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Dissertao
parcial
CURITIBA
1994
LVARO RA NETO
O rientador:
O Prncipe e o Mago
Era uma vez um jovem prncipe que acreditava em tudo, exceto em trs coisas.
No acreditava em princesas, no acreditava em ilhas, no acreditava em Deus. Seu
pai, o rei, disse-lhe que tais coisas no existiam. Como no havia princesas ou ilhas
nos domnios de seu pai, e nenhum sinal de Deus, o prncipe acreditou no pai.
Um dia, porm, o prncipe fugiu do palcio e dirigiu-se ao pas vizinho. L, para
seu espanto, viu ilhas por toda a costa, e nessas ilhas viu criaturas estranhas e
perturbadoras, s quais no se atreveu a dar nome. Quando estava procurando um
barco, um homem vestido de noite dele se aproximou na beira da praia
- Estas ilhas so de verdade? - perguntou o jovem prncipe.
- Claro que so ilhas verdadeiras - disse o homem vestido de noite.
- E aquelas estranhas e perturbadoras criaturas?
- So todas autnticas e genunas princesas.
- Ento, tambm Deus deve existir! - bradou o prncipe.
- Eu sou Deus - replicou o homem vestido de noite, com uma reverncia. O
jovem prncipe retornou a casa to depressa quanto pde.
- Ento, estais de volta - disse o pai, o rei.
- Vi ilhas, vi princesas, vi Deus - disse o prncipe num tom reprovador.
O rei no se abalou.
- No existem ilhas de verdade, nem princesas de verdade, nem um Deus de
verdade.
- Eu os vi!
- Diga-me como Deus estava vestido.
- Deus estava vestido de noite.
- As mangas de sua tnica estavam arregaadas?
O prncipe lembrou-se que estavam. O rei sorriu.
- Isso um uniforme de um mago. Voc foi enganado.
Com isto, o prncipe retornou ao pas vizinho e foi para a mesma praia, onde
mais uma vez encontrou o homem vestido de noite.
Extrado do livro A Estrutura da Magia - um livro sobre linguagem e terapia de Richard Baiidler
e John Grinder, Zahar Editores, 1977; p. 17-19. Reproduzido de "The Magus" por John Fowles, Dell
Publishing Co. Inc.; pp.499-500.
Para Rosngela.
Meu lado mais inteligente, eficiente e feliz.
AGRADECIMENTOS
SUMRIO
R E S U M O ........................................................................................................................................................ ix
A B S T R A C T ..................................................................................................................................................... x
I N T R O D U O ............................................................................................................................................... 1
C A P T U L O I - O M T O D O C I E N T F IC O .................................................................................... 4
1-10 PROBLEMA DO CONHECIM ENTO................................................................................................ 5
1-2 O PROBLEMA D A DEMARCAO DO CONHECIM ENTO........................................................6
1-3 O CONHECIM ENTO CIENTFICO......................................................................................................7
1-4 O DESENVOLVIMENTO DO M TODO CIENTFICO................................................................ 10
1-4.1 O MTODO CIENTFICO DEDUTIVO DE DESCARTES.................................................................. 10
14.2 CRTICAS AO MTODO DEDUTTVO....................................................................................................12
1-4.3 O MTODO CIENTFICO INDIJTIVO-CONFIRMVEL................................................................... 14
1-4.4 CRTICAS AO MTODO INDIJTIVO-CONFIRMVEL..................................................................... 16
14.4.10 PROCESSO DE DESCOBERTA NA INDUO....................................................................................... 17
14.4.2 O PROCESSO DE VALIDAO NA INDUO.......................................................................................... 18
1-4.5 O MTODO CIENTFICO HIPOTTICO-DEDUTIVO....................................................................... 20
1-4.6 EXISTE UM MTODO CIENTFICO.....................................................................................................24
1-5 HIPTESES.................................................................................................................................................25
1-5.1 DEFINIO E CARACTERIZAO DAS HIPTESES...................................................................... 26
1-5.2 NVEIS DE CONJECTURAS.....................................................................................................................27
1-6 LEIS E TEORIAS........................................................................................................................................28
1-6.1 NATUREZA, OBJETIVOS E FUNES DAS LEIS E TEORIAS........................................................ 28
1-6.2 AS VANTAGENS QUE AS TEORIAS OFERECEM...............................................................................29
1-6.3 O CARTER SEMPRE HIPOTTICO DAS TEORIAS......................................................................... 29
C A P T U L O n - O P R O C E S S O D E S O L U O D O S P R O B L E M A S
C L N I C O S ..........................................................................................................................................31
II-l INTRODUO..........................................................................................................................................32
II-2 O PROCESSO DE SOLUO DOS PROBLEMAS CLNICOS................................................. 38
II-2.1 A FORMULAO I)E UM CONCEITO INICIAL.............................................................................. 39
II-2.2 A GERAO DE MLTIPLAS HIPTESES DIAGNOSTICAS......................................................... 42
II-2.3 A AVALIAO E REGENERAO DAS HIPTESES.......................................................................50
II-2.4 A FORMULAO DE UMA ESTRATGIA DE AVALIAO.......................................................... 52
H-2.4.1 A ESTRATGIA DE INVESTIGAO....................................................................................................... 55
n-2.4.2 A ESTRATGIA DE RASTREAMENTO..................................................................................................... 64
n-2.4.3 O FATORTEMPO NA AVALIAO DAS HIPTESES................................................................
65
C O N C L U S O .............................................................................................................................................107
A N E X O ...........................................................................................................................................................111
CASO Na 01........................................................................................................................................................ 115
CASO N 02........................................................................................................................................................ 122
CASO Ng 0 3 ....................................................................................................................................................... 128
R E F E R N C I A S B I B L I O G R F I C A S ............................................................................................132
RESUMO
ABSTRACT
The main purpose of this matter is to describe the application of the scientific
method in the search of the clinical problems solutions. The first chapter describes
the scientific method development from the deduction and induction till the
hypothetic-deductive method settlement as a way to obtain valid knowledges. The
second chapter relates the several of clinical problems solvings ways used by
physicians according to the hypothetic-deductive method and the power it stands for
in the medical teaching. Some clinical cases inclosed reporting all the clinical
reasoning employed in the investigation to obtain the solution of the patient problems.
The dissertation purpose is to bring up the phases and the parts of the cognitive
process used by physicians to make up diagnosis and therapeutics decisions. It is
expected that the rationalization of the process may guide the scientific teaching to
better determinated decisions and effective solution to the several clinical challenges.
INTRODUO
INTRODUO
(k a s s ir e r ,
(a m e r ic a n b o a r d o f i n t e r n a i , m e d ic in e , 1979; k a s s ir e r . k o p e lm a n , 1991).
A eficincia
No entanto, a
(BALIA
im c
BARR0W5,
BENNETT,
1972;
DUDLEY,
1970;
KASSIRER,
GORRY,
1978).
obter uma
que
tenha forte
com
isto no s
esmiuar o processo de soluo dos problemas clnicos, com o tambm clarificlo. Acredito que, conhecendo seus elementos constituintes, suas diversas
conexes e seu sentido, este
compreendido
mais
processo
eficientemente
poder
ensinado
deixando
progressivamente de ser uma arte para ser cada vez mais uma das cincias
segundo a qual a medicina moderna deve ser exercida.
1 O PROBLEMA DO CONHECIMENTO
(c h is h o l m , m o .
Deste modo, h
7).
representao
Esta
questo,
ou
uma
Em
outras
palavras, dada sua viso mgica do mundo, tal processo com suas teorias,
tcnicas de avaliao, de diagnstico e de cura, deve parecer racional ao mago e
lhe fazer sentido. Ento, se as supersties do mago podem criar um corpo de
conhecimento que d sentido s suas aes, o que diferencia o seu
conhecimento supersticioso do conhecimento cientfico?
3 O CONHECIMENTO CIENTFICO
(k u h n , 1990; p o p f e r ,
1974).
atingir
uma
sistematizao
coerente
dos
verdade
diversos
sinttica,
enunciados
sejam
possibilidade da
1987).
(conhecimento subjetivo,
da deduo silogstica
imediato)
atravs
a
todo. No havia um
processo de
cincia
( d o r e n , 1992).
Surgiu
apenas
ias7>.
d o r e n ,
1992).
pr-concebidas
(1879-
uma
(p h illip s , m . )
(p o p p e r , 1937)
. este aspecto
10
principais
mtodos
racionalismo crtico.
se
destes
princpios
11
na
1992).
sobre
c a lq u i . r u s s o , b e a ijd e , i9S7; a n d e r y ,
do
com
no seu
livro
a precipitao
(emitir um juzo
antes
de
partes
12
uma
relao
de
1992; h a r k , i988).
algumas
crtica
13
(k c k h e , i988>.
Quando eu digo que todo homem possui barba (premissa 1), que Joo tem
barba (premissa 2) e concluo que Joo homem (concluso), o mtodo
dedutivo apenas avalia se as relaes entre as premissas e a concluso so ou
no vlidas (lgicas). H 150 anos, quando os primeiros ossos de dinossauros
comearam a ser desenterrados na Europa, o paleontlogo francs, Georges
Frdric, baro de Cuvier, descrito como um homem de muita f catlica e
bom cientista, mandou rezar uma missa para eles
(d o r e n , m i ) .
O baro, alguns
assertivas
verdadeiras.
No conhecimento conseguido com o mtodo dedutivo apenas o ideal da
racionalidade atingido, j que h uma coerncia lgica entre as premissas e a
concluso
14
(a lq u i ,
por ele o da "induo experimental", que conclui uma lei geral a partir da
observao de alguns casos particulares, atravs do seguinte mtodo
(a lq u i ,
RUSSO, BEAUDE, 1987; ANDERY, MICHELETTO, SRIO et ah, 1988: KCKHE, 1988)!
dos
seus
se
deixava
registrar
form ulao
experimentos;
de
hipteses
fundamentadas na
anlise
dos
15
3Q) repetio
da
experim entao
por
outros
cientistas
a lq u i , r u s s o , b e a u d e , i9S7;
dados,
de
que
( c o h e n , i989).
16
(p h il u p s , i9S8>
empricas
(philups, ia s ) .
teorias.
17
(l a k a t o s , m a r c o n i , i986).
18
dependente do
observao e a
19
transportada
1989).
para
que
c o h e n , i 989).
Apenas o ideal da
(k c k h e , utss).
Como no h
conhecimentos
passados para interpretar casos futuros pois estaramos, no futuro, usando uma
mente preconcebida (inaceitvel na induo). Portanto, a induo acaba na sua
prpria concluso, no sendo possvel criar uma teoria a partir dela
(h ijm e ,
1992;
POPPER, 1974) .
20
das
de
preciso, e penso (como o senhor, alis) que a teoria no pode ser fabricada a
partir de resultados de observao, mas h de ser inventada"
(p o p p e r . m i
. Os
logicamente
do
ser
21
refutadas
uma
coerncia
(p o p p e r , i989)
h uma lgica na
(p o p p e r ,
atravs
do
(p o p p e r . 1974)
22
(p o p p e r , 1974)
t
FIGURA 0 1 - DELINEAMENTO DO MTODO HIPOTTICO-DEDUTIVO
(g r o e n ,
patel,
m s ).
relacionada a uma situao que pode ser verdadeira ou falsa (embora uma
incerteza sobre sua verdade ou falsidade sempre exista na prtica). O mtodo
hipottico-dedutivo o procedimento de testagem da hiptese. A hiptese
permite a deduo de quais testes podem ou devem ser realizados para avaliar
sua verossimilhana (grau de verdade ou falsidade de uma hiptese).
Cada hiptese apresentada com o intuito de explicar o problema deve ser
submetida criticamente prova. A partir de uma idia nova,
formulada
23
(p o p p e r ,
Na
24
(corroboradas ou no
(g e w a n d s z n a jd e r , i989).
seus defeitos e
escolher
1992).
(p o p p e r , 1974) .
mgicas.
os
25
5 HIPTESES
principais
26
em
conseqncias
27
5 .2 NVEIS DE CONJECTURAS
amparados por
28
6 LEIS E TEORIAS
(h a r k , m
h essen ,
\ m ).
O pesquisador, ao propor as
29
(c h is h o l m , i m ) .
30
submetida prova, mas sim que no pode ser "confirmada" pela prova. Ela deve
ser submetida ao crivo da crtica racional, como diz Popper. Quanto maior o
contedo de uma teoria, maiores oportunidades de falseabilidade e objetividade
oferece, pois dar mais chances de localizar erros e de ser
corrigida. Uma
teoria tem maior contedo que sua rival anterior se ela, alm de explicar todos
os problemas e fenmenos que a anterior
explica,
engloba
com suas
corrigida,
(l a k a t o s .
1 INTRODUO
(c o n n e l l y ,
jo h n so n ,
i980).
(b a l l a ,
1990b).
conhecimento
segundo
mtodo
cientfico hipottico-dedutivo
descrito
anteriormente.
Em 1979, 0 American Board o f Internai Medicine
publicou
um
as
especialidades
da medicina e da cirurgia,
as
suas
hbitos
34
35
( p r ic e , v l a h c e v i c , 1971) .
Com este mtodo tenta-se resolver um problema, quer seja ele clnico, uma
pesquisa cientfica ou um crime, sempre comeando com uma hiptese.
detetive levanta
pesquisadas
36
perguntas,
realizar
( b a r r o w s , b e n n e t t , 1972; d i j d l e y , 1970).
(figura 03).
PROBLEMA. HIPTESES
CLNICO
TESTE(S) RESULTADO(S)
D1AGNST1CAS
( d u d le y , 1970; k a s s ir e r , g o r r y , 1978).
Na
37
Esta
alm de
(m a c a r t n e y ,
1987).
38
obtidos; e 4) aspecto sem pre conjectural das hipteses, mesmo aps serem
suportadas. Estes aspectos fundamentais do mtodo cientfico estaro, como
veremos, sempre presentes no processo de soluo dos problemas clnicos.
( c o n n e l l y , jo h n s o n . i 9so).
(a m e r i c a n
board
of
in t e r n a l
exige
m e d ic in e ,
uma
1979).
39
separada ou
o intuito de modificar
diversos
momentos
relacionados e se desenvolve a
partir
utilizado para progredir dentro do processo o cientfico, o mtodo hipotticodedutivo com o descrito por Popper. Cada um desses momentos intelectuais
significativos ser descrito a seguir.
( b a r r o w s , 1990; n o r m a n .
abertas
alm de suas respostas e comentrios iniciais, com o sua aparncia, sexo, idade,
postura, expresso facial, linguagem, aflies, etc. Outras informaes j podem
estar disponveis tambm nesta fase, como o pronturio antigo ou notas de
40
dados
bem
(figura 04).
INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDCO-PCIENTE
i
PERCEPO
l
ANLISE
i
CONCEITO
INICIAL
41
hora, poder ter o seguinte conceito inicial "um homem de meia idade com
uma dor precordial por provvel insuficincia coronariana". E uma paciente
com 32 anos de idade, olhar cabisbaixo, com pouca expresso facial, voz
vagarosa, queixando-se de uma dor precordial que se iniciou h uma hora,
poder ter com o conceito inicial "uma mulher jovem, deprimida, com uma
provvel dor precordial de origem psicossomtica". Embora
as queixas
expectativas
baseadas
nas
experincias
anteriores
com
pacientes
dos
ser
continuamente revisados e
42
43
Isto ocorre bem precocemente no encontro com o paciente. Pelo menos uma
hiptese inicialmente gerada;
freqentemente
trs
a cinco hipteses e
(t v e r s k y ,
kahnem an,
1974).
associaes
entre
essenciais
c iw d l e y , hx
).
As
doena
(figura 05)
(c o n n e l l y ,
jo h n so n .
i ;kso;
k a s s ir e r ,
kopelm an,
1991).
44
so
(b o r d a g e ,
zacks,
as-t).
Tanto a
45
1991;
k a s s ir e r , k o p e l m a n ,
1991).
(b a r r o w s ,
fisiopatolgico
(k a s s ir e r , k o p e lm a n ,
complicaes
potenciais
(trombose
venosa,
aterosclerose),
46
principal
do
i 980) .
outros dados devem ser coletados de fontes adicionais ao paciente. Estas fontes
podem ser anotaes mdicas escritas, observaes de familiares, amigos ou
acompanhantes ou dados de laboratrio realizados anteriormente. O mdico
deve estar familiarizado com a aquisio de dados de cada uma destas fontes.
Com base nos fatos estabelecidos na coleta, autenticao e interpretao
dos dados, o mdico levanta as possveis causas que concorrem para a situao.
A integrao dos fatos deve resultar numa explicao razovel no nvel de
detalhes justificado pelos dados existentes. Para avaliar as possveis causas
(hipteses) levantadas para o problema, o mdico deve ter conhecimento
suficiente do modo com o as possveis causas se manifestam. As manifestaes
esperadas devem ser comparadas com os dados obtidos e a
hiptese avaliada
(k a s s ir e r
gorry,
1978).
adequao da
47
serem classificadas.
alteraes
psicolgicas
(neurose, reao
conversiva).
Clinicamente, as hipteses devem ser vistas com o rtulos pessoais que
os mdicos aprenderam a usar para identificar um conjunto de elementos que
caracterizam uma doena, um conceito fisiopatolgico, etiologias, etc <barrows.
pickell, i99i; GiGERENZER, 1991; McCormick, 198) . So idiossincrasias usadas para um
arquivo pessoal de fatos ou conceitos clnicos de forma a facilitar o acesso
memria.
Embora
dois
mdicos
48
com outros pacientes, vivenciados de forma pessoal por cada mdico (barrows,
bennett,
1972).
elas sero
vlidas
e teis neste
fundamental
das
hipteses,
neste
momento,
permitir
1991).
observados.
(k a s s ir e r ,
hiptese
inicial
pode
ser
altamente
especfica
(p a t e l ,
evans,
kaufm an,
1990)
49
1974).
ctversky ,
comparado
fico de detetives
(o d e r w a l d ,
sebus, i w d
50
perguntas abertas e
1990)
. Os
novos
fatos que so
suportando-as,
deve ser tomado para que no seja forada a convenincia do conceito dentro da
hiptese. O conceito confrontado com a hiptese e no forado a se encaixar
nela.
Os dados clnicos no necessitam ser acumulados de acordo com um
padro fixo ckassirer . k o p e l m a n . nwn. Embora os dados sejam tipicamente obtidos de
incio a partir da anamnese e exame fsico e posteriormente por testes e
procedimentos, este padro mais uma relao temporal histrica que uma
necessidade cognitiva. M dicos experientes tendem a se basear principalmente
51
(e l s t e in , 1976;
k a s s ir e r , g o r k y ,
1978).
Neste
52
pesquisador,
problema
conhecimento
53
(m a c a r t n e y ,
it o
(b a r r o w s , pic k e l l ,
im d
54
INFORMAES DISPONVEIS
>
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
i
AVALIAO
c
o
n c
h e
e n
t
r
? a
n d
t o
0
PERCEPO
ji
n
a
d
o
e
n
MLTIPLAS
HIPTESES
ANLISE
i
conhecimento centrado
no dado
CONCEITO
INICIAL
(p r io r ,
s il b e r s t e in , s t a n g
et aL,
bem
das
Nesta
55
passa,
nas
2 .4 .1 A estratgia d e investigao
56
oveinstoin, fineberg,
isso).
Embora
possveis em todos os
(f l e t c h e r ,
fletcher,
19. Um teste tanto mais acurado quanto mais perto da verdade for
(f l e t c h e r ,
fletcher, w agner.
i9s). E
57
autenticados
(k o r a n , 1975a).
(c o n n e l l y ,
esto
j o h n s o n , ik o ).
pelas
revelada
explicitamente
sensibilidade e
cgojldman ,
1991).
clnicas so
Ambas so
permitem predizer a
58
de
Um teste
(g o r r y , pauker,
principalmente
queixa
59
fe u s s n e r ,
ia .
arbitrariamente determinado
( h u l l e y , c iim m in g s , i 988: s im e l,
sensibilidade da
determinar se o
teste,
chamada de valor
a probabilidade de
(sam iy.
60
1978; s o x , i 986).
for um teste, maior ser seu valor preditvo negativo e quanto mais especfico
for um teste, maior ser seu valor preditvo positivo. No entanto, os resultados
devem ser interpretados no contexto em que forem aplicados. Resultados
positivos, mesmo de testes muito especficos, quando aplicados a pacientes com
baixa
VALOR PREDITVO
POSITIVO
------------------------------------------------------------------------------------------------------
VALOR PREDmVO
NEGATIVO =
61
1975)
(M cn e il ,
keeler,
Nos
62
queda
na probabilidade ps-teste e a
teste
for
PKOBBILIDDE
p r -t e s t e d a d o e h
Ainda com
aps
63
morbidade e
mortalidade.
Trs problemas so muito freqentes
com
relao
aos benefcios
(BARRows, picKELL, 1991). O primeiro a informao clnica obtida por rotina. Vrias
informaes clnicas obtidas por rotina tm mostrado baixa eficincia no
processo de soluo dos problemas clnicos. A quantidade de histria, exame
fsico e dados de laboratrio potencialmente disponvel muito grande. Sem
uma identificao cuidadosa de quais elementos devam ser obtidos e utilizados,
o mdico acaba inundado em um mar de fatos no relacionados. O segundo
refere-se dificuldade que muitos mdicos tm em distinguir interesse clnico
de interesse para o paciente. O interesse clnico o que traz benefcio s ao
mdico e riscos e custos s ao paciente. Interesse
clnico
no deve ser
testes,
at os
64
clnicas
2 .4 .2 A estratgia de rastreamento
(b a r r o w s ,
picKEu, 1991). Neste caso, procura-se fatos, sintomas e achados sem iolgicos que
possam estar relacionados com o problema ou possam representar um outro
problema que tambm necessite ser investigado. Reviso de sistemas, palpao
do abdmen em
pacientes
raciocnio
65
mdicos,
(k a s s ir e r , k u ip e r s . g o r r y , i 982) .
correto
no
possveis.
p ic k e l l ,
1991).
66
conseguidas
testes
de
laboratrio
os
procedimentos
diagnsticos
os
outros
Outro uso
67
novo dado ao
A r r o w s , picKELL, 1991).
altamente
Este resmno,
importncia
est,
geralmente,
organizada
dentro
de
um
contexto
um
tabagista h vrios anos, que h seis meses vem sentindo uma dor precordial
desencadeada pelo esforo fsico e aliviada pelo repouso. H trs meses um
mdico lhe disse que tinha um problema no
corao e receitou um
68
lhe tem feito muito bem. Seu pai morreu por um problema no corao e seu
irmo mais velho j fez uma cirurgia de ponte no corao (sic). H duas horas
apareceu uma dor precordial semelhante s anteriores, porm mais forte e no
desencadeada pelo esforo, irradiada para o ombro esquerdo e acompanhada
de sudorese".
INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
AVAUAAO
1] INVESTIGAO
2] RASTREMENTO
PERCEPO
c
0
n
h
e
c
n
a
d
1
m
e
n
t
e
n
ANLISE
i
MLTIPLAS
HIPTESES
conhecimento centrado
SNTESE
DO
no dado
PROBLEMA
69
contnua
aqui podem
70
(c o n n e l l y ,
interpretao,
joh n so n,
is s o ).
desenvolvimento
favoravelmente
evoluo
do
explicaes
potenciais,
seleo
das
com
71
2 .7 A DECISO DIAGNOSTICA
(c o n n e l l y ,
jo h n so n ,
ubo;
k a s s ir e r ,
kopelm an,
1991).
Uma
deciso diagnostica sempre tem que ser feita antes do tratamento. Na maioria
das vezes nem todos os dados desejados esto disponveis no momento que
uma deciso teraputica precisa ser tomada. Mesmo assim, o mdico tem que
decidir pelo mais provvel, mesmo que um diagnstico seguro ainda no seja
possvel. A deciso deve ser sempre feita em favor do paciente. Existe risco e
responsabilidade em jogo nesta
tarefa.
os
72
e x c e o no
INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
AVAUAAO
1] INVESTIGAO
2] RASTREAMENTO
PERCEPO
ANLISE
l
MLTIPLAS
<----------------------------------------
HIPTESES
SNTESE
DO
PROBLEMA
1
DECISO
DIAGNSTICA
a m u d an a
aparecendo.
dependendo
deciso
esp ecificid ad e q u e os
v l a h c e v ic ,
de
n o vo s
d ad o s
que
vo
d ad o s
cm acartney,
i 9S7;
p r ic e .
73
permite
selecionar o
levar
mudanas
no
diagnstico
previamente
selecionado,
(b a r r o w s ,
p ic k e l l ,
1991).
E t pensar no
condio
74
2 .7 .1 O raciocn io diagnstico
descritas
nas
i 989).
75
(YVEiNSTEiN. f t n e b e r g , 1980) .
no
pielonefrite aguda.
O encontro no
probabilidade
de
estas
hipteses.
Uma
radiografia
de
abdmen
sem
76
informaes
clnicas e
77
do
i 9S7> .
78
(h a r r ,
w s s ).
79
demonstra um pico monoclonal das gamaglobulinas? H protenas de BenceJones na urina? Neste processo lgico de raciocnio o clnico precisa ter em
mente que o problema real e existe; a doena apenas um construto lgico,
um agrupamento conveniente, sem nenhuma outra existncia alm desta.
O delineamento demonstrado a seguir refere-se s perguntas realizadas
no suporte ou refutao das hipteses (figura 10). Baseia-se no uso de um teste
especfico positivo para suportar um diagnstico e um teste sensvel negativo
para refut-lo.
r-
ACH ADO S E S P E C F IC O S
DIAGN STICO
SU PO RTAD O
O DIAGN STICO
EX PLIC A O S
AC H A D O S?
2)
O S ACH ADO S
ACH ADO S M E S P E C lF lC O S
D IAGN STICO
P O SSV E L
SO M EN TE UMA
DOENA CONHECIDA
D IAGN STICO
REFU TAD O
M A IS OE UMA
DOENA CONHECIDA
D IAGN STICO
ACH AD O S E S P E C F IC O S
ACH AD O S IN E SP E C l FIC O S
E SP E R A D O S
Ao
PR E SE N T E S?
DIAGN STICO
SU PO RTAD O
D IAGN STICO
P O SSV E L
e st
DADO AU SEN TE
SIN E QUA NON
D IAGN STICO
REFU TAD O
D IAGN STICO
NAO REFU TAD O
80
existir
entre
uma
especificidade
HD = hiptese diagnostica
MC = manifestao clnica
guiam
lgica
manifestaes sempre ou
do
diagnstico
diferencial.
Infelizmente,
81
MC 2
HD = hiptese diagnostica
MC = manifestao clnica
82
outra doena concomitante. Esta doena extra pode ser crnica como
diabetes ou hipertenso, ou uma doena antiga tida com o curada, com o cncer
ou tuberculose, que est ressurgindo aps um longo perodo latente. Se este
achado incongruente no puder ser explicado de tuna destas formas, o mdico
dever escolher uma segunda hiptese para explicar este nico achado ou uma
nova hiptese que possa explicar todos os achados.
Embora pacientes idosos freqentemente tenham mltiplas doenas, a
escolha de mltiplos diagnsticos para explicar um conjunto de achados deve
ser evitada sempre que possvel, porque ela lesa a simplicidade lgica. Quanto
menor o nmero e mais simples forem os diagnsticos levantados para explicar
o problema, maior a probabilidade de acerto.
processo
83
presente
alternativas.
84
um conjunto de
achados esperados, mesmo que nenhum deles seja essencial para o diagnstico
da doena. Visto por um senso lgico, tal diagnstico improvvel mas no
refutado.
O encontro de um achado clnico normal pode auxiliar na diferenciao
entre hipteses diagnosticas com prevalncias diferentes do achado normal
(g o r r y , PAijKER. scHWARTz, 1978).
85
com
uma
encontradas
na
intrinsicabilidade
estes
atributos
estamos
2 .7 .3 A validao diagnostica
86
(k l o e t z e l ,
evidncias clnicas, o mdico deve sempre manter uma dvida saudvel quanto
aos dados clnicos, bioqumicos, radiolgicos ou histolgicos dos dados
disponveis. Para diminuir as chances de erro, o mdico deve buscar, ento,
uma validao do seu diagnstico. Este teste de validade envolve avaliar cada
hiptese para a presena de coerncia, adequao e parcimnia (k a s s ir e r , k o f e l m a n ,
i99i). A coern cia busca uma consistncia entre as manifestaes clnicas do
paciente
modelo
da
doena hipotetizada
(suas
causas,
relaes
maior
87
(v o y t o v ic h ,
r ip f e y , s u f f r e d in i ,
m s ).
Isto
muitas vezes ocorre quando o mdico deixa de obter todos os dados clnicos
relevantes ou, quando da deciso diagnostica, no leva em considerao todo o
conjunto de manifestaes clnicas significativas (presentes e ausentes).
Quando, aps uma validao adequada, o mdico no obtm um diagnstico
aceitvel, ele deve continuar a procura por novos dados clnicos ou reexaminar
todos os dados disponveis e considerar novas hipteses diagnosticas.
O resultado do processo de validao diagnostica geralmente resulta num
diagnstico simples (parcimnia) e altamente provvel, capaz de explicar as
principais manifestaes clnicas do paciente (adequao) e coerente nas suas
relaes causais e fisiopatolgicas. E nenhuma manifestao clnica presente
inconsistente para invalid-lo completamente. Aps a sua validao, o
diagnstico clnico permite que decises teraputicas e prognosticas possam ser
implementadas.
i>80).
O mdico
(p a u k e r , k a s s ir e r , i 9so>
88
do tratamento. Em geral, o
0%
NO
TESTAR
TESTAR
1
limiar para
testar
100%
TRATAR
limiar para
tratar
89
LIMIAR
PARA TESTAR
LIMIAR
PARA TRATAR
risco
i 988: t v e r s k y , k a h n e m a n , i 9s i ) .
90
2 .9 A DECISO TERAPUTICA
moderna em procurar
sua avaliao da
possvel utilidade que cada tratamento alternativo teria para cada um dos
problemas do paciente.
91
INFORMAES DISPONVEIS
NO INCIO DO ENCONTRO
MDICO-PACIENTE
AVALIAO
1) INVESTIGAO
2) RASTREAMENTO
PERCEPO
ANLISE
l
MLTIPLAS
SNTESE
HIPTESES
DO
PROBLEMA
DECISO
DECISO
DIAGNSTICA
TERAPUTICA
do
92
classes
farmacolgicas, etc. J, na
ou
entrelaadas,
gerando
decises
diagnosticas
93
cummings,
criteriosa pelo clnico (armitage, i989). Muitas vezes os seus pacientes diferem em
um ou mais aspectos dos pacientes includos no estudo, fazendo a resposta do
paciente ao tratamento variar tambm em alguma extenso. Essas diferenas
incluem o sexo, idade, raa, constituio gentica, intensidade da doena,
doenas e tratamentos concomitantes, complicaes presentes e estgios de
evoluo clnica. Quando o paciente no se assemelha queles includos numa
coorte de estudos controlados ou quando nenhum estudo disponvel, o
julgamento do mdico se toma crtico, fazendo-o retomar aos princpios da
tomada de deciso em face da incerteza (kassirer, i9si).
Antes de finalizar sua deciso quanto ao tratamento, o mdico deve tentar
estreitar sua possveis alternativas teraputicas, que so lanadas e testadas de
modo semelhante avaliao das hipteses diagnosticas. Neste processo, a
resposta a duas perguntas so teis no auxlio da escolha da melhor alternativa
(bakrows,
pckell,
de
complicaes
ou
prolongamento
da
vida?
Embora
94
do
95
2 .9 .2 a ed u caao d o paciente
soluo
de
componente essencial de
problemas clnicos. Mui
deciso
teraputica e,
aderncia
do
paciente a
tom ar
de
compreenso e, com seu esforo e com auxlio de seus familiares, deve ter seu
comportamento mudado para melhor. Nos encontros subseqentes, novas
informaes devem ser usadas para reavaliar as decises anteriores e novos
planos educacionais podem ser traados, se necessrio. Desta maneira, o
paciente se toma um ativo participante na avaliao contnua das decises
diagnosticas e teraputicas. Com o tempo, principalmente em doenas crnicas
96
com o
2 .1 0 A MONITORIZAO
tratamento. A monitorizao
de observao e a
97
do
esquema teraputico
escolhido.
Visto
desta forma,
de
1990
para
cballa ,
1990a).
E nesta
98
(b e n b a s s a t ,
cohen,
relao com
regras. Neste momento se costuma dizer que sua atividade composta muito
mais de arte que de cincia, talvez porque o
desempenho intuitivo
de
mdicos
99
3 .1
problemas
segue
3 .1 .1 A abordagem bacamarte
aos
100
todas
(p h il l ip s , i9ss)
laboratrio ela perigosa por aumentar riscos, alm de ser custosa e enganosa
porque, quando
em
quando
sofre
(w e e d , i% 8 b ).
Os
(m a c a r t n e y , 1987)
101
3 .1 .2 A abordagem cientfica
como
102
de uma
criticados por
103
conjectural da
cincia moderna, assim com o das decises clnicas. A viso popperiana mostra
que a cincia no repousa em rocha slida, mas sobre estruturas construdas
com resistncia suficiente apenas para suportar decises para aquele momento.
E isto tem permitido no s o aumento constante do conhecimento cientfico,
mas tambm a sua reviso crtica contnua. As verdades cientficas so
transitrias pelo simples fato de que no mais sero verdadeiras no futuro.
Nenhuma verdade pode continuar sendo a mesma aps a descoberta de novos
fatos. Da mesma forma, nenhum paciente pode ter decises diagnosticas e
teraputicas definitivas. Ao longo de todo o processo de soluo do
problema
(minutos
seu
3 .2 A ESTRATGIA INTERATIVA
cientfico
os
mdicos
iniciantes
tomar
decises
eficientes
mais
104
mtodo tradicional.
A estratgia interativa, com o descrita por Kassirer, baseada no
raciocnio diagnstico dirigido por hipteses
(k a s s ir e r ,
i 9 3).
A tcnica tem a
(l o p e s , 1991).
Geralmente so reunies de
aluno que prepara o caso o nico que tem informaes sobre o paciente e
atua com o um banco de dados. Ao invs de apresentar toda a histria e o
exame fsico e alguns dados de laboratrio antes da discusso, o professorinstrutor interrompe a apresentao imediatamente aps a apresentao da
queixa principal e da idade, sexo e raa do paciente e dirige o restante da
reunio. O aluno apresentador, a partir de ento, somente apresenta dados
solicitados pelos outros alunos.
mas deve justificar qual a hiptese que tem em mente e qual o impacto que a
informao solicitada poder
105
professor-
na
relao
entre
os
sintomas
sinais
apresentados.
c p a t e l, e v a n s , k a u fm a n , 1 9 9 0 )
desenvolver
associao
entre informaes
conceitos
conceitos
de
hiperglicem ia,
propiciando
diu rese
osm tica
106
usado
apropriadamente facilita
a lembrana
dos
dados
CONCLUSO
CONCLUSO
problema,
seleciona
os
testes
criteriosamente.
hiptese.
que
possam
ser
capazes
de
refut-la
aplica
109
sem
adquire
critrios
de
mdico
110
testes
suas
se
uma
hiptese
no
refutada
tem
suficiente
coerncia
111
novos
tratamentos.
Tambm,
face
ampliao
do
conjunto
de
hoje
provavelmente sero
ANEXOS
ANEXOS
os
Conseqentemente,
casos
foram
atendidos
primariamente
reflexo
por
mim.
dos meus
114
115
CASO N 9 01
me
vm
cabea,
fortemente
influenciado
pelas
( l u t l e , i 9 8 7 ).
116
enxaqueca,
no
so
suficientes
para
afast-la.
Alm
disso,
vmito
sempre
mantm
hiptese
de
hipertenso
meningite
sinusite
aguda,
ainda
no
descartadas
me
lembram
alguns
117
puerprio
so
suficientes
para
afastar
qualquer
destas
possibilidades
ainda
no
completamente
discriminadas:
118
da
hiptese
de
enxaqueca
pela
natureza
< k n au s,
normal.
Embora a possibilidade de hemorragia subaracnoidea no tenha
sido de toda afastada, ela ficou pelo menos 80%
menor. Neste
no
dia
seguinte.
Escolho
como
parmetros
serem
119
da febrcula me fazem
reativar as hipteses
de
(m a r t o n , g e a n , i 986 ).
O exame do lquor revela uma mesma colorao rsea nos trs tubos, com
175.000 eritrcitos (a maioria crenados) e 08 leuccitos (75% de polimorfonucleares e
25% de monomorfonucleares). A medida da protena e da glicose mostram-se normais.
O
lquor
se
mostrou
fundamental
nesta
investigao,
cerebral.
A arteriografia cerebral demonstrou um aneurisma da artria cerebral
comunicante posterior esquerda de moderado tamanho e ausncia de vasoespasmo
significativo.
Estes dois ltimos exames suportam plenamente o diagnstico de
uma hemorragia subaracnoidea devido ruptura de um aneurisma da
artria cerebral comunicante posterior esquerda. Talvez devido
pequena quantidade de sangue no espao subaracnoideo a paciente
120
( k i s t l e r , g r e s s , c r o w e l l , 1993).
( k a s s e ix , p e e r ijs s , d u k w a r d , i 9 S 2 >.
cardiopatia e com
aneurisma ainda no
121
1 0
122
CASO N 2 0 2
(zim m erm an ,
dias em um
123
hipteses
rapidamente,
aprofundada
diagnosticas
enquanto
(la m o n t ,
i 985>.
outras
me
ocorrem,
aguardam
uma
algumas
avaliao
afasto
mais
124
referida
ausncia
de
uso
crnico
de
drogas
afasta
cm abaixo do
125
diagnstico
de
uma
hepatite
1990) .
alcolica
aguda
estava
126
127
4 ,6
em
3 0
dias
discriminante" de
3 2
(m a u r e y , i9 8 6 ) .
7 2 ,6 !
um
grande
discriminante" acima de
nmero
3 2 ,
de
pacientes
com
uma
"funo
(r a m o n d , 1992) .
O nosso
6 0
semanas e diminuir
a
semanas. Devido
86
128
CASO N2 0 3
68
o envolvimento do pulmo
( h a m i l t o n , 1991) .
primeiro
grupo
de
doenas.
Pneumonia
bacteriana
aguda
para
trombose
venosa
profunda
de
membros
inferiores.
129
de
dispnia
to
intensamente
como
esta
paciente
ou
que
em
risco
de
instabilidade
exames
antes
de
iniciar o
tratamento
ou
se
inicio
130
(Da l o n z o ,
199 d .
A gasometria mostrou um
sensvel
tromboembolismo
suficiente
quando
para
ausente.
afastar
A
prxima
diagnstico
questo
de
ser
nestes
pacientes,
principalmente
quando
apresentam
131
de baixa perfuso nos pices tambm estavam presentes. O laudo foi de cintilografia
com baixa probabilidade pai a tromboembolismo pulmonar.
A cintilografia pulmonar no me ajudou. Eu sabia que o derrame
pleural direito prejudicaria a avaliao cintilografica desta rea, mas
tinha a esperana que ela pudesse mostrar defeitos de perfuso de
maior tamanho em outras reas. De qualquer forma, como a minha
probabilidade pr-teste de tromboembolismo pulmonar era alta, o
resultado
da
cintilografia no
probabilidade ps-teste
diminuiu
significativamente
(p i o p e d i n v e s t i g a t o r s , 1990) .
minha
com
heparina m as,
Uma
talvez, no
para iniciar a
estreptoquinase.
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