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Endocarditi

Franco Baldelli
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
AA 2009-2010

ENDOCARDITI
SETTICEMIE A DECORSO ACUTO O SUB-ACUTO
DOVUTE A INVASIONE BATTERICA O FUNGINA
DI UNA AREA FOCALE DI ENDOTELIO DELLE
VALVOLE CARDIACHE O DELLA CAMERA
CARDIACA ( focolaio sepsigeno ! )
CON DIFFUSIONE SISTEMICA
E CONTINUA

PERSISTENTE

ENDOCARDITI
peculiarit
Letalit in funzione sia della generalizzazione del
processo che dellevoluzione del focolaio
sepsigeno (cuore !)
Batteriemia persistente e continua
Risposta immune che si organizza nel letto
vascolare e manifestazioni periferiche anche su
base immunoallergica

ENDOCARDITI
DURATA

ACUTE

SUBACUTE

< 6 settimane

> 6 settimane

CONDIZIONI
PREESISTENTI

Valvole normali
o protesi
valvolari
Endocardite
LESIONI ANATOMOulcerante
PATOLOGICHE
AGENTE CAUSALE

SINTOMI

S. aureus
Pneumococco
Enterococco
Str. pyogenes
Ps. aeruginosa
STATO
TOSSINFETTIVO
ACCENTUATO !

Cardiopatia,
protesi valvolari
Endocardite vegetante
Str. viridanti
S. epidermidis
Enterococco
Str. anaerobi o microaerofili
ATTENUATI:
astenia,
febbricola, disappetenza,
sudorazione, anemia

ENDOCARDITI INFETTIVE
E.I. su valvola nativa

Infezione della comunit

( 1. 5 - 6/ 105/ a )

E.I. su valvola protesica


Protesi meccanica / biologica
( 1-3% entro 1a, 3-5% entro
6aa )

Infezione nosocomiale
(entro 2 mesi: early onset),
Protesi meccanica > biologica

Infezione della comunit


( dopo 12 mesi: )

ENDOCARDITI
CORRELAZIONE OSPITE - PARASSITA
PREREQUISITI
(per stress esogeni:
neoplasie, m. croniche
sistemiche)

FATTORI
EMODINAMICI

BATTERIEMIE
TRANSITORIE

Alterazione superficie endoteliale.


Deposito di piastrine e fibrina
Endocardite trombotica non batterica, NBTE
( Fattore critico per aderenza )
LOCALIZZAZIONE ove ALTI GRADIENTI
PRESSORI
SU LINEA CHIUSURA VALVOLARE
SU VERSANTE A BASSA PRESSIONE DEL
GRADIENTE ( vortici)
PREVALENZA x BATTERI AD ALTA
ADESIVITA ( Stafilococchi, Streptococchi.. )

a) endotelio normale

b) endocardite:deposito fibrina

ENDOCARDITI
CORRELAZIONE OSPITE PARASSITA
(Segue)
LESIONI
ULCERATIVE O
VEGETANTI

DIFESE INEFFICACI per la


natura avascolare
ALTE CONCENTRAZIONI
BATTERICHE,
fase stazionaria di crescita

DIFFUSIONE NEL
TORRENTE
EMATICO

MANIFESTAZIONI
PERIFERICHE

BATTERIEMIA IN FUNZIONE
AGENTE: bassa per enterococco

SETTICHE
(emboli)
DA IPERSENSIBILITA :
Reuma test + in 66%, IC nel 100%
IC + Complemento ( glomerulo. )

ENDOCARDITI
CLINICA
SEGNI DI
LOCALIZZAZIONE
SEGNI DI
GENERALIZZAZIONE
MANIFESTAZIONI
PERIFERICHE

SOFFIO CARDIACO NUOVO e/o


VARIABILE (20-30%)
INTERESSAMENTO VALVOLARE
(80%)
EPATO SPLENOMEGALIA

SEGNI NEUROLOGICI ( emboli )


LESIONI PETECCHIALI ( 20-40% )
GLOMERULONEFRITE ( IC )
NODULI DI OSLER
( IC )
CHIAZZE DI JANEWAY (emboli settici)
ROTH SPOTS (emorragie retiniche)

a) chiazza di Janeway

b) embolo settico retinico

Janeway lesions in patient with


Staphylococcus aureus endocarditis

Splinter hemorrhages in fingernail

Noduli di Osler
formazioni nodulari sottocutanee, dolenti, di colorito rossastro.
Regioni periungueali e palmo-plantari

Osler's nodes in patients with infective


endocarditis

Conjunctival hemorrhages in patient with


Staphylococcus aureus endocarditis

Roth spots in infective


endocarditis

Segno di Litten: Emorragie retiniche a fiamma


Macule di Roth : Emorragie con centro chiaro

ENDOCARDITE INFETTIVA
CRITERI CLINICI DI DUKE
Criteri clinici definitivi
2 criteri maggiori
1 criterio maggiore + 3 criteri minori
5 criteri minori

Criteri clinici di probabilit


1 criterio maggiore + 1 criterio minore
3 criteri minori

DIAGNOSI DI ENDOCARDITE
CRITERI DI DUKE
Criteri maggiori

MICROBIOLOGICI

Microorganismi tipici
( S. viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus,
Enterococchi).
Microorganismi isolati in maniera
continuativa ( 2 a > 12h, 3 a > 1h ).
Coxiella burnetii isolamento o
sierologia > 1:800
Nuovo soffio cardiaco

DI COINVOLGIMENTO
Ecocardiogramma positivo (massa
CARDIACO

intracardiaca oscillante, ascesso perianulare, nuova deiscenza valvola


protesica)

ECOCARDIOGRAFIA
Ecocardiografia
transtoracica

Ecocardiografia
trans-esofagea

Specificit 98%

Specificit 98%

Sensibilit < 60-70% in:

Sensibilit 75-95%

Obesit,

Utile in

BPCO,

Patologie dx

Deformit toraciche,

Protesi valvolari

Patologia sezioni dx

Invasione miocardica

DIAGNOSI DI ENDOCARDITE
CRITERI DI DUKE
Criteri minori

Predisposizione a
endocardite infettiva
o tossicodipendenza
Febbre
Fenomeni vascolari
Fenomeni immunologici
Criteri microbiologici

Condizioni ad alto, medio e


basso rischio (valvulopatie,
protesi valvolari, cardiopatie,
prolasso mitralico, cardio patia..)

Chiazze di Janeway
RA test, glomerulonefrite, noduli
di Osler, macule di Roth
Emocolture positive per germi
non tipici.

ENDOCARDITE INFETTIVA
complicanze
Scompenso cardiaco congestizio
( pi facile nella patologia aortica)

Danno valvolare su base infettiva


Estensione peri anulare dellinfezione
( Infarto miocardico per embolizzazione)
Complicanze neurologiche su base embolica
Embolizzazione sistemica / ascessi splenici
Febbre prolungata ( > 14 gg )
Estensione perivalvolare dellinfezione
Infezione metastatica ( ascesso splenico)
Febbre da farmaci
Infezione nosocomiale .

a) Ascesso cerebrale

b) Ascessi splenici multipli con necrosi

ENDOCARDITE INFETTIVA
criteri di terapia

TERAPIA MIRATA CON MIC, MBC, KR, SBA, SBR


E.I. su valvola nativa :
terapia 4 settimane
E.I. su valvola protesica:
terapia 6 settimane
Streptococchi ed enterococchi:

penicillina + gentamicina

(sensibilit per penicillina e gentamicina !)

HACEK

Stafilococchi:

ceftriaxone
oxacillina / vancomicina +
aminoglicoside + rifampicina

PROFILASSI
PROFILASSI ANTIBIOTICA MIRATA
IN PORTATORI DI VIZIO
CARDIACO
1. Piccoli interventi
2. Traumi infetti
3. Infezioni anche banali