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O LABORATRIO DE HABILIDADES NA

FORMAO MDICA
Lucia PezziI Silvio Pessanha NetoII
Palavras-chave: Laboratrio; Habilidades; Medicina.

O Laboratrio de Habilidades representa uma alternativa de apoio pedaggico, atuando como uma atividade
antecipatria das prticas de treinamento de habilidades
com o paciente, preparando o estudante para o exerccio tcnico e intelectual de sua futura profisso, pautado
nos preceitos da biotica.
Nos ltimos anos, observamos o surgimento de um
grande nmero de novos cursos de Medicina. Atualmente, so cerca de 180 escolas mdicas disseminadas por
todo o territrio nacional, distribudas de forma bastante heterognea, privilegiando algumas regies em detrimento de outras, gerando uma demanda reprimida.
Para estabelecer um curso mdico que garanta uma
formao adequada, acreditamos ser necessrio oferecer
a esse grande contingente de estudantes um curso que
apresente um projeto pedaggico inovador e docentes
capacitados, alm de uma assistncia ambulatorial e hospitalar que atenda eficazmente a essa demanda. Devem
se desenvolver estratgias pedaggico-administrativas que
representem um diferencial nesse complexo mosaico, que
retrata o atual cenrio das escolas mdicas em nosso pas.
Uma vez que o produto final de cada instituio de
ensino mdico , antes de tudo, um mdico generalista, parece mais apropriado considerar que a educao
mdica na rea clnica seja abrangente e integradora. O
melhor caminho para determinar o campo de ao e os
objetivos desta educao generalista definir o perfil
profissional e as competncias esperadas para este mdico que se deseja formar.

No Brasil, esse perfil e as competncias esto bem definidos, desde 2001, nas Diretrizes Nacionais do Curso
de Graduao em Medicina, do Ministrio de Educao
e Cultura. O perfil do profissional proposto de:
um mdico, com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva; capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em diferentes
nveis de ateno, com aes de promoo, preveno,
recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da
integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano.
Essas diretrizes recomendam desenvolver tais competncias a partir de prticas reais contextualizadas e
construir as estratgias e metodologias utilizando essas
prticas, experincias reais, que devero ser construdas
e vividas pelos estudantes e apresentadas de forma real
ou em pacientes simulados para reflexo, com emprego
de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, para
compreenso e proposio de solues1.
A educao mdica permanece um desafio para professores, pesquisadores e planejadores de Sade. A sociedade
atual, em permanente mudana, requer que profissionais
mdicos sejam tecnicamente competentes, humanos e capazes de resolver problemas em diferentes contextos.
Como se adaptar a essas metodologias o grande desafio para os professores das escolas mdicas, em sua

Mdica; Mestre em Cincias Morfolgicas pela UFRJ; Coordenadora Geral e Professora do Laboratrio de Habilidades do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S; Professora da disciplina de Anatomia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Coordenadora e Professora da disciplina de Anatomia do
Curso de Medicina da Universidade Estcio de S. Contato lucpezzi@ig.com.br
II
Mdico; Coordenador Adjunto e Professor do Laboratrio de Habilidades do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S; Professor da disciplina de
Anatomia e responsvel pela disciplina de Habilidade de Comunicao do Curso de Medicina da Universidade Estcio de S. Contato drsilvioneto@oi.com.br

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maioria formados por metodologias tradicionais, nas


quais dominar o contedo era suficiente para ser um
bom transmissor de conhecimentos, habilidades e atitudes mdicas. Portanto, mais do que dar toda a informao necessria, o curso deve formar um indivduo capaz
de formular perguntas e de encontrar respostas.
Na dcada de 1960, o ensino mdico vigente provocava insatisfaes em muitas comunidades acadmicas
internacionais. Surgiram, ento, algumas experincias
bem-sucedidas de inovaes curriculares em oposio
ao modelo tradicional de currculo mdico. Elas tinham
em comum, entre outras caractersticas: ensino centrado no aluno, que tinha participao ativa no desenvolvimento de objetivos educacionais definidos; adoo da
metodologia do aprendizado baseado em problemas;
currculo integrado; desenvolvimento simultneo do
conhecimento e das competncias; diversificao dos
cenrios de ensino-aprendizagem e insero precoce
dos alunos em atividades profissionais. Essas inovaes
metodolgicas e estratgicas do currculo mdico propiciaram, na dcada seguinte, a criao de um cenrio
que pudesse viabilizar e sediar essas transformaes: o
Laboratrio de Habilidades (LH).
O primeiro LH foi instalado em 1975, na Faculdade de
Medicina da Universidade de Limburg, em Maastricht,
na Holanda. Atividades acadmicas eram desenvolvidas
em funo de um programa longitudinal para os diversos tipos de habilidades necessrias pratica mdica. O
ensino das habilidades era feito de maneira sistemtica
e controlada, havendo integrao entre elas e com as
outras atividades curriculares. Essa escola mdica, criada
em 1974, apresentava currculo inovador, fundamentado nos seguintes princpios: aprendizado baseado em
problemas, teste de progresso, insero precoce do
estudante em atividades de ateno sade e desenvolvimento de atitude mdica.
A necessidade estratgica de idealizar e criar um laboratrio pioneiro, destinado ao treinamento de habilidades, teve vrios fatores determinantes: o currculo
da Faculdade de Medicina de Maastricht definia o treinamento das habilidades como parte integrante e essencial
do todo. Na poca, havia descontentamento originado
pelo uso de pacientes na condio de meros objetos
neste processo. O novo currculo preconizava, como
princpio fundamental, a insero precoce e efetiva dos
estudantes nas atividades de ateno sade2,3.

Se entendido como um programa complexo e intrincado que associa diversas funes intelectuais e psicomotoras, o Laboratrio de Habilidades funciona como
um ponto de interseo entre conhecimentos bsicos e
avanados, promovendo a interao dos diferentes saberes para a construo de um pensar mdico mais completo e menos segmentado. Durante as atividades em
um cenrio como esse, os limites so atenuados. Toda e
qualquer contribuio do aluno bem-vinda e no ser
demasiada nem capaz de trazer constrangimento, j que
em geral o treinamento simulado e pode ser reiniciado
sem danos ao objeto do estudo.
No Brasil, o curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina realizou, em 1998, uma ampla reforma
curricular, inspirada no modelo de Maastricht, com a instalao do primeiro LH do Pas. Quatro anos mais tarde,
o curso de Medicina da Universidade Estcio de S, no
Rio de Janeiro, que se estruturou sob um currculo inovador, inaugura seu Laboratrio de Habilidades, seguindo as
mais modernas tendncias pedaggicas internacionais.
Desta forma, vrias escolas mdicas, baseadas na experincia que se instalava, se mobilizam para criar seus
prprios Laboratrios de Habilidades. Observamos que,
alm da aquisio de diversos manequins, necessria
uma equipe dedicada e com capacidade para produzir
metodologias para o desenvolvimento das mais variadas
atividades prticas de integrao bsico-clnica.
Entre os primeiros sinais de xito dessa nova ferramenta de ensino, est a incontestvel mudana da postura do aluno quanto segurana com que executa aes
mdicas, desde a coleta eficiente e reflexiva da anamnese at a disseco de uma veia profunda ou a realizao
de manobras de ressuscitao cardiopulmonar.

INFRA-ESTRUTURA PARA O
FUNCIONAMENTO DO LABORATRIO DE
HABILIDADES
Para criar um Laboratrio de Habilidades necessria
a concepo de uma planta que disponha de um espao fsico composto por vrias salas pequenas (estaes),
separadas por vidros e interligadas, a fim de possibilitar
treinamentos com no mximo oito estudantes, um professor e um monitor (Figura 1).
O mobilirio para cada sala deve ser constitudo de
macas, bancos, negatoscpios, quadros brancos e outros

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acessrios que permitam simular desde cenrios como um


consultrio mdico a salas de um centro cirrgico ou de
uma unidade de terapia intensiva, por exemplo (Figura 2).

FIGURA 1 Planta tridimensional do LH da Universidade Estcio de


S-RJ.

Ainda que muitas instituies disponham de espaos


preestabelecidos para a criao de seus Laboratrios de
Habilidades, necessria uma cuidadosa reestruturao
desses espaos para viabilizar as atividades que ali sero
realizadas. Alguns detalhes que parecem opcionais e dispensveis so, na verdade, essenciais ao bom funcionamento das estratgias educacionais no LH. A concepo
das salas com divisrias transparentes um dos mais significativos. Para que o ambiente seja dinmico e dotado
de interatividade, como so na prtica os cenrios hospitalares e ambulatoriais, o aluno deve poder visualizar o
cenrio vizinho e desenvolver uma atitude de respeito e
concentrao na atividade que executa, sem que aes
paralelas sejam capazes de desviar seu foco. Ainda nesse
contexto, um espao fsico com esta concepo permite
ao aluno observar que, muitas vezes, aes aparentemente desconexas fazem parte de um todo, j que o
estudante muda de estao a cada etapa do desenvolvimento de suas habilidades (Figura 3).

Outro passo fundamental contratar funcionrios


para controle do acervo, que deve ficar guardado em
local arejado e seguro, alm de realizar manuteno peridica do mesmo.

FIGURA 3 Corredor de integrao entre as estaes prticas.

FIGURA 2 Treinamento de ventilao assistida.

Um dos maiores desafios a formao da equipe docente, que deve estar afinada com a filosofia do mtodo e pronta para avaliar possveis mudanas em sua proposta pedaggica individual. Por fim, indispensvel formar uma equipe
de monitores para auxiliar durante as aulas e avaliaes.
A seguir, detalhamos cada um destes elementos.

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Entendemos que o espao fsico deve ser um importante aliado na realizao das atividades do LH. fundamental
equip-lo de forma a simular o ambiente ao qual o aluno
ser exposto aps ou durante sua formao acadmica.
Assim, preparar um espao em condies de ambientar
o aluno diminui a possibilidade de este se sentir desconfortvel ao executar aes em modelos ou manequins.
Deve-se lembrar que o fundamento primrio destas atividades no deve ser substituir o doente, mas garantir o
treinamento de aes que possam ser sucessivamente repetidas para dar ao aluno maior segurana e postura tica
quando estiver diante de uma situao real.

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Um passo importante a escolha do material a adquirir. Quais e quantos equipamentos e manequins sero
suficientes para atender s expectativas da instalao de
um Laboratrio de Habilidades? O primeiro passo seria idealizar as estratgias que sero incorporadas ao LH
inicialmente. Caso sejam relacionadas propedutica
mdica, por exemplo, esto disponveis no mercado inmeros simuladores que permitem o treinamento de auscultas normais e patolgicas, palpaes, etc. Se o foco
for a Habilidade de Comunicao, inicialmente bastar
adquirir um sistema de udio e vdeo, alm de mobilirio
que permitam transmitir a imagem e som de uma sala
(estao) onde um aluno entrevista um paciente simulado e de outra sala onde alunos acompanharo a anamnese e depois a discutiro com seus preceptores. Em suma,
a compra do material ser guiada pela disponibilidade da
instituio e pelo foco que queira dar ao seu LH.
Recomenda-se a aquisio de vrios modelos de manequins, nacionais e importados, para treinar todas as habilidades necessrias formao do mdico generalista,
como puno venosa superficial e profunda, cateterismo
vesical, toracocentese e exame ginecolgico, entre outras.
Simuladores computadorizados de alta tecnologia permitem alta fidedignidade do que reproduzem e grande versatilidade de uso, sendo mais bem utilizados no internato
para simular cenrios de trauma e de medicina intensiva.
Tambm so indispensveis equipamentos, tubos e cateteres para treinar as mais variadas habilidades4 (Figura 4).
Sem dvida, quanto mais amplo e completo o LH
for, maior ser sua participao no projeto pedaggico
da instituio e maiores sero seus resultados. Hoje, um
LH integrado e ativo pode estar inserido desde o incio
da formao, passar pela concluso do curso mdico e
atingir a ps-graduao e os projetos de educao continuada aplicados a mdicos com significativo tempo de
formados. Os mais diversos centros universitrios de habilidades e simulao, espalhados por diversos pases do
mundo, divulgam que o custo-benefcio da criao de um
LH mais que satisfatrio. Sabe-se que o treinamento
em manequins e simuladores, aps implantao plena do
LH, consideravelmente econmico, j que os equipamentos so idealizados para suportar um grande nmero
de atividades e utilizao por parte dos alunos. Alm disto, muitas destas atividades, na ausncia de um LH bem
estruturado, seriam inviveis, representando uma perda
irreparvel para a formao do aluno, que, muitas vezes,
recorre ao treinamento em pacientes moribundos inter-

nados em hospitais pblicos. Esta situao interfere profundamente na construo do carter e na humanizao
do pensar e agir mdicos deste aluno, que so de responsabilidade irrefutvel da instituio que o formou.
Os docentes que atuam no LH podem, segundo critrios acadmico-administrativos, ser exclusivos desta unidade de apoio pedaggico ou provir de outras reas de
atuao da escola mdica, sendo necessrio escolher um
professor responsvel pela coordenao da unidade.

FIGURA 4 Equipamentos para treinamento de situao de emergncia.

PROGRAMA DE MONITORIA NO LH DA
UNIVERSIDADE ESTCIO DE S
Para atender a demanda dos alunos nas aulas prticas
do Laboratrio de Habilidades, foi criado o programa de
monitoria. Para eleger os alunos que iriam compor esta
primeira equipe, foi publicado um edital para inscrio
no concurso de seleo para monitores bolsistas (4) e
no-bolsistas (12). Realizamos um curso preparatrio
com aulas tericas e prticas. Na seleo dos monitores,
utilizamos vrios critrios prova terica, prtica em
manequins e simuladores, proficincia em ingls, noes
de informtica e entrevista para avaliar o currculo e
saber de sua disponibilidade para atuar no Laboratrio.
So cobradas dez horas semanais de carga horria, distribudas em aulas prticas nas estaes, tutorias realizadas
de segunda a sexta-feira para reviso de toda a matria
dada, contribuio no preparo de material didtico (roteiros de aula prtica), auxlio aos professores durante as
avaliaes (em modelo de checklist), realizao de pro-

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jetos de pesquisa e elaborao de trabalhos cientficos


para publicao em revistas e congressos.
Preparar estes monitores representa um grande desafio, uma vez que sua atuao no LH muito ampla. Muitas
vezes, para auxiliar nas aulas prticas e avaliaes, estes
estudantes necessitam de conhecimentos e habilidades
que integram conceitos bsicos e clnicos desde a histologia, anatomia e fisiologia at a farmacologia, propedutica
e medicina intensiva. Como as atividades do LH vo se
tornando mais complexas a cada passo do aluno dentro
do curso, os monitores tm que estar preparados para
todos esses momentos. No entanto, todos eles ainda so
acadmicos e precisam estar extremamente empenhados para garantir sua permanncia nesse programa. Foi
criado, ento, um modelo de acompanhamento do rendimento do monitor no programa (cadernos de avaliao
continuada dos monitores). Este controle permite visualizar a freqncia dos monitores, verificar suas dificuldades
e, mediante capacitaes, dar-lhes condies de aprimorar seus conhecimentos e tcnicas. Assim, garantimos um
ensino mais homogneo e eqitativo.

CRIAO DE ROTEIROS DE AULA PRTICA


Para que tenhamos um funcionamento harmnico do
LH, necessrio criar alguns protocolos. J que para
cada aula existe um conjunto de equipamentos a utilizar,
fundamental criar e padronizar roteiros que conduzam
a preparao e a realizao da aula. Esses roteiros no
apenas auxiliam na escolha do material, como tambm
so ferramentas eficazes para o monitor e o aluno se
guiarem quanto ao objetivo de cada aula (Figura 5).
A elaborao dos roteiros comea a partir de um levantamento bibliogrfico feito pelos monitores e instrutores do LH a respeito do tema selecionado. So inseridos
elementos indispensveis ao roteiro, como a definio
do procedimento a ser realizado, suas indicaes, contra-indicaes, manequins, equipamentos e materiais
necessrios, tcnica para sua realizao, complicaes,
tratamento das complicaes e referncias bibliogrficas.
Estes roteiros so revisados e atualizados constantemente pelos professores e, ento, so distribudos aos alunos,
que assistem s aulas munidos deles. Esse mtodo otimiza

FIGURA 5 Roteiro de apoio para a realizao de aulas e avaliao no Laboratrio de Habilidades.

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o tempo, aumenta o interesse dos alunos, resulta em um


entendimento maior dos procedimentos e unifica a linguagem para no haver diferenas durante as avaliaes.

HABILIDADE DE COMUNICAO
Um das atividades de suma importncia, que vem ganhando espao no projeto pedaggico das escolas mdicas, o
treinamento ativo e reflexivo da coleta de uma anamnese
tica e eficiente. Muitos fatores motivaram a implantao de projetos que contemplem a insero cuidadosa
desta prtica no aprendizado mdico. Destacamos dois
destes fatores que justificam a necessidade de dedicar a
esse momento uma ateno especial. Em primeiro lugar,
percebe-se que, em alguns casos, os primeiros contatos
dos estudantes com a anamnese formal ou acadmica,
apesar de extremamente necessrios e valiosos para sua
formao, criam uma viso distorcida da importncia do
formato da entrevista para o mdico em fases iniciais de
seu curso. Muitos no vem o real sentido da anamnese
e optam por decorar o questionrio, passando a utiliz-lo como um interrogatrio impessoal. Outro fator
fundamental a incapacidade do mdico, mesmo com
alguns anos de formado, de conversar abertamente com
seu paciente, inform-lo sobre sua patologia e lhe dar notcia sobre condies de gravidade e morte.
Desta forma, a partir da instalao de equipamentos
adequados para monitorar a entrevista numa sala enquanto um grupo de alunos assiste a ela e depois discute com seus preceptores, a atividade foi incorporada ao
currculo do curso. Essa atividade realizada com pacientes reais, mesclados a pacientes simulados, que so
previamente treinados e fazem parte de um grupo de
teatro parceiro da universidade5,6.
No primeiro momento, selecionamos os alunos do
sexto perodo do curso de Medicina da Universidade
Estcio de S, que durante o quinto perodo comeam
a treinar a coleta de anamnese nas enfermarias para
ingressar na atividade de Habilidade de Comunicao.
Nesta atividade, o aluno convidado a refletir e destrinchar cada passo do processo de coleta da anamnese, suas eventuais dificuldades e dvidas sobre postura,
conduta e raciocnio clnico. Analisando cada reao do
estudante e do paciente, podemos produzir uma rica
discusso sobre quais encaminhamentos deveramos e
poderamos dar frente s diversas situaes vividas pelo
aluno durante a entrevista assistida (Figura 6).

FIGURA 6 Vista superior da sala de Habilidade de Comunicao.

Com essa interatividade, os alunos so expostos a diferentes contextos e comeam a formar sua concepo individual de como agir e de que artifcios devem lanar mo
para envolver o paciente, saber filtrar informaes excessivas, despertar a continuidade do discurso no entrevistado
e tornar sua anamnese mais rica, eficaz e prazerosa.

AVALIAO NO LABORATRIO DE
HABILIDADES
A avaliao pode ser formativa, quando se preocupa em
entender se os passos intermedirios necessrios consecuo de um objetivo educacional maior esto sendo
adequadamente cumpridos; e somativa, quando busca
saber se um objetivo educacional maior foi ou no cumprido. A avaliao se resume em observar e confrontar
os resultados obtidos com os previstos ou desejados7.
A avaliao prtica de desempenho para estudantes
de Medicina por meio do uso de pacientes simulados
na forma de um teste objetivo foi descrita na literatura
por Harden, Stevenson, Downie & Wilson. Este teste
chamado Exame Clnico Objetivo e Estruturado, conhecido pela sigla inglesa Osce (Objective Structured Clinical
Examination). Sua popularidade tem aumentado internacionalmente, pois ele consegue medir competncias
clnicas que outras formas de avaliao no conseguem.
Atualmente, esta avaliao utilizada para certificao
profissional pelo Conselho Mdico do Canad e pela
Banca Nacional de Examinadores Mdicos (NBM National Board of Medical Examiners).
O Osce consiste num conjunto de estaes cujo nmero varia dependendo das habilidades a serem examinadas. Cada estao consiste numa tarefa ou conjunto

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de tarefas a serem realizadas individualmente pelos estudantes num tempo determinado. Algumas estaes
tm um avaliador que verifica as tarefas realizadas pelo
estudante numa lista (checklist). Outras tm como avaliador o prprio paciente simulado. Algumas tarefas podem ser solicitadas: fazer uma histria clnica especfica,
realizar uma parte especfica de um exame fsico, interpretar um exame de radiologia, identificar os sons cardacos a partir de um simulador ou identificar um aspecto
tico durante uma entrevista com um paciente, entre
outras. Portanto, as estaes podem ser construdas
para avaliar no somente aspectos clnicos, mas tambm outras habilidades, como as de comunicao8,9.
O Osce j considerado o padro ouro (gold standard) para avaliao de desempenho tambm na rea de
ps-graduao10.
No LH de nossa instituio, realizamos uma avaliao
de desempenho aps cada mdulo interdisciplinar. Por
exemplo, quando o estudante do segundo perodo termina o mdulo (PCI) de sistema respiratrio, alm de
realizar uma prova terica integrada (embriologia, histologia, anatomia, fisiologia e bioqumica), testes tericos
e prticos de cada disciplina, ele avaliado individualmente em cada estao do LH quanto ao desempenho
de competncias, respondendo uma lista de verificao
(checklist) de tudo o que foi demonstrado em aulas prticas e nos roteiros. So aferidos durante esta avaliao:
o cognitivo (conhecimento), o psicomotor (habilidades)
e o afetivo (atitude). Por fim, a nota obtida utilizada e
aplicada para a formulao da mdia final do estudante.

CONCLUSES
Os Laboratrios de Habilidades e de Simulao, a despeito de todos os argumentos a seu favor como instrumento de ensino e treinamento mdico, ainda tm uso
muito tmido em nosso meio.
Novos paradigmas e estratgias educacionais, como
esta, devem representar o foco principal para o avano
da educao mdica em nosso pas. Para aprender a clinicar efetivamente, os estudantes de Medicina e mdicos
devem ter acesso a essa importante ferramenta de ensino-aprendizagem que, inevitavelmente, far parte do
arsenal didtico obrigatrio de todas as escolas mdicas
e hospitais do Brasil (Figura 7).

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FIGURA 7 Simulao de comportamento e postura em ambiente


cirrgico.

REFERNCIAS
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