Medicina Interna.

HISTORIA CLNICA 1RA. VEZ.

Registro:__M44003-UTEZ__.

Fecha:
_21__/_02__/_2016.

Registro: __MM7__-_TEFI___-_UTEZ.

Ficha de Identificacin.
Nombre: ORLANDO RAMIREZ NOLASCO__.
Edad: _25_.

Sexo: M_X_ F____

Fecha de Nacimiento: __06__/__12__/_1983

Direccin:_GOBERNADOR DE JALISCO #23 COLONIA LOS VOLCANES

Tel: _3-10-98-40_.

___________________________________________________________.
Nombre de un Familiar: _ANGELINA NOLASCO HUERTA____________.

Tel: _2-39-28-01_.

Antecedentes Heredofamiliares:
1
2
3
4
5
6
7

Diabetes:
Enf. de la Sangre:
Enf. del Hgado:
Presin alta:
Obesidad:
Enf. Corazn:
Colesterol elevado:

SI
___
___
_x_
___
_x_
___
_x_

NO
_x_
_x_
___
_x_
___
_x_
___

7
8
9
10
11
12
13

Enf. del Rin:

Enf. Pulmn:
Enf. del Cerebro:
Cncer:
Enf. del Estmago:
Otras:
Cirugas:

SI
___
___
___
___
___
___
_x_

NO
_x_
_x_
_x_
_x_
_x_
_x_
___

S alguna respuesta fue afirmativa, por favor seale quien la padeci: (Padre, Madre, Hermanos, Tos, Hijos, etc.).

No.
3
5
7

Quien la padeci
MADRE
PADRE Y MADRE
PADRE

13

MADRE

Comentarios
APENDICITIS
SOBRE PESO NIVEL 1 Y 2
NIVEL MODERADO DE COLESTEROL NO SE PUEDE DONAR
SANGRE
CIRUGA POR APENDICITIS

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Antecedentes Personales No Patolgicos.

S
NO
Fuma o fum alguna vez?
__
_x_
Toma o tom bebidas alcohlicas alguna vez?
__
_x_
Tiene alergia a algn factor ambiental, animal, alimento o medicamento?
_x
__
Cual? : _POLEN Y MANGO._DESCONOCE ALGN OTRO FACTOR_________.
Alguna vez se le ha administrado transfusin sangunea?
__
_x_
Cuando (fecha)?: ___/___/___
Por qu?: ______________________.
Ha tenido contacto o con enfermos de Tuberculosis, Hepatitis o SIDA?
_x
__
Comentario: CON TUBERCULOSIS Y HEPATITICOS CUIDANDO A
FAMILIARES______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.

Antecedentes Personales Patolgicos:

1
2
3
4
5
6
7

SI
__
__
__
__
_x
__
__

Diabetes
Enf. de la Sangre
Enf. del Hgado
Presin alta
Obesidad
Enf. Corazn
Colesterol elevado

No
_x
_x
_x
_x
__
_x
_x

7
8
9
10
11
12
13

Enf. del Rin

Enf. Pulmn
Enf del Cerebro
Cncer
Enf. del Estmago
Otras
Cirugas

SI
__
__
__
__
__
_x
__

No
_x_
_x_
_x_
_x_
_x_
__
_x_

S alguna respuesta fue afirmativa, seale fecha de inicio y terminacin, adems del tratamiento recibido.

No. Fecha de Inicio Fecha de Fin

5
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12
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/

Tratamiento empleado
SIN TRATAMIENTO
SIN TRATAMIENTO

Antecedentes Gineco-obsttricos
Inicio de la menstruacin
Ritmo : ______. Das
Dolor al menstruar? SI
Inicio vida sexual.
Embarazos
Partos

(edad)

_____

Abortos
___
Cesreas
___
___
NO ___
Fecha ultimo parto
____/____/____
(edad)
_____
Fecha ultima menstruacin
____/____/____
_____
Fecha de ltimo papanicolau ____/____/____
_____
Resultado :_____________________________
______________________________________.
Padece o ha padecido de alguna enfermedad ginecolgica?
SI ___
NO ___
S su respuesta fue afirmativa, por favor seale fecha de inicio y terminacin, adems del tratamiento recibido.

No. Cul?

Fecha de Inicio
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Fecha de Fin
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/

Tratamiento empleado

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Medicacin Actual.
(Fecha de Inicio, Nombre y Dosis de los medicamentos que usa actualmente).
No. Fecha de Inicio
1.
ENERO/2001
2.

ENERO/2003

Nombre
VITAMINA B12
(COMPLEJO)
SUPLEMENTO DE
OMEGA3, 6 Y 9

Dosis (Va de administracin)

INYECTABLE CADA MES 1 AMPOLLETA
CADA MES
1 CAPSULA AL DIA, ADMINISTRACION
ORAL

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Exploracin Fsica.
Talla: _1.15_m.
Peso: __91__kg. Real
IMC:______. Real
IMC:______. Ideal
Peso: __68__Kg. Ideal
Grado de Obesidad: __1 y 2___.
IC/C: _1.03_.
TA sentado: ___/___ mmHg.
TA de pie: ___/___ mmHg.
TA decbito: ___/___ mmHg.
FC: __77__x
FR: _16_x.
Temperatura: _36_0 C

Espalda

Observamos que presenta algunos granitos rojos que dan comezn y se calienta
la zona al rascar.

Extremidades

En el ambos brazo presenta piel delgada y sensible a la radiacin solar y golpes,

3/9

Superiores

puede hacerse hematomas. Presenta piel un poco grasa, vello escaso y flaneras
pequeas. Tiene la vacuna del ttanos en el brazo derecho, tambin presenta en
ambos brazos erupciones leves en la piel. Ambos tambin presentan marcas por
cicatrices. En la parte lateral de ambos brazos observamos una leve psoriasis.

Extremidades
Inferiores

El paciente presenta en la pierna derecha ms vellosidad tiene cicatrices

(Moradas) de viruela y otras cicatrices por heridas y cortaduras.
En el pie izquierdo presenta una fistula, herida crnica por trauma y
pequeas cicatrices. Adems observamos una ampolla de 4x7cm, tambin
algunas fisuras pequeas entre los dedos de ambos pies.

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Diagnstico
1
2
3
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5
6
7
8
9
10

Ampolla en el pie izquierdo

Fisuras pequeas en ambos pies
Fistula en la espinilla izquierda
Prurito
Psoriasis leve
Micosis leve

Tratamiento por Diagnstico

Dxs
1
2
3
4
5
6

Tratamiento sugerido (Nombre, dosis, va de administracin, tiempo)

GEL HANSAPLAST APLICAR SOBRE LA HERIDA TODOS LOS DAS
DESPUS DE LA DUCHA
XIDO DE ZINC, HIDROCORTISONA EN CREMA AL 1%,
PREPARACIN H POR 1 MES
ANTIBITICO FLAGYL, 6-MP Y REMICADE 2 CAPSULAS POR 3
SEMANAS
ANTIHISTAMNICOS HIDROXIZINA 25 MG POR LA NOCHE,
INCREMENTAR 25 MG/3 4 VECES DA.
CALCIPOTRIO APLICAR DIARIO.
FLUCONAZOL 50 MG AL DA DURANTE 2-4 SEMANAS

5/9