 45 minutos, aunque puede administrarse por va
intramuscular no es usual utilizar la misma. Tanto la clindamicina como la lincomicina se
distribuyen bien en lquidos y tejidos corporales especialmente en huesos y
articulaciones, pero no son tiles en el tratamiento de meningitis ya que no alcanzan
concentraciones efectivas al paso de la barrera hematoencefalica Atraviesan la barrera
placentaria. La clindamicina se acumula en los leucocitos polimorfos nucleares y en los
macrfagos alveolares siendo una ventaja adicional de importancia clnica.
La excrecin urinaria de la lincomicina y la clindamicina es limitada y muy variable,
aproximadamente el 5% de la dosis ingerida y el 15% de la inyectable aparece en la
orina, siendo la bilis un importante medio de excrecin de estos antibiticos que
aparecen en forma activa en las heces fecales despus de la administracin oral
parenteral Se debe sealar que la actividad antibacteriana persiste en las heces
durante cinco das ms despus de suspender el tratamiento por va parenteral con
clindamicina, por lo que el crecimiento de microorganismos sensibles en el colon sigue
siendo reprimido hasta dos semanas pudiendo este proceso explicar el atraso en el
inicio de la colitis que se relaciona con el uso de estos antibiticos.

39

USO CLNICO
La clindamicina derivado de la lincomicina es ms activa y causa menos efectos
indeseables, es por esto que referiremos el uso clnico en particular a la clindamicina.
A pesar de que numerosas infecciones causadas por grmenes gram positivos
responden adecuadamente a la terapia con clindamicina, por la gran frecuencia de
diarreas y colitis, se limita su uso en algunas patologas donde son claramente ms
efectivas que otros antibiticos. En particular es la indicada para infecciones causadas
por bacteroides y en especial B.fragilis sin embargo algunas especies de este gnero
son escasamente sensibles. Se usa para abscesos pulmonares, empiema, bacteriemia,
infecciones de tejidos blandos y lceras por decbito, debido a bacteroides o
fusobacterius que responden adecuadamente frente al tratamiento parenteral durante
una o dos semanas, sealando que cuando existen distintos microorganismos (absceso
abdominal secundario a la ruptura de una vscera) el tratamiento en conjunto con otros
antibacterianos y particularmente el drenaje quirrgico es fundamental para lograr una
total curacin. Las enfermedades asociadas a estreptococos anaerobios se han tratado
con xito usando clindamicina. Para tratar infecciones anaerobias del sistema nervioso
central como el absceso enceflico se prefiere otros antibiticos sensibles, por la
escasa penetracin de la clindamicina a travs de la barrera hematoenceflica.
El uso de la clindamicina en la faringitis estreptocccica en pacientes alrgicos a la
penicilina es preferido para tratar estas patologas, valorando una dosis de 150 mg
cada 6 horas La produccin de beta lactamasas por Estafilococos aureus, B.fragilis y
otras capas de bacteroides pueden obstaculizar el tratamiento con penicilinas. Tambin
las infecciones producidas por Estreptococcos beta hemolticos del grupo A, producen
beta lactamasa pudiendo tener gran valor teraputico en estos casos la clindamicina
por su eficacia contra estos grmenes En infecciones anaerobias la clindamicina es un
frmaco eficaz, principalmente las causadas por B.fragilis y su uso ha sido exitoso en
combinacin con aminoglucsidos para tratar infecciones intraabdominales mixtas con
anaerobios incluyendo abscesos plvicos y peritonitis donde aparentemente es superior
a la combinacin de aminoglucsicos con betalactmicos En estudios recientes se ha
sugerido su superioridad en el tratamiento de infeccin broncopulmonar, neumona por
aspiracin, o abscesos pulmonares debido a su capacidad de penetrar en los abscesos
y su eficiencia frente a grmenes anaerobios en las vas respiratorias inferiores y
superiores. Tambin se considera til en inflamaciones plvicas ocasionadas por
grmenes anaerobios y clamidias. Su uso en ostiomielitis crnica causadas por
estafilococos sensibles es indicado debido a la facilidad de administracin, su
tendencia a acumularse en los huesos y articulaciones, se puede usar en tratamiento
intravenoso a largo plazo, tanto en el hospital como en pacientes ambulatorios.
Asimismo se ha demostrado su valor en las lceras del pie diabtico La clindamicina se
usa por va oral en adultos para infecciones moderadas en dosis de 150 a 300 mgr
cada 6 horas y para infecciones severas de 300 a 450 mg cada 6 horas. El tratamiento
de infecciones causadas por anaerobios puede iniciarse con fosfato de clindamicina
parenteral y cambiar a va oral cuando las condiciones lo permitan. El fosfato de
clindamicina por va intramuscular intravenosa para adultos usualmente es de 300 a
600 mg cada 6 a 8 horas, hasta 2,5 gramos diarios.

40

REACCIONES ADVERSAS
La clindamicina puede causar dolor abdominal, nausea, vmitos y diaria plantendose
esta entre el 2 y el 20% y se considera como molesta cuando se relaciona con el
uso de cualquier antibitico, es de corta duracin y se resuelve por s sola.
La colitis seudomembranosa coexistente con antibiticos se presenta con dolor
abdominal, fiebre, mucus y sangre en las evacuaciones, lo cual en algunas ocasiones
puede ser fatal. Se ha reconocido que las toxinas producidas por Clostridium difficile
son la causa principal de la colitis seudomembranosa asociada a antibiticos y puede
ser apoyado con una demostracin proctoscpica que mostrar la presencia de placas
de color blanco amarillento en la mucosa del colon, con ulceraciones sin ellas. La
confirmacin puede verse en cultivos de heces para C. difficile en medios selectivos y
ensayos para determinar sus toxinas. La aparicin de colitis asociada al uso de
clindamicina lincomicina ha sido reportada durante la administracin de los mismos
incluso de dos tres semanas posteriores al tratamiento. La enfermedad es ms severa
en ancianos y pacientes debilitados. Se recomienda para la colitis la suspensin del
antibitico y puede ser til el uso de metronidazol por va oral. Es de destacar que no
se ha reportado una disminucin de esta enfermedad, asociada al uso de la
clindamicina.
Otros efectos adversos son rash alrgicos y urticaria que ocurren con una incidencia de
un 10%. La anafilaxia tambin ha ocurrido, granulocitopenia, trombocitopenia, elevacin
transitoria de transaminasas son poco comunes.
La clindamicina puede inhibir la transmisin neuromuscular y potenciar el efecto de
bloqueadores neuromusculares al administrarse al mismo tiempo. La tromboflebitis no
es frecuente al administrarse por va intravenosa.
VANCOMICINA
En 1955 se descubre el Streptomyces orientales (Nocardia) y se obtuvo un producto
con accin bactericida contra todas las cepas de Staphylococcus y otras bacterias gram
positivas. Este compuesto fue llamado vancomicina derivado de una palabra que quiere
decir vencedor. Dos aos despus se introduce la meticilina con una potente accin
frente a los estafilococos y durante un perodo prolongado la vancomicina se us en
pocas ocasiones. Recientemente con el aumento considerable de cepas resistentes a la
meticilina se ha reconsiderado el uso de la vancomicina.
MECANISMO DE ACCIN
Inhibe la sntesis de la pared bacteriana, obstaculiza el uso del fosfodisacridopentapeptdico adems afecta la membrana citoplasmtica alterando su permeabilidad
y puede inhibir la sntesis del RNA.

ESPECTRO
Es bactericida frente a microorganismos gram-positivos como Staphylococcus aureus,
epidermidis (tanto sensible como resistente a meticilina) difteroides, Estreptococos

41

hemolticos, neumococos, clostridios y Estreptococos viridians. Frente a enterococos es

bacteriosttico.
FARMACOCINTICA
Este medicamento por va digestiva tiene una absorcin limitada. Por va intramuscular
no debe usarse por ser muy dolorosa. Su mejor va es la endovenosa, alcanzando en el
suero niveles teraputicos elevados en poco tiempo. Su semidesintegracin es de seis
horas. Tiene una magnfica y rpida distribucin, alcanza niveles ptimos en lquidos
como el ascitico, pericardio, pleural y sinovial. Tiene muy poca concentracin en la bilis
y en el lquido cefalorraqudeo, pero si las meninges estn inflamadas (meningitis)
penetra en este lquido a concentraciones teraputicas. Se excreta fundamentalmente
por el rin en forma activa con poca degradacin del medicamento.
USO CLNICO
Frente a infecciones estafiloccicas graves, en pacientes alrgicos a los betalactmicos. Debiendo dejarse en reserva, si es posible administrar cefalosporinas en
primer lugar. De igual forma puede usarse frente a infecciones causadas por
S.epidermidis. Tambin en infecciones producidas por Estreptococcus no
enterocccico. Es un recurso alterno frente a infecciones por enterococos calificadas de
graves con endocarditis. Los difteroides son bacterias responsables de un gran nmero
de infecciones nosocomiales, como infecciones de heridas quirrgicas, bacteriemias,
infecciones relacionadas con implantes y sondas, adems es el antimicrobiano ms
activo frente al difteroide JK: La colitis seudomembranosa por C.difficile caracterizada
por diarreas acuosas profusa sanguinolenta, fiebre, dolor, y ocurre despus del uso de
antibiticos, causado por las toxinas que libera el C.difficile y se puede administrar
vancomicina pero por va oral. La parenteral no tiene efecto sobre esta entidad. La
dosis usual de la vancomicina para infecciones graves es de 30 mg/Kg. cuatro veces al
da. En el caso de un adulto de 70 Kg. es equivalente a 500mg cada 6 horas.
Como expresamos anteriormente este antimicrobiano debe usarse adecuadamente, ya
existen cepas resistentes a vancomicina. Se considera uso inapropiado de la
vancomicina en la rutina como profilctico, terapia emprica en ausencia de evidencias
de infecciones graves por gram positivos. En la profilaxis local y sistmica como
descontaminante de tractus digestivo, como tratamiento primario de la colitis por
Clostridium difficile. El uso adecuado de la vancomicina es en infecciones severas
causadas por grmenes gram positivos resistente a los beta-lactmicos, alergias
anafilcticas a los beta lactmicos, infecciones por Stafilococcos aureus epidermidis
resistente a meticilina en infecciones por clostridium difficile refractarias con riesgo
para la vida del paciente.

EFECTOS ADVERSOS
Los efectos ms graves estn determinados por la velocidad de la venoclisis y su
concentracin por lo que debe administrarse en perodos de 60 minutos, se han
descrito el sndrome del hombre rojo y el sndrome de dolor y espasmo, estos
desaparecen con la suspensin de la venoclisis. Tambin puede haber hipotensin

42

reversible y flebitis. Existen mltiples estudios que descartan la nefrotoxicidad y

ototoxicidad del frmaco.
MONOBACTAMICOS
Esta nueva familia de antimicrobianos difiere de los beta-lactmicos en que tiene un
anillo aminomonobactamico unido al anillo beta-lactmico. En la naturaleza existen
diversas bacterias que pueden producir sustancias monobactmicas, estos compuestos
naturales tienen una dbil accin antibacteriana. Por medio de la sntesis qumica se
logr producir el primer antimicrobiano de esta familia, hasta la fecha, el AZTREONAM.
Este antimicrobiano posee un grupo sulfnico en el ncleo aminomonobactamico que
activa el anillo beta-lactmico, una cadena de aminotiazolil oxima que le confiere una
excelente accin contra las bacterias gram negativas, adems un grupo carboxilo en la
cadena lateral que intensifica su actividad contra la Pseudomona aeruginosa y un grupo
alfa-metilo que le confiere estabilidad frente a la accin de muchas beta-lactamasas.
Todas estas adiciones qumicas le confieren una excelente accin frente a las bacterias
aerobias gram-negativas en general.
MECANISMO DE ACCIN
El aztreonam inhibe la sntesis de la pared bacteriana unindose a las protenas
fijadoras de penicilina de dicha pared, provocando alteracin en la estructura celular
bacteriana haciendo que estas se hagan alargadas filamentosas culminando con su
lisis y muerte. Sin embargo no se une a las protenas fijadoras de penicilina de las
bacterias gram positivas y tampoco a las anaerobias positivas o negativas. La
concentracin bactericida mnima (CBM) del aztreonam es igual a la concentracin
inhibitoria mnima para Enterobacteriaceas. En el caso de la Pseudomona aeruginosa
la CBM del aztreonam es mayor que la CIM hasta 16 veces.
ESPECTRO
El aztreonam tiene un espectro restringido que se limita solamente a bacterias
aerobias gram negativas que incluyen casi todas las Enterobacterias y Pseudomonas
incluidas las resistentes a aminoglucsidos. Tambin todas las variedades de Neisseria
meningitides y gonorrhoeae aun las productoras de penicilinasa. Las dos especies de
Hemophilus influenzae productora no de beta-lactamasa, son inhibidas,tambin acta
sobre la Branhamella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P.vulgaris,
Providencia, Morganella, Salmonella y Shigella, as como la Serratia resistente.
Bacterias gram negativas menos conocidas como Pasteurella multocida, Moraxella son
tambin inhibidas. Variedades de Citrobacter, Enterobacter cloacae y Legionella son
resistentes al aztreonam.
FARMACOCINTICA
El aztreonam no tiene biodisponibilidad oral. Solo se usa por va parenteral y se
alcanza su pico mximo de concentracin srica en trmino de una hora por va
intramuscular. Por va intravenosa se alcanza en 30 minutos. Se distribuye ampliamente
en tejidos y lquidos corporales. Tiene niveles teraputicos en tejido adiposo, intestinal,
prosttico, seo, heptico, biliar, pulmonar, renal y cardaco. Tambin alcanza niveles
43

teraputicos en saliva, esputo, secreciones bronquiales, bilis, lquidos pericrdicos,

pleural, peritoneal, sinovial y cefaloraqudeo. Las concentraciones de aztreonam en
lquido peritoneal y coldoco son prcticamente igual a la srica y un poco menos en la
bilis de la vescula. Se une a la protena plasmtica en un 45 % en pacientes con
albmina srica normal. Este frmaco se elimina principalmente por medio del rin, no
identificndose metabolitos activos.
La vida media es de 1,7 horas aproximadamente por lo que se recomienda dosis de 1
2 g cada 6 horas segn la gravedad de la infeccin.
USO CLNICO
La mayora de las infecciones a grmenes aerbicos gram negativos son sensibles a
astrnoma, pero no sera prudente usarlo como nico frmaco en el tratamiento
emprico. Este medicamento se ha usado de forma eficaz junto con clindamicina,
macrlidos, metronidazol, vancomicina y beta-lactmicos.
Infecciones del tractus respiratorio
Son un antibitico apropiado para infecciones respiratorias como neumonas,
bronquitis, abscesos pulmonares siempre que sean bacterias aerobias gram negativas
susceptibles como H.influenzae, K.pneumoniae, P.mirabilis, P.aeruginosas, etc. Pero en
muchas ocasiones las infecciones de las vas areas inferiores dependen de una
mezcla de bacterias gram positivas, anaerobias, por lo que debe usarse una
combinacin adecuada hasta conocer el germen causante. Tambin este antibitico
puede usarse en combinacin con otros activos frente a gram positivos y aerobios, en
infecciones intrabdominales ginecologicas, septicemias, renales, seos o articulares.
Puede usarse en el tratamiento de abscesos, perforaciones de vsceras
intraabdominales y quemaduras spticas. Basta una dosis nica de 1 g de aztreonam
para tratar una blenorragia por N.gonorrhoeae. Este antibitico no inhibe la
proliferacin de la clamidia.
EFECTOS ADVERSOS
Son semejantes a los observados con otros antibiticos beta-lactmicos.
Por su efecto sobre la flora intestinal puede producir diarreas y proliferacin mictica
intestinal. Produce efectos locales como flebitis y tromboflebitis.
No es nefrotxico y tampoco es necesario modificar las dosis en pacientes con
hepatopatias crnicas. Es incompatible con nafcilina, cefradina y metronidazol por lo
que tendr que administrarse por separado.
CARBAPENEMICOS
A finales del decenio de 1970 fueron descubiertos los carbapenmicos cuando se
investigaba sobre inhibidores de la sntesis de peptidoglicano. Estos antibiticos son
congneres sintticos de la tienamicina que es un compuesto producido por el
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Streptomyces cattleya. Este compuesto guarda similitud con los beta lactmicos y a su
vez difieren. El azufre ha sido sustituido por un tomo de carbono y adems la
presencia de un doble enlace en el anillo pentmero. El trmino carbapenmico refleja
lo anterior. Otra diferencia con los beta lactmicos est determinada por la cadena
lateral que en los carbapenmicos es hidroxietilo con configuracin trans y esta le
confiere estabilidad frente a la beta-lactamasa.
Los primeros esfuerzos para sintetizar tienamicina como antibitico til fracasaron por
su inestabilidad qumica, la bsqueda culmin con la sntesis del N-formimidoil
tienamicina que recibi el nombre de imipenem, adems de su estabilidad, el
compuesto conserv e increment extraordinariamente el espectro antibacteriano
inicial. Un obstculo para la utilidad del imipenen fue su extenso y rpido metabolismo
por la dehidropeptidasa I renal que hidrolizaba el ncleo carbapenmico haciendo
inactivo el antibitico. Para superar este problema se sintetizaron inhibidores de la
dehidropeptidasa y se produjo la cilastatina que result un inhibidor especifico de dicha
enzima. La cilastatina tiene el mismo perfil farmacolgico que el imipenem y se
combinan a partes iguales.
Existen tres antibiticos representantes de esta nueva familia, el imipenem-cilastatina ,
meropenem ; Este es un compuesto de mayor estabilidad qumica y que no es
inactivado por la dehidropeptidasa; por ultimo ertapenem que se une muy poco a las
protenas plasmaticas y tiene la ventaja de una vida media prolongada lo que permite
usarlo en dosis nica diaria.
Actualmente se investigan nuevos miembros de esta familia como el furopenem,
lenapenem y panipenem.
MECANISMO DE ACCIN
El mecanismo de accin de los carbapenmicos es similar al de los antibiticos betalactamicos, es decir se unen a las protenas fijadoras de penicilinas (estas protenas
que son transpeptidasas juegan un importante rol en la formacin de la pared
bacteriana) impidiendo la formacin de la pared bacteriana. Cuando las bacterias se
exponen a los carbapenmicos, asumen una forma esfrica y rpidamente ocurre la
lisis.
El espectro extraordinariamente amplio de las carbapenmicos se debe a su gran
afinidad por las protenas fijadoras de penicilinas, adems de penetrar con facilidad en
la pared bacteriana. Estos antimicrobianos son muy estables frente a la beta
lactamasa por la configuracin trans poco comn de la cadena hidroxietilo, pero a su
vez es un inductor potente de beta lactamasas que pueden degradar a otros
antibiticos por lo que no debe usarse de forma indiscriminada. Poseen un efecto post
antibitico (EPA) para gram positivos y negativos. Cuando los niveles del frmaco no
son inhibidores, las bacterias que no se han destruido, no reanudan su proliferacin
durante 4 horas ms, y adems se facilita la accin de los leucocitos.

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ESPECTRO
Los carbapenmicos tienen un espectro que excede al de muchos antibiticos
disponibles. Tiene accin sobre gram positivos y negativos as como aerobios y
anaerobios, incluyendo cepas multirresistentes. Son muy activos frente a las bacterias
productoras de beta lactamasa. El efecto inculo ejerce poca influencia en su
susceptibilidad frente a las bacterias. La concentracin bactericida mnima se acerca a
la concentracin inhibidora mnima en muchos grmenes susceptibles a estos
antimicrobianos. Los carbapenmicos tienen una excelente actividad frente a un amplio
rango de Enterobacterias. El 95-99% de mas de 8,000 cepas fueron inhibidas.
Casi todas las especies de Pseudomonas son susceptibles menos la maltophilia y
cepacias que son resistentes. Sobre otras bacterias gram negativas como H.influenzae,
Neisserias, Acinetobacter, Moraxella y Bordelella pertusis tienen accin, tanto si son
productoras no de penicilinasas. El flavobacterium y la Chlamydia son resistentes.
Son extremadamente potentes frente a los anaerobios gram negativos como
Bacteroides sp. , B fragilis, Campilobacter incluyendo a otras resistentes a
cefalosporinas, clindamicina y metronidazol. La mayora de los aerobios gram positivos
como los Estafilococos aureus, epidermis resistente a penicilina, cepas multirresistentes
y productoras de beta lactamasa son sensibles. Una miscelnea de bacterias gram
positivas como Nocardia, Rhodococcus, Listeria y Mycobacteruna fortuitum, Clostridium
y otras anaerobias gram positiva son sensibles a los carbapenmicos. El espectro
antibacteriano de estos antibiticos es ms fcil recordar si se conocen los pocos
grmenes que no son sensibles.

FARMACOCINTICA
Los carbapenmicos alcanzan su pico mximo inmediatamente de aplicada la dosis. Su
vida media es de una hora aproximadamente por lo que se recomienda utilizar un plan
de dosificacin cada 6 horas. La unin a la protena plasmtica es pequea solo entre
un 13 y 20% en el caso del imipenen. El meropenen solo se une en un 2%. Se
distribuye en todos los tejidos y lquidos corporales incluido el cefaloraqudeo, atraviesa
la barrera placentaria.
Los carbapenmicos se eliminan principalmente por el rin, el imipenem es
parcialmente metabolizado a un derivado beta lactmico por la dehidropeptidasa I en el
tbulo proximal pero administrado junto a la cilastatina, esta inhibe la dehidropeptidasa
I y de esta forma se incrementa la recuperacin del imipenem en un 75% a las 6 horas
en orina. El meropenem se recupera en 12 horas en forma activa, hasta el 70% de la
dosis por lo tanto ambos presentan un nivel que excede extraordinariamente el
necesario para destruir muchos patgenos de las vas urinarias. La eliminacin en caso
de insuficiencia renal se altera de manera importante en ambas formas del antibitico,
aumentando la vida media hasta 4 horas.

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Estos antibiticos en general se recomiendan usarlos sin combinaciones, aunque tienen

sinergia con los aminoglucsidos. Presenta asociacin antagnica con cefalosporinas,
ureidopenicilinas y aztreonam.
El imipenen cilastatina se debe administrar a razn de 0,5 g cada 6 horas pudiendo
administrarse hasta 4 gramos en infecciones severas. Meropenem debe administrarse
cada 8 horas a razn de 0,5 g a 2g teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la
infeccin. En pacientes de edad avanzada se usar cada 12 horas a razn de 0,5 g por
va parenteral.
USO CLNICO
Las infecciones intrabdominales complicadas son la primera indicacin de uso de los
carbapenmicos. Tiene buenos resultados en peritonitis, abscesos de la cavidad
peritoneal, colangitis y otros. Infecciones del tracto respiratorio inferior
fundamentalmente las nosocomiales. Los carbopenmicos son muy eficaces en
infecciones de huesos, tejidos blandos y piel con alto porciento de curacin. Tambin en
infecciones renales complicadas, endocarditis y sepsis generalizadas. En pacientes
inmunodeprimidos y neutropnicos resulta una indicacin muy apropiada.
Es preciso recomendar que los antimicrobianos deben usarse con un lgico
escalonamiento y no con criterio de ltima moda reservndose estos
superantibiticos para aquellos casos que realmente lo requieran dada la magnitud,
tipo y resistencia de los grmenes causantes de los procesos infecciosos.
EFECTOS ADVERSOS
La presencia de nausea y vmitos son frecuente aunque se reduce cuando se
administra por perfusin endovenosa lenta. Pueden condicionar diarreas. La
hipersensibilidad con manifestaciones cutneas erupcin prurito urticaria. Tiene una
frecuencia de un 2,5%. Desde el punto de vista hematolgico se han observado,
neutropenia, trombocitopenia reversibles. Por ltimo cefaleas, parestesia y
convulsiones pueden ser manifestaciones neurolgicas en un 1% de frecuencia. La
candidiasis oral y vaginal puede presentarse.
OXAZOLIDINONAS
Esta nueva familia surge en 1999 con dos antimicrobianos el Linezolid y Esperezolid,
pero ha sido el primero el de mejores resultados hasta el momento. Es muy eficaz frente
a los grmenes gram positivo multiresistente con menos efectos secundarios que la
vancomicina, siendo una importante alternativa para los grmenes resistente a la
vancomicina.
ESPECTRO
Su mayor valor en este sentido reside en que acta sobre grmenes resistentes a la
vancomicina que hasta ahora era la opcin nica para los gram positivos resistente. Es

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eficaz para el estafilococo meticillin resistente, numococo, E. Fecalis, E faecium,

Clostridium p., B.fragili
MECANISMO DE ACCION
Presenta un nuevo mecanismo de accin inhibiendo la sntesis de protena de la pared
bacteriana bloqueando el complejo de iniciacin impidiendo el nacimiento de nuevas
clulas bacterianas
FARMACOCINETICA
Puede ser administrado por va oral o parenteral igual biodisponibilida. Su vida media
permite la dosificacin de 600mg dos veces al da Se elimina por va renal con mas del
30% del producto activo. Tiene una magnifica distribucin en todos los tejidos(cardiaco,
pulmonar, renal, gastrointestinal, hepatico, ocular, oseo, muscular, piel, tiroides,
testicular y snc)
USO CLINICO
Este antibitico debe reservarse para los casos en que la teraputica habitual fracase
para que de este modo evitemos la resistencia precoz por lo tanto su indicacin precisa
ser cuando estemos frente a bacterias resistentes a vancomicina Tiene indicaciones
neumonas intra hospitalaria y en peritonitis severas donde sospechemos o
comprobemos grmenes gram positivo
EFECTOS ADVERSOS
Las diarreas, cefales, nausean y vmitos son las reacciones que ms frecuente se han
observado con el uso de este antimicrobiano
ESTRPTOGRAMINAS
Es una nueva familia de antimicrobianos derivados de los macrolidos lincosanidos que
su primer frmaco es la quinupristina /dalfopristina. Dos molculas que unidas
presentan un sinergismo16 veces mayor que por separado cada una de ellas dando
por resultado un antibitico muy efectivo, pero que no sustituye, suple o complementa a
ningn antibitico conocido. Debe usarse con indicaciones muy precisa y siempre
basado en estudios microbiologicos.
MECANISMO DE ACCION
Su diana es el ribosoma bacteriano alterando la funcin del mismo, tambin inhibe la
sntesis de la pared bacteriana, acta sobre la membrana celular alterando su
permeabilida. Afecta el metabolismo de cido nucleico y de la inagirasa.
ESPECTRO
Presenta un espectro muy amplio actuando sobre germines gram positivos gram
negativos aerobios y anaerobios. Actua frente a bacterias resistentes a betalactamasa,

48

macrolido y quinolonas. Presenta alta sensibilidad al S. Aureos, E.pneumaniae y E.

Faecium
FARMACOCINETICA
Este antibitico esta formado por la unin de dos molculas quinupristina 150mg y
dalfopristina 350mg alcanza rpidamente concentraciones bactericidas en el plasma y
su unin a las protenas es de 55%. Se metaboliza en el hgado y se elimina activo por
la bilis tiene una vida media corta por lo que se prescribe cada 8 horas a razn de 7,5
mg/kg. por dosis. Es un antimicrobiano citozoico y presenta un extraordinario efecto
post antibitico.
USO CLINICO
Su indicacin como hemos referido anteriormente debe ser muy precisa y con todos los
elementos clnicos y de laboratorio presente en infecciones multirresistente, sepsis
intraabdominales severas y en neumonas intrahospitalaria
EFECTOS ADVERSOS
Los ms frecuentes son diarreas, vmitos, erupcin cutnea y dolor osteo articular.
ANTIFNGICOS
Durante las tres ltimas dcadas las enfermedades producidas por hongos han sufrido
importantes cambios. Se han incrementado las micosis profundas y sistmicas, dado
por su oportunismo en pacientes hospitalizados sobre todo en las terapias intensivas,
sometidas a los ltimos adelantos tcnicos y farmacolgicos, as como el incremento
del SIDA. El potencial patgeno de los hongos ha aumentado, incluso algunos poco
conocidos se observan con frecuencia. La Cndida albicans ha aumentado su
resistencia a la nistatina y anfotericin B, en los ltimos aos. Los primeros antifngicos
surgen en 1903 con la utilizacin de yoduro potsico. Y es en la dcada de los 50
cuando los benzofuranos (griseofulvina) aparecen en el arsenal antifngico. En este
mismo perodo aparecen los polmeros (nistatina anfotericina). En las dcadas de los
50 - 60 surge la primera generacin de los imidazoles, en los 70 la segunda generacin
(ketoconazol) y una tercera generacin en los 80 los triazolicos
Los poliricos (nistatina) actan unindose a esteroles de la membrana celular de los
hongos (candidas). Tiene mnima absorcin digestiva, eliminndose en las heces
fecales la totalidad de la dosis en forma activa. Su indicacin por va oral es en la
Candidiasis intestinal (500,000 u cada 8 horas).
El ketoconazol result el primer imidazolico con buena absorcin oral cuando se halla
en pH cido y alimentos. Su mecanismo de accin como todos los imidazoles es
inhibiendo la sntesis del ergosterol elemento bsico en la reproduccin de los hongos,
tambin inhibe el citocromo P-450.A las dos horas de su administracin se consigue su
pico srico con una vida media de 8 horas. Su unin a las protenas plasmticas es muy
elevada 84%. Tiene baja penetracin en el lquido cefalorraquideo. La concentracin
en piel y sudor es elevada. Su utilizacin clnica es frente a blastomicosis, candidiasis,
49

histoplasmosis, micosis superficiales y pitiriasis. Se utiliza en dos dosis al da en su

presentacin habitual (200 mg). Presenta hepatotoxicidad cuando lo usamos por
perodos prolongados o en grandes dosis.
ITRACONAZOL
Pertenece al grupo de los triazlicos se diferencia de los iimidazlicos por la presencia
de un tercer tomo de nitrgeno. Su mecanismo de accin es inhibiendo la sntesis del
ergosterol, presentando mayor afinidad a esta enzima que sus antecesores. Tiene
buena biodisponibilidad oral despus de las comidas. Se distribuye en los tejidos con
niveles superiores a los sricos. La vida media es superior a las 24 horas, y no
consigue concentraciones adecuadas en el lquido cefalorraquideo. Presenta una
elevada unin a las protenas (ms del 90%). Teniendo en cuenta su vida media se
utiliza en una dosis nica diaria de su presentacin de 100 mg. Es efectivo frente a la
blastomicosis, histoplasmosis coccidioidomicosis, aspergilosis, candidiasis y micosis
superficiales. Tiene poca toxicidad, solo discretamente nauseas y vmitos.
FLUCONAZOL
Es otro triazlico disponible en forma tpica, oral, vaginal y parenteral. Con muy baja
unin a las protenas plasmticas a diferencia de otros antifngicos. Su pico srico lo
alcanza a las 1.30 horas y su vida media llega a las 22 horas. Se elimina activo por el
rin en un 70%. Tiene buena distribucin en todos los tejidos incluido el lquido
cefalorraquideo. La unin con las protenas plasmticas es muy baja un 12%. No tiene
efectos txicos, con gran afinidad por el ergosterol de las clulas fngicas. Sus
indicaciones son en la meningitis por crytococus as como en las candidiasis
orofaringeas, vaginales y micosis profunda en pacientes muy graves. La dosis usual
nica de 150 mg por va oral tiene magnfico resultado frente a la candidiasis. En casos
graves puede repetirse esta dosis por mas das de tratamiento.
Puede usarse en todo tipo de micosis superficiales as como en infecciones del tractus
urinario provocados por Candidas.
ANTIVIRICOS
En los ltimos aos se han logrado algunos avances terapeticos pero las
enfermedades causadas por virus continan siendo un problema poco resuelto. Las
drogas que existen pueden impedir la replicacin del virus pero no su erradicacin, por
lo tanto las investigaciones en estas drogas continan siendo intensas, sobre todo
despus del descubrimiento del virus causante del SIDA. Las investigaciones se
centran en desarrollar nuevas drogas antivirus con menos toxicidad y el desarrollo de
vacunas eficientes. Los nuevos activos terapeticos son las vacunas antihepatitis B, el
grupo de anlogos de nuclesidos entre los que estn aciclovir, ganciclovir, ribavirina y
por ltimo los inmunomoduladores interferones alfa.
Los anlogos de nuclesidos forman el grupo antivirus ms importante, el mecanismo
de accin de aciclovir, ganciclovir y zidovudina actan inhibiendo a los ADN, polimerasa
vricas y tambin bloquean la formacin de las cadenas ADN, RNA.

50

La ribavirina acta sobre los virus disminuyendo cantidades intracelulares de guanosintrifosfato frenando la sntesis de ADN y RNA vricos. Adems altera la sntesis del RNA
mensajero.
El acidovir tiene una vida media de casi 3 horas, su biodisponibilidad oral es solo 20
25%, se une muy poco a las protenas plasmticas. Tiene una amplia distribucin
histica y se alcanzan buenas concentraciones en el lquido cefalorraquideo. Se
excretan por el rin en 75% activo. Est indicado en el tratamiento del herpes labial y
genital aplicando la crema cinco seis veces al da. La va oral es ms segura
administrndose 200 mg cinco veces al da, logrando desaparecer la sintomatologa,
pero no erradicando el virus vaginal. En caso de recurrencia vaginal se administrarn
dosis de 200 mg cada 6 horas por va parenteral. El virus del herpes zoster es sensible
al aciclovir por va oral a altas dosis (800mg cada 6 horas) comenzando precozmente.
Este antiviral es el que menos efectos adversos posee. Los ms frecuentes son
nauseas, vmitos, diarreas, clicos y exantema cutneo. Tambin presenta
manifestaciones neurolgicas como confusin, alucinaciones, hipoacusia. La
extravasacin produce necrosis tisular.
El ganciclovir es activo frente a todos los virus del grupo herpes. Est indicado en las
infecciones severas producidas por estos virus y en caso de cepas resistentes a
aciclovir. Su presentacin es por la va endovenosa y se administrar lentamente
(1hora) y con abundante hidratacin para evitar el dao renal, a dosis de 5 7 mg por
kilo de peso cada 12 horas. Su vida media es de 3,5 horas con muy baja unin a la
protena plasmtica. Tiene una amplia distribucin. Se elimina por el rin. El principal
efecto adverso es la mielosupresin, con neutropenia y trombocitopenia, en menor
frecuencia puede haber naseas, fiebre, vmitos, diarreas, inhibicin de la
espermatogenesis y es teratognico.
La zidovudina AZT es uno de los pocos antivricos disponible para el tratamiento de la
infeccin por VIH en la fase de SIDA avanzado. Tambin es eficaz en pacientes con
sntomas iniciales. Su vida media es de una hora y su biodisponibilidad oral de 60
70%. Su unin a las protenas plasmticas es baja, se distribuye ampliamente
alcanzando niveles altos en el lquido cefalorraqudeo. Sus efectos adversos son
mltiples, nauseas, vmitos, anorexia, molestias generales y astenia son las que ms
frecuentemente ocurren al inicio del tratamiento. Se produce adems, cefalea,
insomnio, dolor abdominal parestesia y otros.
Rivavirina es otro de los antivirus que potencialmente son efectivos frente a una gama
de virus. Se usa por va parenteral y por inhalacin. Cuando se aplica en aereosoles los
efectos adversos son muy escasos. Se usa fundamentalmente frente al virus
respiratorio sincitial y en la fiebre de Lassa.
PREGUNTAS:
1. Seale cuatro aspectos fundamentales para seleccionar un antibitico en la Ciruga
de Urgencia.
2. La va
endovenosa es obligada para
_______________ __________________.

los

pacientes

que

presentan

51

3. Que se entiende por sobre infeccin.

4. Seale las operaciones en que est indicada la profilaxis peri operatoria con
antibiticos.
5. Seale cuatro manifestaciones txicas de las penicilinas.
6. Seale como verdadero (V) o con Falso (F) los enunciados siguientes
____ Amikacina es un Lactamico
____ Cefazolina es una Cefalosporina
____ Ciprofloxacino es un Macrlido
____ Acido Nalidixico es una Quinolona
____ Eritromicina es un Aminoglucsido

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