INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN CHIAPAS
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
TUXTLA GUTIERREZ
CASO CLINICO

Fecha de entrega: 08 de marzo del 2016

Fecha de presentacin: 15 de marzo del 2016
Fecha de interrogatorio: 01 de marzo del 2016
Nombre: J. M. G.
Edad: 71aos
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Chiapa de Corzo
Lugar de residencia: Tuxtla Gutirrez.
Escolaridad: segundo ao de primaria
Ocupacin: Velador
Religin: catolico
Estado civil: Viudo
AHF: hurfano a temprana edad de padre y madre, tiene 4 hermanos de los cuales solo le sobrevive
uno, desconoce su estado de salud, desconoce las causas del fallecimiento de los otros 3 hermanos.
APNP: habita casa propia la cual est construida con materiales duraderos, cuenta con todos los
servicios ZOONOSIS? CUANTOS HABITANTES VIVEN CON EL? ALIMENTACION? ACTIVIDAD
FISICA? QUIEN FAMILIAR CUIDA DE EL O QUIEN VIGILA LA INGESTA DE SU ALIMENTO?
APP: paciente diagnosticado con HAS desde hace 25 aos al momento tratado con verapamilo
tabletas 1 tableta va oral cada 12 horas, NO INGERIA ASA O CLOPIDOGREL? NO
ENTECEDESTES DE FA O ARRITMITMIAS CARDIACAS? niega quirrgicos, as como traumticos,
niega transfusionales, alrgico a la penicilina. Tabaquismo hace 40 aos con 4 cigarrillos al da,
DESDE HACE CUANTO FUMA?N CUAL ES SU INDICE TABAQUICO? etilismo social sin llegar al
estado de embriaguez.
Padecimiento actual: inicia su padecimiento el da 09 de febrero del 2016 con perdida sbita de la
fuerza en hemicuerpo izquierdo esto al realizar actividades del hogar, con cada de su plano de
sustentacin, QUE AREA DE SU CUARPO CONTUNDE PRIMERO CON EL SUELO?con dficit
motor secundario, perdida del estado de alerta, posteriormente ptosis palpebral izquierda, desviacin
de la comisura labial del mismo lado, es trasladado por paramdicos a esta unidad HGZ2.
Signos vitales:
Peso: 88 kg Talla: 1.65 FC: 90 X FR:22 XTA: 190/120 mmHgT: 38.5 C. IMC: 32, SO2:98%
EF: se encuentra al pase de visita paciente integro, en sueo fisiolgico reactivo a estmulos, con
tendencia a la somnolencia, con ptosis palpebral izquierda, con desviacin de la comisura labial del
mismo lado, con adecuada coloracin de tegumentos, con mucosa oral hidratada, con faringe

normal, con campos pulmonares bien ventilados, no hay agregados, ruidos cardiacos sin soplos, ni
desdoblamientos, abdomen blando depresible, peristalsis presnte normal en intensidad y frecuencia,
sin datos de irritacin peritoneal, hemioparesia fasciocoropral izquierda, con fuerza de extremidades
izquierdas 0/5 de Daniels, as como sesibilidad abolida, reflejo plantar de miembro pelvico izquierdo
ausente.

Actividades:
1.- AADIR ESTA PREGUNTA ..Mencione Factores de Riesgo sustentados por bibliografa que no
sea GPC que posea el paciente?
2.- Qu estudios complementarios solicitara y porqu?
3.- Qu diagnsticos integras?
4.-Menciona 3 diagnsticos diferenciales
5.- Qu tratamiento indicaras?

Presentan:
Asesor R3 de Medicina familiar Jose Estrada
R2 de Medicina familiar Hernandez Zebadua Yunier
R2 de Medicina familiar Davila Lopez Giovanni Santy