Alteracin del Sodio

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Fisiologa Renal:
+

OsM Plasmtica (275-290 mOsM): 2 x Na + Glicemia/18 + BUN/2,8

- Equilibrio Hdrico: Adicin = Excrecin

---> Adicin: 2300 ml (2100 ml dieta + 200 ml producidos).

---> Excrecin: 2300 ml
- Orina: 1400 ml.
- Insensible: 700 ml.
- Fecas: 100 ml.
- Sudor: 100 ml.

- La regulacin fisiolgica estar dada por osmorreceptores hipotalmicos. Los cambios de 1-2% de
H2O/NaCl determinarn aumento/disminucin de ADH y del centro de la Sed.
Formacin de la Orina:
1.- FG:
1.1.- Valores Normales: 125 ml/min.
- Disminuyendo 1 ml/min/ao en > 50 aos.
- Produccin standard de creatinina:
- Hombre: 20-25 mg Cr/Kg peso/da.
- Mujer: 15-20 mg Cr/Kg peso/da.
*Filtra libremente y no se reabsorbe, pero un 10-20% es secretado a nivel proximal.
1.2.- Autorregulacin: FG cte a PA 80-140 mmHg.
A. Yuxtaglomerular: Aa especializada en secrecin de renina.
- A > PA: > R Aa + Natriuresis por P.
- A < PA: < R Aa + > R Ae.
* Al > R Ae hay < Q peritubular, y por ende aumenta la Poncotica de Bowman: > FG.
Macula Densa: Clulas especializadas del TCD, que poseen nOS y COX-2.
- A < NaCl: Activa SRAA + Pg`s + NO ---> Aumenta FG.
* Sobrecarga de protenas y glucosa aumentan el FG, ya que llega poco NaCl a la MD.
2.- Concentracin Orina: Se requiere.
2.1.- Intersticio Hipertnico:
- 2Cl-K-Na
- Permeabilidad diferencial H2O/Na.
- Reciclaje Urea.

2.2.- Mecanismo Contracorriente: Reabsorcin repetida de NaCl en AaG + Entrada continua de NaCl del
TP ---> El NaCl reabsorbido se agrega al TP y se mantiene un ciclo que redunda en la mantencin de un
intersticio hiperosmtico.
* Esto se mantiene gracias a que la circulacin medular es baja (5% de RBF), lo que permite minimizar la
prdida de solutos, y que los vasos rectos en U sirven a su vez de intercambiadores de
contracorriente.

T. Proximal:
- Reabsorbe 70% FG, el 80% HCO3, y el 100% de Glucosa y A.
- Deja un FG Isotnico (300 mOsM).
- Posee permeabilidades distintas segn segmentos:
- S1: Reabsorbe Na + Cl + K + H2O + HCO3 + A + Glucosa + Pi.
+
Secreta H
-

S2: Reabsorbe Na + Cl + K + H2O

Secreta cidos y Bases orgnicas.

- S3: Reabsorbe Na + Cl + H2O

Secreta Urea.
AdD:
- Deja FG Hipertnico (1200 mOsM).
- Slo transporte pasivo de H2O.
AaD y G:
- Deja FG Hipotnico (70 mOsM).
- Transporta Na --> 2Cl + K +Na + Impermeabilidad al H2O.
TCD Proximal:
- Deja FG Hipotnico (50 mOsM).
- Reabsorbe Na/Cl.
---> Hasta aqu es un proceso conservado, independiente del medio interno.
TCD Distal: Sitio de accin de la Aldosterona.
- Genmico:
- Sntesis Na/K ATPasa + ENaC + ROMK.
- Sntesis SGK-1 ---> (P)- Nedd 4-2 ---> Insercin ENaC a Mpl.
+

- No Genmico: - PKC ---> Activa Cont Na/H el cual incrementa NaIC, estimulando a la Na/K ATPasa.
T. Colector: Sitio de accin de la ADH.
- R V2: Inserta Aq-2.
- Activa UT-1: Permite reabsorcin de Urea al EC, con arrastre de agua. Esta es reciclada a nivel de AaD.
* Con todo esto, se excreta el 1% de lo filtrado inicialmente.

2.3.- Capacidad de Concentracin: Esta dada por la ADH, dado que la cantidad de solutos es +/- cte a
600 mOsmoles, los cuales pueden ser eliminados a 1200 mOsM ---> 50 mOsM.
Cl OsM: OsM Urinaria x V / OsM Plasmtica.
* OsM Plasmtica: 2xNa + Glicemia/18 + BUN/2,8.
* OsM Urinaria: 2x(Na + K) + Urea/5,6.
Cl H2O libre: Qurinario Cl OsM ---> Si es (-), implica que X ml de H2O se estn ahorrando, manteniendo
HipoNa.
* Capacidad de excrecin de H2O es de 500-1000 ml/hra.

B.- Alteraciones del Sodio (Alteraciones del balance de H2O libre).

1.- Hipernatremia:
+

1.1.- Definicin: - Concentracin > 145 mEq/L Hay falta de H2O respecto al Na .
- Indica Hiperosmolaridad.
- Afecta entre1-3% de los pacientes hospitalizados, concentrndose en comprometidos
de conciencia y adultos mayores.
- Se asocia a mortalidad directa entre un 10-75%, dependiendo de crnico o agudo.
* Con el aumento de la OsM se activa la ADH y la sed, por lo que normalmente no ocurre.
1.2.- Etiologa:
+

Hipervolmicas ---> Aumento de Na :

- Infusin NaHCO3.
- Hiperaldosteronismo.
- Cushing.
- Dilisis Hipertnica.
- Nutricin Parenteral.
- Ingesta Excesiva de NaCl.

Hipovolmicas ---> Prdida Hipotnica (H2O > Na ):

NaU > 20 mEq/L:

- Diuresis Osmtica.
- Diurticos de Asa.
- Poliuria Post-Obstructiva (Acumulacin de Solutos).
- Poliuria Post-AKI (Epitelio con Clulas Inmaduras).

NaU < 20 mEq/L:

- Diarrea Osmtica.
- Vmitos.
- Fstula Enterocutnea.
- Sudoracin Profusa.
- Quemaduras.

Euvolmicas ---> Prdida neta de H2O:

- Hiperventilacin.
- Fiebre.
- Intubacin Mecnica.
- Quemaduras graves.
- Hipodipsia (Ej: Acceso limitado ---> Osmostato Alterado.
- D. Inspida: Poliuria (> 40 ml/kg/da) + OsM pl elevada.

* Diabetes Inspida Central: Dficit secretor, siendo en un 50% idiopticas. El tratamiento se basa en
suplementar con Desmopresina.
* Diabetes Inspida Nefrognica: Resistencia renal de la accin de la ADH. El tratamiento se basa en
dieta hiposdica + hidroclorotiazida, para producir un estado de hipovolemia, estimulando la absorcin
de H2O. Tambin se puede utilizar Amiloride o AINEs.
3.- Clnica: Inquietud ---> Letargia ---> Contractura muscular ---> Convulsin ---> Coma.
Crenacin ---> Rotura vascular ---> HSA.
* Hipernatremia grave aguda podra focalizar.

4.- Tratamiento ---> Frmulas:

(Na infundido en 1 L Na real) / ACT% x Peso + 1.
Agua Corporal Total (ACT): M 0,5-0,45 ; H 0,6-0,5.

* Adaptacin lenta es a partir de las 48 horas.

- Reponemos el 50% en las primeras 24 hrs.

- No bajar > 2 mEq/L/hora en agudos.
- No bajar > 0,5 mEq/L/hora en crnicos (> 48 horas).
- Segn Volemia:
- Hipervolemia: - SG o H2O ---> Furosemida.
- Fx Renal Alterada: Dilisis.
- Hipovolemia:

- Reponer SF 0,9% hasta estabilizar HDN.

- En caso de HDN estable usar SG, SF 0,45% o H2O (SNE)

- Euvolemia:

- SG o H2O.

2.- Hiponatremia:
+

2.1.- Definicin: - Concentracin < 135 mEq/L. Hay exceso de H2O en relacin al Na .
- En UCI cerca de un 30% la presentan, siendo 15% leves y 0,5% severas (< 120mEq/L).
- Se asocia a mayor estada hospitalaria, institucionalizacin y mortalidad.
Pseudohiponatremia:
- OsM pl normal: Hiperproteinemia (> 10 g/dl).
Hiperlipemia grave.
- OsM pl elevada: Hiperglicemia.

2.2.- Etiologa: Hiponatremia Verdadera (Hipotnica). Esencial ver Volemia y NaU.

Hipervolmica:

NaU < 20 mEq/L:

- ICC.
- Sd. Nefrtico.
- DHC.

NaU > 20 mEq/L:

- IRA o IRC.

Hipovolmica ---> Prdida de H2O/Na + Ingesta solucin hipoosmolar.

Axila Seca LR (+) 2,8.
NaU < 20 mEq/L:

- Vmitos.
- Diarrea.
- Fstula Enterocutnea.
- Sudoracin Excesiva.
- Quemaduras.
- 3 Espacio: OI, Peritonitis, PAg y Trauma Muscular.

NaU > 20 mEq/L:

- Diurticos.
- Diuresis Osmtica.
- Poliuria Post-Obstructiva (Acumulacin de Solutos).
- Poliuria Post-AKI (Epitelio con Clulas Inmaduras).
- Sd. Perdedor de Sal.
- Hipoaldosteronismo.
- ATR.
- Cetonuria.

Euvolmica:
NaU < 20 mEq/L:

- Polidipsia.

NaU > 20 mEq/L:

- Hidroclorotiazida (> RR en Adulto Mayor y Mujeres).

- Hipotiroidismo.
- ISR.
- SIAD (1).

* Sd. Perdedor de Sal: Prdida de NaCl, con retencin de H2O libre.

- Se da en contexto de patologa SNC (BNP), Nefritis Intersticial Crnica, Enf. Poliqustica, Barter, etc.
- Se caracteriza por presentar criterios parecidos al SIAD, pero con elementos de hipovolemia.
* Beer Photomania: Paciente beben cerveza, sin ingesta de solutos, lo que traduce un estado de
hipovolemia y secrecin adecuada de ADH.

* Sindrome de Antidiuresis Inadecuada:

Definicin:

- OsM Plasmtica < 275 mOsM. (OsM Medida).

- Hiponatremia.
- OsM Urinaria > 100 mOsM.
- NaU > 40 mEq/L.
- Euvolemia.
- Descartar otras causas de Hiponatremia Euvolmica.

- Test Anormal de Sobrecarga de Volumen: Infundir 20 ml/kg de SF, y evaluar diuresis equivalente al
80% de lo infundido y/o diminucin OsMU a < 100 mOsM.
Tipos:
Tipo A ---> Secrecin Variable/Desregulada.
Tipo B ---> Basal Elevado, Osmostato Normal.
Tipo C ---> Osmostato Alterado.
Tipo D ---> Hiper(S) renal a ADH.

Causas:

Tratamiento:
- Primero se trata Hiponatremia de ser sintomtica ---> SF Hipertnico para la OsM Urinaria
- Tratar Causa: - Restringir H2O.
+
- Aumentar en dieta el Na y Protenas de no recuperar.
- Otras Opciones:
Demeclociclina (Tetraciclina) ---> DI Farmacolgica ---> Nefrotxico.
+

Antagonistas ADH (Ej: Conivaptan): Aprobado para HipoNa

euvolmicas/hipervolmicas. Corrigen rpidamente, sin mayor RR de
+
HiperNa o Demielinosis Osmtica (Am J Kidney Dis 2010).

2.3.- Clnica: Bsicamente neurolgicos (Cefalea ---> Focalidad) por edema cerebral, principalmente en
+
Na < 125 mEq/L, mujeres de edad frtil, nios y antecedentes de patologa de SNC.
- Convulsiones en concentraciones < 120 mEq/L.
- Muerte por edema cerebral masivo y herniacin.

2.4.- Tratamiento:
Asintomtica:

- Hipervolmica: Furosemida + Restriccin H2O y Na .

- Hipovolmica: SF 0,9% 1-2 lt/hora por 24-48 hrs.
+
- Euvolmica: Restriccin Hdrica + Dieta Rica en Na + Tratar Causa.

Sintomtica: Subir 1-2 mEq/L/hora si inicio < 48 hrs

Subir 0,5 mEq/L/hora se inicio > 48 hrs ---> RR de Demielinolisis Osmtica.
* Demielinolisis Osmtica: Ocurre 48 hrs despus de una correccin rpida de la natremia. Se presenta
con compromiso conciencia, disartria y tetraparesia, mostrando imgenes compatibles a las 4 semanas.
Poseen > RR las mujeres en edad frtil, OH, DHC, desnutricin e hipokalemia.
Frmulas: (Na infundido en 1 L Na real) / ACT% x Peso + 1 ---> Ninguna evaluada en RCT.
Agua Corporal Total (ACT): M 0,5-0,45 ; H 0,6-0,5.
- No existe recomendacin exacta de cuanto corregir, la literatura vara desde 8 a 20 mEq/L en 24 hrs.
+
- Se puede detener la correccin al desaparecer sntomas o al llegar a niveles seguros (Na 120 mEq/L).
- Fundamental es la correccin de la causa.
- Todas requieren control laboratorio cada 2-4 horas.