SADE EM DEBATE

'I'f'l'UI,O~

t:M CATLOGO

Educao POpUllJT 110S Servios de Sarde, Eymurd 1\1.Veaeenceloe

Educ(lo Mdico c Capitnlismo, Liliu Hlimu Schrniber
1~'pi(/(Jtuio/()g;a,,/u S(lll(/(l lnfuntl (um MaI",al JJ"rlt Dngnsticos Comunitrio .), Fernundo C. ltur-roa c Cee r- G.
Vielol'"

Terapia Ocupacionul: Lgica do Trabalho ou lia Capital?, Leu Bcotriz Tcixciru Sourcs
lUu/lwrtls:
"Sallituristcu du I)ll [)mcu{os", Ncltli,JlU Meio d(, Olivciru Diutl
() J)fJ,.'Iuj;o do Cm,/lUcimcmlo: P'f.H/uisu
Qmt!ilativu (1m Sut'idfl, Mm"iu C(~cilitl tio 5our;n Minuyo
Uo/arma tia. Refornuu Hepensonslo (f. Sude. Gustlio Wugner de Souaa Cumpo!:l
Epidemiologia puru Municpios,J. P. Vungbun c R. ]1. Morrow
.Distrito Sanitrio: O Processo Social de .Mu.lll11lulias l)rticas Sanitrias do Sistema Unico de Sade, Eugenio
Villlu M4~~Hlctl (org.)
()/U!,.tliWf de) Vit/u:

1~';f;U.

CUlIIC;fl

fi

Su(/o,

Giuvunni

Hur-liuguot-

O Mtlico e Seu Trabalho: Limites do Liberdude, .Liliu H. Scltruihcr

Rudos Ri.3cos e Preveno, Ubiratun Puula 500t08 ct 01.
Informaes em Sade: Da Prtica Fragmentada ao Exerccio da Cidadania, Ilaru H. S. de Morucs
Saber Preparar uma Pesquisa, A.-P. Contendr-iopuulos ct nl.
(),~Estudos Brasileiros u (} Druito d Sade, Sueli C. Dulluri
Uma Histria (lu Satule Pblico, Gcorge Hoeen
Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade, Ricardo Bruno Mendes-Gonalves
Os Muitos Brasist Sade e Populao na Dcada de 80, Maria Ceclia dc Souza Minayo (org.)
Da Sade e das Cidades, David Capierreno Filho
AilJs: tica, ~fe{licina e Tecnologia, Dina Csercaniu ct aI. (orga.)
Ai(ls: Pesquisa Social e Educao, Dina Czercsnia et al. (orgs.)
Maternidade: Dilema entre Nascimento e Morte, Ana Cristina d'Andretta Taneka
Memria da Sade Pblica. A Fotografia como Testemunho, Mada da Penha C. Yasconcelloe (coord.)
Ilcla(io Ensino/Servios: Dez Anos de Integrao Docente Assstencal (IDA) no Brasil; Regina Cifram Mars.iglin
Velhos c Novos lfales da Sade no Brasil: A EvolfLo do Pas e de Suas Doenas, Curlos Augusto Monteiro (org.)
lJilvnlflJj o Desafios das Cincias Sacia;" na Sade Coletiva, Ana Maria Caneequi (org.)
() "Mito" do Atividade Fsico e Sade, Yara Maria de Carvalho
Sfldo & Comunicao: Visibilidades e Silncios, Aurca M. da Rocha Pirta
f'nifijjiollalizacio e Conhecimento: a Nutrio em Questo~ Afaria Lcia Megalhee Boai
Nurio, Trubolho e Sociedade, Solange Vcloso Vinno
'1111/1 Agemla para a Sade,
.'Eugnio Vilua Mendes
";'m do Sm(le, Ciovanni Hcrlingucr
Sul)ru (}Ilijt:u. Para Compreender 6 Epidemologu, Jos llicurc.lo de C. MC1UluitltAyrcs
(,'j{Jm:iuj Sociais 6 Sade, Alia Mllria Cunesqui (OI'S')
Contro li MlIr BeiraAUur: A Experincia do SUS emSantos,Floriauita Coelho Br-aga Cumpo8 e Cludio Muierovitch
I! [Icnt-iqucs (orge.)
A I~rutio Sttneomenlo. As nIU(!.~ tlu. Poltica tio Suc/u l'b/i(~u 110 Brosl, Gilber-to Huohmun
O Adu/to Brnsuro e ti." /)Otlfl~:(l." da /Uudurll;tlu<lu: l<:J'illvmi%gia (/u.~J.)oOlrwf CrOnica .NiIo~'/huumi.~l(iIJVi.." I'IlII:j
!..CI:jI:jU (org.)
.
li Organizao <laSade no Nvel Local, Eugnio Vilaa Mendcs (org.)
M"c/(t"(I.~nu Educ(lO M(lica e Uu..,i(/fJnciaIJl(/ic(l no Brasil, Luuru Feucrwerker
A fl1uIlHJ'~ti Soxnnlidntle CI '/h.lmllw, Elt~o,wrn Mmlhmt:d dtl Olivllirn
A 1':dru:ulJo c/eM Profssonas dOS(Jfltt <lflA",6r;t:ca/,utiIlU. 'I't/()I';O" l'l'dth.o du um !Uovi"wnto tio A1fl(/ml~:(J.I- Um
Ohur Allalftico, .Mrciu Almcida ct ai (orge.}
A l~ducao dos Profssonus de Sade da Amrica Latina. Teoria e Prtica de um Movimento de Mudana. 11-As
Vozes(IasProtagonistlU, Mrcio Almcidu ct al (orge.)
Sobre ti Sociologiu (/u Sode, Evorurdo Duur-te NUllclJ
/t;ducut:iIo PUI'"ltlr u u Atou~:Il() t\ SlI(/o (/tl Fumtliu, Eymur,l
Mouro VlltU!OIWI,lol:j
Um M6todo ParaAndli..e 6 Co~Gl!sto de Coletivos, Castc Wugner de Sousu Campos
A Cincia da Sade, Naomar de Almeida Filho
A Voz do Dono e o Dono da Voz: Sade e Cidadania no Cotidiano Fabril, Jos Carlos Cacau LOpC8
DaArte J)entria, Carlos Botnezo
SudtJ 6llunlcmizuiio: a Experincia de Chapec, Aparccido Linhnrea Pimcnta (org.)
li mp/iando o Possvel: a Poluica de Sade do Brasil, Joe Serra
A Sada nas Palavrcl! e nos Gestos: Reflexes da Rede de Educao Popular e Sade, Eymard Mourio Vaeccnceloe
ftt"nicipalizatio ela Sail([e e Poder Local: Sujeitos, Atores e Potucos, Silvio Fernandea da Silva
A Cor-Agem do PS/t", Muria Ftima de Souea
Agente" Comunitrios de Sade: Choque de Povo. Maria Ftima de Sousa
t)

:\
.1

OlJTHOS TITULO" DA COLEO sAllE EM DEllATEAClIAM-SE

NO >1M DO IJVRO.

SADE
CARTOGRAFIA
DO TRABALHO VIVOEM ATO

~-

-~.:;;=-='=

12

SUMRIO

ApNDICES

1. Ato de cuidar: alma dos servios de sade

2. Apostando em projetos teraputicos cuidadores:
desafios para a mudana da escola mdica (e dos
servios de sade)
3. Todos os atores em situao, na sade, disputam a

115

!.

135

APRESENTAO

149

gesto e produo do cuidado

179

Por qu e para que fazer este livro?

Bibliografia
Antes de tudo, este livro conseqncia da minha livredocncia "Reflexes sobre as tecnologias no materiais em
sade e a reestruturao
sobre amicropoltica

produtiva
do trabalho

do setor: um estudo
vivo", defendida

Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade

na

Estadual

de Campinas (Unicamp), em 2000, da qual retirei parte do

material.
Os textos escolhidos
circunstncias,

foram produzidos

em distintas

alguns para serem publicados em revistas -

como anoto no captulo

referente

-, outros

de modo

particular para a tese. Mas, de uma forma ou de outra, todos

esto atados mesma perspectiva:

refletir sobre. o modo

cotidiano

em nossa sociedade,

de se produzir

tomando como referellcial

sade

a cartografia

da micropolLica

do trabalho vivo em ato.

O que segue vem embalado nesta idia central.
Optei por colocar alguns textos como apndices,

que

poderiam provocar "desvios" do eixo analtico adotado para

13

.BIBLIOTECA I CIR
FACULDADE DE SADE PBLICA
.nU\/FRSIOADE DE sso PAULO

14

APRESENTAO

APRESENTAO

No h nunca uma identidade,

este livro, com o sentido de dar mais componentes para o

leitor adentrar

neste territrio

reflexivo,

reforando

em produo. Partindo

de tecnologias, fundamental

para outros possveis.

reestruturao

produtiva,

quanto a produo do cuidado,

Produzindo

como marcador-a das situaes institucionais sobre as qunis

fao minhas elaboraes.

ou coletiva,

que fica para sempre no tempo em ns. Esta, est sempre

possibilidade de se pensar que tanto a gesto, como campo

para a discusso atual da

individual

15

de um certo territrio,

abrindo-se

mapas, desenhando cartografias.

Passamos de sujeitos que sujeitam a sujeitados, o tempo

todo.
Para complicar, as teorias que procuram compreender
estas situaes, so muitas e nada amigveis. Muitas vezes,

Somos sujeitos?

so contraditrias

Protagonistas ou vtimas?

entre si.

bvio que no tenho a pretenso de dar conta delas, ou

mesmo de exp-Ias. Mas, com este material, polemizo com

Eta, perguntinha

chata de responder.

E, isto, porque nos interroga

algumas.!

sobre a confortvel idia

Parto do princpio que somos em certas situaes, a par-

de que somos sempre os mesmos - como seres psicolgicos

tir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que

no nvel individual, ou como seres polticos no nvel coletivo,

nos permitem agir protagonizando

por exemplo - atuando

fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros re-

sempre do mesmo jeito, como

plenos senhores das situaes em que nos encontramos.

cortes e sentidos, somos reprodutores

Mas de fato, somos e no somos, sujeitos.

Ou melhor. Mesmo protagonizando

Ou melhor, somos sujeitos que sujeitam em certas situa-

muito conservamos.

es, e somos sujeitos que se sujeitam em outras.

Isto , somos muitos sujeitos e no sujeitos em diferentes
situaes.

processos novos como

Entretanto,

de situaes dadas.
certas mudanas, em

sob qualquer um destes ngulos somos res-

ponsveis pelo que fazemos. No possvel no nos reconhecermos nos nossos fazeres.

Institudos e instituintes.
Melhor dizendo, somos sujeitos que sujeitam sem que com
isso deixemos de ser sujeitados tambm.

E de parte delas sou devedor confesso. Em particular aos pensamentos de Karl Marx,
Antonio Gramsci, Cados Matus, Miguel Benasayag, Fclix Guallari. Em uma grande
salada que fao dos mesmos. Fato de total responsabilidade minha.

i-=-

17

APRESENTAO

16

AT'RESENTAO

Somos dados e dandos. Somos definidos. Quando che-

ouLros sentidos, para o nosso agir no mundo, produzindo

novos significados para as situaes.

gamos, algo j estava ali.

M.as nem por isso somos vtimas das situaes. Somos
constitudos nisso e por isso. E nas nossas aes eonst.itu i-

Procurando

tensionar mais ainda a possibilidade de ser-

mos sujeitos do senso comum ou no.

Apostando que todos imersos nos processos de fabrica-

mos, em si e em relaes, as situaes. As fabricamos.

Vivemos estas tenses, como sujeitos da ao, o tempo
todo. Cartografamos no viver este processo, gerando infini-

o subjetiva. Nas relaes.

E que isto unha e carne do ser sujeito em ao, do cotidiano e do "transcendente".

dades de mapas territoriais

de identificao.

E podemos, de modo intencional,

ambicionar

ser mais

sujeitadores que sujeitados em certas circunstncias

e para

isso explorar nossas capacidades de agir, nossas capacidades de interpretar

rando interferir

o lugar onde nos territorializamos

procu-

em suas regras, abrindo linhas de fugas'.

de produzir a vida no plano coletivo, comprometido

o fazem,

muitas vezes sem ter claro o conjunto das intenes em jogo.

igualdade e a convivncia democrtica, no sei. Mas, como

faz entender Paulo Freire no seu livro Pedagogia do oprimi-

do: devemos assumir que somos responsveis,

n

ao mesmo

tempo

que somos

Nesta tnue linha, neste livro, procuro

estes enunciados,

para contribuir

novo modo de produzir

protagonizados.
Podemos fazer diferente de outros o que j temos como
estabelecido, quando emergimos em uma situao j dada.
Somos determinados

e determinantes.

E podemos ambicionar

isso. No como sujeitos plenos

de razo, mas como certos apostadores,

explorar vrias
para clarear

com a criao de um

sade, em particular,

no dia-a-dia

dos servios.
Mas, sem receitas, que deixo para livros de comida.

So muitos em ns

que podem com

certos recursos _ cognitivos, desejantes, instrumentais,

exemplo _ aumentar

com os nos-

mos diferente, ou no o ser.

situaes reflexivas que possam contribuir

s vezes, acontece. Outras, planejamos.
Somos protagonistas

com a

sos saberes e fazeres, pelo que vai ser amanh. Ou o faze-

Partir para novos mapas. Novos sentidos territoriais.

Fazemos isso, bem como os outros tambm

Se d certo ou no, no sentido de construir novos modos

por

as potncias dos nossos fazeres por

Com tudo isso, quero deixar claro que ns somos muitos

ns.

18

APRESENTAO

Em ns indivduos,

pessoas e grupos. Fatos que somos

todos ao mesmo tempo e cada um de modo singular.

H c haver sempre muitos outros. Memrias, situaes
rcgistradas antes, agoras e processos.
No sendo possvel creditar

a todos nominalmente

suas

presenas aqui neste trubalho.

Muitos so inominveis.
OuLrosno.
Posso lembrar deles em mim. De mim, neles.

CAPTULO

A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO

NA SADE COMO CONTRIBUIO PARA A
COMPREENSO DAS APOSTAS EM TORNO DE
UMA REESTRUTURAO PRODUTIVA NO SETOR

Mas no quero nominar todos que posso.

M ARX,

Fao de propsito para alguns.

no livro 1 de O capital,l aponta, no captulo

Lembro do movimento sanitrio brasileiro.

XIII da Parte Quarta sobre a produo da mais-valia relativa,

Lembro da esquerda brasileira

que a indstria

e latino-americana.

Lembro do marxismo.

manufatura,

Do movimento popular de sade.

Mostra que:

Dos companheiros

moderna

no artesanato

realiza

uma revoluo

e no trabalho

na

em domiclio.

da sade de Campinas.

Da Unicamp e das universidades.

"Com o desenvolvimento do sistema fabril e com a trans-

Dos alunos, dos cursos e investigaes. Das teses.

formao da agricultura

Dos de Minas. Dos argentinos.

tende a escala da produo nos demais ramos de ativida-

Lembro da Mina.

des, mas tambm muda seu carter."2

que o acompanha no s se es-

Lembro minhas mulheres e homens.

Lembro de minhas crianas.
Mas, aqui, tambm sou eu, com todos os ns que me
entrelaam.

E na seqncia de sua anlise - coerente com outras nas

quais demostra
_':prisioneiro"
I

Crie sua leitura e aproveite do jeito que bem entender.

que o modo de produo

capitalista

das inovaes tecnolgicas, para resolver o

Marx, K. o capital. So Paulo: Difel, 1985.

Ibidem, p. 528.
19

20

A MICROPOLTICA

~~~

DO THABALHO

VIVO

__
acl!.!!lulao d~ cap~

que e~e processo inovador,

EM ATO

atualmen~~enominado

dos processos

de trabalho,

------_.

trabalho,

condies, altera para pior a vida dos trabalhadores.

seus escritos no deixam de mostrar

no perfil da

profundamente
produtivos
organizar

produtiva em

geral,4 passa a ser uma constante nas anlises a partir desse

Marx

e Friedrich

que reestruturam

o M"anifesto comunista,5
de forma

enftica

um dos temas que

foi o da apario

por completo o modo de se

que apontam que o final do

Nesse material, os

da noo de que, sob o comando das

experimentada

momentos

vitais

para

que vm ocorrendo no plano das indstrias e servios com

a introduo de novas tecnologias de ponta, transformando
de modo

radical

trabalho,

pases europeus.

procedimentos

Essa constatao vai ser tratada com espanto por vrios

no seu livro O direito

naqueles

organizao do prprio capitalismo.

relaes sociais capitalistas, uma revoluo acontecia nos

como Paul Lafargue

a produo, de uma dimenso semelhante

O conjunto de suas anlises gira em torno de processos

existncia de um processo de luta de classes

que marcaria o futuro da humanidade.

nos processos

as sociedades. H mais riqueza, novos grupos

reestruLurando

Engels

consolidao de um novo modo social de produzir a riqueza,

autores,

transformaes

sculo XX assiste a uma transio tecnolgica, que vem

em 1848, Karl

autores partilhavam

por

Hoje, so vrios os autores

dos processos sociais.

articulado

com nitidez que o

SOCIaIS.

autor, e marca no olhar dos estudiosos perodos no interior

abordaram

Mas

perodo dos meados do sculo XIX, na Europa, marcado

est articulada de fato a uma reestruturao

produziram

21

NA SADE

no

Essa situao, de viver uma transio tecnolgica, que

Quando

EM ATO

revoluo tecnolgica do capital, em vez de gerar melhores

no ~~
---_
nos processos de troca, en~.
...

VIVO

d>-

qualificao dos trabalhadores,

_.-

DO TUAllALHO

preguia,6 quando conclui que a riqueza produzida pela

vai t~.!Ill!lJ:l~e.

____
tr:.~sio tecnolgica, imprime alter~significativas
parcelamento

A MICltOl'OLTICA

NA SADE

o parcelamento

o mercado
produtivos

capital. Entretanto,

da

fora

dos processos

de

de

os

trabalho,

e o ciclo de acumulao

do

no h quase nenhum trabalho nessa

temtica especfica para o setor sade, que conta com o

Nesse mesmo livro, Marx, na anlise mais global que faz da produo da mais-

vulin, demonstru tul questo.

" Aqui, no seurido de urnu out.ru Iormu tl(~ (JI'lHlu:t.il' UH IIwt(.nUH p"U(1111.0~, 011 nH'.HI110
novos ainda nio (~onhccitlm~.O Jl1o.ncnlu du lt'unHiu tccllulgicll
II pl'C8Cnn de
novns teonologias, quc sinalizam "movimentos" nos processos produtivos.
5
Marx, K. & Engels, E O mal.ifesto comuni.ta. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.

Lafurguc, P. O direito <lpreguia. S" Puulo: Hucitcc, 1999.

li ttulo
(Ic~ oxt~lIlplo: Curinl. B. I\II ..HU (li ,.(t'I}f1.II: trobajo y ()("J.(41I1iz4U;ifl.
f~(J.ln
empre .japoncs r, M.~xil'o: Si!;) XX\", 1992; Curlciul, L. & Vnllc, H. (urga.). U,,estruturao produtiva e mercado de trabalho IW Brasil; So Paulo: lIuciLcc,
1997; Antunes, R. Os sentidos do trabalho. So Paulo: Boitempo, 1999.

Citu,

i.

22

A MICROPOLnCA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO

estudo de Denise Pires,B roalizudo em 1996,

.\ MICROPOLTICA

NA SADE

corno

de

uma das

Pires, em sua tese de doutoramento,

anlise dos processos de trabalho

estuda,

partindo

no contexto

relevantes e de boa

atual,

de

VIVO

EM ATO

tecnologia

23

NA SADE

de

ponta

e a

"10

de uma
No citado estudo, assinala

em dois hospitais, um

pblico e outro privado, considerados

qualidade,

equipamentos

terceirizao.

excees regra."

DO TRABALHO

que o trabalho

em sade,

apesar de ser especial, tem sofrido influncia das mudanas

tecnolgicas e dos modos de organizao dos processos de

as mudanas

provocadas pela introduo de tecnologias de ponta, tendo

trabalho

como foco central o trabalho

caractersticas tpicas do industrial, pois est no terreno do

de enfermagem.

Nesse seu

da atualidade.

Indica

que ele no tem as

material, que tem como pano de fundo a reestruturao

setor de servios, porm sempre sofreu a influncia das

produtiva e o trabalho em sade no Brasil, h contribuies

organizaes produtivas

muito interessantes,

o taylorismo e o fordismo.

explicitamente

e, por ser um dos poucos que toma

essa temtica

como seu objeto,

hegemnicas. Como por exemplo

Como contribuio conclusiva de seu estudo, assinala.U

torna-se

tambm relevante para este meu estudo.

A prpria

autora

"N o Brasil,

tambm constata esta precariedade

aps a sua pesquisa bibliogrfica,

estabeleceu-se

afirmando:

especialmente

a partir

dos anos 80,

uma disputa em relao definio de

diretrizes polticas para o campo da sade. De um lado,

"[ ... ] poucos [so os estudos em sade que] relacionam

esto as foras que defendem o direito sade e vida [.

trabalho

.. ]. De outro lado, esto os interesses do setor privado [..

mudanas

e reestruturao
no trabalho

produtiva.

industrial

No entanto,

as

..]"

e nos servios esto

"Atualmente o trabalho em sade , majoritariamente,

influenciando o setor sade, destacando-se o uso intensivo

um trabalho institucionalizado
U

Pires, D. ReestrulUrtllio produtiva

e trabalho

resulta de um trabalho

em sade no Brasil. So Paulo:

Annuhlume,
]99B.
v COllslero que h outros truLulhm:l que contr-ibuem no estudo dCHHt! terna, mesmo
que no o tenham destacado explicitamente, dentre os quais assinalo as investigaCH de Mendcs Gonalves, R. B. Raizes sociais do trabalho mdico, mestrndo no
CUl"i:JO de :P68 Gnu.luuiio em Mcdiciun
Prcventivu (lu Fuculdud do ,Metlieillll .Iu
USp, So Paulo, 1978; Schraiber, L. B. O mdico e seu trabalho. Limites da liberdade. So Paulo: Hucitec, 1993 e Nogueira, R. P. Perspectivas da qualidade em
snltl". Hiu .1" Jll""i .o: QllllitY""llk, \<)')'.1..

[... ]. O ato assistencial

coletivo realizado por diversos

profissionais de sade e por diversos [... ] no especficos

]O
11

Pires, D. Op. cit., p. 19.

Irei utilizar, nas indicaes que se seguem do estudo em discusso, o que a autora
._'Ht:II~VC~1I rlUM COllduHeH,
C11W MO cueont
rum nUM pgjnuH
2:JtL u 2/1/11, ti., livro ciuulo.

b -~~3--

24

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

VIVO EM ATO NA SADE

A MICROPOLTICA

DO TRABALIfO

VIVO EM ATO NA SADE

2S

de sade. [... ]. O mdico o elemento central do processo

assistencial. Decide sobre o diagnstico; sobre os exames
complementares;

sobre a teraputica

no, de vrlos dos cquipamcutoa

[... 1. Delega
profissionais

partes

da evoluo

do cliente

no mesmo

e sobre o uso, ou

d(~ Lec!no1ogia do ponta

do trabalho

"e) o registro
documento [... ]

assistencial

".I) o direito acompanhantes

e a visitas [... ]" (p.

2.'39)

a outros
"Os equipamentos

de sade [... ]. Apesar disso, dcpondom do

microeletrnica

IIliJi;"adoH

assistncia

forma desigual. [... ]. Os dois hospitais estudados utilizam

parcelado
mantm

fragmentada,

resultante

e compartimentalizado,
algumas

caractersticas

de um trubalho

ao mesmo tempo que

do trabalho

do tipo

de leenologia

1/0

Hc~lol.de

de J)()/lla, sendo que

110

hospital privado o uso mais intensivo [... ]."

"O uso intensivo, de tecnologia de ponta no setor sade,

artesarial. "
"Neste

equipamenlo

cru

sade (~pellel.nl/n

so

Lrahalho mdico para que seu trabalho se realize. [... ]. A

110

llaha/ho

de hase

final

reconhecimento

de sculo

[ ...

de que preciso

] da ampliao
repensar

do

o modelo

assistencial hegemnico, percebem-se algumas iniciativas

[... ] no sentido de romper com a excessiva fragmentao
do trabalho e buscando colocar as necessidades do cliente
no foco da assistncia.

Na pesquisa

de campo [. . .]

desemprego

momento,

no resultou

[... ] no substitui

em aumento do

o trabalho

"a) a implantao, no hospital privado, da metodologia

de assistncia integral de enfermagem

"b) o surgimento, no hospital

"O uso de tecnologia

qualificao

de ponta

dos trabalhadores

exige uma melhor

para

o manuseio

de grupos

nos dois hospitais, das Comisses e

Servios de Controle de Infeco Hospitalar

"d) o surgimento,

mesmo que incipiente,

para controle da qualidade

da assistncia;

a diviso

[... ]."

privadas o lucro, elas so mais pressionadas para reduzir

custos

[... ]

"c) a implantao,

entre trabalho manual e intelectual

dos

"Considerando_se que o objetivo central das instituies

[... ]

privado,

humano de

investigao, avaliao e deciso sobre a teraputica

tratamento em geral. [... ]."

equipamenlo~, ao mesmo tempo que aprofunda

[destaco]:

interdisciplinares

at o presente

e so mais influenciadas

terceirizao,

[...]."

pela

estratgia

de

que est sendo utilizada pelas indstrias.

[... ]
de medidas
Acho que Pires faz Um estudo, neste momento, de grande
relevncia, e mais do que isso, COma investigao realizada,

26

A MICnOPOLITICA

pe diante

DO TRABALHO

dos estudiosos

VIVO

EM ATO

do tema

.\ MICROPOLTICA

NA SADE

algumas

VIVO

EM ATO

NA SADE

27

organizaes produtivas hegemnicas, deve-se encontrar nos

idias

importantes sobre o significado da noo de reestruturao

estudos das organizaes de sade a presena da atuao

pr-orlu tiva em cer-tas

dos seus determinnntes.

orgllni:wes ele sade,

a pnrtir do

E, da mesma maneira

impacto que a presena de equipamentos de ponta provoca

na conformao

tecnolgica

dos trabalhos

qualificaes

profissionais,

intelectual

e manual,

burocrticos

e hierrquicos,

de redefinio

de mudanas

nos processos

exclusivamente,

produtiva

que o modelo mdico

hegemnico vem sofrendo pelas mudanas

cquipumentos

novos c

PO['

dos processos

sade,

".,,~

Creio que as concluses de Pires, mostradas antes, reve-

se identifica, quase que

com as alteraes

do redesenho

produtivos hegemnicos, que devem estar presentes no setor

entre outros,

Chamo a ateno para o fato de que para a autora o

tema da reestruturao

hoje, uma penetrabilidade

de

do trabalho

que na poca da Organizao

Cientfica do Trabalho, as organizaes de sade revelaram,

em sade,

indicando as alteraes nos processos de parcelamento,

operadas

por

se ver' diante de lima crise de

lam muito dos acertos desse seu estudo e do percurso analtico, mas uma questo fica "parada

no ar": por que ser

que a autora, nas concluses, no deu mais nfase s diferenas entre os setores produtivos

da sade, da indstria e

dos servios em gel'al, nas sociedudcs contemporneas,

eficincia e eficcia, Mas, ao mesmo tempo, lembrando que

ponto de buscar outras linhas de anlise ou mesmo de pro-

a mesma autora diz que essa entrada de equipamentos

duzir outras concluses? Acho, mesmo, que essa sua "ce-

anula

momentos

insubstituveis

singulares

pela presena

dimenso tpica da produo

do trabalho

processos

gerenciais

no

em sade,

de equipamentos,
do ato cuidador,

como a
Destaco,

tambm, que no deixa de referir que as intervenes

nos

so chaves para o reordenamento

produtivo, mas d destaque terceirizao

dos servios ao

modo da indstria,

do milnio, vive-se uma reestruturao

e, como o setor sade sempre

gueira" paradigmtica

no a faz perceber que a reestrutu-

rao produtiva na sade, hoje, pode no estar sendo marcada pela entrada

de equipamentos,

mas tanto pela pr-

pria "modelagem" da gesto do cuidado em sade,12 quanto pela possibilidade

de operar sua produo por ncleos

tecnolgicos no dependentes

dos equipamentos,

fato que,

para ela, um pequeno detalhe e no elemento importante

Acentuo a noo que a autora utiliza de que, na passagem

..

DO TRABALHO

sofreu

a ser realado pelo estudo,

produtiva em geral
a influncia

das

12

Tanto no plano dos estabelecimentos e propriamente na produo

sade, quanto no campo da organizao das polticas do setor.

dos atos de

r.&

---====--.-

A MICUOPOLTICA

28

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

de equipamentos

29

VIVO EM ATO NA SADE

VIVO EM ATO NA SADE

produo
A entrada

DO TUABALHO

nos processos produtivos

de novos produtos,

deve estar mapeada

novos terr-itr ibs de tecnologias

pelos

no-equipamentos.

Tal

em sade, sob a modelagem de gesto mdico hegemnica,

que sob a forma da medicina tecnolgica U j havia

plocesso, da r-ecstrutur-ao produtiva, sempre se vincu1a a

delimitado uma transio

mesmo configuraes diferenciadas

trabalho
neste

significativa na organizao

do

em sade em geral, e do mdico em particular,

momento

no parece

provocar

uma transio

a operar

reestruturao

tecnolgica,

a produo

diferentes

na qual novas tecnologias

das anter-iores passam

de novos produtos

de produzir

os "antigos".

ou maneiras

Nas indicaes

produtiva. Esta j esteve na marca da passagem do perodo

autores,

de uma medicina mais mercantil e de um profissional mais

afirmaes nessas duas direes, em particular

liberal,14 e constituiu um perodo dos processos produtivos

ao falar sobre a produo

em sade

relaes capitalistas de produo.

que

profissionais

se expressaram
cada

na qualificao

vez mais

especializados, restringindo-os,

em torno

dos

de ncleos

num crescente, produo

de um procedimento especfico (um exame laboratorial,

ato clnico, etc.).
Assim, o que a autora
impacto reestruturante

um

j citados,

pela frente

no o

da entrada de novos equipamentos

sobre reestruturao

do produto

Por no imaginar que a reestruturao

mais intenso e que est estrategicamente

campo

que as alteraes

de investigao,

remodelagens

da prpria

tecnolgicos - mas, pelo contrrio,

- o mdico especialista

das tecnologias

mudana nas configuraes tecnolgicas dos processos de

nos processos relacionais

alterando no perifericamente

fora de trabalho, mas centralmente,

"

pois levam prpria

Schraiber, L. B. Op. cito

Donnangelo, M. C. E Medicina e sociednde. So Paulo: Pioneira,
Gonalves, R. B. Op. cito

algo
a novos

leves15

em seu
por

e seus equipamentos

devem estar ocorrendo

e Ieveduras.I''

o territrio

e que se expressam

dos atos de sade e nas prticas

a composio da
15

16
13

articulada

no terreno das tecnologias no-equipamentos,

compem uma transio.

Uma reestruturao produtiva que implique substancial

produo,

produtiva

nas

medicina tecnolgica e sua base

profissional

que no

mercadoria

no so as articuladas

de um modelo

com alteraes

em Marx,

mais significativas,

de ponta nos processos produtivos, mas sim a continuidade

hegemnico

produtiva,

dos

territrios tecnolgicos no materiais, a autora no consegue

evidenciar

encontra

1975; Mendes

Como as que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o trabalhador de sade e o usurio. Tema que tratarei mais detalhadamente no captulo
seguinte.
Como os saberes estruturados que operam esses proeessos, em particular a clnica
e a epidemiologia.

30

A MICROPOLfTICA

que governam

DO TRABALHO

A mCROPOLTICA

VIVO EM ATO NA SAD.E

os atos produtivos,

nos processos

DO TRABALHO

31

VIVO EM ATO NA SADE

Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do

de

trabalho-? e na sua capacidade de gerar novas modalidades

campo da sade que adotam paradigmas

de produo do cuidado, bem como de govern-Ias.

no permitem, com suas anlises, a percepo de que, hoje,

Hoje,

a mudana

suficientemente

na

sade

compreendida

no

ser

a transio tecnolgica que se vem construindo, provocada

analtico

pela presena do capital financeiro no setor de modo cada

consegue

pelo caminho

semelhantes.!"

escolhido pela autora. Creio que Pires tem como esse seu

vez mais macio,20

limite uma importao direta da viso clssica dos processos

analisam, como se ver no decorrer

produtivos

busca atingir o ncleo tecnolgico do trabalho

para

ti

sade, suas dimenses

noo paradigmtica

das transies tecnolgicas oferta da

por algumas correntes

extrao

marxista,18

constroem
modelagem

da Sociologia do Trabalho,

de

que, em torno do modelo fabril,

suas anlises.
do tipo

lecnolgicas e n

Diga-se, de passagem,

da medicina

tecnolgica

que na

visa exatamente

o oposto do que

deste trabalho,

pois

vivo em ato

na sua capacidade de produzir novas conformaes dos atos

de sade

e o seu lugar

produtivos, descentrando
dos equipamentos

na construo

o trabalho em sade at mesmo

e dos especialistas.

Assinalo, tambm, que o percurso

que se

de processos

de procura

tecnolgica para a produo

de uma

assemelha em parte aos processos produtivos do tipo fabril,

nova conformao

esse modelo de anlise tem aproximao razovel sobre o

de sade, impactando a relao entre o ncleo tecnolgico

objeto de estudo, porm, em novas maneiras de se produzir

do trabalho

o cuidado, torna-se muito insuficiente.

deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que se

vivo em ato em sade com os outros ncleos

coloca de modo anti-hegemnico

17

Vale ubsurvur que u outego .ju mdica hoje HC defl'tHltu com uma ngcndn do Iutu, nu
qual tem ocupado lugar privilegiado, a disputa com os modelos de organizao
dos processos de trubalho adotndos pelos setores empresariais vinculados aos sefJ;III'OH ti., Hu(uln. AH IIIUtlull,nK
IIU nl4a.~u.lu .In Ir'ulmllto
nl(Hli.,u
'~Ijn.ln IIOVOH
elementos para a luta eorporativn dos mdicos, quc evideuciam que a luta coutrn
o controlc que o capital financeiro deseja sobre o truhnlho mdico, e as trnnsforIt1l1mt pnJlmlflitluH
no Ht~1I pcwril pr'ofiI:iHiHllul, 1,01'lIam cluro () ct"C' IU'cwllt'u dt'~
U1Ullt:;lrur
COlll este trubulho: H tl"lHHliiio
tccnol6gicu nu snde, hoje em do, OCOI're no campo das tecnologias leves, inscritas no modo de atuao do trabalho vivo
em ato e nos processos de gesto do cuidado. Esse tema, durante o decorrer do
estudo, estar sendo descrito e unulisndo rnais explicitamente.
Sem discordar da base de muitas das questes levantadas por essas correntes, o
que assinalo sua insuficincia para os estudos na sade. Para viso de uma das
contribuies mais significativas dessas correntes, ver Antunes, R. Op. cit,

'''Ul

18

dos atos

- tanto em relao

medicinu teenolgica, quanto da Ateno Gereneiada que

o capital financeiro vem introduzindo

no setor sade -, por

setor-es ur-ticuladoa ao movimento sanitrio brasileiro, o que

Cr,.,io CII'" UH jl f~illUl"H uulor'eH tllt HlI(uln (~()mo: 1)01l1l11l1g.,lo
o MC:JuloH (;oJlnIVWi,
sio bons exemplos do que estou upontnndo, alm de Arouca, A. S. O dilema
preuentivista. Tese de doutorado defendida no Curso de Ps-Graduao em Medicina. Campinas: Unicamp, 1974.
zo It-iur't, C. ll.; Mcrhy, K E. & \Vaitzkin, H. La ntencin gerenciada en Amrica
Latina: transnacionalizacin del sector salud en el contexto de Ia reforma. Rio de
Janeiro: Cadernos de Sade Pblica. 2000,
16:95-105.
Apresento o texto como
Anexo 2, neste livro.
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A MICHOPOLTICA

32

A MICROPOLTICA

mostra

DO TRABALHO

que problematizar

VIVO EM ATO NA SADE

e procurar

intervir,

trabalhadores

por esse

DO TllAlIALHO

VIVO EM ATO NA SADE

33

de sade com o mundo das necessidades dos

usurios, que permita explorar de modo exaustivo o que as

caminho, no privilgio s do setor financeiro do capital.

tecnologias em sade detm de efetividade,

Existem autores do movimento sanitrio brasileiro

modo de operar a gesto do cuidado em sade. Mostra como

muito

vm indicando

essas questes.

.'ampos, 21 N oguelra
. c. C ecUI,O,
'I,'
22 (entre
I
>

ricos em suas formulaes,

outra

eomP.'censo

que h

Em particular

essa

outros, sao b em

trabalhadores

mas no a ponto de proporem

da mieropolea

dos proeessoS

passa

pela

produo

comprometidos

de novos

em um novo

coletivos

Lico-politicamente

de

com a

radical defesa da vida individual e coletiva.

de

Em HIHIH UJUliH(~R,tm demonRtrndo

corno () eonl".onLo

trahalho em sade no nvel da prpria teoria, tomando para

entre defensores de um servio pblico versus um privado

si o estudo destes processoS produtivos. Apesar de sugerirem

no consegue dar conta da situuo real vivida de hcgcmouia

questes relevantes para aquela compreenso.

Campos, por exemplo, aponta para um dos centros

do projeto

micropoliticamente

bsicos do que hoje considerado

produo

dos sujeitos sociais envolvidos

uma agenda prioritria

no tema da reforma

sistemas de sade na Amrica Latina,

central a capacidade

apontando

dos

mdico,

por este se reproduzir

em todos os lugares e momentos

de atos em sade. Indicando

de

que isto pe o

movimento diante do desafio de saber operar a gesto dos

como

estabelecimentos

do movimento sanitrio de atuar no

dia-a-dia dos servios de sade, procurando

neoliberal

de sade e dos processos de trabalho

de

uma outra maneira, anti-hegemnica, em relao ao projeto

configurar um

modelo de ateno que se ordene pela radical defesa da

mdico neoliberal.
Para Campos, tal tarefa passa pela busca da construo

vida, advogando que esse um dos principais lugares para

de um modelo tecnoassistencial,

o confronto com os projetos neoliberais, que cotidianamente

nenhum recurso tecnolgico, clnico e, ou, sanitrio para

se fazem presentes nos modos de gerir aqueles servios no

sua ao, no qwl ocupa lugar estratgico o trabalho mdico,

plano poltico e no produtivo.

Indica como indispensvel, e mesmo como produto dessa

comprometido

ao,

de conhecimentos multidisciplinares.

2l

22

a construo

de um compromisso

efetivo

dos

Campos, G. W. S. Reforma da reforma: repen.,ando o SUS. So Paulo: Hucilcc,

1992; c Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: HucilCC, 19B7.
Em particular cito Nogucira, R. P. Op, cit. c Ccclio, L. C. O. ["ventando

que no pode desprezar

e vinculado com os usurios, individuais

coletivos, atuando em equipes multiprofissionais, operadores

Como assinalei, hoje o contexto de disputa est um pouco

mais turvo.

No terreno

do capital e em uma adeso ao

1/"'-

dana na sade. So Paulo: HucilCC, 1997.

-- BIBLIOTECA I CIR
FACULDAD-E DE SADE PBLICA
UNIVERSIDADE
DE SO PAULO

34

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

,\ MICROPOLTICA

VIVO EM ATO NA SADE

DO TRABALHO

35

VIVO EM ATO NA .SADE

modelo neoliberal de desenvolvimento social, com a apario

mdico hegemnico, bem como os do movimento sanitrio,

da Ateno

apesar de no partilharem

prtica

Gerenciada,23

vem constituindo-se

outra

de propostas idnticas, discutem

seus projetos e se confrontam nesses terrenos, procurando

que se ope ao modelo mdico llCgemnico da

medicina tecnolgica, e que aponta para a necessidade de

impactar

um "gerenciamento do cuidado em sade" que permita criar

incorporao

uma gesto competitiva entre presta dores de servios, em

prpria organizao dos atos de cuidar no mbito do sistema

torno

de sade, apontando-os

da noo

de clientela

consumidora

inteligente,

o territrio

tecnolgico

responsvel

pela

de tecnologias duras no ato de cuidar, e a

como lugares estratgicos para a

possibilitando um equacionamento entre racionalizao dos

operacionalizao

custos da produo

um todo, ou seja, como lugares da transio tecnolgica do

servios prestados,

dos atos de sade e qualidade

tendo em vista reformar

dos

o sistema de

setor sade para um novo patamar produtivo.''

O investimento

sade, que gasta muito para ser pouco efetivo, mas em

funo das lgicas de interesse do capital financeiro
vem penetrando

que

os servios de sade, no plano mundial.

A Ateno Gerenciada,

como se ver em maior detalhe

da reforma dos sistemas de sade como

que vrios organismos internacionais,

comprometidos com os projetos neoliherais, vm realizando

para difundir a proposta da Ateno Gerenciada nos pases
latino-americanos

tem contribudo

para produzir

uma

de tecnologias

agenda razoavelmente semelhante na Amrica Latina, entre

no campo da gesto de processos de trabalho em sade que

todos os que vivem os processos de reforma do Estado, em

possam deslocar a microdeciso clnica pela administrativa,

geral, e dos sistemas de sade, em par-ticular.?

nos captulos adiante, aposta na produo

impondo nova forma tecnolgica de constituir o prprio ato

Na considerao

dos organismos

aparece,

de manerra

de cuidar e o modo de operar a sua gesto, tanto no interior

muito clara, a noo de que o terreno do "gerencinmenro

dos processos produtivos

do cuidado"

em sade, quanto no campo de

.
~ d proprJO
,..
orgamzaaoo
sistema.

'

t~o

O conjunto desses novos atores que se opem ao projeto

23

24

neutro

e atinente

a uma racionalidade

21

Iriart, C. B.; Merhy, E. E. & Waitzkin, H. La atenci6n gerenciada en Amrica

Latina ... , op. cito
Destaco, nessa questo, o fato de que o projeto da Ateno Gerenciada aposta na
interveno nas microdecises clnicas e tambm na criao de quatro operadores
do sistema de servios de sade: o seguro 1 administrador, o financiador, o prestador

25

2.

consumidur, THHU H(H' visto ndiunte, InUI;i grunde parte tlel:iKu conclnao eHl inspirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Ateno
gerenciado: da microdeciso clnica administrativa,
um caminho igualmente
privatizante?, apresentado no 7 Congreso Latino-Americano dc Medicina Social,
Buenos Aires, 1997. Este texto foi publicado tambm pelos Cadernos Prohasa,
nmero 3, So Paulo em 1998.
Nos captulos 2 e 4, adiante, demonstro o significado dessa situao.
Paganini, J. M. Nuevas modalidades de organizaci6n de los sistemas y servicios
de salud en el contexto de Ia reforma sectorial: Ia atenci6n gerenciada, bibliografia anotada. Washington, D.C.: Opas/ serie HSP/Sos, 1995.

A MICnOPOL1TICA

36

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

e dos processos de trabalho em sade. Procurando-se,

no plano imaginrio

37

NA SADE

Digo isso pois ser abordado, em vrios momentos, que a

um campo comum, que

com elas, e que deveria ser partilhado

de intervenes

EM ATO

quando o outro foco de estudo o exigir.

assim,

transio tecnolgica imprimida pela Ateno Gerenciada,

pertenceria a todos os que desejam as reformas e se envolvem

receiturios

VIVO

da poltica de sade e do sistema em geral, ser s referida

instrumental, prpria dos modelos de gesto organizacional

constituir

DO TRABA.LHO

VIVO EM ATO NA SADl~

em busca de uma nova. estrutura

a partir dos mesmos

ideologicamente

sade, tambm procura

~~vendidos"

de produo

de atos de

dar conta de um rearranjo

mais

macrossocial ao preconizar a constituio de quatro "atores

como modernizadores.
interessante verificar

sociais" -chave, para a sociedade construir um novo modelo

que rtos E.U .A., onde essa

de produo

proposta teve origem, h hoje confronto de pelo menos trs

administradores,

grandes linhas de disputa em torno da poltica de sade:

uma vinculada

ao projeto empresarial

hcgemnico,

outra

ao projeto

Gerenciada

e, outra

de

Sade,

fortemente

compromissado

ncoliheral

que, espelhada

canadense, prope a construo

neoliberal

Estado

deste trabalho

no como bem de mercado.

Destaco que tomo aqui, como foco principal de estudo, o

de cuidar

estabelecimentos,

e sua

em sade no momento do

organizao

no interior

em sua dimenso organizacional.

mais adiante

dos
Assim,

a anlise da gesto do cuidado que procuro imprimir neste

trabalho est marcada por este mbito, pois a que se refere
ao campo da gesto do cuidado, no terreno da organizao

um novo patamar

produtivo.

Ver Wail:<kin, H. El dilema de Ia saInd en EE.UU.: un programa nacional de salud

o librc mercado. Chile: Salud y Cambio. 1991" 5(15):24-3B.

com mais

que o campo

vivo em ato, na sua capacidade

imprimir novos arranjos

os atos produtivos

tecnolgica para

Identificando

de

tecnolgicos e novos rumos para

em sade, o lugar central da transio

tecnolgica do setor sade, e portanto o territrio em disputa

pelas vrias foras interessadas nesse processo.
Nessa disputa, pe-se em xeque um certo "saber-fazer"
em organizaes,

cujas misses so definidas por serem

lugares de construo

de uma determinada

setor-ia] (a sade), lugares de produo

27

e os

nos processos produtivos dos atos

de sade, como lugar de uma transio

de ao do trabalho

27

ato

os provedores

pensar o agir no mbito das organizaes

de sade, particularmente

com a sade como direito de cidadania, e

campo dos processos produtivos

Volto questo

de recursos

detalhamento, mas o que interessa ficar claro que o centro

da Ateno

na experincia

pelo

os captadores

os financiadores,

consumidores.

mdico

de um Sistema Nacional

regulado

dp cuidado:

poltica social

e lugares ele trnbalho

em sade, buscando-se certos modos de operar em situaes

)-

38

A MICROPOLiTICA

organizacionais
tecnologias

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO

NA SADE

que pem em jogo o que j se produziu

gestoras para

governar

de

servios de sade e

Por isso, encaro como desafio bsico para o movimento

sanitrio brasileiro aprofundar-se

reestruturao

de modo
produtiva

sade, reconhecendo
terica

mais

em novos conceitos para

preciso,

e da transio

a necessidade

il

T'

que

"gerenciamento do cuidado" seja inevitavelmente marcado

Vrios militantes
equacionar

deste movimento

a construo

vm procurando

de modelos de ateno sade,

tecnolgica

em

terreno das gesto organizacional e do trabalho, mostrando

de uma constr-uo

que d conta das singularidade

dos processos

e das redes de servios, no

que, para superar o modelo mdico hegemnico neoliberal,

devem constituir-se

organizaes de sade gerenciadas de

modo mais coletivo, alm de processos de trabalho

anlise desses processos, apesar de sua efetiva contribuio,

vez mais

no tem sido suficiente. Alm de prOeUral" constru ir uma

organizacional

coer-ente com uma lgica usur-io-ccntrada,

caixa de ferramentas

que permita

construir

para os gestores de organizaes

que lhes permitam

percebendo

'I

de tal modo

no nvel dos estabelecimentos

fazer frente,

de

de modo an ti-

28

!;l'

39

NA SADE

da

cotidiana em cada estabelecimento.

-, disputa
Ceclio
soma nessa direo, junto com outros

,1,

assumidas,

EM ATO

o tema

hegemnico, aos atuais modelos de ateno sade na sua

globais

VIVO

produtivos do setor, que a teoria mais geral utilizada para a

sade

estratgias

DO TRABALHO

pela idia de sade como direito universal de cidadania.

processos produtivos.

compreender,

A MICROl'OLTICA

que o confronto

que o movimento

partilhados,

buscando

um ordenamento

cotidianamente

compromissos estreitos entre os trabalhadores

nas formataes

das intervenes

cada

vnculos

e os usurios

tecnolgicas em sade,

conforme suas necessidades individuais e coletivas.

autores,
sanitrio

Por

outro

lado,

interessante

passar

a idia

da

necessidade do controle rgido do custo como inevitvel para

brasileiro vem desenvolvendo com os neoliberais, que se d

sobreviver em um ambiente competitivo entre prestadores

em um amplo terreno de disputas pelos sentidos das relaes

de servio, por financiamentos

Estado e sociedade, por meio das poltticas sociais, exige dos

s quem for econmico e satisfizer o cliente permanecer.

contendores uma competente capacidade operacional para

Na mo deste iderio, o "gerenciamento

implementar

terreno

um modo de produzir

sade, no nvel dos

servios assistenciais e sanitrios, que seja coerente com as

implicado

Ceellio, L. C. O. Op, eit.

com os interesses

do cuidado" um
das

grandes

corporaces financeiras e com todos os setores que advogam

a modernidade

28

e clientelas, e advogam que

como um imagem

sociedade americana.

espelhada

da atual

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO NA SADE

40
Entendo que um dos esforos tericos mais necessrios
dos vrios setores do ~~movimento sanitrio brasileiro"

na

busca de suprir certas deficincias no confronto que tm

pela frente, de disputar essa transio tecnolgica posta pela
Ateno Gerenciada,

o que aponta na direo de uma

reviso da teoria do trabalho em sade, em particular

dos

temas das tecnologias em sade que conformam o ato de

CAPTULO

A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:

UMA QUESTO INSTITUCIONAL E TERRITRIO
DE TECNOLOGIAS LEVESl

cuidar e o da gesto dos proecssos pl~oduLV08,no nvel dos

cstabelecimentos.29

COM

de aprofundar a compreenso das

A PERSPECTIVA

questes levantadas at agora, inicialmente partirei de um

esquema que permita pensar os diferentes modos do agir
humano no ato produtivo

e os tipos de questes

interes-

santes de se levantar acerca desse processo.

Partindo

de um diagrama,

como o exposto na pgina

seguinte, que procura representar

qualquer ato produtivo

bem simples, como por exemplo a produo de um objeto

rcajizudo

pnt um aaputoir-o-m-tesfio,

IH'()(;''''()

nHlp(~I'" as

questes que considero relevantes para esta reflexo. Em

primci r-o lugar,

levando

em co ntu as vr-ius

processo

de produo

realizado

por aquele arteso

etapas

de um sapato - o produto

do

final

- pode-se dizer que h a

presena de cinco situaes que valem a pena ser descritas,

1

29

Grande parte desta concluso est inspirada

E.; Iriart,

no texto produzido

C. B. & Waitzkin, H. Ateno gerenciada ... , Op. cio

por Mcrhy, E.

O texto principal que utilizo neste momento Mcrhy, E.E, Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em alo, ln: Merhy, E.E. & Onocko, H. (orgs.)Agir
em Sade ... obra citada.
41

li

42

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

como mostra o desenho, que procuro

VIVO EM ATO:

relacionar

com as

T.M.

organizao

ferramentas

T.M.

saberes
tecnolgicos

T.M./T.V. T.V./T.M.

trabalho
em si

T.V.

43

INSTITUCIONAL

res, que se fazem presentes agora como trabalho morto, i.,

j realizado e coagulado no produto. Dessa forma, o traba-

formas trabalho morto e vivo dos atos produtivos:

matriaprima

tHL\ QUESTO

H
l~

T.M.

T.M. = trabalho morto

'r.V. = trabalho vivo

lho anterior, de produzir ferramentas,

estar presente no

ato de produo do sapato, e o influenciar,

mas no est

em ato, no est vivo.

c) o arteso, para juntar matria-prima

e ferramenta

na

direo da produo de sapatos, precisa antes de tudo ser

possuidor de um certo saber tecnolgico, que lhe permita

a) a produo do sapato pressupe o encontro do traba-

1
II

lho em si do sapateiro-arteso

com certas matrias-primas,

certa maneira organizada de realiz-Ia, formato de produto ao desenho imaginrio que tem em mente, expressando

se afirmar que essas matrias-primas

so produtos de tra-

seu projeto. Esse saber complexo e em ltima instncia

balhos humanos que as concretizaram, pois no esto pron-

uma parte fundamental do saber-fazer sapatos, que no pro-

tas na natureza, e mesmo se estivessem, como se brotassem

cesso de produo est contido tambm na

em rvores, seria necessrio realizar um trabalho humano

ganizao do processo. Faz parte dele, por exemplo o co-

para colet-Ias, antes que pudessem entrar no processo pro-

nhecimento sobre o couro mais apropriado,

dutivo do sapateiro. Diz-se, ento, que as matrias-primas

corte, o conhecer as tintas melhores e suas adequaes com

so produtos de trabalhos humanos anteriores, que nos seus

o material que est sendo usado, mas tambm a maneira

momentos de ao tinham uma dimenso viva, mas que

de organizar

ago!'rl, como produto matria-prima

atividades, como um processo de produzir.

do sapateiro, esto ex-

temporalmente

dimenso or-

as tcnicas de

estes conhecimentos,

como

Isto , o que

pr~i',':mdo um trabalho morto, resultado do vivo anterior

deve ser feito antes, como deve ser feito, quanto se deve

que o produziu.

esperar para realizar os atos seguintes de produo, e asque o arteso-sapateiro

usa para pro-

duzir o sapato, como um martelo, uma faca, um pincel,

dentro de

como o couro, o prego, a linha, a tinta, entre outras. Pode-

b) as ferramentas

dar, pela sua ao concreta em si de trabalhar,

sim por diante.

d) entendo que essas duas dimenses, a da organizao e

entre outras, tambm so, semelhana do que se disse

a do saber tecnolgico, no se comportam do mesmo jeito

sobre as matrias-primas,

que o da matria-prima

produtos de trabalhos

anter io-

e o da ferramenta,

pois neles o

........
~~==~._-_. -m=
....,.'
~::,.=

,.

-------

-Z7rzt

A MICROPOLTICA

44

DO TRABALHO

arteso real que est fazendo o trabalho

tem importncia.

Sua histria,

inteligncia, sua capacidade

UMA QUESTO

VIVO EM ATO:

suas habilidades,

tecnologias certos saberes que so constitudos

sua

duo de produtos

inventiva, pode operar nessas

aes humanas

situaes de organizar os processos e de compor os saberes

o da organizao

dupla: a presena

-,

produdos

Aislematizados, apreendidos
ento,

trabalhos

representantes

do u-abalho

. influncia real do trabalhador

ulIlerionuell\.e

e se
morto,

dimenses
trabalho

(~

colocam

como

mas que sofrem

concreto que est atuando e

o seu modo de p-Ios no ato produtivo,

do trabalho

1) claramente

pelo arteso, que expressam,

anteriores

no fazer

concretamente

das duas modalidades

do sapateiro-arteso

o seu produto

vivo c morto, simultaneamente.

de

ao produzir

imaginado. Por isso aponto

que nessas duas situaes h uma combinao

de trabalho

O grau de liberdade

desta

relul,;o um pouco mais favorvel na dimenso do saber

tecnolgico em relao ao da organizao,
ser mais estruturada,

mais governada

pois esta tende a

pelo plo trabalho

modo oxchraivo

tem definio mais ampla da que pela qual corriqueiramente

pois no a confundo

de maneira

produtivos,

as

at mesmo em

Desse modo, falo em tecnolo-

o momento do trabalho
t.rulurlho

(I

ato produLivo

CO.IU

especfica

em si expressa de

vivo em alo.

marcado pela total possibilidade

ruorucnto

EHl:le

de o trabalhador

agir no

gl'llUde liberdade mxima, porm o exer-

ccio desse grau relaciona-se com a presena simultnea das

quatro dimenses anteriores,

o que permite dizer que deve

bem diferenciados

como estas relaes simultaneamente

imaginados,

do sapateiro-arteso,

nos modos

ocorrem.

agora, outros tipos de trabalhos

Se forem

que no s o

pode-se dizer que h processos pro-

dutivos nos quais o peso das dimenses que expressam

trabalho

morto maior que o do trabalho

que se manifestam
primeiro

de modo contrrio.

caso, um processo

cito a produo

de trabalho

de uma mquina

Como exemplo do
morto centrado,

em uma metalrgica,

vivo contra-

de uma aula ou dos atos de cuidar em

Com maior detulhnmonto

vivo, e h outros

como do segundo caso, um processo trabalho

do, a produo

morto.
e) vale observar que a noo de tecnologia aqui utilizada

traduzida,

e mesmo para organizar

nos processos

haver processos de trabalho

como representantes

vivo em ato. Isso faz com que nessas duas

haja a convivncia

para a pro-

gius duras, leve-duras c leves."

e o do saber, h uma situao

de saberes - tanto tecnolgicos quanto

organizacionais

singulares,

sua dimenso inter-humana.

tecnolgicos. Assim, em ambos os momentos do processo

produtivo,

e mquinas, j que tambm incluo como

com equipamento

conta como peso,

45

INSTITUCIONAL

sa-

sugiro n Iciturn tio texto Mcrhy, E. E. et ul. ,Em buscu de

eitndu, no qual descrevo
c defino coru maiur pn~
eiso esacs termos, lHJr.n, cru um puinel nprcecntndo muis udinntc, Ino uru resumo
dos conceito s,
Ier-rumentus

nnnlienrlorus

. lu obrn

A MICHOPOLTICA

46

DO THAHALHO

UMA QUESTO

ViVO EM ATO:

TESE

de. Pode dizer-se, ento, que o processo fie captura do t.rabalho vivo pelo trabalho
ferenciado,

morto, em certas produes,

ou vice-versa, permitindo

tagonismo/reprodu03

estejam ocorrendo

interessado instrumentos

para a ao, "captura"

dutos (as coisas/objetos);

no mundo ge-

para produzir

intenciobens/pro-

e que pode ser esquematicamente

ral da produo, tanto na conformao tecnolgica dos atos

visualizado no desenho, exemplificado a partir do trabalho

produtivos,

quanto nos modos de govern-los, Onde h tra-

de um arteso-sapateiro,

balhadores

pr-oduzindo, h essa polarizao,

prio ato produtivo

independen-

que antes da

que tipo de produto,

mrio, secundrio

e, com isso, opera um ato produtivo

e tercirio

da produo,

bem como no

teses sobre
de produo

do cuidado,

questes-chave

em sade e as tecnologias

procuro

para entender

sistematizar

algumas

a temtica do trabalho,
onal demarcada
(bens/produtos)

bens/produtos

cuja ao intenci-

pela busca da produo

so matcr'iuis,

de "coisas"

como objetos, mas que

du roa, pois podem

por

a ele;" no qual o traba-

do processo, como traba-

lho morto;
TESE

3 - o modo de o trabalho

captura do "mundo"

mas em trabalho

- que funcionam

no necessarjamente

usados, bem como a organizao

o modo como lido com a no-

1-falar em tecnologia ter sempre como referncia

que amarrado

lho em si atua como trabalho vivo em ato e os instrumentos

adiante, expondo dezessete

o de tecnologia em sade:"
TESE

que valor de uso estaria produzindo,

uma inteno posta anteriormente

a teoria do trabalho

realizao do pr-

j sabia aonde queria chegar, isto , a

te do que se produz, e isso ocorre em todos os setores: pri-

g) com o painel apresentado

como o trabalho
apresenta
determinado
mas agora

como

vivo em ato realizar

como seu objeto vinculado ao modo

vivo que o antecedeu,

trabalho

processo
do prprio

morto,

de produo
trabalho

e que agora se
atua

como

um

tambm capturante,

vi~o em ato, e que se

ser'

simblicos (que tambm portam valores de

uso) - que satisfaam necessidades;

"

do trabalho realiza-se em um

nalmente um "objeto/natureza"

ou do pro-

social em geral.

li

2 - a ao intencional

processo no qual o trabalho vivo em ato, possuindo de modo

di-

imaginar situaes

nas quais o exerccio do protagonismo/liberdade

47

INSTITUCIONAL

Sobre esta situao de sujeito iustitudo e mstituinte vcja a Apresentao.

Esse painel foi montado com base no texto Merhy, E. E. et aI. Em busca das ferramentas
analisadoras .. ln: Obra citada. Ver em particular o texto Ato de cuidar: alma dos servios de sade, que aparece como apndice aqui neste livro.

Veja que h trabalhos, como de um Picasso desenhando um sapato em um quadro, que

no pt"csifli(lo por cstu rcluiio Jntcncionnl
produtiva tccnolgica, mesmo 'llIU tenha
de se utilizur de tcnicas para ser realizado. Hcpure que o produto, sapato desenhado,
no necessariamente significa neste caso um sapato, pode ser uma mera representao
de algo que o Picasso associa a uma situao qualquer. E para um observador qualquer,
pode significar algo distinto. Sem dvida, o sapato do urteso-saputeiro tem de servir
como calado. Se perder essa funcionalidade no ser um bem sapato. Por isso, este
trabalho presidido como um fazer tec-nolgico, ao passo que o do Picasso um trabalho, mas de outra natureza.

A MICUOPOLTICA

48

DO Tll.ABALHO

UMA QUESTO

VIVO EM ATO:

expressa como um certo modelo (dentro de um certo modo)

TESE

8 - o trabalho

capturado
de produo;
TESE 4 _ nesse modo de possuir, o trabalho

vivo em ato

opera como uma mquina de guerra poltica, demarcando

interessadamente

territrios

e defendendo-os;

e, como uma

mquina desejante, valorando e construindo um certo mundo para si (dentro de uma certa ofensiva libidinal);
TESE

5 _ tal modo de possuir (eorno produo) instrumen-

tos e pedaos da natureza,

produzindo-os

como ferramen-

tas e objetos, dando-Ihes uma razo instrumental,

apresen-

ta, por sua vez, so suas expresses como tecnologias-equi-

em sade no pode ser globalmente

pela lgica do trabalho

morto, expresso nos

equipamentos e nos saberes tecnolgicos estruturados,

pois

o seu objeto no plenamente estruturado

e suas tecnologias

de ao mais estratgicas

em processos de

configuram-se

de encontros

de subjetividades,

.,

tecnolgicos

estruturados,

liberdade

para

alm dos saberes

comportando

um grau

de

significativo na escolha do modo de fazer essa

produo;
9 - por isso as tecnologias envolvidas no trabalho

em sade podem ser classificadas como: leves (como no caso

das tecnologias de relaes do tipo produo

I

I.

pamentos;
TESE 6 _ as mquinas-ferramenta

so expresses tecnol-

gicas duras das tecnologias-saberes (leve-duras) e, como equipamentos tecnolgicos, no tm razo (instrumental)
si, pois quem as torna portadoras
raeional-instrumental

por

dessa intencionalidade

o trabalho vivo em ato com seu modo

tecnolgico (seu modelo de produo)

de agir e como ex-

TESE

7 _ o trabalho em sade centrado no trabalho vivo

em ato permanentemente,

um pouco semelhana do tra-

balho em educao. Alm disso, atua distintamcnte

tros processos produtivos

dc ou-

nos quais o trabalho vivo em ato

pode e deve ser enquadrado

e capturado

globalmente pelo

trabalho morto e pelo modelo de produo;

autonomizao,

acolhimento,

de vnculo,

gesto como uma forma de

governar processos de trabalho ), leve-duras (como no caso

de saberes bem estruturados

que operam no processo de

trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras
(como no caso de equipamentos
qmnas, normas, estruturas

presso de certas relaes sociais e no outras;

interveno em ato, operando como tecnologias de relaes,

TESE

ta-se como tecnologia como saber. As mquinas-ferramen-

49

INSTITUCIONAL

TESE

10 - no trabalho

equipamentos

organizacionais);
em sade, no cabe julgar se os

so bons ou ruins, mas quais razes instru-

mentais os esto constituindo

tencionalidades;

tecnolgicos do tipo m-

e dentro de que jogo de in-

cabendo, portanto,

modelagem de tccnologia do trabalho

operando,

perguntar
vivo

CIO

sobre que
ato se est

como ela realiza a captura das distintas dimen-

50

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

VIVO

EM ATO:

ses tecnolgicas, e o lugar que os usurios/necessidades

os trabalhadores/necessidades,

U~{A QUESTO

rio nna
final.xrue
que e, o seu encontro com o usuario
,que " representa " ,

como intenes, ocupam na

em ltima

rede de relaes que as constituem;

11 - o trabalho

TESE

instncia,

intencionalidade,

vivo em ato opera com tecnologias

interesse

intencionalidades

de governar organizaes,

em sade;"

de gerir processos, construindo

seus objetos, recursos e intenes; de outro lado, como uma

de agir para a produo

de bens/produtos;

sendo uma das dimenses tecnolgicas capturantes

a "cara"

assistenciais

em sade, portanto,

que d

TESE

com as outras;

analisador

estratgico

interior dos distintos modelos tecnoassistenciais

sem sentidos das prticas

em sade,

o formato de

de expor intensamente

"as falhas" do

em sade, como o "jogo" dos sentidos e

de sade;

Lecnolgica de um certo pro-

em sade, um certo modo de produzir

o
(!C.JlIHlil.llr
r UI1l quundo pnJlJII~il:unl o vru Antiedipo, tp.w no um sumutr-io de um, com
outro e produto de quatro mos, mas um "inter", interventor, Assim, uso esse termo
para designar o que se produz nas relaes entre "sujeitos", no espao das suas interseCH, que li um produto que existe pnrn 08 "doi"," em nto e no tem cxistnciu sem o
momento da relao em processo, c na qual os intcr se colocam como instituintes nu
busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro. Trato com mais detalhes a
questo, em Merhy, E. E. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do
processo de trabalho em sade. In: Teixeira, S. M. F. (org.). Movimento sanitrio: 20

cuidado;
14 - a efetivao da tecnologia leve do trabalho vivo

de relaes interseoras"

por exemplo, por meio das pr-

dos modelos de ateno em sade

mundo do trabalho

em ato na sade expressa-se

as das re-

realizao da tecnologia das relaes, como um mecanismo

so de captura do u-abalho vivo pelo morto, e vice-ver-sa, no

TESE

vitais

em sade: as tecnologias ar-

16 - desse lugar, pode-se interrogar

que tem capacidade

ceSROprodutivo

alguns componentes

dos processos interseores,

leve, leve-dura e dura, permite expor a dinmica do proces-

e at mesmo a configurao

distintas

ticas de acolhimento, vnculo, autonomizao, entre outras;

13 - a tecnologia em sade, dividida em tecnologia

TESE

as

com seu

15 - neste encontro do trabalho vivo em ato com o

laes, que se configuram,

deve tomar-se com') eixo

o que pode,

como sua

dos vrios agentes em cena, do trabalho

ticuladas produo

os modelos tecnolgicos

de sade

"publicizar"

da tecnologia leve do trabalho

analtico vital o processo de efetivao da tecnologia leve e

os seus modos de articulao

e, portanto,

usurio final que se expressam

de um certo modelo de ateno;

12 - para compreender

TESE

TESE

necessidades

particular,

leves como em uma dobra: de um lado, como um certo modo

certa maneira

51

INSTITUCIONAL

como processo

de produo

em uma de suas dimenses-chave,

O termo interseores est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no
livro Conversaes,
que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari

anos de democracia. So Paulo: Lemos, 1998.

Nesse particular, recomendo de novo a leitura de Merhy, E. E. Em busca do tempo
perdido: a micropoltica ... , obra citada.

~~~-----liIi
;j

UMA QUESTO
A MICROPOLTICA

52
TESE

DO TRABALHO

17 _ o sentido desse interrogar

sar as lgicas das intencionalidades,

para a "publicizao"

53

INSTITUCIONAL

VIVO EM ATO:

deve ser o de repenque permita caminhar

do espao da gesto do processo de

Imaginando uma polmica entre Marx e Taylor sobre o

protagonismo/liberdade,

e algumas idias em torno da

do trabalho vivo em ato

micropoltica

trabalho em sade no qual elas se efetivam, pondo em jogo

a possibilidade de incorporao

de um outro campo de tec-

c_

Recorro a esses pensadores,

para refletir sobre as dife-

nologias, que o que se articula com os processos de "go-

rentes implicaes, no campo da sade, entre as aes hu-

vernar" estabelecimentos

manas, que em ato so capturadas

(como organizaes), e nos quais

pelas lgicas que co-

se faz presente o encontro do trabalho vivo em ato com os

mandam as organizaes dos processos de trabalho medi-

distintos agentes, com seus projetos e com seus mtodos,

ante o trabalho

referentes aos diferentes espaos da gesto.

em virtude da imposio dominante da presena do traba-

h) esse processo polarizado de possveis capturas totais

morto, versus aquelas aes que em ato,

lho vivo como seu componente,

apontam para uma pro-

do trabalho humano vivo em ato pelo trabalho morto que

funda possibilidade descapturunte

so expressas na tenso autonomia versus controle, no

gicas que o querem amarrar,

estranho aos diferentes pensadores

pornea, e em particular

de dois deles, que se situaram em

lugares bem diferenciados

me reportarei

da sociedade contem-

quanto a esse debate, a quem

para ajudar nas reflexes sobre algumas das

Marx,

anticapitalista

trabalhador

subordinado,

no seu agir,

ao

processos capturantes

Trabalharei adiante com Frederick Winslow Taylor e Karl

convicto,

lgica

, o grau de liberdade de um operrio agir a seu modo nas

sobre protagonismos/liberdade

sua libertao

trabalho.

do modo duro

da sua capacidade de trabalhar, Isto

atividades pr-odu tivas era zer-o,

e o mundo do

que um

que a produo impunha por meio dos vrios

Marx, em busca do debate que fazem esses dois autores

e captura,

entendia

um estabelecimento fabril, por exemplo, estava totalmente

estruturado

em nmbicnl:Cs produtivos.

que o querem conter.

ao atuar em uma linha de produo dentro de

distintas temticas que esto implicadas na discusso da

hUIlUlIHI

do agir humano das l-

organizada,

a possibilidade de peJlsar'

estava dada por "algo" que, influenciando

sua conscincia,
anticupitalista,

a tornasse
abrindo,

umaeonscincia

de classe

ento, cluince de lima atuao

eomo a de um grupo

de trabalhadores

.5 l

A MICHOPOLTICA

consciente,

que imporia

DO TRABALHO

resistncias

VIVO EM ATO:

aos processos

UMA QUESTO

melhor para quem visava a lucratividade

de

explorao do capital. Marx apostava na fora determinante

do capital para organizar

as atividades do trabalhador,

de gesto de processos

do seu trabalho

de descapturas

que permitiria

do trabalhador

de uma

vivo, a fim de suhordin-lo

da conscincia de classe, produto de processos externos ao

porm partindo

mor-te

de Marx, defendeu a idia de que o modo como se

aos interesses

um lugar de intensa dominao,

do princpio

no for permanentemente

convicto, umas trs dcadas aps a

no exerccio

De certa maneira, Taylor confirma o que Marx advogou,

que o estabelecimento

Taylor, capitalista

que

tecnologias duras no era suficiente."

que admitia a total

em si."

de trabalho

a autonomia do trabalhador

captura do trabalho vivo pelo morto e apostava na formao

mundo das atividades produtivas

um conjunto

capitalistas da empresa. Pois s a captura realizada pelas

possibilidades

em relao a dominao

capitalista. Marx era um anticapitalista

atos dos trabalhadores,

de que se essa

dominao

pensada para os exerccios dos

estes tendem a abrir "linhas de fu-

gas" no interior das lgicas de produo

e construir

uma

organizam os processos de trabalho altera as relaes entre

produo a seu modo. Taylor era um capitalista que admi-

a mquiJ)a e o trabalhador,

tia a permanente

pois pode Impactar

os seus

descaptura

do trabalho

vivo diante do

movimentos no tempo. Relata que aprendeu isso "olhando"

mundo definido pelo trabalho morto e apostava em tecno-

os prprios trabalhadores

logias gerenciais para as organizaes produtivas

nas suas atividades produtivas,

onde exerciam graus de liberdade

diferenciadas

dimenses

trabalho,

produtividades
de produo

do

processo

de

sobre as
impondo

turassem o trabalhador

autonomia, no terreno do trabalho vivo em ato.

distintas para as mesmas mquinas e linhas

na realizao

dos mesmos produtos.

Taylor

Alis, de passagem, esta a histria das teorias administrativas e gerenciais: a produo de tecnologiasleve-duras,
no campo da gesto organizacional,

uma fbrica do seu jeito, e que nem sempre esse jeito era o

do trabalho

partieulur, indico u leituru do texto Marx, K, O 18 hrumr-io. I,,: 0111 brumrio

e Cartas a Kugelmann, 4" Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982,

NCHH(~

que cap-

nos seus exerccios de liberdade e

advogava que o operrio, sem o controle do capitalista, faria

;1.;

de tecnologias

de desamarrar

outra conscincia operria,

permitia capturar

pela produo

e a competio

no mercado. Desse modo, acabou elaborando

imaginava que sua libertao estaria marcada pelas chances

essa determinao

.55

INSTITUCIONAL

vivo, t:ransformando-o

que visam a captura

em morto. Ou seja, a

Ver o debute sobre o tayloriamo exposto por ChiClVCIlCllo,I,IlItl'Oduiio teoria geral da

administrao, So Paulo: MacGraw-Hill, 1990,

A MICROPOLTICA

56
produo

DO TRABALHO

de caixas de ferramentas

organizacionais

UMA QUESTO

VIVO EM ATO:

gestoras de processos

no que no primeiro
"interseora",

produtivos.

caso a relao objetal e no segundo

e, nesta ltima situao, o modo como o con-

sumidor valoriza a utilidade do produto para si est sem~

pre presente na relao imediata de produo e consumo,

Voltando ao tema da sade, fixando conceitos

ao

IUlSAO flUC

no do tipo objeta] a utilidade do pr-oduto

no

o consumidor

universo de alguns conceitos bsicos que o permitam

ser

de seu consumo, c que

um analisado r mais aguado do mundo da produo

em

do da produo

Bem, com estas falas procuro

geral e da material

em particular.

introduzir

o leitor

de certos processos produtivos, que necessitam ser agregadas

usurio,

a e~te conjunto

particular

e que

dos processos

chave para

a distino

encontros,

existir

nos seus encontros,

servios

dois conjuntos, ressalvando

caractersticas

centradas

ou no trabalho

trabalho

vivo, e s diferentes

distino

para a relao

setores de produo

questes

morto

ou no

levantadas

nesta

processos interseores.
desse processo

mas s nos seus

processos de trabalho,

e o mundo das necessidades

do seu

se constitui

fundamental,

descobrir

e os distintos

entre

que no s na sade que

E, alm de reconhecer

singular,

nesses

a existncia

na anlise dos

o tipo de interseo

motivos

que operam

que

no seu

interior.

consumidor.
Um trabalho fabril tpico relaciona-se com o consumidor
por intermdio
um trabalho

dos atos

de um espao comum de interseo

realizados

dos produtos

em

e em ato. A imagem desse espao semelhante

da construo

com um

de trabalho,

dirigido para a produo

tipicamente fabril, de um outro mais vinculado ao setor de

-, no que se refere

de sade se encontra

de cuidar, estabelece-se entre eles um espao interseor que

sempre

- como o de sade

de modo separado do mun-

de um processo

clinicamente

vale mostrar algumas questesde um processo

na obteno do produto

do produto.

no interior

de produo. Em particular,
compreender

OCOl"rC

Quando um trabalhador

idias no muito fceis de serem entendidas sobre a distino

de conceitos que estou elaborando,

s ir realizar-se

panl

Veja isto no texto e no painel, colocados adianter'"

Mas h ainda algumas

fazem parte de uma leitura mais aprimorada

57

INSTITUCIONAL

do produto

que este usa, ao passo que, em

de servio, o ato de produo

1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho

como os da sade, que realizam

atos imediatamente

de

do produto e de

seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, denomi-

10

O texto que scgue retirado de Mcrhy, E. E. O SUS e um de seus dilemas: mudar a

gesto c a lgica do processo de trabalho em sade ... , obra cilada.

/'"

58

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

ass istncin

com o usurio,

apresenLam-se

diagrama

abaixo,

a que

chamo

de uma

VIVO EM ATO:

corno () do
"interseo

partilhnda".

U~[A QUESTO

59

INSTITUCIONAL

o desta drnmica podem ser mais ou menos pcrmcavcia

essas caractersticas.
No jogo de necessidades

que se pe para o processo de

trabalho possvel ento pensar:

1 - que no processo de trabalho
trabalhador

tro do agente produtor,

tos, equipamentos,
te consumidor,
le produtor,

2. Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho,

como o de um marceneiro

que produz uma

trabalho;

mente eontidn pelo espao do L,'abalhador, corno

lima

"in-

tecnologias de modo geral), com o agen-

tornando-o

mentos e representaes,
tir e elaborar

terseo objetar'.

(conhecimen-

em parte objeto da ao daque-

agente que, em ato, pe suas intencionalidades,

o momento intercessor

que plena-

com suas ferramentas

mas sem que com isso deixe de ser tambm um

cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois

se d com a "madeira",

em sade h um encon-

conheci-

expressos como um modo de sen-

necessidades

de sade, para o momento do.,.

2. que no seu inter-ior h uma busca de realizao

produto/finalidade.

de um

Como, por exemplo, a sade que um

valor de uso para o usurio,

que a representa

como algo

til por lhe permitir- csuu- no mundo c poder viv-Io, de modo

marceneiro

auto determinado,

xxx xxx x
madeira

e dentro do seu universo de representa-

es, do que isso possa significar,

cadeira

usurio

xxxxxxx

e que assimilado

como

um processo distinto pelos agentes envolvidos, mas que, no

entanto, poder at mesmo coincidir.

!,
':1

I
I

li
I

:11
"I
li

ti

Ir

'I~j
~

'

.1

O que revela que a anlise do processo intercessor

Esta distino da constituio

dos processos interseores

mostra como a dinmica entre o produtor

os jogos entre necessidades

ocorrem

e o consumidor

efetiva
e

em espaos bem dis-

Lintos, e Lambm como os possveis modelos de confi.gura-

no cotidiano

maneira

dos encontros

como os agentes

que se

pode evidenciar

se pem como "portadores/

elabora dores " de necessidades nesse processo de "interseo

partilhada"

/y
A MICROPOLTICA

60

DO THABALHO

VIVO EM ATO:

UMA QUESTO

~" porta d ores "

Os agentes pro d utores e consumiidores sao
de necessidades macro e micropoliticamente

INSTlTUClONAL

de produo - fixadas, por exemplo, como trabalho mor-to,

constitudas,

e mesmo operando como trabalho vivo em ato -, at as que

bem como so instituidores de necessidades singulares, que

se apresentam nos processos imaginrios e desejantes, e no

atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e

campo do conhecimento

morto ao qual esto vinculados.

ao "12 constituem.

A conformao

das necessidades

d-se, portanto,

61

em

Na micropoltica

que os distintos

do processo de trabalho,

"homens

em

no cabe a

processos sociais e histricos definidos pelos agentes em

noo de nlpotncia, pois se o processo de trabalho est

ato, como positividades,

sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, por-

carncias,

determinadas

e no exclusivamente

como

de fora para dentro. Aqui no

que ele pode ser sempre "atravessado"

por distintas lgicas

interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade

que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso a cri-

mais legtima que outra, esta uma posio necessria

atividade permanente

para a ao mas no pode ser um a priori para a anlise,

menso pblica e coletiva, podendo ser "explorada"

porque o importante

perceber que todo o processo de

que

se apresentam

para

o processo

em ao numa dipara

inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-Io

trabalho e de interseo atravessado por distintas lgicas

do trabalhador

em outras direes no pensadas.

em ato como

Mas no se pode desconhecer que isso pode ocorrer nos

necessidades, que disputam, com~ foras instituintes, suas

momentos

instituies.

institudos e em que a lgica estruturada

em que se abrem

fissuras

nos processos
da produo, bem

como o seu sentido, so postos em xeque, incluindo a prpria

o papel

transformador

do trabalho vivo em ato na sade e

suas dobras tecnolgicaa"

maneira

como est sendo gerida pelos trabalhos

precedentes,

i:

que se cristalizaram,

vivos

alis, na potncia do

trabalhador.

processo de trabalho

em sua micropoltica

deve ser

entendido como um cenrio de disputa de distintas foras

inatituintca: desde Io ras presentes clarnmento nos modos
II

G'"Ullflc JJUI,"lc! fio texto 'l'w vem

perdido ... , obru cilada.

LI

Heguir f~)i rctirndo

de Me.-lIY, E. E. Em Lusen do 1.(~I11PO

12

A pretenso tJIlC lCU10tl aqui murem- UUIU posiiio diHllnln do rucioun1iSIllo que operu
com a noo de homem da razo, subsumindo essa racionalidadc aos processos que
governam o homem cru situno e nu ao, como se posiuinnnm autores como Mnlus, C.
P,)lfti(tJ./~/(lIlUiCllti() UKflfJtII""O "l,nl (Oilntln, t~IIU~HlllO l'nIH~IlIlnH,.J.
Tf"(',.(U rl lu nccin.
cOII/./lfcalitla.l\1utlr;: Tuurua, 1987. Sobrc este ltimo autor vcrtruubm HOUIIIlCl,P.
S. &. Frcltug, B. (orgs.).llal,,,rmas. So Paulo. tiCIl, 1980.

62

A MICROPOLTICA

Portanto,

atuar

dependentes"

DO TRABALHO

nesses

permite

processos

VIVO EM ATO:

"trabalho

vivo

sair em busca da construo

de

distintas linhas de fuga, como, por exemplo, em relao

63

INSTITUCIONAL

que focalizam o sentido da "captira"

sofrido pelo trabalho

vivo, abrindo-o para novas direcionalidades.

Entender

essa dupla dimenso da ao do trabalho vivo

lgica que preside o processo de trabalho como produo e

em ato, de gerir processos institucionais

satisfao

dues propriamente

de necessidades;

ao modo de como se sabe

isto , sua configurao tecnolgica; maneira

trahalhar,

coroo o espao institucional,

ordenado.
Repensar

da gesto desse processo, est

a potncia e a impotncia como uma caractepor distintos

processos instituintes - e mesmo agenciada - torna-se, assim, uma ousadia.

Uma anlise mais detalhada
jeitos institudos,

e de realizar pro-

ditas, assim como as possibilidades

de toc-Ia com processos diretamente

referentes

das interfaces entre os su-

aos seus

modos tecnolgicos de existir, primordial na reflexo que

se est propondo, pois permite compreender

rstica situacional que pode ser atravessada

interferir

como se pode

nos modos como o trabalho vivo opera uma dada

produo concreta - como um modo essencialmente interseor de ser e atravs de suas formas tecnolgicas leves de
agir, capturadas
trabalho

de determinadas

maneiras em relao ao

morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo

seus mtodos de ao e o modo como es-

tempo que permite tocar nas maneiras como institucional-

ses sujeitos se intersecionam, permite realizar uma nova com-

mente esse processo um espao de ao governamental,

preenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar

privado e pblico, que define os processos de "penetrahili-

como eixo norteador

dade" mais ampla ou restrita,

o trabalho vivo em ato, que essenci-

almente um tipo de fora que opera permanentemente

em

processo e em relaes.

13

Por

isso,

constituir

os que apostam

das arenas onde se decide o

sentido da instituio. Quero pensar as tecnologias que podem tanto redefinir os processos de "captura"

na possibilidade

tecnologias da ao do trnhalho

do trabalho

de se

vivo em ato, como um dado modelo de ateno, quanto

v.ivo em ato e

tornar mais phlieo os proecs8os que governam a sua dirc-

mesmo de gesto desse trabalho, abrindo fissuras e possveis

cionalidade.

linhas de fuga nas aes produLivas

esses proecssos eatio dispondo de caixus de ferramenLas

institutdas,

como a

Ateno Gerenciada, tm conseguido realizar intervenes

tt

13

UMA QUESTO

Veja de novo o tema dos intercessores , j abordado anteriormente.

Quero compreender

para suas intervenes.

como os que disputam

64

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO

UMA QUESTO

VIVO EM ATO:

INSTITUCIONAL

65

leve-duras; seja na forma da ateno gereneiada, como parte

Enfim ..

do projeto

14

do capital

produtiva
Retomando

o tema central

posto por esta tese: o da

contribuio ao estudo da reestruturao

sade, com foco particular

govern-Ios, e ao entendimento

problematizei

micropoltica
necessrio

e os modos de

da composio da caixa de

dos gestores das organizaes de sade, a partir

da categoria analtica trabalho

agora

tecnolgicas

dos processos

compreender

a noo

de trabalho

que os ncleos

de que na
em sade

na qual

a organizao

este capital

cria

mecanismos para retirar do mdico aquela privatizao dos

espaos microdecisrios,

alterando

o modo de agregar as

seguir

o eixo das necessidades

ovdcnudo r, nos quais

dos usurios

os processos

como seu

de incorporao

tecnolgica tm de superar tanto aquelas privatizaes

vivo em ato, creio que at

e demonstrei

sade,

para

tecnologias; ou s}~ja,enfim, nos modelos que se propem

sobre os processos produtivos

em sade, suas composies

ferramentas

produtiva do setor

do setor

financeiro

de intervenes

espaos microdecisrios,

dos

quanto a reduo do bem sade a

um bem de mercado.
Assim, fica evidente que as anlises sobre as transies
tecnolgicas

em sade

e as possibilidades

de operar

tecno16gicas - no campo das tecnologias duras, leve-duras

reestruturaes

e leves - permitem processos muito singulares de transies

entender

para processos

tecnologias leves ocupam e seu modo de operar os processos

de reestruturaes

produtivas

no setor

produtivas devem, analiticamente, procurar

de modo articulado

o lugar que o ncleo das

sade, marcados pelo lugar central ocupado pelo territrio

produtivos,

das tecnologiasleves.

em competio impem neste territrio,

Seja na sua forma

neoliheral

atual

hegemnica,

da medicina

tecnolgica, na qual os mdicos, privatizando,

tomam posse dos espaos microdecisrios,

modelo de ateno e a incorporao

que definem o

de tecnologias duras e

bem como os tipos de disputas que os modelos

caixas de ferramentas
para

dar sentido

superao

e a composio das

utilizadas pelos seus protagonistas,

s suas aes de manuteno

de um certo processo produtivo

Hoje, ainda neste momento

de grande

modelo da medicina tecnolgica neoliberal,

em cena das modalidades
H

Parte desta conclu8rl, quc remete ao captulo seguintc, esui inspirada no texto produzido por Merhy, E. E.; Iriart, C. B. & Waitzkin, H. Atell{o gerenciada: da microdeciso

disputam

clnica .. , obra citada.

uma transio

os processos

hegemnico.
hegemonia

tecnolgica

procurando

no setor

do

com a entrada

tecnoassistenciais,

produtivos,

ou de

que com ele

imprimir

e apostando

na

66
possibilidade

A MICROPOLTICA

DO TRABALHO VIVO EM ATO:

de uma definitiva reestruturao

produtiva,

o enmpo hegcmnico est mais impr-eciso.

Do lado do prprio

capital e articulado

aparece com fora o projeto

lado anti-hegemnico,

ao financeiro,

da Ateno Gerenciada,

os projetos

como um bem pblico, patrimnio

do

que apostam na sade

de toda a sociedade, e

valor de uso inestimvel, tanto individual, quanto coletivo.

CAPTULO

OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO

GERENCIADA PARA PENSAR UMA TRANSIO
TECNOLGICA DO SETOR SADE

S TE TE X T O

produto de uma investigao, j citada,

sobre a Ateno Gerenciada

na Amrica Latina. Aps o

final da investigao foram elaborados vrios relatrios mostrando

os resultados

obtidos. Com o apoio do Conselho

Nae io uu l de Det;(Jllvolvimell\.o

Cionlfic:o

(J

'1.'I\(~lloI6gieo

(CNPq), pude atuar nesta investigao dos anos 1997 para

c. Como relatrio

da investigao no Brasil, produzi um

material do qual fiz um resumo, apresentado

ao CNPq em

1999, e que servir para a composio deste captulo.

Os trechos que retirei desse material para apresentar aqui
podem, do meu ponto de vista, expressar o que estou procurando estudar neste trabalho. Alm disso, para uma anlise mais precisa, acresci partes de outro'

texto, que apre-

Grande purte dessa concluso est inspirada no texto produzido por Merhy, E.
E.; Iriart, C. B. & \Vuilzkill, lI. Ateno gaenc;m{a: do m;crod",;;sliu elinica it
administrativa

.. , obra citada.
67

OS DESAFIOS

68

POSTOS

PELA ATENO

sentei no 7 Congresso Latino-Americano

GERENCIADA

de Medicina Soci-

al, com alguns dos membros da equipe internacional

ma citada, e que considera

a interveno

aci-

tecnolgica da

PARA PENSAR

crescente

UMA TRANSIO

69

TECNOLGICA

,.
"1ugares "don e o
do tema nos varros

presena

debate se fez presente, por outro, criou certas dificuldades

metodolgicas

que senti ao ter de seguir um protocolo de

Ateno Gerenciada, no terreno da gesto do cuidado e dos

investigao estr'uturudo

processos de trabalho,

tre quatro pases Iatino-americanos - Brasil, Argentina, Chile

como focos de anlise.

e Equador,
A Ateno Gerenc~ada como analisadora
transio

A apario

tre os esforos de reformar

de propostas interessadas

os sistemas nacionais de sade

rios que contribussem

e disseminada

a partir do processo de

disputa entre o modelo mdico-hegemnico,

nou na organizao

que predomi-

do sistema de sade americano,

sculo, e o da Ateno Gerenciada

capitaneada

neste

pelo capi-

no desenvolvimento

pesquisa foi dado pela contemporaneidadc

a emergncia

do prprio

fenmeno

Entre o incio da coleta do material

dessa

do estudo com

analisado

no Brasil.

(1997) e o incio da

construo

na criao de parmetros

e crit-

para uma deciso governamental,

diante dos planos de ao no perodo da Guerra do Vietn,

tendo como idia-base um clculo sobre a "otimizao" entre
custos de aes de guerra e resultados estratgicos militares
atingidos. No correr
perspectivas

dos anos 70, uma metodologia

semelhantes

de projetos

tal financeiro vinculado aos seguros de sade.

Um dos fatos interessantes

pela equipe da

da A. G., nos E.U.A., remonta

tinha como mote a relao en-

na Amrica Latina e a presena do iderio da Ateno Gerenciada, produzida

que foram realizadas

investigao, em mbito internacional.

tecnol6gica do setor sade

A investigao realizada

en-

o que ficou bem evidente no momento das an-

lises mais conjuntas

da atual

para um estudo comparativo

introduzida

com

para a elaborao

no campo da sade, centrada

no diagnstico

do altssimo custo das aes de assistncia e na sua vinculao ao processo particular

de microdeciso clnica, que ocor-

na nos servios.
Toma-se a possibilidade

de transferncia

do processo de

anlise (1998) foi possvel perceber o nascimento da impor-

deciso, sobre as aes de sade a serem realizadas nos ser-

tncia da A. G. para o debate da reforma

vios, do campo das corporaes

do sistema de

nistradores,

sade.
Se, por um lado, isso trouxe uma situao muito especial
para o que se pretendia

na investigao,

explicitada

pela

mdicas para o dos admi-

como uma estratgia vital para atacar a rela-

o custo-benefcio
trito de interveno

do sistema. Mas este no o campo resdessas propostas,

pois ela tambm se

70

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA ATENO

GERENCIADA

PARA PENSAR

filia a um outro conjunto de estratgias que visam a reorganizao dos modelos de ateno partindo
ta dores privados,
seguradoras

da ao dos pres-

centrados nas polticas das instituies

e financeiras.

eS8e~'anorama sofre algumas rotaes .

co-social-

essas perspectivas,
propostas

o denominado Ajuste Econmico-Social,

derado necessrio para "modernizar"

tomam de emprstimo

de reorganizao

consi-

os pases do terceiro

vinculados a
um elenco de

da gesto dos equipamentos

em sade, na direo de um processo pri-

vatizante, e como mecanismo de operacionalizao

denominam de "modcrnizao"

em nome de todo um projeto polti-

71

TECNOLGICA

Os governos dos pases latino-americanos,

organizacionais

J, quando se olha a partir de pases da Amrica Latina,

.IJoje na Argentina.

UMA TRANSIO

do que

dos servios de sade. No

outro o sentido do projeto argentino do Hospital de Autogesto e de algumas propostas do governo brasileiro de transformao

dos hospitais pblicos

em Equipamentos

Soci-

mundo, tirando o peso de um aparato estatal pesado, anti-

ais, que buscariam seus complementos fmanceiros no "mer-

go e ineficiente -, ganha corpo um iderio privatizante,

cado de consumidores"

opera micropoliticamente
tos espaos organizacionais,

que

a criao de projetos nos distine neoliberal,

individuais

e, ou, coletivos, dispo-

nvel.

que opera com a

Mesmo que com possveis efeitos paradoxais,

a Ateno

noo d que qualquer forma de direito social conquistado

Gerenciadatem

privilgio que fere as regras do mercado, a "nova coquelu-

locais e tambm por organizaes

che" direcionadora

grande influncia para criar temticas nos projetos de re-

do jogo entre produo

de bens e ne-

cessidades dos "cidados".

sido "olhada"

internacionais

formas do setor sade. Nessa direo, a prpria

Nesse cenrio, o setor sade tem-se dirigido para um de-

o Pan-Americana

senho insLil.ueiofluJ que se or-dona pela gcr'ao da ofer-ta de

editorial publicando

uma "cesta mnima" de consumo de aes bsicas de sa-

questo,"

de, que deve atingir' a Lodos os agrupamentos

sociais, a par-

tir da qual, por um acesso pelo mercado a prestadores

vados, se podem agregar novas modalidades

pri-

ClO, como fonte fundamental para compreender o processo argentino, a tese de

douloramento de Iriart, C. Ateno gerenciada ... , obra citada.

que tm

Organiza-

da Sade, em 1995, abriu um espao

uma bibliografia

comentada

sobre a

que no mnimo v com bons olhos a proposta

como eficaz receita para operar projetos

de reformas em

servios.

de consumo

no campo da assistncia.

com carinho pelos governos

Mesmo que a A. G. seja de modo freqente descrita como

uma proposta de reforma recentemente desenvolvida,4 seus
3

Paganini, J. M. Nuevas modalidades ... , obra citada.

Walzkin, H. El dilema de Ia salud en EE.UU ... , obra citada.

J'AltA
OS DESAFIOS

72
antecedentes

POSTOS

PELA

ATENO

GERENCIADA

o grupo

remontam dcada de 1960, particularmen-

te nos trabalhos

I'ENSAlt

UMA 'I'HANSH.:Au

de Carter recusou o plano, mas pouco depois

Enthoven publicou suas propostas."

de Alain Enthoven, economista estaduni-

colaborou

7:)

l'ECNUL6GICA

com Ellwood

A partir dos anos 80,

na implementao

de HMO

dense.' Em seus trabalhos, Enthoven desenvolve uma pro-

(Organizaes de Manuteno de Sade)." As orientaes

posta de programao,

que as balizavam tiveram nos E.D.A., durante as dcadas

o Departamento

planificao

e oramentao

para

de Defesa Americano, com a finalidade de

de 1980 e 1990, o apoio do setor empresarial,

pelo qual foi

analisar os custos e benefcios de cada novo mtodo de con-

visto como um mtodo de reduo dos custos de cobertura.

duzir a guerra.
Em 1977, ofereceu administrao

Alain
Carter'' um projeto

Enthoven

intensamentehesse

e seus

seguidores

processo

junto

colaboraram
com gestores

de

sohre um plano de sade por escolha do consumidor, base-

organizaes

ado em uma competio regulada no mercado privado. Este

executivos e funcionrios

projeto

privadas de seguros, desembocando em maior refinamento

foi construdo

a partir

das iniciativas

de Paul

Ellwood, em torno de "uma estratgia de manuteno

7

sade", e de Scott Fleming,

na de "uma competio estru-

turada dentro do setor privado".

em um papel fundamental,

da

A proposta

centrava-se

nos servios, do controle admi-

"

vinculadas

manuteno

da sade, c com

de corporaes

e companhias

da proposta original.
Da metade dos 80 em diante, deu-se nfase especial
"competio

gerenciada"

como resposta s preocupaes

manifestadas

pelos economistas e dirigentes empresariais,

nistrativo sobre as decises clnicas, com a pretenso de re-

para que a proposta original considerasse

duzir exames complementares

bsi
aSlCOSd o "li vre-merca d o" ,que estava em processo d e mo-

e tratamentos

custosos; e em

os pressupostos

uma competio, de mercado, entre grandes organizaes

dificao.!" Depois da publicao de uma proposta revisa-

prestadoras

da em 1989,ll a coalizo social que apoiava a "competio

de servios ou de financiamentos

para estabe-

lecer disputas por preos.

gerenciadu" foi ampliada, com a incorporao

Waitzkin, n. The stral1gc carecr of 11"""1gC<1compt'llt"'":

mifitur y luilu ." to
mcdical succcss? E.U.A.: Am J Pltblic Hcalth, 1994, !l4:4!l2-9; 'luckcl", S. A.
(,,<1.). A lIIod,,,.tt de s igtt for dejcnsc dccisiott: a McNam.ara-Hitch-Ettthoven
antlwlogy. Washington, D.C.: Industrial
Collcge of the Armcd Force"; 1966;
Enthoven, A. C. & Smith, K. W. l10w mucli is enough?: shnpillg tlie Dcfettsc
Program,1961-1969.
Nova York: Harpcr & Row, 1971.
Na poca, ocupaudo a Presidncia dos E.V.A.
Entboveu, A. C. Theory attd practice of managed c"mpetitiott
[inance: Amstcrdam:

North-Holland,

19!1!l.

in luuilth. care

mais efetiva

" El1thovCII, A. C. COI1NIII1",r-choice hculth 1'11111.

E.U.A.: N Rllgl J Mml. 19711;
29!l:650-!l, 70920; Enthovcn, A. C. Heoltli plan: lhe only proctical solutiou 10
lhe soaring cost of mcdical cure, Rcuding, MA: Addison-Wcslcy; 19110.
Vcju logo li ndinute 1111111
descL"osobre liMO.
10
Enthoven, A. C. Mauagcd competition in health cure and the unfinished Agenda.
E.U.A.: Heali Caro Fiuanc Vcr. 1986; (sllppl):105-19.
11 Enthoven,
A. C. & Kronick, H. A consuruer-choice health plan for thc 19905.
RUA: N Engl J Med. 19!19; 320:29-37, 94-10l.

74

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA

ATENO

GERENCIADA

PARA

PENSAR

UMA TRANSIO

75

TECNOLGICA

~.

de novos funcionrios

das grandes companhias

de seguros

nimos.P

privados dos E.U.AY

Durante

a campanha

tou-se a orientao

am planos privados em torno de pacotes de benefcios m-

presidencial

Enthoven e seus aliados assessoraram

de Bill Clinton, ado-

da Ateno Gerenciada

como compo-

reformas

vrios projetos de

de sistemas de sade para alm dos E.U.A., em

nente do plano de governo para a composio de uma re-

particular

forma do programa

Mesmo que os benefcios no que toca a custos, qualidade e

nacional de sade.P'

casso especfico desse plano, a perspectiva

14

Apesar do fra-

de implementar

na Holanda,

Gr-Bretanha,

Sucia e Noruega.

satisfao no tivessem sido demonstrados

comprova-

reformas or-ientadas por essa proposta difundiu-se rapida-

dos por meio de investigaes mais precisas, a proposta da

mente, e em particular

Ateno Gerenciada ganhou muita influncia nos projetos

sob influncia das grandes empre-

governamentais

sas de seguros privados.

Vale registrar, que esta influncia nem sempre desdobrouse em propostas
modificaes

tpicas, pois h algumas que propuseram

oonccitunis, como o caso das que se afastam

a partir destas intervenes, o que deve in-

dicar mais um eompromisso a priori com propostas

centivo competio
rcsultndos

fH~['em

no (e do) mercado,

tando para a criao de um fundo pblico nico com ora-

sistemas com mudanas

mentos globais, financiados

orientaes,

por impostos, que contratari-

do que com

08

ohtidos em sude.

Alguns destes pases, que adotaram

dos modelos baseados no uso das estratgias de seguro, apon-

de in-

organizacionais

reformas

dos seus

apoiados em tais

aps dois anos de interveno,

iniciaram

um

processo de reverso de algumas partes dessas reformas com

base nesta linha metodolgica, pois a A.G. no tinha conse12

13

Shapiro, B. Zoe Baird. Los Angeles Times. January 7, 1993: Bll;

US health
reforms: cliches, cost, and Mrs C. E.U.A.: Lancet, 1993; 341:791-2.
No estado do Wyoming (E.U.A.), junto com Ellwood, dirigentes de companhias
de seguros realizaram vrias reunies com Enthoven e com outros proponentes
da ateno gerenciada, conformados no "Grupo de Jackson Hole". Esse grupo,
que leve funo de consultor para questes da reforma na sade do governo
CHlllon,
foi Iinnnoindo
em grunoe pur te pelu inrlatr-iu privada
de Hep;"I'()I:j,
imls t r ia ("llle n liris tumbm se envolveu COUl o finnnciurncnlo
da cumpuu hu
eleitoral desse presidente. Vale lemhrar que nos Estados Unidos as empresas
seguradoras de sade movimentam capital financeiro em volume muito maior
'1l1C li GClwf'IIl Motor", ror exemplo.
ElIwood, P.; Euthovcn, A. C. & Etheredge, L. 'l'he Jackson Hole initiatives for a
twenty first century American health sistem. E.U.A.: Heolili Econ. 1992, 1:149168; Brown, E. R. Health USA: a national health program for the United States,
E.U.A.: lA.MA.1992; 267:552-8; Starr, P. Th logic of health-care
reformo
Knoxville, TN: Whittle Direct Books, 1992.

16

guido satisfazer muitas de suas expectativas.

15

Sturr, l~ & Zelmlln, W. A. A bridge to compromi6c: compctition under n budget,

E.U.A.: Ilealtli AjI (MilIwood). 1993; 12 (sul'pl):7-23; Gurumendi, J. Cnlifornui
health. care in lhe 21st century: a vision for reformo California (Sacramento):
Depnrtmcnt

of Insurance, 1992.

l' glll.hov"n, A. C. Tlusory' antll'ruclice

of nuuuucil comf}(,tition in liealth. "ur"

[inance. Amsterdam: North-lIo11und; 19BB; Abel-Smith, B. The cise and decline
of the early lIMOs: some international
experiences. E.U.A.: .Milbank Q. 1988;
66:694-719; Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E.U.A.: LanceI.
1993; 341:805-19;
Glaser, W. A. The United States needs a health system like
other countries.

E.U.A.: lAMA. 1993; 270:980-4.

OS DESAFIOS

76

POSTOS

PELA

ATENO

GERENCIADA

Em que pese esta possvel aprendizagem histrica, tal tipo

de reforma tem-se difundido rapidamente
tinaY

Especificamente

pela Amrica La-

em pases como Argentina e Chile,

as rcformas dos sistemas pblicos trn posLOmuita nfase

na competio entre grandes companhias prestadoras
jugadas ao modelo cstadunidensc.

sub-

Em pases como o Bra-

PARA

PENSAR

UMA TRANSIO

"Associaes Responsveis

77

TECNOLGICA

de Sade"). Tais empresas de-

veriam operar como uma HMO (Organizao

o da Sade) ohjetivando

a reduo

mdica baseada no pagamento

de Manuten-

drstica

por ato.

Define-se por HMO os sistemas organizados para ofertar

'"'"
id a d' os mtegrms. (1e sarde"
.
CUI'
e e que contam com os segUIn-

sil, comcam a aparecer propostas semelhantes, porm seu

tes atributos:

desenvolvimento

para uso exclusivo da lIMO; ofertam cuidados

ainda muiLo incipiente e restrito a seto-

uma rede de servios de ateno coordenada

res de prestao de servios de sade, vinculados aos segu-

para determinado

ros privados, apesar de estar difundindo-se

com inscrio voluntria;

muito rapida-

particular,

da bibliografia

o trabalho

18

comentada da OPS

de W aitzkin,

19

e, em

pode-se dizer que h

quatro elementos essenciais da Ateno Gerenciada que a

marcam e que vm sendo parcialmente

grupo da populao

de sade

ou rea geogrfica

os gastos ocasionados pela aten-

o fora da rede de servios so no mximo parcialmente

mente pelos veculos de comunicao.

Utilizando-se

da prtica

implementados

nos

reconhecidos;

ou indiretamente

a) Grandes empresas integradas por seguradoras e pres-

direta

com o pessoal mdico (risco compartilha-

do).
Atualmente,
hospitais

E.U.A.:

e os custos do sistema so partilhados

nos E.U.A., boa parte

esto amplamente

princpio,

dos mdicos e dos

absorvidos

essas modificaes

pelas lIMO. Em

na organizao

da prtica

tadores que vendem planos de sade de forma competitiva

mdica permitem manejo mais especfico das condies de

(conhecidas no plano governamental

lrabalho, pela ao profissional

de BiU Clinton como

-_._---Oliveros, Cossio R. Consideraeiones

de direo administrativa,

de um gerente de alto nvel

cuja responsabilidade

seria con-

Y sugereneias en torno al 2% de aporle dei

empl"ador, eslableeido en Ia ley 18.566. Chile: Salud y Cambio. 1992; 3(9):4-5;
I riart, C. & Leone, E Deseenlralizaci6n de salud. In: Normas de descentralizacin
en salud: Buenos Aires: PRONATASS - Mlnisterio de Salud y Acci6n Social y
Program Nacional de Asislcncia Tcnica para lu Adminislraein de los Servicios
Sociales, 1994; Ir iart, C.; Leone, E & Testa, M. La8 poliLieas de sulud en cl marco
deI ajuste. Rosario (Argentina): Cuadernos Mdico Sociales. 1995; (70):5-21;

plano de Clinton, este aspecto da Ateno Gerenciada

lU

Wailzkin, H, El dilema de la salud. .. , obra cilada.

Pagauini, J. M. N ueva s modalidades de organiz<lcin ,1<,los sistemas ... , obru

aumentando

19

cilada.
Wailzkin, H, EI dilema ... , obra.citada-

cente poder das grandes empresas seguradoras.

l7

trolar aes custosas que interessam

especificamente

aos

mdicos e hospitais, que buscam ganhos com a prtica dos

procedimentos

de alto custo. Mesmo sem a aceitao

rapidamente

do
est

nos E.U.A., em razo do cres-

i
I

'

78

OS DESAFIOS

POSTOS

b) Grandes organizaes

de compradores

plano Clinton, "Cooperativas

Seguros ""AI'
ou

PELA ATENO

GERENCIADA

de seguros (no

de Sade Compradoras

de

'
lanas d e Sau' d e ") . Deverram
atuar como

uma PPO (Organizao de Provedore Preferencial),

des por meio das quais uma companhia
um empregador

compram ou contratam

PARA PENSAR

arn funcionar

servios de aten-

o sade de um grupo selecionado de provedores

79

TECNOLGICA

como "compradores

decises planejadas

inteligentes"

tomando

com base em dados de custos e quali-

dade dos servios, conforme suas pretenses.

c) Benefcios

entida-

de seguro e, ou,

UMA TRANSIO

componente

de sade efetivos e uniformes.

o pacote bsico de cobertura

sade que seria extensivo a toda a populao.

O terceiro

de ateno
Um comit

para

nacional de sade designado definiria esse pacote, ou ces-

atender a uma populao definida de beneficirios. Os pro-

ta, de benefcios mnimos. A deciso do comit acerca da

vedores aceitam os procedimentos

cobertura

trutura

administrativos

e a es-

de tarifas das PPO, em troca de que estimulem seus

beneficirios

nos estudos dos resul-

tados clnicos e eficcia dos servios de sade.

a serem atendidos por aqueles.

As PPO tm estas caractersticas:

apoiar-se-ia teoricamente

d) Mudana

nos cdigos tributrios.

As mudanas dimi-

pagam aos mdicos por

nuiriam a capacidade das corporaes e dos indivduos para

servios prestados e no por captao (no existindo a mo-

dedues de impostos por gastos com sade. As corpora-

dalidade do risco compartilhado);

es e os indivduos no poderiam solicitar dedues tribu-

os filiados a uma PPO

recebem servios de um grupo de mdicos e hospitais no

trias por coberturas

exclusivos dela, o que significa que a relao entre a PPO e

bsico previsto. Ainda que ambos pudessem comprar

provedores

sistncia adicional, sem dedues tributrias,

basicamente

de tipo financeiro e no organi-

em sade que ultrapassassem

zacional. A PPO reconhece certos servios a seus afiliados,

no cdigo tributrio

ainda que esses tenham sido realizados flor pessoas e insti-

pra de uma cobertura

tuies que no sejam provedoras

Esses patrocinadores
de grandes vendedores

de sade podem comprar

de modo organizado,

sas organizaes poderiam representar

as mudanas

incentivos para com-

menos cara.

planos

Prohlematizando

o tema

realizado s

tambm pequenos

e at indivduos, mesmo trabalhadores

rais e desempregados.

as-

da PPO.

vezes por governos estaduais ou municipais; alm disso, es-

empregadores

proporcionariam

o teto

Durante

o ms de maio de 1997, no Brasil, houve uma

reportagem de capa da revista Exame20

tratando do "preo

libe-

Na teoria, tais organizaes deveri-

zo

C. Socorro: Por que 06 preos cobrudos pelos hospitais brasileiros so

to altos. So Paulo: Exame. 7/5/1997, p. 84-96.

VUS81l1l0,

80

OS DESAFIOS 1'05'1'05

PAliA

PELA ATENO GEllENClADA

da sade no Brasil", que apontava

I'I':NSAII

liMA

TIIANSI~:()

'I'I-:CNOLCICA

111

curioso observar que, ao se tomar as recentes reformas

como anLdoto o Mana-

ged Care (Ateno Gerenciada)

adotado nos E.U.A.; uma

organizacionais

publicao do Ach Laboratrio,

que, em sua revista," Lam-

sade - como

sofridas por algumas "empresas"

P01'

do setor

exemplo, a Unimed de Campinas,

a Ca-

bm trata do assunto da A. G. como uma novidade em pla-

besp dos funcionrios

nos de sade, alm de outra reportagem

Previ do Banco do Brasil, a Amic024 empresa de planos de

montar e manter um consultrio;

so de capacitao

promovido

sobre o custo de

e a realizao

pelo Proahsa''

de um cur-

sobre "Alter-

do Banco do Estado de So Paulo, o

sade -, se pode perceber

tizao sobre a natureza

grande identidade

da crise do setor sade, com nfa-

nativas de Gesto em Sade - Managed Care", para o qual

se particular

foi convidado o Prof. Gordon Brown, da University

necessidade de gerenci-Io, na possibilidade

ofMis-

na tematizao

do alto custo do sistema, na

de dividir seus

gastos com cada associado e nas vantagens, para a qualida-

souri, E.U.A.
Alm disso, houve uma infinidade
especializada,

e tambm

de textos na imprensa

de dos servios oferecidos, da criao de um cenrio de dis-

acerca do

puta entre prcstndores

de entida-

to "" e, ou,

na no especializada,

assunto. E, dentre elas, destaco as publicaes

volver claramente,

de Medicina de So Paulo, do Conselho Federal de Medici-

controle e preveno

na, da Associao Mdica Brasileira,

cao de quadros

do maciamente

que vm apresentan-

ados de 1996, bem como as do Idec, organizao

vinculada

no-go-

ao tema da defesa dos consumido-

res, com sua publicao mensalr"

tratando

Campinas,

pelo "Iinanciumen-

restrita,

de riscos de adoecimento

aes de

e de cronifi-

clnicos instalados.

fez propaganda

Expresso, da Unimed de

explcita das vantagens

de um

Servio de Assistncia Domiciliar para paciente crnico.

Nos ltimos anos, as "empresas

sistematicamen-

te dos planos de sade.

em uma populao

de 1997, o jornal

Em junho

o tema para a categoria mdica, desde me-

de assistncia,

pagamento " ,a 1/
em d a necessr id a d e d e se d esen-

des mdicas, como por exemplo as do Conselho Regional

vernamental

na problema-

vm adotando

seguradoras

um sistema de co-pagamento

de sade"

com seus asso-

ciados, ou mesmo um rateio de excesso de gastos entre eles.

'I
"

23

Revista Prodoctor Business, Guarulhos: Ach Laboratrio, 1997.

Programas dc Estudos Avanados cm Adlllinistruo Hospitalar c de Sistcmns de
Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP e da Escola de
Administrao da Fundao Getlio Vargas.
Revista Consumidor S.A. So Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do ConsumidOI; (,/'1996, n'' 9, nu quul se publi~~()u 11111Guia ,loH T'luIlOR
(1e Sn(.141n, ptU"U JIIoHlrUI"
as armadilhas dos contra tos.

O conjunto das diretrizes

da A.G. tem olhado para isso e

tem feito aposta, de que possvel combinar

:,N

MuiH udiunte,

.I(~~(:n~vu
u (~Xpt.wi{l:lIeill

IIt~Htm

(~ntpreHU com

uma tecnolo-

A.C.

os

82

DESAFIOS

POSTOS

PELA

gia de ao do setor administrativo

ATENO

GEHENCJADA

sob os custos mdicos

PAliA

PENSA

li UMA

TRANSIO

83

TECNOLGICA

dutivos em sade, por meio da construo de mecanismos

das aes de sade, com oferLa de aes'rle sade mais efi-

or-ganizacionais que, ao controlarcm

cazes e baratas, que teriam, em ltima instncia, profunda

clnica no momento da imposio de uma certa linha de

influncia

interveno mdica, possibilitariam

no custo geral do sistema. Aposta que, desse

modo, os estabelecimentos

de sade se tornam

mais com-

petitivos entre si, em um cenrio regulado pela lgica de

mercado, para conquistar

bons nveis de financiamentos

nos distintos grupos consumidores

a juno baixo custo e

qualidade; que,

b) aliado a um "pacote de aes bsicas", que visaria dar

maior eficcia s intervenes
adoecimento"

que os disputam.

a autonomia da ao

sobre um certo "padro

de uma determinada

populao-alvo,

de
que,

Destaco, nesse sentido, que os atores internos, definido-

assim, ao ter seu nvel de sade controlado e mantido, con-

res e centrais do setor sade, propostos por essa modalida-

sumiria "atos mdicos" bsicos inevitavelmente mais bara-

de de interveno no setor sade, so basicamente quatro:

tos;

financiadores, administradores,
ntunr-ium

presta dores e usurios, que

de modo orgnnizndo ou sepnrndo e com lgicas

de regulaes

um sobre o outro, imitando a imagem da

"mo Invisfvel do mercado",

como faLores de controle da

c) sendo necessria a "focalizao"

dessas intervenes

em grupos especficos de eonaumido res, o (lue penniLil"ill

um controle empresarial

mais efetivo de custo e qualidade

das aes;

d) a busca incessante da preveno do sinistro "doena",

qualidade e da eficincia do sistema.

De modo geral, segundo tal iderio, para agirem nesse

como demanda de servios tecnolgicos mais especializa-

cenrio competitivo, os sistemas e as organizaes de sade

dos, mediante excluso de grupos de alto risco e da ao

teriam de adotar as seguintes recomendaes:

adscrita sobre grupos populacionais

a) forte atuao de um setor administrativo

lasse os processos microdecisrios

que contro-

da prtica clnica, consi-

derados responsveis, em ltima instncia, pelo padro de

incorporao
Apontando,

tecnolgica

dos modelos de ateno sade,

com isso, a necessidade de superao do atual

modelo "flexneriano"

da prtica mdica, centralmente

de-

terminado pelo controle do mdico sobre os processos pro-

de riscos controlveis

ou evitveis, segmentando explicitamente

as intervenes

de sistemas (sic) de sade, sob seu paradigma, tendo como

objeto desejado as populaes saudveis;

e) a constituio em separado das figuras dos administradores

e prestadores

financiadores

para intermediar

os interesses dos

e dos usurios, com a busca de uma combi-

nao entre baixar os custos e satisfazer mais;

84

OS DESAFIOS

1) a construo
mediada

pelos

financiamentos,

POSTOS

PELA ATENO

GERENCIADA

PARA PENSAR

de uma competio entre os prestadores,

administradores

e os captadores

de

o que imprimiria

maior qualidade

ao

000
todas essas questes, no

FlNANCrAMENTO

quadro a seguir procuro sintetizar a proposta da Ateno

Ccrenciada que se est descrevendo at agora, considerando seu projeto e capacidade de interveno no setor sade,
destacando,

para essa apresentao,

mas analisadores

da interveno.i"

o que chamo de tecomo, por exemplo, a

regulao do sistema, o financiamento,

a prestao de ser-

vios e assim por diante.

PRESTAO
MOMENTOS

PROPOSTAS

TEMAS ANALISADORES

DA CRISE ATUAL DO SETOR SADE

RECULAO

Assume que qualquer interveno mais efetiva do Estado no setor de prestao de servios nefasta, a no

PARA INTERVIR NO CENRIO

complementur

as ucs pUI'a aqueles

A prestao fica a cargo de grupos muito diversificados de ofertadores de servios de sade. Podem ser
mdicos gerais, equipes bsicas de sade, estabelecimentos mais complexos em arcabouos tecnolgieos,

gnJjl()H

Esses lemas, para quem analisa os diagn6sticos dos diferentes formuladores de

politicas de sade, so conatituti vos da matriz disouraiva da imeusa maioria deles, mesmo dos principais sujeitos coletivos que, no Brasil, por exemplo, aluam
na conformao da atual Iinha de ao do governo brasileiro no setor sade, Por
isso, e de propsiio, os destaquei para construir o quadro,

IIIC~AmC)
gn'l'oR

dc, preRi.uc1cwcR nr'guni:lalcloR

(UlI'U cluc'

conta de um cardpiobem amplo de "atos de sade",

Esses prestadores entram no sistema por contratos com
urlmillisLratloreB de plunos c, cle acorde C:OIIIum enrdpio base a ReI' produzido e definido entre as partes,
que os incorporam pela lgica da demanda c no de
BUUS capacidades de produzir e ofertnr produtos.

que no tm acesso a nenhum tipo de beneficio viu

mercado, defende com nitidez que a regulao pOl"

25

85

Feito pelos elieutcs dU8scgurudorna,

que normulmente so empresus privadas ou pblicas, grupos de usurios organizados, ou mesmo usurios individuais ,
buaeurlo nu cupacidude de prestudores
cnpturcm eOI\sumidores, que os administradores, ao serem financiados por um cliente comprador, acabam por financiur o prestador, e, como hbito, dentro de UIl1 "COJltrato de resultados",
Admitem uma linha de financiamento que venha do
oramento pblico visando a incluso de grupos "marginais" ao mercado privado, e, como regra, comprando de administradores e prestadores privados,

011

BCI'para

TECNOLGICA

conta da competio por financiamento e por clientes,

em uma combinao entre ofertar o melhor produto
para satisfazer as necessidades do consumidor, pelo
melhor preo e com maior garantia.
Advoga a ao reguladora do Estado mediante acertos
de regras do processo de competio entre os prestadores de servios, para forar que esta combinao
seja a meta de todos que tm interesse nessa cena, e
para isso constri a figura do administrador privado
que gUlllllu'iu quando seu controle sobre os prestado
}es produzisse de modo "perfeito" aquela combinao.

sistema.

Com a finalidade de apreender

UMA TRANSIO

GESTO

DO SrSTEMA

A grande caructerfstica gerencial do sistema dadu pela

capacidade de os administradores de planos captar
recursos financeiros de certos grupos compradores _
empresas, pessoas - c definirem uma clientela alvo bem
adscrita. Todos os administradores e prestadores dis-

116

OS ilESA FIOS

POSTOS

putariam

PELA

A'I'ENI.:O

com seus pares,

1),1<' "p",'ul'ill

"""11'"

em um merendo

Pensa

to os que compram,

quanto

inteligncia

nesses

racionalizadora

l'ENSAU

UMA TUANSIO

tan-

rando

como os que

duras

no sistema,

avaliando
os outros dois agentes, pelos
eficincia e eficcia, fariam suas escolhas,

a grande

internao

de

Neste item a A.G, tem sido muito

de sua pretenso
ramentas

atrativa

em ter constitudo

para gerir servios

em virtude

a lgica

quatro

agentes,

da competio
decisrios

administrativa

e financeira,

produo

com o menor

entre

em

pela racionalidade

visando

a melhor

linha de

custo, e para isso busca

gerenciada

AsSISrtNCIA

Em virtude

SANITRIA

dica, procura

INDIVIDUAL

tria

adotado

explorar

individual,

tadores

ajuda

do modelo

aumentando

de atuarem

nidos e pouco negociveis,

trativamente
subordinados.
Isolam

certos

tratos

ncleos

especficos

virtude

mas, como regra,

de excelncia

com protocolos
com muito

poder

bam "domesticando"
estes ncleos
nativas de suas existncias,
Para

somar

contedo

adminis-

e pr-ocuram

na ao inteligente

gru-

AsSISrtNCIA

Como regra,

SANITRIA

ao estatal.

do cliente,

a uma linha

ineorporniio

ele tecnologius

tos, puru uma

mandada.
Associu-se
outr-os
atuar

de produo

ele retuguurda

durns,

alter-

adotam

UNIVERSALIDADE

gr'upos

de modo adscrito

tipo

como efJuipnnwnmenos

nas relaes

entre

de
com

para

prestadores

entendida

implica no-utilizao

que vai da menor

enfermeiras,

para

ele

mas em

selecionudus

para

sociais, que

o sistema.

isso entendido

Selecionam

como prerrogativa

da

positiva

como um equivoco,

pois

da inteligncia

que atuu sob presso

o sistema,

do agente

de custos para poder

Ademuis, exclui qualquer

grupo

que possa implicar maior custo para o sistema para

alm da posaihilidude de equilbrio eonthil entre preo final dos atos e seu pagamento.
vo categrico

profissionais,

da sade,

de certos agrupamentos
custos

A universalidade
econmico,

nu buse li uma niio mais gCl'ltl dniell,

a pre-

COLETIVA

e a co-respon-

que se torna

Aumenta

na preveniio

e em

qualificar
Acopla-se

excluidor

aca-

lgica do co-pagamento
do consumidor
sabilizao dos prestadores.

disponveis.

na manuteno

implicar

grandes

por virarem

dos pres-

mu ito C:IIHI.O"IIM
plll'U o HiMI.",nu,'I'em rOI'l"

de imposio,

por

msani-

grupos sadios pura serem usurioa.

con-

bem definidos,

a capacidade

nclBcr.ilas e previamente

""""'li

possam

da sua alta monopolizao

pos financeiros

nl

e1td'i-

1"1.".

apostando

poplllaes

fIa mesma Ip;ica ele

a assistncia

da assistncia

8enu de eqrripes multiprofisaicnuia

sobre os servios,

a partir

de vncu-

pela lgica da

pela lgica do risco e da otimiza-

riscos,

os prestadores

para

a eficcia

r'encialmente
Contratam

regulado

j descrita.

o no uso dos recursos

para impor controles

de alta complexi-

desta adscrio

porm

na economia em sade e na epidemiologia

clnica, parn
[onu/Ir protocolos
cle aes tcuicus, CltW udouuu gc-

c"",It'aloH lIIui~ p;1,,"ui., ""111 fillall"illllWlllnH

ASSISTtNCIA
MDICA

e prestador,

de

pela lgica da "sinistra-

de estabelecimentos
proveitos

pela

de um cardpio

os

de intervenes

tcnicos

lo cliente

ao

do tipo mdico de famlia,

desde que ordenados

competio

gerenciada

com mecanismos

microprocessos

adequado

leves e leve-

grupos de riscos, ordenados

na construo

dade, tira grandes

que, de um lado, seja com

petente no controle de custos, e de outro,

que o consumidor
busca consumir,
Associa

bem a servios
domiciliar,

lidade".
Mesmo dentro

uma caixa de fer-

das tecnologias

dos atos de sade,

lgica da demanda
ofertas,

GESTO DOS SERVIOS

eficcia

na produo

Conforma-se

pois

critrios

87

TECNOLGICA

e clientes, definidos de muneira administrativa,

permitillt!o UIII euntr-ole mui pessoul e10HellHloH " ex p lo-

imp,,"lu

consumidores,

os que usam,

l'AlIA

1.'l'p;lIladn,

1111111,,1"'111 illldigllcia

""

pelos consumidores,
impem

GEUENC1ADA

desse

muito hem custos

sistema,

de cadu utividude

tocante a cobranas,

IS80

que

um imperati-

precisa

levantar

e seu equilbr-io

O sentido excluidor

basal.

no

88

OS DESAFIOS

INTEGllALIDADE

POSTOS

PELA ATENO

GERENCIADA

Para grupos especficos de consumidores, pode caber

a noo de integralidade das aes individuais e coletivas, e mesmo da integralidade do sistema com hierurquizao de complexidade tecnolgica,
Porm, para muitos grupos, isso no pode ser aplicado, porque como agente consumidor "compram" o dircito a alguns produtos e no a outros, sendo excludos do acesso a certos nveis de aes e meHIIWJo HiHtema,

PARA PENSAR

privadas

UMA TRANSIO

e governamentais,

TECNOLGICA

89

ou grupos de consumidores

associados.

A sde nesse cenrio

mercado,

referente

entendida

como um bem de

a cada agente econmico por um tipo

de rucionalidadc:

a) para o consumidor final, como uma necessidade bsica,

No cabe a operucionulizao deste conceito em um
sistema regido pela lgica de mercado e centralmente
pelos custos. Em certos lugares que adotam seu receiturio, no mximo, ao reconhecer limites no mercado
para dar conta de uma eqidade mnima, propem uma
cesta hsica de consumo de atos de sade a ser fornecida pelo estado.

EQIDADE

posta em risco pelo seu prprio modo de viver a vida, a ser

satisfeita com a compra de um certo bem de servio que ele
identifica

como capaz ou de lhe evitar problemas,

solucion-Ios, devolvendo-lhes capacidades de andar no seu

viver, e cujo parmetro

FOCALlZAo

Tem forte sentido focalizador sobre certas populaes

adscritas pela sua presena no mercado de consumo,
aliado a um pacote definido para grupos de riscos especficos.

essencialmente segmentador na sua assistncia, pois,

como regra, a maioria dos consumidores "compram"
servios bsicos e so excludos dos mais complexos,
s podendo ter acesso a certos nveis de servios.

de anlise para avaliar a qualidade

do que consome sua satisfao com o que consumiu;

b) para o prestador, como algo que lhe permite atuar como

possuidor

SEGMENTAO

ou de

de uma "tecnologia"

que ele pode

vender

mediante uma relao mercantil;

c) para o administrador,

como a possibilidade

de atuar

em um mercado de compras e vendas de bens, no qual pode

operar
Diante disto, se pode afirmar
setor

sade

francamente

que a A. G. visualiza um

segmentado

por

grupos

populacionais

especficos, que regula suas relaes como

consumidores

finais dos servios prestados

presena de intervenes econmico-financeiras

de administradores
financiados

e prestadores

por compradores

por meio da
orientadas

de servios de sade,
inteligentes:

empresas,

com controle

de custos de produo,

para obter

vantagens com o preo de venda; e

d) para o financiador,

como a possibilidade

de viabilizar

o acesso ao bem desejado, por sua ao como comprador

inteligente.
Pelo ordenamento
produtiva,
beneficirios

governada

desses interesses

em uma cadeia

pela razo instrumental

so os que desejam qualidade,

corupr-a r pelo mais baixo preo

possvel,

de que os

e isso significa
tendo maior

90

OS DESAFIOS

eficcia

final

seguradoras
processos

POSTOS

na satisfao

PELA ATENO

de suas necessidades,

ocupam lugar central

nos arranjos

em pases de alta capitalizao,

GERENCIADA

as

de tais

s em parte

preenc1Jidos pela existncia de grupos poderosos estatais

de conLro)e de financiamentos.

PARA PENSAR

UMA TRANSIO

91

TECNOLGICA

Enfim .
A grande aposta destes processos que o territrio

das

tecnologias leves e leve-duras que compem o ato de cuidar,

Espera-se, ento, que os consumidores

sejam agrupados

bem como a caixa de ferramentas

por Liposde interesses na forma de organizaes inteligentes

produo

para fazer contratos de compras, e que o mesmo valha para

os flnanciadores em geral.

dos atos produtivos

que permite

gerir a

em sade, constituam

os

lugares de Iabr-icao de uma transio tecnolgica no setor

sade, em direo a um novo patamar produtivo.

Os prestadores
controlados,

representam

podem assegurar

os recursos,

que, bem

o xito do paradigma,

Alis, patamar este que, nos E.U.A.,j d sinais de que a

por

serem os que tm condies de oferecer novas modalidades

de assistncia.

nova direcionalidade

ruptura

que se vem imprimindo

com as modalidades

anteriores,

faz uma

a ponto de estar

gerando novidades no mercado de trabalho do mdico, que

Na perspectiva de criar mecanismos organizacionais que
controlem processos microdecisrios

dos atos produtores

de aes de sade, e tpicos das estratgias de cuidado da

medicina tecnoJgica, a A. G. aponta para os mecanismos
administrativos

centrados

em uma

racionalidade

inslnlrnenLaJ enLre meios e fins, a partir

de uma tica

exclusiva da doena como sinistralidade"le mesmo que fale

em um

tim o entre

objetivamente
procedimentos)

ao

e resultado

_ pois no h

(a no ser a normatizao

sobre custos de

parmetros

estabeleam referncias

amplamente

construdos

para os administradores

que

do que

esse timo, em efetividade das aes de sade _ isso s se

expressa sob a tica acumulativa

do capital financeiro.

em situaes produtivas anteriores no eram evidentes. H,

hoje, a perspectiva

de desapario

de grande nmero de

postos de trabalho nesse mercado, que dever pr tambm

grande

nmero

desses trabalhadores

em situao

dc

desemprego real.
Dentro
interessa

disso, considero
: como

microdecisria

tornar

que um dos ns cr-ficos que

controlvel

a tal ponto que a incorporao

a dinmica
tecnolgica

e mesmo a lgica dos processos produtivos sejam alteradas?

Isto , como, pelo terreno das tecnologias leves, que operam
nos processos relacionais que compem o ato de cuidar e
mesmo os atos decisrios em sade, se pode imprimir uma
transio tecnolgica, no setor sade? Alm disso, possvel

" m 'te-a.)

92

t.

Mo"

OS DESAFIOS

POSTOS

PELA

ATENO

GERENCIADA

pensar um modelo anti-hegemnico que torna a dinmica

microdecis6ria mais pblica, capturada pelo mundo das
necessidades dos usurios?
Creio que sim, por tudo que tenho exposto de noes
CAPTULO

sobre a micropoltica do trabalho vivo em ato na sade e as

lgicas de produo do cuidado.

UM ENSAIO SOBRE O MDICO E SUAS VALISES

TECNOLGICAS: FAZENDO UM EXERCCIO SOBRE
A REESTRUTURAO PRODUTIVA NA PRODUO
DO CUIDADOl
t

Imaginando os possveis arranjos das valises

Inicialmente, para didatizar e facilitar o entendimento
das questes que tratarei neste texto, proponho como
imagem o encontro entre o mdico e um usurio, olhandoo sob a noo das valises que este profissional de sade
utiliza para agir neste processo de Inter-seo."
considerar

que essas valises representam

ferramentas

tecnolgicas,

como saberes

desdobramentos materiais e no-mater-iais,"

1

caixas de
e seus
que fazem

Publicado, com o ttulo Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas, em

Comunicao, Sade, Educao, Botucatu (5. Paulo): 20()0, 6:109-16.
No texto O 5US c um dc seu" dilemas ... , citado, e publicado em 'Ieixciru, S. M.
F. (org.). Sade e democracia ... , essa discusso mais detalhada; nela se pode
perceber que h uma ccntralidade ocupada pelo "trabalho vivo em ato" como
"substncia" dos processos do trabalho que acontecem nesse encontro.
"EHI.c eHl.uclo
R(~ .Ietlien unliHt! du umu Forma pn r ticulur de exiHI~IH!i"
lu
mesma [tl1cuologin], qual seja a conetitudu pelo saber e por seus deedobrnrucutos
materinis e no-mater-iais nn produo de servios de sade" (Gonalves, R. B.
M. Tecnologia e organizao social da prtica de sade, Ilucitcc, 1994, p. 20).
Lnierface,

Vou

r... ]

93

:?~ ...j(i~:,:::::~2

.!:~~
..! -_-t':"i]~'::

."-eTltido de acordo

:~I-=Y:"':"/~f;;f-.l:;

com os lugares

encontro e conforme as finalidades

que ocupam

da micropoltica

Acredito que o mdico, para atuar, utiliza trs tipos de

valises:

uma vinculada

a sua mo e na qual cabem, por

E SUAS VALISES

Olhando essas valises e procurando

nesse

que almeja.

MDICO

que todas

95

TECNOLGICAS

entend-Ias sob a tica

dos processos de trabalho, se pode afirmar

expressam

processos

produtivos

implicados com certos tipos de produtos.i

singulares

Por exemplo,

exemplo, o estetoscpio, bem como o ecgrafo, o endoscpio,

valise das mos, das tecnologias duras permite processar

entre vrios outros equipamentos

com os seus equipamentos

de ferramentas
durns ";" outra

tecnolgicas

duras;

por "tecnologias

como a clnica e a epidemiologia,

uma caixa formada

e, finalmente,

relacional

formada

que est na sua cabea e na qual cahem

saberes hem estruturudos

que expressam

que expressam uma caixa

uma outra

trabalhador-usurio

por tecnologias
presente

leve-

no espao

e que contm tecnologias

leves implica das com a produo

das relaes entre dois

sujeitos, que s tem materialidade

em ato.

imagens, dados fsicos, exames

lahoratoriais, entre ou tros. Porm estes produtos, para serem

realizados, consomem, alm do trabalho morto da mquina,
o trabalho

vivo de seu "operador"

tecnolp;icos.
predominante
instituda

Mas de tal modo

do momento

com seus saheres

que h uma captura

vivo pela lgica produtiva

no equipamento.

A outra valise, a da cabea, permite processar o recorte

centrado no olhar do mdico sohre o usurio, como objeto
de sua interveno,

DIAGRAMANDO

em um processo de captura do mundo

daquele e de suas necessidades

sob uma forma particular

de signific-Io. Esse olhar construido de certos saberes bem

definidos, expressando-se

no agir

do mdico sobre o usurio, mediante seu trabalho

vivo em

lhe uma certa

5

USURIO

No texto mostro que essa classificao se deve centralidade que ocupa no meu
conceito o trabalho vivo em ato para o olhar sobre os processos de trabalho e
suas conformaes tecnolgicas.

morto, da o seu

lado duro. Mas nos momentos de sua concretude

alo, "contaminado"

MDICO

como trabalho

no seu processar

incerteza

no produto

produtivo,

dando-

a ser realizado

"At por motivos etimolgicos, tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabelecidos no interior do processo de trabalho entre a atividade operante e os objetos de
trabalho, atravs daqueles instrumentos. Refere-se s configuraes reciprocamente assumidas ou assumveis pelo conjunto daqueles trs momentos do processo
de trabalho, dados os objetivos, as fmalidades do mesmo" (Gonalves, R. B. M.
Tecnologia e organizao social da prtica de sade, obra citada, p. 18.

96

MDICO

E SUAS

VALISES

TECNOLGICAS

desviando-o de sua dureza pela relao centralmente leve

trar como capturante,

que o usurio real impe para o raciocnio clnico. Mesmo

cessos produtivos

que armado, o olhar do mdico vai singularizar-se

no ato.

,
. que sofra essa " contammaao,
.
~"d
por mars
P orem,

an d o-

E SUAS

VALISES

TECNOLGICAS

tambm, das finalidades

97

dos pro-

em sade.

Os distintos modelos de ateno variam nessa situao

relaciona!.

Mas, sem dvida,

a valise

que, por suas

lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo do

caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na

mdico - que no plenamente

pelo saber

produo dos atos de sade uma situao de permanente

tambm

disputa em aberLo de jogos de captura,

tecnolgico

bem definido,

capturado

pois tal captura

impossibilitando

disputada pelo usurio presente em ato nesse processo -,

que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma

os produtos realizados nessa situao produtiva podem ser

nica ordem, a valise do espao relacional trabalhador-

circunscritos

usurio. Os processos produtivos

pela imposio

do lado mais duro desse

em sade, que ocorrem

processo sobre o mais leve. Mas o contrrio tambm pode

nesse espao, s se realizam em ato e nas intersees do

ocorrer. No h s uma forma de se realizar o ato clnico."

mdico e do usurio.

Essa situao incerta da fmalidade que ser cumprida

nesse tipo de processo
cabea contaminar

produtivo

inscrito

terreno,

o da valise

produtivos,
significados

na valise da

da cabea

que os produtos

e de seus processos

da valise da mo adquirem

como atos de sade.

cimento dos processos

a partir deste

produtivos

E o maior

endure-

em torno de saberes

esse encontro que d, em ltima

instncia, um dos momentos mais singulares do processo

de trabalho do mdico como produtor

a valise da mo, pois se relaciona

com ela em um processo de dominncia.

de cuidado."

Entretanto, um encontro que o mdico tambm procura

capturar.

s verificar para esse momento produtivo a

importncia

que as regras

sobre a tica do exerccio

profissional e os saberes sobre a relao mdico-paciente

adquirem, para se ter noo do quanto o trabalho vivo em
ato do mdico tambm est operando

sobre esse espao,

tecnolgicos muito bem definidos, dar maior ou menor

tentando,

interdio

significar esse encontro, e ampliando-a com saberes alm

possibilidade

de o mundo do usurio pene-

dOR
t,

L-

MDICO

Essa tensa relao entre o vivo em alo do trabalho clnico c as teorias que permitem significar esse encontro coino enlrc um profissional c um usurio, problemati7.udll de modo muitu rico por CnstUl'iudiH, C. Encruxilluulas d" labiruuo J.
llio de Jauciro: Paz e 'Ierrn, cm um debate sobre a psicuuliso uprcseutadu 110
captulo Psique.

com a valise da cabea, impor seu modo de

da clfrricu do mdico.

A l.mll du v(~l"tlntl(~, t~Hln vnli.u~ (.. ()I'c~nuln por t(llnlquelo lipu (Ic.~tl"llhnlluulul" ele
sade, no sondo nem privilgio dos "diplomados", ou seja, todo operador do
cuidado em sade portador de uma valise relaeionnl.

98

MDICO

.ERse

E SUAS VALISES

TECNOLGICAS

O MDICO

cspno ocupado pOl' pr-ocessos ptotlUl.ivos que

11111

E SUAS VALISES

A relao par-ticulur que essa valise adquire com as ou trus

s so realizados na ao entre os sujeitos que se encontram.

duas, define o sentido social e contemporneo

Por isso, esses processos

sade: a produo

que permitem

produtos,

produzir

por

acolhimentos,

transferenciais,

para

exemplo,

praticamente

ou no

e responsabilizaes,

de

Jogos

mais

duras

insignificante,

tambm

tenha

espao

dela.

de produo

certa

como se

de um certo

at na rua, ou em qualquer

outro

espao fsico.
Esse momenLo produtivo, essencialmente do trabalho vivo
em ato, aberto disputa

por vrias lgicas

~
tornar a produo das aes de sade

sociais, que procuram

e interditar

outros.

perde nunca sua tenso de espao de disputa,

mesmo

interditadas,

presena,

sempre.

do usurio

impor "finalidades"

a demonstrao
esto

operando

No

e mais que

de andar

maior

utos

.1" sade.

formas

produtivas

e tornar aquele mundo seu objeto

de trabalho.
formas de realizar os modelos de ateno

As diferentes
sade,

na

tica

reestruturaes
arranjos

do

trabalho

produtivas

entre

do sentido

configuraes

que adquirem

mdico,

no setor,

essas valises

definidores

definindo

mostram

que os

so estratgicos,

dos

modelos,

e mesmo

a partir

internamente,

das

e entre si, as

valises da cabea c do espao relacional.

Por

exemplo,

empobrecimento

na

medicina

tecno l gica?

h um

da valise das tecnologias leves, deslocando-

se o eixo do arranjo

tecnolgico

para

uma articulao

especial entre a valise das tecnologias leve-duras

com a das

em ato com sua

vez mais focal da competncia

da ao do mdico, a ponto

de ele praticamente

reduzir-se

a uma unidade de produo

de procedimentos,

como o ato de sade a ser pretendido.

para

vivo do mdico.
9

COJIIO

e as distintas

tecnologias duras, de um jeito que mostre uma relao cada

chance de conquistas

ao trabalho

No texto trato com maior detulhnmento

na vida",

como expresso do "seu modo

de que as foras,

nesse espao que a busca capturante

apresenta

e seu mundo de necessidades,

de capturas

de acordo com certos interesses

isso, no perde nunca

tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio

pois mesmo que

de se ter uma

dura, ele no dependente

realiza-se

nesse

do agir em

do cuidado, como uma certa modelagem

(tecnolgicas) de capturar

dizer que o processo

acolhimento

como seus

a construo

de situaes

materialidade

expressando

leves

entre outros."

o encontro

pudesse

relaes,

vnculos

A presena
produtivo

so regidos por tecnologias

99

TECNOLGICAS

a produo

destes produtos jUl"r.eores

Pode-se ver u discusso sobre a medicina tecnolgca sob outros ngulos em nulores como Dounungclo, M. C. F. Sade e sociedade. So Puulo: Duas Cidu,\".,
1976, e Schraiber, L. n. O mdico c seu trabalho ... , obru citadu,

100 o

MDICO

E SUAS VALISES

TECNOLGICAS

MDICO

101

E SUAS VALISES TECNOLGICAS

Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros

procedimentos
formao

pontuais,

subespecializados

da competncia

p'rofisaional,

no plano da

corn os quais os

profissionais estabelecem os seus verdadeiros

meio dos quuis capturam
Mesmo assim,
conjunto

no elimina

dos procederes

do trabalho

O trabalho
cuidado

so situaes

constiLutiva

em sade, tem de construir

todos os tipos de trabalhos

especfico

centrada,
- para

estruturao
competncias

do cuidado,

que buscam

competncia

de seu recorte

de ao

em sade pertinente

dos modelos de ateno. A construo

as trs valises permitem,

nos possveis arranjos

produzindo

mdica focada tanto nos procedimentos

dos saberes tecnolgicos

dentro

P"OClII'U

capturar

de ao profissional

que o conformam,

tentando,

e
em

do seu agir tecnolgico,

interessante

mdicos no se sobrepe
pelo usurio

que

a este.

que, apesar

desse

ao que pretendido

nessa mesma relao.!"

Esse trabalho constri projetos teraputicos

um operar a produo

destas

observar

plenamente

se cobra dele, e tambm

quanto suhsumi-lo

esforo, o recorte desses processos relacionais pelos saberes

tecnolgico

o seu lugar na organizao

so conseguidas

a par-tir do seu universo

No entanto,

de sade, e a outra, a dimenso

prpria

compor

cuidadora,

o usurio

mdico, na sua interveno,

duplo movimento, tanto trazer o usurio e seu mundo para

como uma forma do

bsicas das intervenes

uma, a da dimenso propriamente

profissional

do

vivo em ato substantivamente.

mdico, para se realizar

em duas dimenses

o trabalho

apagar o fato de que o conjunto

em sade

pelo capital financeiro

tecno16gica comandada

c seu mundo.

a tenso

mdico como desafio para a atual transio

vnculos, e por

dos atos de sade como produo

muito menos conseguem

captura

os usurios

o trabalho

- dada pelos processos

sade,

nas

tecnolgicos

suas

tensos, pois

de todo o seu saber-fazer,

de uma dimenso prpria

relacionais

relaes

estruturados,

do cuidar

e leves do trabalho

prprias

com

tanto

em

os saberes

da valise das tecnologias

leve-

uma interveno
quanto em certas
10

formas cuidadoras.
11

No texto A Perda da dimenso cuidadora ... , publicado no livro Campos, C. R. et

al, O SUS em BIl ... , obra citada, o autor trata mais detalhadamente desse tema.
O projeto teruputico adquire um formato definido pela maneira como um certo
modelo de ateno sade realiza o encontro entre a capacidade de produzir
certas prticas de sade e o mundo das necessidades de sade como seu problema
de L1O tccuolgicu, incorpurundo-ns
IIOS
seus objetos. A8sim, pelos projetos
tcraputicos, poder ser vista a maneira como, no dia-a-dia, os profissionais operam suas "caixas de ferramentas", compondo e dando um certo sentido para as
prticas dc sadc do mdico c dosenhnndo uma certa maneira tccnolgica de agir.
No Apndice h um texto trntnndo do teruu,

102 o

MDICO

E SUAS

VALISES

,i

TECNOLGICAS

duras -, quanto um outro, especfico do prprio ato mdico,

O MDICO

propriamente

E SUAS

VALISES

cuidadora pode estar praticamente

anulada.

vinculado a um certo recorte do saber disciplinar, expresso

Como a noo do que seja a dimenso profissional

por lima ordem "profissional";" composto centralmente nas

visvel, pela prpria

relaes entre aqueles saberes tecnolgicos com a valise das

Lccnologias duras, focando a produo

materialidade

103

TECNOLGICAS

mais

dos procedimentos,

descreve-se adiante o que compe a dimenso cuidadora

de procedimentos

para avanar nesta reflexo:

centrado no mdico.
No quadro a seguir, pretende-se
situao:

dar visibilidade

a esta

ATOS DE SADE
certos
projetos
teraputicos
que
expressam

dimenso prpria/e
cuidadora
trabalho
em sade

produz
dimenso centrada nos
saberes disciplinares
e certas ordens
profissionais

!
!

em sade

e "profissional

especfica" so

territrios de prticas tcnicas que se compem em qualquer

enriquecimentos,

em certos

empobrecimentos

des de produo de procedimentos

tuir. A terceira valise estar colocada em um espao subor-

nos

12

modo

que

modelos

quais

a dimenso

No texto Ato de cuidar, no Apndice deste livro, possvel ver mais reflexes
sobre o tema,

quanto se puder consti-

a situaes objetais entre trabalhador

usurio sob a forma de procedimentos.

lados realizao
ficam plenamente

uso das valises que constroem e esto disponveis para elas.

tal

dos sobre um usurio insumo, dividido por tantas unida-

dinado, reduzida

como campos de saberes tecnolgicos, no

de uma sobre a outra, de

teraputico, que produzido pela medicina te c-

I
r

ou

Pode haver, ainda, predomnio

-.1

nolgica, expresso de um somatrio de atos fragmenta-

produo de atos de sade e que se vo definindo, conforme

o modelo de ateno,

o projeto

Teraputicos
e_t_c_'_.
_,

L-

I
As dimenses cuidadora

. I*

visa
produzir

que
Imodalidades
produzem do cuidado

*processos de falas e escutas

"relneeintereeorus com o mundo subjetivo
UO UMu r io como ele COflHlri
suus necesaidades de sade
*relaes de acolhimento e vnculo
*posicionamento tico
*articulao de saberes para compor Projetos

A dimenso prpr-ia/e
cuidndora presente
em qualquer !H'tica
de sade e no
pertence
a um recorte
profissional especfico

produo

Os produtos vincu-

da dimenso propriamente

cuidadora

centrados nas lgicas corporativas

de procedimentos,

e de

assim o vnculo passa a ser

com um exame, uma consulta, por exemplo.

I
r

dos por uma reduo

vez mais, s capacidades de produo de modos bem estru-

I
I

Nesta modalidade,

os processos de trabalho so ordenados ncleos de competncia,

cada

.n

104 o

MDICO

turados

E SUAS

VALISES

O MDICO

TECNOLGICAS

de atos de sade, como procedimentos,

E SUAS

VALISES

105

TECNOLGICAS

Essa modelagem possvel de ser assumida por uma lgi-

que no

deixa mais ntido quem comanda quem: se o trabalhador

ca de produo capitalista que v, na parceria

ao seu saber, ou se o saber pontual ao trabalhador.

A redu-

vios da medicina tecnolgica

o e o endurecimento

(valises)

saberes focais bem estrutura dos ) c o capital industrial,

das caixas de ferramentas

tecnolgicas, para a garantia de procedimentos

produtivo

focais cada

(com seus equipamentos

terreno de investimento

no plano dos servios empresariais

trio e ao mesmo tempo um xito do exerccio do trabalho

das indstrias

mdico. Esta modelagem hegemoniza-se de tal modo, como

os projetos

conformao

conformao

do trabalho

em sade em geral nas nossas

teraputicos

pelo trabalho

produtivos

seus resultados.

do setor. Mesmo no campo das aes de sade

pbl ica. A dimenso centrada no profissional

te elimina, ou reduz ao mximo, a dimenso

pr-at.icumcncuidadora

como componente da ao competente do profissional

m-

A terceira valise, das tecnologias leves, foi subsumida no

processo por uma relao privilegiada

das outras duas, e o

vivo em ato do mdico tende a ser plenamente

capturado

e expresso por saberes tecnolgicos que redu-

zem seu foco de ao produo

dos procedimentos.,

capacid~de de gerir o cuidado fica restrita

unidades

e medicamentos.P

mdico paradoxal
Carregam

quanto

de produo

de procedimentos

mdicos. Mas as

mdico combina-se

perda da eficcia global

interessadamente

equipamentos

porm dependente

daquele tambm.

de

pretende com os

seus atos produtivos.

As situaes "corretivas"
comuns,

desta perda de efetividade mais

sob esse modelo,

que podem

expressar

tenses, so: de um lado, a busca permanente

se realizar

suas

no plano do

mais generalista - fato

-, e de outro,

a perseguio

lIIaiH
1:1

abrangente,

do

com as necessrias

diagnsticos e teraputicos,

que nunca

clco IH'ofiHHiollul" JH)I' 11m"PI'oIH'ialllcml,Cl c':lIidndol''',

A microdeciso

microdecises que o capital, por exemplo das indstrias

esto ali, tensamente,

"n-

de

do conjunto das prticas de sade, mesmo podendo, para-

discurso de um perfil profissional

o predominante

conquista dos

os custos monetrios na sua forma de incorporar

lgicas que pedem as aes tecnolgicas da terceira valise,

pressionando

o cuidado

em si uma real dificuldade

tccnologias, alm dc promoverem

Sua

ao comando de

Porm,

assim compostos expressam uma

doxalmente, ganh-Ia em termosfocais.

dico.

trabalho

controlar

um

da sade, quanto nos

que torna esse modo de produzir

sociedades, que se faz presente no conjunto dos processos

e de acumulao, tanto

vez mais restritos e vlidos em si mesmos, tornase um mar-

de equipamentos

entre os ser-

Eua alulUl'lIM

I~OIllH

Lifiu

BlilUn

SIh r uilH~I., ul"'nH .~illldIlH. (' (:,'iHliIlH

ItoHHIIH, ,,"nl

citada, encontram-se referncias mais nprofundadas sobre esse tema,

I'

106 o

MDICO

E SUAS

VALIS.ES

TECNOLGICAS

O MDICO

incessante de modalidades de baixo custo para a produo

dos atos de sade, mas que, ao no romperem com a base
dessa modalidade

de produo,

acabam sempre em uma

ao de mudana na conservao,

no estabelecendo

de

E SUAS

VALISES

gerencial, mantendo a natureza prpria do territrio

A disputa interna entre interesses capitalistas diferentes

no setor sade mostra bem esse processo.

possvel ver uma

transio tecnolgica e uma reestruturao

torno

setor, capitaneada

modalidades

dos usurios,

simplificadas

tecnologias

duras

movimento

consumista

compensar-lhe

mas sim com

consumidoras

ou endurecidas.

de menos

E, por ltimo,

do usurio,

um

como que para

a baixa efetividade.

produtiva

do

pelo capital financeiro interessado

na

capacidade lucrativa do setor sade. E nessa disputa aparece, como situao tecnolgica emergente, a possibilidade
de um novo lugar a ser ocupado pela valise das tecnologias
leves, no interior dos processos de trabalho mdico, reor'i-

Um dos indicadores da crise que o modelo da medicina

tecnolgica vem experimentando

pro-

dutivo da sade, porm na lgica capital centrada.

fato um novo compromisso com a eficcia e efetividade em

das necessidades

107

TECNOLGICAS

o fato de que h parce-

entando as relaes entre os ncleos de competncia para

a produo dos atos de sade. H uma transio tecnolgi-

Ias do prprio capital procurando

investir no setor sade,

ca posta pelo lado do prprio capital, como se setores "neo-

no vinculados parceria entre a "medicina tecnolgica" e

liberais" articulados a projetos distintos brigassem entre si

os complexos industr iais.!" explorando uma possvel rup-

por fatias do processo de acumulao da rea da sade.

tura tecnolgiea" que as valises possam conter internamen-

Para o capital financeiro, que entra na disputa atual pela

te e entre si, na formao de uma relao distinta entre a

distribuio

competncia cuidadora

tal atuar dentro de um modelo de novo tipo que controle os

e a profissional

centrada. As mo-

das atividades lucrativas no setor sade, fa-

dalidades do capital que apostam em uma outra modela-

custos dos projetos teraputicos, dado vital para ele, procu-

gem para o trabalho mdico procuram, por meio de tecno-

rando no "jogar a criana com a gua do banho", i., sem

logias especficas, capturar a microdeciso clnica por uma

perder

certas competncias e identidades,

como ao de

sade.
"

J5

Esse movimenLo do capital em tor-no de novas Iinhns de acumulao tem-se refletido nos prOCCHHOH .1., n~nHl ullltnio pr.Hll1livlI (' .1., tllln IwgtmlOllizH~~i'i() pdu (mpilal
1iIlIlIH:d . em Iodas as frentes lIII produo
econmica na sociedade atual,
Considero "ruptura Lecnol6gica" quando h uma nova configurao tecnolgien
para u produo do cuidado em sade, de tnl modo que o objeto rlURlIC" .I"
snde c 811nH fil1nlidn(lt-~H culocum-se
eomo qllUli(lntll~H
cliMI intus .laH conl'igunt~c~
nnterinres,

O capital financeiro, ao entrar por meio das seguradoras, vai buscar respaldo em um novo arranjo tecnolgico
entre as valises: em particular

entre as tecnologias leve-du-

ras e leves, at mesmo enriquecendo-as,

procurando

pr

108 o

MDICO

E SUAS VALISES

TECNOLGICAS

O MDICO

109

E SUAS VALISES TECNOLGICAS

uma certa leveza no campo das leve-duras e uma certa du-

uma busca tensa, de captura

reza nas leves, que permitam construir

bre o seu ato por uma microdeciso gerencial, ou burocr-

uma gesto de um

cuidado individual a partir da noo de "acidentalidade"

(sinistro) em sade e das possibilidades
pelo menos, minimizao,

da microdeciso mdica so-

tico-administrativa
tomada e comandada pelo capital (segurador) financeiro.

de seu controle ou,

como assinulei na anliHc da .A.

EHHe pnH:C:HHO expn:HHII

1.lIl11blll

1/111

jlel"odo de gruudcs

C. Vai buscar- rer-ramentas do campo de ao da sade p-

mudanas na organizao das atividades produtivas,

blica, da administrao

o que se vive hoje no conjunto das sociedades. Seja por que

dos servios de sade, para ampli-

como

ar a valise dos processos rclaoionuis para alm da rcluo

rnzo for - ou pela entrada de novas tecnologius nas linhas

mdico-paciente.

de produo,

Produz

valises para o mdico, que, na

que do meu ponto

de vista

no um

mistura daquelas duas, passam a contar com: saberes clni-

argumento suficiente para entender o que vem ocorrendo,

cos que possibilitam a construo de projetos teraputicos

ou mesmo pela consagrao

integralizados,

no por "somao", saberes da economia e

de uma certa modalidade

processo

acumulativo

da sade que permitam realizar uma gesto do cuidado de

trabalho

vivo em ato intensivo

custo controlvel, vrios projetos tecnolgicos de interven-

dependente

o na preveno de riscos ou de seus controles, com uma

trabalho, ou, ento, por ambas as razes -, a totalidade dos

certa forma de incorporao

processos produtivos vem expressando uma efetiva transio

teenolgica.

da epidemiologia e seus mo-

dos de fazer aes de sade. Mas sempre no sentido de submeter os projetos teraputicos,

antes de tudo, ao controle

de custo (capital centrado ).

no conjunto

sobre as

de suas aes, dando um lugar

estratgico para os processos de gesto do cuidado como

mecanismo de incorporao

de tecnologias

que cada vez mais

e, em contrapartida,

poupadoras

de postos

de

Os seguros abr~m-se, tomando para si a enorme fatia de

1Il0hiJizao de recursos de capital, pelo mundo, que o setor

Busca ampliar o papel da dimenso cuidadora

profissionais

de capital

de

de procedimentos,

alm da

gerao de produtos tpicos dos atos cuida dores centrados.

Isso se expressa no aumento da presena de projetos, como:

home-care, adscrio de clientela, entre outros. Inaugura

sade promove. O impacto desse processo no setor, como

reestruturao

produtiva e tmnsio tecnolgica, est ainda

por se fazer compreender

de maneira mais completa, mas

de

vem

sendo

anteriormente,

objeto

alguns

estudos

citados

e j permite, no esprito deste texto, indicar

que tanto o mercado de trabalho vem sofrendo alteraes

significativas, quanto o territrio tecnolgico da sade vem

110 o

MDICO

E SUAS

VALISES

TECNOLCICAS

sendo ocupado por novos saberes e prticas.

Postos de

tnlbaIlIO para os mdicos desallareccm, em particular

os especialistas.

Novas modalidades

para

de assistncia

vo

glllllJando relevncia, novas competncias profissionais vo

sendo demandadas.

MDICO

E SUAS

VALISES

TECNOLGICAS

111

mostradas mais sob a tica do capital, em sociedades como

a brasileira,

apresentam-se

de modo mltiplo e desigual-

combinado,

complexificando-se

pela presena

interesses que podem fortalecer

de outros

algumas modelagens em

relao a outras. Hoje, parece que a transio tecnolgica a

que se assiste aponta para uma combinao na tica do

Concluindo

capital entre um mdico, ou profissional de sade, cuidado r

restrito, que se articula com um outro, "centrado em certos
Com este texto est se afirmando
produtiva
valises

que a reestruturao

do setor sade pe em jogo os arranjos entre as

e os ncleos

considerao

de competncia,

que as tentativas

de captura

levando

em

no so s do

capital ou dos interesses a ele referidos, e que essas vrias

tental:ivlls podem germ- lima tenso llmlsfonl111do/"ll110
trabalho mdico, ao procurarem

realizar uma captura do

trabalho vivo em ato dos trabalhadores

do mdico em particular.

Essas tentativas realizam-se sob

formatos tecnolgicos instrumentalizados

definidos, que procuram

de sade em geral e

tornar

por saberes bem

procedimentos

profissionais",

definida. Esta modalidade

com competncia focal bem

no parece ter capacidade

dar conta do tenso campo dos processos de trabalho

sade, colocando-se permanentemente
transformadoras

capitais, liberais, industriais

de diferentes

de

tipos de

monopolistas ou financeiros,

ou mesmo blocos governamentais

especficos

_ com as

polticas pblicas no mbito do estado -, ou, ainda, de certos

"agrupamentos"

sob o foco de aes

por foras que so interditadas.

Esse processo pl'()(!Urllpromover

fi

troca de um mdico

centrado em procedimentos por um outro, ordenado a partir

das relaes cuidadoras, mas opera essa transio afirmando
mais um cuida do r do capital

do que um cuidado r do

usurio. A lgica acumulativa

do capital financeiro

busca a defesa da vida individual

os interesses

sociais que as representam

b-- _

no

como um

finalidade

e coletiva como sua

no campo da sade, seu eixo a produo

que permita

o controle

capturas,

aqui

de

um projeto

teraputico

incorporao

de tecnologia de alto custo, nem que isso custe

da

a prpria vida do usurio. Mesmo que processe uma outra

relao

entre

a dimenso

cuidadora

e a profissional

especfica, o que mostra uma potncia reestruturante

direito e um bem pblico. As diferentes

J--

em

esse ato um encontro de

vrios interesses sociais sob a forma das necessidades

sade, expressando

de

trabalho

mdico, no leva essa transformao

do

na direo

1 12

o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS

dus perspectivas

de captura

que o usurio

pretende

do

u-abalho vivo em ato em sade: o de ser um dispositivo que

lhe permitamanter

sua autonomia, ou recuperar

graus desta

aul.onomia, no seu modo de andar a sua vida, ao tomar o

HC:U
mundo de necessidades

APNDICES

Gomo objeto central.

Na tica do trabalho mdico, como de qualquer

trabalho

sade, uma outra tenso tambm opera como instituinte

0111

IIC:HHa
situao,
elo c~1I
ptura
HOU

e expressa pela combinao

do trabalho

exerccio,

entre a lgica

vivo em ato versus autonomia

e que

vem

alimentando

de

posturas

C;OW'lc:l'vadoras
dos profIssionais dentro de marcos ideolgicos
[iheruis,

que no se sustentam

c:HLacategoria profissional
Sem dvida,

destas tenses

transformaes,

(IC:Hl:I
fios a serem enfrentadas
IH:m pblico e pelo trabalho
sor-vio

vividas por

no mercado de trabalho.

o conjunto

pOLncias de novas

nas realidades

operam

impondo-se

como
como

por quem luta pela sade como

em sade como tecnologia

da defesa da vida individual

e coletiva.

APtNDICE

ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

il

"
)

I
j;
I,

A produo

deste texto tem vrias ruzes e compromissos.

maior deles com a reforma

Brasil, ao se reconhecer
das prticas

I!
i'

do modo de se produzir

sade no

que os modelos atuais de ordenamento

clnicas e sanitrias

j perderam

da defesa radical da vida individual

seu rumo maior: o

e coletiva. E exatamente

11

isso as fontes que alimentam

"

lugares muito distintos, porm articulados.

as reflexes nele contidas

por

so de

II

ncia vivida na rede municipal

93 e 96; o trabalho

i'

Unicamp, devedor das experincias

,I

Em destaque

anotamos trs grandes contrihuies:

de Belo Horizonte,

a experi-

entre os anos

coletivo que se desenvolve no Lapa/DMPS/

do movimento sanitrio bra-

sileiro dos 70 at hoje - em particular

Sade Cndido Ferreira;

da vivida no Servio de

e as solicitaes da militncia nos movi-

ruentos sociais de sade, cm particular

do Sindicato dos Mdicos

de Campinas.
Deste ltimo, fica um esboo no qual a reflexo central
entender

o trabalho

mdico como um paradoxo:

era

tanto como um

dispositivo estratgico pat"Uinstituir.' um modelo de ateno 8Ude descompromissada

com o usurio
115

e procedimento

centrado,

116

APtNDICE

1- ATO

DE CUIDAIt: AlMA DOS SEItVIOS DE SADE

quanto como uma "ferramenta"

a desarm-lo e produzir

APQNDICE

um novo

1- ATO DE

CUIDAR: AlMA DOS SERVIOS DE SADE

ofel'tudo qunso que como panacia

modo de agir em sade.

um mdico de famlia, que a

tudo vem resolver, como um milagreiro.

Do Lapa, a possibilidade

de olhar outros experimentos

em tor-

xidade do atuar em sade e a necesst-ia

desse agir .

no do "projeto em defesa da vida" que so peas de dilogos ohri-

117

Desprezando

a comple-

multidisciplinat'idade

. gatrios e que inspiram novas prticas, ficando sempre como devedor do coletivo que ali se constitui. Nesse sentido, as propostas
de ao que este texto apresenta
de um "ns",

so reconhecidas

que, mesmo em suas diferenas,

tm produzido

instigantes projetos de "agir em sade", que reconhecemos

como

fontes de Inspirao.'
Entretanto,

conjunto dos trabalhadores

:vivida em Belo Horizonte

com o

de sade e com os dirigentes governa-

mentais do perodo de 92 a 96, que temos a nossa maior dvida e

os illsl.igulnelll.os }I,i'leipais.
de construir

uma nova maneira

dor com a vida individual

um agir cumpliciado do trabalha-

e coletiva, estimulou

reflexes tericas que nos permitissem

da alma,

mas de fato

constituir

um conjunto

de

um modo com-

de prticas

da crena, mediante as quais se

atingir a salvao como fmalidade, como objetivo ltimo. Assim,

enorme de processos

articulados para a fabricao

HlllvlI!,~io.

da crena religiosa e com eles a f

produtivos

Do mesmo modo, no campo da sade o objeto no a cura, ou

11

p,'omoio e p,'oLeio da sade, mas

nosso entendimento

em sade e as possibilidades

um campo

de construo

de agir tecnicamente
h uma enorme
ao.

negada e de uma cesta bsica de sade, tm

de prticas

cuidadoras,

Mas mesmo neste modo particular

na produo

multiplicidade

do cuidado, nestes anos todos,

de maneiras,

Porm, nos tempos atuais, qualquer

ou modelos,

de

pessoa que tiver um mni-

mo de vivncia com um servio de sade - seja um consultrio

mdico privado, uma clnica de fisioterapia

Lembramos, como textos referenciais, os de Campos, G. W. S. A sade pblica e a

defesa da vida e Reforma da reformo ... , obrus citndns; de Ceclio, L C. O. (org, ).lnvenuuulo ti nuulana flU .uuul ... , olHOU 4~itncl",(!(l(~'M'c~l'hy, E. E. c Ouocko, H. (UlogH.).A!{ir
ellL stuule .. "' obrn citudu,

tcnicas

como

dentro do qual o modo mdico de agir

hegemnico,

conceitual so-

sem cair no canto da sereia dos projetos neoliherais, que, em nome

do cuidado, por

Nos ltimos sculos, o campo da sade foi constituindo-se

dessa rede tal

de suas mudanas,

pr-oduo

meio do qual se cr que se poder atingir a cura e a sade, que so

socialmente determinadas,

Nesse viver com o coletivo dos trabalhadores

de fato os objetivos a que se quer chegar.

foi tornando-se

para um usurio-oentrado.

de uma cidadania

a produo

na igreja h uma quantidade

tivo-centrado

bre o trabalho

o objeto

com a produo

petente de realizar a mudana de um modelo de ateno corpora-

desafio, fomos aprofundando

de sade2

que o objeto da igreja a salvao

Muitas pessoas acreditam

de se produair
(lue PI'OCul'lIsse

o tema do acolhimento dos usurios nos estabelecimen-

tos de sade, tentando construir

como a alma dos servios

1111

sade em uma ampla rede de servios pblieos,

enfrentar

ato de cuidar

comprometidas

na experincia

A necessidade

como produtos

privada,

um hospital

Estes texto fui prodllzido

com buse no texto didll.i(~o O nto de (~lIidnl' corno 11.11 dOA nH
~~I'lieuH cohnv,oH clus H(~I'\li!-:()H ele Hulll(~, 'IIW j"'otl'l#~i eUl nh.-il tlt~ 9Y, puni nt\/jtlntleN
com
UlglluH em"",," do j)MPS/FCI\l/Unicump.

118
AJ'I~NI)JCE

1- ATO

DE CUWAU: ALMA DOS SEUVIOS DE SADE

APNDICE

pblico ou privado,

enfim, qualquer

tipo de estabelecimento

sade - pode afir'mUl' com certeza que as finalidades

sade, marcadas

por compromissos

usurios

fundamental

com a busca da cura das do-

sunitlr'iUAtIlllu'oblemlica

de, a de ser atos cuidadores,

Sabemos, por experincias

como profissionais

res, que quanto maior a composio

(que, aqui, entendida

individualmente
compreender

e consumido_

das caixas de ferramentas

como o conjunto

dispe para a ao de produo

para a conformao

de saberes

ou em equipes, maior ser a possibilidade

dade de enfrent-Io

de sade enfrentado

de modo adequado,

de se

e maior a capaci-

tanto para o usurio do

servio quanto para a prpria composio dos processos de trabalho.

Entretanto,

a vida real dos servios de sade tem mostrado

que, conforme os modelos de ateno que so adotados, nem sem-

pre a produo do cuidado em sade est comprometida

mente com a Cura e a promoo.

efetiva-

As duras experincias vividas pelos usurios e trabalhadores

de sade mostram isso cotidianamente,
em nosso pas.

J
/,

Creio que poder pensar modelagens

lho em sade, em qualquer
nar a produo

dos processos

de traba-

tipo de servio, que consigam combi-

de atos cuidadores

de maneira

eficaz com con-

mas no obrigatoriamente

curado-

da gesto dos proces-

em sade.
geral, entendo

que todos os processos

atos produtivos

em sade, e que esto presentes

modelo predominante.

atuais de

O a lgica da produo de atos de sade como procedimentos

a da produo dos procedimentos

sem compromissos

II

dos

em qualquer

Dentre estas, destaco as tenses entre:

com a produo

O a lgica da produo

como cuidado, como por exem-

plo, a tenso nos modelos mdicos centrados

de que se
de sade,

de sade.

produo da sade vivem algumas tenses bsieas e prprias

dos atos de sade), utilizadas

do cuidado pelos trabalhadores

o problema

De maneira

da sade, conjugam todos os saberes e

e con-

pelo conjunto dos gestores e traba-

da sade, um problema

res e promotores
sos produtivos

e1n.icas e

prticas implicados com a construo dos atos cuidadores,

formam os modelos de ateno sade.

a ser trabalhado

Poder explorar esta tenso prpria da produo de atos de sa-

e gestores dos servios, tam-

e coletivas, como abordagens

119

ALMA DOS SERVIOS DE SADE

lhadores dos estabelecimentos

um certo formato do cuidar, de distintos modos: como

atos de aes individuais

cmnxn:

quistas dos resultados, cura, promoo e proteo, um n crtico

dos atos de

bm sabem que para atingir essas finalidades, o conjunto dos atos

produzem

DE

de

enas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas,

para ser otimista.
Todos, trabalhadores,

1- ATO

em procedimentos,

da cura;

dos atos de sade como resultado

das

aes de distintos tipos de trabalhadores

para a produo

renciamento

mais restritas e exclusi-

do cuidado e as intervenes

e o ge-

vamente presas as competncias especficas de alguns deles, como

por exemplo: as aes de sade enfermeiro
centradas,

sem ao integralizada

rio, ou a clnica restrita

centradas

e unificada em torno do usu-

do mdico e procedimento

exerccios clnicos de todos os trabalhadores

Para facilitar a compreenso
dimento de que, partindo

e os

de sade.

destas tenses, possvel pensar alter-

operam nos servios, transcreverei

acima.

centrada

destas questes e mesmo o enten-

nativas aos modelos Ineficientes

produzidos

ou mdico

e ineficazes,

que muitas vezes

adiante trechos de textos j

que permitem refletir e traduzir

os temas destacados

120

AP!:NDICE

1-ATO DE

AP!:NDICE

CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

A dimenso cuidadora da produo em sade

e a tenso procedimento-cuidado

na

11

produo dos modelos de ateno

o trecho

abaixo parte do captulo, A perda da dimenso cuidadora na

produo da sade, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em
Belo Horizonte, pela Editora Xam, de So Paulo, em 1998, e foi revisto
para este livro

1- ATO DE CUIDAR:

sua base de sustentao

sobre

os principais

possibilidade

na falta de conhecimentos
problemas

material

121

ALMA DOS SERVIOS DE SADE

de sade,

de se atuar

tecnolgicos

ou mesmo

diante

na

do problema

apresentado.
Ao ficarmos

atento, do ponto de vista do usurio,

sobre as

queixas que estes tm em relao aos servios de sade, podemos

entender

um pouco esta situao. E, desde j, achamos que este

ponto de vista no necessariamente

coincidente

com os dos

governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto

A situao mais comum, hoje cm dia, ti Ior-moa IlOlll"ca oxistn-

os privados,

que

como

regra

falam

cia de uma crise no atual modo de organizao do sistema de sa-

privilegiadamente

de, porm, quando so catalogadas

no possvel se oferecer boa assistncia

como esta constatao

as causas ou solues, vemos

e mesmo a discusso em torno dela, no

se olharmos do ponto de vista do usurio do siste-

ma, podemos dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados,

com raras

resolverem os seus problemas

excees, no so adequados

da grande imprensa

mais fundamentais

mesmo tempo que tambm podemos registrar

de

servios,

onde

o cidado

mundialmente

atendimento,

responsabilizao

da sua vida, ao

deeinformados,

que na rea de

desprezados.

- tanto em

que afetam a sade das pessoas e das comunidades,

de servios altamente

equipados

nos estimula a perguntar,

e a existncia

para suas intervenes,

o que

ento, que crise esta que no encontra

tanto

de dlares

em

no setor

dos diferentes

da falta

e de

servios em torno de si e do seu

como regra,

desamparudos,

tecnolgico no

de interesse
sentem-se

dcsp"ol:cgidoR,

inseguros,

r11~R"nRpcitndos,

c nssiatcnciul ti esta? Sorri

que ela atinge s um tipo especfico de abordagem dos problemas

e reportagens

os avanos cientficos

sim

Ora, que tipo de cr-ise tecnolgicn

caracterstica

quanto em solues - em torno dos problemas

mas

Os usurios,

de sade,

que mostram

usado,

geral, este reclama no da falta de conhecimento

desprotegido.
O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos
conhecimentos,

que

Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em

problema.

mais

mostrar

com o que se tem de

no total.

pelos brasileiros

se sente

do setor,

sade, quanto no Brasil que deve gastar em torno de 40 bilhes,

seu

que o tema sade muito lembrado

como uma das questes

para

de sade, no plano tanto individu-

al, quanto coletivo.

Uma pequena olhada nas reportagens

prestao

- alis, argumento

tentando

pases como o E.U.A. que gasta 1 trilho

to simples.
Entretanto,

mostra

recursos

do ngulo financeiro,

da crise

como a expressa

diagnosticada
se produzir

pelo trabalho

global do setor?

mdico,

o'u uma

possvel a partir desta crise,

em torno do usurio, propor um modo diferente de

aes de sade?

frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada

para os processos de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro

i
122

APNDICE

1- ATO

lugar, que o conjunto

p roduto,

DE CUlDAU: ALMA DOS SEnVlOS

dos trabalhos

DE SADE

em sade pr-oduzem

os atos de sade, e que estes so considerados

um

de sade",provocm:HI_o
produo

a satisfao

verdadeiro,

dizer, que h uma tecnolog

de trabalho [.

.. ] [e mesmo uma leve, cravada

de processos

na produo

como atos de sade.]

em sade: e a tenso

modelos de ateno

no modo do

Consideramos

ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de sade

ser "procedimento-centrada"

dos trabalhadores

e no "usuria

e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na

produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente

organicamente

da produo

dos ncleos de competncia profissionais na produo dos

usurio andar na sua vida, que o que entendemos como sade em

diagnosticado

do
ia

pois nem sempre este processo

impacta ganhos dos graus de autonomia

centrada",

o saber da enfermagem,

menos dura," do que os aparelhos e as ferramentas

A dimenso cuidadora

Supomos que este processo permita a produo da sade, o que

pode simplesmente

do mdico, a clnica do dentista,

relacionais

Qe uma necessidade/

direito, do usurio final,

produtivo

123
DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

uma_ H1t.er~o do mesmo em torno da

de um resultado:

no necessariamente

1- ATO

psiclogo, etc. O que nos permite

como

capazes de intervir no mundo do que denominado de "problema

ri

APENDICE

e ponto final, o que no estranho a

nos processos

I.

como vital [... ] compreender

que o conjunto

de sade apresentam potenciais de intervenes

de produo

da sade e da doena marcados

pela

relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados

dimenso de cuidador que qualquer prolssional de sade detm,
seja lndieo,

enfermeiro

011

um (vigHante)

da porta

de um

ningum que usa servios de sade no Brasil. Ns enquanto usurios

podemos

ser operados,

examinados,

tenhamos necessidades/direitos

etc., sem que com isso

satisfeitos,

mdico

...].

A viso j muito comum de que tecnologin lima mriquinu

morlcr-un, tem dif'ieuhutlo bustnnte a nossa compreenso
quando falamos em trabalho

de que:

em sade no se est se referindo

ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de interveno

realizadas,

por exemplo, sobre os "pacientes".

das vrias
instrumentos

das intervenes

assistenciais

ferramentas-mquinas

realizados

vamos ver que - alm

que usamos,

para fazer exames de laboratrios,

hegemnico

[ ...

como: raio-x,

] diminuir

muito

esta dimenso

(l~lIillllllo.a) [ ... ] do u-ahnlho em HIl(ule,em parlicular

do pr6prio

mdico. H autores, que h muito vm advogando a noo de que

a baixa

incorporao

comprometendo
parodiando-os

do saber

seriamente

clnico

a eficcia

no ato mdico
desta

podemos dizer que a "morte"

dos vrios profissionais

Ao olharmos com ateno os processos de trabalho

no conjunto

estabelecimento de sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo

modelos

ateno irresponsveis perante a vida dos cidados.

Entendemos que os modelos de ateno comprometidos
positivamente

da ao cuidadora

de sade tem construdo

vida devem saber explorar

vem

interveno,

as relaes

de

com a
entre as

instrumentos

para examinar o "paciente", ou mesmo fichrios para anotar dados

do usurio -, mobilizamos

intensamente

forma de saberes profissionais,

conhecimentos

bem estruturados,

sobre a

como a clnica

3 Sobre lCCIlOlogiuH
em 8u!lC,conHullur c"ptulos lIIlleriores, em particular
livro.

o 2, deste

\'-

APNDICE

124

APNDICE

1- ATO DE

1-

ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

125

CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

leveduras. Mas, seja qual for a interseo produzida, haver

diferentes dimenses tecnolgicas que comporta o conjunto das

sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade,

aes de sade.
Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar,

que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo

das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em

mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir,

definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber muito

mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso

suas relaes intersessoras com os usurios.

Porm, comoa conformao tecnolgicaconcreta a ser operada
pelos modelos de ateno sempre um processo que representa
aes mstituintes de foras reais e socialmente interessadas, em
certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito parti-

cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.

Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos

cular de valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio

tecnolgico expresso nas trs dimenses apontadas acima, so nos

dizendo:

servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os

vrios atores interessados neste loeus de ao social.

especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual se pe

emjogoum saber territorializadono seucampoprofissional de ao,

Enlo, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje

nos nossos servios centralmente organizado a partir dos
IlI"ohl(~lIIl1R t~HIH~dfic:oR, clelll."o

(111

liell

Iwgellllliell

cIo modelo

mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso

cuidudorn a um papel ir-rclevanto e complementar.
Alm disso,
podemos tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao
dos outros profissionais de uma equipe de sade so aubjugadas
a esta lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e
profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo
cuidador tambm empobrecido.
Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos,
comoo ncleo especficodefinido pela interseo entre o problema
concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do
problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est
desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte
passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional
mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras,
recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so
ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e

Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem

interesses e os disputam com as outras foras, que esto definindo
as conformaes tecnolgicas. Isto , estes processos de definio
do "para que" se organizam certos modos tecnolgicos de atuar
em sade, so sempre implicados social e politicamente, por
agrupamentos

de foras que tm interesses no que se est

produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nestes

p."ocessosde produo.
b

126

APQNDICE

1- ATO

I
j

DE CUIDAR: AlMA DOS SERVIOS DE SADE

APNDICE

1- ATO

DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE

127

Deste modo, o modelo mdico hegemnico [... ] expressa um

grupo

de interesses

sociais

que desenham

um certo

este crculo representa um certo

indivduo submetido a abordagens
produtoras de atos em sade

modo

tecnolgico de operar a produo do ato em sade, que empobrece

uma certa dimenso deste ato em prol de outro, que expressaria
melhor os interesses

impostos para este setor de produo

de

servios, na sociedade concreta onde o mesmo est de realizando.

Vejamos o esquema da pgina seguinte,4 desenhado
dos recortes

que um mdico, uma enfermeira

a pm-tir

e uma assistente

I
j

social, fazem de um certo usurio de um servio, para em seguida

analisurmos

como sero os distintos recortes em diferentes

de estabelecimentos

e que tenses

eles comportam,

tipos

que nos

permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno

sade, o que a nosso ver implica em reconstruir:
\

fazer a poltica de sade no servio; a maneira

o modo de se
como o mesmo

opera enquanto uma organizao; e, (o dia-a-dia) [... ] dos processos

de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de
sade, desenhando

os reais modelos de ateno.

este retngulo representa o ncleo

da dimenso cuidadora comum a
qualquer abordagem que produza
atos em sade

Vamos entender

o diagrama

uma penso protegida

acima analisando,

experimentada

inicialmente,

por alguns servios que

ousaram organizar alternativas aos manicmios psiquitricos, para

depois usar do esquema explicativo para entender
geral, na busca de possibilidades

de intervenes

modos de produzir atos de sade.

Em primeiro lugar, temos que entender

um hospitalque mudem os

qual a misso que

esperada para uma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido

ao perguntarmos
Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das
reflexes sugeridas pelo texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G. W.
S. Campos, M. Chakkour & R. Santos, publicado nos Cadernos de Sade Pblica, Rio
de Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias vividas na rede de
Belo Horizonte e uo Servio Cndido Ferreira, nos anos 1990.

L--

imprimir
cada

sobre o modelo de ateno que se est querendo

e o que se espera deste equipamento

tipo

de modelo

cria

misses

assistencial,

diferenciadas

pois
para

1- ATO

Al'f:NDlCE

123

estabelecimentos
em diretrizes

DE CUIDAll: ALMA DOS SEnVH':OS DE SADE

aparentemente

operacionais

de tal modo que os seus moradores

que deve viabilizar

uma ampliao

de autonomia

enriquecimento

para

tocar

fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise,
impedir

crises,

estabelecimento,
produo

impe

protegida

dizer que um

um papel

entre os ncleos

vital para

crises, por exemplo, de usurios

que operam

que possihilila

agir sobre a dimenso especfica do problema,

efetivamente

a partir

poderes

(polticos,

contempornea,
leveduras,
impondo

pelo modo como operam

tcnicos

estes ncleos vinculados

encontram

um processo favorvel

E, o interessante
comprovao

de que

um

processo

diante

de uma misso j a priori distinta,

na sociedade
duras e

se impe como que mais naturalmente.

se o que se espera da penso a segunda

uma ampliao

da socializao,

E o que ocorre

ultornntivn,

ou seja:

com ganhos nos graus

para tocar a vida diria, e com um enriquecimento

de seus moradores

com um mundo

no protegido.
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador
impor, o que favorecer
representantes

inclusive

interior

de certos

o que dever se

a diminuio

das relaes de

e modos

de oper-los

no

dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a

se

e equivalente

um processo

de

entre os diferentes

de trabalho

na equipe, que explore a cooperao

saberes e o partilhamento

decisrio.

Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos

independenle

e considerados

interesses

como

partir deste ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante

para acabarem

dada pelos interesses

este

dominao que se estabelecem entre os vrios profissionais,

de

pois esta imposio

so mais poderosos

os atos em

de trabalhadores.

duas

sociais que no momento

os modos de produzir

este processo no interior de uma equipe

das redes de compromissos

de conformao

tecnolgicos

as misses do

o especfico, pelo ncleo mais em ato,

publicizando

cste processo

de misso e de desenhos

legtimos.

o ncleo mais estruturado,

que isto ocorre mesmo que no

tecnolgica ir ou no obter bons resultados,

alterando

de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e contaminar

de autonomia

diante dos outros recortes profissionais.

a observar,

ampliando

na

as lgicas

as tecnologias

sobre os outros ncleos, favorecendo

dominao psiquitrica
haja

e administrativos)

processos,

um

de certos

e que favorece

nestes

viabilizar

mais eficazes no manejo das

psicticos,

os espaos de relaes entre os vrios

do

jogo de potncias em direo a certos processos instituintes.

Tendencialmente,

estabelecimento,

o cuidador,

mais

no dia a dia do funcionamenlo

uma relao

envolvidos

Entretnnto,
podemos

dos atos de sade, uma ar-ticulao

recortes profissionais,

e com um

de seus moradores
das instituies

atores

redefinir

sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos

com ganhos

a vida diria,

extramuro

modelo qU(: (~spera da penso

no tenham mais

como um equipamento

das redes de compromissos

com um mundo no protegido,

que ela seja

da socializao,

129

DE CUIDAH: ALMA ])OS SERVIOS DE SADE

Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos

que possibilitam

de uma penso protegida

crises agudas, quanto que seja organizada

nos graus

que se traduzem

bem definidas.

Podemos, tanto esperar

organizada

semelhantes,

1- ATO

Al'f:NUlCE

questes

bsicas:

a de que todo profissional

do papel que desempenha,

de sade sempre um operador

clinicamente,
atuar

produzir

especfico

acolhimento,

de sade,

como produtor

de atos

do cuidado, isto , sempre atua

e como tal deveria ser capacitado,

no terreno

das tecnologias

responsahilizaes

pelo menos, para

leves, modos de

e vnculos; e, ao ser

130

1-ATO DE

A PMHCE

CmDAH:

ALMA DOS SEnVlOS

D.E SADE

identificado como o responsvel pelo "projeeo teraputico",

eSlan

das relaes

com os vrios ncleos

de saheres

Jwofissiollais que 1I111l1ll1

nesta illlerven~~i, ocupando
de mediador

na gesto

disciplinares

dos processos

que permitem

concreto apresentado,

UUl

papel

multiprofissionais

agir em sade,

diante

responsabilizaes

de processos

sua relao

e administrativo

centrados,
que outras.

de acolhimento,

!
~

Cremos. que um modelo em defesa da vida est mais baseado

lIilllportncia

dos

p,'ofissionalmente

lIIio

modos

dev

TIOS

de

se produzir

"

os lll.osem sade, pois o que lemos que allllcjU/'

esta nova possibj]jdade de explorar melhor este territrio comum

para ampliar a prpria
que levar sem dvida
especfico de ao,

clnica de cada territrio

a ampliar

I
i

lovlll'u cJe!H~OHlwcer

especficos

a prpria

em particular,

eficcia do ncleo

Nestes estabelecimentos,
que eles tenham

esperam-se

compromisso

atualmente

com a garantia

desse

processos

mais

organizacionais,
cuidador,
mesmo

),

""
~

usurios

que certas abordagens

so, de fato, mais eficazes

se imponha sobre as outras,

modelo

deve

a cooperao

enriquecimento

tambm

que nestas

possibilitam

novas

ampliar
entre

estar

atento

aos processos

articulaes

do ncleo

os espaos de ao em comum e
os profissionais,

elo conjunto dasIntervenes

e comprometidas

levando

a um

em sade, tornando-

com os interesses dos usurios,

para processos ele uvaliaes

coletivas,
Cremos que s a criao institucional
profissionais
redesenhar

da responsabilizao

referencial

das misses

dos

e das equipes por estes atos cuidadores que poder

o modo de trabalhar

em servios de sade, como um

todo, atravs por exemplo de dispositivos

individuais.

entre equipes e usurios,

como a "amarrao"

por processos teraputicos

,.

000

da eficcja dos
o

do mdico

cuidador,

Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual

ucirnu de tudo, e mais transpurentes

mas sofreria

nc1eos especficos de interveno profissiona.l, particularmente

em certas circunstncias

uma profisso
Este

e reconhecendo

I,

mas um hospital

geral de clnica, a nossa anlise seria semelllante,

certos deslocamentos,

clnica

do ncleo

desencadear

as mais pblicas

que no uma penso protegida,

tanto' para

j,
I,

De posse destas reflexes, se estivssemos ana.lisando um outro

estabelecimento

de ao

da ao especfica com os processos

assumindo

profissionais,

cuidar atravs da administrao de toda uma rede necessria para

a realizao do projeto teraputico,

mas isto

positiva,

e adequabilidade

e vnculos, e como um gerente do processo de

nestas possihilidades,

ou mesmo unuladoru

outros recortes, e

conjuntos e partilhados na equipe, quanto para melhorar a eficcia

sentido "duo": como um "clnico" por travar relaes interseoras

produtoras

em um modelo

OA

tipo, deveria pensar como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e

do "caso"

Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um

com o usurio

o que pior,
empobrecedorn

para

131

DE SADE

'Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento

o que nos obriga a pens-Io como um agente

instituciona.l que tenha que ter poder burocrtico

na organizao,

CUIDAJl: ALMA DOS SEnVlOS

o agir mdico impe hegcmonicamente

sernp"p sendo um operudoi- do cuidado, ao mesmo tempo que um

administrador

1-ATO DE

AJ'f:NDICE

mdico e de enfermagem, s que isto feito hoje pelo domnio que

Creio que a melhor maneira de aproveitar o que j foi dito, sobre

a produo

do cuidado em sade e as possibilidades

de pens-lo

132

APNDICE

na direo

1- ATO DE CUIDAR:

AlMA DOS SERVIOS DE SADE

de atos comprometidos

usurio, procurar

analisar

com as necessidades

experincias

do

que tm ambicionado

este resultado.
at agora mostraram-se

vitais, neste texto:

dos sistemas de sade localiza-se na micropoltica

de trabalho, no terreno da conformao
saberes que incorporam,

que os praticam, nos

e no modo como representam

o processo

aos processos gerenciais necessrios

o gerenciamento

do usurio,

do cuidado

corporativos

e o modo como os

e organizacionais

atuam no

a composio

da caixa

de ferramentas

bem definidos,

para que os gesl:ores dos servios de sade consigam

sistemas de sade

com ferramentas

govcnlamenLais

para atuar nos terrenos poltico, organizacional

pano de fundo a discusso se o conhecimento

complexas

e produtivo

s sobre este tema est sendo produzida,

(uma

tendo como

ou no ferramenta

possvelmatriciar

construir

pela

que um grande

sade, no interior dos estabelecimentos,

eficincia

centrados,

isto , procurar

quem atua como trabalhador

de uma unidade

isso, h que se conseguir

o estabelecimento,
produo

operando

na eonstruo

dos que se

o encontro

de vrias llnidades

de procedimento

bem definida, responder

tem como suaidcntidadc,

pelo produto

dos resultados

principais

que esta

ao gcstor do cuidado. ESLe

do estabelecimento.

BIBLIOTECA I CIR
FACULDADE DE SADE PBLICA
'.i<"~f""""""''''-''II''''''''"''''-ff'~,...nA.tl

para a produo
[... ].

do melhor

entre

de

do cuidado,

sem com isso deixar de, quando ligado a uma unidade de produo

de resultados

tima

pelo

especfica, pode ser

de uma linha de produo

e coletiva. S que para

uma combinao

de produo,

do PTI (pl"OjetoLerapuLicoindiv.idual), usur-io cenholldo, perante

como o que resulta em cura,

da sade individual

das

ou no ser um mdico, mas que sempre ser um cuidador. Mesmo

a combinao

a produo

realizao

toda organizao de sade,

do cuidado em

procurar

das aes e a produo

cuidado eni sade, aqui considerado

promoo e proteo

desafio

de gerenciamento

perante

a figura do gestor do cuidado, que poder

aquele que o servio toma como seu referencial

com os processos

quanLo os que

sejam os responsveis,

usurio e o estabelecimento
de sade,
finalidades da produo do cuidado.

unidade

para a gesto).
Alm disso, parece-me

-, tanto os

um cuidador de certos usurios, passando a responder pela produo

atuar sobre este terreno to singular, gerindo estabelecimentos

usurios

em procedimentos

domnio quc tem de uma certa competncia

O e por ltimo,

tima entre

e multirreferenciados

dos atos cuidadores

procurando

seu interior;

preocupam

com a de produzir

no dia a dia dos servios de sade, entre os processos

Gerencialmente

O a outra, faz referncia

coletnea

procedimentos

133

CALoilllpliemlos com os ntos euidadol"CS, de tal manciru que os

gestores

sade e doena;

necessrias

necessrio,

que resultam

dos processos

tecnolgica da produo

dos atos de sade, nos tipos de profissionais

operar

de se produzir

produtivos - transdisciplinares

O uma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos

interesses

capacidade
cuidado.

CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SAVnE

Considero, como desafio, ter que pensar sobre o mstriciamento

Antes disso, chamo a ateno para trs questes bsicas que

para

1-ATO DE

APNDICE

r.

fi
I'

~
~
~

APtNDICE

APOSTANDO EM PHOJETOS TERAPUTICOS

CUIDADORES: DESAFIOS PARA A MUDANA DA
ESCOLA MDICA (E DOS SERVIOS DE SADE)l

i,

i i

Introduo

Ao olharmos para uma escola mdica que prope a mudana

I1

do seu processo de ensino para investir na produo de um "novo"

mdico, podemos visualizar, pelo menos, duas grandes situaes-

I'

I'

li

I
I

desafio:
1. como identificar lugares efetivos de ao que levem
mudana no modo de ser da escola, redefinindo suas misses, e
2. como qualificar a busca por um "novo" tipo de competncia
profissional.
Imaginemos, primeiramente, uma escola que tenha situaes
estruturais adequadas para realizar seus projetos de formao,
ou seja, esta escola conta com rea fsica, docentes, dinheiro,
servios, etc ... , em nmero suficiente para construir bons
indicadores sobre disponibilidade de recursos. Nem por isso, o
ensino ser adequado ou, nem por isso, o perfil do profissional
que formar ser "novo".
1

Este material foi produzido para discusso dos participantes do projeto Cinaem, que
visa a construo de estratgias para a reforma do ensino mdico no Brasil.

136

2-

APNDICE

A nossa imaginao

PROJETOS TERAPUTlCOS

tem de ir alm dos recursos

estruturas

pensar nos modos como os dispomos para "produzir"

mdicos. Precisamos
processos

os nossos

implicam na sua composio,

e todas

as variveis

os
que

como os docentes se vinculam as prticas de ensino, suas adeses

s necessidades

TElW>tUTICOS

CUIDADORES

produzir

como a clnica e a epidemiologia,

intersessores

relacionais),

produo

de

de gerar e

que sirva de substrato

para a

do cuidado mdico, em particular.

, na construo deste projeto teraputico que se faz o exerccio

dos alunos, os seus modos de agir na produo

de sntese das competncias, em particular

dos servios, entre outros.

Isto , para pensarmos sohre lugares de ao nas escolas lemos
de "olhar" para os processos que expressam lugares de atuao,

competncia
UIII

genrica de qualquer

da articulao entre a

profissional

de sade como

cuidudor e o seu agi,,'especfico como um proflsslonal mdico,

lugares de agires, modos de dispor dos recursos em torno de certos

por exemplo, com sua competncia

fins e no "estruturas",

certa teor-ia sobre os modos de adoecer conatr-uir- intervenes

restauradoras.

nos processos,
"dispositivos"

nos fazeres

que podemos

para mudar as maneiras de governar

disponveis e os modos de produzir

os resultados

identificar
os recursos

Na busca de um "dispositivo"
dos processos

que expressam

a misso de uma dada organizao.

percepo

No estamos, com isso, dizendo que os meios (recursos duros)

no sejam necessrios,

mas sem dvida no so suficientes.

mnimos recursos, podemos produzir

De

"coisas" distintas conforme

pensarmos

sohre alguns dispositivos

especficos

das

escolas mdicas (diramos at das escolas da rea da sade), ternos

de nos perguntar

sohre a marca singular delas, isto , que tipo de

compc tnci a queremos

reconhecimento

teraputicos"

eles so institudos
permite-nos

que permita operar a produo

ensino-aprendizagem,

do lugar estratgico

dos "projetos

especfica de diante de uma

nas escolas mdieas,

que ocupado pela constituio

nas escolas mdicas e o modo corno

pelas relaes entre os alunos e os docentes,

mirar um campo de interveno

que "mexa" com os

distintos processos que compem a formao mdica.

o modo de utiliz-los.
Para

construir.

E, ist o, nos remete

de que estamos apostando

na formao

ao

de um

Ao analisar mais criticamente

os mecanismos de produo

cuidado atravs da construo

dos "projetos

distintos

sade que definem

modelos

profissionais

de ateno

competentes

teraputicos"

do
e os

os perfis

para oper-Ios, podemos abrir novos

terrerios paru buscar um "novo" tipo de eompelneia profissional

profissional que dever ter a capacidade de dispor de uma "caixa

no interior das prticas de ensino das escolas, e assim governar os

de ferramentas

nossos reeursos disponvcis

outras maneiras.

tecnolgicas"

cujo "compromisso-objetivo"

produzir o "cuidado em sade", visando impactar "necessidades"

que os indivduos
"necessidades

'.

leve-duras,

e as leves como os processos

que tenham competncia

teraputico"

137

um "operador"

tecnologias de sade (duras, como os equipamentos,

gerir um "projeto

como, por exemplo, as maneiras

PUOJETOS

No caso do mdico, queremos

olhar para o modo como governamos

de ensino-aprendizagem

2-

APtNDICE

CUIDADORES

e, ou, os grupos "portam"

e expressam

como

de sade" (veja texto sobre O ato de cuidar: a alma

dos servios de sade).

Vamos tentar compreender

comparar

c nossos processos pedaggieos de

um pouco mais estas questes para

as apostas que podem ser feitas em distintos projetos

teraputicos

e o que elas exigem para ser construdas"

~~:

.''''~~.''---'<-l'T-

~. <0_. _ ...

138

APNDICE

2-

PROJETOS TERAPUTICaS CUIDADORES

Para tornar mais claro o que estarnos aJirmando

vamos, em

real que vive necessidades

mdicos,

tCl'npuLico", produzido

a partir

individuais,
fragmentado

produtoras
de procedimer'itos,
e que se unifica por somao,

bem

Todos ns, que de uma forma ou de outra somos trabalhadores

de sade ou mesmo usurios
nicos trabalhadores,

(e diga-se de passagem que um dos

que no podem dizer que no vivenciam os

servios que produzem,

so os de sade, pois impossvel no

sermos tambm usurios), sabemos que, quando somos "objeto"

daquele percurso produtivo, h sempre algo que falta nas relaes
entre os usurios e os trabalhadores,

pois como usurios temos a

ntida vivncia de que a produo de procedimentos

que ns mesmos,
]~ interessante

vale mais do

observur que se pel'gulIlnrlllOs pur-a qualquer'

USUll'ioo que ele est buscando no consumo destes atos de sade,

a resposta no muito di fel'cn te oe UI1lpm'lI oul.r'o, .~moamo n(s
tl'ahalhutlores

de sade como usurios

coisas'semelhantes:

queremos

no caminhar

achamos que para isso os trabalhadores

mais envolvidos

COll0SCO,

tambm

respondemos

qllciSl:o enioe c1a

p(~nllilll I'('.cupel'lu' nossu autonomia

nOHSII

vicln c~

o dia-a-dia,

de sade deveriam ser

usurios, do que com os procedimentos,

deveriam ser mais responsveis pelo que fazem e ter nome, serem
pessoas reais tratando de pessoas reais,
Sabemos, enfim, que um modelo de produo
atua

com projetos

procedimento
pontual

teraputicos

deste

mdico, est amarrado

de competncia

do profissional

tipo,

insumos,

das vrias aes

portanto

do cuidado que
centrado

em

mais com um exerccio

na produo

daquele

como usurios, meros

objetos e como profissionais meros insumos produtores

com um cuidado em sade baseado em

um "projeto

a serem satisfeitas,

Em um modelo deste tipo tornamo-nos,

que o que marca a principal caracterstica das aes em sade, no

Brasil, e que se apresenta

139

PROJETOS TERAPUTICaS CUIDADORES

procedimento especializado do que com o cuidado em si, de algum

primeiro lugar, .imaginar as carnetersLiens pt'eoorni na n tes, hoje,

em um modelo de ateno centrndn nos procedimentos

2-

APNDICE

Subjugamo-nos

empobrecendo

ao mundo

das tecnoJogias

duras,

nosso ncleo cuidador, Alm disso, tornamo-nos,

em virtude da natureza de somao

responsveis

de outros

por projetos

sem compromissos

e no-integralidade

teraputicos

dos atos,

cada vez mais custosos

efetivos com a produo

de atos eficazes em

sade,
Apesar de no ser tema deste texto, vale assinalar que at certos
interesses

privados

financeiro

que investe neste campo para a obteno

enormes,

j iniciam

produtivos,

na sade,
mudanas

procurando

particularmente
substantivas

mudar

do capital
de lucros

nestes processos

a composio

teraputicos,

mas muito mais visando

deslocamento

para o usurio e a eficcia dos atos de sade,

Sem dvida,
modelo

deste

uma escola mdica

tipo,

o centrado

o lucro

dos projetos
do que o seu

comprometida

em projetos

com um

teraputicos

fragmentadoR ointegrnlizados

por somao, no pode almejar a

formao

cuidador

de um profissional

(I(~lo dir"(!ilo do pu e ie n to e que

"humanizado",

Pois uma escola centrada

mesmo mdicos "alienados",

em suas competncias

individual

que lute
mai a

neste modelo forma

que esto muito mais interessados

s especficas sem serem cuidadores,

seja, sem colocar estas competncias

um projeto

e responsvel,

o uho r de c1e modo

cuidador
sem desprezar

e integral,

especializadas

ou

a servio de

que faa uma abordagem

a dimenso coletiva dos problemas

sade e que em ltima medida seja centrada

de

no usurio,

Buscar nos anos de formao esta mudana o grande desafio

atual das escolas mdicas, Para isso, elas devem se armar

de

140

APtNDICE

dispcaitivos
compem
produo
Nesse

2-

PUOJETOS

para a mudana
as competncias

'fEUAI>QUTICOS

que permita

CUIDADOltES

Al'.f:NDJCE

atingir o modo como

dos profissionais

mdicos

para

graficamente

adiante,

grfica

mostrar

processos

tambm

que esto envolvidos

melhor- anlise

de produo

no nvel dos vrios servios produtores

do

processos

com a conformao

141

das competncias
de sade,

do cuidado.

Para ficar mais ntida a composio que podem adquirir estas

distintas linhas produtivas, conforme os modelos de ateno em cena,

em busca de um novo mdico.

dos vrios

CUIDADOHES

necessrias para a produo de projetos teraputicos centrados nos

cuidado e dos projetos teraputicos, para podermos imaginar locus

Representao

TERAI'UTICOS

usurios e nas capacidades cuidadoms dos profissionais

procuramos

como so os distintos

de aes transformadoras,

l'UOJETOS

Com isso, preLendemos

dos projetos teraputicos.

sentido,

2-

utilizamos de uma outra maneira de representar

produtivos
dos projetos

produtivos,

como por exemplo

procuramos

mostrar

procedimentos

no desenho

estes processos
abaixo,

como eles se articulam

no qual

nos processos

centrados ou nos usurios centrados.

teraputicos
COMPOSIO
produo .lHa

produo dos procedimentos

IU'ofiRRillllni" c~f~IlI"lHloR

;lIIwm08

modos qunec-eeu-uturadoe c eau-uturndos de produo de procedimentos do

fl logRli(~OH

"U(.I(l

nlillllmlOloj,

d(~.)

produo

da dimenso

(jl1H1I(C~IIH, dl'Hq(ilU~,

C4IIIfHlltIlH,

C.ENTUADOS.EM PUOCEDlMENTOS

produo

modos carruturndoe ele produo elos

illKumo8 burucruco-udministrnuvos
("(HI))II,

DOS PUOJETOS

dos insumos

el.t:.)

cuidadora

modo. de produzir 01 projetos teraputieos f"mspelo encontro mutriciado dos outros doia com o proces80 de produo cuidudor em sade,
que sempre intcrecor; coletivo,
em ato c quasc-cstruturado ou mcemo no estruturado (envolvendo o
modo de gerir os processos, as formas de realizar as relaes entre os
trabalhadores
de sade e os usurios, e 3S prprias relaes entre os
trubafhudorce, dentro da configurao das teenologias de sade)

produo da dimenso
cuidadora

conformando atravs de um certo

projeto teraputico o cuidado em sade

ESTAMOS REPRESENTANDO
COMESTE DESENHO O FATO DE QUE EM UM MODELO DESTE
TIPO A LINHA PRODUTIVA-CfIAVE
A QUE EST COMPROMETIDA
COMAPRODUO
DE
PROCEDIMENTOS
PROFISSIONAIS
CENTRADAS,
QUE PARA SE REAUZAR
CONSOME
CENTRAIMENTEINSUMOS
BUIl.OCn TICO-ADMlNISTRA UVOS E LOGfsTICOS PRPRIOS DA
SADE.

A AR'l'lCULAO
ENTRE ESTAS DISTINTAS
UNHAS
PRODUTIVAS
DESEMBOCA
NA
PRODUO DO CUIDADO EM SADE, QUE TER UMA "CARA" DIFERENTE
CONFORME
O MODELO DE ATENO QUE EXPRESSA.
CADA LINHA PHODUTfVA,Pl,LA
SUA pnPRJA
NATUHEZA, EXIGE FEHRAMENTAS
GERENCJAIS APROPRIADAS,
POR EXEMPLO
PROCESSOS
ESTRUTURADOS
PODEM SER
m~M GOVEHNADOS POU TECNOJ.OGTAS NOHMATIVAS, AO PASSO QUE OS OUTROS TIJ'OS DE
1'1I0CI':SSOS
I':X((;EM
'I'ECNO(,O(;IAS
MAIS ES'I'IlA'I'<:GICAS,
ST'I'UACIONAlS
OIJ
INS'I'I'I'UCIONALlSTAS
I'AIIA A AO GOVI.:HNAMEN'I'AI..

produo dos procedimentos

profissionais centrados

PORM,SE OLHARMOS O MODO COMO ESTE MODELO GOVERNADO, VEREMOS QUE IMPEHAM
DE MODO ES111AT(,GTCO AS AES somm OS I'HOCF,sSOS QUASF~ES'I'lIlfI'UUADOS, DEFINIDAS
TANTO PELAS lfJGrCAS QUE~'gUl\l1TEM OUDENAIt O PODEUNA ORGANIZAO APARTII{ DOS
PROFISSIONAIS
MDICOS, QUANTO POHAQUELAS NECESSRIAS PAfu\ GAHAN1'm, COM AS
TECNOLOGTAS CEN1'HADAS NA CO~fPETNcrA
DESTE PHOF'lSSIONAL,
A I'HODlIO nos
PIIO( :lmIMJo:NT()S ~1I::()Ic( )-( :IWI'IIAI )()S.

142

APNDICE

COMPOSIO

2-

APf.:NDIC1i:
.PROJETOS

DOS PROJETOS
produo

TEHAPlJTICOS

CENTRADOS

CUIDADOHES

Procurando

NOS USURIOS

neccssrias

dos Insumos

1/:\,3
-l'HOJETOS

melhorar

'L'KHAl'f.:lJ'rICOS

a comprecnso

CIJmADOIlF.S

das competncias

para quem aposta na mudana

~-

r:

Vamos refletir sobre a aposta em construir outro projeto

teraputico pela escola mdica e como isso pode agenciar, mexer,
com o conjunto dos processos de ensino-aprendizagem, ao mesmo
tempo que permite operar no terreno que define a competncia
do exerccio profissional do mdico, tornando-o antes de tudo um
profissional cuidador e comprometido com a defesa da vida do

produo da dimenso
cuidadora

I
I

usurio.
Para tornar isso foco de aes concretas preciso compreender
comoemum certo modeloe,portanto, emum certo modo de produzir

produo dos procedimentos

profissionais centrados

conformando atravs de um certo

projeto teraputlco o cuidado em sade

I
I

PORM, DEVEMOS IMAGINAR QUE SE PODE PRODUZIR UM PROJETO TERAPUTICO

CUIDADOR MESMO CENTRADO EM UM NICO PROFISSIONAL,
O QUE NO
NECESSARIAMENTE IMPLICARIA SE TER UMA EQUIPE MULTll'ROFISSIONAL PARA
PRODUZI-LO, MAS COM CERTEZA ESTE PROJETO TERAPUTICO, QUE SERIA MAIS
AMPLO QUE O FRAGMENTADO, TERIA TAMBM DFICITS DE CAPACIDADE DE
RESOLUO.
DEVEMOS IMAGINAR TAMBM NESTA SITUAO DE CUIDADOS DE SADE CENTRADOS
NOS osuxmos COMO DEVE SER GOVERNADO ESTE MODELO. E PARECE-NOS QUE AS
EXIGNCIAS DE OPERARTECNOLOGIAS ESTRATGICAS E SITUACIONAISAUMENTAM,
POIS H A NECESSIDADE DE GOVERNAR PROCESSOS DE NATUREZAS MUITO DISTINTAS,
COMO, POR EXEMPLO, OS DEFINIDOS: PELAS PRTICAS DE SADE CENTRADAS NO
TRADALI-lOVIVO EM ATO QUE OPERAM BASICAMENTE O TERRITRIO DE TECNOLOGIAS
LEVES,NECF..5SARIASPARACONFORMAREM AS AES CUIDADORAS EINTERCESSORAS
EM SADE, PELAS PRTICAS MULTIPROFISSIONAlS QUE COMPEM O CUIDADO MAIS
INTEGRAL E QUE SE SUJ>ORTAMEM PROCESSOS S VEZES MUITO DISTINTOS E MESMO
TENSOS ENTRE SI,PELASPRTICAS DE DISPUTA PELO PODER E POR PROJETOS QUE TODA
ORGANIZAO COMPLEXA COMPORTA, ENTRE OUTRAS.

o projeto teraputico, os territrios-chave que permitem operar

esses vrios terrenos so os que esto definidos tanto no campo
das micropolticas dos processos de trabalho em sade e os modos
de govern-Ios, quanto no das modelagens organizacionais para
institu-los como modelos de ao em sade, que igualmente se
processam em modos prprios de governar relaes institucionais.
Ou seja, nos seguintes territrios:

que territrio
esse, da sade, de
que estamos
falando?

que cartografia, mapas,

este territrio
pode conformar?

quc aes compem sin

gularmente eate territrio e q IlC Iocos de in tervencs so possveis
de ser visuulizados?

144

APNDICE

2-

PROJETOS TERAPUTICOS CUlDADORES

2-

APNDICE

No quadro 1, estamos chamando

do campo de prticas
tcnicas

produtoras

predominantemente,

de sade como um territrio

do cuidado
sob as formas

em sade,

compro~netidos

de prticas

2, estamos chamando

e da sade

a ateno para as vrias

a rticuludus pulos: modos
os poderes entre

as profisses de sade, modos de organizar estruturas hurocrLicoNo quadro

modos de representar
3, chamamos

predominante

que adquirido

em sade,

no qual

a ateno

para

o modo como os projetos

sempre na conformao

de projetos teraputicos

fragmentados,

por estas lgicas e que marcam

se definem

os prprios

de um

cuidado

centrado

nos

Na vivncia da maioria h muito mais acmulo com processos

cuidadores em sade que descuidam e que so mais profissionais

usurios e que necessitam ser de alguma maneira eficazes, seno

perdem seu sentido de tecnologias em sade.

perfis

detalhemos as questes olhando para

teraputicos

sade e a conhgurao
p"ocedimenlos mdicos.

ser prticas tcnicas que recortam o mundo das necessidades dos

um desenho

profissionais.
Aps essa diagramao,

(mdicos,

centrudns do que usurios centrados. Mas nem por isso deixam de

riscos e doenas.

um mapa bem definido eomo um certo modelo de se produzir

cuidado

de procedimentos

suhstrato que faz a mediao entre esta forma de produzi,' atos de

atos de sade, modos de organizar

administrativas,

com a produo

sanitrios, entre outros), como j apontamos, e que so expressos

que aparece,

da medicina

lgicas micropolLicas c Inatitucionuie,

de produzir

145

a ateno para a identidade

pblica, nas sociedades contemporneas.

No quadro

PROJETOS TERAPUTICOS CUlDADORES

e os cuidados,

atos de sade, conio: procedimentos

individuais c coletivos, relaes
interccssoras

trabalho
em
sade

c:> I

r.:!>

Projetos
teraputicos

intcrvcniio em
sade sob a forma
do cuidado

como

expresses de modelos concretos de ateno sade, se conformam.

Em vrios outros textos, j havamos definido que a misso de
qualquer

organizao

de sade perseguir,

de uma forma ou de

outra, a produo do cuidado. Agora, estamos acrescentando

este proccsso passa pela conformao

de projetos

que

como uma cerLa configurao

Nos grficos seguintes tentaremos

utilizando-se

atua-se

t-- __

estas dimenses

compreender

que conforme o modelo de ateno sade, pode-se produzir como

resultados

centrais

das

prticas,

cuidados

em duas

ATOS

oro;

SADE

prouuz

===:;:::...

diml:lhtlio
propriamente
criadora
queproduzcm
no seu conjunto

que os projetos

do cuidado, alm de possibilitar

pelo menos

se

---,1"1

teraputicos fazem a mediao entre a produo dos atos de sade

e a conformao

que quando

dimenses: uma cuidadora centrada e outra profissional centrada.

em Hu(nlc

de alguns quadros j conhecidos dos leitores:

No quadro adiante, a idia bsica a trabalhar

a idia demonstrar

os atos de sade,

lrnl,u'ho

assistencial.

expressar

produzem

seguinte,

teraputicos

implicados pelos modos como as prticas tcnicas em sade esto

direcionadas,

No quadro

muito

mais

dimenso
problema
ccntrado
nos t~rrit6rjos
profissionais

certas modalidades do
cuidado em
sade

146

APNDICE 2 - PROJETOS TERAPUTICOS CUIDADORES

APNDICE

As dimenses cuidadora e profissional especfica so territrios

de prticas

tcnicas que se compem em qualquer

atos de sade e que vo se definindo,

ateno, em certos empobrecimentos
campos de saberes tecnolgicos
inclusive como predomnio

conforme

e prticas

tcnicas. Definem~se

de um sobre o outro, de tal modo que

'rodos recorLes das necessidades

certos

modelos

de ateno,

tipo de trabalhador

...].

como

pode

de sade, como sentido de

apresentam

cuidadora

cuidadora

U'lna Lensuo

e a profissional,

e:nLl'e

147

PROJETOS TERAPUTICOS CUIDADORES

.PARAREALTZAR APRODUO VISADA PElA DIMENSO PROPRIAMENTE CUJDADORA SE DEVE

CONTAR COMUMA CAIXA DEJ'ERHAMENTAS DESABElmS TECNOLGICOS EMODOS DEAGffi
EM SADE.

de

o modelo de

ou enriquecimentos,

h modelos nos quais a dimenso propriamente

esuu- anulada.

dnenso propriamente

produo

2-

I
li
I:

ESTA CAIXA DE FERRAM1,NTAS .DEVE SER COMPOSTA CENTRAlMENTE PElAS TECNOLOGIAS

LEVES E PELA DlMENSAo HElACIONAL DA CLfNICA, QUE DEVE SER PARTE DA COMPOSIO
DA COMPETNCIA DE QUALQUER PROFISSIONAL DE SADE, E NO s6 DOS MDICOS,
POSSfilLlTANDO QUE TODOS OS PHOFISSIONAIS DE SADE SEJAM SEMPHE, ANfES DE TUDO,
CUIDADORES.
PARA AFORMAO PHOFTSSJONAL DE UMMDTCO QUE SF.JA ANTES DE TUDO UM CUIDADOR,
COMO QUALQlffiR OUl'1l0 T'1l0FTSSTONAT,DE SAOE, ASESCOLASMmCAS DEVEM1NSCmWER
EM SUAS PRTICAS ESTES SATlEHES TECNOL6cTCOS E SUAS TCNICAS QUE COMPEM A
DlM ENSO T'I\OPIII AMENTE CUIDADOHA. COM IIASE NESSA QUALWfCAO DEVE-SI': OPlmAH
A CONSTHUO DE UMPUOFTSSIONALESPECfFlCO, DEACORDO COMSEUNCLEO ESPECfl'ICO
PROFTSSIONALCENTnADO.

de qualquer

J as caractersticas

de sade, e no s dos reconhecidos co mo tal.

da dimenso profissional centrada, seriam:

Neste

momento,

propriamente

seria

interessante

imaginarmos

o que

compe estas dimenses e para isso iremos idealizar

uma reflexo tomando como parmetro

centrado no usurio e comprometido
individual e coletiva, em sade.

a produo de um cuidado

com a defesa radical da vida,

a dimenso
profissional
eupoofiea

Nesta situao, podemos descrever

cuidadora as seguintes caractersticas:

l'c,llIl~nO

dimenso
prupriUJIIlmlc
fi

calidndm"1I

ClKIA

JU'cfumlc em

qualquer
prAticu de
I:lUldc

nfio sobre
um recorte
profisl!lional
c

significao do proccsso sadedoena como um certo sofrimcnto

em um recorte profissional
singular
procedimentos
prprios
diagnaticos
projetos teraputicos

viul' pr-oduzir em
um modelo usurio
cent rado

produz

~
~

como partes da dimenso

que' devem ser ar-ticulados com

outros aabcree tccnolgcoa profissionais nu CSpllOcomum da dimcnHlO profissional
e cuidudor-a
pnr
poder produzi!' curu, promoo c
proteo u eedc individual c coletiiUlm'c!tlHHUJ'U

(~OI11

va, com Cfel.iVflH gutllwH ell) uutnno-

1111111110 Hllhjlllivu

do usurio c o modo COlHO ele

suas necessidades de sade
*ncolhimcnto c vinculo
(111'(11141"",. ~
rmIIJunttuhilizuc!Cd

ruiu

cOlltttr6i

*posicionarncnto tico usurio ccntrado

*articuluo de saberes para compor Proj Ter.
"incluso ddudii e gunho8 de nULollomin
para o usurio c compr-omisso Tuuicnl com a
defesa da vida individual c coletiva
"decises dentro de critrios de eficincia,
eficcia e cfenvdade dos atos de sade
*etc ...

pnrn

UH

dos de andar

A CAIXA l)HJ'HI{RAMHNTAS

lIHlu\riuH
lia

IHlH

"eUH

mu-

vida

UIi UMA I'I{OIIISSJiO I!ST I'RINClI'ALMENTH

MARCADA

PELA COMBINAO ENTRE OS TERRITRIOS DAS TECNOLOGIAS LEVE-DURAS (COMO

A PROPEDUTICA MDICA. A CLNICA, A EPIDEMIOLOGIA), ARTICULADAS COM AS
DURAS, COMO O CONJUNTO DAS TECNOLOGIAS ARMADAS, QUE SE SOMA CAIXA DE
FEJ.tRAMENTASCUlDADORAPARADAROPERFILDOEXERC{CIOCONCRETO.
[...]

APtNDICE

TODOS OS ATORES EM SITUAO, NA SADE,

DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADOl

3.1. Quem governa, governa o qu?2Alguma8 reflexes

sobre o.reordenamento d08 proceesos produtivos em sade
Nisto, torna-se um desafio a possibilidade de pensar os modelos organizacionais que permitem capturar os processos de
deciso em sade, privatizando-os, no sentido de poder penslos de um modo mais pblico, sem necessariamente troc-los
por outra privatizao. Esta problemtica faz-se presente no
conjunto das estratgias adotadas para o "gerenciamento do
cuidado", inspirado nas diferentes perspectivas neoliberais,

Este Apndice 3 foi elaborado com textos produzidos em diferentes momentos, e

o 3.1 foi publicado na Revista de Sade Pblica. Mas nas idias bsicas deste livro
cabem como contribuio, mesmo repelindo pensamentos j apresentados, pela
unidade 'IUC procuram entre o debute da reestruturuo
pr lutivn "oL. li 61icIIdus
tccuologiua goveruaLiv!ls.
A idia bsica deste captulo e do seguinte abrir a possibilidade de pensar os atos
da gesto em organizaes de sade tendo como puno de fundo seu lugnr pnra impvimir urnn trunsio tccnolgicu 110 mudo de pcoduxir sude, interferindo nu
IU'()(~el:4tH) (lu n~t~!'4I,flltu
r niu produriv. Bun pnrto .Iu [l1U cHI" elnborud
deve-se nu
'I uc se vcm produzindo nos truhulhos dos componentes do La pu da reu dc
Pluncjnmcnto (OMPS/Unicnlllp) e do trnbulho coletivo COIIIv-r-ios cnlllllllIll",irns
ti" Unienlup IIU Projeto I~HC()ln.te Governo, (11Wperdurou nos unos 90.
H9

ISO

Al'tNDICE

3-

TODOS OS ATOUES,

EM SADE,

tanto as vinculadas ao modelo mdico hegemnico e comprometidas

com os grandes
Campos,3

descreve
Gerenciada,
capitais

grupos
quanto

organi-camente

financeiros.

perspectiva

mdicos,

as propostas

Porm

da prpria

por

presas aos interesses

s podem

de urna "publiciza-o"

aos interesses
setor.

como muito

Ateno

dos grandes

resolv$la

privatizante,

bem

sob a

subordinada

lgica do capital que predomina

no

DISPUTAM

realizada

A GESTO E P1WDUO

em torno da Ateno Gerenciada

aqui elaboradas,

os caminhos percorridos

finulu:ci/"() cerurndo" paru promover

pelo grupo "capital

uma transio tecnolgica

e desenvolver o seu projeto, disputando-o

mdicos, pode-se verificar
G. partem da possibilidade
ferramentas

que as estratgias

adoradas pela A.

de se criar uma poderosa

para a gesto dos processos produtivos,

imprimir mudana de direcionalidade

tecnolgico do trabalho
lados s tecnologias
configurao

com os fortes grupos

que consiga

na relao entre o ncleo

vivo em ato e os outros ncleos articu-

duras

e leve-duras,

tecnolgica dos processos

Nessa direo, considero oportuno

cusso o conjunto

caixa de

dos trabalhos

caminho e que tem permitido

alterando

a prpria

de trabalho.

o da caixa de ferramentas,

que tenho produzido

nesse

pensar o tema da caixa de ferra-

mentas dos atores em situao de governo na sade, para que

se possa enfrentar

tal percurso

desenhado

pelo capital fInan-

ceiro e pens-Io em uma perspectiva anti-hegemnica

jetos m"cuJados pelo capital no setor sade.
Uma forma de avanar nessa proposta

aos pro-

sob um certo olhar analtico

pode permitir. Assim, como uma aprendizagem

e crtico,

da investigao

cidade de governo para aqueles que se colocam nas arenas de

luta, onde as polticas de sade e os modelos tecnoassistenciais
se concretizam.

Como o caso dos microprocessos

Veja em particular

que confor-

os atos de sade.

a) Ser que a conslruo

de servios

cada

vez mais

autnomos e de qualidade, necessita efetivamente da produo

de um cenrio competitivo,
Seria

este o caminho

regulado pela lgica de mercado?

para

aliar

controle

de custos

qualidade

de aes em sade? Como entender

produo

cidadania-centrada,

clculo eco-nmico

para

alm dos limites de um

mercado-dirigido?

Isto , nas produes

muito alm do que o mercado consegue incorporar,

o atual paradigma

mdica, por outro, centrado

em um processo

que vo

quanto s

de constituio?

b) Ser possvel superar

terveno

com

custo em uma

nas quais sade um bem de uso e levanta problemas

de trabalho

dos outros trabalhadores

clnico de in-

no usurio,

que reconhea

modelado"

a prtica

clnica

de sade?

c) Ser que s os mdicos so portadores

de autonomia

no

d) Ser possvel qualificar as aes de sade controlando-as

administrativamente?
estratgia controladora

captulo 2 do livro j citado, Reforma da Reforma.

Como e quem faria isso? E, nisso, qual

dos custos das aes seria mais produ-

tiva para um cenrio de competitividade:

a da construo

um forte poder regulador

a da centralizao

de um pacto entre produtores,

e financiador

'

trabalho em sade? E as prticas clnicas dos outros profissio-

administrativa,
3

de uma capa-

nais desse setor?

exige, antes de tudo,

a percepo das questes que so postas e nascem, exatamente,

do que esse processo,

at

como um eixo para a reflexo

que toma como objeto o tema do desenvolvimento

suas lgicas centrais

e necessrio expor dis-

e das unlises

formulo as seguintes questes sobre a constru-

mam os modos de produzir

Mas olhando

151

DO CUIDADO

do Estado? Ou outros

152

APNDICE

3-

TODOS OS ATORES, EM SADE,

DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CillDADO

153

?formatos dos processos de trahalho que se orientam pelo

~')conjun-to das prticas clnicas e epidemiolgicas das equipes

'
'j
I

de sade e pela construo de um modelo de a!-_~~m ~ade

pautado na responsahilizao e compromissos das _equJ.p~_~_.d~_

Quem governa, governa o qu?

sade em pro-duzir resultados usurio-centrados, que implicam

Para iniciar esta reflexo peo ajuda a Carlos Matus, que

em seu livro P(}lt~c(J.,Planificao c Cooerno.: permite pensar

ganhoR efeti-vos de graus de auLonomia no seu modo de

caminhar na sua vida?
e) possvel, no Brasil, falar em qualquer movimento de
reforma na sade que desconsidera a realidade de construo
do SUS, desde a Constituio de 1988? E o que isso acarreta
para a questo da reforma do setor sade aqui?
1) possvel usar da caixa de ferramentas da A. G., mas
com outras intenes? Ou seja, ser possvel "desencarnar"

a questo ttulo deste captulo, alm de sugerir quais as categOl'_ias

impor-tantes devem ser levadas em conta quando se quer
entender as aes de atores em situao de governo.
Para comear, ensina que todos planejam (governam) em
uma-organizao;-epnra-isso-distingue-os que governam com
"G" dos que governam eom "g", expressando que h "agentes
da organizao" que esto em posio de alta direo ("G"),

da lgica de interesses das seguradoras privadas e adotar a

caixa de ferramentas dessa proposta da A. G. para atingir maior

at mesmo de modo formal e funcional, mas h os outros

"agentes" que ocupam todos os outros espaos de ao na

racionalidade no item custo e benefcio dos servios de sade?

organizao e que governam tambm ("g").

Isto , ser que podemos adotar partes do receiturio da A. G.

As noes de "G" e "g", devem- ser consideradas

como

para organizar um sistema que no seja montado para as

seguradoras, mas para os usurios, quanto a uma viso ampla

tituio hipercomplexa, como a Secretaria Municipal de Sade,

de sade e de cidadania social?

As partes desta tese que vm a seguir so ofertadas para

os secretrios sero o "G", porm se for mirada a mquina

estatal como um todo, sero "g".

contribuir para o caminho reflexivo proposto por essas questes. Por isso, nas prximas sees, os itens em pauta sero as
caixas de ferramenLas e as caractersticas dos processos de
gesto na sade, e na concluso final do trabalho, o foco ser o
tema do "ato de cuidar'"," como possibilidade de se pensar
alter-nativas anti-hegemnicas para a transio tecnolgica

Matus prope, tambm, que a verdadeira organizao est \

inscrita no conjunto das aes governamentais que todos fazem
no dia-a-dia, e tambm por isso que afirma que "planeja
~'---.- ._--quem faz" e no quem diz que planeja, ou mesmo quem tem
um cargo par'a tanto .
Porm, como distinguir mais precisamente os diferentes
nveis de governo? E, mesmo, como pensar as ferramentas que
os que so "G" necessitam para fazer suas aes de governo?

capita-neada pelo capital financeiro.

No anexo 3, desta tese, apresento um texto que produzi nesta direo.

relativas dentro da organizao, pois se o recorte for uma ins-

Matus, C. Poltica, planificao

... , obra citada.

154

AI)NDICE

Como t.ruha lluu- em ambientes

tm suas caixas de ferramentas,

3-

TODOS OS ATOUES,

organizaeionuis

EM SADE,

em que todos

e de modo particular

no caso

da sade, na qual os graus de autonomia so amplos do ponto

de vista da ao cotidiana dos seus trabalhadores
processos produtivos?

na gesto dos

Como tomar como parte desse p roces-

80 o conjunto das caixas de ferramentas

nantes?

de todos esses gover~.

Par-a ajudar." nessa rel1exo, urilizo uma ferramenta

concei-

tual produzida por Matus, que permite melhorar a compreenso

do tema em pauta, O conceito de tringulo de governo:
PROJETO

DISPUTAM

A GESTO E PUODUO

155

DO CUIDADO

todo ator em situao de governo encontra diante de si

outros atores,

que tambm governam

direeionalidade
O

e disputam

com ele a

da situao com os recursos que contam;

cada projeto

em disputa necessita contar com certos

r-ecur-sos para sua cfctivao, porm o ator no os controla,

dividindo

com os outros a sua governahilidade,

que uma

certa '"balana" entre os recursos que controla e que no controla, mas outros atores interessados

no processo controlam

para a realizao de seu projeto;

O mesmo tendo projeto e razovel governabilidade,

os ato-

res em situao de governo precisam saber governar e ter fer-

DO ATOR

ramentas para isso, o que comporia a sua capacidade

de go-

vernar;

em cada nvel de governo em que o ator se coloca, h a

necessidade de uma caixa de ferramentas

adequada ao seu pro-

jeto e a sua governabilidade;

O quando um ator "joga hem" no cenrio, pode ganhar goGOVERNA RILIDADE

CAPA(~IDADF.
GOVERNO

DE

vernabilidade,

e com isso melhorar

sua posio na implemen-

tao de seu projeto,

Nessas noes, a idia de recursoa no deve se r rcstritiva,
pois ser recurso

Com base na produo

contida no livro j citarlo, podo-se

resumi.' o que Matus diz ao utiJizar o tringulo

de governo

como eixo de sua reflexo:

O

por uma s pessoa;

sempre esse ator atua apontando

sentada por seu projeto,

totabnente

uma direo, repre-

mesmo que este no esteja escrito ou

explcito, suas aes tm sempre direcionalidade;

O
no cenrio, esse projeto uma aposta de alguns atores,
mas no de todos;

para compor o

xito da apoHla do alor: dinllein'l, eonhccimento, organizaio,

tra-balhadores,

comunicao,

modo, a composio

todo ator em situao de governo um uto r eoletivo,

mesmo que seja representado

tudo o que for necessrio

e assim por diante, Do mesmo

de uma "caixa

de ferramentas"

para

governar deve ser tambm a mais ecltica possvel, deve conter

essencial-mente

saberes

e procedimentos

de como as coisas

devem ser feitas, o que remete para a compreenso do prprio

saber-fazer

como

governamental.

uma

tecnologia

Apresentando-se

vital

para

o agir

como ncleos de tecnologias

leves e leve-duras para o campo da ao gestora.

importante

ficar atento ao fato de que, em toda situao

156

3-

APNDICE

de governo,

todos

os atores

TODOS OS ATORES,

sociais

DISPUTAM

EM SADE,

to , tambm

governamental,
Vale lembrar

que lhes permitem

seja como ator em situao

que os

teoricamente,
quanto

tm saberes

ao projeto

de maior

que a organizao

sociais, e que pem parte

os recursos

formais

de projetos

geral

est comportando

modalidades
li

em (lue de so encoutru

da situao"

("g") o caminho

sujeitos coletido

"G", da alta

do cuidado em sade;

O relaes entre produLores

IHlILi, ele 1.0elUHeHHIlHuJi,mueH,

pensar que o que um gestor governa diretamente

entre diferentes

O relaes produtivas, que implicam a conformao de certas

-- ---.. _.

cional.
I~ uma "dlexiio nccesariu,

sociais;

vos que governam o dia-a-dia dos servios de sade, disputan-

conta

das aes que ocorrem no espao-organiza--

para este campo de prticas

do com seus autogovernos

direo;

para existir. Mas isso no suficiente para lhe garantir controle

sobre o conjunto

das polticas

deles tambm como formuladores

O relaes organizacionais

no

- os que mais

com que a organizao

pelo terreno das rela-

es entre o Estado e a sociedade na formao

de "G" ou "g".

momento, pois so ~ dos atores da organizao

controlam

ressados no ceruir'io da sade, marcadas

um agir

governabilidade

157

O relaes polticas entre diferentes sujetos sociais inte-

"G" so os que se encontram, pelo menos

em situao

DO CUIDADO

ROCUU.s:

que esto no cenrio,

compondo a situao como j indiquei, tambm sabem governar.

113

A GESTO E PRODUO

dos utos de

e benefiei"ios

sade.

dependente

Nessa linha, pode-se dizer que n caixa de ferTllllJelllas

e do nvel do govel"llo (l'W

dOH

ocupa, do projeto que ele porta, dos outros que esto em disputa

gestores em sade, no nvel dos estabelecimentos,

deve conter

com o dele e dOR recursos

tecnologias que permitam

a sua ao nos terrenos

da poljtioa,

das prticas

e dos processos de trabalho.

Assim, este conjunto

da prpria

que pode ut ilizur; nas Ruas aes.

ter influncia

caixa de ferramentas

vital sobre a composio

ser pensada

Volto a lembrar

de um gestor.

No caso de ser um gestor em sade, a primeira

como compreender

e isso implica

marcador

da sade e quais as composies das

do territrio

E, a, pensar:

tem-se constitudo

produto,
de governar

que um gestor em sade tem

distintas

relaes de natureza

H um baliza dor comum a todos que se situam no terreno dos estubelecimcntoe de

sude, 'Iue o fnto de que, ali, urn lugar de, produo do cuitln<!'.':JIsso murou, a
priori; loduH 'Pie utunm IlU setor. Por-uuuu, HOUH Ugil'CH Hf~";i() Hf~IIII)I'f~ pnulucloH, ele
um forma ou de outra, 1'0" tcr-rur-ius tccnulgico hem definido, OH implieudo
com o produto ato de cuidar em sade.

em um dos paradoxos

por todos os pro-

para

da sade

as aes de

de que a obteno da qualidade

do seu

o cuidado em sade, depend_~!l~!'l_~oexerccio mais

autnomo de~~--;t~!w~lli~d~~es
esse exer-cciopossibilita
processos

passando

Alis, esta marca bem tpica

governo: a necessidade

o que governa um gestor deste

De modo bem geral, entendo

de ter capacidade

um estabelecimento.

o que

estado situa-cional?

que, em sade, ~~verna desde o porteiro de

de sade qualquer,

fissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo de

bsico

em que se encontram,
suas apos-tas.

uma unidade

questo a

o estado situacional
compreender

institucionais

decisrios

individuais

facilmente

e em equipe, mas \'

uma privatizao

dos

e dos .iJlleresses em jogo.

~
7

EHHe

h~nlll f. Irulndo

d(~ l1u,du

h(~IU

.~Hpp(~ffieu (~III Juinhn

Ptblicu COliJO Poltt.ica, flllhlientln

So Paulo, cru 1992.
SU,df'

pU!H.er'ic)f'1lI0IllC

A
Etlilufn 11ucilcc,

h~~H~
(I(~ clolllurnnwlllo

pda

/'

158

3-

APNDICE

TODOS OS ATORES,

EM SADE,

Tais idias norteiam o prximo texto, no qual procuro

dessas questes propostas,
pensar

um caminho alternativo

produtiva

que o capital

tratar

tendo como eixo a possibilidade

de

aos modelos de estruturao

vem imprimindo,

transio tecnolgica que o capital financeiro

com o seu projeto de gesto do cuidado,
mediante a Ateno Gerenciada.

em particular
vem imprimindo

centrado

no capital,

DISPUTAM

A GESTO E PRODUO

159

DO CUIDADO

de servios de sade, ampliou a presena

terreno

da administrao.

quanto

as do capital,

das intervenes

Tanto as tecnoburocracias
viram-se

construir

competncias

nistrao

das redes de servios

diante

nos terrenos

no

estatais,

da necessidade

da organizao

de

e admi-

de sade, como um todo. O

tema da sade invadiu vrios campos disciplinares,

e com certo

o da economia (Braga & Goes, 1981).

destaque

A consolidao efetiva do setor sade, como um dos principais

3.2. O ato de governar
sade, como desafio
gerenciais8

as tenses

constitutivas

permanente

de algumas

do agir em
estratgias

campos

de ao do Estado

necessidades

e do capital,

para o desenvolvimento

foi criando

novas

genrico e especializado

das tecnologias de gesto em sade. Administrar

e, ou, governar,

tanto processos polticos implicados com a formulao e deciso

A construo
pela crescente
de-bruam
e os que

se orientam

adotadas

no sculo XX, foi marcada

da articulao

sobre o "fenmeno

administro
ganharam

da sade pblica,
presena

o terreno

das aes de sade.

as "escolas

como paradigmas

pblica. O "fayolismo"
a cientificidade

para

permitiu

servios de sade, e o "taylorismo"

da organizao

No comeo
clssicas",

pensar

construir

da ao administra-tiva

a construo
das prticas
Merhy 1987 e 1997).

que se

coletivo" da sade e da doena,

para

notoriedade

entre saberes

do sculo,
que foram

a administrao
um discurso

na organizao

sobre
dos

animou quem mais visava

sanitrias

(Mascarenhas,

1948;

sobre

os caminhos

produo

a serem adotados,

de atos de sade, tornaram-se

vas para ordenar as melhores "mquinas

na tica universalista
seja na perspectiva

quanto

processos

de

necessidades imperatiorganizacionais".

Seja

e cidad de um projeto social-democrata,

mercantil e lucrativa

do olhar do capital, a

seus modos, todos exigiam mais e melhor

competncia

nesse

novo territrio.
Os paradigmas

da escola clssica da administrao

(Chia-

venato, 1983), que sempre viveram certas dificuldades no plano

da eficcia operacional
insuficientes

no terreno da sade, mostraram-se

ainda. Novos problemas foram levantados

mais

e novos

rumos exigidos.
A expanso da rede de servios ele sado, com aincorporao
da assistncia

individual

e com o alargamento

da ao estatal

do bem-estar social, vivida amplamente aps a Segunda Guerra,

associada ao crescente interesse do capital no setor prestador

Com certa importncia

o impacto
paradigmas

- destacando-senestca

desse longo processo

gerenciais

ltimos anos

sobre a emergncia

de novos

na sade, que esto atados

de forma

mais singular ao prprio terreno

produtivo

das aes de sade

(Gallo, 1985), nos anos 80/90 -, v-se a agenda dos gestores

f

I
8

Como j indiquei em outra parte do trabalho, este texto foi publicado na Revista
Cincia e Sade Coletiva. Rio de Janeiro: Abrasco, 1999, 2:305-314.

em sade
paradigmas

sendo

ocupada

ge-renciais

por

um debate

sobre

a serem utili'zados no setor.

os novos

~\

3-

APtNDICE

160

Todos esses processos

similiar:

a natureza

seus impactos
modos

TODOS OS ATOltES, EM SADE,

de busca dialogam

de fabricar

polticas,

processos produtores

dos autores

aqui nesta reflexo sobre a gesto em sade, principalmente

de atos de sade, desenhando

brasileiros

(Campos,

de se atuar em um terreno

cs fortcmente

institudo

os modelos
por

conservador,

perspectiva

muito bem estruturado,

pos-

un-i, 1990) e novas direcionalidades

e socialmente,

o agir

de mudana ou est
um

e por isso de alto poder

ou est calcado em estratgias

tenses-potncias

de foras polticas

o que se visa

de poder para movimentar

1989;

de polticas e organizahistrica

que qualquer

calcada em alta concentrao

setor institudo

1992; Uribe,

pela presena

hegemnicas, muito bem estruturadas

considerando-se

de gerar

Mendes, 1993; Cecilio, 1994), nesta temtica, refere-se

sibilidade

desses loei de potncias,

instituintes

organizacionais,seus

e as suas maneiras

a partir

e os processos

disparados

de ateno.
Um dos grandes desafios que tm sido compreendidos
parte

territorializados,

do campo da sade,

das especificidades

no mbito dos processos

de poderes

em um terrcno

161

DISI'UTAl\f A GESTO E PRODUO DO CUIDADO

que explorem as

para gerar novos desenhos territoriais

(Guat-

no agir em sade.

em sade sempre tenso, e sua alma a produo

do cuidado individual

e, ou, coletivo

como no caso dos modelos mdicos e sanitrios de inter-veno

em sade, mas que se assentam
permite

almejar

a explorao

em uma base tensional,

de territrios

de potncias

sin-

gulares a esse campo de prticas sociais - a sade, disparandose a produo

1995; Guattari,

tanto a de promover

1992), e que tornam as organizaes

de sade

quanto

Ao se trabalhar

e incertezas

permanentes,

que possi-

a temtica da micropoltica

em sade (Merhy, 1997) em concomitncia com aqueles autores,

traz-se tona a possibilidade

de se pensar

temtica, abrindo-se possibilidades

em sade, terreno da produo

configurarem

sobre a gesto do cotidiano

e cristalizao

sade, aos proccssosde

novos ""arranjos"

mais amide essa

mudanas

dos modelos de
que permitem

no modo de fabricar

sade,

ao

novos espaos de ao e novos sujeitos coletivos,

bases para modificar o sentido das aes de sade, em direo

ao campo de necessidades dos usurios finais.
Pensar sobre esta "liga" ou dobra entre o institudo,

e coletiva,
/

isso, considerando-se

"'
l

----_.---.--

no ser curador

que, em ltima instncia, o_que o trabalho. \

_..
_...'um certo modo de cuidar,' que poder ou

---_.

-.

ou promovedor

'.

-o

-'"

da sade, por exemplo.

Pode-se dizer que todo processo de trabalho

produzir

o cuidado, tem de pr-imeiroproduzir

que esta relao em si tensa. Produzir

produzir

em sade, para'

de cuidar,

que

no

(
de

n coes su r-ium c nt e,

...]

Diante da complexa configurao

adequada

advoga-se

a noo

atos de sade, e \,

um procedimento

um ato de sade, mas isso pode ser feito dentro

um co r t o modo
"cuidador"

em sade,
lugar

a sade, individual

so

a.de curar, mas, sim, quanto ao modo de se conseguir

----

do trabalho vivo

e proteger

em sade

que mquestionavelmente

em s_~-.!le...
p.!~duz

de mltiplos projetos tecnoassistenciais.

a noo de que

questo que est posta para os trabalhos

(Lourau,

bilitam a construo

i instituir

a grande

no quanto s suas finalidades,

de novos loeus de podcres instituintes

lugares de instabilidades

ateno

Em outros textos (1998), j hava explorado

que

tecnolgica

do trabalho

de que s uma conformao

da relao entre os trs tipos [de tecnologias: a leve,

162

3-

APNDICE

TODOS OS ATOItES,

a leve-dura e a rluru] que pode p,odmr.ir qualidudo

\ expressa em resultados,

I do

usurio

(individual

ou coletivo), maior controle

dos seus

e desenvolvimento

o do uaut-io corno se de

todos, em modos coletivos de expresso

das vrias intenciona-

lidades.
Sem dar resposta direta e que possa ter uma certa "cara" de

da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.

texto aprender

_-

expem, entre

li }' tenses:

vrias

de produo

das prticas

centrado

do

(Merhy, 1997)

centralmente

dimenses

entre o cuidado

mais detalhadamente

neste

sobre essas situaes no

cotidiano dos modelos de ateno sade, no nvel dos

fabricar

servios, explorando

suas tenses constitutivas.

de sade, as

nos procedimentos

ou nos

A gesto do cotidiano em sade: as tenses constitutivas

usurios; entre um agir privado e um pblico, inscrito no modo

do seu agir e suas presenas no dia-a-dia do fabricar

de operar

prticas

o trabalho

entre as disputas

vivo em ato em relaes intercessoras;

permanentes

de distintas

Para quem ahneja explorar as tenses-potncias

Muito esquematicamente,

constitutivas

do eampo da sade a fim de desenvolver

novos poder-es

possam

para

demur car uma dir'ecionufidade

ateno centrudu

nas necessidades

que

o modelo

dos \Is\l"ios, nfio h

de

eorno

leves e leve-duras
de produo

- sem descartar

de procedimentos

duras e leve-duras
2. produzir
em

uma

e, em regra, centrada

dimenso

pblica

de

base de constituio
o territrio

, "publicizao"

jogos

particular

r:

"l

r-

.I

de uso (Campos,
como base para

individual.

das necessidades

de agir,

de afirmar,

de

desenhado

que conforme

aliam-se

e, ou,

ou mesmo impor, uma

como uma questo

em mui-

1991; Braga,

1981), e como tal,

representar

de modo universal

dos outros,

nos planos

coletivo

Neste espao de ao de sujeitos sociais, que agem

para produzir

a multiplicidade,
l:!ujeiLo8coletivos,

de polticas - portanto,

aparea

como eixo de

e de eonatituio

de um "bem social" - a sade - como objeto

valores

do usurio

-:.'

,rI

mundo

ussentndos

na tentativa

das

social - que lhe faam sentido, como parte do seu universo de

ato de sade,

organizncionnis

pelo fato de que o territrio

e capacidades

de ao intencional

de qualquer

"

I;

interesses

interesses

certa conformao

no profissional;
de

cuja caracterstica

lu lio elo disj.into

eonfrontam-se

dos outros;

3. atuar em amhientes
'I,:j

dos processos
de tecnologias

sem eliminar o exerccio privado das produes

intercessoras,

':,!"

a utilizao

demarcado

prLicas de sade {: um espao de diaputa

pur-tir

de base tensional,

pelo menos em trs campos:

1. primeiro

seus

o cuidado em sade, que est sempre inscrito

representaes,
I mas tomando

das tecnologias

- mobilizadores

eonstitudo

polticas,

1. produzir o cuidado cm sndo de modo contrndo no IIHw."io

o territrio

pode-se dizer que todo o conjunto

das aes de sade opera em um terreno

ignorar o desafio de intervir, no campo da gesto, no:

- que mobiliza estrategicamente

as

intenes em torno

do que so o objeto e o sentido das aes de sade.

163

DO CUIDADO

receita para as aes necessrias ou possveis, procura-se

cuidado - processos intercessores,

A GESTO E PRODUO

de aes que permitam a produo de maior gmu de autonomia

Assim, que aqui se fala que os processos

'-\y ',,,/

DISPUTAM

tos g"l1pos de ,interesses, puctuarrdo

no aistema,

como: maior defesa possvel da vida

riscos de adoecer ou agravar seu problema

EM SADE,

uma certa conformao

das necessidades

foco de p~!_t_ic_a_~~~_sa.d_e,
a multiplicidade

como

dos "atores"

3-

APNDICE

164
envolvidos

tem mostrado

polticas institudas,
constitutivos
expressa

TODOS OS ATORES,

a impossibilidade

o abar-camento

do setor sade,

do conjunto

impositivas e excluido-ras.
tecnoburocracia

ou mesmo por prticas

mais
.._-~--

de interesses, que d direcionalidade

que estar sempre presente
dm! ar."unjo!:! insriurdo

2. outro campo de constituio

em sade est delimitado
produo

ato, que eonsomc trabalho

morto, visando a produo

dado (Merhy, 1998). A micropollica

vivo dependente

distintas

em relao a outras configuraes

i,de produo

, )1,'

,)

marcado

, intercessor

\,'

d-lhe

a de ser entendido
a operar

ao territorial

de agir
U

vivo em
do cui-

vivos em ato, conforme'l;'

n mb ici onum

dos atores

de incerteza,
em cena,

no ato
do

das potncias nele

que conformam

as

da sade como bem social, e de novos modos de

um lugar

de tenso

e, portanto,

governar

para

a produo

Maneiras

coutrolc

(l

de potncia,

as intervenos
de um certo

efetivas de se desenhar

que

modelo

modelos de

na possibilidade

Do ponto de vista do campo de ao no cotidiano

sos concretos,

de

em si, pois se constitui

em

vividos nos servios de sade, que so focos de

tam-se aqui trs "efeitos"

servios,
devem

conseqncias
ser "olhados"

vitais na direo

daqueles

t~lll"tog."nfins

Indica-se

plll'U

campos

que podem

disparar

os purudigmas

gestores

da

tensionados,

dos

e que

alvos para

potencializaes

de produo

de sade, e

e as ferramentas

sade,

apon-

no dia-a-dia

estratgicos,

de novos processos

a desufiurom
os

que se expressam

como lugares

operaes-dipositivos,

municiado
de sade

dos proces-

ateno especial para os processos de gesto da mudana,

privado nele presentes (Franco, 1998; Malta, 1998).

3. e, por ltimo, o mundo das prtSprias organizaes

rJ

em jogo e de dar),}

entro uutonomiu

em um problema

tecnoassistencial.

agir em sade que busquem articulaes distintas do pblico e do

tcnsional

os interesses

como um processo

em alto grau

de novas subjetivaes,

como territrio

o seus trabalhos

ateno.

lugares

forma-se

do fato de quel

construir novos territrios de poder na sade

do ato de produzir,

para a ao de dispositivos que possam funcionar como

',,~" representaes

a muitas potncias.

todos podem exercer

Operar sobre as tenses-potncias

caractersticas

do agir em sade (Merhy, 1997). Essa centralidade

agentes disparadores

est elevada

a partir

constituindo-se

trabalho vivo, no interior dos processos de trabalho em sade define-

,\f .; ~' inscritas,

1,'

pela

e centrado,

,o como um espao aberto para a explorao

<)

'\ I;

sempre

constitutivo de seu

deste processo produtivo,

trabalho

e cuja marca central

f' ji'

do trabalho

para o controle

Nos -servios, isso muito perceptvel,

sem dvida

I.lu!:!p."tieuH.

pelo fato de que hegemonieumenlc

de atos de sade um terreno

da sade,

sentido aos seus agir-es. A polm-izao

em potncia,

da lgica tensional

dos trabalhadores

seus modos de compreender

para as polticas de sade, e

u openu' nu eol.itliullidlUle

o caminhar

e orgnica do jogo

como um interrogador,

disputando

Esta condio, a de que em qualquer organizao

o autogoverno

ccrne, no terreno

e mesmo dos governantes e sua

compe uma base tensional

de sujeitos coletivos inscritos a partir de

com as normas e regras institudas

organizacional.
produtiva

Tomar o foco dos usurios dos servios

de sade, de certos trabalhadores

)'

do dia-a-dia

165

DO CUIDADQ

suas _c~pj!.dades de se autogovernarem,

dos interesses

a no ser por pa_c_tuao social,

e ne-gociao,

A GESTO E PRODUO

espao de interveno

de se ter, nas

das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos

de envolvimento

c/

DISPUTAM

EM SADE,

desenhando

que tm
outras

111(\111.111insj.itudu.

os "efeitos"

como vinculados

aos processos

de

';

,- :~
\

\,

166

;.'

,)

AI>:NDICE

3-

TODOS OS ATORES,

EM SADE,

produo do cuidado, que so a base de expresso do ncleo

missionrio de qualquer servio ou sistema de sade, que de
mil lado, "refletindo" as tenses consttutivas dos agires em

DISPUTAM

I;

sando o mesmo terreno tensional, tambm cria polaridade

entre o exerccio privado do ato produtor do cuidado de sade

das arenas institucionais por mltiplos agentes concretos que

portam distintas intenes, no dia-a-dia dos servios, e
disputam per-manentemente a direcionalidade das aes de
sade.
Esses trs "efeitos" apontados marcam os grandes temas
contemporneos dos debates sobre as prticas da gesto, tanto
para os que visam arranjos mstitucionais que permitam a estabilizao de certos modelos de ateno, quanto para os que
apostam na sua mudana. Ao seu modo, em qualquer uma
dessas direes, conservar ou mudar, procura-se criar estratgias de ao para: impactar os exerccios privados dos
profissionais, tornando-os mais controlados, produzindo com
isso servios mais centrados ou descentrados das ticas corporativas;
atuar
sobre as disputas
que ocorrem
cotidianamente, procurando impor controle sobre elas e impor
certos interesses particulares
de alguns, como sendo
universais.
Um dos paradigmas gerenciais, que vm ocupando cada vez
1 mais a agenda do debate entre os v,jos geslOlese dir'igentes
de servios de sade, a Ateno Gerenciada, pode revelar bastante quanto a essas questes, particularmente no que se refere
),

.
I

"

167

DO CUIDADO

ao desmonte de uma tica assistencial fundamentalmente

cent.ruda na corporao mdica, apontando para uma outra
capital orientada.

sade, polariza-se entre ser ou uma produo centrada em

procedimentos, ou uma centrada no usurio; de outro, expres-

e a possibilidade
de sua captura por processos mais
publicizantes; e, ainda de um outro, est assentado na ocupao

A GESTO E PRODUO

I
I

Aprendendo com a Ateno Gerenciada: da

microdeciso clnica microdeciso administrativa

ea

gesto cotidiana dos modelos de ateno

A A. G. toma como foco bsico de sua interveno o modo
como o modelo mdico-hegemnico construiu um certo agir
em sade, explorando a sua base tensional no cotidiano dos
servios para a construo de um outro modelo de ateno.
Para isso, procura enfrentar a lgica privada da produo do

cuidado sade, assentada nos exerccios mais autnomos que

o trabalho mdico adquire naquele modelo, impondo
mecanismos geren-ciais de captura que o publicizem.
Atua sobre esses exerccios privados dos processos produtivos, em particular nos que esto no bojo da ao mdica
centrada no procedimento, microcontrolando

os processos

decisrios clnicos desse terreno profissional, que esto profundamente implicados com a absoro de tecnologias duras e o
crescente custo das intervenes em sade. A A. G. explora
muito criativamente, adotando at mesmo vrias ferramentas
da sade coletiva, a tenso-potncia inscrita nos processos de
produo do cuidado entre as suas dimensesprodutivas centradas nas tecnologia leve e na dura (Merhy, 1998).
muito amplo o tema em pauta, atual no tocante a invesLigao,o que d uma certa provisoriedade sobre algumas das
anlises que esto em voga em torno do tema. Mas, para efeito

APNDICE

168

3-

os ATRES,

TDOS

EM SADE,

no CUIDAD

DISPUTAM A GEST E PRDU

169

..;-;
com este texto, possvel reflexiva-

do que se est desejando

mente aproveitar-se

confronto

de interven-es,

da AG com os modos de produzir

o cuidado

detentoras

em primeiro

e todos os indcios mapeados,

Hobrc as alLernativaH criadas pela A. G. para mudar o modelo de

Em um relatrio
sintetizam

recente

(Iriart,

de pesquisa

sobre

1998), h algumas

o que vem sendo mplementado

da mudana do cuidado, sob a perspectiva

paraus-trar,

com mais detalhe,

as lgicas

a A. G. na

informaes

que

em torno da gesto
da A.G., e que servem

sob a direo

do capital financeiro

Em destaque,

aos detentores

percebem-se

aes estratgicas

o cuidado sade,

mdico e que possa

do capital financeiro

da rea da sade,

com a finalidade

de:

O criar um cenrio de disputa entre os quatro tipos de sujeitos coletivos para modificar

os processos

interesses no setor';
O
ofertar um outro imaginrio
de, visando outras modalidades

de regulao

das necessi-

controlarem

trados

por outros baseados

"clnicos",

modo como os processos

nologias duras, a partir

focando

mdicos, cen-

a modificao

mdicos clnicos incorporam

do terreno

em
do

as tec-

das tecnologia leve-duras.

Para dar conta dessas perspectivas,

investido no setor.

a autonomia da ao clnica, pos-sibilitam a juno

baixo custo e produo de atos de sade;

eficcia

procurar

s intervenes

cuja finalidade

des-

sobre

um certo

"atos mdicos"

de

mais caros, alm de

ter seu nvel de sade mais controlado

especficos de consumidores,

"padro

populao-alvo, procura im-pactar

3. a procura da "focalizao"

e mantido;

dessas intervenes

em grupos

associada aos mecanis-mos

pagamento

pelo consumo alm do padro

permitiria

um controle

empresarial

esta-belecido,

de coe que

mais efetivo dos custos

das aes;
co-mo demanda

da prevcno

de servios

do ainisrro "doena",

tecnolgicos

mais especializados,

pela excluso de grupos de alto riscos e da ao adscr-ita sobre

grupos

decisrios

razes econmico-administrativas,

dos

sobre o "bem social" sa-

dades de sade; e
O
substituir os microprocessos
em procedimentos

de sade,

a necessidade de superao do atual modelo "flexneriano" de prtica

4. a husca incossante

de representao

das seguradoras

mdica, pela construo de mecanismos organiza-cionais, que, ao

o modo de se consumir

interessar

significativa

vale apontar:

adoecer" de uma determinada

Como a A. G. governa a mudana?

no procedimento

mdico-

1. uma Iorte atuao de um setor administrativo que controla os

maior

que no sej a centrada

modelos

2. a produo de um "pacote de aes bsicas", que visa dar

estas questes.

Na busca de outra maneira de se produzir

dos

processos microdecisrios das prticas clnicas, indicando, com isso,

aten-o, apontam para esse eixo central de enfrentamento.

Latina

dia-a-dia

hegemnicos, a A. G. implementa uma quantidade

do que vem sendo acumulado.

do modelo mdico-hegemnico,

Amrica

no

lugar, que o grande

Vale assinalar,
das estratgias

montar

populacionais

segmentando

explicitamente

5. a constituio
tivos, internos,

de riscos

ciadores, os administradores,
atuem

de modos separados

ou evitveis,

as intervenes;

de um cenrio

defmidores

controlveis

composto por sujeitos cole-

e centrais

do setor sade: os finan-

os prestadores

e os usurios,

que

e com lgicas de regulaes,

uns

sobre os outros, que imitam a imagem da competio pela "mo

'I

170
invisvel

AP~l)JCE

mercado";

(10

da qualidade

3-

TODOS OS ATORES, EM SADE,

no qual aposta, como fator de controle

e da eficincia do sistema, particularmente

figuras de um administrador e de um consumidor

simbolizados como eixos centrais.

nas

inteligente,

Diante desses destaques, se pode afirmar que a A. G. persegue

a constituio de um setor sade francamente
grupos populacionais
como consumidores
presena

financia-dos

me-diante

econmico-financeiras,

dos prestadores

orientadas

de servios

pela captao por empresas

...].

de sade,

seguradoras.

componente orgnico e instituinte

trabalho

em sade, sob qualquer

permanente

com uma certa

particularidade,

"uutonomistas"

de distintas inspiraes.

A bibliografia

do processo de

que seja sua forma, "atrai",

muitos

no tem sido estranha

projetos

de cunho

em sua maior parte no o analise do ponto de vista que aqui se

est apontando, nem mesmo os relatos das exper-in-cias
em servios

de sade

particularmente

deixam

de destacar

do autogoverno

dos trabalhadores

cotidiano de construo

de sade

vividas

dessa descrio,

o que se est buscando

de que a A. G. desenvolve

nologias" para atuar no terreno

um conjunto

das tenses-potncias,

tutivas dos agires em sade, conseguindo,

aqui a
de "tecconsti-

com isso, produzir

efetivamente um novo modelo de ateno que desloca o lugar

do trabalho

mdico, subordinando-o

a uma outra lgica, mas

sem perder

a sua eficcia na capacidade

prohlemns de sade no plano Individual

de resolver

e no coletivo.

Mesmo que o conjunto dessas intervenes

dos' processos de obteno

certos

no processo
no interior

rea da sade, o que se destaca a produo

do conjunto

das dinmicas

gerenciais em um

servio de sade revela que o exerccio por todos trabalhadores,

em sua dimenso assistencial,
do seu trabalho,
e pblicos,
enquanto
estas

em espaos prprios

investido na

nos quais os distintos

trabalhos

certas linhas de satisfao

de usurios

finais

de novas linhas

ERRaR dimenses

organizacional
pblico

de gesto'

se encontram,

de necessidades,

ou intermedirios

revelam como crtico qualquer

pr-ocesso

em sade que procure operar sobre a dinmica

e privado,

fie

no perceber

quc cata o rgn icn ao

trabalho em sade sob qualquer de suas formas, e no se reduz

constitutivos

somente temtica

do agir em sade, operando,

em

ltima instncia, no fabricar cotidiano dos modelos de ateno,

desmontando

a lgica centrada

nos procedimentos

mdicos.

Nisso, torna-se um desafio a possibilidade de se pensar modeque permitam

operar na privatizao

dos

processos decisrios em sade, no sentido de publiciz-Ios, sem

necessariamente

A existncia

ou ao mau uso do

processo de trabalho.
los organizacionais

Enfim

da lgica do mercado,

efetiva

do trabalho

VIVO

em ato

como

trocar uma privatizao

bm sem aprision-Io

exclusivamente

sejam;

da prpria;

de poder, pal"Lindo-se da ao sobre cer-tos lugares-potneias,

do territrio

.'

se articula com a presena de espaos coletivos

orgamzaao.

se d em funo

do cupital financeiro

A percepo

por outra, mas tam-

sob o comando de aes

I,

da presena

dos modos de interveno

li'
d,

esta temtica,

quando percebem a importncia

1,

a este fato, mesmo que

dos distintos servios de sade.

A partir
percepo

que regulam suas relaes

finais dos servios prestados,

de intervenes

por administradores

especficos,

segmentado por

171

DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO

3-

APNDICE

172

coletivas sobre as individuais,

do trabalho
usurios,

em sade

individuais

TODOS OS ATORES,

e sem perdcr

que

atravs

a vida

A GESTO E PRODUO

173

DO CUIDADO

quanto do processo de trabalho,

o sentido final

o de defender

e, ou, coletivos,

DISPUTAM

EM SADE,

que pede uma descaptura

do

trabalho vivo em ato no plano da assistncia e no plano da gesto,

dos

contemplando

da produo

a razo do usurio,

mesmo que ele no esteja

ali.
do cuidado.
Parece que essas problemticas
mal resolvidas

no conjunto

se fazem presentes

das estratgias

adotadas

e so
pela A.

E que razo pode ser esta, para estar ali como inteno a
publicizar

as microdecises?

Considera-se

G.
Na perspectiva
controlem

de criar

os proecssos

mecanismos

mecanismos

organizacionais

que

microdecisrios,

a AG aponta

para

administrativos

instrumental

centrados

do privado

em uma racionalidade

sob

entre meios e fins a paltil: de uma tica exdusiva

publicizar

e resultado,

privatizantes,

zao sobre custos de procedimcntos

construdos

que estabeleam

- parumetros

referncias

dores do que este timo (Waitzkin,

Nesse movimento,

cedimentos,

grupos

para o de alguns burocratas,

instrumental
cuidadores,

do modelo

de ateno,

s que agora governada

mas pelo baixo.

O n crtico desse processo,
centrado

o processo privado ocupado

de alguns

torna-se:

crodecisria,

em pro-

mdicos,

mas dentro

estranha

seria

da tica

aos processos

no mais pelo alto custo,

para um modelo SUS usuriopblica

uma dinmica

a tal ponto que os verdadeiramente

privada

o que
dos outros

como

os dos

ento,

deve

tem

do processo

deste processo

a capacidade

e distintos

trabalhadores

servios

os espaos

de sade,

do usurio,

para

ser

mi-

interessados

Inatitucionais

processos
e

mesmo que ele no esteja

sua racionalidade

instrumental,

consumir

do trabalho

no interior

ali. Em

procuram,

ao

em sade, pelo menos serem

\
\

um momen-to

em que se possa

"escut-Ios"

nas suas

"deseja"

buscar;

que permita sua expresso do que

ao mesmo tempo, que possibilite

com um conjunto de traba_;

Ihadores, no sentido de que ali, em ato, se estabelea uma relao de compromissos

e responsabilizaes

entre saberes (in-

dividuais e coletivos), na busca efetiva de solues cm tonto da

tanto no plauo da organizao,

e que almejam em ltima Instncin

de autonomia (Canguilhen, 1971, Campos, 1997).

o incio de (

e rccuporno,

processo gcrcncial e regulat6o,

!
I

manifestaes-necessidades,

um problema

do

Instituinte

fisicamente

os usurios

I
!

dos

nesta possam, tambm, pr suas razes em jogo. E, assim, esse

a todo o conjunto

de

acolhidos nesse pro-cesso, a ponto de que na dinmica do mesmo

haja

produtos

possibilidade

defesa de sua vida, que envolvem atividades de promoo, lwote4

que passa ainleressar

'\

de

mdicos

que neles atue a fora

um processo de vinculao/resoluo

como tornar

instituintes

vivos em ato no interior

o conjunto

permeabilizar

1994).

centrada

dos processos

a dimenso

do usurio

Publicizar,

para os administra-

da medicina tecnolgica,

sob comando

transferido

amplamente

teria de ligar para um telefone e rece-

ber um "ok" de um administrador,

trabalhos

pensar que, no jogo

administradores.

em que um mdico, por exemplo, para

indicar uma tomografia

pela racionalidade

- a no ser a normali-

em torno

em sade,

a viso

do controle de custos, mesmo que falc em um timo errtr'e ao

pois no h objetivamente

e pblico

dos diferentes
de trabalho

como uma possibilidade

ganhos muion'~i
I

174

APNDICE

3-

TODOS OS ATORES,

EM SADE,

\)

,I ,
,I

,/

I, )
J

I
"I
'I

I,

A GESTO E PRODUO

DO CUIDADO

175

Busca que posta para o conjunto dos aparatos institucionais e para o conjunto dos trabalhadores, mas que de fato se

conjunto dos processos microdecis6rios

em torno do J
"interesse pri-vado" do usurio, dirigido pela eficcia das '/

realiza no ato dos processos intercessores, que se constituem

entre usurios e trabalhadores de sade em processos imedia-

aes quanto a processos mais acolhedores, vnculantes, (

tosde ateno,para a produo de aestanto individuais,quanto

coletivas.
I

DISPUTAM

Partindo dessa lgica instrumental dos usurios dos servios

de sade, mesmo admitindo suas distintas maneiras de se
vincular a esse processo, se pode perceber que no interior
do processo de trabalho em sade que se constitui um modo

resolutivos e auto-nomizadores?
Ao se olhar para a dinmica de um nico servio, isoladamente, pode-se dizer que ele deve - desde que inserido em um
sistema regulado pela lgica da eficcia da assistncia e
centrado em um controle pblico pautado pelos interesses do
usurio-cidado - ordenar sua gesto em torno da busca de
uma otimizao entre recursos disponveis e benefcios, cuja

operatrio que intervm nesse contexto, modo operatrio este

pos-sibilidade operacional se encontra em um rico universo de

do tipo de uma "tecnologia leve", a tecnologia das relaes

intertrabalhos vivos em ato, que acaba por ser fundante da

tcnicas de gesto organizacional.

A A. G., com suas propostas de controle de custos das aes

qualidade e do custo final da interveno em sade, pois nele

de sade, no permite a busca de uma efetiva reforma das

est posto o processo de captura do trabalho vivo por certos

modelos teenoassistenciais, como o da medicina centrada em
procedimentos.

prticas de sade, mudando seus referenciais paradigmticos

em termos tecnolgicos, que possibilitariam uma nova lgica

Tomar os processos de gesto institucional desse universo

na relao custo-qualidade (para alm da simples conotao

da eficcia como "ser eficiente"), que viabilizassem novas

tecnolgico prprio do trabalho vivo em ato, que permita

submet-Ios a processos de avaliaes coletivas e colegiadas

modalidades de trabalho em sade, que pudessem dar conta

tambm da des-hospitalizao da produo da sade, alterando

nas equipes de trabalhadores

de sade, como mdicos,
enfermeiros, gestores, e outros, no interior de servios
concretos, pr em debate o conjunto dos processos que
definem a relao qua-lidade e custo das aes de sade,
tomando como ecntro dessn avaliao os bcncf'cioa que o
trabalho em sade pode permitir para a qualificao da vida e
da sobrevida das pessoas adoecidas ou sob risco de adoecer.
Portanto, as solues apregoadas pela A. G., de trocar o

o padro de incorporao de tecnologia na produo da

assistncia, sem necessariamente tomar como contraponto a
cesta bsica da ateno primarssima em sade versus a ateno
de alto custo, e amarradas defesa implacvel da vida indivi-

processo microdecisrio dos mdicos pelo dos administradores,

apontam para as mesmas interrogantes do ponto de vista do

usurios, e dirigidos colegiadamentepelo conjunto dos seus trabalhadores (Ceclio,1994),articulados a uma rede de serviosde

sentido do trabalho

sade regulada pelo Estado e implicados com a produo do

em sade: possvel

pubIicizar

dual e coletiva.
Nesse sentido, os servios de sade devem apoiar-se em processos gerenciais autogestores, publicamente balizados a partir
de contratos globais, centrados em resultados e na lgica dos

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'l,

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d
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r.

7/')

176

..,

,.(\ ri'"
I

\ '

3-

APNDICE

TODOS OS ATORES, EM SADE,

DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO

cuidado de modo centrado no usurio (Merhy, 1998).

e no das prticas que procuram

177

ordenar a produo de

atos de sade, que so sempre trabalho vivo em ato cen-trada.

Sem receitas para o S US, mas com indicaes

E desse modo, seja no rastro da

A. G., seja no de qualquer

no SUS (Mendes,

outra experincia de mudana experimentada

Qualquer

tentativa

de enfrentar

de receita para a gesto em sade ter

a tenso constitutiva

da politica e do processo de trabalho,

para

o conjunto

cotidianamente
manente

das organizaes
a produo

estruturao,

veno no dia-a-dia

que conformam as bases

de sade,

dos modelos

que a sade um territrio

conhecer

1993; Ceclio, 1994), se pode imaginar

desse campo nos terrenos

onde se opera

de ateno,

de prticas

ontologicamente

e re-

em per-

conflitivo,

conforme

os distintos

processos

os sujeitos coletivos em cena.

, c'\

Y"
'j

governar

inscritos no campo da sade, marcados pela constitutividade

1. governar arenas institucionais,

plicidades

dos atores

o exerccio privado

processos organizacionais
ficas, profissionais

e cuidadoras)

de sade, e no reconhecimento

A. G., as potncias implica das no agir em sade, procurando

a partir

instituir

pode colocar seu foco privado

cuidado. Porm, qualquer

que seja o arranjo

no h como anular aquele territrio

que se imponha,

tenso e aberto do "fazer

em sade", no h como no se experimentar,

emergncia
chave

para

de novos processos
a permanente

do

o tempo todo, a

instituintesque

reforma

podem ser a

do prprio

campo

de

prticas, o que constitui em si desafios constantes para qualquer

que se abram

do agir, sem mat-lo, com

centrados nas competncias (especi-

renciada

e de construo

pelas multi-

( para as suas expresses e decises;

de explorar, nas suas vrias estratgias gerenciais, como faz a

de politicas

atravessadas

em cena, com arranjos

daquelas bases tensionais, os distintos projetos tm de utilizar,

novas modalidades

que os focos de inter-

modelos de ateno usurio-

centrados esto sempre marcados pelas caixas de ferramentas

que
aumentam ao capacidade de:
1

2. publicizar

Nessa busca de procurar

do fabricar

dos mltiplos

trahalhadores

da conformao

multirrefe-

do campo da sade, tendo como eixo o ordenamento

do mund~~os

constituio

3. produzir

interes~~s-d~s~~~~~'U~~~~tor
para publicizar

de um modelo descentrado
ganhos de autonomia

tutelas cuidadoras,

sade que sejam comandadas

leves;

4. no abandonar

os outros na

da lgica dos meios;

dos usurios

com configuraes

que

a partir

de

tecnolgicas do agir em

pela central idade das tecHologias

as lgicas administrativas

que permitam

paradigma a ser adotado. Esses desafios, em sntese, expressam-

a construo

de um agir em sade mais eficiente, porm no

se nos seguintes terrenos:

substituindo

a racionalidade

no dos processos de construo

da legitimao de uma

certa poltica, em um campo altamente

partilhado

e disputa-

do;

cuidadora

organizaes,
';
I')

dos autogovernos

que no podem ser eliminados;

(

(J'"

!"" .

.c: ,/\

)/""0'

'\~/'-r

-,

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<'">,

"

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/-

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- por outra econmico-centrada,

....
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(

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,.

',.-0)-\:)

A\.)-..
")

\")
,

"

\,r . --')

procurando

orga-

que otimizam o

em uma lgica usurio-centrada;

5. operar a gesto cotidiana, de modo partilhado,

mas, como um dispositivo

I)

nas

deste agir - que a

nizar servios focados nos ncleos cuidadores,

uso de procedimentos

no dos mecanismos de captura

principal

que explora

por proble-

o mapa cognitivo,

] 7R

A I'f.:NIlICE

prntagonismo

3-

'\'OOOS

do coletivo de trabalhadores

suus eapacidudes de negociar e pactuar

6. construir' uma caixa de ferramentas
cotidiano
administrar

os

que contenha

a inteligncia

processos estruturados

A'l'OIU:S, EI"I SAIJE,

em situao, e as

contratos "pblicos";
para os gesLores do

j produzida

para

e que se abra para a in-

corporao de qualquer saber que possibilite atuar sobre esses

processos

em produo,

que emergem sempre em fluxos de

grandes incertezas.

BIBLIOGRAFIA

Por isso, no so quaisquer

ferramentas

de governo que

permitem agir em um modelo, centrado no usurio, que visa

um novo modo de construir o cuidado e o forjamento_ denovos
sujeitos em ao, comprometidos
da vida individual

radicalmente

com a defesa

e coletiva dentro de uma tica de direitos

ri~

sociais plenos.

l'

Abel-Smith B. The rise and decline of the early HMOs: some interr

nal experiences. E.D.A.: Milbank Q.1988, 66:6.94-719.

r.
lU'
i\u{1;dlM. 'I'lu: ([ortcn: (1.:; doulsl flWmt. E.U.A.: Kc"nmly Tn.~titl,J11
Ethics Journal. 1993,3:279-86.
elcI
i\NS1~S (Administrncin Nacionul de Ia Seguridad Soeiul). I"for'(/' enOl
los resultados

de los paises de aJili(J,(Jos entre ob,.as .~ociales.llrJ

Aires:niUneo,1997.
Antunos, R. Os seruldos do trnlsallto, So Paulo: Boi tempo, 1999. v,gu
11
Arce, H. Tendencias, escenarios yfenmenos emergentes en Ia co~
Vonu,.
racin del sector salud en laArgentina. Santiago de Chile: Ed. ,am
. l''
sin Econmica para Amrica Latina y eI Car-ibe, Serie FinaJl~
ento deI Desarrollo, 1997.
..:;llllas:
.
Arouca, A. S. O dilema preventivista. Tese de doutoramento. Ca~"
Universidade Estadual de Campinas, 1974.

199U,

Badiou, A. Manifiesto porlafilosofa. Buenos Aires: Nueva VisiJl.(

Barbeito, A. & Lo Vuolo, R. La modernizacin excluyente. Transrr~ .
. , economlca
"
l'
d b .('
A
.
B
irc!:
cwn
y 'sta o enejactor en "gentLna. uenog
Unicef/lJosada, 1992.

180

BIBLIOGRAFIA

Baremblit, G. Compndio de anlise institucional. Belo Horizonte: Rosa

dos Tempos. 1996.
Benasayag, M. & Charlton, E. Esta dulce certulumbre de 10 peor. Para
una teoria crtica dei compromiso,
llcnasayag,

M. Pensar Ia libertado Buenos Aires: Nueva Visin.1996.

Bcrmdez, I. La medicina privada ata

pn:pugUl:i cn IOHHindicuLoH. BuenoH
Braga

Buenos Ain~s: Nucva Visin, 199~.

crecimiento a 108 gremios. Las

Ain:H. Clarn, 10/5/19911.
BU

J. C. & Coes, S. Sade e previdncia: estudos de poltica so-cial.

So Paulo: Hucitec.1981.
Breilh J. Epidemiologa: economia, medicina y poltica. Mxico: Fontamara, 1989.
Breilh J. Nuevos conceptos y tecnicas de investigacin: gua pedaggica
para un taller en metodologia:
Bresser Pereira,

do sistema de sade:

criao das organizaoes sociais. In: Coloquio tcnico preuio a Ia

XXV Reunin. dei Consejo Directiuo dei Clad. Buenos Aires: mimeo,
1995.
Bn>wn, E. H. Health USA.:A national health programfor

tlu: Uniled

States, in E.D.A.: lAMA, 1992, 267:552-8.

Campafia, A., Bre.ilh, .T.,Muldonado, M, Hidalgo, E A tencin gerencirula
en Amrica Latina: s papel en Ia reforma de los sistemas de salud:
el caso de Ecuador. Informefinal.

181

Campos, G. W. S.; Chakkour, M. & Santos, R.Notas sobre~esidnciae

especialidade mdicas. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro:
Ensp, 1997.
Canguilhen G. Lo normal y 10 patolgico. Argentina:

Siglo XXI, 1971.

Carleiul, L. & VaUe, H. (org.). Reestruturao produtiva e mercado de

trabalho no Brasil. So Paulo: Hucitec-Abet,
CIIHlOl'illdiH,

C. Encruxilluula

do labirinto

1997.

I. S()Paulo: llrllsiJielllie,

1986.
Ceclio L. C. O. Inventando
1994.

a mudana na sade. So Paulo: Hucitec,

Chiavenato. I. Introduo teoria geral da administrao. So Paulo:

McGraw-Hill,1983.
Clancy C.; Hinunelstein. D. D. & Woollmndler. S. Questions and answers

Quito: Ceas, 1995.

L. C. Reforma administrativa

BIBLIOGRAFIA

Quito: CEAS, imprcsso, 1998.

Campos, C. & alii, O SUS em Belo Horizonte. Reescrevendo o pblico.

So Paulo: Xam, 1998.

about managed competition. E.D.A.: Intl Health Serv.J993,

23:213-

8.
Consumidor S.A. So Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, 1996, n" 9.
B. {'(!II.SIII"1/.1revs: trl/.blljo y organi.zacin.
nesa. Mxico: Siglo XXI, 1992.

japo-

COIilll.,

eu III empresa

Deleuze, G. & GuuLlllri, F. .Mil plats. Capitalismo

1 e 2. Hio de Janeiro: 34, 1995.

e csquizofrenia. Vol.

DOnTlllngelo, M. C. E Medicina e sociedade. So Paulo: Pioneira,

Donnangolo,

1975.

M. C. E Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidudes, 1976.

Donzelli, A. Modelli organizzativi e risultati dei sistemi sanita ri nei

confronti internazionali. Milo: impresso, 1995.

Campos G. W. S. A sade pblica e a defesa da vida. So Paulo: Hucitec,

1991.

Drucker, I~As sociedade ps-capitalistas.

So Paulo: Pioneira,

Campos G. W. S. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo:

Ellwood, P.; Enthoven, A. C. & Etheredge,

L. The Jackson Hole initiati-

Hucitec,1992.
Campos, G. W. S. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: Hucitec,
1987.
Campos, G. W. S. et aI. Planejamento sem normas. So Paulo: Hucitec,
1991.

1998.

ves for a twenty first century American health sistem. E. D.A.: Health
Econ. 1992,1:149-68.
Emanuel, E. J. & Dubler, N. N. Preserving
onship in the era of managed
273:323-9.

the physician-patient

relati-

care in E.D.A. E.D.A.: lAMA. 1995,

182
Enthoven,

llIBLIOGRAFIA

A. C. & Kronick. R. A consumer-choice

19908 in RUA. RU.A.: N EngLJMed.

health plan for the

1989, 320:29-:l7, 94-101.

Enthoven, A. C. & Smith, K. W. How Much Is Enough?: Shaping lhe

DefenseProgram; 1961-1969. Nova York: Hurper & Row, 1971.
Enlhovell, A. C. Consumer-choice
health plano E.UA.: N Engl J Mml.
1978,298:650-8, 709-20.
Enthoven, A. C. Health. plan: the only practical solution. to tlie soaring
cost ofmedical care. Reading, MA: Addison-Wesley, 1980.
Enthoven, A. C. Managed competition in health care and the unfrnished
agenda. RUA.: Healtli CareFinanc Ver.1986, (suppl):105-19.
Enthoven, A. C. Theory and practice of managed competition in health
care finance. Amsterdam: North-Holland,
Estrada, A.; Barilari, E.; Seplveda,

Gluser, W. A. The United States needs a health system like other countr ies. RUA.: JAMA.199:l, 270:9BO-4.
Guattari, F. Revoluo molecular. So Paulo: Brasiliense, 1981.

GUlIttul'j, F.As 11'/1s ecologias. So Paulo: Papirus, 1990.

Cuuttari, F. Caosmose. Rio de Janeiro: 34, 1992.
Guattari, F. & Deleuze, G. EIAntiedipo. Capitalismo yesquizofrenia.
Buenos Aires: Corregidor, 1974.
Guattari, F. & Roln.ik, S. Micropoltica. Cartografia do desejo. Petrpolis: Vozes, 1986.
J. Teora de Ia accin comunicativa. Madri: Taurus, 1987.

Habermas,

Hadley, J. P. & Langwell, K. Managed care in the United States: promises,

evidenee to date andfuture

1988.

.T.; Riquehne, S. & Soto, M ..Atencin

gerenciada en Amrica Latina: su papel en Ia reforma de los sistemas de salud: el caso de Chile. Informefinal.

183

BIBLIOGRAFIA

Santiago: impresso,

directions. E.UA.: I-lealthPol-icy.1991,

19:91-118.
Huhbel, F. A.; Waitzkin, H.; Mishra, S. I.; Dombrink, J. & Chvez, L. R.
Access to medical care for documented and undocumented latinos in
a southern California county. California: West J Med. 1991, 154:414-

1998.

Felett, R. & Lozano, C., Reestructuracin. capitalista y endeuda-mien-

7.

to externo latinoamericano, Buenos Aires: Instituto de Estudios so-

Iglehart, J. K. Mimaged eompetition. E.U.A.: N EngIMed.1993, 328:1208-

bre Estado y Participacin

12.
Instituto de Estudios sobre Estado y Participacin

Flores, F.Inventando

(Idep)/ CTA, 1997.

Ia empresa dei siglo XXI. Chile: Hachette, 1993.

Foucuult, M. Mic1'/ifsica do poder, Rio de Janeir'o: Craul, 1979.

Franco, 1:; Silva, W. B. & Merhy, E. E. O acolhimento e os proeessos de
trabalho em sade. O caso de Betim, Rio de .Iuneit-o: Cadernos de
Sade Pblica. 1999,2: 345-54.
GabeI, J. R. & Rice, T. Is managed competition a field of dreams? RUA.:
JAm Health Policy.1993, 3:19-24.
Gallo, E. Razo e planejamento.

So Paulo: Hucitec, 1995.

(Idep) Informe de

coyuntura. El Plan Brady. Eeanomia y poltica tras el acuerdo acreedor, Buenos Aires: mimeo, 1992.
Instituto de Estudios sobre Estado y Participncin

(Idep) Informe de

coyuntura. La Era Posbrady. Balance de una etapa 1990/92. Buenos Aires: mimeo, 1993.
Iriart, C.; Leone, F. & Testa, M. Las polticas de salud en el marco del
ajuste. Rosario: Cuademos Mdico Sociales.1995, 70:5-21.

Garamendi, J. California health care in the 21st century: a vision for

Iriart, C. Ateno Gerenciada. Uma reforma silenciosa. Tese de douto-

reformo Sacramento: California: Department of Insurance, 1992.

rado. Campinas: Unieamp/DMPS, 1999.

Ir-iart, C. & Leone. F. Descentralizacin de salud.ln: Normas de descen-

Garca Delgado, D, R, Estado ysociedad, Ia nueva relacin a partir dei

cambio estructural, Buenos Aires: Tesis, 1994.
Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E.UA.: Lancet.
1993,341:805-19,

tralizacin

el salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud y Acein

Social y Programa Nacional de Asistencia Tcnica para Ia Administracin de los Servieios Sociales (Pronatass),

1994.

I!