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ANTIVIRALI

Lezione del 22/01/13

HIV-1 ed HIV-2
uninfezione zoonotica. HIV-1 deriva dallo scimpanz comune, mentre HIV-2 deriva dal Cercocebus Atys.
Curiosamente lo scimpanz non sviluppa lAIDS ma solo portatore del virus, poich le sue cellule sono
resistenti allattacco del virus.
HIV-1 diffuso in maniera ubiquitaria, mentre HIV-2 presente solo in Africa occidentale. Gli NNRTI sono
selettivi per lHIV-1.
Struttura
un virus a RNA, a singola elica, possiede 2 copie di RNA ad orientamento positivo (+). Codifica per 9
geni con produzione di 15 proteine circa.
I geni sono:
gag-pol (scritti assieme perch la proteina che si forma unica gag-pol-gag )
env
vif
rev
tat
nef, interferisce con la mitosi cellulare bloccandola in fase G2/M
vpr (in HIV-2 si divide in vpr e vpx)
vpu, importante nella fuoriuscita del virus

LRNA si trova insieme alla RT (trascrittasi inversa) insieme alle integrasi ben complessato con la
proteina p7 che forma il nucleocapside.
Intorno si trova il capside, a forma conica, formato da circa 2000 copie della proteina p24. La p24
importante nelluncoating, cio lo smascheramento del codice genetico del virus che avviene
allinterno della cellula. Per far s che luncoating avvenga necessario che il capside si disassembli,
affinch lRNA virale possa essere messo a disposizione della trascrittasi inversa e si possa formare il
complesso di pre-integrazione.
Dopo il capside c la matrice, formata dalla proteina p17. La matrice serve a conservare lintegrit
del capside
Al di sopra della matrice c lenvelope, un rivestimento, che deriva da fosfolipidi e proteine
ereditate dalla cellula ospite durante il budding, cio la fuoriuscita del virus attraverso la
membrana della cellula ospite. Tuttavia nellenvelope sono presenti anche proteine virali prodotte dal
gene env: gp120 e gp41 (entrambe derivano da gp160). Le 2 proteine formano trimeri di dimeri, cio
3 gp120 e 3 gp41 assemblate insieme a formare un esamero.
Nellinsieme in virus grande circa 120 nm (1/60 di un RBC).
Eventi
1 evento: infezione e fusione
Il virus di primo attacco si chiama R5, il suo corecettore il CCR5. Questo dipende dal fatto che le mucose
selezionano questo ceppo rispetto al virus X4 il cui corecettore CXCR4.
1

Questo virus utilizza gp120 per interagire con CD4.


Il CD4 un recettore transmembrana, la sua porzione extracellulare
costituita dai domini D, a struttura Ig-like.
Gp120 interferisce preferenzialmente con D1, in particolare con Phe43.
Il segmento D3 lega la proteina PDI (protein disolfuro isomerasi), in
grado di agire sulle Cys di gp120, modificando lo stato di ossidazione dei
ponti disolfuro. Nel momento in cui gp120 si lega al CD4 PDI ne
modifica le Cys, permettendo lingaggio del corecettore CCR5 (il ligando
naturale RANTES). Esistono farmaci in grado di ostacolare il legame tra
CCR5 e gp120, come ad esempio il MARAVIROC e il VICROVIROC.
2 evento: si modifica il rapporto chimico tra gp120 e gp41
Gp120 una proteina esterna, mentre gp41 una proteina
transmembrana con C-term allinterno e N-term allesterno. La
porzione N-term coinvolta nel meccanismo di fusione, in
particolare i suoi segmenti HR1 (Heptad Repeat) ed HR2.
I 2 segmenti sono separati da una porzione contenente Cys,
quando la PDI interagisce con essa i 2 segmenti diventano
paralleli formando un fascio a 6 eliche (2 segmenti HR per 3
gp41). La proteina gp41 cos si accorcia permettendo
lavvicinamento del virus alla cellula da infettare e di realizzare la
fusione.
Per impedire tale meccanismo si pu somministrare al paziente un peptide simile a HR2 che interagendo con
HR1 impedisce laccorciamento della gp41. Il farmaco si chiama ENFURTIDE (FUZEON), gli svantaggi sono
costituiti dallimpossibilit della somministrazione per os (si d per via sottocutanea bid) e dallinsorgenza
della resistenza a causa della capacit del virus di mutare la sequenza HR1.
3 evento
Il capside viene trasferito allinterno della cellula ospite, tuttavia affinch il virus possa replicarsi
necessario luncoating. Questo meccanismo ostacolato parzialmente da TRIM5, un fattore di restrizione
dellHIV, in grado anche di aumentare limmunit innata.
4 evento
Una volta avvenuto luncoating la RT (formata da p51/p66) inizia a funzionare, svolgendo 3 compiti:
1. Stampare DNA su RNA
2. Stampare DNA su DNA (polimerasi), questo processo fondamentale perch il DNA integrato nel
nostro genoma a doppia elica
3. RNAsi H, degrada lRNA di partenza.
Cosa fa la cellula per arrestare lattivit della RT?
Produce APOBEC3G, una citidina deaminasi, che rimuove il gruppo aminico della citosina negli ibridi
DNA-RNA. Questo enzima coinvolto nei meccanismi di epigenetica delle cellule eucariote, infatti, in
grado di demetilare le citosine del DNA tramite la deaminazione delle citosine metilate, queste si
trasformano in timine e vengono scambiate con la citosine non metilate.
Il virus blocca lattivit di APOBEC3G tramite vif.
SAMDH11 stimolato dal dGTP, una desossinucleoside trifosfato fosfoidrolasi, in grado di impedire la
produzione del DNA virale. Questo enzima bloccato da vpx e da vpr.
I farmaci mirano a bloccare la RT, ne esistono di 2 tipi:
1. NRTI (inibitori nucleosidici della RT), classe formata da 7 farmaci pi 1 inibitore nucleotidico:
a. AZT (ZIDOVUDINA), primo farmaco ad essere immesso nel mercato
B. STAVUDINA
1

Questo enzima mutato nella sindrome di Aicardi-Gutieres, caratterizzata da encefalopatia, linfocitosi del CSF e aumento di
produzione di IFN-. La clinica della malattia simile a quella del neonato infettato dalla madre sieropositiva.

C. DIDANOSINA
D. ABACAVIR
e. ZALCITABINA (non si usa pi per via della
F. LAMIVUDINA
G. EMTRICITABINA
h. TENOFOVIR, linibitore nucleotidico

somministrazione tid)

Funzionano come falsi substrati per la RT, prima di essere utilizzati devono essere trasformati nel
nucleotide trifosfato.
2. NNRTI (inibitore non nucleosidico della RT), agiscono come inibitori allosterici dellenzima, per la
loro attivit sono essenziali la Tyr181, la Tyr188 e la Lys 103 che si trovano nella subunit p66. La
loro mutazione causa di resistenza agli NNRTI (come nel caso della K103N (Lys Asn)).
5 evento
Quando la RT virale riuscita a compiere la propria azione si forma un complesso di preintegrazione che
deve essere importato allinterno del nucleo tramite lazione di vpr e vpx. Una volta allinterno entra in
azione lintegrasi che ha 2 funzioni:
3 processing, con cui apre il DNA
Trasferimento allinterno del DNA cellulare, per svolgere questa funzione lintegrasi necessita di
LEDGF (fattore di crescita derivato dallepitelio del cristallino)
Lattivit dellintegrasi bloccata dagli inibitori dellintegrasi:
RALTEGRAVIR
ELVITEGRAVIR
Lintegrazione del DNA virale un evento irreversibile, rendendo impossibile la completa eradicazione del
virus.
6 evento
Il DNA virale (vDNA2) deve essere trascritto per formare mRNA e RNA virale. La trascrizione del DNA
virale avviene tramite tat (p14/p16), che si lega ad una LTR e fa s che lRNA polimerasi II inizi da quel
punto. Tat si lega anche a pTEFB (positive transcription elongation factor di tipo B) per allungare la
sequenza dellRNA. Il complesso pTEFB formato da CDK9 e dalla ciclina T1, fosforila la Ser2 e la Ser5
dellRNA polimerasi II attivandola.
7 evento: export
LRNA virale deve uscire dal nucleo, il meccanismo di export dipende dalla dimensione dellRNA. LRNA
piccolo fuoriesce da solo, mentre lRNA grande si serve della proteina rev, che si lega alle sequenze RRE
(elementi responsivi alla proteina rev)3 dellmRNA ed utilizza la proteina cellulare CRM-1, il cui compito
proprio quello di esportare dal nucleo le specie di RNA.
8 evento
Le proteine si formano nel RER, il loro trasporto verso la membrana cellulare con conseguente fusione del
virus in formazione regolato dalle ESCRT III (complesso di sorting del reticolo endoplasmico che regola il
trasporto).
La proteina pi grande del virus gag-pol/gag. La componente gag contiene le proteine del capside, quelle
della matrice, le proteasi, pol contiene la RT e la integrasi. Gag-pol/gag viene miristoilata, viene poi
sottoposta al mirystoil switch, che consiste nel passaggio dellacido miristico (e della proteina ad esso
legata) dalla membrana del RER a quella cellulare. Durante questo passaggio la proteina viene tagliata dalle
proteasi virali che sono diaspartil-proteasi, cio possiedono 2 residui di Asp nel sito catalitico, mentre quelle
umane ne possiedono 1. Questa differenza ha permesso la produzione di inibitori delle proteasi specifici
(IP):
1. FOSAMPRENAVIR bid
2. ATAZANAVIR, 1 volta al giorno
3. LOPINAVIR, 1 volta al giorno, bid nella donna gravida
4. DARUNAVIR 1 volta al giorno
2
3

Curiosamente l8% del nostro genoma formato da sequenze derelitte di retrovirus.


Presenti soprattutto nellmRNA che codifica per env

Tutti questi farmaci si somministrano in boosting con il RITONAVIR ad una dose di 100-200 mg, dose
inefficace come inibitore delle proteasi ma sufficiente a bloccare il CyP3A4.
Terapia
La terapia di 3 tipi:
1. Antivirale;
2. Trattamento della sindrome neurocognitiva, la cui massima espressione la demenza associata ad
HIV;
3. Trattamento delle infezioni opportunistiche (virali, batteriche, parassitarie e fungine).
1. Antivirale
Quando iniziarla?
Esistono 2 parametri:
CD4+, una volta il cut-off era 200/mm3, ma si visto che le infezioni opportunistiche iniziano prima,
perci la terapia andrebbe iniziata al di sotto dei 400
Copie di RNA virale rilevate con la RT-PCR. Ad essere importante non solo il numero, ma anche il
trend, cio laumento del numero di copie in un determinato intervallo.
Sia il n di copie di RNA virale che i livelli di CD4+ sono utilizzati come marker dellefficacia della terapia,
il primo deve scendere al di sotto delle 50 copie/ml, cio del limite di rilevazione della PCR, mentre i
secondi devono aumentare di 50-150 copie/l ogni anno.
Il regime di terapia antivirale pi importante lHAART (terapia antiretrovirale altamente attiva), che si
basa sulluso di 3 farmaci (se sono di pi si parla di mega HAART). I farmaci usati appartengono a 3 classi:
NRTI, NNRTI e gli inibitori delle proteasi.
La regola fondamentale di questo regime che non bisogna usare simultaneamente farmaci di tutte e 3 le
classi, le combinazioni usate sono:
2 NRTI + 1 NNRTI (preferibilmente EFAVIRENZ, ma da evitare nella donna incinta perch
teratogeno obbligato)
2 NRTI + 1 PI (in realt 2 perch ogni appartenente a questa classe boostato col RITONAVIR)
La ragione alla base di questa regola che in caso di insorgenza di una eventuale resistenza si pu sempre
usare la classe di farmaci non usata inizialmente.
NRTI
Questi inibitori sono didesossinucleosidi, cio derivati dei desossinucleosidi in cui manca lossidrile in 3,
che una volta convertiti in nucleotidi (sono profarmaci) e inseriti nella catena di DNA dalla RT bloccano la
prosecuzione della sintesi. Questi farmaci sono molto specifici per la RT e non sono utilizzati dalle DNA
polimerasi , e , che sono contenute nelle nostre cellule. Tuttavia in alcune circostanze la DNA polimerasi
mitocondriale pu incorporare questi nucleotidi ed per questo motivo che i tessuti ricchi di mitocondri
come il muscolo scheletrico, il sistema nervoso, il fegato (che a causa della carenza di ATP utilizza la
glicolisi acidosi lattica) o il pancreas (pancreatite) soffrono durante la somministrazione del farmaco.
(3 azido 2 3 didesossitimidina) o ZIDOVUDINA
Una volta assorbito e trasportato allinterno delle cellule viene fosforilato
dalla timidina chinasi diventando AZT MONOFOSFATO. Questo viene
attaccato dalle chinasi dei nucleotidi timidilici (timidilato chinasi) e
trasformato prima in AZT P2 e successivamente in AZT P3.
LAZT P3 viene incorporato nella catena di DNA nascente.
Il dTTP il competitore naturale dell AZT P3, perci se aumenta il farmaco
dovrebbe agire di meno. Tuttavia la timidilato chinasi agisce lentamente,
perci nella cellula si accumula l AZT MONOFOSFATO, che blocca gli
enzimi che formano dTTP, riducendo quindi la produzione del principale
competitore.
AZT

Resistenza
4

Insorge rapidamente per gli NNRTI e lentamente per gli NRTI, i PI si collocano nel mezzo.
La resistenza agli NRTI insorge dopo circa 1 anno. Le mutazioni degli aminoacidi 41, 44, 67, 70, 118, 210,
215 e 219 della RT conferiscono resistenza allAZT e alla STAVUDINA e poich entrambi i farmaci hanno la
timina come base, queste mutazioni sono definite associate alla timina (TAM).
Le TAM si dividono in 2 categorie a seconda del livello di resistenza conferita:
Alta: 41, 210 e 215 (queste creano resistenza anche nei confronti di ABACAVIR e TENOFOVIR)
Bassa: tutte le altre.
La LAMIVUDINA costituisce uneccezione tra gli NRTI, poich la mutazione M184V che conferisce
resistenza al farmaco insorge velocemente. Tuttavia linsorgenza della M184V provoca il ripristino della
sensibilit ad AZT e STAVUDINA se aveva espresso le TAM.
AZT + LAMIVUDINA (COMBIVIR) sono somministrati in gravidanza, poich lAZT attraversa bene la barriera
placentare proteggendo il feto, e di fatto viene somministrato via ev durante il parto e al bambino appena
nato. In gravidanza si utilizza anche il COMBIVIR + LOPINAVIR boostato.
Esistono mutazioni che conferiscono resistenza a tutti gli NRTI: T69S (Thr Ser) che crea linserzione di
altri 2 aminoacidi e Q155M (Gln Met).
Cinetica
Il cibo riduce lassorbimento del 30%, tuttavia questa percentuale non rilevante. LAZT viene dato 300 mg
bid (in tempi passati si dava 250 qid, poi si visto che lemivita nelle cellule del farmaco trifosfato di 4
ore).
Il Tmax circa 30 minuti 1 ora, lemivita al massimo di 2 ore.
Il legame alle proteine plasmatiche basso.
Il volume di distribuzione ampio, riesce a penetrare nel SNC4 (60% della quota plasmatica) e ad
oltrepassare la barriera placentare.
Metabolismo
Il farmaco metabolizzato in larga parte dalle cellule, solo una piccola quota metabolizzata dal fegato. Il
gruppo OH in posizione 5 pu essere glucuronoconiugato per intervento dellUGT. LUGT un enzima
inducibile da molti farmaci come il FENOBARBITAL che in corso di AIDS pu essere usato in caso di crisi
epilettiche provocate da infezione da Toxoplasma. Tale associazione non perci auspicabile perch
diminuirebbe la quota di AZT circolante e di conseguenza anche quello cellulare. LUGT pu essere inibito
dallACIDO VALPROICO, dal FLUCONAZOLO e dallATOVAQUONE, bisogna quindi stare attenti alle interazioni.
LAZT pu essere sottoposto ad una N3-riduzione (azidoriduzione) da parte del CyP450.
Dopo la glucuronoconiugazione il farmaco eliminato dal rene, tramite lOAT. LOAT utilizzato anche dal
GANCICLOVIR e dal PROBENECID che quindi competono con lAZT.
Effetti avversi
Sono di 2 tipi:
1. Di classe
i.
Neuropatia periferica
ii.
Acidosi lattica
iii.
Epatotossicit
iv. Miopatia
v. Pancreatite
vi.
Lipoatrofia
Questi effetti sono molto pi frequenti con STAVUDINA, DIDANOSINA e ZALCITABINA (non si usa pi).
2. Propri
i.
Mieolotossicit, che pu interessare:
i. Serie rossa anemia aplastica (1,1 4% dei casi trattati), trattabile con
ERITROPOIETINA UMANA RICOMBINANTE ; pu insorgere una macrocitosi non rilevante
dal punto di vista clinico
ii. Neutropenia (4 8% dei casi), curabile con G-CSF
Non bisogna perci somministrare la CLOZAPINA al malato di AIDS con turbe psichiche ma optare
per un altro farmaco. Per la stessa ragione bisogna evitare la somministrazione di CLORAMFENICOLO
(utile negli ascessi), dei sulfamidici (il BACTRIM utile nel trattamento delle infezioni da Toxoplasma
4

Il virus raggiunge il SNC tramite i macrofagi e si trasmette agli astrociti, in cui si moltiplica propagando linfezione.

e da Pneumocystis jirovecii), del GANCICLOVIR (farmaco antierpetico specifico per CMV, che d
colite, polmonite e retinite nellimmunodepresso) degli antitumorali e degli immunosoppressori (che
si utilizzano nei trapianti).
ii.
Sonnolenza, che insorge a causa delluso di AZT + ACICLOVIR (zovirax) per il trattamento
dellinfezione (o delle ricorrenze) da HSV.