1

3$1&5($7,7,6$*8'$


'U=ROWDQ%HUJHU


,),6,2/2*$$8723527(&&,21'(3$1&5($6
El pncreas exocr ino pr oduce una gran var iedad y cant idad de enzim as, ent re ellas un
grupo m uy im port ant e, las enzim as pr ot eolt icas ( t r ipsina, quim ot ripsina) . Est as
enzim as pot ent es digieren las pr ot enas de la com ida, pero t am bin son capaces de
diger ir cualquier com ponent e pr ot eico del pr opio organism o, y del pncreas m ism o.
Una v ez

act ivas y se encuent ran en el espacio int erst icial, desencadenan

una

aut odigest in del t ej ido pancret ico, por ot r a part e, act ivan las ot ras proenzim as
inact ivas, generando una r eaccin en cadena, progresiva.
Sin em bargo, en condiciones fisiolgicas norm ales no ocur r e est e fenm eno,

dado que el pncr eas dispone de m lt iples sist em as de DXWRSURWHFFLyQ:

1. Las enzim as prot eolt icas se producen, alm acenan y secr et an en form a de
SURHQ]LPDVLQDFWLYDV ( t r ipsingeno, quim ot r ipsingeno)

2. Est as proenzim as se alm acenan en los ]LPyJHQRV, separ adas de las enzim as
lisosom ales, que podr an act ivar las y t am bin separadas del cit oplasm a, el cul
podr a ser el sust rat o de las enzim as pr ot eolt icas act ivas.
3. Junt os con las proenzim as prot eolt icas, se produce y se alm acena en los
zim genos una DQWLWULSVLQD, que es capaz de neut ralizar incluso a la t ripsina
act iva..

4. Las enzim as se t ransport an a t ravs del SRORDSLFDO de la clula acinar hacia el

lum en de pequeos conduct illos, luego hacia los conduct os m ay or es

5. El HSLWHOLR de los conduct os repr esent a una EDUUHUD, ni las enzim as act ivas
pueden at ravesar la hacia el parnquim a.
En r esum en, el pncr eas est a prot egido por P~OWLSOHVOtQHDVGHDXWRGHIHQVD:

Alm acenaj e en form a inact iva de las enzim as pr ot eolt icas

Si a pesar de est o, ocur re act ivacin de dim inut as cant idades de t r ipsingeno,
o

Se neut raliza por ant it r ipsina

Se t ransport a hacia el sist em a duct ular y

No puede r edifundir hacia el parnquim a

,,),6,23$72/2*,$(92/8&,21

El proceso clave en la pancreat it is aguda es la ent rada de la t r ipsina act iva al

int erst icio, por la m em brana basal de la clula acinar, es decir por un cam ino opuest o
a la secrecin norm al.
Los pr ocesos int racelulares que result an en una act ivacin int racelular de
t ripsingeno, son m s y m s conocidos.

La fusin de lisosom as y zim genos, la

for m acin de vacuolas gigant es y la act ivacin de la t r ipsina por las enzim as
lisosom ales est dem ost rada en algunos m odelos experim ent ales. En la enferm edad
hum ana, conocem os fact ores ext rapancret icos que pr ov ocan pancr eat it is aguda y se
det allan ent r e los fact or es de et iologa.
En los m odelos exper im ent ales el ev ent o inicial de la PA es el HGHPDint erst icial
de pncr eas, el cul se observa en t odos los m odelos. En las et apas post erior es el
proceso se desarr olla hacia la r ecuperacin rpida com plet a o, al cont r ario, ev oluciona

hacia una pancr eat it is m s grave, con QHFURVLV\KHPRUUDJLD int rapancret ica. Est a
fase pancr et ica est a acom paada por DFWLYDFLyQ GH PHGLDGRUHV GH LQIODPDFLyQ,

que a su vez produce las PDQLIHVWDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV conocidas t am bin en

la pat ologa hum ana.
El proceso de la r eparacin del dao y la regeneracin se inicia m uy
precozm ent e. El t ej ido necr t ico se r eem plaza por fibrosis const it uida por colgeno de
vida m edia cort a. Se observa una desdiferenciacin de las clulas acinar es, form ando
una im agen pseudot ubular ( t ubular com plex en la lit erat ura inglesa) . El conj unt o de
est as alt eraciones pr oduce una im agen hist olgica m uy sim ilar a la pancr eat it is
crnica, per o com plet am ent e reversible.
Ms

adelant e,

al

sobrev iv ir

una

pancreat it is

aguda

exper im ent al,

la

regeneracin del pncreas es com plet a: la fibrosis desaparece, la est ruct ura del
parnquim a exocr ino v uelve a la norm alidad.


,,,3$1&5($7,7,6$*8'$(1/$3$72/2*,$+80$1$
Ex ist en varios m odelos exper im ent ales para producir y est udiar pancreat it is
aguda en difer ent es especies de anim ales. Sin em bargo, t odos ellos difier en de la

pancreat it is hum ana en var ios aspect os, por consiguient e, las conclusiones derivadas
de t rabaj os exper im ent ales, t ienen validez lim it ada en la enferm edad hum ana.
Una vez que se inicia el pr oceso de inflam acin aguda en el pncreas, los
ev ent os clnicos bsicos son ya independient es de la et iologa:

)$6(35(&2=
o

(9(1726 ,175$3$1&5(7,&26: Se inicia la cascada de act ivacin de

t ripsina y ot ras enzim as, edem a int erst icial, necrosis de var iable ext ensin.
No se conocen los fact ores que det erm inan la t ransicin de edem a hacia la
necr osis, la ext ensin de ella, o al cont rar io, el cont rol rpido del pr oceso y
regeneracin.

El

r ol

de

las

prost aglandinas,

PAF

( Fact or

Act ivador

Plaquet ar io) , e int er leuquinas est am pliam ent e est udiado y docum ent ado,
algunas de ellas ya t ienen im port ancia lim it ada en el diagnst ico clnico
( int erleuquinas) , ot ras en el t rat am ient o ( ant agonist a de PAF) .

Trast or nos

de m icrocirculacin, t r om bosis en pequeos vasos agravan la ev olucin,

facilit an el pr oceso necrt ico. La ext ensin de la necr osis es el fact or
int rapancret ico que det erm ina la grav edad del cuadr o, t ant o en los
m odelos exper im ent ales com o t am bin en la pat ologa hum ana.

(9(17266,67(0,&26(;75$3$1&5($7,&26 En m uy poco t iem po se

act ivan m ediador es de inflam acin y se desarr olla un sndrom e de r espuest a
inflam at or ia sist m ica. Una v ez pr esent es, est as com plicaciones m arcan la
grav edad de la pancr eat it is aguda. El com pr om iso cardiovascular ( shock ) ,
pulm onar ( Sndr om e de Dist ress Respirat or io del Adult o SDRA) y la
insuficiencia r enal aguda son las causas dom inant es de la m ort alidad precoz
de la PA grav e.

)$6('(&203/,&$&,21(6/2&$/(6
o

,QIHFFLyQ GH OD QHFURVLV R GH ODV FROHFFLRQHV OtTXLGDV  Est a

com plicacin puede ocur r ir desde la segunda sem ana. Se post ul por los
est udios experim ent ales que la t ranslocacin de las bact er ias int est inales
ser a la causa m s frecuent e de est a infeccin, y est a hipt esis fue
confir m ada t am bin por los est udios bact eriolgicos de la necrosis y
colecciones infect adas. Las colecciones lquidas per ipancret icas se infect an
raram ent e, probablem ent e < 5% de t odas las colecciones. La infeccin de la
necr osis es m s frecuent e, y t iene una im port ancia decisiva en el pronst ico

del

cuadr o:

la

m ort alidad

de

los

casos

con

necr osis

infect ada

es

aprox im adam ent e 3 v eces super ior a la de los port ador es de necrosis
est r il.
o

)RUPDFLyQ GH FROHFFLRQHV OtTXLGDV GHPDUFDGDV

 SVHXGRTXLVWHV 

generalm ent e no se v en ant es de la cuart a- quint a sem ana de la ev olucin,

su form acin requier e t iem po. Gran part e de ellos ( > 50% ) se r esuelve
espont neam ent e, sin int erv encin alguna. Sin em bargo, una m inor a no
despreciable r equiere r esolucin invasiva, sea endoscopica, percut nea o
quir rgica. Los pseudoquist es pueden represent ar peligr o al

producir t rast or nos del t ransit o gast roint est inal ( por su t am ao y / o
ubicacin) ,

infect arse

present ar una r upt ura espont nea

raram ent e pueden ser causa de hem orragia cat ast rfica por r upt ura
de aneurism as en el int er ior de la coleccin.

)$6('(5(*(1(5$&,21: El pr oceso de la r egeneracin com o en los m odelos

exper im ent ales en la pat ologa hum ana t am bin se observa m uy precozm ent e,
paralelam ent e con la pr ogr esin del dao agudo. Se det ect a t ransit oriam ent e una
im agen hist olgica que es prct icam ent e idnt ica a una pancr eat it is crnica focal
( fibrosis,

desdifer enciacin

acinar

com plej os t ubulares) ,

UHJHQHUDFLyQ FRPSOHWD en la inm ensa m ayor a.

seguido por

una

Paralelam ent e al pr oceso

m or folgico, en la fase aguda pr ecoz la secr ecin ex ocr ina basal y est im ulada del
pncreas baj a prct icam ent e

a cero. Ms adelant e, paulat inam ent e v uelve a la

norm alidad proceso que puede r equer ir desde algunas sem anas hast a algunos
aos. En una m inor a, la pancr eat it is aguda grave puede dej ar VHFXHODV:
o

I nsuficiencia ex ocr ina y / o endocr ina no progr esiva del pncr eas

Pseudoquist es

pueden

dej ar

cicat r ices

en

el

conduct o

pancret ico,

produciendo est enosis, que a su v ez causa una pancreat it is obst r uct iva
prox im al de est e segm ent o.
o

Aunque sigue siendo discut ido, en algunos casos la pancr eat it is aguda grav e
recur rent e

puede evolucionar

hacia una pancr eat it is crnica ( t eor a

secuencia necrosis- fibr osis , apoyada por descubrim ient o de m ut aciones

del gen de t ripsingeno en pancr eat it is her edit aria)

,9'(),1,&,21(6
La fisiologa del pncr eas, sus enferm edades y part icularm ent e la pancreat it is
aguda

es m s conocida en las lt im as dcadas. Aunque no se ident ific la causa

precisa de la enferm edad, se aclararon m uchos det alles, las posibilidades diagnst icas
y la conduct a t eraput ica sufr ieron algunos cam bios im port ant es.
En At lant a ( 1992) acept aron una t erm inologa com n, cuy o uso se recom ienda
en el m undo ent er o, para facilit ar la com paracin de exper iencias de diferent es
cent r os, pases. Al m ism o t iem po, desest im aron el uso de ot r os t r m inos considerados
poco precisos, com o flegm n o pancreat it is hem or rgica. Se recom ienda el uso de las
siguient es definiciones:
-

3DQFUHDWLWLV DJXGD OHYH: pr oceso inflam at or io pancret ico agudo en que el

hallazgo pat olgico fundam ent al es el edem a int erst icial de la glndula y ex ist e m nim a
repercusin sist m ica.

3DQFUHDWLWLV DJXGD JUDYH: es la que se asocia a fallas orgnicas sist m icas y/ o

com plicaciones locales com o necrosis, pseudoquist e o absceso. Generalm ent e es

consecuencia de la ex ist encia de necr osis pancret ica aunque ocasionalm ent e las
pancreat it is edem at osas pueden present ar ev idencias de gravedad.
-

1HFURVLV:

zonas localizadas o difusas de t ej ido pancret ico no viable que,

generalm ent e, se asocian a necr osis grasa per ipancret ica. En la t om ografa se
aprecian com o zonas con densidad m enor que la del t ej ido norm al pero m ayor que la
densidad lquida y no capt an el m edio de cont r ast e
-

&ROHFFLRQHV OtTXLGDV DJXGDV: colecciones de densidad lquida que carecen de

pared y se pr esent an pr ecozm ent e en el pncr eas o cerca de l.

-

3VHXGRTXLVWH: form acin de densidad lquida caract er izada por la exist encia de

una par ed de t ej ido fibroso o granulat or io que aparece no ant es de las 4 sem anas
desde el inicio de la pancreat it is.
-

$EVFHVRSDQFUHiWLFR: coleccin circunscrit a de pus, en el pncr eas o su vecindad,

que apar ece com o consecuencia de una pancreat it is aguda y cont iene escaso t ej ido
necr t ico en su int er ior.
-

9(7,2/2*,$
Nuest ro conocim ient o de la et iologa de la pancreat it is aguda no es com parable
a las enferm edades bact er ianas: no hay ningn fact or que cum pla con los post ulados
de Koch.

Sin em bargo, por la asociacin fr ecuent e de algunos fact ores

con la

pancreat it is aguda, se est ableci una relacin causa- efect o ( por ej em plo: los clculos
biliar es solo en una m inor a causan pancreat it is, pero, si un pacient e con pancr eat it is
aguda es al m ism o t iem po port ador de colelit iasis, m s an, de coledocolit iasis, el
clculo biliar

es considerado con

alt sim a probabilidad

com o et iologa

de la

pancreat it is) .
1. &2/(/,7,$6,6  3$1&5($7,7,6 %,/,$5:

Const it uy e

la

causa

m s

fr ecuent e de la pancr eat it is aguda en el m undo ent ero, con im port ancia
part icularm ent e alt a en Chile, donde la asociacin clculo pancr eat it is parece
sobrepasar 50%

de t odos los casos. No est claram ent e ident ificado el

m ecanism o, con el cual el clculo biliar pr ovoca la pancr eat it is. Las t eor as son:

a. &RQGXFWR FRP~Q  la observacin y t eor a clsica de Opie. La

obst ruccin de la papila por el clculo per m it ir a que la bilis ent re en el
conduct o pancr et ico

b. 5HIOXMRGXRGHQRSDQFUHiWLFR: el esfnt er de Oddi, daado por el paso

del clculo, perm it ir a el r efluj o del j ugo duodenal en el conduct o
pancret ico, que a su v ez act ivar a las pr oenzim as prot eolt icas.

c. 2EVWUXFFLyQ GHO FRQGXFWR SDQFUHiWLFR: la est asis de la secrecin

pancret ica, sin presencia de bilis en el conduct o pancret ico, sera
suficient e para inducir pancreat it is.

d. 2EVWUXFFLyQVLPXOWiQHDGHOFRQGXFWRSDQFUHiWLFR\GHOFROpGRFR:
lo im port ant e en est e caso es t am bin el aum ent o de la presin en los
conduct os pancret icos
Todas est as t eor as t ienen sus punt os dbiles. I ndependient em ent e de hecho,
cul de ellas es m s cercana a la r ealidad, hay una caract er st ica com n: el clculo

t iene que ubicarse en el FROpGRFR D QLYHO GH OD SDSLOD, im pact ado, obst r uy endo
conduct os o daar el m ecanism o esfint er iano al pasar por el orificio papilar . Cualquier
ubicacin difer ent e del clculo par ece sin r iesgo para el pncr eas.

7$%/$&$86$6'(3$1&5($7,7,6$*8'$
&ROHOLWLDVLV
  $ OFR K R O
+LSHUSDUDWLURLGLVPR
+LSHUWULJOLFHULGHPLD
 7 U D X P D 

,DWURJHQLD

 , Q I H FF LR Q H V
$QRPDOtDVFRQJpQLWDVGHSiQFUHDV
7XPRUHVGHOSiQFUHDV
   , V T X H PL D 
'URJDV

3DQFUHDWLWLVFUyQLFD

2. &216802 '( $/&2+2/:

El alcohol ej erce m lt iples efect os sobre el

pncreas norm al: en cant idades pequeas est im ula la secrecin pancr et ica. En
indiv iduos acost um brados a t om ar bebidas alcohlicas regularm ent e, dosis m s
alt as t am bin producen est im ulacin, j unt o con una cont raccin del esfnt er de
Oddi es decir , una obst ruccin funcional parcial, por consiguient e, un
aum ent o de la pr esin en el conduct o pancr et ico.

Apart e de est a t eor a, el

alcohol t iene efect o dir ect o t oxico sobr e la clula pancret ica, se m et aboliza en
el pncreas, fav or ece la acum ulacin de la grasa en el pncr eas, la m ayor a de
est os efect os podran explicar ev ent os en pancreat it is crnica, no t ant o en la
enferm edad aguda. Todava sigue la discusin en la lit erat ura m undial, si se
puede considerar el consum o de alcohol, com o pot encial causa de pancreat it is
aguda, o solo de cr nica. Sin em bargo, la pancreat it is crnica evoluciona
fr ecuent em ent e con br ot es agudos r ecur r ent es. Al observar el pr im er br ot e
agudo de una pancreat it is crnica, prev iam ent e no diagnost icada, el m dico
t rat ant e de est e br ot e se enfrent a a un pacient e con enferm edad aguda, y la

pregunt a si es la pr im era m anifest acin de una enferm edad crnica o no, no

t iene im port ancia prct ica. En la gran m ay or a de las est adst icas, la pat ologa
biliar y el consum o del alcohol son responsables de70- 80% de la pancreat it is
aguda.
3. )$&725(60(7$%2/,&26

a. +LSHUSDUDWLURLGLVPR

La

hipercalcem ia

est im ula

la

secrecin

pancret ica. Solo en una m inor a se asocia a un dao pancret ico m s

bien cr nico.

b. +LSHUWULJOLFHULGHPLD Aum ent o de los t r iglicr idos es relat ivam ent e

fr ecuent e en pancreat it is aguda. Sin em bargo, se puede considerar com o
fact or et iolgico solo si su niv el es super ior a 1000 m g/ dl.
4. ,$752*(1,$ :

a. &35(&RODQJLR3DQFUHDWRJUDItD5HWUyJUDGD(QGRVFySLFDEl caso

m s frecuent e. La pancreat it is aguda es la com plicacin de 1- 3% de

CPRE  diagnst ica o t eraput ica. A pesar de ev it ar t odos los fact ores
t cnicos conocidos, se logra solo dism inuir la frecuencia y gr avedad de
est a com plicacin, pero no se puede elim inar la com plet am ent e.

b. 3RVWRSHUDWRULD Com plicacin rara, per o generalm ent e grave. En la

m ayora de los casos se asocia con operaciones bilio- pancr et icas o
gst ricas, per o t am bin con cir uga de corazn. Es decir, los fact or es
responsables no son obligat or iam ent e ligados a la t cnica quirrgica.

c. 0HGLFDPHQWRV se acept an t r es cat egor as:

1. DVRFLDFLyQSRVLEOH cuando hay algn ot r o fact or, que puede

causar pancr eat it is.

2. DVRFLDFLyQSUREDEOH cuando no hay ot ra causa posible

3. DVRFLDFLyQGHPRVWUDGDGHILQLWLYD adem s de ser el nico

fact or sospechoso, la r einiciacin de la dr oga produce recada,
se r epr oduce la pancr eat it is generalm ent e despus de un
t rat am ient o significat ivam ent e m s cort o.

5. $120$/,$6&21*(1,7$6'(/3$1&5($6

a. 3iQFUHDV GLYLVXP la anom ala m s frecuent e: no hay com unicacin

ent re los conduct os Wir sung y Sant or ini. Part e dom inant e de la secr ecin
pancret ica es drenada por el conduct o Sant or ini por la papila m enor, lo

que puede t raducirse en una pr esin int rapancret ica elevada y pr oducir
pancreat it is recurr ent e. Sin em bargo, aunque la anom ala es fr ecuent e
( apr ox im adam ent e 5% de la poblacin sana) , el pncreas se enfer m a
solo en la m inor a de los casos.

b. 3iQFUHDVDQXODU la cabeza del pncr eas rodea al duodeno, causando

t rast or nos del vaciam ient o gst r ico, lceras duodenales, obst r uccin
biliar parcial y raram ent e pancr eat it is aguda o crnica.


7DEOD'URJDVTXHSXHGHQSURGXFLUSDQFUHDWLWLV


' ( 0 2 6 7 5$ ' 2 

3 5 2 %$ %/ ( 

3 2 6 , %/ ( 

Az a t i o p r i n a

L- a sp a r a g i n a sa

Sa l i ci l a t o s

Hidr oclor ot iazida

Chlort alidon

Anfet am ina

Est r o g e n o s

Est e r o i d e s

Ci m e t i d i n a

Acido valproico

Sulfasalazina

I NH

Fur osem ida

Procainam ida

Mor fina

Te t r a c i c l i n a

En a l a p r i l

Ri f a m p i ci n a

To x i n a d e e s c o r p i o n

Fa m o t i d i n a

Codeina

Doxiciclina
I buprofeno
Mesalazina

Sulindaco

10

6. De los ot ros fact or es asociados el WXPRU del pncr eas causa pancreat it is por
m ecanism o obst r uct iv o la pancr eat it is aguda en est os casos puede ser la

prim era m anifest acin del t um or. La LVTXHPLD raram ent e es fact or nico en la
pancreat it is

aguda,

per o

t rast or nos

de

la

m icrocirculacin

t ienen

gr an

im port ancia en la ev olucin m s grave.

9,',$*1267,&2

1. &8$'52&/,1,&2

a. 'RORU DEGRPLQDO  El snt om a m s frecuent e, dom inant e de la

pancreat it is aguda, pr esent e en m s de 95% de los pacient es. El dolor
se localiza generalm ent e en el hem iabdom en super ior, con fr ecuencia se
ir radia hacia la espalda, t picam ent e en form a de cint urn . No es de
t ipo clico, casi perm anent e, se int ensifica al com er .

b. 9yPLWRV 

present es en el 75% de los casos, generalm ent e v m it os

biliosos, recur rent es, sin aliv io de las m olest ias despus.

c. $QRUH[LD: en la gran m ayora de los casos.

d. OHRSDUDOtWLFR: m et eorism o, hinchazn, inhabilidad de expulsar gases

50- 60% de los casos, part icularm ent e acent uado en form as graves.

e. )LHEUH : En el per odo inicial la pancreat it is puede present arse con

fiebr e, que generalm ent e no es m uy alt a, de cort a duracin. Si la fiebr e
es spt ica, dura var ios das y aum ent a, lo m s probable es que su causa
sea ot ra condicin asociada ( p.ej .: colangit is) .
El cuadr o clnico no es t pico en pancr eat it is aguda: perm it e
sospechar el diagnst ico, per o var ias ot ras pat ologas pueden pr esent ar
sint om at ologa m uy sim ilar .
 (;$0(1 ),6,&2:

Los hallazgos no perm it en

confirm ar

el diagnst ico.

Generalm ent e se encuent ra un abdom en m uy sensible difusam ent e, con

predom inio en el hem iabdom en super ior, sin encont rar abdom en en t abla. El
m et eor ism o

con

frecuencia

no

perm it e

encont rar

m at idez

hept ica

percut indola en la lnea m edioclav icular ( m am ilar ) , per o s, en la lnea ax ilar

3RUFRQVLJXLHQWHHQ WRGRV ORVFDVRVFRQVRVSHFKD GH DEGRPHQDJXGR

 VH GHEH EXVFDU OD PDWLGH] KHSiWLFD HQ OD OtQHD D[LODU

Los ruidos

hidr oaer eos est n dism inuidos o ausent es. Los signos Cullen, May o- Robson son

11

poco frecuent es, su ausencia no descart a el diagnst ico de pancr eat it is. Se
puede observar ict er icia lev e, t aquicardia, polipnea, hipot ensin, encont rar
der ram e pleural izquier do signos generales de gr av edad del pacient e o de las

com plicaciones. Resum iendo SDFLHQWH FRQ LQWHQVR GRORU YLVLEOHPHQWH



FRPSURPHWLGRJUDYHVLQHQFRQWUDUVHPLRORJtDGHDEGRPHQTXLU~UJLFR

 /$%25$725,2

D 0pWRGRVGLDJQyVWLFRV

 (Q]LPDV SDQFUHiWLFDV VpULFDV las

enzim as

que

en

circunst ancias norm ales se vacan por los conduct os hacia el

duodeno, se reabsorben en la circulacin. Por consiguient e, se
encuent ra una alza de ellas en el suer o, ( t am bin en la or ina) .
La am ilasa, lipasa y t r ipsina aum ent a significat ivam ent e. En la
prct ica clnica, una alza de la lipasem ia a > 3 veces o de
am ilasem ia > 4 v eces t iene sensibilidad y especificidad alt a. La
m edicin

de

det erm inacin

est as
de

m ism as

t r ipsina

enzim as
sr ica

no

diagnst ica. Es im port ant e enfat izar , que 

o

en

la

m ej ora

or ina
la

la

cert eza

el valor num r ico de est as enzim as no da infor m acin de

la grav edad de la pancr eat it is. 

el nivel de am bas enzim as dism inuye rpidam ent e: la

am ilasem ia es frecuent em ent e norm al ya en el da 3- 4
de la ev olucin, la lipasem ia queda elevada por m s
largo t iem po.

la elevacin de la am ilasem ia se observa en m lt iples

ot ras enferm edades, ent re ellas en cuadros agudos
im port ant es en el diagnst ico difer encial.

 3HSWLGR GH $FWLYDFLyQ GH 7ULSVLQyJHQR 7$3 3URWHLQD

$VRFLDGD D 3DQFUHDWLWLV 3$3: La m edicin de TAP ya es

accesible en form a com ercial, podr a ay udar en el diagnst ico

precoz. La PAP - si fuera fact ible ser a no solam ent e de valor
diagnst ico, t am bin de valor pr onst ico.

b. 0pWRGRV SURQyVWLFRV: No se ha encont rado un m t odo ideal, que

perm it a ident ificar pr ecozm ent e a los pacient es con probable ev olucin
com plicada y los con una probable ev olucin benigna, recuperacin

12

rpida. La alza de SURWHtQD&UHDFWLYD3&5\GHODLQWHUOHXTXLQD

,/seran m arcadores pr onst icos, los 2 lt im os inespecficos.

F ([iPHQHVJHQHUDOHVHem ogram a, elect rlit os, parm et ros de funcin

renal, anlisis de gases, glicem ia: t odos est os caract erizan la grav edad
del

cuadr o,

ay udan

det ect ar

ev ent uales

com plicaciones

ext rapancr et icas.

G 'LDJQyVWLFRHWLROyJLFR

1. SUXHEDVKHSiWLFDVla alza rpida de 6*276*37 > 3 v eces

del valor norm al es de alt a sensibilidad en det ect ar la presencia
de clculos obst ruct iv os. La bilir r ubina, y

sobre t odo las

fosfat asas alcalinas aum ent an m s t ardam ent e.

2. SHUILOOLStGLFRWULJOLFpULGRV> 1000 m g/ dl est considerado

com o causa de pancreat it is

3. &DOFHPLD
4. ,0$*(1(6

a. 5DGLRJUDItDDEGRPHQVLPSOH\GHWyUD[ant es de la int r oduccin de

ult rasonido

en

m or folgica

el diagnst ico,

indir ect a

cent inela

de

la

solo podam os obt ener

pancr eat it is

aguda:

se

inform acin

observ

asa

int est inal, raram ent e calcificacin int r apancr et ica, com o

ev idencia

de

pancr eat it is

crnica,

aum ent o

del

arco

duodenal,

com presin en el duodeno o en el est m ago; der ram e pleur al, elevacin
de diafragm a, et c. Act ualm ent e la radiografa sim ple m s bien la del
t rax

es

difer encial,

t il,
para

fr ecuent em ent e
descart ar

la

indispensable

pr esencia

de

en

el

diagnst ico

air e subdiafragm t ica,

m ient ras la radiogr afa del abdom en sim ple sir ve para descart ar un leo
m ecnico.
b. (FRWRPRJUDItD DEGRPLQDO Fue

el

pr im er

m t odo

que

perm it a

visualizar el par nquim a pancr et ico. Sin em bargo, por el m et eorism o

en la pancreat it is aguda no se observa el pncreas en 30- 40% de los
casos. Sus v ent aj as son:
o

Det eccin de colecciones lquidas

Dem ost racin de colelit iasis, evaluacin de v a biliar

13

Exam en no- invasiv o, sin riesgo, barat o, port t il, se

puede repet ir an en UTI , sin lim it aciones.

c. 7$&  7RPRJUDItD $[LDO &RPSXWDGD  act ualm ent e es el m t odo de
eleccin

para

el

diagnst ico

diferencial,

adem s,

de

gran

valor

pronst ico. Se ve claram ent e el parnquim a y conduct o del pncr eas, se

puede evaluar edem a, necr osis int ra- y ext rapancret ica y su ext ensin.
Am pliam ent e ut ilizada la clasificacin or iginal de Balt hazar,

m odificada

post er iorm ent e por el m ism o aut or ( v er t abla) . El punt aj e final obt enido
( 0- 10

punt os)

m uest r a una buena cor r elacin con

Adem s, si se det ect a air e en la r ea necr t ica,

el pronst ico.

est o com pr ueba

indir ect am ent e la presencia de bact er ias, es decir, se est ablece el

diagnst ico de necr osis infect ada.

pancreat it is aguda es ~WLO

o

La r ealizacin de TAC abdom inal en

En los casos JUDYHV, generalm ent e GHVSXpVGHKRUDV de

ev olucin,

para evaluar la gravedad, ext ensin de necr osis

( r ealizandola m s precozm ent e, el proceso necrt ico t odav a

est a en evolucin, por lo t ant o, se subest im a la gravedad del
cuadro) .
o

En

casos de GXGD GLDJQyVWLFD,

la r ealizacin de TAC

abdom inal puede ser XUJHQWH, para est ablecer el diagnst ico
de la pancr eat it is y
adem s,

no para la evaluacin de su grav edad;

se puede descart ar

o confirm ar

ot ra pat ologa

abdom inal.
o

Durant e la HYROXFLyQ en cualquier m om ent o, cuando hay un

FDPELR FOtQLFR det er ior o que hace sospechar una

com plicacin local.

Para JXLDUSXQFLyQSHUFXWiQHD diagnst ica o t eraput ica.

Puede ser t il aunque raram ent e necesar io en pancreat it is

aguda biliar lev e, cuando la dem ost racin de ausencia de un
dao m or folgico significat iv o de pncr eas perm it e resolv er
precozm ent e la pat ologa biliar, clnicam ent e dom inant e.

/DVOLPLWDFLRQHVde TAC son:

o

I rradiacin

14

Medio de cont rast e endovenoso prohibido en insuficiencia

renal.

Baj a sensibilidad en det ect ar pat ologa biliar

d. 5HVRQDQFLD 1XFOHDU 0DJQpWLFD  &RODQJLRUHVRQDQFLD El ex am en

podr a dem ost rar prct icam ent e t odas las alt er aciones del par nquim a al
igual, que la TAC, adem s, al com plem ent ar con colangior esonancia, su
sensibilidad a dem ost r ar la pr esencia de clculo en la v a biliar es
super ior a cualquier ot r o m t odo non- invasivo. Podr a ser el m t odo del
fut ur o prxim o en la act ualidad, en la realidad cot idiana de los
hospit ales Chilenos, es prct icam ent e inaccesible para los casos agudos,
grav es.
5. ',$*1267,&2 ',)(5(1&,$/: Var ias enfer m edades abdom inales producen
un cuadr o sim ilar a la pancreat it is aguda. La duda pr incipal en el diagnst ico

difer encial: (VXQDEGRPHQTXLU~UJLFRRQR"



 

Aunque las consecuencias en casos indiv iduales no siem pr e son

inm ediat os, ev ident es, la lapar ot om a exploradora innecesar ia es de alt o r iesgo
en pancr eat it is aguda: la infeccin de un t ej ido necr t ico pr ev iam ent e est r il
ocur r e en 30- 50% de los casos, det er iorando dram t icam ent e el pr onst ico del
enferm o, alargando la hospit alizacin, t riplicando la m ort alidad. Por ot ra part e,
ret rasar la operacin de una pat ologa quir rgica, t am bin t rae consecuencias
fat ales.

Los pasos a seguir en el diagnst ico difer encial:

1. Realizar

los

diagnst ico
pancret icas

exm enes
de
lo

la

de

labor at orio

pancreat it is

m s

aguda,

pr ecozm ent e

per t inent es
solicit ar

posible.

en

el

enzim as
Lim it ant e:

hiperam ilasem ia fr ecuent e en ot r os cuadr os abdom inales.

2. Descart ar pat ologa quirrgica el exam en fsico es de gran
valor ( abdom en en t abla y Blum berg solo excepcional, m at idez
hept ica present e) ;

Radiografa de t rax par a descart ar aire

libr e subdiafragm t ica, y de abdom en sim ple para descart ar

leo.
3. Si

t odav a

no

queda

clar o

el

diagnst ico,

ecot om ografa

abdom inal ay uda en dem ost rar pat ologa biliar , apendicit is,
pat ologa ginecolgica, renal, et c., pero en los casos difciles la
realizacin de TAC abdom inal puede ser indispensable: puede

15

com probar el com prom iso pancret ico ( cuadro clnico grave
prct icam ent e nunca Balt hazar A) , o al cont r ario, dem ost rar
pncreas norm al y enferm edad sea quirrgica o no - de ot ro
rgano abdom inal.


Tabla 3. Causas ext rapancret icas de hiperam ilasem ia
Enferm edades de glndulas salivares
I nfecciones ( parot idit is)
Clculo obst ruccin del conduct o
lcera duodenal act iva, per foracin
I squem ia m esent r ica
leo m ecnico
Apendicit is
Enferm edades ginecolgicas
Quist es o t um or de ovar io
Em barazo ext raut er ino
Tum or o inflam acin de prst at a
Enferm edades r enales, nefr olit iasis


Tabla 4. Clasificacin de hallazgos de TAC segn Balt hazar
Grado

Hallazgos

Punt aj e

$

3iQFUHDVQRUPDO

&

3iQFUHDVDQRUPDOFRQLQIODPDFLyQ



FROHFFLyQLQWUDRH[WUDSDQFUHiWLFD



%

'
(

$XPHQWRGHWDPDxRIRFDORGLIXVR
SHULSDQFUHiWLFD

RPiVFROHFFLRQHV\RJDVUHWURSHULWRQHDO







Punt aj e de necrosis con TAC con cont rast e

16

Necr osis % de

Punt aj e

pncreas









!







Punt aj e t ot al es la sum a de los dos, de 0 %DOWKD]DU$VLQQHFURVLV) a 10 (

QHFURVLV!GHSiQFUHDV

9,,(67,0$&,1'(*5$9('$'
La gran m ay or a de las pancreat it is agudas cor responden a una enferm edad
leve, aut olim it ada, que no r equier e ot ra t erapia que no int erfer ir con el proceso de
aut oreparacin

del

organism o.

Segn

las

est adst icas

int ernacionales,

solo

DSUR[LPDGDPHQWHGHORVFDVRVVRQJUDYHVFRQQHFURVLV\IDOODRUJiQLFD

P~OWLSOH VLQ HPEDUJR  GH ORV FDVRV IDWDOHV YLHQH GH HVWH JUXSR

PLQRULWDULR Una v ez que el diagnst ico de pancreat it is aguda queda est ablecido, es
de gran im port ancia pr ct ica poder evaluar la gravedad del cuadr o, sus pot enciales
com plicaciones, las cules r epercut en en la conduct a t eraput ica.
Se est ablecier on m lt iples sist em as de punt aj e, ent re ellos lo m s acept able

act ualm ent e es el sist em a $3$&+( ,,, ut ilizado am pliam ent e en las unidades de
t rat am ient o int ensiv o, independient e de la enferm edad de base. Pr ev iam ent e se us el

sist em a de 5DQVRQ, cuya desvent aj a es que se puede obt ener

una inform acin

evaluable solo despus de 48 horas. El sist em a m s sim ple evala ausencia o

presencia de una o m s FRPSOLFDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV.

Aunque exist en var ios m t odos de laborat or io que ay udan en la est im acin de
la grav edad ( leucocit osis con desviacin izquier da, PCR; PAP, pr ocalcit onina) , ninguno

de ellos es suficient em ent e sensible y especfico. La im port ancia de 7$&DEGRPLQDO se

describi pr ev iam ent e.

'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRODREVHUYDFLyQHVWULFWDGHOSDFLHQWHVX

FRQWUROIUHFXHQWHGDHOPHMRUUHVXOWDGRDOWHUDFLRQHVHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD

\ HQ OD SUHVLyQ DUWHULDO VHxDODQ FRPSOLFDFLRQHV FDUGLRYDVFXODUHV SROLSQHD HV

OD SULPHUD PDQLIHVWDFLyQ GH 6'5$ PLHQWUDV OD GLVPLQXFLyQ GH OD GLXUHVLV

17

VHxDOD OD LQVXILFLHQFLD UHQDO /RV FDVRV SRWHQFLDOPHQWH JUDYHV UHTXLHUHQ

KRVSLWDOL]DFLyQHQXQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV


9,,,75$7$0,(172
/DEDVHLQGLVFXWLEOHGHOWUDWDPLHQWRGHODSDQFUHDWLWLVDJXGDHV
o

FRQWURO GHO GRORU \ QDXVHDV GHVGH HVSDVPROtWLFRV \

DQDOJpVLFRVWUDGLFLRQDOHVKDVWD3HWLGLQD)HQWDQLO

DSRUWH

KLGURHOHFWUROtWLFR

DGHFXDGR

FRQ

VXHUR

ILVLROyJLFR JOXFRVDOLQD FRQWURODQGR OD FRPSRVLFLyQ

HOHFWUROtWLFDDGHFXDGDPHQWH

SDQFUHDWLFUHVWQRHVWLPXODUHOSiQFUHDVVHJXLGRSRU

GLHWDHVWULFWDGHYDULDEOHGXUDFLyQ

(Q ORV FDVRV OHYHV ( casi 80% en las est adst icas int ernacionales, 40- 45% en
las est adst icas nacionales) , est as m edidas per m it en la r ecuperacin de la pancr eat it is,
solo quedara est ablecer la et iologa y r esolv er la, para ev it ar la r ecur rencia del cuadr o.


(Q ORV FDVRV JUDYHV hay un gran avance, que perm it i dism inuir la
m ort alidad de la pancreat it is aguda en form a significat iva, y llegar a un valor de < 10%
desde un valor hist or ico de 60- 80% . . Se est ablecier on cr it er ios m s definidos:
o
o
o
o
o

LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV

LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFySLFDV\SHUFXWiQHDV

PpWRGRVGHQXWULFLyQ

WUDWDPLHQWRSURILOiFWLFRFRQDQWLELyWLFRV

HPSOHRGHDUVHQDOFRPSOHWRGHODPHGLFLQDLQWHQVLYDTXHQRVH

GLVFXWH HQ HVWH FDStWXOR TXH KD VLGR SUREDEOHPHQWH HO IDFWRU

PiVLPSRUWDQWHHQODPHMRUtDGHUHVXOWDGRVFOtQLFRV



,QGLFDFLRQHVTXLU~UJLFDVHQSDQFUHDWLWLVDJXGD

La pancr eat it is aguda fue considerada com o HQIHUPHGDGTXLU~UJLFDXQRV

DxRV DWUiV, luego el pndulo lleg a su ot ro ext r em o: la pancreat it is aguda se

consider com o FRQWUDLQGLFDFLyQDEVROXWDSDUDLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV. Sin

em bargo,

en los aos 60- 70, r esurgi nuevam ent e la ciruga aguda en est a

enferm edad, realizando SDQFUHDWHFWRPtDV WRWDOHV DJXGDV H[WLUSDFLyQ GH iUHDV

18

QHFUyWLFDVQHFURVHFWRPtD, logrando dism inuir la m ort alidad de est a cuadro grav e
de un supuest o casi 100% ( no ex ist a cont r ol) hast a 35- 40% . Una de las indicaciones
m s acept adas de est a poca fue la ausencia de m ej ora del pacient e a pesar de un
t rat am ient o int ensiv o adecuado de 48- 72 horas. El m t odo m s acept ado fue la

ODSDURWRPtD FRQWHQLGD DVHRV TXLU~UJLFRV UHLWHUDGRV para rem ov er el t ej ido

necr t ico. Sin em bargo, se evidenciaron los siguient es hechos:

No hay est udio random izado, cont r olado, que podr a haber dem ost rado
m ej ores r esult ados despus de la cir uga pr ecoz

La m ort alidad, el pronst ico en la pancr eat it is necr t ica es dir ect am ent e
dependient e de la presencia o ausencia de infeccin ( Gram - > Gram + )
de la necr osis.

Mient ras m s t arda es la cir uga, m ej or es son sus r esult ados.

La QHFURVLV HVWpULO no requiere

resolucin quir rgica, el t rat am ient o

conser vador es suficient e en la inm ensa m ayor a de los casos. Ms an,

la cir uga en necr osis est r il en vez de pr oducir alguna m ej or a - causa
infeccin del t ej ido necrt ico en una pr oporcin no despreciable,
aum ent ando la m orbi- m ort alidad.

La QHFURVLV LQIHFWDGD solo excepcionalm ent e m ej ora sin su rem ocin,

su m ort alidad es m uy alt a con t rat am ient o conser vador. La necrosis
infect ada dem ost rada sigue siendo una indicacin absolut a de un
t rat am ient o invasivo, en pr im er lugar quir rgico. Sin em bargo, y a
aparecieron
accesibles

alt er nat iv as
en

algunos

de

dr enaj e

cent ros

para

percut neo

y/ o

endoscpico,

casos seleccionados.

En

la

act ualidad, la cir uga debe ser considerada com o pr im er a opcin para el
t rat am ient o de la necrosis infect ada en

la gran m ayor a de los

hospit ales, con la condicin que la infeccin de la necr osis se com prueba
con aspiracin por aguj a fina y exam en bact er iolgico dir ect o + post er ior
cult iv o.

Hay que t ener en cuent a t am bin, que la infeccin de la

necr osis casi nunca ocur re ant es del 7- 10 da de la ev olucin.

Por ot ra part e, la colecist ect om a lapar oscpica en pancreat it is biliar es

perfect am ent e fact ible sin un r iesgo elevado, ant es que el pacient e sea
dado de alt a, para ev it ar r ecurr encia rpida de la pancr eat it is.

Las indicaciones indiscut ibles de la cir uga segn las fases de la ev olucin de la
pancreat it is son las siguient es:

19

&LUXJtD SUHFR]:

solo

acept ada

la

lapar oscopia

exploradora

por

duda

diagnst ica, que debe ocur r ir excepcionalm ent e

&LUXJtDDODVVHPDQDV: necrosis infect ada, com pr obada.

&LUXJtD ! VHPDQD: r esolucin de com plicaciones ( pseudoquist es, sobre

t odo infect ados, abscesos) . Si no hay infeccin, se pueden post ergar las
int erv enciones,

los

pseudoquist es

no

com plicados

se

resuelv en

espont neam ent e en 40- 50% de los casos, aunque est a resolucin puede
requer ir 4- 6 m eses.




&LUXJtD ELOLDU: la pat ologa biliar idealm ent e se r esuelva ant es que el/ la
pacient e sea dado de alt a.

 ,QGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFRSLFDV&35(
La pancr eat it is aguda fue considerada com o cont raindicacin absolut a de la

CPRE, hast a el inicio de los aos 80, cuando el grupo de Neopt olem os dem ost r su
fact ibilidad segura en pancreat it is aguda. La CPRE no t iene r ol en el diagnst ico de la
pancreat it is aguda, per o si en el t rat am ient o de la pancr eat it is biliar. Despus de
algunos est udios grandes, la discusin no est a cer rada, per o la opinin dom inant e es la
siguient e:

CPRE es IDFWLEOHHQFXDOTXLHUIDVH de la pancreat it is aguda, independient e de

su et iologa. Sin em bar go, en un est udio m ult icnt r ico, aunque m uy crit icado,
encont rar on un aum ent o de com plicaciones pulm onares en el gr upo de los
enferm os, donde se r ealiz CPRE urgent e.

Est os result ados enfat izan la

necesidad de est ar alert a, de no realizar CPRE sin indicacin clara.

CPRE QR DSRUWD QDGD en el t rat am ient o de pancr eat it is QR ELOLDU, por

consiguient e, es aconsej able HYLWDUOD.

/DUHVROXFLyQGHODREVWUXFFLyQELOLDU, ext r accin de clculo im pact ado en la

papila, r esuelv e la colangit is asociada, PHMRUD OD SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU

JUDYH\HVGHXUJHQFLD

No se puede decidir t odava, en form a cat egr ica, la indicacin de CPRE en

pancreat it is biliar lev e, o en casos grav es sin signos de obst r uccin biliar ( el
clculo ya pas o est a en el coldoco, lej os de la papila) .

Los m t odos sencillos para decidir pr esencia o ausencia de un clculo obst r uct iv o
en el coldoco, son las pruebas hept icas y la ecot om ografa abdom inal. Un gran alza

20

de t ransam inasas parece ser la m ej or seal del clculo coledociano obst ruct ivo: si est a
alza

se m ant iene,

el

clculo

probablem ent e sigue present e,

m ient ras que

la

dism inucin rpida de SGOT y SGPT apunt a a un paso espont neo del clculo a t rav s
de la papila. En el fut ur o, la colangior esonancia puede ser un pr ocedim ient o
diagnst ico decisiv o, t am bin en est e sent ido.

La sensibilidad diagnst ica de

endosonografa es an super ior, per o se t rat a de un m t odo algo invasiv o, car o,

disponible solo en m ay ores cent r os. 



7DEOD  ,QGLFDFLRQHV GH &35(  SDSLORWRPtD HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU

JUDYH

Decisin en funcin de r esult ados de parm et ros sencillos ( bilir rubina, t ransam inasas y
ecot om ografa abdom inal) .
%LOLUUXELQD

> 5 m g/ dl

1 5 m g/ dl

< 1 m g/ dl

> 3 x norm al

1- 3 x norm al

1- 2 x norm al

Coldoco

> 10 m m

6- 10 m m

< 6m m

Clculo v isible

si o no

si o no

no

GH

REVWUXFWLYD

6*276*37

(FRWRPRJUDItD

3UREDELOLGDG

$OWD

,QWHUPHGLD

%DMD

8UJHQWH

WLO

'LVFXWLEOH

,Q~WLO

Difer ida

Slo ev it a com plicaciones

FROHGRFROLWLDVL

QRREVWUXFWLYD

QRREVWUXFWLYD

V

(5&3


biliares
Dificult ada por
com presin duodenal

t il segn

Ant es de

ev olucin clnica

colecist ect om a
difer ida, segn
indicaciones
clsicas

21

 7UDWDPLHQWRDQWLELyWLFRHQSDQFUHDWLWLVDJXGD

La pancreat it is es una inflam acin del pncr eas, no es una enferm edad

bact eriana. Con est a lgica, se

consider innecesar io un t rat am ient o ant ibit ico

profilct ico en t odos los casos de pancr eat it is, reservando los ant ibit icos solo para las
infecciones m anifiest as, donde la indicacin de ellos ha sido indiscut ible. No se logr
dem ost rar ningn beneficio de ant ibit icos profilct icos en la pancr eat it is aguda. Sin
em bargo, la m orbi- m or t alidad de la pancreat it is aguda depende en pr im er lugar de la
presencia de la necr osis, luego, de su infeccin. Por consiguient e, el pr im er obj et iv o del

t rat am ient o de la pancreat it is aguda grav e, generalm ent e con necr osis, es OD

SUHYHQFLyQGHODLQIHFFLyQ

Una de las posibilidades para la pr ev encin de la infeccin es un t rat am ient o

ant ibit ico pr ofilct ico.. El m ecanism o de la infeccin no est a t ot alm ent e aclarado, per o

la m ayor a de las bact er ias que colonizan el t ej ido necr t ico, pr ov ienen de la IORUD

LQWHVWLQDO. Adem s, la infeccin de la necr osis por Gr am - negat ivos es m ucho m s

grav e que por Gram - posit ivos. Dificult a an m s el t rat am ient o el hecho, que la

circulacin de la necr osis est a m uy dism inuida, por lo t ant o, pocos ant ibit icos
alcanzan una concent racin eficient e.
Se

realizaron

m lt iples

est udios

cont r olados

nuevam ent e

con

difer ent es

ant ibit icos prevent iv os, logrando dem ost rar beneficio im port ant e con I m ipenem ,
m enor con Ciprofloxacino y Met r onidazol ( ant ibit icos con m uy buena llegada al
pncreas y v a biliar ) .

Sin em bargo, el uso de est os ant ibit icos m uy pot ent es

favorece la r esist encia, la infeccin por hongos, y dej a al m dico con m uy poca opcin,
si a pesar del t rat am ient o prevent iv o se desarrolla una infeccin.
Par ece una alt er nat iva vlida el uso pr ofilct ico de Cefalospor inas de t ercera
generacin, j unt o con ot ras m edidas para la pr ev encin de la infeccin.
Una v ez que la necr osis est a infect ada, el ant ibit ico se elige segn el hallazgo
bact eriolgico, y el t ej ido necr t ico infect ado debe ser r em ov ido.
,QGLFDFLRQHVFODUDVGHDQWLELyWLFRSUHYHQWLYR


3DQFUHDWLWLV

DJXGD

JUDYH

FRQ

LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD

QHFURVLV

H[WHQVD

3DQFUHDWLWLVDJXGDELOLDUFOtQLFDPHQWHJUDYH

22

7RGRVORVFDVRVGRQGHVHGHFLGHUHDOL]DU&35(

1R VH GHPRVWUy EHQHILFLR DOJXQR HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD OHYH

LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD

 1XWULFLyQHQSDQFUHDWLWLVDJXGD

El r ol de la nut r icin en la t erapia ha sufr ido t am bin grandes cam bios en

los lt im os aos.

Es indiscut ible, que los enferm os con SDQFUHDWLWLV DJXGD

OHYH no r equieren de un aport e nut r icional especial, pueden v olv er a una diet a
oral dent r o de pocos das.
Sin

em bargo,

es

generalm ent e

acept ada

la

necesidad

de

apor t e

nut r icional en una enferm edad grav e, larga, con un est ado cat ablico y la

SDQFUHDWLWLVDJXGDJUDYH t am poco es una ex cepcin. El cam ino m s ut ilizado

hast a los lt im os aos ha sido la QXWULFLyQ SDUHQWHUDO WRWDO 137. La

desvent aj a de la NPT es, que

t iene sus com plicaciones conocidas, es cara y

adem s, al no ent rar alim ent os en el t ubo digest iv o, se pr oduce rpidam ent e
una at r ofia de la m ucosa int est inal con per m eabilidad aum ent ada y m ay or
posibilidad de t ranslocacin bact er iana, infeccin de la necrosis.
En la fase aguda pr ecoz, las nauseas y el dolor im posibilit an la nut r icin
oral en la m ayor a de los casos. Adem s, se ha considerado cont raindicado el
uso del t ubo digest iv o para nut r icin en pancreat it is, m ient r as la inflam acin
est e

act iva.

Result ados

exper im ent ales

dem ost rar on,

que

la

secrecin

pancret ica es prct icam ent e cero en est a fase aguda, no r esponde a ninguna
est im ulacin. Por ot ra part e, si los alim ent os ent ran dir ect am ent e en el yey uno,
por una sonda dist al del ngulo de Tr eit z, se liberan fact or es inhibidor es de la
secrecin pancret ica, y la est im ulacin es m nim a o no ex ist ent e. El ar gum ent o

decisiv o, que la QXWULFLyQ HQWHUDO ev it a la at r ofia int est inal y la t ranslocacin

bact eriana consecut iva, es un fact or im por t ant e en la pr ev encin de la

infeccin.

(QFRQFOXVLyQ, la pancreat it is lev e no requier e ningn t ipo de nut r icin.

En los casos graves, desde la fase m uy precoz, se int ent a iniciar una nut r icin
ent eral por una sonda dist al del Tr eit z lim it ado solo por pr esencia de leo
paralt ico. Si la NE no perm it e el aport e suficient e, se puede com plem ent ar con
NPT.

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%,%/,2*5$),$
1. Balt hazar E., Robinson D., Megibow A., Ranson J.: Acut e pancr eat it is: Value of CT in
est ablishing pr ognosis. Radiology. 1990; 174: 331- 336
2. Bradley E.: A clinically based classificat ion syst em for acut e pancreat it is. Sum m ar y
of t heI nt er nat ional Sym posium on Acut e Pancr eat it is, At lant a, Sept em ber 1992.
Arch Surg. 1993; 128: 586- 590.
3. Belt rn C., Berger Z., Biagini L., Galvez S., Wat kins G.: Consenso nacional sobr e
diagnst ico y t rat am ient o de la pancr eat it is aguda. Rev.Chilena de Medicina I nt ensiva
2001; 16: 100- 113
4. Pet r ov MS, van Sant voort HC, Besselink MGH et al: Ear ly Endoscopic Ret rograde
Cholangiopancr eat ography

Versus

Conservat iv e

Managem ent

in

Acut e

Biliary

Pancr eat it is Wit hout Cholangit is. A Met a- Analysis of Random ized Trials. Ann Surg
2008; 247: 250257
5. Mar ik P, Zaloga GP: Met a- analysis of par ent eral nut rit ion v ersus ent eral nut r it ion in
pat ient s w it h acut e pancreat it is

BMJ 2004; 328: 1407

6. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zim m erm an JE.: APACHE I I : a sev er it y of
disease classificat ion sy st em . Cr it Car e Med 1985; 13 : 818- 29
7. McClave S., Spain D., Snider H.: Nut r it ional m anagem ent in acut e and chr onic
pancreat it is. Gast roent erol. Clin. Nort h Am 1998; 27: 421 - 434
8. Neopt olem os J., Carr - Locke D., London N.; Cont rolled t r ial of urgent ERCP and
endoscopic sphinct er ot om y v ersus conser vat iv e t reat m ent for acut e pancreat it is due t o
gallst ones. Lancet 1988; 2 ( 8618) : 979- 983
9. Ranson JH, Rifk ind KM, Turner JW.: Prognost ic signs and nonoperat ive per it oneal
lavage in acut e pancreat it is. Surg Gy necol Obst et 1976; 143 : 209- 19
10. Werner J, Hart w ig W., Bchler MW: Ant ibiot ic prophy lax is: An ongoing cont r ov ersy
in t he t r eat m ent of sev er e acut e pancr eat it is. Scand J Gast r oent er ol 2007; 42: 667672

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