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Reporte de Investigacin - HSLP

Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte.

Fecha del Evento: 09 de Setiembre del 2014

Autor del Reporte:

Nombre:

Antonio Castro

Cargo: Superintendente - MYSRL

Fecha: 18-09-14

Versin Final del Reporte, persona que autoriza su distribucin:

Nombre:

David Lee

Cargo: Gerente Regional de Desarrollo de ProyectosMYSRL

Fecha: 23-09-14

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REPORTE DE INVESTIGACIN - HSLP

Descripcin del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Tabla de Contenidos
RESUMEN EJECUTIVO ...........................................................................................................................................3
DESCRIPCIN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO.................................................................................................3
Resumen de la Descripcin del Evento: (Qu Sali mal) ..................................................................................3
Resumen de Hallazgos Claves ..........................................................................................................................3
Acciones Crticas Preventivas/Correctivas ........................................................................................................5
Lecciones Aprendidas ........................................................................................................................................5
INVESTIGACIN ......................................................................................................................................................5
Alcance de la Investigacin ...............................................................................................................................5
Equipo de Investigacin: ....................................................................................................................................6
Entrevistados .....................................................................................................................................................6
Equipo de Revisin ............................................................................................................................................6
DESCRIPCION DEL EVENTO .................................................................................................................................6
Descripcin General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo .....................................................................6
Descripcin Detallada del Evento ......................................................................................................................7
Fotografas e Ilustraciones Adicionales .................................................................................................... 8-9-10
Lnea de Tiempo (Cronologa de Eventos) y el Anlisis del Por qu ...................................................................11
ANLISIS DE CAUSALIDAD ..................................................................................................................................12
Prdida (Lesin/Enfermedad, Daos a la Propiedad, Prdida en el Proceso) ...............................................12
Contacto (Transferencia de Energa) ..............................................................................................................12
Causas Inmediatas ..........................................................................................................................................12
Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros ..........................................12
Influencias Contribuyentes...............................................................................................................................13
Causas Bsicas ...............................................................................................................................................13
Falta de Control Deficiencias del Sistema y de la Organizacin ..................................................................14
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS: ....................................................................................................14
Acciones Crticas .............................................................................................................................................14
Acciones Adicionales ................................................................................................................................. 15-16

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Descripcin del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

RESUMEN EJECUTIVO
DESCRIPCIN DE MINA Y LUGAR DE TRABAJO
Minera Yanacocha est localizada a 45 kilmetros al norte de la ciudad de Cajamarca, entre los 3,500 y 4,100 metros
sobre el nivel del mar, en Per-Sudamrica. El evento ocurri en un talud del RAW WATER POND, en la zona de
Yanacocha Norte; cuando se reforzaba el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia de la poza
Resumen de la Descripcin del Evento: (Qu Sali mal)
A las 8:30am., Siete (07) trabajadores de la empresa CCSG JOWEERS, incluido el supervisor, iban a reforzar el
aseguramiento de geomembrana, ubicada en la banqueta intermedia Noreste del Raw Water Pond- Yanacocha
Norte. Al momento que tres (03) trabajadores se trasladaba por la banqueta intermedia a apoyar en el aseguramiento
de la geomembrana, se presentaron rfagas de viento que desprenden una seccin de ocho (08) paneles de
geomembrana nueva y antigua, rasgndola y desplazndola a lo largo del talud hacia la parte superior (hacia la
cresta del talud), llevndose consigo a los tres (03) trabajadores sobre la geomembrana quienes se sujetaron con las
manos una de las sogas de nylon (lneas de aseguramiento que consiste en sacos con material de lastre amarrados
unos a otros con una cuerda de nylon).
Resumen de Hallazgos Claves
A. De los Involucrados:
Del Supervisor:
El Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers) comparte roles con otros proyectos donde
labora Joweers, Proyectos: DCP3 y Poza Margot.
La especialista EHS (Empresa Joweers) Patricia Ruiz, eventualmente tambin comparte roles con los otros
proyectos de Joweers en Yanacocha, DCP3 y Poza Margot.
El Sr. Edson Castaeda, Supervisor (Empresa Joweers), tiene 11 meses de experiencia en trabajos con
geomembrana para la operacin de Yanacocha.
El Sr. Edson Castaeda, Supervisor (Empresa Joweers), decidi ingresar al RAW WATER POND porque
haba la necesidad de reforzar el aseguramiento de la geomembrana en la banqueta intermedia, verificando
la velocidad del viento antes de ingresar de 30Km/h y 14Km/h medidos en la zona de la banqueta intermedia.
El Sr. Edson Castaeda, Supervisor (Empresa Joweers), no cumple el procedimiento de despliegue de
geomembrana, que indica que para velocidades superiores a 25Km/h no se realizan actividades de
despliegue y aseguramiento de geomembrana.
El Sr. Edson Castaeda, Supervisor (Empresa Joweers), no realizo el ATS para el reaseguramiento con
sacos con lastre (aprox. 20 kg) antes de ingresar al RAW WATER POND.
El Sr. Hector Llanos, supervisor de MYSRL, recomend Sr. Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa
Joweers), un da antes del accidente que se debe soldar una costura de 16 m. de geomembrana.
Las coordinacin del plan de trabajo entre Yanacocha y la contratista Joweers se realizan a travs del Sr.
Klever Lombardi, supervisor de campo (empresa Joweers)
B. De los Trabajadores:
Del personal que sufri lesiones:
El Sr. Walter Yalle Chuquimango y el Sr. Antolin Rupacho Limay, tiene 3 meses y 6 meses de experiencia,
como ayudantes en trabajos con geomembrana.
El Sr. Moiss Mendoza Villanueva, tiene 3 meses de experiencia como obrero.
C. Del Sistema de Gestin:
Charlas de los ltimos 7 das:
Las Charlas de seguridad estuvieron orientadas a temas como: aseguramiento de geomembrana,
Comportamientos vitales y reglas de oro, difusin de PETS de Corte de geomembrana y Aseguramiento, etc.

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Fecha del Evento: 09setiembre-2014

La charla de cinco (05) minutos del da martes 09-set-14 se complement el accidente ocurrido en el ao
1998, donde se tuvo como consecuencia una fatalidad en la poza de menores eventos en Yanacocha Norte.
El PETS: JOW-10; Despliegue de geomembrana, menciona la posibilidad de trabajar a dos velocidades de
viento: 25 km/h para despliegue de geomembrana en talud y 32 Km/h para despliegue de geomembrana
2
menores a 100 m
El IPERC contempla la evaluacin del riesgo de impactos al personal por levantamiento de paneles por
accin del viento (riesgo moderado en la evaluacin), menciona como causa potencial vientos superiores a
25Km/h.
Los trabajadores no hacan uso de sus arneses de seguridad al momento de estar en el rea de trabajo (PP
P -44.01. Trabajos en Altura.- donde existe cada a diferente nivel o rodadura lateral)
Entrenamiento de los involucrados:
Los siete (07) trabajadores involucrados en este evento, han llevado capacitacin en Trabajos en Altura y
seis (06) de ellos cuentan con su examen mdico de vrtigo. El trabajador Moiss Mendoza, no cuenta con
su examen de vrtigo para realizar Trabajos en Altura.
Los trabajadores de la empresa Joweers no ha llevado el curso de ATS, segn lo indicado en el estndar de
MYSRL, PP-E-02.03 (Anlisis de Trabajo Seguro, ATS).

D. Del rea y Sistema de Trabajo:

No existe un proceso de trabajo definido, donde se mencionen la secuencia para el retiro de los paneles
antiguos y la colocacin de los paneles de reemplazo.
Existan 38m. en el vrtice oeste de la poza sin soldar con aseguramiento con dos (02) lneas paralelas con
sacos con lastre (paneles instalados hasta el 04-set-14), porque en el proceso constructivo se deja sin soldar
el vrtice hasta desplegar paneles de geomembrana en el talud contiguo y realizar as una sola soldadura en
el vrtice de la poza. (Zona 1 Foto N 1)
La seccin de longitud de 16m. ubicada en el talud a 5m. de la banqueta intermedia (Zona 2 Foto N 1)
estuvo sin soldar durante cinco (05) das desde el 04 al 08 de setiembre del 2014, por priorizar otros trabajos.
En el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana en forma manual), indica que la distancia entre sacos
con lastre debe ser de 50cm (en lnea recta); se evidencia en el rea de trabajo que no se cumple lo indicado
en dicho PETS.
En el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en el PST- 019
(Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no indican cual debe ser la velocidad
del viento a tener en cuenta en actividades de despliegue, corte y parchado de geomembrana; no menciona
que se debe utilizar un anemmetro para medir la velocidad del viento.

E. Otros Hallazgos:

Personal y supervisin de la empresa Joweers incumplen el PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana),

considerando que la colocacin de sacos no es parte de la tarea de instalacin de geomembrana.
No se ha llevado un registro sistemtico de control de velocidad de viento desde el inicio del proyecto a pesar
de la recomendacin dada por EHS-MYSRL.
El da del 09-sep-14 se han registrado velocidades promedio mximas de viento de 71.5 km/h por la estacin
meteorolgica de Yanacocha ubicada a 500m. del rea del evento.
La experiencia de la empresa Joweers en trabajos de geomembrana en pozas se da eventualmente desde el
2012, pero en pozas pequeas y medianas (altura mx. 10 m.), el trabajo de reparacin del RWP representa
el mayor trabajo de la empresa Joweers en estructuras de esta dimensin (altura 34 m.).
En el plan de control de calidad de la empresa Joweers (JOW.QC-001) describe textualmente la siguiente
premisa: No se debe dejar ningn panel de geomembrana sin soldar durante el proceso de instalacin, cabe
decir PANEL INSTALADO = PANEL SOLDADO.

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Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Acciones Crticas Preventivas/Correctivas

ACCIN CORRECTIVA
1. Elaborar plan operativo especfico para trabajos de instalacin,
desinstalacin y reparacin de geomembrana que incorpore controles
operativos de Seguridad y Salud, Ingeniera, QC/QA y avance del
proyecto
2. Revisar y actualizar los PETS de la gerencia de Desarrollo de Proyectos
de MYSRL.
3. Elaborar un checklist de reingreso al rea de trabajo, que considere una
inspeccin conjunta entre la supervisin de MYSRL y el contratista
4. Incluir en el estndar de Evaluacin de Riesgos y Gestin del Cambio,
que es responsabilidad de la supervisin y gerencia del contratista
presentar y exponer los peligros y evaluacin de riesgos, antes de
ejecutar un proyecto
5. Conformar un equipo multidisciplinario para evaluar la posibilidad de
generar un diseo de ingeniera que incluya clculo de los pesos
necesarios, en el aseguramiento de geomembrana de acuerdo a
condiciones particulares como: superficie de despliegue, dimensiones de
la geomembrana, etc. para evitar levantamientos por rfagas de viento.
6. Evaluar la configuracin de las estaciones meteorolgicas de Yanacocha
para comunicacin con el CCS y ste pueda lanzar alertas de seguridad
a la operacin cuando el viento supere los 25km/h.

RESPONSABLE
Javier Chuquiruna
Gerente-Joweers
David Lee
Gerente Regional de
Desarrollo de proyectosMYSRL

Antonio Castro
Superintendente de
Desarrollo de ProyectosMYSRL

Jorge Salazar
Jefe de EHS-MYSRL

David Lee
Gerente Regional de
Desarrollo de proyectosMYSRL

David Lee
Gerente Regional de
Desarrollo de proyectosMYSRL

Lecciones Aprendidas

No realizar actividades de despliegue o retiro de geomembrana sin un plan revisado aprobado por MYSRL
que incorpore criterios de Seguridad, ingeniera y aseguramiento de calidad.
La supervisin y el personal de contratistas deben ser reentrenado en la correcta identificacin de peligros y
evaluacin de riesgos para plasmarlos en el ATS.
Estandarizar el desarrollo diario del ATS y los permisos escritos de trabajo de alto riesgo en las operaciones
de MYSRL.
Los planes de control de calidad propuestos por los contratistas deben tener mayor seguimiento por MYSRL
para evitar desviaciones que se conviertan en condiciones sub estndares. (permanencia de faltas de
soldadura en paneles instalados).

INVESTIGACIN
Alcance de la Investigacin
El equipo de Investigacin fue conformado para:

Entender y establecer el suceso.

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geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Identificar fallas en el sistema para evitar que vuelvan a ocurrir.

Facilitar y permitir la comunicacin efectiva de estos hallazgos.

Equipo de Investigacin:
Nombre
David Lee
Antonio Castro
Hector Llanos
Jorge Salazar
Edgardo Rabanal
Carlos Corcuera
Elvis de Souza
Manuel Marcapura
Carlos Villanueva
Juan Avila
Oscar Tejada
Klever Lombardi
Patricia Ruiz Ocharan

Posicin/Cargo
Gerente Desarrollo de Proyectos MYSRL
Superintendente Desarrollo de Proyectos-MYSRL

Jefe rea
Jefe de EHS-MYSRL
Especialista de EHS MYSRL
Especialista de EHS MYSRL
Instructor de Entrenamiento-MYSRL
Supervisor de Procesos-MYSRL
Supervisor de Responsabilidad Social-MYSRL
Gerente de construccin-MYSRL
Gerente de la empresa El Aliso
Supervisor de Campo-Joweers
Jefe EHS - Joweers

Rol/Funcin
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador
Investigador

Entrevistados
Nombre
Edson Castaeda Rayco
Moises Mendoza Villanueva
Walter Yalle Chuquimango
Antolin Rupacho Limay
Armenjol Coba Hernandez
Jorge Romero Vargas
Luis Padilla de la Cruz
Jose Luis Mori Romero

Posicin/Cargo
Supervisor de Despliegue de Joweers
Obrero - Joweers
Obrero - Joweers
Obrero - Joweers
Tcnico de Cua-Joweers
Obrero - Joweers
Supervisor QC-Joweers
Supervisor QA-Bisa

Rol/Funcin
Involucrado
Involucrado
Involucrado
Involucrado
Testigo
Testigo
Entrevistado
Entrevistado

Equipo de Revisin
Nombre
David Lee
Alfredo Pallete
Scott Lewis
Jorge Salazar

Posicin/Cargo
Gerente Regional de DP
Gerente /EHS Operaciones
Director/EHS
Jefe de EHS-MYSRL

Rol/Funcin
Revisor
Revisor
Revisor
Revisor

DESCRIPCION DEL EVENTO

Descripcin General del Emplazamiento o del Lugar de Trabajo
El accidente ocurri en el RAW WATER POND de Yanacocha Norte en el talud NorOeste de dicha poza; durante
trabajos de reaseguramiento con sacos con lastre de una seccin de geomembrana reparada.
Descripcin Detallada del Evento
Antes del Evento:
04-set-2014 / 5:00 pm.

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geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Se dejan 8 paneles instalados, soldados longitudinalmente (Figura 1; paneles del 8 al 17) pero no soldados en el
vrtice noreste de la poza en una longitud de 38 m (Figura 1; zona 1), no se soldaron debido a que en el talud
contiguo deba reemplazarse los paneles antiguos y luego realizar una sola soldadura en el vrtice de la poza.
08-set-2014 / 3:00 pm.
La supervisin de MYSRL, Hctor Llanos, recomienda soldar la costura de 16m prximos a la banqueta intermedia de
la poza, la misma que no se lleg a realizarse por falta de traslape para una soldadura definitiva. (Figura 1 zona 2).
09-set-2014 / 7:05 am.
El supervisor de campo, Klever Lombardi (empresa Joweers), realiza la charla de seguridad de cinco minutos, sobre
Aseguramiento de Geomembrana y la charla se complementa comentando el evento del fatal de ao 1998.
Terminada la charla, la supervisin informa a todos los trabajadores de las actividades a realizar durante el da.
7:50 am. El personal se organiza para realizar las actividades de llenado de sacos con material de lastre y
aseguramiento de la geomembrana. Los trabajadores y la supervisin del contratista no realizan un nuevo ATS, ni
realiza el permiso escrito de trabajo de alto riesgo (PETAR).
8:00 am. El supervisor de despliegue Edson Castaeda (empresa Joweers) y la especialista EHS Patricia Ruiz
(empresa Joweers) y el Lder de MYSRL Pascual Chiln monitorean la velocidad del viento, registrndose 48 Km/h,
decidiendo no ingresar a la poza hasta que cambien las condiciones del viento.
8:20 am. El supervisor de despliegue Edson Castaeda (empresa Joweers) antes de ingresar a la poza, toma una
nueva medicin del viento que fue de 30Km/h, decidiendo ingresar con cuatro (04) trabajadores hacia la banqueta
intermedia por el vrtice del lado Este de la Poza, donde registra una nueva medicin de la velocidad del viento de 14
Km/h.
Durante el Evento:
8:30 am. Se presentan rfagas de viento las cuales ingresan hacia el interior de una seccin instalada de ocho
paneles de geomembrana, por las reas no soldadas pero aseguradas con sacos, (16m. sobre la banqueta
intermedia y 38m. en el vrtice de la poza). El viento desplaza esta seccin de geomembrana rasgndola
longitudinalmente y deslizndola sobre el talud hacia la cresta del mismo (parte superior de la poza), tres
trabajadores que caminaban sobre la banqueta intermedia son arrastrados con la geomembrana, los cuales se
sujetan de una cuerda de aseguramiento; despus de que la geomembrana se desplaza 20m., la velocidad del viento
disminuye y los trabajadores se retiran por sus propios medios.
Despus del Evento:
8:35 am. El Sr. Edson Castaeda, indico al personal evacuar saliendo de la poza a la parte alta hacia el acceso de
ingreso, mientras el verific que todo el personal haya salido y que no haya nadie que haya cado a la poza. As
mismo el personal del otro que se encontraba por el conteiner de refugio de tormenta, evacua hacia la parte alta por
el acceso que va a la poza Chotana, en sentido opuesto a la zona donde ocurri el evento.
El Supervisor de despliegue de Joweers Sr. Edson Castaeda, comunica el evento al Centro de Control de
Seguridad, al supervisor de MYSRL, paralelamente EHS Joweers Patricia Ruiz comunica al especialista de EHS de
MYSRL.
8:49 am. El personal de Respuesta de emergencia evacua al personal para su atencin en Unidad Mdica de la
Quinua y pruebas de dosaje etlico y drogas, dando como resultado negativo en ambas pruebas.

Fotografas e Ilustraciones Adicionales

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1. Secuencia de montaje, detalle zonas soldadas y sin soldar.

Foto N 1

2. Corte longitudinal del talud donde sucedi el evento.

Figura N 1

3. Antes del evento.

Foto N 2

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

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4. Durante el evento.
Foto N 3

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5. Despus del evento.

Foto N 4

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Lnea de Tiempo (Cronologa de Eventos) y el Anlisis del Por qu

Actividad/
Evento

Dictado de charla de
seguridad
09.09.2014 7:05 am

Trabajadores y
supervisin no
realizan ATS ni
PETAR

Por qu?

Para reforzar temas de

seguridad en los frentes
de trabajo

Por qu?

Por qu?

Es parte del sistema de

gestin de EHS y
cumplimiento legal

La actividad estaba
considerada en el ATS
del da anterior

Porque el ATS tena de

validez por
procedimiento 7 das

Para evaluar si se puede

ingresar a la poza

Porque est en el PETS

de la empresa PETS
JOW-10 y estndar
MYSR Trabajos en
altura.

09.09.2014 7:50 am

La supervisin
registra medicin de
viento de 48 KM/H
09.09.2014 8:00 am

El
supervisor
de
despliegue
y
personal ingresan a la
poza a pesar de
medir velocidad de 30
Km/.H

Porque necesitaban
reasegurar con sacos
con lastre la
geomembrana en la
banqueta intermedia de
la poza

Porque los PETS es parte

de la gestin de seguridad

Porque vulneran
procedimientos, PETS
JOW-10 y PETS JOW002

09.09.2014 8:20 am

Se presentan rfagas
de viento fuertes que
desplazan y rasgan
geomembrana
instalada.

El viento ingresa debajo

de los paneles instalados
sin soldar

Existan dos reas sin

soldar de 16m. y 38m.
que se dejaron as en los
das previos, pero
aseguradas con lneas de
sacos con lastre.

Por falta de traslape y por

incumplimientos del
proceso QC/QA y del
proceso constructivo de
Joweers.

09.09.2014 8:30 am

La Geomembrana se
desliza sobre el talud
hacia la parte alta
desplazando y
golpeando a tres
trabajadores.
09.09.2014 8:30 am

Los trabajadores
caminaban en la
banqueta intermedia
sobre parte de la seccin
de geomembrana
desplazada por el viento.

Para reasegurar con

sacos la geomembrana.

Por rdenes del

supervisor de despliegue
de Joweers.

Por qu?

Por qu?

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ANLISIS DE CAUSALIDAD
Usa el Modelo de Causalidad de Prdida de Newmont

Prdida (Lesin/Enfermedad, Daos a la Propiedad, Prdida en el Proceso)

Daos Personales: Tres trabajadores sufrieron golpes y contusiones leves clasificadas como Primeros
Auxilios.
Daos a la propiedad: Se daaron 8 paneles de geomembrana instalados haciendo un costo 4,500
dlares.

Contacto (Transferencia de Energa)

Golpeado Contra: Los trabajadores fueron golpeados contra la geomembrana y el talud durante el
desplazamiento de la misma por efecto de rfagas de viento.

Causas Inmediatas

Actos Sub estndar

Omisin de asegurar: La supervisin de la contratista no realiza el aseguramiento de los paneles

instalados de geomembrana ubicados en el vrtice de la poza que permaneci sin soldar desde el inicio
de trabajos en talud lado Oeste.
Otros actos Sub estndar: La supervisin del contratista despus de monitorear la velocidad del
viento que era superior a los 25Km/h, vulnera el estndar y su procedimiento de despliegue decidiendo
ingresar con el personal a la banqueta intermedia de la poza.

Condiciones Sub estndar

Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc. Se observa aseguramiento

insuficiente de la geomembrana con lneas de sacos en el vrtice del lado Oeste que tena 38 m. sin
soldar.
Condiciones ambientales peligrosas: Rfagas de vientos superiores a 70Km/h registradas por la
estacin meteorolgica de Yanacocha Norte entre las 8:00 am y 10:00 am del da martes 09-set-14.

Factores que Contribuyeron a que se dieran Comportamientos Menos Seguros

Comportamientos Menos Seguros
1
2
3

El supervisor y trabajadores vulneran el procedimiento de Joweers PETS JOW 10, ingresando a la

banqueta intermedia de la poza con velocidades de viento superiores a 25Km/h.
La supervisin del contratista y su personal consideran una prctica aceptada ingresar a los taludes de la
poza sin realizar un ATS.
No se supervisa que el aseguramiento se encuentra a 60cm. De distancia entre sacos como lo especifica el
PETS-010, de la empresa contratista.

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Documento
No:

Autor:

Aprobado
por:

NEM-IMS-MS.010G.01-D.10

Equipo
Global
HSLP

Fecha:

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Pgina:

Noviembre 2012

2.0

13 of 15

Phil
Stephenson

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REPORTE DE INVESTIGACIN - HSLP

Descripcin del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Personal

Influencias Contribuyentes
Motivacin

Habilidad/Capacidad

El supervisor y trabajadores ingresan para

reasegurar un tramo de geomembrana que se
encontraba con sacos con lastre con el propsito
de colocarle ms peso y evitar que la
geomembrana sea desplazada por accin del
viento.
El supervisor se siente motivado a ingresar con el
personal a la poza sobre el conocimiento errneo
de que su PETS de despliegue les permite trabajar
con velocidades de viento de hasta 32KM/h.

La supervisin y trabajadores tienen menos de

un ao de experiencia en trabajos con
geomembrana.
Trabajadores tenan conocimiento errneo, que
la velocidad mxima para trabajos en el rea era
de 32 km/h, de acuerdo con su PETS, sin
embargo el IPERC y PETS JOW-10, indican que
la velocidad mx. para realizar trabajos es 25
km/h.
Trabajadores no ejercen su derecho a Decir No a
pesar de no existir la evaluacin de ATS, PETAR
y vientos obre los 25Km/h.

Social

El supervisor y trabadores ingresan a la poza para reasegurar un tramo de geomembrana sin soldar
y as evitar que el viento la pueda levantar o daar y retrasar los avances de la reparacin.

Estructural

Los trabajadores y la supervisin quieren evitar que

se presenten demoras en el avance del proyecto
durante los trabajos de reparacin de la poza.
Existe falta de nimo en la supervisin y
trabajadores de Joweers para cumplir con su plan
de control de calidad.

La supervisin y trabajadores de la
contratista deciden ingresar a reasegurar
costuras no soldadas de geomembranas
dejadas 5 das atrs sin soldar para evitar
que por accin del viento sean desplazadas.

Causas Bsicas
Factores Personales

Mal discernimiento: La supervisin del contratista decide ingresar con los trabajadores a la banqueta
intermedia de la poza a pesar de no haber inspeccionado las condiciones de aseguramiento y de
registrarse velocidades de viento superiores a 25Km/h.

Intento incorrecto de ahorrar tiempo y/o esfuerzo. Se evidencia prisa y falta de nimo para
completar la inspeccin y documentacin previa al inicio de las actividades, no se desarrollan el ATS ni
el permiso escrito para trabajo de alto riesgo (PETAR).
Disciplina Inadecuada. La supervisin y los trabajadores proceden sin cumplir con lo especificado en
su procedimiento de despliegue PETS JOW 10, IPERC y estndar de trabajos en altura de MYSRL.

Factores Laborales

Identificacin y evaluacin inadecuada de exposicin a prdidas.- La supervisin y el grupo de

trabajo no realizaron una evaluacin de riesgos antes de ingresar a realizar el reaseguramiento de los
paneles instalados, por lo tanto no identificaron el riesgo que origino la prdida.
Delegacin inapropiada o insuficiente.- Los trabajadores que acompaaron a la supervisin no
tenan claro en qu punto iban a realizar el reaseguramiento de la geomembrana.
Planificacin o programacin inadecuada del trabajo.- El contratista para el trabajo de reparacin de
la poza no cuenta con un procedimiento que indique el tiempo mximo de permanencia de paneles sin
soldar.

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REPORTE DE INVESTIGACIN - HSLP

Descripcin del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

Procedimientos / prcticas / reglas inadecuadas.- El PETS: JOW-10 (Despliegue de Geomembrana

en forma manual), el PETS: JOW-002 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) y en el
PST- 019 (Aseguramiento de la geomembrana con sacos de lastre) de MYSRL, no incorpora el uso de
anemmetro y cul debe ser el lmite de velocidad, adems, no indica quien sera el responsable de
realizar el monitoreo del viento y no incorpora criterios de seguridad antes de reingresar a una zona
donde no se pudo soldar los paneles por alguna contingencia.
Monitoreo y observacin inadecuada del cumplimiento de procedimientos /prcticas / reglas.- La
supervisin de MYSRL permite el incumplimiento de lo indicado en el plan de calidad de la empresa
Joweers. Panel desplegado, panel soldado.
Inadecuado monitoreo de la construccin: La supervisin de MYSRL no cuenta con un plan de
ejecucin y revisin de trabajo diario integrado, donde se controle tanto el avance de la produccin,
calidad, ingeniera y seguridad.

Falta de Control Deficiencias del Sistema y de la Organizacin

Programa Inadecuado/Incompletos

No se cuenta con un programa o plan de ejecucin y revisin de trabajo diario integrado, donde se
controle tanto el avance de la produccin, calidad, ingeniera y seguridad.
Los procedimientos de trabajo seguro (PETS) muestran controles operativos de seguridad insuficientes,
no alineados a los estndares de MYSRL.

El contratista debe definir un responsable para el monitoreo y registro de la velocidad del viento.

La supervisin de despliegue vulnera estndares de MYSRL y procedimientos internos de Joweers.

Incumplimiento al estndar de desarrollo y llenado del ATS y PETAR.

Roles y Responsabilidades Inadecuados

Cumplimiento Inadecuado

ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS:

Acciones Crticas
#

QU

QUIN

[Accin Correctiva]

[Persona
Responsable]

Elaborar plan operativo de revisin diaria para

trabajos de instalacin, desinstalacin y reparacin
de geomembrana que incorpore controles
operativos de Seguridad y Salud, Ingeniera,
QC/QA y avance del proyecto

Javier
Chuquiruna
Gerente
Joweers

CUNDO
[Fecha de
Vencimiento
]

10-oct-14

JERARQUA DE
CONTROLES
[Usar diagrama anterior
como referencia)

Administrativo

CINTELLAT
E#

HSLP Management System

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No:

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Aprobado
por:

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Equipo
Global
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Descripcin del Evento: Accidente con lesiones personales durante el reaseguramiento de
geomembrana en el talud del Raw Water Pond Yanacocha Norte

QU

QUIN

[Accin Correctiva]

[Persona
Responsable]

Revisar y actualizar los PETS de la gerencia de

Desarrollo de Proyectos de MYSRL.

Gerente Regional
de Desarrollo de
proyectos-MYSRL

Incluir en el estndar de Evaluacin de Riesgos y

Gestin del Cambio, que es responsabilidad de la
supervisin y gerencia del contratista presentar y
exponer los peligros y evaluacin de riesgos, antes
de ejecutar un proyecto

Conformar un equipo multiciplinario para evaluar la

posibilidad de generar un diseo de ingeniera que
incluya clculo de los pesos necesarios, en el
aseguramiento de geomembrana de acuerdo a
condiciones particulares como: superficie de
despliegue, dimensiones de la geomembrana, etc.
para evitar levantamientos por accin de viento.

Evaluar la propuesta de configuracin de las

estaciones meteorolgicas de Yanacocha para
comunicacin con el CCS y ste pueda lanzar
alertas de seguridad a la operacin cuando el
viento supere los 25km/h.
Programar dictado del curso de ATS a personal de
empresas contratistas de Desarrollo de Proyectos y
de MYSRL.

CUNDO
[Fecha de
Vencimiento
]

Fecha del Evento: 09setiembre-2014

JERARQUA DE
CONTROLES
[Usar diagrama anterior
como referencia)

CINTELLAT
E#

David Lee
10-oct-14

Administrativo

10-oct-14

Administrativo

Jorge Salazar
Jefe de EHS
MYSRL

David Lee
Gerente Regional
de Desarrollo de
proyectos-MYSRL

10-oct-14

Ingeniera

David Lee
Gerente Regional
de Desarrollo de
proyectos-MYSRL

10-oct-14

Ingeniera

David Lee
Gerente Regional
de Desarrollo de
proyectos-MYSRL

10-oct-14

Administrativo

Acciones Adicionales
#

QU
[Accin Correctiva]

Instalar banderas con mangas de viento para

identificar la direccin del viento y direccionar el
uso del anemmetro para una lectura correcta.
Elaborar un checklist de reingreso al rea de
trabajo, que considere una inspeccin conjunta
entre la supervisin de MYSR y el contratista

Evaluar el dictado del curso de Trabajos en Altura

para personas que tienen dificultades de
comprensin de lectura.

Evaluar y proponer controles para los casos de

ausentismo que se da en las empresas de
comunidades que prestan servicios a MYSRL

JERARQUA DE
CONTROLES

QUIN

CUNDO

[Persona
Responsable]

[Fecha de
Vencimiento]

[Usar diagrama
anterior como
referencia)

17-oct-14

Administrativo

10-oct-14

Administrativo

10-oct-14

Administrativo

17-oct-14

Administrativo

Antonio Castro
Superintendente
de Desarrollo de
Proyectos-MYSRL

Antonio Castro
Superintendente
de Desarrollo de
Proyectos-MYSRL

Vctor Raul
Garcia
Superintendente
de EntrenamientoMYSRL

David Lee
Gerente Regional
de Desarrollo de
proyectos-MYSRL

CINTELLATE #