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I DISTURBI DI PERSONALITA

Asse II DSM IV-TR

ASSE I

Disturbi Clinici

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nellInfanzia, nella Fanciullezza o nellAdolescenza (escluso il Ritardo Mentale,
che viene diagnosticato sullAsse II)

Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi

Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale

Disturbi Correlati a Sostanze

Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici

Disturbi dellUmore

Disturbi dAnsia

Disturbi Somatoformi

Disturbi Fittizi

Disturbi Dissociativi

Disturbi Sessuali e dellIdentit di Genere

Disturbi dellAlimentazione

Disturbi del Sonno

Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classicati Altrove

Disturbi dellAdattamento

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

ASSE II
Disturbi di Personalit
Ritardo mentale

Disturbo Paranoide di Personalit

Disturbo Schizoide di Personalit

Disturbo Schizotipico di Personalit

Disturbo Antisociale di Personalit

Disturbo Borderline di Personalit

Disturbo Istrionico di Personalit

Disturbo Narcisistico di Personalit

Disturbo Evitante di Personalit

Disturbo Dipendente di Personalit

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit

Disturbo di Personalit Non Altrimenti Specicato

Ritardo Mentale
SullAsse II si riportano i Disturbi di Personalit e il Ritardo Mentale. Ma pu essere utilizzato
anche per annotare importanti caratteristiche di personalit e meccanismi di difesa maladattivi.

ASSE II
Condizioni Mediche Generali
Alcune malattie infettive o parassitarie.
Neoplasie.
Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche.
Malattie del sistema nervoso.
Malattie dellocchio e annessi.
Malattie dellorecchio e del processo mastoideo.
Malattie del sistema circolatorio.
Malattie del sistema respiratorio.
Malattie del sistema digerente.
Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo.
Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo.
Malattie del sistema genito-urinario.
Gravidanza, parto e puerperio.
Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale.
Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche.
Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classicati altrove.
Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni.
Cause esterne di morbilit e di mortalit-
Fattori inuenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari.

Criteri Diagnostici Generali

A. Un modello ABITUALE di esperienza interiore e di

comportamento CHE DEVIA marcatamente rispetto


alle aspettative della cultura dellindividuo.

Il modello si manifesta in due (o pi) delle seguenti aree:

1)cognitivit (modi di percepire e interpretare se

stessi, gli altri e gli avvenimenti);

2) affettivit (variet, intensit, labilit e

adeguatezza della risposta emotiva);

3)funzionamento interpersonale;
4)controllo degli impulsi.

B. Il modello abituale risulta INFLESSIBILE

PERVASIVO in una variet di situazioni personali e sociali.

C. Il modello abituale determina un DISAGIO clinicamente

significativo e COMPROMISSIONE del funzionamento


sociale, lavorativo e di altre importanti aree;

D. Il modello STABILE e di lunga durata e lesordio pu

essere fatto risalire almeno allADOLESCENZA o alla prima


et adulta;

E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come

manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;

F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti

fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di


abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per
es. un trauma cranico).

Aspetti chiave per la diagnosi:

I tratti devono essere maladattativi:

Causare al soggetto distress o danno


funzionale

Necessit di valutare la persona in diverse


situazioni per averne un immagine globale

Spesso il soggetto con DP non cerca una


terapia, per cui pu non essere collaborativo

Pu anche avere un disturbo di Asse I, un altro


DP, caratteristiche di diversi tipi di DP ma non
sufficienti per una diagnosi

I Disturbi di Personalit DSM IV sono


raggruppati in tre cluster:

Cluster A (ECCENTRICO)

Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;

Cluster B (DRAMMATICO):

Instabilit, drammaticit, esagerata manifestazione delle

emozioni

Cluster C (ANSIOSO):

Ansia, sottomissione, evitamento.

Esiste inoltre la categoria NAS

Caso: luomo delle attivit utili


Uomo di 70 anni, apparentemente sano, senza
compromissione del pensiero o della memoria.
Si era occupato di sua moglie affetta da declino
cognitivo, e a malincuore aveva cercato aiuto perch le
condizioni di questa si erano severamente deteriorate, ed
egli, con lavanzare dellet, aveva meno forza ed
energia.
Non mai stato trattato per malattie mentali, ed ha
sempre dichiarato di essere immune da problemi
psicologici e di agire solo sulla base del pensiero
razionale.
Ha lavorato con discreto successo come avvocato

sposato da 60 anni, e sua moglie lunica persona nei


confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di
tenerezza, ed probabilmente anche lunica persona della
quale si sia sempre fidato.
sempre stato molto attento a non rivelare cose personali
agli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa.
Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere da
parte di conoscenti perch sospetta delle loro intenzioni.
Non rivela mai la sua identit ad un interlocutore
telefonico senza prima interrogarlo sul motivo della
chiamata.
Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni
nelle quali ha manifestato sospettosit esagerata, a volte
di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le lettere
di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usare
nelleventualit che il cliente lo volesse citare in giudizio
per la cattiva amministrazione di un patrimonio).

Dichiara di essersi sempre impegnato in


attivit utili e di non aver mai avuto tempo
per attivit ludiche, perfino nei 15 anni di
pensione.
Passa molto tempo a controllare gli
investimenti economici, ed ha cambiato
mediatori diverse volte quando ha sospettato
che piccoli errori sui resoconti mensili fossero
la prova del loro tentativo di coprire affari
fraudolenti.

Discussione del caso attivit utili


sfiducia pervasiva ed ingiustificata
sospettosit
attesa di essere sfruttato ed ingannato
lettura di significati minacciosi nascosti in eventi
dubbio sulla lealt e affidabilit degli altri
riluttanza a confidarsi con gli altri

in assenza di persistenti deliri


persecutori o di altri sintomi psicotici
DISTURBO PARANOIDE DI
PERSONALIT

NATURA EGOSINTONICA DEL DISTURBO

incapacit di rilassarsi
(non ha mai tempo per le attivit ludiche)
affettivit coartata
( orgoglioso di essere razionale).
Caratteristiche schizoidi non sufficienti per giustificare la
diagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalit
raramente viene richiesto un trattamento

Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalit

A.Pervasiva diffidenza e sospettosit nei confronti


degli altri le cui motivazioni sono interpretate
malevolmente, comparsa entro la prima et
adulta e presente in diversi contesti, come
indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:
1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere
sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri;
2) Dubita senza giustificazione della lealt o
affidabilit di amici e colleghi;
3)E riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di
un timore ingiustificato che le informazioni
possano essere usate contro di lui;
4)Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi
in osservazioni o eventi benevoli;

5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o


affronti;
6)Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione
non evidenti agli altri e reagisce prontamente con
rabbia o contrattaccando;
7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della
fedelt del coniuge o del partner sessuale;
B. Non compare esclusivamente durante il decorso

della schizofrenia o di un disturbo dellumore con


caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo
psicotico e non dovuto agli effetti fisiologici diretti
di una condizione generica di interesse internistico.

Nota:
se i criteri vengono soddisfatti prima
dellesordio della schizofrenia,
aggiungere premorboso, ad es.
disturbo premorboso di personalit
paranoide.

DISTURBO PARANOIDE

Diffidente o sospettoso verso gli altri

Spesso interpreta gli eventi sociali


come minacce

Risentimento verso gli altri,


colpevolizzazione degli altri

Gelosia patologica e accuse di slealt

Natura litigiosa ed ostile

Prevalenza

popolazione generale 0,5-2,5%,


strutture psichiatriche di ricovero 10-30%
ambulatoriali 2-10%

Familiarit:

Vi qualche evidenza di un aumento della


prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalit
tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia
Cronica e da Disturbo Delirante, Tipo
Persecutorio.

Disturbo Paranoide di Personalit:


Caratteristiche cliniche
I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalit,
rispecchiano una modalit di pensiero caratterizzata da una
costante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatrici
di una verit che va oltre il significato apparente della
situazione.
Questa ricerca senza fine comporta uniperattivazione
dellattenzione che si evince dalla circospezione legata a
questo continuo e attento controllo.
Un individuo paranoide analizza continuamente ci che lo
circonda alla ricerca del particolare insolito - uno stile di
pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale
che comporta.
Il paziente paranoide incapace di rilassarsi

Il pensiero paranoide anche caratterizzato da una

mancanza di flessibilit: gli argomenti pi convincenti


generalmente non hanno alcun impatto sulle
convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.
Infatti, coloro che tentano di discutere con un
soggetto con tale disturbo di personalit, si
troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua
sospettosit.
Il pensiero del paranoide differisce da quello dello
schizofrenico paranoide per il fatto di non essere
delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide
hanno una percezione assolutamente precisa del
loro ambiente: il loro giudizio su quanto
percepito ad essere alterato. La realt in s non
distorta; lo invece il significato della realt come
essa appare.

Disturbo Paranoide di Personalit


Diagnosi Differenziale

Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo


Paranoide), Disturbo dellUmore con Manifestazioni
Psicotiche:
Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi
sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per
porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalit
Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalit devono
essere presenti prima dellesordio dei sintomi psicotici e
devono persistere quando i sintomi psicotici sono in
remissione;
Disturbo Schizotipico di Personalit:

I due disturbi condividono tratti di sospettosit, distacco


dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico
include anche tratti quali pensiero magico, esperienza
percettive inusuali ed eloquio stravagante.

Disturbo Schizoide di Personalit:

Questi individui vengono spesso percepiti come


strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito
non presentano una evidente ideazione paranoide.

Disturbo Borderline e Istrionico:

Anche questi individui, come i soggetti affetti da


Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia
intensa a stimoli minori, ma di solito non
presentano una sospettosit pervasiva;

Disturbo Evitante di Personalit:

Anche questi soggetti possono apparire molto


riluttanti a confidarsi con gli altri ma pi per il
timore di essere messi in imbarazzo e di essere
giudicati che per la paura delle intenzioni malevole
degli altri;

Disturbo Narcisistico di Personalit:

Questi individui possono occasionalmente


manifestare sospettosit, ritiro sociale o distacco
ma questo deriva principalmente dal timore di
rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;

Disturbo Antisociale di Personalit:

I soggetti con Disturbo Paranoide possono


talvolta manifestare comportamenti antisociali
che non sono motivati dal desiderio di sfruttare
gli altri o di trarre un guadagno personale, quanto
piuttosto un desiderio di vendetta per un torto
subito.

Esternamente gli individui paranoidi appaiono


esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non
romantici, moralisti, e particolarmente attenti
allambiente esterno.
Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi,
ingenui e cognitivamente poco efficaci.
(Akthar,
1990)

CASO CLINICO: IL RAGAZZO DEL TERMOSIFONE


Paolo, 26 anni, celibe. Vive con la madre e due fratelli maggiori in ambiente rurale
Descritto dalla madre come un ragazzo normale no allet di 14 anni, con rendimento scolastico lievemente al
di sotto della media.
Dopo la scuola, giocava un po con qualche compagno, poi aiutava i fratelli e il padre nei lavori della fattoria.
Dopo i 14 anni, inizi a perdere interesse per lo studio: in classe aveva lo sguardo sso nel vuoto e raramente
seguiva la lezione. La madre not che non giocava pi a lungo con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava
subito a casa e si sedeva vicino al termosifone.
Divenne anche sempre pi dicile convincerlo ad occuparsi del lavoro della famiglia. Qualche volta entrava e diceva
che il lavoro era nito. Soltanto diverse ore dopo si rendevano conto che solo alcune cose importanti erano state
fatte e portate malamente a termine
Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transit ai servizi territoriali, ma
laettivit era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attivit riabilitative. Da quel momento in avanti venne
ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nellultimo anno e mezzo, ha frequentato un centro diurno
due giorni alla settimana.
.

A un recente controllo apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi
psicotici produttivi, alterazioni dellumore, disturbi nellalimentazione. Tuttavia riconosce di avere
problemi imprecisati di nervi, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la gente, ad
eccezione della sua famiglia. La sua affettivit piatta. Nonostante tutti i tentativi, lintervistatone
non
in grado di stabilire un rapporto con lui.
Quando non al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno vicino al termosifone, anche destate,
Occasionalmente pu essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15
minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si
rifiuta di occuparsi di qualsiasi
incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.

Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma presto si ferma e
va a sedersi.
Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che consapevole di ci che accade intorno a lui, come
confermato da occasionali commenti perspicaci.
e portate malamente a termine
Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transit ai servizi
territoriali, ma laffettivit era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attivit riabilitative. Da quel
momento in avanti venne ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nellultimo anno e mezzo,
ha frequentato un centro diurno due giorni alla settimana.
A un recente controllo apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi
psicotici produttivi, alterazioni dellumore, disturbi nellalimentazione. Tuttavia riconosce di avere
problemi imprecisati di nervi, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la gente, ad
eccezione della sua famiglia. La sua affettivit piatta. Nonostante tutti i tentativi, lintervistatone non
in grado di stabilire un rapporto con lui. Quando non al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno
vicino al termosifone.

Occasionalmente pu essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si


ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non
lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi
amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.
Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma
presto si ferma e va a sedersi.
Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che consapevole di ci che accade intorno a
lui, come confermato da occasionali commenti perspicaci.

DISCUSSIONE SUL CASO


Paolo ha una modalit pervasiva di relazioni interpersonali
e sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e
ridotta capacit per le relazioni strette.
Ha anche distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricit del comportamento.
socialmente ansioso, strano nellaspetto, e non ha amici
o confidenti.
Il suo eloquio anomalo, e la sua affettivit coartata.

Queste sono tutte caratteristiche del


Disturbo Schizotipico di Personalit.
Tuttavia, il suo quadro clinico cos tipico
dei sintomi residui della Schizofrenia
cronica, i sintomi negativi e la
compromissione sociale sono cos marcati,
ed il deterioramento da un precedente
livello di funzionamento cos chiaro, che la
sua malattia non corrisponde a ci che
solitamente si intende come
Disturbo di Personalit.

La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la


diagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi negativi,
quali lappiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione).
Comunque, la malattia di Paolo corrisponde al concetto
bleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari
di autismo, perdita dei nessi associativi o altri disturbi del
pensiero, e lappiattimento affettivo sono presenti in assenza
di ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il
disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livello
di funzionamento.
Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo
Schizotipico di Personalit Grave, sebbene il marcato
cambiamento nel funzionamento che ha vissuto quando aveva 14
anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di
personalit. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex
(Disturbo di Deterioramento Semplice) incluso
nellAppendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabili
per ulteriori studi

Dal momento che il paziente schizoide sembra


addirittura non avere i sentimenti, molto
difficilmente o mai avrete la sensazione di aver
instaurato una relazione con lui.
Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre
domande con un s o con un no oppure con
risposte molto brevi e apparentemente senza
senso. Nessuna strategia che possiate adottare
sembra funzionare (e ci pu comportare un
considerevole senso di frustrazione!): il flusso di
informazioni rimane molto scarso sia che lo
stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta
sia che lo forziate con domande strutturate molto
precise.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalit


A. Una modalit pervasiva di deficitarie relazioni

interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da


una ridotta capacit nelle relazioni intime cos come da
distorsioni cognitive o percettive ed eccentricit
comportamentali, comparse entro la prima et adulta e
presenti in una grande variet di contesti, come indicato da
almeno cinque dei seguenti criteri:
1)idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);
2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il
comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali
(ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella
telepatia o nel sesto senso; nei bambini e negli adolescenti
fantasie e pensieri bizzarri);
3)esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;
4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro,
circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);

5)sospettosit o ideazione paranoide;


6)affettivit inappropriata o coartata;
7)comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro;
8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di
primo grado;
9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la
familiarit e che tende ad essere associata con paure
paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;
N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso

della schizofrenia, di un disturbo dellumore con


caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o
di un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri
vengono soddisfatti prima dellesordio di schizofrenia,
aggiungere premorboso (ad es. disturbo premorboso
schizotipico di personalit).

DISTURBO SCHIZOTIPICO

Ansioso in situazioni sociali
Appare diverso, non conforme
Sospettoso verso gli altri
Credenze strane o eccentriche: ESP,
magia
Pensiero e discorso a volte disorganizzati
Idee di riferimento, ideazione paranoide

Disturbo Schizotipico di Personalit


Diagnosi Differenziale

Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e


Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo):
Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico
per la rilevanza e la gravit del disturbo del linguaggio accompagnati da
sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad
esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione
del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica
neuropsicologica.

Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:


In questi disturbi, sono presenti una compromissione pi grave delle
interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale
e reciprocit emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;

Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalit:


Lelemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di
Personalit la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricit e
stranezza marcate;

Disturbo di Personalit Schizoide


La relazione con il paziente schizoide, risente
inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo:
dallinizio alla fine del colloquio pu non esserci
alcun contatto e anche se sarete empatici rimarr
freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua
sofferenza. Dal momento che ha una ristretta
gamma di espressione delle emozioni, sar difficile
per voi capire se il problema di cui vi sta parlando
importante o meno e sar altrettanto difficile
capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi
rispetta o se lo avete irritato. Non vi pu essere
daiuto chiedere direttamente a lui queste cose
perch nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non
cambierebbe nulla perch non gli
interesserebbero.

Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalit

A. Una modalit pervasiva di distacco dalle relazioni

sociali e una gamma ristretta di espressivit emotiva nel


contesto interpersonale, comparse entro la prima et
adulta e presenti in diversi contesti come indicato da
almeno quattro dei seguenti criteri:
1) non desidera n prova piacere nelle relazioni strette,
incluso il far parte di una famiglia;
2)quasi sempre sceglie attivit solitarie;
3)dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze
sessuali con unaltra persona;
4) trae piacere, ammesso che ci accada, in poche
attivit;
5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti
stretti;

6) appare indifferente nei confronti delle lodi o

delle critiche degli altri;


7) mostra freddezza e distacco emozionale, o
unaffettivit ristretta;

B. Non compare esclusivamente durante il decorso

della schizofrenia, di un disturbo dellumore con


manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo
psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non
causato dagli effetti fisiologici diretti di una
condizione di interesse internistico. Nota: se i
criteri vengono incontrati prima dellesordio della
schizofrenia, aggiungere premorboso, ad es.
disturbo premorboso di personalit schizoide.

DISTURBO SCHIZOIDE

Distaccato dalle normali relazioni sociali


Propensione per attivit solitarie
Nessun desiderio per relazioni sessuali o
interpersonali
Inetto o socialmente goffo
Ristretta gamma di emozioni: distaccato,
freddo

Prevalenza:

Il Disturbo Schizoide di Personalit non comune


negli ambienti clinici

Familiarit:

Il Disturbo Schizoide di Personalit pu


presentare una prevalenza aumentata tra i
familiari di individui con Schizofrenia o Disturbo
Schizotipico di Personalit.

Disturbo Schizoide di Personalit


Diagnosi Differenziale
Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione
pi grave delle interazioni sociali e comportamenti ed
interessi stereotipati;
Disturbo Schizotipico di Personalit:
Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni
cognitive e percettive;
Disturbo Paranoide:
Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosit e
ideazione paranoide;
Disturbo Evitante di Personalit:
I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un
distacco sociale pi pervasivo e un desiderio e interesse
limitato di interazione sociale (non il timore di essere
messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit:

Anche questi individui mostrano un apparente


distacco sociale che deriva per dalla dedizione al
lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma
possiedono una sottostante capacit di intimit;

N.B.

Gli individui solitari possono manifestare tratti di


personalit che potrebbero essere classificati come
schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti
risultano inflessibili e non adattivi e causano una
marcata compromissione funzionale o disagio
soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di
Personalit.

Prevalenza:

E stato riportato che il Disturbo Schizotipico di


Personalit si manifesta approssimativamente nel 3%
della popolazione generale.

Decorso:

Il Disturbo Schizotipico di Personalit ha un decorso


relativamente stabile e solo una piccola parte degli
individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo
Psicotico.

Familiarit:

Il Disturbo Schizotipico di Personalit sembra avere una


concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore
tra i consanguinei di primo grado degli individui con
Schizofrenia che nella popolazione generale. Vi pu anche
essere un modesto incremento di Schizofrenia e di altri
Disturbi Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo
Schizotipico di Personalit.

Disturbo Evitante di Personalit:

Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni


sociali coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico
manca il desiderio di relazioni sociali e vi un distacco
persistente;

Disturbo Borderline di Personalit:

Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi


simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente
legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa
rabbia, ansia o disappunto) e sono di solito pi dissociativi (ad es.,
depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui
con Disturbo Schizotipico sono pi inclini a presentare sintomi
simil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di
stress anche se pi difficile che siano associati con stati
affettivi pronunciati. Inoltre, seppure lisolamento sociale possa
essere presente nel Disturbo Borderline di Personalit, esso di
solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli
scoppi di ira e alle frequenti variazioni dellumore. Infine, gli
individui con Disturbo Schizotipico di Personalit, non manifestano
comportamenti impulsivi e manipolatori.

N.B.
durante lADOLESCENZA
caratteristiche schizotipiche
possono riflettere un tumulto emotivo transitorio
piuttosto che un disturbo di personalit

Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalit:


Caratteristiche Cliniche
Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo
schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta
eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una
forma attenuata di schizofrenia. In realt, pazienti
schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui
in un certo senso arbitrario tracciare un confine netto
tra le due entit nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti
schizotipici costituiscono un continuum che va da quelli
che sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione
per una lieve accentuazione delle bizzarie nel
comportamento e nella comunicazione) a quelli pi vicini
alla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi
episodi psicotici transitori.

I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai


margini della societ. Possono essere ridicolizzati
come strambi o disadattati oppure possono
essere semplicemente lasciati da soli a condurre
unesistenza solitaria e riservata. Il loro
isolamento e la loro anedonia possono indurre gli
altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli.
Spesso, tuttavia, gli individui che compiono tale
gesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati
ripetutamente respinti. I familiari possono
diventare cos esasperati da costringere i loro
congiunti a cercare una cura. Altri pazienti
schizoidi e schizotipici possono accedere al
trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa
della loro dolorosa solitudine.

Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica


sottolineano che il ritiro dellinteresse per gli
altri caratteristico del disturbo schizoide sia
soltanto apparente e si richiamano, per la
comprensione del disturbo, ad un modello di
psicopatologia da deficit. Questi pazienti
possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a
causa delle loro paure, assumono un atteggiamento
di distacco.

SPETTRO SCHIZOFRENICO


Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate

delle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono


rintracciare alcune caratteristiche della patologia della
personalit;

Schneider (1950): considera la psicosi come il polo

estremo di uno spettro di disturbi le cui forme


attenuate possono interessare la personalit;

Blueler (1950): propone il costrutto di schizofrenia

simplex vale a dire un disturbo caratterizzato dalla


presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi
associativi e appiattimento affettivo) ma privo di
sintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina
alla categoria attuale di disturbo schizotipico di
personalit.

Meehl (1962):

Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base


dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita da
una serie di tratti ampiamente distribuiti nella
popolazione e abbastanza compatibili con la normalit.
Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia
una forma pi accentuata e quindi pi grave degli stessi
tratti che con maggiore probabilit pu condurre alla
psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere
in schizofrenia o in personalit schizotipica a seconda
della pressione genetica e degli eventi ambientali
stressanti.

Lo Spettro schizofrenico potrebbe anche spiegare


perch la schizofrenia, una malattia mentale che riduce
significativamente la possibilit di generare figli, abbia
conservato nel tempo una frequenza rilevante in
popolazione generale. Per ogni caso di schizofrenia, ce
ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

Negli anni sessanta la genetica ha fornito una


validazione empirica al concetto di spettro
schizofrenico; si osserv infatti che:
1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavano
maggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti;
2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti per
schizofrenia, il gemello non malato mostrava comunque
significativi tratti schizotipici.
Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che i
pazienti con personalit schizotipica provengono molto
spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e che
i figli di madri schizofreniche hanno maggiori
probabilit di sviluppare schizofrenia o un disturbo
schizotipico.

Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo

il quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/


percettiva, impulsivit/aggressivit, instabilit affettiva e ansia/
inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e
Asse II.

Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di


un continuum: in un caso avremo la manifestazione di una
costellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I;
allaltro estremo del continuum potremmo osservare disturbi pi
lievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici
meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamento
allambiente. Se tale suscettibilit si risolve in uno stile pervasivo,
stabile e disfunzionale, allora sar possibile parlare di disturbo
della personalit.
Ad esempio, la schizofrenia caratterizzata da disturbi
nellorganizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano come
disturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale.
Disturbi pi lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovare
espressione come tratti di eccentricit, linguaggio bizzarro,
distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente con
Disturbo Schizotipico di Personalit.

I pazienti con disturbo schizotipico di personalit


presentano una vulnerabilit biologica comune a
quella della schizofrenia identificabile nella
dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva
(capacit di elaborare adeguatamente stimoli,
processare le informazioni in relazione
allesperienza pregressa e selezionare la strategia
di risposta pi adeguata).
Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori
hanno individuato pattern disfunzionali nei
movimenti oculari, disturbi dellattenzione
sostenuta,
della capacit di elaborare le
informazioni e disturbi della percezione
sensoriale.

Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico

di personalit pu essere considerato quello in


cui i fattori biologici sembrano avere linflusso
pi rilevante sulletiologia.

LICD 10 classifica la personalit schizotipica

come una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non


ha accettato questa soluzione poich tutti i
disturbi di personalit sembrano avere una qualche
relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.

Rimane oggetto di dibattito lappartenenza del

disturbo schizoide allo spettro schizofrenico.

Cluster B

Al suo interno vengono classificati quattro
disturbi:
Disturbo Antisociale di Personalit;
Disturbo Borderline di Personalit;
Disturbo Istrionico di Personalit;
Disturbo Narcisistico di Personalit.

CASO CLINICO: In cerca di una casa


Antonio, 39 anni, separato, inserito dalla AG in una struttura
protetta, dove partecipa ad attivit riabilitative.
Un giorno comincia a riferire di sentire limpulso improvviso
ad aggredire gli altri ospiti.
Il personale dellistituto lo descrive come manipolativo ed
affascinante.
Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina e
cocaina, ma dice di essere pulito da 3 settimane.
Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendono
rapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra
disporre di una spiegazione che minimizza le sue
responsabilit.

Antonio era entrato nel sistema assistenziale cittadino due


anni prima, quando la donna con la quale viveva lo aveva
cacciato di casa perch non poteva pi tollerare il suo
temperamento e labuso di sostanze. Durante il matrimonio
precendente era stato capace di lavorare brevemente in
attivit manuali negli intervalli fra le permanenze in
carcere ed in ospedale. Non ha pi lavorato negli ultimi 7
anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il
figlio.

La vita non aveva avuto un inizio facile. Il padre aveva lasciato la


casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalo
familiare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questo
Antonio era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua
madre aveva 4 figli, avuti da uomini diversi, era affetta da
depressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti.
Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze.
Quando il Antonio aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato ad
una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia.
Sub anche maltrattamenti da alcuni dei partner della madre.
Lasci la scuola al settimo anno perch uninsegnante lo
intralciava. Cominci a bere alcol a 16 anni.
Alla fine delladolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e
cocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno.
Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continu ad abusare di
alcool quasi tutte le settimane.

A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagli le vene ai polsi
e venne ospedalizzato per un breve periodo e trattato
farmacologicamente. Dopo la dimissione, segu una psicoterapia
di sostegno ma interruppe il trattamento quando si sent
meglio.
Nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da
gesti suicidiari o impulsi violenti. Non manifest mai sintomi
maniacali, n deliri o allucinazioni.
La sua storia giudiziaria include accuse di numerose rapine,
abbandono ed incuria di minore.

Discussione del caso in cerca di una casa


Come molti uomini che si trovano strutture residenziali,
Antonio ha una lunga storia di contatti con la giustizia e
problemi con lalcool e con le droghe. tipica anche la storia
di instabilit familiare e di abuso nellinfanzia. Antonio, come
altri ospiti dellistituto, non ha mai presentato un disturbo
psicotico.
Non abbiamo difficolt a porre le diagnosi pregresse di Abuso
di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori
informazioni, probabile che scopriremmo, in qualche
momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La
sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso,
incapacit di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il
comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del
figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo
Antisociale di Personalit.

(Questa diagnosi provvisoria perch i criteri richiedono una


diagnosi di Disturbo della Condotta nellinfanzia, che era
probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere
confermata).
Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano
verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalit possono
essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di
Personalit ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili,
limpulsivit e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo
Borderline di Personalit sono rappresentati dalla storia di condotte
suicidarie e linstabilit affettiva. Poich non tutti i pazienti con
Disturbo Antisociale di Personalit presentano anche queste
caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi.
Antonio ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi di
suicidio, cos come spesso accade negli ospiti di istituti, che
conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non chiaro se sia
mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di


Personalit
A Una modalit pervasiva di inosservanza e violazione dei
diritti altrui comparsa dallet di 15 anni come indicato da
almeno tre dei seguenti criteri:
1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento
legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;
2)non ha rispetto per la verit, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomi
o truffe a danno di altri per profitto o piacere personale;
3) impulsivo o incapace di fare piani;
4) irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;

5) negligente per quanto riguarda la sicurezza

propria o altrui;
6) costantemente irresponsabile, come indicato da
ripetuti fallimenti nel sostenere unattivit lavorativa
continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;
7)non prova rimorso, come indicato dallindifferenza
o dalla razionalizzazione nel fare del male,
maltrattare o derubare gli altri;
B. Et di almeno 18 anni
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con
insorgenza prima dei 15 anni
D. Il comportamento antisociale non si verifica
esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un
episodio maniacale.

Mostra una generale non curanza per gli altri;


mancanza di rimorsi per le proprie azioni

Frequenti problemi giudiziari

Ingannevole

Impulsivo

Irritabile ed aggressivo

Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)

I sintomi sono pi frequentemente comportamentali, non


psicologici

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della


Condotta

A. Una modalit di comportamento


ripetitiva e persistente in cui i diritti
fondamentali degli altri o le principali
norme o regole societarie appropriate per
let vengono violati, come manifestato
dalla presenza di tre (o pi) dei seguenti
criteri nei 12 mesi precedenti con almeno
un criterio presente per almeno 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali:

1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;


2) spesso d inizio a colluttazioni fisiche;
3) ha usato unarma che pu causare seri danni fisici agli
altri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un
coltello, una pistola);
4) stato fisicamente crudele con le persone;
5) stato fisicamente crudele con gli animali;
6) ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,
scippo, estorsione, rapina a mano armata);
7) ha forzato qualcuno ad attivit sessuali;
Distruzione della propriet:

8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con lintenzione di


causare seri danni;
9) ha deliberatamente distrutto propriet altrui (in modo
diverso dallappiccare il fuoco);

Frode o furto:

10) penetrato in un edificio, un domicilio o unautomobile


altrui;
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi (cio raggira gli altri);
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima
(per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);
Gravi violazioni di regole:
13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni
dei genitori, con inizio prima dei 13 anni;
14) fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa
dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza
ritornare per un lungo periodo);
15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;

B.Lanomalia del comportamento causa


compromissione clinicamente significativa
del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo;
C.Se il soggetto ha 18 anni o pi, non sono
soddisfatti i criteri per il Disturbo
Antisociale di Personalit.

Prevalenza:

La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalit


nei campioni comunitari circa il 3% nei maschi e l1% nelle
femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal
3 al 30%.
Decorso:
Il Disturbo Antisociale di Personalit ha un decorso cronico ma
pu andare incontro a remissione o diventare meno evidente man
mano che lindividuo diventa pi adulto, particolarmente dalla
quarta decade di vita.
Familiarit:
Il Disturbo Antisociale di Personalit pi comune fra i
consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto
che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di
femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i
consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo
disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di
Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi
Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

Disturbo Antisociale di Personalit


Diagnosi Differenziale

Comportamento Antisociale nellAdulto:


In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per
guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche
tipiche del Disturbo Antisociale di Personalit. Questa categoria si
riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o
antisociale di altro tipo, che giunge allattenzione clinica ma che non
soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.
Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze:
Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalit a meno
che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano
continuati nellet adulta.
Quando sia luso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano
nella fanciullezza e continuano in et adulta, si dovrebbe diagnosticare
sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di
Personalit anche se alcuni atti antisociali possono essere una
conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale
di droghe o furti per ottenere denaro per lacquisto della droga).

Disturbo Narcisistico di Personalit:

Come i soggetti antisociali, tendono ad essere


brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non
empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non
include caratteristiche di aggressivit o disonest.

Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:

Gli individui affetti da tali disturbi sono


manipolativi per ottenere considerazione e
attenzione da parte degli altri mentre quelli con
Disturbo Antisociale sono manipolativi per
ottenere profitto, potere o altre gratificazioni
materiali;

CASO CLINICO: Guscio vuoto


La paziente studentessa universitaria di 23 anni, che a volte lavora in dei

Call Center. Ricoverata per la prima volta in un reparto psichiatrico, dopo un


episodio di ebbrezza acuta con agitazione psicomotoria e aggressivit. Al
momento dellarrivo in Reparto aerm: in realt non ho bisogno di stare
qui.


Tre mesi prima del ricovero, aveva iniziato a bere molto, apparentemente

per dormire di notte. Bevendo si trov coinvolta in una serie di esperienze


di una notte. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico
ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in
uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia
mentre vagabondava a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce
che ripetutamente le diceva di ammazzarsi, corse dal suo medico e chiese
aiuto. Il medico, vedendola stravolta e notando anche dei segni da taglio sul
polso, la invi da uno psichiatra, che organizz il ricovero immediato in
ospedale.

Tre mesi prima del ricovero, aveva iniziato a bere molto, apparentemente

per dormire di notte. Bevendo si trov coinvolta in una serie di esperienze


di una notte. Due settimane prima del ricovero, ebbe dei vissuti di panico
ed esperienze nelle quali si sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in
uno stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu fermata dalla polizia
mentre vagabondava a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce
che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo medico e
chiese aiuto. Il medico, vedendola stravolta e notando anche dei segni Al
momento del ricovero, la paziente appariva come una bambina in disordine,
debole e supplicante. Era collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene
ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse bene la prospettiva di
alleggerirsi dallansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto
sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di umore
depresso ed ansia dallepoca delladolescenza. Recentemente aveva avuto
delle fantasie nelle quali pugnalava se stessa o un bambino piccolo con un
coltello. Si lamentava di essere appena un guscio vuoto che trasparente
per tutti.

I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3 anni, e nei 5

anni successivi aveva vissuto con la nonna materna e con la madre,


che avevano un grave problema di potus. La paziente di notte aveva
sogni terricanti durante i quali frequentemente niva a dormire con
la madre. Quando aveva 8 anni, sua nonna mor; e ricorda che cerc
di nascondere alla madre il dolore causato dallevento.

Pass la maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari

parenti, incluso un periodo con il padre, che non aveva visto


dallepoca del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu
ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, nito il
college, la paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti
contatti con sua madre. Il suo protto a scuola fu costantemente
buono.

Dalladolescenza ebbe regolarmente dei

ragazzi, con unattiva, ma raramente piacevole,


vita sessuale. Le sue relazioni con gli uomini di
solito niscono bruscamente in seguito ad
arrabbiature dovute a delusioni per motivi
spesso poco rilevanti. Allora conclude che non
erano adatti a lei.

DISCUSSIONE SUL CASO: GUSCIO


VUOTO
La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del Disturbo
Borderline di Personalit. Chiaramente ha un quadro di relazioni
interpersonali, di immagine di s, di affettivit instabili e
discontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, e
terminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere un
guscio vuoto, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di una
distorta immagine di s. Linstabilit affettiva suggerita dai
riferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dallepoca
delladolescenza.
In aggiunta, almeno durante lattuale episodio, dimostra impulsivit
(potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i
polsi).
piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state
presenti anche in passato durante i periodi di stress.

Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi


questa giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto
diversi episodi di depersonalizzazione, ed stata ansiosa,
depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha
avuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che le
dicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico,
quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per
lattuale episodio non giustificata perch le allucinazioni
di breve durata e vissute come egodistoniche sono un
esempio di transitorie esperienze psicotiche legate allo
stress che sono spesso una caratteristica del Disturbo
Borderline di Personalit. Per tale ragione, la diagnosi di
Disturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti
sintomi superflua.

I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi


di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore
(Episodio Singolo e Ricorrente), lAbuso Alcoolico, ed il
Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c
evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa,
richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.
Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sullAsse I
per descrivere i suoi recenti significativi problemi con
lalcool. Poich il disturbo chiaramente rappresenta
unesacerbazione del Disturbo Borderline di Personalit,
non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo
dellAdattamento.

Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di


Personalit
Una modalit pervasiva di instabilit delle relazioni
interpersonali, dellimmagine di s, e dellaffettivit con
impulsivit marcata, comparsa entro la prima et adulta e
presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei
seguenti criteri:
1) Sforzi disperati di evitare labbandono reale o

immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e


suicidari considerati al punto 5);

2) Modalit di relazioni interpersonali instabili e intense,

caratterizzate da alternanza fra gli estremi di


iperidealizzazione e svalutazione;

3)Disturbo dellidentit: limmagine di s o il senso


di s sono marcatamente e persistentemente
instabili
4) Impulsivit in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto quali
spendere, sesso, uso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate (non includere i
comportamenti automutilanti e suicidari
considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti

suicidari, o comportamento automutilante;


6) Instabilit affettiva causata da marcata
reattivit dellumore (ad esempio, intensa disforia
episodica, irritabilit o ansia che di solito dura
poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);
7)Sentimenti cronici di vuoto;
8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi
di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti.

DISTURBO BORDERLINE

Instabilit in relazioni interpersonali, umore e immagine di s


Mancanza di identit
Umore altalenante e forti emozioni
Paura dellabbandono o del rifiuto
Aggressivit
Propensione allautolesionismo
Divisione del mondo in bianco o nero

Prevalenza:

Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in


individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra
pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni
cliniche con Disturbi di Personalit.
Decorso:
E caratterizzato da una considerevole variabilit. Landamento pi
frequente rappresentato da instabilit cronica nella prima et adulta
con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di
uso di strutture sanitarie.
I soggetti che affrontano lintervento terapeutico spesso mostrano un
miglioramento che pu anche avere inizio nel primo anno. Durante il
terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti
raggiunge una maggiore stabilit nelle loro relazioni e nel funzionamento
interpersonale.
Familiarit:
Il Disturbo Borderline di Personalit risultato cinque volte pi
frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo
rispetto alla popolazione generale. Si registrato anche un aumento di
rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale
e Disturbi dellUmore.

Disturbo Borderline di Personalit:


Caratteristiche Cliniche

Il tipico paziente con Disturbo Borderline di


Personalit mostra resistenze alla relazione che
trovano espressione nellinstabilit del tono dellumore
e degli obiettivi che si prefigge e nella modalit di
relazionarsi con linterlocutore. Pu mostrare
unemotivit intensa e poi, in modo del tutto
inaspettato, presentare un improvviso e repentino
cambiamento dellumore. Il suo modo instabile di
gestire le relazioni trover espressione anche nel
rapporto con il terapeuta: potr mostrare fiducia e
apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o
non sufficientemente accettato, potr cambiare idea,
passando ad un giudizio diametralmente opposto.

A differenza di quello che avviene nel disturbo


istrionico in cui le emozioni sembrano essere pi
intensamente espresse di quanto non siano vissute, il
paziente Borderline sperimenta davvero lintensit di
questi affetti ed assente la sensazione di
inautenticit.
Dato che il paziente Borderline non in grado di
prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sar
capace di insight rispetto alle proprie difficolt a
conciliare aspetti positivi e negativi di s e degli altri.
Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficolt a
mantenere lattenzione su un argomento preciso;
bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo,
incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con
commenti supportivi contrastando lo spostamento del
focus attentivo su altri discorsi.

Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di


Personalit
(Tratto da Gunderson, J.G., La personalit Borderline, Raffaello Cortina
Editore, Milano, 2003)
N.B. I criteri sono riportati dallAutore in ordine di rilevanza diagnostica
1 Relazioni instabili e intense
Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione
intrapsichica.
Una caratteristica distintiva della patologia borderline lincapacit di
vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano,
o svalutati, quando frustrano.
A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dellimportanza del costrutto
kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia
incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora
necessari. In tal senso, questo criterio strettamente legato a quello
dellabbandono.

Impulsivit
Studi empirici hanno trovato che limpulsivit dei
pazienti borderline diversa rispetto a quella
riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virt
delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il
soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avr una
maggiore possibilit di ricaduta se arrabbiato con il
proprio tutor di AA, a causa di unassenza o della sua
mancanza di disponibilit. Il criterio dellimpulsivit
assimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimenti
sarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso di
sostanze). Non inoltre infrequente che i pazienti
borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altro
per esempio passando dallinfliggersi dei tagli
allassunzione di purganti, allabuso di droghe.

Instabilit affettiva
La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia
di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai
disturbi dellumore, depressione o disturbo bipolare tipo
II. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivocomportamentale hanno adottato il concetto di
disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della
psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le
emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A
partire da questi presupposti, c stato un forte stimolo a
sperimentare lefficacia di farmaci per i disturbi
dellumore su pazienti borderline (SSRI). Le successive
modificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono
andati nella direzione di considerare tali fluttuazioni
dellumore come maggiormente reattive e meno durevoli di
quelle che si osservano nei disturbi dellumore.

Rabbia
Kernberg per primo ha suggerito che lorigine della
psicopatologia borderline andasse ricercata in
unaggressivit eccessiva dovuta o ad un eccesso
della dotazione temperamentale o alla reazione del
bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il
risultato una rabbia estrema che causa successivi
problemi quali la scissione e i comportamenti
autodistruttivi.
La rabbia del paziente pu rilevarsi nella raccolta
anamnestica da parte del clinico oppure mediante
unindagine attiva sulla rabbia: molti pazienti
borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la
maggior parte del tempo anche se esprimo tale
rabbia solo di rado.

Comportamenti suicidari o automutilanti


Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti
automutilanti rappresentano la peculiarit comportamentale
del paziente borderline.
Disturbo dellidentit
Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione
Borderline di Personalit proposto da Kernberg, in particolare
dalla dispersione dellidentit che lAutore identifica come
elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III
questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per
differenziarlo dalle problematiche di identit che sono
elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in
adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla
patologia del S cio al fatto che individui borderline adulti
presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque
stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identit.

Senso di vuoto
I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale
dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una
disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame
oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione stata modificata
dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le
carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nellimpossibilit
di introiettare un altro rassicurante con una conseguente
incapacit di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri
rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e
si ipotizzato che ci si manifesti nellesperienza soggettiva del
vuoto interiore. Il senso di vuoto un sentimento viscerale,
localizzato solitamente nelladdome o nel petto. Il senso di vuoto
inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di
depressione e nel collegare lesperienza soggettiva dei borderline a
supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di
mancanza di qualcosa come la carenza fondamentale.

Paure abbandoniche
Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson
al costrutto borderline.
E necessario distinguere questo criterio dalle pi comuni e
meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti
borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici,
alcuni sono talmente abituati allacting out in relazione a tali
timori che non riconoscono queste paure.
Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della
sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo
criterio attualmente considerato sintomo di un attaccamento
precoce insicuro.

Scompensi nellesame di realt


Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM
IV ed un derivato della prima letteratura clinica
che parlava di un transfert psicotico e del
potenziale scompenso psicotico del paziente
borderline allinterno di setting non strutturati
(test di Rorschach/ psicoanalisi).

Disturbo Borderline di Personalit


Diagnosi Differenziale
Disturbi dellUmore:

Fermo restando che i due disturbi possono apparire in


comorbilit, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza,
nel Disturbo Borderline di una modalit di comportamento
ad esordio precoce e decorso persistente (cio non soggetta
alla periodicit e ciclicit tipiche dei Disturbi dellUmore).

Disturbo Istrionico di Personalit:

Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da


ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed
emotivit rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si
distingue per lautodistruttivit, la rottura con rabbia di
relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e
solitudine.

Disturbo Schizotipico di Personalit:

Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti


ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono
ad essere pi transitorie, reattive ai rapporti interpersonali
e sensibili alla strutturazione esterna.

Disturbo

Paranoide

Disturbo

Narcisistico

di

Personalit:
Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di
rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere
distinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilit
dellimmagine di s, cos come la relativa assenza di
autodistruttivit, impulsivit e timore di abbandono;

Disturbo Antisociale di Personalit:

caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati


allottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni
materiali mentre lobiettivo del comportamento
manipolatorio del paziente Borderline rivolto verso
lottenimento dellattenzione delle persone di riferimento;

Disturbo Dipendente di Personalit:

accomunato al Disturbo Borderline dal timore


dellabbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline
reagisce allabbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e
richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le
concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una
relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;

CASO: Il mio fan Club





Nel corso di una visita medica di controllo, Leo, celibe, di 25 anni, inizi improvvisamente
a piangere e rivel di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di suicidio messo
in atto quando era adolescente. Il medico lo invi per una valutazione psichiatrica.
Alto, muscoloso, con la barba, vestito meticolosamente con un completo bianco e porta
una ore allocchiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo teatrale ed
esclama: Non sono meravigliose le rose in questo periodo dellanno? Quando gli viene
chiesto perch si sottoponga alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per
compiacere il medico di famiglia il quale sembrava preoccupato per lui.
Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto
speciale che possa comprenderlo: Sarei il paziente pi incredibile. Quindi prende il
controllo sul colloquio e comincia a parlare di s.
ton.


Leo estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotograe che lo
ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi noti, per lo pi del mondo dello
spettacolo e la fotocopia di una banconota americana sul quale il suo volto rimpiazza
quello di George Washington.
Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia qualcuno molto
speciale che possa comprenderlo: Sarei il paziente pi incredibile. Quindi prende il
controllo sul colloquio e comincia a parlare di s, dopo avere commentato, un po
scherzosamente: Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia.
Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo curriculum, fotograe che l
o ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro
sul quale il suo volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti come
introduzione, inizia a raccontare la sua storia.


Sebbene abbia avuto solo una modesta formazione artistica professionale, sicuro che il
successo sia soltanto questione di tempo. Estrae del materiale promozionale che ha
scritto per le persone con le quali fa delle serate dicendo: Dovrei scrivere delle lettere a
Dio Gli piacerebbero! Quando lo psichiatra si sorprende perch parte del materiale
rmata con un nome dal proprio, estrae un documento legale che spiega il cambiamento
di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome.
Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere una relazione, perch la
gente assolutamente superciale. Quindi mostra un altro fotomontaggio che
rappresenta un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e quello della sua ex
in un titolo che dice; La relazione terminata.

Pi recentemente ha avuto qualche esperienza omossessuale. Di recente ha frequentato


un uomo che portava il suo stesso nome, ma dopo poco tempo, si era reso conto che
luomo lo imbarazzava perch era brutto e si vestiva poveramente.
Leo aerma di possedere oltre 100 cravatte e circa 30 vestiti e di essere ero di quanto
spende per farsi bello. Attualmente non ha relazioni con altri uomini, e quelli che
incontra li descrive come interessati soltanto al sesso. Considera gli uomini
eterosessuali come incuranti e privi di senso estetico. Gli unici che lo hanno capito sono
stati uomini pi anziani che hanno soerto quanto lui. Un giorno, la gente incurante e
felice, che mi ha ignorato, far la coda per vedere i miei lm.


Il padre di Leo, era molto critico nei suoi confronti, raramente era presente ed aveva
molte relazioni sentimentali. Sua madre era come unamica, cronicamente depressa
per
le relazioni di suo marito, si rivolgeva a suo glio, baciandolo spesso in maniera tenera
no ai 18 anni, quando anche lei ebbe una una nuovarelazione sentimentale. Leo si sent
abbandonato e tent il suicidio.
Descrive uninfanzia soerta, durante la quale era tormentato dai coetanei per il suo
aspetto stravagante, nch cominci a fare body building.
Al termine del colloquio, viene invitato a seguire un percorso psicoterapico, e Leo richiede
di farlo con qualcuno che gli ora un trattamento gratuito, non vedendo alcuna ragione
per pagare qualcuno dato che il terapeuta ne avrebbe ricavato quanto lui.

Discussione sul caso


da notare nel caso di Leo la grandiosit disinvolta e la
preoccupazione per le fantasie di successo non
realistiche. Il suo comportamento e le sue modalit sono
arroganti e presuntuosi. convinto di essere talmente
speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito.
assorbito dallinvidia per le stelle dello spettacolo che
emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui.
Sembra richiedere costante attenzione e ammirazione
ed probabile che sia incapace di riconoscere e
percepire come si sentano sentimenti degli altri
(mancanza di empatia). Pu adorare e adulare gli altri se
gli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono,
svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i loro
difetti.

Questa modalit pervasiva di grandiosit e necessit di


ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di
Personalit. Leo presenta anche molte caratteristiche del
Disturbo Istrionico di Personalit. Utilizza laspetto
fisico per attirare lattenzione su di s, esprime le
emozioni con esagerazione e teatralit inappropriate, si
trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non
al centro dellattenzione e indubbiamente manifesta
unespressione delle emozioni rapidamente mutevole e
superficiale. Inoltre, vi sono molti segni di una modalit
pervasiva di instabilit nelle relazioni interpersonali,
nellimmagine di s e nellaffettivit, caratteristica del
Disturbo Borderline di Personalit.

Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo


Narcisistico di Personalit

Una modalit pervasiva di grandiosit (nella fantasia o nel


comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di
empatia che compare entro la prima et adulta ed
presente in una variet di contesti, come indicato da almeno
cinque dei seguenti criteri:
1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera
risultati o talenti, si aspetta di essere notato come
superiore senza aver raggiunto risultati adeguati);
2)
costantemente assorbito da fantasie di successo
illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale;
3) ritiene di essere speciale e unico e che soltanto altri
individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado
di capirlo e di frequentarlo;
4) richiede eccessiva ammirazione;

5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad

esempio, lirragionevole aspettativa di


trattamenti di favore o di una soddisfazione
immediata alle sue aspettative;
6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si
serve degli altri per raggiungere i propri scopi;
7)mancanza di empatia: incapace di riconoscere
e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;
8) spesso invidioso degli altri o ritiene che gli
altri provino invidia nei suoi confronti;
9 ) o s t e n t a d e i c o m p o r t a m e n t i e d e g l i
atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

DISTURBO NARCISISTICO

Estremamente grandiosi, con forte bisogno di
ammirazione
Mancanza di empatia
Sentimenti di superiorit
Sfruttamento delle persone
Pu essere molto ambizioso

Prevalenza:

Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di


Personalit oscillano tra il 2 e il 16% nella
popolazione clinica a meno dell1% nella
popolazione generale.

Il 50-75% degli individui che ricevono questa

diagnosi sono maschi.

Disturbo Narcisistico di Personalit


Diagnosi Differenziale

Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di


Personalit:
La caratteristica pi utile per discriminare il Disturbo
Narcisitico da questi disturbi la grandiosit.
Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,
richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi
Narcisistico richiedono specificatamente di essere
ammirati. La relativa stabilit dellimmagine di s cos come
anche la mancanza di autodistruttivit, impulsivit o
preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il
Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline.
Leccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza
di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilit
degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico
e Disturbo Istrionico.

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit:

Individui affetti da questo disturbo sono


perfezionisti e credono che gli altri non siano
capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia,
lautocritica dei soggetti con Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalit sostituita, in quelli
Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la
perfezione.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo


Istrionico di Personalit
Una modalit pervasiva di emotivit eccessiva e ricerca di attenzione,
che compare entro la prima et adulta ed presente in una variet
di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:
1)
a disagio in situazioni nelle quali non al centro
dellattenzione;
2) linterazione con gli altri spesso caratterizzata da un
comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma
inappropriato;
3)esprime emozioni in modo mutevole e superficiale;
4) utilizza costantemente lapparenza fisica per attirare
lattenzione su di s;
5) lo stile delleloquio eccessivamente impressionistico e carente
di dettagli;
6)
presenta drammatizzazione, teatralit e unesagerata
espressione delle emozioni;
7)presenta suggestionabilit, ad esempio facilmente influenzabile
dagli altri o dalle circostanze;
8)considera le relazioni pi intime di quanto in realt non lo siano.

Eccessiva ricerca di attenzione


Eccessiva drammatizzazione dei vissuti
Opinioni, emozioni sono superficiali e facilmente
mutevoli
Egocentrismo
Eccessivamente focalizzati sullapparenza fisica
Seduttivit e provocazione sessuale

Prevalenza:

Dati limitati relativi a studi sulla popolazione


generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%.
Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state
riportate in ambienti relativi alla salute mentale
ambulatoriali o di ricovero.

Lespressione comportamentale del Disturbo

Istrionico di personalit pu essere influenzata


dagli stereotipi di ruolo sessuale: ci pu essere
responsabile della pi alta prevalenza del disturbo in
campioni di sesso femminile rispetto a campioni
maschili.

Disturbo Istrionico di Personalit: caratteristiche cliniche


Nellinstaurare una relazione con una paziente di questo tipo,
ci si deve confrontare con unemotivit eccessiva ed una certa
superficialit; si avr limpressione di scarsa autenticit oltre
alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La
paziente istrionica (la diagnosi pi frequente nelle donne)
tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso
maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si
impone la necessit di offrire alla paziente il supporto emotivo
di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura
della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece,
si porr come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta
per la supremazia.

Poich il paziente istrionico sembra ricercare pi attenzione e


ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione
potr essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili,
sar necessario superare la modalit superficiale e teatrale del
paziente di porsi nella relazione; in generale, domande aperte o
poco strutturate, con questi pazienti, non raggiungono lo scopo
poich il paziente diventa evasivo e si dilunga in racconti di
vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della vittima.
Quindi, una volta individuato un tema rilevante necessario
mantenere il focus del paziente su questo tema chiedendo
chiarimenti ed evitando che cambi discorso. Inoltre, pu
rivelarsi utile fare interventi di decentralizzazione; poich il
paziente tende a riferire relazioni conflittuali e instabili con
gli altri, dovrebbe essere incoraggiato ad assumere il punto di
vista altrui.

Disturbo Istrionico di Personalit


Diagnosi Differenziale

Disturbo Narcisistico di Personalit:
Anche i pazienti narcisisti desiderano lattenzione degli
altri ma essi pretendono lodi per la loro superiorit; il
paziente istrionico, invece, disposto ad apparire fragile e
dipendente se questo serve ad essere al centro
dellattenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono
esagerare lintimit delle loro relazioni con altre persone
ma sono pi propensi ad enfatizzare la posizione di vip o la
ricchezza e il prestigio dei loro amici.
Disturbo Dipendente di Personalit:

La persona , anche in questo caso dipendente dagli altri per


quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le
caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che
caratterizzano il Disturbo Istrionico.

Cluster C

I quadri diagnostici inclusi in questo
Cluster sono i seguenti:
Disturbo Dipendente di Personalit;
Disturbo Evitante di Personalit;
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalit.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo


Dipendente di Personalit
Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un
comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della
separazione, comparso entro la prima et adulta e presente in una
variet di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti
criteri:
1) incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere
uneccessiva quantit di consigli e di rassicurazioni;
2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilit negli
ambiti pi importanti della sua vita;
3) esprime con difficolt il dissenso dagli altri per la paura di
perderne il supporto e lapprovazione (nota: non comprende la
realistica paura di essere punito);
4) ha difficolt nelliniziare progetti o fare cose da solo (per
mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacit e
non per la mancanza di motivazione o energia);

5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione

e supporto dagli altri, al punto di offrirsi


volontariamente per fare cose spiacevoli;
6) si sente a disagio o smarrito se si trova da
solo, a causa delle eccessive paure di non essere in
grado di prendersi cura di s;
7) nel momento in cui si conclude una relazione
intima, ricerca pressantemente unaltra relazione
come fonte di cura e di supporto;
8) irrealisticamente preoccupato per la paura
di essere lasciato da solo a prendersi cura di s.

DISTURBO DIPENDENTE

Eccessivo bisogno di essere aiutati

Sottomissione, attaccamento

Ricerca di rassicurazione dagli altri

Non esprime disaccordo: timore di


disapprovazione o rifiuto

Paura di essere messo da parte

Ritiene di non poter essere aiutato

Disturbo Dipendente di Personalit


Diagnosi Differenziale

Disturbo Borderline di Personalit:
Sono accomunati dal timore dellabbandono ma il principale elemento
discriminante tra le due condizioni la reazione allabbandono stesso
(rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e
accondiscendenza per il Dipendente).
Disturbo Istrionico di Personalit:
Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di
approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti.
Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un
comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il
paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale
da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed
esplicite di attenzione.
Disturbo Evitante di Personalit:
I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e
messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di
essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento
di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.

CASO CLINICO: MARIO U BABBU


Mario un impiegato comunale di 45 anni e viene a colloquio per depressione.

Aerma di essersi sentito costantemente depresso n dalle scuole elementari,


senza un periodo di umore normale per pi di pochi giorni alla volta. La sua
depressione stata accompagnata da poco o scarso interesse per qualsiasi cosa,
dicolt a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e
risentimento. Gli unici periodi di umore normale si vericano quando a casa da
solo, ad ascoltare musica o guardare la tv.

Crescendo, Mario ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe un

amico del cuore. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soriva quando doveva
essere interrogato. Da adolescente era terrorizzato dalle ragazze e nora non ha
mai avuto un appuntamento, n lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba,
anche se depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o interesse
per frequentazioni sentimentali.

Ha frequentato luniversit per qualche anno ed ha ottenuto un buon rendimento per


un certo periodo, poi si ritirato quando le sue votazioni si sono abbassate
drammaticamente. Continu ad essere molto consapevole di se stesso e terricato
quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe dicolt a trovare un lavoro perch
era incapace di rispondere alle domande durante i colloqui ed aveva paura dei
Concorsi; ci riusc solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto
soltanto un test scritto.

Ad una ulteriore indagine, Mario rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo
agio dal punto di vista sociale. Anche da piccolo, se gli veniva chiesto di parlare di
fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei vuoti di memoria. Veniva
sopraatto dallansia nelle attivit sociali infantili, come partecipare a feste di
compleanno che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio.
Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in
anticipo; ma anche in questo caso, frequentemente borbottava qualcosa senza
riuscire a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi
abbassati, timoroso del loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato o imbarazzato.
Era convinto che tutti quelli che lo circondavano lo ritenessero muto oppure un
tonto

A 24 anni entr come precario alle Poste e faceva turni

serali.
Questo lavoro gli piaceva poich implicava scarsi contatti
con gli altri. Riut altre possibilit che gli vennero
oerte perch temeva di subire delle pressioni sociali.
Sebbene ormai sia di fatto sovraordinato ad altri
impiegati, trova ancora dicile dare istruzioni, anche a
persone che conosce da anni.
Non ha amici ed evita tutte le occasioni per socializzare
con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse
terapie che lo aiutassero ad uscire dalla timidezza e dalla
depressione.

Mario non ha mai manifestato ansia

improvvisa o attacchi di panico in situazioni


sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua
ansia aumenta gradualmente no a
raggiungere un livello costante di attesa in
situazioni sociali.

Discussione sul caso MARIO U BABBU


Mario giunge alla osservazione lamentando una depressione
durata tutta la vita. Infatti stato depresso ed ha provato
interesse e piacere limitati fin da quando era bambino.
Sebbene questo umore depresso fosse accompagnato da
pessimismo, scarsa energia e difficolt a concentrarsi, non
sono stati presenti altri sintomi dellEpisodio Depressivo
Maggiore, quali disturbi dellappetito e del sonno. Questa lieve
depressione cronica viene diagnosticata come Disturbo
Distimico, ulteriormente classificato come Ad Esordio Precoce
(prima dei 21 anni).
Mario presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile
mantenere anche il pi banale contatto sociale. La sua paura
quella di non avere niente da dire e di essere considerato un
tonto. Questo timore sembra essere indipendente dal suo
Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di
Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte
delle situazioni sociali).

Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di


diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato,
sullAsse I e il Disturbo Evitante di Personalit, i cui
sintomi si sovrappongono considerevolmente. Mario ha
certamente manifestato per tutta la sua vita una modalit
pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed
ipersensibilit al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente
incapace, evita attivit lavorative che includono contatti
interpersonali ed inibito in situazioni sociali nuove a causa dei
sentimenti di inadeguatezza. indubbiamente preoccupato di
essere rifiutato in situazioni sociali ed riluttante a
coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di
essere approvato. Per questi motivi ipotizzabile la diagnosi di
Disturbo Evitante di Personalit sullAsse II.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo


Evitante di Personalit
Una modalit pervasiva di inibizione sociale, sentimenti
di inadeguatezza e ipersensibilit verso i giudizi
negativi, comparsa entro la prima et adulta e
presente in una variet di contesti come indicato da
almeno quattro dei seguenti criteri:
1) evita attivit lavorative che implichino un
significativo contatto interpersonale per paura delle
critiche, della disapprovazione e del rifiuto;
2) riluttante ad entrare in relazione con gli altri a
meno che non sia certo di piacere;
3) riservato nelle relazioni intime per paura di
essere umiliato e ridicolizzato;

4) preoccupato nelle situazioni sociali per la

possibilit di essere criticato o rifiutato;


5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni
interpersonali a causa di sentimenti di
inadeguatezza;
6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o

inferiore rispetto agli altri;


7) eccessivamente riluttante ad assumere su di
s dei rischi o a intraprendere nuove attivit
poich possono rivelarsi imbarazzanti.

DISTURBO EVITANTE

Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla


disapprovazione

Riducono le loro attivit per evitare


limbarazzo

Si ritengono incompetenti o inadeguati

Bassa stima di s

Prevalenza:

Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l1%. Sale


per al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche
per malattie mentali.
Decorso:
Il comportamento evitante spesso inizia nellinfanzia e nella
fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli
estranei e situazioni nuove.
Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un
precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli
individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al
contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di
Personalit possono diventare progressivamente pi timidi
ed evitanti durante ladolescenza e la prima et adulta
quando le relazioni sociali con persone nuove diventano
particolarmente importanti. Con landare del tempo
tuttavia, i tratti di personalit evitanti tendono ad
attenuarsi.

Disturbo Evitante di Personalit


Diagnosi Differenziale

Fobia Sociale, Tipo Generalizzato:


Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il
Disturbo Evitante di Personalit e la Fobia Sociale, tanto
che possono essere considerate concettualizzazioni
alternative di condizioni uguali o simili (DSM IV, pag. 724)

Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da


Attacchi di Panico con Agorafobia:
Levitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia
tipicamente dopo lesordio degli attacchi di panico e pu
essere di intensit variabile a seconda della loro frequenza e
intensit. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in
atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in
relazione allesperienza dellattacco di panico stesso.
Il Disturbo Evitante di Personalit ha invece un esordio
precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori
precipitanti.

Disturbo Dipendente di Personalit:

Anche in questo caso si osservano sentimenti di


inadeguatezza, ipersensibilit alla critica e necessit di
rassicurazione. Mentre per nel soggetto evitante il
principale motivo di preoccupazione levitamento
dellumiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente
lessere accudito.
Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalit:

Anchessi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per


ritiro sociale. I pazienti evitanti per desiderano
ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della
loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e
Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il
proprio isolamento sociale.

Caso Clinico: Il lavoro-dipendente


Il paziente un avvocato di 45 anni che richiede il

trattamento su insistenza della moglie, la quale stanca del


loro matrimonio, non pu pi tollerare la sua freddezza
emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse
sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di
affari. Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo
matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per
accontentare la moglie.
Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente preoccupato
dai problemi lavorativi. conosciuto come luomo di punta di
uno studio legale ben avviato. stato il pi giovane socio
nella storia dello studio ed famoso per la sua capacit di
gestire molti casi contemporaneamente.

Recentemente, si trova sempre pi incapace di gestire quei


ritmi. troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e
troppo perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro
svolto dai suoi assistenti. Scontento del loro stile e della
struttura delle frasi, si trova costantemente a correggere
le loro difese giudiziarie e quindi incapace di stare al passo
con i suoi impegni. I collaboratori lamentano che la sua
attenzione per i dettagli e la sua incapacit a delegare le
responsabilit stanno riducendo la sua efficienza. In 15 anni
ha avuto due o tre segretarie lanno; nessuna di esse pu
tollerare di lavorare con lui per molto tempo perch egli
troppo critico riguardo agli errori commessi dagli altri.
Quando vengono assegnati i compiti, non riesce a decidere
quale discutere per primo, comincia a fare programmi per s
e per i collaboratori, ma poi non riesce ad incontrarli e
lavora 15 ore al giorno.

Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro


aumentato al di l del suo diretto controllo.
Il paziente tratta i suoi figli come burattini, ma anche con un
chiaro affetto sottostante. Descrive sua moglie come una
compagna adeguata ed ha difficolt a capire perch sia
insoddisfatta. puntiglioso nei modi e nellabbigliamento,
leloquio lento e monotono, arido e privo di humour, con una
testarda determinazione nel far intendere largomento.
figlio di due genitori in carriera, estremamente dediti al
lavoro.
sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficolt a
rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo
per praticarli e rifiuta di giocare se non al massimo della
forma; ha una grande difficolt a perdere

Discussione sul caso il lavoro-dipendente

Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo


introduttivo, chiaro che questo individuo presenta
diversi tratti di personalit piuttosto maladattivi.
freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e
preoccupato dai dettagli. indeciso ma insiste perch
gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni
interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione
al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalit


Una modalit pervasiva di preoccupazione per lordine, la perfezione e il
controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilit, della
larghezza di vedute e dellefficienza che compare entro la prima et
adulta ed presente in una variet di contesti come indicato da almeno
quattro dei seguenti elementi:
1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, lordine,
lorganizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale
dellattivit va perduto;
2)perfezionismo che interferisce con lespletamento degli impegni (ad
esempio, incapacit di portare a termine un progetto perch non sono
soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione);
3)eccessiva dedizione al lavoro e alla produttivit, con esclusione delle
attivit di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessit
economiche);

4 ) e s a g e r a t a c o s c i e n z i o s i t , s c r u p o l o s i t e

inflessibilit in tema di moralit, di etica e di valori


(non giustificata dallappartenenza ad una cultura o ad
una religione);
5) incapacit di gettare oggetti usati o di nessun
valore anche quando non hanno nessun significato
affettivo;
6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a
meno che essi non aderiscano esattamente al proprio
modo di fare le cose;
7) presenta uno stile di vita privo di generosit sia
verso s stesso che verso gli altri; il denaro
considerato qualcosa che necessario accumulare per
fronteggiare catastrofi future;
8)manifesta rigidit e ostinazione.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Perfezionismo

Preoccupazione per lordine, le regole, i


dettagli

Necessit di controllare

Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero o


amicizie

Spesso avaro

Rigido, inflessibile, ostinato

Non lavora bene con gli altri


Prevalenza:

Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati,


suggeriscono stime di prevalenza di circa l1% in
popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli
individui che si presentano nelle cliniche di salute
mentale.

Disturbo Anancastico di Personalit:


Diagnosi Differenziale

Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I):


Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalit per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi.
Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalit:

Anche questi pazienti mancano di generosit ma sono indulgenti verso se


stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit
adottano invece uno stile di vita improntato sullavarizia, sia per se che
per gli altri.
Disturbo Schizoide di Personalit:

Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e


distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit,
questi nascono tuttavia dalleccessiva dedizione al lavoro e dal disagio
nei confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi una
fondamentale incapacit di intimit.

N.B.

I tratti di personalit ossessivo-compulsivi, se


moderati, possono essere adattivi soprattutto in
quei contesti in cui indispensabile una
performance su standard molto elevati. Si parla di
Disturbo di Personalit solo quando tali tratti sono
inflessibili, maladattivi, persistenti e causano
compromissione del funzionamento o sofferenza
soggettiva.

Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di


Personalit
Non Altrimenti Specificato (NAS)
E una categoria a disposizione per due situazioni:
1) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalit e sono
presenti tratti di disturbi di personalit diversi ma non
risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico
Disturbo di Personalit;
OPPURE
2) Il quadro personologico dellindividuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalit ma
lindividuo affetto da un Disturbo di personalit non
incluso nella classificazione (ad es., Disturbo
Depressivo di Personalit, Disturbo Passivo-Aggressivo
di Personalit).

Categorie Diagnostiche Proposte per Ulteriori


Approfondimenti:
1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalit;
2) Disturbo Depressivo di Personalit.

Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalit


A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si

instaura nella prima et adulta e si manifesta in una variet di contesti,


come indicato dalla presenza di cinque (o pi) dei seguenti elementi:
1)lumore abituale dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di
allegria, di gioia, di felicit;
2)lidea di s ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso
valore e di bassa autostima;
3)il soggetto critico, accusatorio verso s stesso, rinunciatario;
4) meditabondo e incline a preoccuparsi;
5) maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri;
6) pessimista;
7) incline a sentimenti di colpa e di rimorso.

B. Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi

maggiori e

non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.

Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalit

A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di


resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si
instaura nella prima et adulta e che si manifesta in una variet di
contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o pi) dei
seguenti:
1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri
compiti sociali e lavorativi di routine;
2)si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri;
3) maldisposto e litigioso;
4)critica e deride le attivit preposte in modo irragionevole;
5)
manifesta invidia e risentimento verso le persone
apparentemente pi fortunate;
6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue
personali sfortune;
7)oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.

DP

Percezione dello
stimolo

Risposta
comportamentale

Reazione emotiva

Relazioni interpersonali
strette

Le persone mi
osservano furtivamente
e con intenzioni
malevole

Distaccato e sospettoso,
reticente, contorto,
complicato, pronto a
contrattaccare

Sospettoso, geloso,
rabbioso,
ipercontrollante

Schizoide

Relazioni interpersonali
strette

Non ho nessun interesse


verso gli altri

Evita i contatti sociali

Freddo, rigido,
distaccato, riservato

Schizotipico

Relazioni interpersonali
strette

Gli altri hanno poteri


magici speciali

Immagina di essere amato o


rifiutato senza che ci
accada nella realt

Affettivit
inappropriata, distacco
o ostilit

Antisociale

Norme e regole sociali

Le regole mi limitano
nella soddisfazione dei
miei bisogni

Violazioni di norme
sociali, regole o leggi

Rabbia e impulsivit,
ostilit, astuzia

Borderline

Aspirazioni personali e
relazioni intime

I miei obiettivi sono


bellissimi, anzi, non lo sono
per niente; la gente
meravigliosa, anzi, non lo

Cambiamento di valori
e mete personali,
ambivalenza nelle
relazioni

Labilit affettiva e
umore instabile

Istrionico

Relazioni interpersonali
e sessualit

Devo mostrare
emozioni intense per
fare colpo sugli altri

Seduttivit, emotivit
eccessiva e non
autentica

Eccitazione nelle relazioni


positive, disforia in quelle
negative

Narcisistico

Autostima

Sono lunica persona


che conta

Comportamento
egocentrico, bisogno di
ricevere ammirazione,
senza dare nulla in cambio

Instabilit, grandiosit,
sentimento di s
vacillante

Cluster A
Paranoide

Evento-stimolo

Cluster B

DP

Evento-stimolo

Percezione dello
stimolo

Risposta
comportamentale

Reazione emotiva

Rapporti interpersonali
stretti, contatti sociali

La gente mi rifiuta e
mi critica

Fuga ed evitamento di
situazioni sociali

Ansioso, inibito

Dipendente

Assertivit, solitudine

Non sopporto di stare


da solo

Rinuncia ai propri
obiettivi per rinunciare
quelli altrui

Ansioso, preoccupato

Ossessivocompulsivo

Rapporti intimi,
situazioni che sfuggono
al controllo, autorit

Devo seguire la mia


regola; lincertezza
minacciosa; le emozioni
interferiscono con la
ragione

Coartazione affettiva,
rigidit, rabbia se vengono
infrante le sue regole,
insofferente verso lautorit

Ansioso, rabbioso,
permaloso

Scadenze, richieste di
prestazioni

Loro limitano la mia


libert ma sarebbe
pericoloso opporre
resistenza apertamente

Continuo rimandare e
non tenere fede agli
impegni presi

Ansioso, rabbioso,
permaloso

Sadico

Persone deboli e
dipendenti

Devo far vedere chi il


capo qui; posso fargli
mangiare la merda

Crudelt verso persone


indifese e azioni che
limitano la loro libert

Trae piacere dalla


sofferenza altrui

Masochisti
co

Situazioni e relazioni
difficili da sostenere

Devo affondare la
sofferenza per provare
quanto valgo

Si cerca o si crea situazioni


che porteranno solo
sofferenza

E appagato dalla
propria sofferenza

Cluster C
Evitante

NAS
Passivoaggressivo

Meno
grave

Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalit Ossessivo-compulsivo
nevrotica

Isterico

Dipendente
Ciclotimico

Organizzazione di
personalit
borderline
alta
Organizzazione di
personalit
borderline
bassa

Sado-masochistico

Narcisistico

Ipomaniacale

Paranoide

Ipocondriaco
Schizotipico

Organizzazione
di personalit
psicotica

Istrionico

SCHIZOIDE

BORDERLINE

Psicosi atipiche
Introversione

Narcisismo
maligno

Antisociale

Pi grave

Estroversione

Alcuni accenni alle difese


Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo
a un'operazione mentale che avviene per lo pi in
modo inconsapevole, la cui funzione di
proteggere l'individuo dal provare eccessiva
ansia.
Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale
ansia si manifesterebbe nel caso in cui
l'individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi
o desideri inaccettabili.

In una moderna concezione delle difese, una


funzione ulteriore la protezione del s, dell'autostima e, in casi
estremi, dell'integrazione del s.

Paziente nevrotico:
La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza
della corrispondenza fra specifici meccanismi di
difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati
nevrotici:
Rimozione- nevrosi isterica
Isolamento, formazione reattiva, annullamento
retroattivo- nevrosi ossessiva
Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche


I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di
queste difese servono a proteggere lIo dalle
richieste istintuali dellEs.

Paziente psicotico:
I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione
proiettiva, ritornano con intensit e significati
relazionali differenti nel quadro clinico del paziente
psicotico.
Altre difese del paziente psicotico sono: diniego
psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante
e soprattutto scissione (Kernberg).

paziente con DP:


Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa
utilizzata e diagnosi di Asse II?
possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo
utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti?
C una relazione fra espressione sintomatologica e
pattern difensivo?


Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive
(identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva,
diniego, onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE)
permette di formulare la diagnosi di organizzazione
borderline di personalit.

In particolare in relazione allAsse II:


Disturbo Ossessivo- Compulsivo della
personalit:
- Isolamento
- Formazione reattiva
- Intellettualizzazione

Disturbo Evitante e Dipendente della


personalit:
- Ritiro
- Dissociazione
- Spostamento
- Rimozione

In particolare in relazione allAsse II:

Disturbo Paranoide della personalit:


- Proiezione

Disturbo Schizoide della personalit:


- Ritiro nella fantasia

In particolare in relazione allAsse II:

Disturbo Borderline di personalit:


- Scissione
- Idealizzazione

Disturbo Schizoide della personalit:


- Ritiro nella fantasia

DP NON PIU INSERITI IN DSM IV


PASSIVO-AGGRESSIVO
DEPRESSIVO
CICLOTIMICO