Revisin Realizada En Armenia

Reporte De Caso

Manejo De Criptococosis Menngea

Refractaria En Un Hospital De Tercer
Nivel Atencin. Armenia Quindo
Management
Of
Refractory
Cryptococcal Meningeal In A Tertiary
Hospital Care. Armenia - Quindo
Rodrigo Ocampo*, Emerson C. Montoya**, Cristian L. Ortiz**

RESUMEN
Introduccin: La criptococosis es una
infeccin oportunista muy frecuente en
pacientes con infeccin por HIV. La
toxicidad de la anfotericina B y el
aislamiento de un nmero creciente de
cepas resistentes a fluconazol determinan
la necesidad de tratamientos alternativos
y estrategias novedosas.
Propsito: Presentar caso de paciente VIH
positivo con criptococosis menngea sin
negativizacin de los aislamientos de
Cryptococcus neoformans, con el tratamiento convencional de anfotericina B ms
fluconazol, sin respuesta favorable.
Metodologa:

Bsqueda

dentro

del

instituto hospitalario de caso clnico infrecuente o con manejo y respuesta

inesperada a lo que es convencional.
Resultados: Se evidencia una criptococosis refractaria al manejo convencional.
Conclusin: Ante la evidencia mdica
descrita y ante la no negativizacin del
LCR en nuestro paciente se es pertinente
considerar en estos casos de enfermedad
refractaria, la sustitucin de fluconazol por

voriconazol a falta de 5-flucitosina en

nuestro medio.
Palabras
Claves:
Cryptococcus
neoformans, SIDA, Meningitis, Anfotericina
B

SUMMARY

Introduction: Cryptococcosis is one of the

most common opportunistic infections in
patients with HIV infection. The toxicity of
amphotericin B and isolation of an
increasing number of strains resistant to
fluconazole determine the need for
alternative treatments and novel strategies.
Purpose: This article presents the case of a
HIV positive patient with meningeal
cryptococcosis
without
negativization
isolates of Cryptococcus neoformans, with
the conventional treatment of amphotericin
B plus fluconazole, and response favorable
Metodology: Search within the hospital
institute or uncommon clinical case
management and unexpected to what is
conventional response.
Outcome:

Cryptococcosis

refractory

conventional management is evident.

to

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Conclusion: In the medical evidence

described and to the CSF negativization not
our patient is relevant to consider in these
cases of refractory disease, replacement of
fluconazole voriconazole in the absence of 5flucytosine in our midst
Keywords: Cryptococcus neoformans, AIDS,
meningitis, amphotericin B.

INTRODUCCION
La respuesta al VIH ha cambiado
considerablemente en las ltimas tres
dcadas, particularmente en las reas de
prevencin, diagnstico y tratamiento1. Lo
que sigue faltando es enfatizacin en los
diagnsticos tempranos para el manejo
oportuno y disminucin en gran porcentaje
de las comorbilidades.
La criptococosis menngea es una de las
principales causas de muerte en los
pacientes con SIDA. Se estima que afecta al
ao a casi un milln de individuos VIH
positivos en el mundo, y a las 2/3 partes de
ellos les causa la muerte2.
En nuestro pas, el Grupo Colombiano para
el Estudio de la Criptococosis ha sealado
una incidencia de 2,4 casos por milln de
habitantes en la poblacin general; sin
embargo, esta incidencia es ms de mil
veces mayor en la poblacin VIH positiva
(3,0 a 3,3 por mil personas). Adems en
Colombia la criptococosis es la segunda

|2

causa de infeccin oportunista en pacientes

VIH positivos del sistema nervioso central
(SNC)
seguido
de
la
Toxoplasmosis
3,4.
cerebral
Antes de 1950 la criptococosis diseminada
era fatal; con la aparicin de agentes antifngicos particularmente la anfotericina
B ,se lograron desenlaces exitosos hasta en
el 70 % de los pacientes con criptococosis
menngea, dependiendo del estado del
husped al momento de presentacin5.
El Cryptococcus neoformans es una
levadura encapsulada perteneciente a la
familia de los Basidiomicetos, El hbitat de
principal de esta levadura son rboles de
eucalipto y excremento de palomas.
La va principal de trasmisin es por
inhalacin del germen en el aire. Cuando
este ingresa al espacio alveolar, se enfrenta
primeramente
a
los
macrfagos.
Posteriormente estos atraen leucocitos
CD4+ y CD8+, activando la va humoral a
travs del complemento, que forma clulas
gigantes alrededor de la levadura y
controlan as la infeccin colonizacin
asintomtica del tracto respiratorio. En los
pacientes VIH positivos el criptococo genera
mecanismos para evadir la respuesta
inmune y se expresa como una enfermedad
diseminada afectando un rgano importante
como es el cerebro6.
Los pacientes con esta infeccin usualmente
refieren cefalea intensa holocraneana tipo

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado en el

HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin docencia (U.
Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
** Medico Interno Hospital San Juan De Dios - Armenia, Estudiante Universidad De Boyac, Tunja,
Colombia

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opresiva, con o sin fiebre, diplopa o visin

borrosa; los signos y sntomas clnicos
pueden estar ausentes o manifestarse
concomitantemente con compromiso del
estado de conciencia, papiledema, parlisis
de nervios craneanos, o signos menngeos7.
Para el diagnstico de esta infeccin se
realiza el aislamiento del hongo en cultivo.
El citoqumico de LCR generalmente se
presenta
con
aumento
de
clulas
linfocitarias, protenas y consumo de
glucosa; un pequeo porcentaje de los
pacientes con VIH pueden tener citoqumico
de LCR normal. La tinta china es positiva en
un 70 -90% de los pacientes. Los
anticuerpos contra el criptococo no son
tiles en el diagnstico.
La
imagenologia
cerebral
no
son
patognomnicas para la criptococosis. La
TAC cerebral puede ser normal o mostrar
ndulos nicos o mltiples intraparenquimatosos (criptococomas), edema cerebral,
hidrocefalia o refuerzo menngeo. La
resonancia cerebral es ms sensible para
detectar ndulos dentro del parnquima
cerebral, meninges, ganglios de la base y
mesencfalo8.
Las guas prcticas para el tratamiento de la
meningitis por criptococo de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas
sugieren varios manejos dependiendo el
estado del paciente si es sero positivo o no:

|3

Pacientes
sin
VIH:
Induccin
con
anfotericina B (AnB) 0.7- 1.0 mg/ kg/da
ms flucitosina (no disponible en Colombia)
100 mg/kg/da por 4 semanas (evidencia BII).
Pacientes con VIH: Induccin con AnB 0.71.0 mg/kg/da ms flucitosina 100
mg/kg/da por 2 semanas. Fase de
consolidacin con fluconazol 400 mgs da
por 8 semanas (evidencia A-I)5.
El pronstico de los pacientes depende del
manejo oportuno y estado inmunolgico,
orgnico y mental, al momento de instaurar
el tratamiento, como la adherencia al mismo
junto
al
cumplimiento
de
medidas
preventivas para reinfecciones en un futuro.

CASO CLINICO
Paciente masculino de 26 aos de edad que
consulta por el servicio de urgencias de un
Hospital de tercer nivel Armenia el da
31/01/2015 con primer ELISA positivo para
VIH y cuadro clnico de 2 meses de
evolucin consistente en notable prdida de
peso (10 kg aproximadamente referido por
paciente), cefalea en hemicrneo derecho y
regin occipital, visin borrosa, astenia,
adinamia, hiporexia, mltiples episodios
emticos de caractersticas biliosas y
diarrea, asociado a vrtigo, expectoracin
verdosa con leves accesos de tos y fiebre
referida no cuantificada.

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado en el

HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin docencia (U.
Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
** Medico Interno Hospital San Juan De Dios - Armenia, Estudiante Universidad De Boyac, Tunja,
Colombia

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Se interna ese mismo da de la consulta con

valoracin por medicina interna y se solicita
exmenes
de,
protena
c
reactiva,
hemograma, electrolitos, funcin renal, bk
seriado, prueba confirmatoria de Western
Blot para VIH, fibrobroncoscopia, rayos x de
trax y tomografa axial computarizada
cerebral simple, se inici manejo emprico
con, omeprazol, metoclopramida, trimetropin sulfametoxazol. La TAC cerebral y Rx
de trax fueron normales al igual que los
reportes sanguneos. Se decidi realizar
puncin lumbar para citoqumico de LCR,
con posterior alivio de la cefalea y tinta
china
positivo
para
Cryptococcus
neoformans.
Se suspende la solicitud de bk seriados y
fibrobroncoscopia,
inicia
manejo
de
induccin con Anfotericina B deoxicolato a
0.7 mg/kg (60 kg) a las dos semanas se
realiza nueva puncin lumbar con presin
de apertura 30 cmH2O, turbio y positivo
para criptococo, por persistencia de dolor y
episodio emticos se da manejo con morfina
y ondasetron.
A la cuarta semana con dosis acumulativa
de 1540 mg de AnB se realiza nueva
puncin lumbar que reporta presin de
apertura 35 cmH2O, se solicita valoracin
por neuroclinica quien inicia manejo con
acetazolamida y lee reporte de tinta china
de LCR positivo para C. neoformans.

|4

respiratoria no expectorante se anexo

manejo con trimetropim/sulfametoxazol e
itraconazol con tendencia a la mejora.
Por la persistencia de C. neoformans se
continuo manejo con AnB llegando a dosis
acumulativa de 2.690 mg. Finalmente, a
pesar de la no negativizacin del LCR para
criptococo se da salida por mejora clnica
con itraconazol y trmetropim/sulfametoxazol para manejo de proceso respiratorio.
El paciente posterior a su egreso no
presenta nuevamente cefaleas, por lo que se
considera que el paciente a pesar de tener
un
comportamiento
refractario
al
medicamento por cultivos positivos durante
8 semanas de manejo, su clnica mejoro sin
presentar sntomas incapa-citantes.

DISCUSION
El Cryptococcus neoformans es el agente de
una de las micosis sistmicas ms
frecuentes en pacientes con infeccin por
HIV, y una causa principal de mortalidad.
Aunque la incidencia de la criptococosis
invasiva ha disminuido sustancialmente
desde el uso generalizado de la terapia
antirretroviral, todava se produce en las
poblaciones con acceso limitado a la
atencin mdica, as como aquellos con falla
o abandono de sta medicacin9.

En su da 50 de hospitalizacin presenta
compromiso
pulmonar
con
dificultad
*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado en el
HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin docencia (U.
Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
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La anfotericina B, el fluconazol y la 5flucitosina son los frmacos ms utilizados

para manejo de la criptococosis. Por ms de
30 aos, la anfotericina B se ha utilizado
para tratar las infeccio-nes fngicas graves,
pero su uso actual est siendo limitado
debido a diversos efectos adversos, entre
ellos el ms importante, la nefrotoxicidad. El
fluco-nazol es el ms usado para el manejo
de
la
criptococosis
menngea,
principalmente en pases que no disponen
de 5-flucitosina, como es nuestro caso, pero
su uso prolongado causa resistencias10.

Se ha definido la criptococosis refractaria

como la persistencia de cultivos positivos de
LCR despus de 4 semanas de terapia
antifngica a una dosis efectiva. La recada
de la infeccin tiene dos caractersticas
importantes.
En
primer
lugar,
la
recuperacin de hongos viables desde un
sitio estril y segundo, la reaparicin de los
signos y sntomas en el sitio anterior de la
enfermedad que determinan la presencia de
la misma. En una infeccin recidivante,
estas dos caractersticas se han normalizado
y despus reaparecen11.

El abordaje teraputico de recada sigue los

mismos principios de la primera infeccin12.
La infeccin refractaria obliga a considerar
la posible presencia de resistencia a

|5

fluconazol, siendo necesaria la realizacin

de pruebas de sensibilidad. Los valores de
corte de CIM para C. neoformans se basan
en los datos clnicos aislados, ya que no
existen
actualmente
valores
definidos
publicados por los centros de referencia:
EUCAST
(European
Committee
on
Antimicrobial Susceptibility Testing y CLSI
(Clinical
and
Laboratory
Standards
Institute).

Aun
considerando
que
los
ensayos
comparativos que evalan la terapia de
segunda
lnea
para
la
recada
en
criptococosis menngea, son escasos, se ha
propuesto el uso de voriconazol para la
enfermedad refractaria. El tratamiento con
voriconazol
no
present
inferioridad
comparado con 5-flucitosina (no disponible
para nuestro caso) y dosis altas de
fluconazol, como terapia combinada con
anfotericina en un ensayo aleatorizado en
Sudfrica14. As mismo se ha utilizado con
xito en el tratamiento de la enfermedad
refractaria, especialmente en el contexto de
resistencia secundaria a fluconazol15-16.

Es de mencionar que el voriconazol, a pesar

de poder considerarse una alternativa para
casos de enfermedad refractaria, su alto
costo y las intera-cciones con la terapia

*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado en el

HUSJD, Especialista en gerencia y auditoria en servicios de salud, Magister en educacin docencia (U.
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antirretroviral, limitan el uso en entornos

con escasos recursos17.

La AnB se ha reportado con importante

reaccin adversa principalmente a nivel
renal, reaccin adversa que nuestro paciente
no presento por lo cual nunca se tom la
decisin de iniciar la forma liposomal pues
tampoco ha demostrado mayor eficacia que
la deoxicolato18.

CONCLUSION
Teniendo en cuenta la gran asociacin entre
pacientes VIH positivos y la criptococosis
cerebral es de considerar las interacciones
medicamentosas entre fluconazol y las
mltiples terapias antirretrovirales como
posibles causas de recada de la infeccin,
como es el caso de los inhibidores de la
proteasa y el fluconazol entre los cuales no
se han determinado interacciones a
excepcin
de
tipranavir/ritonavir
que
asociado a fluconazol puede duplicar la
concentracin
mnima
de
tipranavir,
recomendndose no superar las dosis de
fluconazol a 200 mg/da. Por el contrario,
con el voriconazol, al combinarlo con
ritonavir
se
producen
disminuciones
significativas en las concentraciones del
antifngico (aproximadamente de un 40 %),
debiendo, para nuestro caso, aumentar las
dosis del mismo para no perder eficacia si se
hubiera iniciado tanto el voriconazol como la
terapia antirretroviral en mencin, pues

|6

como ya se mencion, el diagnostico VIH

positivo se logr durante la hospitalizacin
de nuestro inters13.

Finalmente, ante la evidencia mdica

descrita anteriormente y ante la no
negativizacin del LCR en el paciente se
considera pertinente en estos casos de
enfermedad refractaria, la sustitucin de
fluconazol por voriconazol a falta de 5flucitosina en nuestro medio.

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Espaa,
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Todos
los
derechos
reservados.
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Grupo Colombiano para el Estudio de
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*Mdico y cirujano de la U. del Norte, Atlntico, Hospitalario, docente y coordinador de internado en el

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Manizales). Correo electrnico: rocampo@uniquindio.edu.co
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