Princpios bsicos do processo clnico

Desenvolvimento do seu banco de dados

Histria Exame fsico Exames complementares
1. Elabore uma lista de problemas
2. Selecione os dados significativos
3. Formule suas hipteses diagnsticas
4. Teste a validade de suas hipteses
5. Evolua o paciente pelo mtodo SOAP (onde destacamos dados: subjetivos
objetivos anlise dos principais problemas) e traamos planos (diagnstico,
teraputico e educacional)
Consideraes:
- todo paciente a ser consultado se estressa
- ter pacincia com respostas pouco claras
- um paciente casual, agudo ou crnico?
- tem experincia prvia com doenas? (prpria ou com outras pessoas prximas)
- tem medo de doena?
- adaptar o nvel da entrevista de acordo com o perfil cultural, educacional e
econmico
- deficincia auditiva/de fonao
- caractersticas regionais de linguagem

Estrutura formal da histria mdica

Condio da entrevista
Incio da entrevista:
1. Roupa adequada (uniforme)
2. Linguagem corporal adequada
3. Apresentar- se nominalmente
4. Contatos oculares e fsicos (naturais)
5. D um aperto de mo, explique o que vai fazer
6. Assegure privacidade e sossego
7. Encorajamento narrativo
8. Organizao cronolgica dos fatos
9. Sntese
10. Fechamento da entrevista com esclarecimentos apropriados
11. Explique sempre o que vai fazer (o passo seguinte)
12. Encorajamento narrativo - Mostre iniciativa!
13. Senso de humor e interesse
14. Uso do silncio em questes polmicas
Em caso de paciente com limitao para a coleta da anamnese (deficincias fsicas e
mentais, depresso do estado de conscincia, estados psiquitricos, dor, dispneia ou
mesmo inibio) a histria poder ser colhida de um acompanhante ou responsvel,
devendo esse fato constar por escrito no final do texto. Informaes prestadas por

familiares ou pessoas que acompanham os pacientes incapacitados de prestar

informaes no momento do exame podem ser de grande valia.

A abertura da entrevista varia com o estilo de cada mdico. Geralmente, no incio da

entrevista, obtemos dados de identificao completa (que em apresentaes
pblicas deve
ser apresentada apenas com as iniciais do paciente), a seguir perguntamos o que
levou o paciente a marcar uma consulta. Para encontrar o motivo real til
perguntarmos a queixa principal, utilizando perguntas como: "como tem passado?",
"qual o motivo que o traz aqui hoje?"
Uma vez compreendida e esclarecida a queixa principal, dados referentes
enfermidade atual continuam a ser obtidos do paciente. Geralmente seguimos a
orientao geral de obter detalhes especficos dos sintomas atuais, medicamentos,
ambientes profissional e domstico, tenses sociais e financeiras, reaes
emocionais aos sintomas, e o que o paciente faz para alivia-los.
Aps o paciente ter falado livremente sobre seus sintomas, selecionamos os dados
clnicos relevantes; por fim facilitamos ainda mais o dilogo com perguntas de
esclarecimento e afirmaes resumidas. Fecha-se cada tpico com um comentrio e
passa-se para o prximo, sendo este processo repetido muitas vezes durante toda a
entrevista medica.
Uma vez definida a doena atual, passamos a discutir detalhadamente os sintomas:
como foram precipitados, como evoluram, e quaisquer outros dados relacionados a
cada sintoma at o momento atual.
O erro mais comum da anamnese o medico lidar com o inicio da enfermidade antes
de saber o suficiente sobre o estado atual do paciente para ter uma boa hiptese
sobre o rgo envolvido. Sem este conhecimento bsico no saberemos como
explorar e obter os detalhes da doena atual. Caso no se saiba se uma dor torcica
cardaca, esofgica ou osteomuscular no poderemos formular uma hiptese
coerente nem um plano diagnstico adequado para a obteno do diagnstico final e
do seu prognstico.

Condies essenciais para um bom exame clnico

Performance eficiente:
- Postura mdica (trajes e comportamento);
- Espao adequado e suficiente;
- Tempo e concentrao;
- Suporte operacional adequado;
- Arrumao do equipamento;
- Posicionamento confortvel do paciente e do examinador;
- Utilizao mxima dos teus olhos, ouvidos, nariz e mos
- Eficincia do examinador com conforto do paciente
- Reformular perguntas do tipo "por que" para "conte-me sobre".
O problema com estas perguntas que elas exigem explicaes defensivas que
implicam em justificar fatos nem sempre justificveis; isto pode tornar nossos

pacientes irritados ou perturbados. Levando ao paciente uma posio de

desamparo, defesa ou frustrao.
Uma terceira armadilha so as perguntas que contm a resposta, denominada de
pergunta sugestiva. Que escolha o paciente tem em responder a este tipo de
pergunta? Obviamente, poderamos obter respostas erradas j que o paciente
sentindo-se rebaixado ou inferiorizado, sente necessidade de ser obediente. Com
outros pacientes h, entretanto, o risco de erro se usamos perguntas que exigem
respostas do tipo sim e no. A resposta do paciente passa a depender mais do
momento do que dos fatos reais. Quando a pergunta respondida com um "sim",
no est claro o significado do "sim". Este dito para agradar o entrevistador ou para
evitar discutir um tema indesejado. Da mesma forma, quando a pergunta pode ser
respondida com um "no," o paciente pode desejar discordar, evitar discutir o tpico,
e no dar uma resposta real. Quando o momento de mudar um tpico, devemos
sinalizar para o paciente com uma frase de ligao, tipo: "vamos falar agora sobre tal
aspecto".
Outra armadilha muitas vezes esquecida a ausncia de contato ocular de um
mdico concentrado em suas anotaes, o que possivelmente prejudicar a histria
obtida desse paciente. Alm de dar a impresso de que o papel mais importante, o
entrevistador perde todos os gestos, expresses e mudanas de postura do paciente
que, quando bem observados, acrescentam muito significado ao que foi dito.
Algumas vezes, podemos flagrar um riso discreto ou o choro contido. No demonstrar
interesse ao paciente uma armadilha da entrevista que interfere na relao
mdico-paciente.
Pacientes defensivos geralmente esperam um resultado negativo, sobre conversas
englobando determinado tpico. Por exemplo, o paciente pode esperar algum tipo de
rejeio ao se confessar homossexual, alcolatra, epilptico ou at mesmo usurio
de drogas ilcitas.
Os manipuladores conseguem obter algo desejado das pessoas atravs de vrias
manobras ardilosas, como um ataque de clera ou mesmo uma tentativa de suicdio,
que tem como objetivo influenciar e tirar proveito da culpa dos outros. A questo da
manipulao torna-se potencialmente perigosa quando o paciente torna-se
desonesto ou engana o mdico como uma forma de obter mais drogas, internaes
hospitalares desnecessrias, atestados, cirurgias desnecessrias ou algum outro tipo
de tratamento especial.
Neste nvel de manipulao, pode ser necessria a consulta a um psiquiatra que
saiba como lidar com estes pacientes. A maioria dos pacientes manipuladores pode,
entretanto ser tratada pelo clnico.

Queixa principal
Deve ser nica e se possvel grafada com as palavras do prprio paciente. Nunca
deve ser um "diagnstico de mdico" como "problema nos rins " e sim o motivo pelo
qual o paciente procurou a ajuda mdica e para o qual espera alvio.
No devemos assinalar queixas principais como "diabete descompensado" e sim
"fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta" e etc.

A razo de utilizarmos as palavras do prprio paciente serve para esclarecer de

forma clara e objetiva o seu sintoma mais intenso, o que infelizmente, nem sempre
ocorre.
Nesta fase, nosso objetivo obter dados sobre a presente queixa, permitindo que o
paciente conte livremente sua histria, enfatizando os dados mais relevantes para
ele, sem interferncias.
Infelizmente alguns pacientes mais prolixos (talvez mais carentes) nos obrigam a
interrompe-los com vistas a obteno de dados mais objetivos. Devemos estar
atentos, entretanto, para no interromper a sequncia lgica de pensamento do
paciente, o que acarretaria grandes perdas ao diagnstico.
A dor (e outras formas de desconforto) uma das principais razes que motivam
uma consulta mdica. Deve ser caracterizada pela sua localizao, qualidade
(pontada, queimao, clica ou aperto), durao, intensidade, forma de incio,
evoluo, sequncia temporal em relao hora do dia e a outros sintomas
associados, fatores agravantes e de alvio (postural, aos esforos, com alimentos,
com tenso ou sono), assim como os problemas mdicos concomitantes. Devem ser
ainda registradas a presena de doenas crnicas, mesmo compensadas, assim com
o uso de medicamentos e de drogas ilcitas.
Existe prostrao, mudanas de apetite ou peso, ansiedade, problemas digestivos,
urinrios ou sexuais associados?
Para concluir devemos obter uma histria pessoal onde enfatizamos o perfil
psicolgico do doente: seus hbitos pessoais (horas de sono, tipo de alimentao,
relaes afetivas e de trabalho, suas atividades fsicas regulares, etc.).
Muitas vezes problemas de ordem emocional se exteriorizam por sintomas,
chamados funcionais como dor, vertigens, falta de ar, etc.

Na histria
1. No se esquea de assinalar a data da consulta;
2. Identifique o paciente da forma mais completa possvel;
3. Assinale a fonte e limitaes de sua histria (colaborao, familiares);
4. Destaque a queixa principal (apenas uma com as palavras do paciente);
5. Histria da doena atual (incio, relaes cronolgica, descrio clara, sistemtica
e sinttica de cada problema clnico, elimine dados suprfluos, doenas associadas,
evite abreviaturas e textos longos, reavalie aps estudar o caso no livro);
6. Histria patolgica pregressa (completa desde a infncia -associada reviso dos
sistemas orgnicos- evitar incluir aqui doenas como diabetes, hipertenso arterial,
etc. que acompanham, ainda que compensadas, o paciente por toda a vida);
7. Histria familiar (doenas acometendo pais e irmos, filhos, esposa, etc.);
8. Histria fisiolgica (nascimento e desenvolvimento, vida sexual, outros hbitos);
9. Histria Social (moradia, tabagismo, alcoolismo, condies de higiene);
10. Pesquisa dos hbitos de vida do paciente (horas de sono, ritmo intestinal, de
alimentao, exerccios, nvel de tenso, entre outros);
11. Formule uma hiptese clnica e parta para o exame fsico.
- Peso/altura;
- Colocao do termmetro (axilar, oral ou retal);
- Pulso;

- Respirao;
- Presso arterial;
- Medida a temperatura;
Paciente sentado, com o examinador na frente do paciente
1. Estado geral, conscincia, nervos cranianos (a fala);
2. A face ttpica de alguma doena? (a face o espelho da alma);
3. Exame das mos e do pulso do membros superiores;
4. Exame da pele, fneros, mucosas, esclerticas e freio da lngua;
5. Vestbulo oro-gengival (lngua, dentes e mucosa oral);
6. Olhos (acuidade, reflexos e movimentos oculares);
7. Ouvidos, nariz e garganta (a deglutio);
8. Audio, pavilho auricular e a otoscopia;
9. Mobilidade cervical (se h rigidez de nuca);
10. Linfonodos (cabea e pescoo);
11. Tireide e glndulas salivares;
12. Cartidas (palpao e ausculta);
13. Testes cerebelares e de coordenao.
Paciente sentado com o examinador atrs do paciente
1.
2.
3.
4.

Exame do trax e da coluna dorsal (compresso e percusso);

Exame dos pulmes (palpao da expansibilidade e do FTV);
Percusso do trax e subsequente ausculta dos sons respiratrios;
Percusso dos ngulos costovertebrais.

Paciente sentado com o examinador na frente do paciente

1. Exame dos pulmes (completar a parte anterior) e ausculta dos vasos da base
(especialmente casos com insuficincia artica);
2. Exame dos gnglios supraclaviculares, axilares e epitrocleares;
3. Exame das mamas.
Paciente deitado com o examinador a direita do paciente
1. Atitude;
2. Reviso do exame das mamas (palpao);
3. Movimentos involuntrios;
4. Palpao, ausculta do precrdio e das cartidas;
5. Inspeo das veias do pescoo (inclinado a 45 graus);
6. Exame do abdome - delimitaes do fgado e do espao de traube;
7. Palpao do bao, vsceras e gnglios inguinais (pulsaes, abaulamentos);
8. Ausculta do abdome (peristaltismo, sopros e atritos - hepticos ou esplnicos);
9. Palpao e ausculta dos pulsos femorais;
10. Exame dos membros inferiores e especialmente dos ps (pulsos, pele e reflexos
neurolgicos);
11. O sinal de Lasgue.
Paciente de p com o examinador na frente do paciente

1.
2.
3.
4.
5.

Pesquise hipotenso e taquicardia posturais;

Observe a marcha e suas particularidades;
Teste a mobilidade lombar;
Manobras do coordenao esttica;
Exame da genitlia masculina e pesquisa de hrnias.

Exame protolgico e exame plvico nas posies genupeitoral, posio ginecolgica

ou em decbito lateral.