03-10-15

Diplomado en Neurologa Hospitalaria y

Cerebrovascular

Tratamiento del aneurisma cerebral

no roto
Dr. Hctor Miranda Vera
Neurlogo
Departamento de Neurologa
Pon?cia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
Aneurismas intracerebrales

Son frecuentes
Estudios de autopsias

0,2 a 9,9%
Promedio 5%

Incidencia de hemorragia subaracnoidea

10 casos por 100000 habitantes/ao

La mayora no se rompe

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Hemorragia subaracnoidea

5% de la enfermedad cerebrovascular
45% mortalidad 1er episodio
70% vasoespasmo angiogrco
30% vasoespasmo clnico
Decit neurolgico retardado
50% infarto cerebral

15% discapacidad grave

20-35% buena recuperacin funcional

Hemorragia subaracnoidea

Riesgo de rotura y factores asociados

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Obje?vos

Describir la historia natural de aneurismas saculares no rotos

en pacientes sin o con historia de hemorragia subaracnoidea

Diseo retrospec?vo

Registros mdicos
1970-1991

Pacientes con 1 o
ms aneurismas no
rotos

Seguimiento: 8,3 a.

N: 1449 pts
Aneurismas: 1937
N Engl J Med 1998;339:1725-33

Grupo 1
- Riesgo <10mm: 0,05%
anual
- Riesgo >10mm: 1%
anual
Grupo 2
- Riesgo <10 mm: 0,5%
anual
- Riesgo >10mm: 1%
anual

x20

Grupo 1: Sin antecedente de HSA

Grupo 2: Con antecedente de HSA

x11

N Engl J Med 1998;339:1725-33

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Grupo 1

10-24 mm: RR 11.6
>25 mm: RR 59

N Engl J Med 1998;339:1725-33

Grupo 2

Tamao de aneurisma
no predijo rotura

N Engl J Med 1998;339:1725-33

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Estudio ISUIA, fase prospec<va

Diseo prospec?vo
Ml?ples centros
Pacientes con uno o ms aneurismas
no rotos
Diagnos?cados entre 1991-98
2 grupos

- Tratados
- No tratados

Lancet 2003;362:103-10

Lancet 2003;362:103-10

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Grupo 1
Pacientes sin HSA

Lancet 2003;362:103-10

Grupo 2
Pacientes con HSA

Lancet 2003;362:103-10

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Riesgo acumulado a 5 aos de HSA

Por arteria parental

Tamao
Grupo (con o sin antecedente de HSA)

Lancet 2003;362:103-10

Estudio prospec?vo
mul?cntrico

Pacientes con
aneurisma cerebral
no roto

Mayores de 20 aos,
aneurisma >3mm

Obje?vo: denir
historia natural de
aneurisma no roto

N Engl J Med 2012;366:2474-82

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N: 6413 pacientes, reclutamiento 2001-2004

Promedio edad: 62.5 aos, promedio tamao aneurisma: 5,7+/-3,6 mm
Rotura: riesgo anual de 0,95%

N Engl J Med 2012;366:2474-82

Factores de riesgo
asociado a rotura de
aneurisma:

N Engl J Med 2012;366:2474-82

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Riesgo de rotura

Tamao de aneurisma

1% anual

N Engl J Med 2012;366:2474-82

Ubicacin del aneurisma

N Engl J Med 2012;366:2474-82

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Riesgo de rotura anual de aneurisma

segn ubicacin: Estudio UCAS
Riesgo mayor a mayor tamao y para aneurismas de arteria comunicante anterior y posterior

N Engl J Med 2012;366:2474-82

Estudio nlands
142 pacientes con aneurismas no rotos
Perodo 1956-1978
Incluye pacientes con HSA previa
Seguimiento a largo plazo
Primera publicacin en 2000
N: 142 pacientes
Seguimiento promedio: 21.6 aos
HSA: 24%

Incidencia anual: 1.1%

2.2%: aneurisma sintom?co

0.8% incidental
1.1% con HSA previa

Stroke 2013;44:2414-2421

10

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Edad del paciente

Tamao del aneurisma

Stroke 2013;44:2414-2421

Ubicacin

Status tabaquismo

Stroke 2013;44:2414-2421

11

Stroke 2013;44:2414-2421

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Stroke 2013;44:2414-2421

Factores de riesgo para

HSA en aneurismas no
rotos

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Hemorragia subaracnoidea

Riesgo de rotura y tratamiento

Tratamiento del aneurisma cerebral no roto

Estudio TEAM
Estudio randomizado, inicio Sep?embre 2006
Comparacin:
- Manejo conservador
- Tratamiento endovascular

13

N Engl J Med 1998;339:1725-33

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Mal outcome a 1 ao despus de tratamiento

Muerte, mRS 3-5 o deterioro cogni?vo

Lancet 2003;362:103-10

14

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Mal outcome a 1 ao despus de tratamiento

Muerte, mRS 3-5 o deterioro cogni?vo

Lancet 2003;362:103-10

Outcome a 30 das y 1 ao despus de tratamiento

Lancet 2003;362:103-10

15

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Pooled analysis de informacin

individual de estudios prospec?vos
acerca de la historia natural del
aneurisma no roto

Obje?vo

Establecer predictores para
es?macin de riesgo de rotura de
aneurisma a 5 aos

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

Pooled analysis de informacin individual de estudios prospec?vos

acerca de la historia natural del aneurisma no roto
6 cohortes incluidas para anlisis (incluidas ISUIA, UCAS, cohorte
Finlandia, Japn y Holanda)

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

16

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Riesgo de rotura a 5 aos segn edad, tamao, ubicacin de aneurisma y poblacin

estudiada: Poblacin EEUU y europea

Mayor riesgo a mayor edad, tamao, factores de riesgo y antecedentes de HSA

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

Riesgo de rotura a 5 aos segn edad, tamao, ubicacin de aneurisma y poblacin

estudiada: Poblacin japonesa

Mayor riesgo a mayor edad, tamao, factores de riesgo y antecedentes de HSA

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

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Riesgo de rotura a 5 aos segn 6

factores:

Poblacin
Hipertensin
Edad

Tamao
Antecedente de HSA
Ubicacin

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

Riesgo de rotura a 5 aos segn 6

factores:

Lancet Neurol. 2014;13:59-66

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Grupo mul?disciplinario de especialistas

cerebrovasculares

Usando mtodo Delphi

Diseo de puntaje:

- Diferencia >3 permite sugerir conducta
conservadora versus terapu?ca

Neurology. 2015;85:881-889

Neurology. 2015;85:881-889;

Cerebrovasc Dis 2013;35:93-112

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Stroke 2012;43:1711-1737

Stroke 2012;43:1711-1737

20

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Conclusiones
Aneurismas intracerebrales asintom?cos

Son frecuentes (3% segn estudios

epidemiolgicos)

La mayora no se rompe
Riesgo de rotura conocido
Iden?car factores de riesgo de rotura
Considerar estos FR para decisin
terapu?ca
Uso de score pragm?co de riesgo
Costo efec?vidad de tratamiento
desconocido

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