Doena Hemoltica Perinatal

Frederico Vitrio Lopes Barroso

Setor de Medicina Fetal
Servio de O&G do HUUFMA

Doena hemoltica perinatal

n

Definio
Patologia obsttrica que cursa com anemia fetal
conseqente a hemlise, produzida por anticorpos
maternos do tipo IgG.
Sinnimos:
Aloimunizao, Eritroblastose Fetal
Terminologia DeCS/MeSH
Eritroblastose fetal

Doena hemoltica perinatal

Classificao sagunea

Sistema ABO

Sistema Rh
Sistema Kell
Sistema Lewis
Sistema MNS, etc.

270
antgenos
D, C, E,
d, c, e,

Doena hemoltica perinatal

n

1939 LEVINE & STETSON: mecanismo imunomediado na gnese da DHPN

1940 LANDSTEINER E WIENER: descrevem o

sistema Rh

1941 LEVINE et al.: incompatibilidade Rh

responsvel por 95% dos casos de DHPN

1943 LEVINE: observa proteo conferida pela

incompatibilidade ABO na DHPN

Doena hemoltica perinatal

n

1945 Robins Coombs et al.: descrevem teste da

antiglobulina (deteco da aloimunizao)

1954 CHOWN: demonstra sorologicamente a HFM

1957 KLEIHAUER et al.: eluio cida

1960-65 FINN, CLARKE, FREDA et al.: realizam

estudos em voluntrios com anti-D

1968 Profilaxia com anti-D adotada como programa

de sade pblica
aloimunizao Rh cai de 17% para 2%

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n

Fisiopatologia
Transfuso ou Hemorragia fetomaterna

Anticorpos IgM anti-D

Nova Transfuso ou Hemorragia fetomaterna

hemlise
Anticorpos IgG anti-D

Doena hemoltica perinatal

Doena hemoltica perinatal

Passagem
Transplacentria

Ac IgG

Pig. Biliar no LA

Hemlise
DC, viscosidade

Anemia
Eritroblastose

Anemia

Eritropoiese
extra-medular
disfuno
heptica

PAN

falncia
cardaca

LA

Hidropsia

placenta

Hipoproteinemia
ascite

hipoxia

leso endotelial

Plasma no
extra-vascular

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Epidemiologia
A incidncia de 1 a 6 gestaes por 1.000 RN vivos
Fator D: 98% dos casos
Antgenos Kell, E ou c: 2%
Formas de Sensibilizao
96% gravidez e parto
1.5% drogas injetveis
2.5% hemoterapia
Nardozza e cols., 2003
UNIFESP 1991-2002

Doena hemoltica perinatal

n

Fisiopatologenia
Anemia
Fetal
Eritropoiese extramedular
Compensada

Descompensada

Anemia Leve

hetatoesplenomegalia

Hiperbilirrubinemia
neonatal

Disfuno heptica
Hidropsia

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Etiologia

Transfuso de sangue incompatvel

Compartilhamento de seringas 75% das gestantes

apresentam HFM na gravidez
ou parto
Hemorragia fetomaterna

60% com volume menor que

0,1 ml

Doena hemoltica perinatal

Diagnstico
Incompatibilidade Rh
n

Anamnese

-Antecedente de hidropisia fetal

- Ictercia neonatal
- Antecedentes de transfuso sangnea
- Parto sem uso de imunoglobulina anti-D
- Uso de drogas

Tipo de sangue e Rh
- Solicitar Rh do cnjuge
- Pesquisa de anticorpos irregulares
-

Exames

Doena
hemoltica
perinatal
Diagnstico
Isoimunizao Rh
n

Pesquisa de anticorpos maternos: identificar e

quantificar a presena de anticorpos (IgG) maternos que
precedem o aparecimento do comprometimento fetal.

Coombs indireto negativo: repeti-lo com 28, 32 e 36

semanas de gestao.

Coombs indireto positivo: ttulos 1:8 no so

indicativos de exames complementares.

Coombs indireto positivo: ttulos > 1:8, risco de anemia

fetal, so indicativos de exames complementares.

Doena
hemoltica
perinatal
Diagnstico
Isoimunizao Rh
n

Pesquisa de anticorpos maternos: identificar e

quantificar a presena de anticorpos (IgG) maternos que
precedem o aparecimento do comprometimento fetal.

Coombs indireto negativo: repeti-lo com 28, 32 e 36

semanas de gestao.

Coombs indireto positivo: ttulos 1:8 no so

indicativos de exames complementares.

Coombs indireto positivo: ttulos > 1:8, risco de anemia

fetal, so indicativos de exames complementares.

Doena
hemoltica
perinatal
Diagnstico
Isoimunizao Rh
n

Pesquisa de anticorpos maternos: identificar e

quantificar a presena de anticorpos (IgG) maternos que
precedem o aparecimento do comprometimento fetal.

Coombs indireto negativo: repeti-lo com 28, 32 e 36

semanas de gestao.

Coombs indireto positivo: ttulos 1:8 no so

indicativos de exames complementares.

Coombs indireto positivo: ttulos > 1:8, risco de anemia

fetal, so indicativos de exames complementares.

Doena
hemoltica
perinatal
Diagnstico
Isoimunizao Rh
n

Pesquisa de anticorpos maternos: identificar e

quantificar a presena de anticorpos (IgG) maternos que
precedem o aparecimento do comprometimento fetal.

Coombs indireto negativo: repeti-lo com 28, 32 e 36

semanas de gestao.

Coombs indireto positivo: ttulos 1:8 no so

indicativos de exames complementares.

Coombs indireto positivo: ttulos > 1:8, risco de anemia

fetal, so indicativos de exames complementares.

Doena hemoltica perinatal

Diagnstico

Isoimunizao Rh

Pesquisa de anticorpos maternos: identificar e

quantificar a presena de anticorpos (IgG) maternos que
precedem o aparecimento do comprometimento fetal.

Coombs indireto negativo: repeti-lo com 28, 32 e 36

semanas de gestao.

Coombs indireto positivo: ttulos 1:8 no so

indicativos de exames complementares.

Coombs indireto positivo: ttulos > 1:8, risco de anemia

fetal, so indicativos de exames complementares.

Doena hemoltica perinatal

n

Exames complementares

- Ultra-som:
- Estabelecer a idade gestacional precisa.
- Aumento da espessura placentria
- Hepato-esplenomegalia
- Polidramnia
- Derrame pleural e/ou pericrdico
- Aumento do trio D
- Hidropsia

Doena hemoltica perinatal

n

Exames complementares
Dopplervelocimetria:
Pico de velocidade sistlica da ACM do
feto tem provado acurcia na
determinao da anemia fetal grave
(valores maiores que 1,5MOM).
-

Relao inversa entre a concentrao

de hemoglobina fetal e a velocidade de
fluxo
-

Mari, G. In: Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 323330

Doena hemoltica perinatal

Resultados Mari

Doena hemoltica perinatal

Doena hemoltica perinatal

Quem deve fazer o Doppler?
I do not see any problem with investigators expressing the
concept of anemia in SD or in absolute values, or when
they develop reference ranges for the MCA-PSV in the
normal fetuses in their population. However, I do see a
problem when investigators not trained to correctly
sample this parameter perform a study on fetuses at
risk for anemia, and try to predict this condition by using
the MCA-PSV. This can be misleading ()
The sensitivity of the MCAPSV for the diagnosis of fetal
anemia ranged from 7% to 100% in the hands of
different operators.

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Em qual regio insonar?

Doena hemoltica perinatal

ndices
n

ndices Dopplerfluxomtricos

D f sstole c
2 f sstole cos s
S/D =
D f distole c
2 f distole cos s

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ngulo de Insonao

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n

Exames complementares
- Amniocentese:

Espectrofotometria do lquido amnitico (450)

- Quantificar o valor de bilirrubina fetal presente no L.A.
(indicador indireto do grau de hemlise fetal)
-Grfico de Liley para determinar a conduta a ser adotada
-

Doena hemoltica perinatal

Doena hemoltica perinatal

Curva de Liley
ZONA 1 = Doena leve ou ausente. Repetir amniocentese
em 3 semanas.
ZONA 2 = Indicativa de doena moderada. Repetir
amniocentese entre 1-2 sem (Zona 2 inferior); realizar
cordocentese/transfuso intra-uterina (Zona 2 superior).
ZONA 3 = Doena grave. Transfuso intra-uterina (TIU) ou
parto imediato.

Doena hemoltica perinatal

n

Tratamento

Transfuso intra-uterina (TIU): combate a anemia

grave do concepto prematuro pela reposio de hemcias,
altamente concentradas, compatveis com soro materno e
isentas de outras clulas sangneas

Doena hemoltica perinatal

n

Transfuso intra-vascular

- Indicao: hematcrito fetal < 30%

hemoglobina fetal < 10g%
hidropisia fetal.
- Intervalo : varia de 1 a 4 semanas
- Objetivo: manter o hematcrito fetal final 45% ou
hemoglobina de 15mg/dl.
- O hematcrito fetal cai cerca de 1% ao dia aps TIV e/ou
hemoglobina cai 0,4mg/dl/dia ou 2g/semana.

Doena hemoltica perinatal

n

Transfuso intra-peritoneal: eritrcitos injetados na

cavidade peritoneal fetal so absorvidos intactos,
atravs dos linfticos subdiafragmticos, do ducto
linftico D, da ao sistema circulatriofetal

Indicao: feto comprometido sem possibilidade de

realizar a TIV.

Intervalo: de 10 a 12 dias (o primeiro) e aps 3 - 4

semanas (individualizar).

Doena hemoltica perinatal

n

Tratamento
- Parto Teraputico Antecipado:
A interrupo da gestao deve ser sempre considerada
e dependente da gravidade do caso e da idade
gestacional (individualizada).

Doena hemoltica perinatal

UNIFESP-EPM (422 TIV)
4%
3%
3% 4%

Fetos no hidrpicos

74 fetos no hidrpicos
232 TIV

Sobrevida
Sobrevida
bito
bito Intra-uterino
Intra-uterino
bito
bito neonatal
neonatal

93%
93%

Doena hemoltica perinatal

33 fetos hidrpicos
190 TIV

Fetos hidrpicos

21%

Sobrevida
bito Intra-uterino
bito neonatal
55%

24%

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Complicaes da TIV
n

2% dos casos:
Bradicardia
Hipercapinia
Sangramento
Tamponamento

do cordo
Rotura prematura das membranas
DPP

Doena hemoltica perinatal

Doena hemoltica perinatal

Profilaxia da Sensibilizao Rh
Normas para preveno da sensibilizao pelo fator Rh
a)

Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) no sensibilizadas

b)

Administrar imunoglobulina humana anti-D dentro das primeiras

72 horas em:
Mes Rh (-) no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com
partos de recm-nascidos Rh (+) e Coombs direto negativo
Ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola
Ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade corial
Depois de sangramento durante a gestao

c)

Administrar imunoglobulina humana anti-D durante gestao de

mulher Rh (-), com Coombs indireto negativo e com marido Rh (+)
entre 28 e 34 semanas
Ministrio da Sade, 2000

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Profilaxia da Sensibilizao Rh
Esquemas de profilaxia com imunoglobulina anti-D
Padro
Americano1

Padro Britnico2

Interrupo da gravidez at 12 semana

50mg*

50mg*

Interrupo da gravidez aps 12

semana

300mg

100mg (aps 20
semana)

Anteparto (rotina na 28 semana)

300mg*

100mg*

Anteparto (rotina na 34 semana)

+100mg*

Amniocentese, manipulao ou trauma

300mg

Idem a interrupo

Cordocentese ou bipsia de vilo corial

300mg

Idem a interrupo

Hemorragia obsttrica

300mg

100mg

Ps-parto

300mg

100mg

SIM

SIM

Indicaes obsttricas para anti-D

Recomendao pra avaliao da

hemorragia feto materna excessiva

*dispensada de avaliao para hemorragia feto materna excessiva

HARTWELL, E.A., 1998; AABB, 1999; ACOG, 1999
The Royal College of Physicians of Edinburgh & The Royal College of Gynecologists and Obstetricians, UK, 1998

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Obrigado.