Formato de Historia Clnica de Pre-grado

Ficha de Identificacin.
Nombre: Y.G.T
Registro # 1432439-7
Sexo F Edad 35

Cuarto 214-1

Sala_______

Ocupacin Ama de casa

Motivo de Consulta Dolor plvico bilateral.

Antecedentes Personales Patolgicos.

Cardiovasculares: Negado
Pulmonares: Negado
Digestivos: Negado
Diabetes: Diabetes mellitus tipo 2
Renales: Negado
Quirrgicos: 3 cesreas, ltima realizada el 10/04/13, debido a que el
producto era macrosomico.
Alrgicos: Negado
Transfusiones: Negado
Medicamentos: Metformina 850 mg c/24h
Glimeprida 4mg c/24h
Dapaglifozina 10 mg c/24h
Herbalife 1 pastilla c/24 h
Especifique: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 3 aos
tratada con metformina (850 mg c/25h), glimeprida (4mg c/24h) y
dapaglifozina (10 mg c/24h).

Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcohol: Negado

Tabaquismo: Negado
Drogas: Negado
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si___
No____
Enfermedades que padece: Diabetes tipo 2
Madre: Viva Si___
No____
Enfermedades que padece: Diabetes tipo 2
Hermanos: Cuntos? _5___ Vivos ____
Enfermedades que padecen: 1 hermano presenta Diabetes tipo 2, el resto
aparentemente sanos.

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia: 14 aos
Ritmo: Regular 4x21 F.U.M: No aplica
G_3__
P_0___
A__0___
C___3___
I.V.S.A ____________
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No ______

PEEA.
Inicia padecimiento actual el 26/02/16 al presentar dolor punzante en
ambas fosas ilacas 6/10, acude a mdico privado y se le receta
fenoverina (200mg/ c 12h) metoclopramida (10 mg/ c 8h) y
dimeticona ( 40mg/ c 8h) no presenta mejora y el da 27/02/16
presenta hipertermia, dolor de cabeza frontal tipo pulstil 5/10, dolor
de espalda tipo sordo 7/10, poliuria, astenia y adinamia , el siguiente
da permanece igual.
El da 29/02/16 no presenta mejora de los sntomas existentes y
presenta alteracin en el estado de conciencia dolor tipo urente al
orinas y presenta respiracin de Kussmaul por lo que acude a
realizarse estudios a laboratorio privado, no presenta mejora y
presenta vmito una nica vez de color caf aproximadamente 300 ml
de consistencia acuosa, ese mismo da a la noche acude al servicio de
urgencias del HU donde presenta los mismos sntomas y se le toman
laboratorios: BH: WBC 35 miles/mm3, NEU: 91%; EGO: ASPECTO:
TURBIO, DENSIDAD: 1.026, PROTENAS: 1.0 gr/dL, GLUCOSA: > 20

gr/dL, CETONAS: positivo +++, HEMOGLOBINA: positivo +,

NITRITOS: positivo, SEDIMENTO: moderada cantidad, LEUCOCITOS:

14/campo, CRISTALES: moderados amorfos, BACTERIAS: moderados;

QC: GLUCOSA: 235mg/dL, BUN:24 md/dL, UREA: 52 mg/dL,

TRIGLICERIDOS: 436 mg/dL, GLOBULINA: 3.8 g/dL, FOSFATASA

ALCALINA: 205 UI/L, HIERRO: 16 ug/dL.
El da 1/03/16 es referida a Medicina Interna 2 y se le inicia terapia de
reposicin de lquidos, e insulina.
El da 2/03/16 presenta mejora de todos los sntomas, refiriendo solo
pequeas molestias (segn yo con eso basta pero ya conocemos a la
Dra linda, si quieren que lo modifique me avizan) el da 3/03/16
transcurre sin datos relevantes
Actualmente el da 4/03/16 est en espera de resultados de
laboratorio y no presenta sntomas
DNR
Polipnea, Extremidades con buena coloracin.
DPR
Respiracin de Kussmaul, poliuria.
I.P.A.S.
Cabeza y cuello: Negado
Trax: Negado
Abdomen: Dolor tipo punzante 1/10 en ambas fosas ilacas.
Extremidades: Negado
Neurolgico y estado mental: Negado.
Cardiovasculares: Negado.
Genitourinarios: Dolor tipo urente 1/10 al orinar.
Exploracin fsica.
Signos Vitales.T.A.120/70(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)120/70 F.C. 98
Frec. Resp. 20 Temp. 35.5 Peso 60 Talla 1.70 IMC_24___
Cabeza y Cuello: sin alteraciones aparentes.
Trax: cilndrico, ruidos cardiacos normales, patrn respiratorio
normal.
Abdomen: blando, depresible con dolor tipo punzante a la palpacin
1/10 en ambas fosas ilacas, se observan estras y cicatriz quirrgica
de cesreas previas.
Extremidades: sin alteraciones aparentes.

Neurolgico y Estado Mental: sin alteraciones aparentes.

Laboratorio.Biometra hemtica
RBC
HGB
HCT
MCV

29/feb/16

01/mar/16

02/mar/16

03/mar/16

04/mar/16

5.06
14.3
46.1
91

5.26
14.9
49.2
93.6

4.22
11.9
37.2
88.1

4.60
12.8
39.3
85.4

4.52
12.6
38.3
84.7

MCH
MCHC
RDW
WBC
NEU
NEU%
LYM
LYM%
MONO
MONO%
EOS
EOS%

28.3
31.1
11.8
35
4.60
91
0.25
5
0.20
4
0
0

28.2
30.2
12.8
34.5
32.1
93.0
1.17
3.39
1.17
3.38
.003
.010

28.3
32.1
12.1
18.4
16.3
88.55
.573
3.11
1.46
7.93
.006
.030

27.9
32.7
12.0
11.7
9.64
82.7
.635
5.44
1.32
11.3
0.00
0.00

BASO
BASO%
PLT

0
0
211

.171
.059
239.

.461
.085
157.

.573
.067
181.

.741
.066

MPV

8.09

8.40

6.55

6.66

6.22

27.9
33.0
12.0
8.96
6.58
73.4
1.15
12.9
1.16
13.0
.004
.040

171.

Qumica clnica
29/feb/16 01/mar/16 02/mar/16 02/mar/16 02/mar/16 03/mar/16 04/mar/16

Glucos
a
en
sangre
BUN

253

24

33

21

12

13

Creatin
ina en
sangre
Prot.
Totales
Albumi
na
Globuli
na
srica
Relaci
n A/G
AST

1.1

1.3

0.6

0.5

0.6

267

240

131

193
-

7.6

7.2

3.8

3.1

3.8

4.10

0.76

16

ALT
ALP
Bilirrub
ina
Bilirrub
ina
total
Bilirrub
ina
directa
Bilirrub
ina
indirect
a
CL

108

111.3

115.1

112.5

110.8

NA

141

139.4

137.4

139.8

136.3

K
CA
P

3.8
10.2
4.4

4.1
-

3.9
7.8
2.2

6.9
7.7
5.0

2.4
8.1
2.0

0.3

16
184

1.8

0.2

0.2

0.1

1.6

Tiempo de protrombina y tromboplastina

TP
Testigo
INR
Testigo
Tiempo de tromboplastina
Testigo

02/feb/16
12.2
11.2
1.10
1.01
26.4
30.5

EGO
29/feb/16

02/mar/16

106.8
136.7
3.2
8.3
2.8

Fsico
Color
Aspecto
Qumico
Densidad
pH
Protenas

AMARILLO
LIG. TURBIO

AMARILLO
TURBIA

1.026
5.5
100 mg/dL

1.015
5.5
30 mg/dL

Glucosa

>2000 mg/dL

>=1000 mg/dL

Cetonas

Positivo +++

40 mg/dL

Bilirrubinas
Sangre

NEGATIVO
Positivo +

NEGATIVO
Apr 80 eri/Ul

Nitritos
Uribilinogenos

POSITIVO
NEGATIVO

POSITIVO
0.2 E.U./Dl

Esterasa
leucocitaria
Sedimento

NEGATIVO

Eritrocitos

MODERADA
CANTIDAD
2

4-5

Leucocitos

14

4-5

Clulas epiteliales

ESCASAS

ESCASAS

Cristales

ECASOS AMORFOS ESCASOS AMORFOS

Cilindros
Moco
Levaduras
Observaciones

AUSENTES
AUSENTES
AUSENTES
MODERADA
CANTIDAD

AUSTENTES
AUSTENTES
AUSTENTES
MODERADAS
BACTERIAS

Lista de Problemas.
Activo

1.- Diabetes
a) cetoacidosis
2.- Infeccin de vas urinarias

Inactivo