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Articolo: An Overview Of Behavioral Strategies For Reducing Hand-Related

Stereotypies Of Persons With Severe To Profound Intellectual And Multiple


Disabilities: 1995-2007
Una panoramica di strategie comportamentali per ridurre stereotipie relativo alla mano in persone
con disabilit intellettiva e multipla grave e profonda: 1995-2007

Queste procedure di riduzione dei comportamenti aberranti sono cosi importanti?


Laddove lavoriamo con persone con severo e profondo ritardo intellettivo e disabilit multiple, la
presenza di stereotipie comportamentali aberranti frequente. La presenza di comportamento
stereotipato (comportamento aberrante ripetuto, non socialmente accettabile) nel repertorio delle
persone, pu complicare seriamente la loro situazione in quanto:
Interferiscono con il loro livello di risposte adattive gi limitato
Interferiscono con le loro opportunit di apprendimento
Possono causare problemi di salute o seri incidenti
Interferiscono con immagine personale e diminuiscono la loro accettazione da parte degli altri
Alla luce di quanto detto, bisogna intervenire con formule diverse. Un vasto numero di strategie
stato sviluppato nel corso degli anni per affrontare diverse forme di comportamento aberrante di
persone con diversi livelli di disabilit e diverse caratteristiche. In questo studio si prendono in
rassegna tutti gli studi che hanno affrontato le stereotipie che coinvolgono luso della mano, che
coprono una vasta area del range generale delle stereotipie. Il periodo 1995-2007 rappresenta un
intervallo rilevante che ha visto unenfasi sulla comprensione dei comportamenti stereotipati e una
crescente attenzione verso educazione, occupazione e stimolazione di persone coinvolte
nellintervento
Metodo
Per ragioni pratiche gli studi era raggruppati secondo le strategie usate con i partecipanti, piuttosto
che per le particolari stereotipie. Le strategie prese in considerazione sono:
Mechanical Restraints Restrizioni meccaniche, limitazioni fisiche del
comportamento della persona in maniera tale che i comportamenti
aberranti non possano danneggiare la persone stessa
Response Blocking Blocco della Risposta
Non Contingent Stimulation Arricchimento ambientale, con o
senza Prompting o rinforzi contingenti
Contingency Manipulations Diverse manipolazioni di stimoli contingenti
Programmi basati sui Cluster di Microswitch
Mechanical Restraints
Sono stati presi in esame 8 studi che prevedono lutilizzo di questa strategia:
1. Uno studio investigava come comportamento aberrante il mettere il dito nellocchio, in una
bambina di 4 anni che presentava severo ritardo mentale e problemi di vista. Lanalisi funzionali
iniziale mostrava che il comportamento non era mantenuto da contingenze o variabili sociali
(Rinforzo automatico Bambina mostrava pi volte il comportamento quando era sola rispetto
a quando arrivava la madre). Un breve tentativo di usare stimolazione sensoriale, non conduceva
a un miglioramento del comportamento. La restrizione fisica prevede lutilizzo di un tipo di
strumento meccanico che previene la possibilit di esibire il comportamento aberrante. Nel
nostro caso, sono stati utilizzati degli occhiali chiusi per sessioni di circa 1h, riducendo il
comportamento a circa 0 da frequenze medie di 50-80. Queste restrizioni devono essere
gradualmente eliminate (bambina non pu andare in giro con gli occhiali). Gli occhiali vengono
prima modificati tagliando le parti laterali che favoriscono la chiusura, poi sostituiti con occhiali
pi piccoli e in seguito sostituiti con occhiali da vista normali

2. Un altro studio stato condotto con 4 donne dai 33 ai 51 anni, non ambulanti e con ritardo
mentale profondo. Le stereotipie erano le mani in bocca. Avendo appurato che questi
comportamenti non erano influenzati da variabili sociali, i ricercatori hanno utilizzato delle
procedure di restrizione. Queste forme di restrizione erano finalizzate a rendere pi difficile
lesecuzione del comportamento aberrante. Ci nonostante, non precludevano la possibilit di
manipolare degli oggetti preferiti dai soggetti. Hanno adoperato degli Arm Restraints, tipo delle
camere daria con dei fermi, che impediscono il movimento completo del braccio, quindi
portare la mano in bocca diventa impossibile, ma il soggetto pu comunque manipolare altri
oggetti. Gli oggetti preferiti sono strumenti musicali, campanelli, giochi e oggetti che fanno parte
del contesto quotidiano dei soggetti. Si utilizza un Multiple Baseline Across Subjects 4
donne saranno esposte a Baseline contemporaneamente, non avranno alcuna restrizione sulle
braccia, verranno prese in considerazione le % di intervalli con mani in bocca e si valuteranno
anche le % di intervalli in cui manipolano gli oggetti preferiti. Durante la Baseline tutte le donne
hanno un altissimo livello di comportamento aberrante e solo 2 si occupano anche degli oggetti
La 1a donna viene esposta a trattamento mentre le altre rimangono in Baseline, quando migliora
si espone a trattamento anche la 2 a mentre le altre rimangono in Baseline..etc. Lintervento
efficace nel portare, in tutte le persone, una drastica riduzione delle stereotipie e
contemporaneamente una crescita notevole delloccupazione costruttiva con gli oggetti preferiti
3. Un terzo studio era rivolto ad una ragazza di 16 anni con ritardo mentale severo. Le stereotipie
erano picchiarsi in testa e sulla guancia. Lanalisi funzionale ha mostrato che non ci sono
variabili sociali responsabili del comportamento. Gli autori inizialmente utilizzano degli Arm
Restraints, tipo delle camere daria con dei fermi, che impediscono il movimento completo del
braccio e quindi il comportamento aberrante. Nel frattempo, producono un arricchimento
ambientale, con la disponibilit di stimoli preferiti e con rinforzo sociale intermittente
Lobiettivo era quello di ridurre gradualmente questa prestazione del braccio e monitorare altre
forme di comportamento stereotipato parallelamente al trattamento (riducendo il comportamento
aberrante, ne possono sorgere altre). Dimostrarono che concomitantemente alla restrizione del
braccio, la ragazza aveva sviluppato una larga crescita di altre stereotipie (anzich manipolare gli
stimoli preferiti, mette in atto nuove stereotipie per procurarsi altre stimolazioni). Una drastica
riduzione di queste stereotipie avveniva con lintroduzione di un esercizio fisico contingente
(Non compatibile con altri comportamenti aberranti), che permette di ottenere un rinforzo
Response Blocking
Nel periodo preso in esame, sono stati condotti 9 studi con la Response Blocking come procedura di
intervento:
1. Uno studio stato condotto su un uomo di 32 anni, con ritardo mentale profondo e come
comportamento aberrante cronica mano in bocca. Fondamentalmente, non aveva niente a che
vedere con le contingenze sociali, perch il comportamento si manifestava anche quando era solo
Durante la fase iniziale dellintervento, un terapista si sedeva dietro questa persona e bloccava
tutti i tentativi delluomo di portare la mano in bocca. (2a B veniva modificata). Disegno
sperimentale ABAB
1aA Baseline Iniziale Guardiamo i tempi di mano in bocca
indipendentemente da qualsiasi intervento ambientale
1aB Intervento Introduciamo la variabile sperimentale
2aA Baseline Ritorniamo alla Baseline per valutare se lintervento stato efficace
2aB Intervento
Questo tipo di approccio portava ad una rapida riduzione del comportamento aberrante a livelli
vicini allo 0 (durante la 1aB), poi cresceva ai livelli precedenti durante la successiva Baseline
(2aA). Durante la 2aB, gli autori inizialmente bloccano qualunque tentativo di portare le mani in
bocca. Successivamente bloccano il 75% dei tentativi, il 50% e il 25%. Ci nonostante si ha una
riduzione del comportamento aberrante, perch secondo la loro ipotesi questo abbassamento

dovuto al fattore punitivo dellintervento (Blocco della Risposta considerato punitivo. Uomo
smette di manifestare il comportamento, perch la punizione del blocco maggiore del piacere di
mettere le mani in bocca). E una procedura critica, perch pu essere spiacevole per il soggetto
Blocco della Risposta produce sempre effetti positivi portando i livelli di comportamento
aberrante a 0, sia quando continuativo (blocca tutti i tentativi) sia quando intermittente
(blocca alcuni tentativi) Ha effetti Punitivi
2. Un altro studio stato condotto su un ragazzo di 15 anni, con ritardo mentale severo, tetraparesia
spastica e come comportamento aberrante mettere la mano in bocca, non connesso a variabili
sociali (autori hanno escluso, tramite analisi funzionale, che questo comportamento fosse
strumentale a ottenere attenzioni ambientali). Durante la Baseline, il soggetto poteva ricevere
attenzione e rinforzo sociale per dedicarsi al compito, mentre il portare le mani in bocca veniva
ignorato. Durante lIntervento, portare le mani in bocca causava 15 sec di Blocco della Mani (si
chiede al bambino di mantenere le mani ferme sul tavolo). C anche un DRO (Rinforzo
Differenziale) che consisteva nel ricevere componenti sociali, anche consumabili (cibo preferito,
complimenti, rinforzi sociali), inizialmente ad intervalli di 30 sec. Nel corso del programma,
questi intervalli venivano estesi
Ci sono 2 componenti principali
Blocco della Risposta Per quanto riguarda il comportamento aberrante (Blocco delle Mani)
Rinforzo Positivo Per lassenza del comportamento (DRO Rinforzi a intervalli)
I risultati dimostrano che il livello di mani in bocca declinava, ma non a 0. Si riduceva a 1/3 del
livello iniziale

3. Il terzo studio coinvolgeva una donna di 41 anni, con profondo ritardo mentale, cecit e come
stereotipia mettere il dito nellocchio. Il comportamento non era legato a variabili sociali.
Nonostante le strategie procedurali erano uguali a quelle del primo studio, i risultati differivano
Infatti, la donna mostrava una riduzione del comportamento stereotipato quando il Blocco della
Risposta era continuativo (Bloccavano tutti i tentativi Estinzione). Quando il Blocco della
Risposta era intermittente, la procedura non produceva pi gli stessi effetti soddisfacenti. In
questo caso, il Blocco della Risposta non ha pi un fenomeno punitivo, ma agisce estinzione
Continuativo Porta allEstinzione
Intermittente Porta la persona a provare continuamente perch a volte riceve
il rinforzo, altre volte riesce a portare a termine il comportamento aberrante,
che quindi non si estingue completamente
A differenza del primo studio, il Blocco della Risposta produce effetti positivi solo quando
continuativo (blocca tutti i tentativi), non quando intermittente Non ha effetti punitivi
4. Il quarto studio si occupava di un soggetto di 27 anni, con profondo ritardo mentale. Si tratta di
un caso multiplo: aveva una restrizione alle braccia e un elmetto perch il suo comportamento
aberrante era pericoloso e distruttivo. Lobiettivo era quello di liberare luomo da tutte queste
strumentazioni protettive, senza che ritornasse a distruggersi come faceva precedentemente. Si
presentavano stimoli preferiti, che producevano vibrazioni e suoni, sequenzialmente ad intervalli
di 1 min (presentati sequenzialmente dal mondo esterno e ogni min se ne inserisce uno nuovo, in
maniera tale che non ci sia saturazione). I tentativi delluomo di picchiarsi, venivano bloccati.
Si raggiungeva una riduzione del comportamento aberrante, in funzione di questo tipo di
attenzione nei confronti degli stimoli ambientali proposti
Stimolazione ambientale e Blocco della Risposta erano in grado di ridurre il comportamento
aberrante

NonContingent Reinforcement
1. Uno studio analizzava comportamento aberrante mettere le mani in bocca. Gli autori hanno
provato a dare del cibo extra per rimpiazzare gli effetti della mano in bocca, con uno stimolo
simile, forse preferibile, che produca effetti altrettanto gradevoli. I terapisti danno dalle 5 alle 7
fette di pane bianco, spezzato in piccole parti, 2 tazze di bevande alla frutta e latte scremato
Somministrano i pasti 2 volte al giorno: mattino e pomeriggio. Il programma era applicato
secondo una Multiple Baseline Design Across Situation. Cominciano lIntervento al mattino e
nel pomeriggio procedono con la Baseline, in modo da valutare se leffetto variazione al mattino
dipende dalla variabile oppure da altri fattori. Raccolgono dati 1h al mattino e 1h al pomeriggio
per valutare il tempo con mani in bocca. Il soggetto metteva le mani in bocca rispettivamente nel
67% degli intervalli di registrazione al mattino e nel 47% degli intervalli nel pomeriggio. In
funzione dellintervento, gli intervalli di mani in bocca diminuivano al 13% e al 17% durante i 2
periodi. Queste percentuali venivano mantenute durante un follow-up di 3 mesi. Tuttavia il
soggetto prendeva 8-9 Kg, che venivano comunque considerati un effetto benefico dal momento
che lindividuo era sottopeso prima dello studio
2. Un altro studio valutava 2 adulti di 30 e 31 anni, che avevano come comportamento aberrante
mettere le mani in bocca. Lanalisi funzionale mostra che le stereotipie erano indipendenti da
contingenze sociali. Durante le fasi di Baseline, gli individui venivano osservati per sessioni di
15 min, senza nessun materiale a disposizione. Durante le fasi di Intervento, i partecipanti
avevano oggetti selezionati attraverso precedenti screening di preferenza. Durante lIntervento,
entrambi i partecipanti si occupavano di questi oggetti in maniera estensiva e avevano una
drastica riduzione del comportamento di mani in bocca. Questo studio criticato perch nella
fase di Baseline si potrebbe parlare di deprivazione sociale, poich non vengono proposti oggetti
o alternative, quindi potremmo avere un ambiente inadeguato, impoverito
3. Il terzo articolo si occupava di un ragazzo di 17 anni, con profondo ritardo mentale, con
comportamento aberrante mani in bocca, che potrebbe essere mantenuto dalla stimolazione
della bocca, delle mani o da entrambe (prova piacere per la stimolazione che si produce sulle
mani, nella bocca o su entrambe). Prima selezionano gli stimoli di preferenza e poi ne valutano
lefficacia. La valutazione era eseguita seguendo un ABAB, in cui durante le fasi B comparano
stimoli diversi:
Stimoli che hanno effetti comparabili a quelli che possono essere le conseguenze orali del
comportamento aberrante
Stimoli che hanno effetti simili a quelli prodotti sulle mani dal comportamenti aberrante
Stimoli graditi che tuttavia non hanno effetti n a livello della bocca n a livello delle mani
Gli stimoli che non avevano effetti similari e non stimolavano n le mani n la bocca, non
avevano effetto. Mentre gli stimoli con effetti simili al comportamento aberrante erano efficaci
Gli stimoli che avevano una stimolazione simile a quella prodotta dal comportamento nel cavo
orale erano maggiori di quelli che producevano una stimolazione delle mani
Controversia: Laddove il soggetto non mette in bocca le mani, ma mette in bocca loggetto,
risolvo il problema aberrante ma ho creato un comportamento che non sempre
tacitamente accettabile da un punto di vista sociale
Implica un ABAB per valutare gli effetti della stimolazione contro situazioni di non
stimolazione. Ma prevede anche unanalisi di 3 stimolazioni diverse, eseguita attraverso il
Multielement o Alternating Treatments Design
4. Questo studio includeva un adulto di 26 anni e un bambino di 8 anni. I partecipanti riportavano
un ritardo mentale profondo con una diagnosi aggiuntiva di autismo per ladulto. Il loro
comportamento stereotipato consisteva nel picchiarsi in faccia, nel graffiarsi o in
movimenti generali delle mani, non connessi a eventi sociali. Inizialmente, gli autori hanno
eseguito uno screening di preferenze per quanto riguarda gli stimoli ed emergeva che ladulto

gradiva massaggi vibratori, mentre il bambino era interessato ad una palla speciale che emetteva
una variet di stimoli. Gli effetti dei massaggi e della palla erano successivamente valutati sotto 2
condizioni:
Senza Prompt Oggetti erano messi a disposizione sul tavolo di fronte al partecipante
Con Prompt Oggetti erano dati direttamente alle persone allinizio delle sessioni
I partecipanti avevano alti livelli di manipolazione degli oggetti e bassi livelli di comportamento
stereotipato solo nella condizione Con Prompt
Contingency Manipulations
1. Uno studio riporta il successo di una strategia di Time Out con un uomo di 39 anni, con
profondo ritardo mentale e come comportamento aberrante mani in bocca, non mantenuto da
variabili sociali. Durante la Baseline, gli danno un micro-massaggiatore, per tutto il tempo che
desidera. Durante lIntervento, gli tolgono il micro-massaggiatore per 20 sec, in concomitanza
delle mani in bocca
Soggetto non ha mani in bocca Stimolazione sempre presente
Mani in bocca Stimolazione sottratta per 20 sec
Successivamente, il Time Out viene eseguito solo ad intervalli fissi, ma rimane efficace perch
probabilmente ha un effetto punitivo
2. Un altro studio, rivolto ad un uomo di 30 anni con severo ritardo mentale e come comportamento
aberrante si picchia in testa, comparava gli effetti di 2 forme di stimolazione presentate con
scheda di DRO di 15 sec (Applicazione di rinforzo in funzione di intervalli prefissati, privi di
comportamento aberrante Dopo un intervallo di 15 sec, senza comportamento aberrante, si
presenta il rinforzo). Le 2 forme di stimolazione comparate, presentate su scheda di DRO, erano
rappresentate dallapplicazione di un termo-massaggiatore e da un massaggio manuale. Dopo
una Baseline iniziale (per osservare il comportamento aberrante), si applicano le 2 forme di
Intervento secondo uno schema di Alternating Treatments Design. A questo punto si procede
con una nuova Baseline e in seguito riprende lIntervento con lapplicazione della stimolazione
pi efficace. ABAB, con la 1aB eseguita secondo un Alternating Treatments Design
Baseline Si osserva il picchiarsi in testa
Intervento Applichiamo i 2 tipi di procedura: termo-massaggiatore e massaggio manuale
Baseline Si osserva il picchiarsi in testa, per dimostrare che i miglioramenti son
dovuti alle procedure di trattamento e non ad altre variabili
Intervento Applichiamo la procedura pi efficace
Massaggio manuale era pi efficace nel ridurre la stereotipia fino a livelli vicini allo 0
3. Il terzo studio prevedeva unEstinzione Sensoriale con un bambino di 12 anni con severo
ritardo mentale e autismo, con comportamento aberrante schiaffeggiarsi in faccia, non
mantenuto da variabili sociali. Se il bambino mette in atto questo comportamento
indipendentemente dalle condizioni sociali, evidentemente la stereotipia mantenuta dalle
conseguenze sensoriali del comportamento stesso
Estinzione Sensoriale Procedura attraverso cui cerchiamo di ridurre, celare o eliminare le
conseguenze sensoriali prodotte dal comportamento aberrante
Estinzione Sensoriale Prevedeva lutilizzo di una crema anestetica sul viso del bambino. La
crema anestetica riduceva le conseguenze sensoriali sul viso (non sulle mani) della stereotipia
Tuttavia, non sarebbe ideale utilizzare la crema allinfinito. Quindi il trattamento potrebbe
prevedere linserimento di un comportamento alternativo, che permetta al soggetto di scoprire
altre stimolazioni ambientali. In questo modo, quando procedo con Fading Out della crema, il
bambino non torna a schiaffeggiarsi perch ha scoperto unalternativa utile

1.
2.

Microswitch Clusters
Uno studio stato condotto con un ragazzo di 13 anni, con ritardo mentale profondo, disabilit
motoria, residuo visivo minimo, non possedeva risposte adattive riconoscibili per controllare la
stimolazione ambientale ed esibiva comportamenti stereotipati come mani in bocca e dito
nellocchio, indipendenti da contingenze sociali. Inizialmente, si insegnava al ragazzo una
risposta adattiva del piede, con la quale attivava uno speciale Microswitch e riceveva una
stimolazione preferita per 8 sec. Successivamente, quando le risposte del piede erano aumentate, il
movimento del piede produceva stimoli preferiti SOLO se i movimenti avvengono in assenza dei
comportamenti aberranti. 2 Fasi:
Piede Microswitch Stimolazione Preferita SEMPRE
Piede Microswitch Stimolazione Preferita SOLO quando NON c la stereotipia
Tutte le risposte del piede che avvengono in assenza dei comportamenti aberranti, producono
stimolazione positiva. Inoltre, gli stimoli durano il tempo stabilito solo a patto che durante la
stimolazione non si manifesti il comportamento aberrante, altrimenti si interrompe. I risultati
mostravano che il ragazzo:
Aumentava le sue risposte adattive
Imparava ad eseguire le risposte adattive senza il comportamento aberrante
Manteneva questo comportamento positivo nel tempo
Discussione
Gli articoli analizzati generalmente hanno portato risultati positivi, con riduzione del
comportamento aberrante. Solo alcuni facevano eccezione e avevano a che vedere con il Blocco
della Risposta, con o senza altre procedure, con la stimolazione non contingente e con luso del
DRO. I risultati hanno un effetto incoraggiante sulla possibilit di correggere problemi sostanziali in
persone con disabilit intellettive gravi. Unattenta analisi in termini delle strategie utilizzate (se
includevano 1 o pi variabili di intervento) e sulla loro possibile implicazione educativa e sociale
pu suggerire alcune considerazioni:
1. La selezione di una strategia piuttosto di unaltra pu essere considerata il risultato di un numero
di decisioni concernenti:
Caratteristiche di partecipanti e severit della stereotipia
Impatto atteso dalla strategia nel breve e lungo termine
Implicazioni sociali e pratiche della strategia per il personale, i genitori e lambiente
Se un partecipante presenta una stereotipia fortemente dannosa, la tendenza potrebbe essere di
selezionare una strategia anche restrittiva che produce effetti immediati (Es. Restrizioni
Meccaniche o Blocco della Risposta). Al contrario, la presenza di un comportamento che non ha
caratteri di pericolosit potrebbe portare alla selezione di una selezione di una strategia meno
restrittiva e pi amichevole (Es. Stimolazione Non Contingente). La selezione di una strategia
restrittiva potrebbe essere visto come socialmente ed eticamente censurabile e la necessit di
ridurre (o gradualmente eliminare) il suo impiego e combinarlo con eventi ambientali positivi
dovrebbe crescere definitivamente nel tempo
2. Diversi studi hanno riportato pacchetti di intervento piuttosto complessi che potrebbero essere
considerati difficili da applicare e potenzialmente controversi per quello che riguarda le variabili
coinvolte. Per esempio, uno studio di Fisher (utilizzava con persona che avevano comportamenti
aberranti con le mani delle Arm Restraints) potrebbe trovare supporto per quello che riguarda il
suo obiettivo di fare un Fading Out della restrizione fisica e consentire ai partecipanti un
maggiore contatto con lambiente. Il processo di Fading Out sembrava essere relativamente
laborioso e molto problematico. Anche lo studio di Kahng ha perseguito lobiettivo desiderabile
di ridurre queste restrizioni fisiche alle braccia. Alla fine, questo studio si basato su un
pacchetto di intervento complesso che includeva rinforzo sociale intermittente, arricchimento

ambientale ed esercizio contingente (davano rinforzo sociale intermittente ogni periodo di tempo
che la persona spendeva senza comportamento aberrante, lambiente era arricchito di
stimolazioni e ogni volta che la persona aveva la stereotipia doveva eseguire un esercizio
contingente)
3. Le strategie di intervento come quelle basate sulla Stimolazione Non Contingente potrebbero
essere considerate molto amichevoli, per le persone per le quali sono programmate, e abbastanza
facili da applicare per il personale. Tra queste strategie, c una certa variabilit con implicazioni
importanti per la loro applicabilit e il possibile impatto. Per esempio, luso del cibo e delle
bevande per ridurre le mani in bocca piuttosto differente dalluso di oggetto che possono avere
impatto per quello che riguarda la stimolazione orale. Il primo pu dare alla persona
unapparenza socialmente pi accettabile e pi soddisfacente. Allo stesso tempo, dare cibo e
bevande come stimolazione alternativa alle mani in bocca ha un impatto per quello che riguarda
il peso della persona
4. Alcuni studi hanno espresso il doppio obiettivo di ridurre il comportamento stereotipato e di
crescere il comportamento adattivo che la persona dovrebbe raggiungere per avere un cambio di
look. Il fallimento di costruire un comportamento adattivo alternativo potrebbe rappresentare un
serio limite nel disegno dello studio. Infatti senza stereotipia, la persona perde una forma di input
che era apparentemente positiva
5. Dal momento che gli studi sono condotti in tempi precisi, gli effetti delle strategie e i dati
ottenuti sono relativi ad un periodo. Laddove possibile, gli interventi dovrebbero poter essere
estesi a periodi della giornata pi lunghi, in maniera tale da poter cambiare le caratteristiche della
persona stessa