EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Anamnesi ed esame obiettivo

Malattia peptica
Alcolismo
Sepsi
Farmaci
Vomito

Laboratorio
Ematocrito
Gruppo e prove crociate
Tempo di funzionalit epatica

EMATEMESI
MELENA

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Le cause pi comuni di emorragia del tratto

digestivo superiore sono la malattia ulcerosa, le
gastriti indotte da farmaci o alcool e le varici
esofagee. Una gastrite da stress deve essere
sospettata in presenza di traumi o sepsi. Il
vomito pu lacerare la mucosa gastrica o
esofagea (sindrome di Mallory-Weiss). Cause
rare di sanguinamento sono il carcinoma
gastrico, l'esofagite e l'emobilia.

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EMATEMESI
MELENA

L'ematemesi definisce e la
melena implica un'emorragia
(>200
ml)
del
tratto
gastroenterico
superiore;
raramente
la melena

secondaria ad una lesione del

colon destro in pazienti con
rallentato transito.

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EMATEMESI
MELENA

Rianimazione
Lavaggio gastrico

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Le priorit nel trattamento rianimatorio

consistono nella esatta stima delle perdite
ematiche e nel mantenimento del circolo; polso,
pressione, diuresi e stato di coscienza sono gli
indici pi affidabili, dato che l'ematocrito impiega
dalle 24 alle 48 ore per modificarsi. Deve essere
eseguito un lavaggio dello stomaco con acqua
tiepida mediante sondino nasogastrico, per
rimuovere i coaguli e valutare l'entit e l'attivit
del sanguinamento; tale manovra non ha alcuna
valenza terapeutica.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Occorre iniziare l'infusione di liquidi

(cristalloidi). L'inserimento di un sondino
nasogastrico (32-36 Fr) permette di verificare se
il sanguinamen-to ancora in corso; l'assenza
di sangue nello stomaco non esclude un
sanguinamento distale al piloro. Se le perdite
stimate di sangue eccedono il litro, occorre
procedere a un 'emotrasfusione.

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Il trattamento medico inizia con un lavaggio

gastrico con soluzione salina. Lomeprazolo,
inibitore della pompa protonica, deve essere
somministrato per via endovenosa (20 mg ogni
12 ore). L'impiego di antiacidi come lidrossido
di alluminio e magnesio (30-120 ml/h) pu
aumentare il pH gastrico ma utile solo nelle
emorragie di lieve entit.

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EMATEMESI
MELENA

Rianimazione
Lavaggio gastrico

Sanguinamento
attivo

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Per sanguinamento attivo (10% circa dei ricoveri per

ematemesi) si intende un fabbisogno trasfusionale
superiore a 2000-2500 ml (8 unit circa) nelle prime 24 ore
per mantenere l'equilibrio del circolo ed una relativa
costanza dell'ematocrito. Il sanguinamento non
dominabile
sottintende
la
grave
e
rapida
compromissione del circolo (shock emorragico) associata
ad imminente pericolo di vita; in questi casi il volume
dell'emorragia o le condizioni del paziente non
permettono il pi delle volte l'esecuzione di una
endoscopia preliminare alla laparotomia d'urgenza od
alle manovre emostatiche.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Sanguinamento
attivo

Endoscopia

Ulcera
gastrica

Origine non
identificata
Ulcera
duodenale

Ulcera da
stress

Gastrite

Varici
esofagee

S. Mallory-Weiss

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

In assenza di cirrosi la localizzazione della

lesione sanguinante deve essere effettuata ad
addome aperto con l'ausilio dell'endoscopia. In
caso di indisponibilit di quest'ultima, una
pilorotomia longitudinale permette di valutare
l'origine gastrica, esofagea (10%) o duodenale del
sanguinamento, tenendo conto che le lesioni
peptiche sono responsabili del 75% dei
sanguinamenti acuti.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Origine non identificata

Pilorotomia

Sanguinamento
prossimale

Sanguinamento
distale

Gastrotomia
trasversale

Vagotomia +
antrectomia

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Sanguinamento
attivo

Endoscopia

Origine non
identificata

Quando necessario procedere

all'intervento prima di aver potuto
identificare
l'origine
del
sanguinamento, occorre eseguire una
pilorotomia
longitudinale
per
ispezionare lo stomaco distale e il
duodeno prossimale. Se l'origine del
sanguinamento non identificata, la
pilorotomia
viene
chiusa
trasversalmente e si eseguir una
gastrotomia
trasversale
per
esaminare
la
mucosa
gastrica
prossimale.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Quando necessario procedere all'intervento prima di

aver potuto identificare l'origine del sanguinamento,
occorre eseguire una pilorotomia longitudinale per
ispezionare lo stomaco distale e il duodeno prossimale.
Se l'origine del sanguinamento non identificata, la
pilorotomia viene chiusa trasversalmente e si eseguir
una gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa
gastrica prossimale.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Ulcera
duodenale

Ulcera
gastrica

Gastrite

Ulcera da
stress

Controllo endoscopico con :

1) coagulazione ,
oppure
2) scleroterapia

S. Mallory-Weiss

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

In caso di emorragia dominabile o di arresto della

stessa l'endoscopia permette di formulare una
diagnosi nel 75-95% dei casi e, in caso di lesioni
focali, di controllare il sanguinamento mediante
laser,
iniezione
di
epinefrina
o
elettrocoagulazione. Il trattamento endoscopico
del sanguinamento permette di affrontare in
elezione la causa responsabile.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Il controllo endoscopico di un sanguinamento gastrico o

duodenale possibile con elettrocoagulazione, con
fotocoagulazione laser, con "heater-probe" o con
iniezione di etanolo, adrenalina o sostanze sclerosanti.
L'e
elettrocoagulazione

efficace
come
la
fotocoagulazione laser ed meno costosa; per i
sanguinamenti diffusi un trattamento pi effi-cace
rispetto alla scleroterapia. L'iniezione di etanolo,
adrenalina o sostanze sclerosanti (sodio-tetradecilsolfato
all'1%; etanolamina oleato al 5%) pu essere praticata
direttamente attorno ai vasi sanguinanti del cratere
ulceroso.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Le ulcere mucose di Mallory-Weiss

(postemetiche)
della
giunzione
gastroesofagea sono frequenti negli etilisti, e
rendono
difficoltosa
la
diagnosi
differenziale con le varici. Il 90% di queste
lesioni
smette
di
sanguinare
spontaneamente, ed il trattamento deve
essere conservativo. Nella necessit di un
intervento, la sutura sufficiente.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Angiodisplasie ed ulcere acute (da stress)

sono lesioni focali facilmente dominabili in
endoscopia; si osservano nell' 1% dei casi.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Controllo endoscopico con :

1) coagulazione ,
oppure
2) scleroterapia

Basso rischio Alto rischio Prossimale

Vagotomia +
antrectomia

Sopraggitto
Vagotomia +
piloroplastica

Distale

Angiografia con
embolizzazione
arteriosa oppure
vasopressina EV

Emigastrectomia
Vagotomia +
gastrectomia
subtotale

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Se la procedura endoscopica non in grado di controllare

il sanguinamento di una gastrite da farmaci o da alcool,
di una gastrite da stress o di una sindrome di MallorvWeiss, pu essere tentata l'em-bolizzazione arteriosa (con
Gelfoam o sostanze simili); si ottengono risultati positivi
nel 70% circa dei pa-zienti. In alternativa si pu tentare
l'infusione endo-venosa di vasopressina (0,2-0,4 U/min);
il sanguinamento si arresta in circa il 50% dei pazienti.
L'infusione selettiva di vasopressina nell'arteria gastrica
sinistra ottiene un 50-84% di successi.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Circa il 10% dei pazienti con sanguinamento del

tratto digestivo superiore richiede l'intervento. Sia
la mortalit operatoria che il rischio di recidiva
del sanguinamento sono del 10%. L'intervento
indicato quando le perdite superano i 2500-3000
ml nelle prime 24 ore di trattamento, o i 1500 ml
nelle seconde 24 ore, o quando l'emorragia
recidiva durante il trattamento.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

La mortalit dopo intervento per ulcera duodenale

sanguinante maggiore nei pazienti con pi di 65
anni che presentano patologie associate; in questi
pazienti

indicata
la
vagotomia
con
piloroplastica, mentre gli altri pazienti possono
essere sottoposti a interventi pi radicali (ma con
maggior morbilit), come la vagotomia con
antrectomia.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Il tasso di mortalit per intervento d'urgenza per

ulcera gastrica sanguinante maggiore rispetto a
quello per ulcera duodenale (15% vs 5-10%).
Un'ulcera del cardias pu essere trattata con un
sopraggitto sui vasi sanguinanti, associando una
vagotomia a piloroplastica. in alcuni casi si pu
pro-cedere all' escissione dell'ulcera. Un 'ulcera
gastrica distale pu essere escissa oppure si pu
eseguire un 'emigastrectomia.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Il sanguinamento da ulcera da stress resistente

vagotomia
richiede
l'esecuzione
di
una
gastrectomia subtotale. A causa delle gravi
patologie associate, questo tipo di emorragia
fatale nel 30% dei pazienti.

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

Embolizzazione o vasopressina vengono proposte

solo nei pazienti con inaccettabile rischio
chirurgico, data la ri-dotta percentuale di successo.