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ALERGIA
MEXICO
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ol. 58 Nmer
A ALERGIA MXICO
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ALERGIA
MXICO
Tels. 55 24 10 69, 55 24 49 20
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ALERGIA
MEXICO
Contenido
Editorial
La vacuna de la influenza y su uso en pacientes con asma y alergia al huevo 177
Martn Becerril-ngeles
Artculos originales
Encuesta de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados179
Martn Becerril-ngeles, Adriana Aranda-Jan, Jess Moreno-Quirz
Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos
185
de primer contacto
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Carlos Alonso-Reynoso, Mara Luisa Vzquez-Villegas, Mario
Salazar-Pramo, Guillermo Julin Gonzlez-Prez, Mara Guadalupe Vega-Lpez, Jorge Ivn
Gmez-Nava, Arnulfo Nava
+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
(Treg) en pacientes con rinitis alrgica con
192
y sin inmunoterapia
Cristina del Valle Acosta, Cecilia Mara Rodrguez, Emilia Menso-de Ezcurra, Nelly Barrera,
Cal Nicols, Paola Virginia Ferrero
Potencia relativa de extractos alergnicos de caros en pacientes con asma y rinitis
200
alrgicas
Rodolfo Celio-Murillo, Olimpio Rodrguez-Santos, Feres Abou-Khair, Vctor R. Meli, Humberto
J. Barata, Alexis Labrada-Rosado, Miguel ngel Cruz-S, Miguel ngel Cruz-M
Artculos de revisin
205
A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
Jos Juan Terrazas-Estrada
213
Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin actualizada
Lizbeth Blancas-Galicia, Cecilia Escamilla-Quiroz, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada
Comunicacin breve
Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/
219
salbutamol administrados por inhalador de dosis medida en pacientes alrgicos
a la soya
Manuel Anastacio Snchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jess Alberto SnchezBlanca, Mara Morn-Maciel, Blanca Mara Castillo-Morn
REVISTA
ALERGIA
MEXICO
Contents
Editorial
Influenza vaccine and its use in patients with asthma and egg allergy
Martn Becerril-ngeles
177
Original article
179
Survey of adverse reactions to drugs in hospitalized patients
Martn Becerril-ngeles, Adriana Aranda-Jan, Jess Moreno-Quirz
Assessment of the ability of rst contact physicians in the treatment of rheumatoid
185
arthritis
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Carlos Alonso-Reynoso, Mara Luisa Vzquez-Villegas, Mario
Salazar-Pramo, Guillermo Julin Gonzlez-Prez, Mara Guadalupe Vega-Lpez, Jorge Ivn
Gmez-Nava, Arnulfo Nava
+
low
CD4+ CD25
CD127
(Treg) cell numbers in patients with allergic rhinitis with and
192
without immunotherapy
Cristina del Valle Acosta, Cecilia Mara Rodrguez, Emilia Menso-de Ezcurra, Nelly Barrera,
Cal Nicols, Paola Virginia Ferrero
Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and allergic
200
rhinitis
Rodolfo Celio-Murillo, Olimpio Rodrguez-Santos, Feres Abou-Khair, Vctor R. Meli, Humberto
J. Barata, Alexis Labrada-Rosado, Miguel ngel Cruz-S, Miguel ngel Cruz-M
Review articles
205
Thirty years since the Human Immunodeciency Virus Infection
Jos Juan Terrazas-Estrada
213
Wiskott-Aldrich Syndrome: An updated review
Lizbeth Blancas-Galicia, Cecilia Escamilla-Quiroz, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada
Brief Communication
Angioedema and paradoxical bronchoconstriction secondary to ipratropium bromide/
salbutamol administered by metered dose inhaler in patients with soy allergy 219
Manuel Anastacio Snchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jess Alberto SnchezBlanca, Mara Morn-Maciel, Blanca Mara Castillo-Morn
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ALERGIA
MXICO
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Editorial
000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.
Hay otros tipos de vacuna contra la influenzainmunizaciones, quien podr determinar la intendisponibles en pases como Estados Unidos: la vasidad de la alergia al huevo o descartarla y cules
cuna de dosis alta, que contiene cuatro veces ms
medidas tomar.
la cantidad de antgenos con el n de inducir una La recomendacin actual es vacunar contra
mayor inmunogenicidad, y se recomienda para mala influenza a los pacientes alrgicos al huevo,
yores de 65 aos; la de inyeccin intradrmi- debido a que son mayores los riesgos de no vacuca, sugerida para personas entre 18 y 64 aos, que
nar que los de aplicar la vacuna, y se ha obsercontiene menos antgenos pero es tan ecaz como
vado que ms de 95% de los alrgicos al huevo
8
las vacunas intramusculares y se inyecta con una
toleran bien esta vacuna.
La aplicacin de la vacuaguja muy pequea y una vacuna de virus atenuana debe hacerse previo consentimiento informado
dos que se aplica en forma de spray nasal, reco-y en instalaciones adecuadas para atender casos de
mendada para personas sanas y no embarazadas,
analaxia y resucitacin. La vacuna se puede aplicon edades entre cinco y 49 aos.
car mediante los mtodos de dos dosis o de dosis
Se sabe que las infecciones virales causan cernica. Con el procedimiento de dos dosis primero
ca de 85% de exacerbaciones del asma en niosse
y inyecta 10% de la dosis y se observa durante
50% en adultos, principalmente durante el otoo30 minutos si hay desarrollo de sntomas. Si no
e invierno;3 los pacientes con asma pueden tenerse presentan sntomas se puede aplicar 90% resexacerbaciones ms severas y frecuentes cuando
tante de la vacuna y tener al paciente en observatienen influenza. Desafortunadamente el nmerocin 30 minutos ms. Si con la aplicacin de 10%
de pacientes asmticos que reciben la vacuna de
de la dosis se presentaron reacciones alrgicas, no
la influenza no es mayor a 30%, lo que los colocase debe aplicar la dosis siguiente. Con el mtodo
en una situacin de mayor riesgo infeccioso y dede dosis nica, una vez inyectado el paciente debe
5
exacerbacin del asma.
La gua GINA recomienda
permanecer en observacin durante 30 minutos.
la vacuna anual de influenza slo en pacientes con
Para las aplicaciones subsecuentes, se sugiere
asma persistente moderada y grave. De seguir esta
utilizar la misma marca de vacuna que no caus
8
recomendacin el resto de pacientes asmticos reacciones
poalrgicas.
dra estar en una situacin de vulnerabilidad ante
la infeccin por virus de la influenza.
Referencias
El riesgo de analaxia para cualquier inmuni-1. Estadsticas de la epidemia. Secretara de Salud, Mxico. Disponible en:
zacin es de 0.65 a 1.53 por cada milln de dosis. http://portal.salud.gob.mx/contenidos/noticias/influenza/estadsticas.
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2011
6
reacciones alrgicas.
Otro aspecto de importancia
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asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Ann Allergy Asthma
alergolgica es la aplicacin de la vacuna de la in- with
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fluenza en pacientes alrgicos al huevo. Se conoce
Consulun caso de muerte inmediata tras aplicar la vacu- http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/qa/vaccine-selection.html.
tado el 25 de septiembre de 2011.
na de la influenza en una mujer ya adulto ma- 5. Chung EK, Casey R, Pinto-Martin JA, et al. Routine and influenza vaccination rates in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol
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Las vacunas contra
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10-year review from the national vaccine injury compensation
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sensibilizadas al huevo o pollo. El contenido veriegg allergic recipients: a focused practice parameter update. Annals Allergy,
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vacuna de influenza no alcanza un microgramo,
lo que hace poco probable provocar una respuesMartn Becerril-ngeles
ta alrgica con su aplicacin. En caso de pacienEditor
tes que van a recibir la vacuna de la influenza
Calle Alondra 42, Col. El Rosedal,
y tienen sospecha o son alrgicos al huevo, la meDelegacin Coyoacn, 04330.
dida inicial es una valoracin por un alerglogo
Mxico, D. F.
con experiencia en alergia causada por huevo e
Correo electrnico:
mbecer5@gmail.com
178
REVISTA
ALERGIA
MXICO
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Artculo
original
PALABRAS CLAVE:
Reacciones
adversas por
medicamentos,
eventos adversos
por medicamentos,
hipersensibilidad,
Mxico.
Resumen
Introduccin:
La prevalencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM)
vara entre 0.7% a 35% de la poblacin general y son causa de hospitalizacin en
hasta 8% de los casos. Se ha observado que las RAM se presentan en 15% de los
pacientes hospitalizados.
Objetivo:
Conocer la prevalencia de las RAM mediante una encuesta por entrevista en pacientes internados y la revisin de expedientes clnicos en un hospital de
tercer nivel de atencin, en la ciudad de Mxico.
Resultados:
Fueron incluidos 328 pacientes de un total de 377 hospitalizados. Se
encontr que 81 pacientes (24.69%) rerieron reacciones adversas con algn medicamento durante su hospitalizacin o antes. Del grupo con RAM, 61.7% eran
mujeres, con una edad promedio de 48.2 aos. Casi 80% de los casos con RAM
tenan antecedentes familiares atpicos y la mitad de ellos haba tenido reacciones
con un medicamento y la otra mitad con dos o ms medicamentos. Los servicios con
ms casos de RAM fueron Cardiologa y Hematologa. Los medicamentos referidos
-lactmicos (40%), seguidos de anticomo la primera causa de RAM fueron los
neoplsicos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron urticaria (18%) y
angioedema. Los tipos de reaccin probable ms frecuentes fueron de hipersensibilidad tipo I y los efectos colaterales. Encontramos que 24% de los casos de RAM
no estaban registrados en los expedientes clnicos.
Conclusiones:
Encontramos que uno de cada cuatro pacientes hospitalizados tena
antecedente de reacciones adversas a medicamentos, entre quienes predominaron las mujeres. La mayora de casos con RAM tena antecedentes atpicos. Los
-lactmicos fueron la primera causa de RAM. Observamos un sub-registro elevado de RAM en los expedientes clnicos.
Correspondencia:
Dr. Martn Becerril ngeles. Calle Alondra 42, Col. El Rosedal, Delegacin Coyoacn, 04330. Mxico, D. F.
Correo electrnico: mbecer5@gmail.com
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KEYWORDS:
Adverse drug reactions, adverse drug
events, hypersensitivity, Mexico.
Introduccin
180
Becerril-ngeles
et al.
M.
181
Tabla 1.
Tabla
Distribucin de pacientes con RAM por departamento
clnico2.
Tipo de medicamentos relacionados a RAM en pacientes
.
hospitalizados
.
Pacientes con RAM (%)
Departamento Clnico Nmero de camas
n = 81
Medicamentos
Cardiologa
50
19(23.45)
Penicilina
33(40.70)
Hematologa
35
18(22.2)
Quimioterapia
16(19.75)
Nefrologa
43
8 (8.65)
Sulfas
5(6.17)
Neurologa
39
5(6 .17)
Metamizol
5(6.17)
Unidad Metablica
15
5(6 .17)
Nifedipina
5(6.17)
Neurociruga
39
4 (4.93)
Metoclopramida
5(6.17)
Medicina Interna
58
3(3.70)
cido acetilsaliscilico
4 (4.92)
Reumatologa
10
3(3.70)
Naproxeno
3(3.70)
Gastroenterologa
27
3(3.70)
Prednisona
2(2.46)
Endocrinologa
20
2(2.46)
Ciruga General
39
2(2.46)
Ciruga Plstica
15
2(2.46)
Terapia Intensiva
14
1(1.23)
Unidad Coronaria
13
1(1.23)
Urologa
35
1(1.23)
Coloproctologa
1(1.23)
Dermatologa
1(1.23)
182
Becerril-ngeles
et al.
M.
Tabla 3.
Tipos de RAM en pacientes hospitalizados
.
Tipos de RAM
% de pacientes
No.
% de pacientes
hospitalizados
Pacientescon RAM (n = 81)
(n = 377)
Tabla 4.
Manifestaciones clnicas de RAM en pacientes. hospitalizados
Manifestaciones clnicas
Urticaria
15(18.51)
Angioedema
14(17.28)
Hipersensibilidad Tipo I 38
46.9%
11.58%
Efectos colaterales
38
46.9%
11.58
Choque analctico
4 (4.93)
Txico
18
22.2%
5.48%
Eritema pigmentado jo
2(2.46)
13.58
3.35%
Exantema mculopapular
8 (9.87)
183
Referencias
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184
16.
REVISTA
ALERGIA
MXICO
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Artculo
original
Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica. Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente. IMSS, Guadalajara, Mxico.
Centro de estudios en salud, poblacin y desarrollo humano. Departamento de Ciencias Sociales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de
Guadalajara, Guadalajara, Mxico.
3Direccin de Investigacin Decanato Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma de Guadalajara.
4Departamento de Inmunologa y Reumatologa, Hospital General de Occidente, SSJ.
1
2
PALABRAS CLAVE:
Competencia clnica, Reumatologa,
mdico familiar
Mxico.
Resumen
Las enfermedades reumticas se encuentran entre las primeras veinte causas de
consulta en medicina familiar y por ello requiere de una oportuna identicacin y
manejo por parte de los mdicos familiares. El propsito del presente trabajo fue
medir la competencia clnica del mdico, para identicar y manejar la artritis
reumatoide. Con este n se utiliz un instrumento estructurado y validado, en
una muestra representativa de 144 de 450 mdicos familiares en cinco de veintitrs Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
Ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.
La principal variable de estudio fue la competencia clnica de los mdicos denida
como la capacidad de interpretacin, evaluacin y propuestas que ste realiza en
la prctica de su profesin. Los niveles de competencia se denieron a travs de
una escala ordinal y se relacionaron con el resto de variables utilizando la mediana, el estadgrafo de Kruskal Wallis, y la x2. La mediana de la competencia clnica
fue de 47.3 con rango de -6 a 90, sin diferencias al relacionar entre las unidades
de atencin mdica. Con el resto de variables de estudio no se demostr diferencia
estadsticamente signicativa. Se concluye que el 15.3% de los mdicos familiares
rene la competencia para el manejo de las principales enfermedades reumticas.
Correspondencia:
Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral. San Juan Bosco 3782, C.P. 1000, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Telfono-fax: (013 33) 121 0345.
Correo electrnico: carlos_cabrera@prodigy.net.mx, navazava@yahoo.com.mx.
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Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto
KEYWORDS:
Clinical competence, rheumatology,
family physician,
Mexico.
Introduccin
Guiar el estudio diagnstico, con una vicomisin la cual se logra mediante la educacin
sin totalizadora del paciente; en hacer
4-6
de pregrado y posgrado.
En consecuencia, la
uso racional de las pruebas diagnsticas
identicacin de las enfermedades reumticas por
lo cual contrasta con el uso discriminael mdico familiar requiere de una competencia
do y orientador.
clnica que permita reconocer la enfermedad, eva- La toma de decisiones representa una de las
luar los factores de desenlace y las estrategias tecapacidades de mayor complejidad. Comprende la
1
raputicas;
en este proceso, el mdico familiar debe
eleccin de cierto recurso propedutico o preventiefectuar una reflexin crtica de los casos con elvo a partir de su mayor efectividad comparado con
propsito de capitalizar su experiencia y as consotros recursos, su menor riesgo de morbilidad, su
truir su propio conocimiento respecto del mane-mayor disponibilidad y su menor costo o su mayor
jo clnico de la enfermedad reumtica y evitar lafacilidad de administracin. La informacin exis7,8
progresin del dao.
La artritis reumatoide (AR) tente acerca del grado de competencia del mdico
es la enfermedad reumtica inflamatoria ms frede primer contacto en resolver casos clnicos procuente en la atencin ambulatoria y por lo tantoblematizados
el
de pacientes con AR es limitada y en
mdico de primer contacto debe contar con las heMxico pocos estudios han abordado esta temtirramientas que le permitan adquirir la competenca, evidenciando la necesidad de contar con mayor
cia para la atencin integral de estos pacientes en
informacin sistematizada al respecto.
186
Cabrera-Pivaral
et al.
CE.
Objetivo
187
Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto
Tabla 1.
Datos generales de 144 mdicos
. familiares
En la poca actual, las enfermedades crnicas12y los accidentes ocupan un lugar central para
Categora laboral
Frecuencia
%
la disposicin de una estrategia de la salud pbliBase
107
84
13,14
ca y la educacin sanitaria.
Las enfermedades
Eventual
37
16
reumticas en Mxico y Jalisco para el ao 2000,
Total
144
100
ocuparon el cuarto lugar como motivo de los dicSexo
tmenes de invalidez en el Instituto Mexicano del
Masculino
76
53.5
15,16
Seguro Social.
Femenino
68
46.5
En el Instituto Mexicano del Seguro Social en
Total
144
100
Especialidad en MF
Jalisco17para el 2000 reporta ms de 6463 consulS
80
58
tas de medicina familiar de primera vez por estos
No
64
42
padecimientos. Estos datos muestran la magnitud
Total
144
100
y trascendencia social e institucional. Entre las
Edades
ventajas del diagnstico y manejo oportuno para
28 -40
54
37
el mdico familiar a partir de la competencia es41 - 54
73
57
tn el prevenir las complicaciones y secuelas, re55 - 67
21
6
Total
144
100
ducir la morbilidad o en su caso, facilitar el inicio
3
Tiempo de ejercer como mdico familiar (aos)
de la terapia integral.
Sin embargo, slo 10.57% de
1-9
42
26
los mdicos rene la competencia clnica alta para
10 - 19
66
48
el manejo inicial y oportuno de la enfermedad
20 - 28
40
26
reumtica.
Total
144
100
Con una competencia clnica favorable de
los mdicos familiares se puede implementar medidas efectivas para retardar la progresin del
dao y sus secuelas a partir de las herramientas
18,19
que dispone el especialista de la medicina.
El mdico familiar en su prctica mdica del
primer nivel de atencin a la salud atiende en gela competencia clnica para la identicacin de la
patologa reumtica, segn la categora laboral,neral
no a los pacientes con las enfermedades ms
comunes.
Al igual que en otras especialidades, su
se muestra una diferencia estadsticamente signi5,6,20
formacin
mdica de pregrado y de postgrado
cativa entre los mdicos y su contratacin,
p (U;
= 0.25). En la competencia clnica segn la anti-se ha basado predominantemente en una educacin pasivo receptiva consistente en clases terigedad laboral como mdico familiar no se obsercas y prcticas controladas. Tiene sus experiencias
va una diferencia estadstica (KW;
p = 0.59). En
la competencia clnica con o sin especialidad prcticas con frecuencia en hospitales donde el
en medicina familiar, se muestra un mejor nivel tipo
en de enfermos y el enfoque de su tratamiento es
los mdicos con especialidad; sin embargo, estamuy diferente a lo que encontrar posteriormente
en su prctica clnica primaria; lo cual condiciona
diferencia no es suciente para considerarse estadsticamente signicativa p
(U;
= 0.36). Segn el una prctica ms biomdica de consumo de infor11
sexo, los resultados no muestran una diferencia macin y reflexiva de la realidad social.
Esta deciente formacin inicial podra subsaestadsticamente signicativap(U;
= 0.14).
narse mediante una actualizacin de conocimientos y una educacin mdica continua adecuada.
Discusin
Para ello, el mdico deber realizar: a) el anlisis
La competencia clnica es el conjunto de capaci-constante de la literatura mdica respecto de esas
dades y competencias de los mdicos familiaresenfermedades comunes y una confrontacin de la
para la identicacin de signos y sntomas, de inmisma con la prctica clnica; b) la discusin crtidicadores, en la integracin diagnstica, en el uso
ca con los dems mdicos, especialmente sobre la
de recursos de diagnstico, el uso de recursos teraprevencin, diagnstico, tratamiento o pronstico
puticos, las conductas iatrognicas por omisinde
y un paciente con base en las evidencias clnicas,
3,11
las conductas iatrognicas por comisin.
la informacin de la literatura y la experiencia de
188
Cabrera-Pivaral
et al.
CE.
Tabla 2.de competencia clnica para identicar/manejar artritis reumatoide en mdicos familiares segn Unidad Mdica,
Indicador
IMSS. Jalisco, Mxico
.
Indicador
Global
Factor de riesgo
Datos
clnicos
Integracin
diagnstica
Medidas
diagnsticas
Medios
teraputicos
Valor terico
20
12
(-10 a 20)
13
(-12 a 20)
16
(2 a 20)
Valor terico
25
7
(-6 a 22)
11
(-12 a 22)
10
(2 a 17)
Valor terico
20
8
(-4 a17)
8
(-4 a 17)
12
(6 a 19)
p*
Unidad mdica
A (n = 27)
B (n = 29)
C (n = 11)
D (n = 25)
E (n = 40)
p*
Valor terico
110
38**
(- 6 a 75)
50
(- 24 a 90)
59
( 26 a 74)
Valorterico
20
8
(2 a 16)
10
( 0 a 18)
10
(2 a 14)
62
( 13 a 85)
40
(3 a 74)
0.023
12
(4 a 18)
7
(3 a 14)
0.38
Valor terico
25
4
( -6 a 22)
9
(-8 a 20)
12
(6 a 20)
13
(-2 a 22)
5
(2 a 21)
0.049
12
(-6 a 20)
10
(2 a 21)
0.37
12
(-2 a 20)
8
(4 a 17)
0.49
11
(-6 a 20)
7
(3 a 17)
0.13
0.43
0.19
0.65
0.89
0.37
*Prueba de Kruskal Wallis. **Valores expresados como mediana (valor mnimo a valor mximo).
Tabla 3.
Nivel de competencia clnica para identicar/manejar AREn
decuanto
los mdicos familiares, IMSS. Jalisco, Mxico.
a la falta de una competencia clnica alta del mdico para el manejo de la artritis
6,21
reumatoide,
sealaremos que en el ambiente laValoracin de la aptitud clnica Frecuencia
%
boral del mdico familiar, se reconoce factores cul1. Azar ( 0 20 puntos)
24
18.26
turales, sociales, antropolgicos (currculo oculto)
2. Muy bajo (21 38 puntos)
29
20.19
y hasta de tipo comercial, que en cierto grado con3. Bajo ( 39 56 puntos)
40
30.76
vierte al mdico en un expendedor de recetas. Los
4. Regular (57 74 puntos)
29
20.19
mdicos trabajan con una alta demanda de aten5. Alto (75 - 92 puntos)
19
10.57
cin a pacientes, escasez de recursos y exceso de
trmites burocrticos. Este ambiente no propicia
el inters de los mdicos familiares por participar
cada uno de los participantes; c) actividades de en actividades educativas y de investigacin. En
consecuencia, toda la riqueza de la prctica clnica
investigacin clnica, con una revisin sistemtica
no se documenta.
y consistencia metodolgica de estudios transversales (encuestas) o estudios longitudinales. Bue- La propuesta de solucin estar basada en una
educacin mdica participativa que favorezca la
na parte de las actividades clnicas cotidianas son
susceptibles de ser recuperadas para realizar in-recuperacin de experiencias con sentido reflexi7,21
vo sobre aspectos relacionados al diagnstico y al
vestigacin.
Sin embargo, la realidad para la mitad de lostratamiento mdico familiar en el primer nivel de
mdicos familiares es muy diferente. Las unida-atencin a la salud.
Rev
des mdicas donde laboran tienen el propsito pre-As, el modelo educativo de formacin y edu- Alergia Mex,
cacin continua debe propiciar la participacin de
dominante de dar respuesta a la demanda de serlos mdicos familiares, reconocida sta como una
vicios. La estructura y el funcionamiento de estas
forma de que se conviertan en protagonistas de la
unidades no los estimulan y s en cambio les dielaboracin de su conocimiento. Debe procurarse V
culta en gran medida, la realizacin de las actividaol.
des bsicas para el desarrollo de la competenciaque ellos mismos desencadenen y orienten sus ini-58,
ciativas promoviendo el desarrollo de una expe- Nm.
clnica. Las pocas actividades acadmicas corresriencia mediada por la crtica.
ponden al tipo clsico de la enseanza terica pa4,
sivo receptiva y la norma para su actualizacin es El modelo de atencin a la salud, actual2011
de tipo vertical mediante una orden o mandato.mente hegemnico, hace una interpretacin ms
189
Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto
190
Cabrera-Pivaral
et al.
CE.
22. Larios MH, Trejo MJA, Corts GT. Evaluacin de la competencia clnica. Re- 24.
vista Mdica del IMSS 1998;36:77-82.
23. Gutirrez GSN, Aguilar ME, Viniegra VL. Validacin de un instrumento para
evaluar la competencia clnica del mdico familiar. Revista Mdica del IMSS 25.
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Rothman AI, Blackmore D, Cohen R, Reznick R. The consistency and uncertainty in examiners denitions of pass/fail performance on OSCE (objective
structured clinical examination) stations. Eval Health Prof 1996;19:118-24.
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Rev
Alergia Mex,
V
ol.
58,
Nm.
4,
2011
191
REVISTA
ALERGIA
MXICO
www.elsevier.es
Artculo
original
+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
(Treg) en pacientes con rinitis alrgica con
y sin inmunoterapia
2
1
3
Cristina del Valle Acosta,1Cecilia Mara Rodrguez, Emilia
Menso-de Ezcurra, Nelly
Barrera, Cal
Nicols,
Paola Virginia Ferrero.1
PALABRAS CLAVE:
Clulas
TCD4+CD25+CD127low, clulas T
reguladoras,
inmunoglobulina E,
ITEA, rinitis alrgica,
inmunoterapia,
Argentina.
Resumen
Introduccin:
La rinitis y el asma de origen alrgico son las enfermedades inflamatorias crnicas ms comunes de las vas respiratorias. Un sub-grupo de clulas
+
+
T reguladoras, CD4
CD25
, intervienen en el control de enfermedades alrgicas.
Objetivos:
Determinar si existe diferencia en el nmero de clulas T reguladoras,
+
+
low
identicadas como CD4
CD25
CD127
, en sangre perifrica de pacientes con rinitis, respecto a controles sanos; si existe correlacin del nmero de estas clulas
con otras manifestaciones de la enfermedad y si dicho nmero vara en un mismo
individuo sometido a inmunoterapia con alergenos.
Mtodos:
En 37 pacientes con rinitis alrgica y 18 controles, se cuanticaron las
+
+
low
clulas T CD4
CD25
CD127
por citometra de flujo, los porcentajes de eosinlos en sangre y secrecin nasal fueron determinados en frotis, las concentraciones
sricas de IgE total fueron cuanticadas por mtodo de ELISA y las de PCR por el
mtodo inmunoturbidimtrico de alta sensibilidad. Los parmetros inmunolgicos
de los pacientes fueron evaluados antes y despus de un ao con inmunoterapia
con alergenos.
Resultados:
La edad promedio de los pacientes fue de 33 aos y la de los controles
low
de 30 aos. El porcentaje de clulas T+ CD4+CD25 CD127
fue mayor en los pacientes que en los controles en condiciones basales (8.031
1.507vs. 7.316 1.309,
p = 0.03). Luego de un ao de inmunoterapia el nmero de clulas T reguladoras
Correspondencia:
Cristina del Valle Acosta. Jos Guardado 748 (CP 5016) B Villa San Isidro. Ciudad de Crdoba, Provincia de Crdoba - Argentina.
Correo electrnico: cristinacosta68@hotmail.com.
000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.
del Valle-Acosta
et al.
C.
KEYWORDS:
Allergic rhinitis,
CD4+CD25+CD127low
T cells,
Immunoglobulin E,
Regulatory T cells,
Immunotherapy,
Argentina.
+
low
CD4+ CD25
CD127
(Treg) cell numbers in patients with allergic rhinitis with and
without immunotherapy
Abstract
Background:
Allergic rhinitis and asthma are the most common chronic inflammatory
+
+
diseases affecting the respiratory tract. A subgroup of regulatory T cells,
CD4
CD25 ,
participates in the control of allergic diseases.
Objectives:
To determine if there is a difference in the number of peripheral blood regu+
+
low
latory T cells, identied as CD4
CD25
CD127
, of patients with rhinitis compared to
healthy controls; if there is correlation of the number of these cells with other manifestations of the disease and if that number changes in the same individual after immunotherapy.
+
low
Methods:
In 37 patients with allergic rhinitis+CD4 CD25
CD127
T cells were quantied
by flow cytometry, percentages of eosinophils in blood and nasal secretions were determined in smear, total serum IgE concentrations were measured by ELISA and serum PCR
concentrations using a immunoturbidimetric assay.
low
Results:
At baseline the percentage of+ CD4 +CD25 CD127
T cells was higher in patients
than in controls (8.031 1.507 vs. 7.316 1.309, p = 0.03). After a year of immunotherapy, the number of regulatory T cells did not show any signicant difference respect to
the initial value (7.39 1.43 vs. 7.36 1.22; p = 0.9387). The number of regulatory T
cells after a year of immunotherapy showed correlation with the eosinophils percentage
in nasal secretion (r = 0.7178, p = 0.0234).
Conclusion:
The number of regulatory T cells in allergic rhinitis is increased probably
due to induced generation in response to the chronic inflammation of the nasal mucosa.
Introduccin
193
000- see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
1/$
15
25
Todos los derechos reservados.
+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia
de los sntomas respiratorios. En la fase tarda, dientre clulas Treg y T efectoras activadas circulanversas clulas y citocinas del sistema inmune, son
tes, ya que estas ltimas mantienen una elevada
efectores de la inflamacin crnica y participan expresin del marcador luego de su activacin, lo
en la produccin de cambios histolgicos y fun- que no ocurre en LT CD4+ con capacidad regulalow
toria
). Se ha demostrado que la mayora
cionales que caracterizan a estas enfermedades:
la (CD127
low
+
son FOXP3
,
hiperreactividad y el remodelamiento de las vasde las clulas CD4+CD25+CD127
3,4
areas. El predominio en la respuesta inmune incluyendo aquellas con una expresin baja de
+
CD25 y que, adems, poseen una fuerte actividad
de linfocitos T (LT) efectores CD4
con fenotipo
T helper 2 (Th2) es un factor fundamental en el supresorain vitro.13,14 Por lo tanto, CD127 podra
desarrollo de atopia, ya que secretan citocinas resultar un marcador supercial de utilidad, que
como interleucinas (IL) 4, 5, 9 y 13 que inducen en conjunto con CD25, permita aislar linfocitos
la sntesis de IgE y el inltrado celular en el sitioTreg en sangre perifrica con alto grado de pureza.
2-4
inflamatorio.
Actualmente, existe gran inters en En el tratamiento de la rinitis y asma alrgicas,
la inmunoterapia especca con alergenos (ITEA)
conocer la funcin que cumplen en las manifestaciones alrgicas diferentes poblaciones de clu- es el nico mtodo que modica la hipersensibilidad.15 Se han documentado algunos cambios en
las con capacidad regulatoria, como la de un sub del receptor parmetros inmunolgicos asociados a la ITEA,
grupo de LT que expresa la cadena
5,6
de IL-2 (CD25).
Aunque inicialmente la poblacincomo disminucin de IgE alergeno-especca
e incremento de IgG4 especca y reduccin del
T CD4+CD25+ fue relacionada al mantenimiento
7
inltrado de clulas inflamatorias en la mucosa
de la autotolerancia,
el rol siolgico que desemEstas modicaciones se atribuyen a
pea en la respuesta alrgica en humanos se harespiratoria.
dela induccin de clulas Treg en respuesta a la temostrado en el sndrome de desregulacin autoinmune, poliendocrinopata y enteropata ligado alrapia.15-18
cromosoma X (IPEX), en el que existe un marcado Experimentos en animales han mostrado la
8
participacin de clulas Treg en el desarrollo y
fenotipo alrgico.
En este sndrome, hay alteracio19,20
+
+
En humanos, estudios
nes de clulas T CD4
CD25
debido a mutacionesla severidad del asma.
en el gen FOXP3forkhead
(
box p3
), regulador del sobre la relacin entre el nmero o funcin de c+
+
8-10
lulas Treg CD4
CD25
y la condicin alrgica apordesarrollo y funcin de este linaje celular.
Los
21-26
Son escasos los datos
LTCD25+ supresores constituyen en humanos 5%tan diferentes resultados.
acerca de esta poblacin regulatoria en pacientes
a 10% de los linfocitos CD4+ de sangre perifrica
18
y se denominan clulas T reguladoras naturalessometidos a ITEA.
(nTreg).7,9,10Se ha comprobado que un porcentaje
importante de LT CD4+ circulantes que carecen Objetivo
de actividad reguladora, en su mayora clulas acDeterminar la asociacin entre nmero de clutivadas, expresan el marcador CD25. Se ha identilas Treg en sangre perifrica, identicadas como
+
cado dentro de los LT +CD4 CD25
una pequea sub+
low
CD4+ CD25
CD127
, y la manifestacin de rinitis;
poblacin (1% a 2%) fuertemente supresora quela correlacin de estas clulas con la IgE srica,
high
muestra una alta expresin de CD25 (CD25
)
porcentajes eosinlos en sangre perifrica y en
+ 11
que la diferencia de clulas activadas CD25 . Es secrecin nasal y niveles de Protena C Reactiva
indiscutible que el fenotipo supresor de clulas ultrasensible (hs-PCR), considerada esta ltima
TCD4+CD25+ depende de la expresin de FOXP3,
27
marcador de inflamacin crnica.
tanto que la delecin gnica de este factor lleva a Investigar si el porcentaje de clulas T
la prdida de la capacidad regulatoria de las c-CD4+ CD25
+
low
CD127
se modica luego de un ao
lulas, mientras que su expresin ectpica en linfocidel tratamiento con ITEA.
9,10,12
tos CD25
FOXP3
les conere dicha capacidad.
Aunque es un marcador altamente especco deMtodos
la poblacin Treg, FOXP3 presenta la desventaja
de requerir jacin y permeabilizacin de las cluPacientes:Se estudiaron 37 pacientes con rinitis
9,10
las para su identicacin.
Recientes estudios en alrgica diagnosticados segn los criterios vigenhumanos muestran que la expresin de la cadena
tes,1 quienes mostraron sensibilizacin a caros o
del receptor de IL-7, CD127, permite discriminar
plenes, o ambos, mediante pruebas cutneas por
194
del Valle-Acosta
et al.
C.
195
+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia
Figura 1.
A-os
Los grcos corresponden a un experimento.
L linfocitos CD4+ (R2) fueron seleccionados en la regin de linfocitos totales (R1) identicados por
+
low
sus parmetros fsicos
vs. SSFS
(tamao vs granularidad) (grcoB-no
La mostrado).
poblacin CD25
CD127
(R3) fue identicada y cuanticada en la regin de
+
+
low
linfocitos CD4
(R2). El porcentaje de+clulas
TCD4
obtenido
CD25 CD127
se indica sobre R3.
A
B
4
10
1 023
8.29
3
10
SSC-Height
CD25-APC
2
10
10
196
100
101
102
CD4 FITC
103
104
10
100
101
102
CD127 PE
103
104
del Valle-Acosta
et al.
C.
+
+
low
+
low
Figura 2.
Porcentaje de clulas
T CD4
CD25
de CD127
pacientes y con- Figura 3.Porcentaje de clulas+T CD4
CD25
de
CD127
pacientes al
troles. La lnea media transversal
boxmarca
del
la mediana.
inicio (pre) y al ao de la inmunoterapia (posterior).
12
en sangre
perifrica
en sangre
perifrica
11
11
10
10
low
9
CD127
+
CD25
low
CD127
8
CD25
7
+
% clulas T CD4
7
% clulas T CD4
+
5
Pacientes
Controles
5
Pre-terapia
Pos-terapia
+
low
T CD4+ CD25
CD127
y concentracin de IgE sri- 4.5 [2 - 5]; p = 0.13) y concentraciones sricas
ca, porcentajes de eosinlos en sangre y secre-de hs-PCR (pre: 0.5 [0.33 2.20]
vs.post: 0.2 [0.1
cin nasal y concentracin srica de hs-PCR de los
1.3];p = 0.49). En cambio, los porcentajes de
eosinlos en secrecin nasal fueron signicativapacientes. En ningn caso observamos correlacin
(respectivamente: r = 0.32,
p = 0.06; r = 0.18,p
mente menores en muestras pos tratamiento ITEA
= 0.29; r = -0.01,
p = 0,95; r = -0.15,
p = 0.38).
(pre: 15 [4.75 49.25]
vs.post: 6 [0.25 - 29];
p=
+
low
La correlacin de clulas TCD4+ CD25
CD127
0.02) (Figura ).4
con esas mismas variables fue investigada, ade- Correlacin de parmetros inmunolgicos con el
+
+
low
ms, en el grupo control obtenindose valores no
nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
en paciensignicativos (IgE: r = 0.07, p = 0.79; eosinlostes con inmunoterapia:
Se determin la correlacin
+
low
en sangre: r = 0.38,
p = 0,12; eosinlos en moco entre nmero de clulas TCD4+ CD25
CD127
nasal: r = 0.33,p = 0.18; hs-PCR: r = 0.12, p = con valores de IgE srica, porcentajes de eosin0.63).
los en sangre y en secrecin nasal y niveles sri+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
en pacos de hs-PCR posterior al ao de tratamiento con
cientes con inmunoterapia:
Se compararon los por- ITEA. No hubo correlacin del nmero de esas
+
+
low
centajes de clulas TCD4
CD25
CD127
basales y clulas con valores de IgE (r = -0.006,
p >0.9),
aproximadamente un ao despus de ITEA en diez
con el porcentaje de eosinlos sanguneos (r =
pacientes. No encontramos diferencia estadstica0.449, p = 0.19), y con niveles hs-PCR en suero
mente signicativa (pre: 7.36 1.22
vs.post: 7.39 (r = 0.12,p = 0.73). En cambio encontramos co+
+
low
1.43;p = 0.94) F
( igura ).3
rrelacin de las clulas TCD4
CD25
CD127
con
Concentracin de IgE srica total, eosinloseosinlos
peen secrecin nasal (r = 0.718,
p=
Rev
5 Adems, la correlacin fue anarifricos y en secrecin nasal y PCR ultrasensible0.02)
en (Figura ).
Alergia Mex,
: Se compararon los lizada entre esas variables y el porcentaje de clupacientes con inmunoterapia
+
low
niveles de IgE srica, porcentajes de eosinlos las
en TCD4+ CD25
CD127
en los 10 pacientes antes
sangre perifrica y en secrecin nasal, y hs-PCRdel inicio de la inmunoterapia. No hubo correlasrica luego de 12.5 3.47 meses de tratamiento
cin entre el nivel de esas clulas y: concentracio- V
ol.
58,
con los valores basales en 10 pacientes. No hubo
nes de IgE en suero (r = 0.29,
p = 0.43), porcenNm.
diferencia estadsticamente signicativa para vataje de eosinlos en sangre (r = 0.32,
p = 0.37),
lores de IgE srica (pre: 114.35 [75.23 338.98]
vs.
porcentaje de eosinlos en secrecin nasal (0.26,
post: 136.1 [62.25 212.35];
p = 0.28), porcentajes p= 0.47), y niveles sricos de hs-PCR (r p=
= 0.37, 4,
2011
de eosinlos sanguneos (pre: 7[3.5vs.post:
- 7]
0.30).
197
+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia
+
+
low
Figura 4.
Figura
Porcentaje de eosinlos en secrecin nasal de pacientes
al5.
Correlacin
inicio
del porcentaje de clulas
T CD4
con
CD25 CD127
(previo) y al ao de la inmunoterapia (posterior).
el porcentaje de eosinlos en los pacientes al ao de inmunoterapia.
100
11
en sangre
perifrica
% eosinlos
en serecin nasal
80
10
9
low
CD1278
+
CD25 7
40
% clulas T CD4
6
20
5
0 20 40 60 80 100
0
Pre-terapia
Pos-terapia
Discusin
+
+
un porcentaje menor de clulas CD4
CD25
y
+
high
25
CD4 CD25 que en nios sanos.Una debilidad
Algunos estudios han sido diseados para investide nuestro estudio es no haber evaluado la intengar si los defectos en el nmero o en la funcin de
sidad y frecuencia de los sntomas y su asociacin
+
+
+
+
low
las clulas Treg (CD4
CD25
) en humanos estn con el nmero de clulas T CD4
CD25
CD127
.
relacionados al desarrollo y la severidad de enfer- Un factor que podra contribuir a la diferencia
medades atpicas. Sin embargo, los resultados de
de resultados obtenidos en las distintas investigaestudios en pacientes asmticos o con rinitis alrciones sobre el nmero de clulas Treg en paciengica, son discordantes.
tes con enfermedades alrgicas, es la seleccin de
En este estudio encontramos un porcentaje de
marcadores de supercie con los que esas clulas
+
+
low
clulas TCD4
CD25
CD127
en sangre perifrica son identicadas. En nuestro trabajo se reconoci
de pacientes adultos con rinitis alrgica sin tratala poblacin T regulatoria segn el grado de exmiento, levemente superior al de la poblacin conpresin en la supercie celular de tres marcadores
trol. En concordancia con nuestro hallazgo, se ha
(CD4, CD25 y CD127); sin embargo, la mayora de
descrito un aumento del nmero de clulas Treg los estudios que reporta la bibliografa, lo hacen
+
21-23,25,26
(CD4+ CD25
) en sangre de pacientes con asma slo a travs de CD4 y CD25.
21
comparado con controles no atpicos.
Algunos
Con respecto a la ecacia de la inmunoterapia
autores, en cambio, han reportado un nmero y el posible rol que tendran las clulas Treg en
equivalente de clulas Treg en sangre perifricaella
de podemos decir que, aunque los pacientes de
22,23
pacientes atpicos y de controles sanos.
Inclunuestra investigacin rerieron mejora en sus snsive, en un trabajo reciente, en el que se identic
tomas cuando fueron evaluados al ao de inmula poblacin regulatoria a travs de la expresinnoterapia, los parmetros inmunolgicos analizade mismos marcadores utilizados en este estudio
dos permanecieron sin cambios signicativos con
++
low
(CD4+ CD25
CD127
) e n sangre perifrica de
respecto a los valores hallados al inicio de la terapacientes con rinoconjuntivitis alrgica y en indi-pia, excepto el porcentaje de eosinlos en mucoviduos sanos, la cantidad de las clulas halladassa nasal que present una disminucin signicaentre ambos grupos no present diferencia signitiva al ao de ITEA. Estos hallazgos concuerdan
24
cativa.
En cambio, otras investigaciones han con algunos informes que sealan disminucin de
reportado cantidades disminuidas de clulas Treg
la IgE srica total y especca despus del primer
25,26
16,17
en sangre perifrica en individuos alrgicos.
ao de inmunoterapia.
Debido a que el nme+
+
low
En nios con asma y rinitis alrgica se demostrro de clulas T CD4 CD25
CD127
se mantuvo
198
del Valle-Acosta
et al.
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Conclusiones
Agradecimientos
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Alergia Mex,
V
ol.
58,
Nm.
4,
2011
199
REVISTA
ALERGIA
MXICO
www.elsevier.es
Original
article
KEYWORDS:
Dermatophagoides
pteronyssinus; Dermatophagoides farinae; Dermatophagoides siboney;
Blomia tropicalis;
allergenic potency,
Cuba.
Abstract
Introduction:
Skin tests for specic diagnosis of allergies require high quality extracts, which can be measured by the determination of allergenic potency, utilizing different concentrations of extracts from a manufacturer.
Objective:
To compare allergenic mite extracts manufactured by laboratories in
Spain, Argentina, and Cuba by skin prick test response.
Methods:
A cutaneous puncture was performed on 56 patients aged 2 to 15 years
with asthma and allergic rhinitis with extractsDermatophagoides
of
pteronyssinus
(Dp), Dermatophagoides farinae (Df), Dermatophagoides siboney (Ds) and Blomia
tropicalis (Bt)produced by DIATER (Argentina), ALK- Abell (Spain) and BIOCEN
(Cuba).
Results:
In 84.6% of patients there was an association of symptoms with seasonal
changes and house dust exposure. The diameter of wheals from ALK allergen
extract was larger than extracts from other sources, but without any signicant
difference p
( >0.05). The ratio between wheals and allergen concentration with
BIOCEN products showed lineal dependence between the diameter averages and
the concentration logarithm, ranging from 4000 to 100 000 UB/mL. The skin prick
3mm showed a larger proportion of Dp and Df from ALK in
tests with diameters
comparison to BIOCEN and DIATER.
Conclusion:
We found that dust mite extracts produced and standardized by DIATER, ALK-Abello and BIOCEN were similar with respect to allergenic potency.
Corresponding author:
Olimpio Rodrguez Santos. Heredia e/ Bembeta y Lugareo Edicio. D. Apartamento 2 Camagey Cuba. C.P. 70100. Phone: (53 32)
255065, (53 32) 291046, ext. 142. Cell phone: (53) 53650473. E-mail: olimpiors@nlay.cmw.sld.cu
000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.
Celio-Murillo
et R.
al.
PALABRAS CLAVE:
Dermatophagoides
pteronyssinus; Dermatophagoides farinae; Dermatophagoides siboney;
Blomia tropicalis
;
potencia alergnica,
Cuba.
Introduction
201
000- see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
1/$
15
25
Todos los derechos reservados.
Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and al-lergic rhinitis
Results
Discussion
Figure 1.
Average diameter of the wheals using different products (BIOCEN, DIATER, ALK); Vertical bars show 95% condence interval.
4
dimetro
(mm)
BIOCEN
3
DIATER
ALK-Abello
0
DP DF/DS BT
202
Celio-Murillo
et R.
al.
Figure 2.
Figure 3.APatients with positive skin prick tests (diameter 3 mm) with
Association between wheal diameter and allergen concentration
used in skin prick tests with BIOCEN products.
the three extracts.
4.0
100%
3.5
90%
3.0
dimetro del habn (mm)
80%
81%
85%
73%
2.5
60%
2.0
DP
1.5
DS
1.0
BT
85%
73%
65%
69%
BIOCEN
50%
DIATER
40%
ALK
30%
20%
0.5
10%
0
0%
1000 10000 100000
DP DS/DF BT
203
Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and al-lergic rhinitis
Conclusion
6.
7.
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REVISTA
ALERGIA
MXICO
www.elsevier.es
Artculo
de
revisin
PALABRAS CLAVE:
SIDA, VIH, infeccin
por el virus de la
inmunodeciencia
.
humana, Mxico
KEYWORDS:
AIDS, HIV, infection
by human immunodeciency virus,
Mexico
Resumen
A 30 aos de haberse descrito los primeros casos de infeccin por el virus de la
inmunodeciencia humana o VIH, y a pesar de grandes avances en el diagnstico,
tratamiento y prevencin, la infeccin se ha diseminado a todos los pases del
planeta.
La rapidez con que se desarroll el primer frmaco antiretroviral y la ecacia y
variedad de los actuales es simplemente espectacular. Los tratamientos combinados altamente efectivos, han cambiado dramticamente la evolucin natural de la
enfermedad, pasando de ser una infeccin progresiva con una letalidad cercana al
100%, a una infeccin crnica controlable.
Sin embargo, persisten dos grandes retos: la disponibilidad del tratamiento a pacientes de pases en desarrollo y el desarrollo de una vacuna efectiva.
Correspondencia:
Dr. Jos Juan Terrazas Estrada. Seris y Zaachila SN, Colonia La Raza, C.P. 02990, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D. F. Telfono:
5782
1088, ext: 23050. Correo electrnico: juan.terrazas@imss.gob.
000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.
Historia
Epidemiologa
La infeccin por el VIH se ha diseminado todos
los pases del planeta. Hasta diciembre de 2010,
Tabla 1.
Principales estadsticas de la infeccin por VIH/SIDA en
haba 33 millones de personas viviendo con infecMxico
.
cin por VIH/SIDA, y ms de 35 millones haban
muerto desde el inicio de la epidemia. De los 33 Personas adultas (15-49 aos) viviendo con VIH (Estimacin
225,000 2010)
millones, ms de la mitad son mujeres, 2.5 millo-Prevalencia de VIH en adultos (Estimacin 2010)
0.38%
nes son nios y 22.5 millones viven en frica. Slo
Casos de SIDA acumulados (1983 - 2011*)
149,883
Casos de SIDA en 2011*
1679
en 2009, hubo 2.6 millones de casos nuevos y 1.8
Detecciones de VIH acumuladas (1985 - 2011*)
34,976
millones de muertes por esta causa. Se estima que
Detecciones de VIH en 2011*
1544
diario se infectan 7000 personas, la mayora de los
Defunciones por SIDA hasta 2009
5,121
4
cuales son jvenes, mujeres y nios.
4.8
Aproximadamente 10% de la poblacin mun-Tasa de mortalidad 2009 por 100 mil habitantes
dial vive en el sub Sahara; sin embargo, esta re- *Hasta el 30 de junio del 2011. Fuente: Centro Nacional para la Prevencin y el Control de VIH/SIDA.
gin tiene 64% de la poblacin mundial con in- http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/2011/casos_acumulados_junio2011.pdf.
feccin por VIH. Todos los pases en esta regin
206
Terrazas-Estrada
et al.
JJ.
Tabla 2.
Clasicacin de la infeccin por VIH en adolescentes
y adultos
.
tiempo. Los factores de riesgo para transmisin del
VIH son la carga viral, ausencia de circuncisin,
Categoras clnicas
presencia de enfermedades de transmisin sexual
A
B
C
ulceradas, nmero de parejas sexuales, relacin
Linfocitos CD4
Asintomtico, LGP*
Sintomtico Condiciones
sexual sin proteccin y factores genticos. La eo infeccin aguda(no A no C) denitorias de
ciencia de transmisin es aproximadamente la
por VIH
SIDA
misma de hombres a mujeres que de mujeres a >500/mm (29%)
A1
B1
C1
hombres; sin embargo, la transmisin es cuatro 200-499/mm (14-28%)
A2
B2
C2
A3
B3
C3
veces mayor en pacientes con lceras genitales.<200/mm3 (<14%)
Infeccin primaria:
Tambin llamada infeccin
*Linfadenopata Generalizada Persistente. Todos los pacientes con linfocitos CD4 <200/mm3 o cateaguda por VIH o sndrome de seroconversin agugora clnica C (A3, B3, C1-C3) son reportados como SIDA.
da. La presencia de sntomas durante la infeccin
1993 Revised Classication System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Denition for
primaria ocurre en muchos pacientes y cuando esAIDS Among Adolescents and Adults. MMWR Dec 18, 1992/41(RR-17).
tos duran ms de 14 das parece correlacionar con
8
una progresin ms rpida a SIDA.
Igualmente una viremia persistentemente deSIDA se enumeran enTabla
la
,3de acuerdo con la
5
tectable o niveles plasmticos elevados (>1
x 10
clasicacin de los CDC de 1993. El tiempo promeEq/mL) despus de la infeccin primaria son pre-dio desde el inicio de la inmunodepresin severa
dictores importantes para el desarrollo de SIDA. (<200 linfocitos CD4/mm
3
) a la aparicin de una
Seroconversin:
Esta ocurre entre las cuatro y condicin clnica denitoria de SIDA es de 12 a 18
10 semanas despus de la exposicin y 95% ha meses
seen personas sin tratamiento antirretroviral.
roconvertido a los seis meses.
Infeccin avanzada por el VIH:
caracterizada
Etapa de latencia clnica con o sin linfadenopa3
por linfocitos CD4 menor de 50/mm
. Sin tratata generalizada persistente
: El periodo de enfermiento antirretroviral el promedio de sobrevida es
medad temprana comprende los seis meses pos-de 12 a 18 meses.
teriores a la seroconversin. Durante este periodo
asintomtico, la exploracin fsica es generalmenSituaciones especiales
te negativa, excepto por la posible linfadenopata
generalizada persistente, denida como adenomeAlgunos pacientes pueden permanecer estables y
galias en por lo menos dos sitios no contiguos, en
asintomticos por varios aos sin tratamiento anlas cuales se pueden identicar altas concentraciotirretroviral. Los mecanismos por los cuales ocunes de VIH. El tejido linfoide es el mayor reservorio
rre este tipo de control natural se desconocen, pero
de VIH debido a que ltran y atrapan virus libres
parecen ser altamente efectivos.
y linfocitos CD4 infectados. Con la progresin de la Pacientes no progresores:
Para que un paciente
enfermedad, la arquitectura del ganglio se pierde
se considere no progresor, lo que ocurre en 4% a
9
y ms VIH es liberado al torrente sanguneo.
En 7% de los casos, debe tener por lo menos 10 aos
esta etapa asintomtica existe una elevada replicon infeccin por VIH, ningn tratamiento anticacin viral con destruccin de un promedio de rretroviral, ausencia de sntomas y linfocitos CD4
10
Despus del primer
109 linfocitos CD4 diario.
>500/mm3 11.
ao, la prdida de linfocitos CD4 vara de 30 a 90/ Controladores elite:
Son individuos con inmm3 cada ao. La vida media del VIH en suero feccin por VIH con carga viral no detectable y
Rev
es 1.2 das, cerca de 24 horas intracelularmente,niveles
y
altos de linfocitos CD4. Ninguno de 63
Alergia Mex,
aproximadamente seis horas extracelularmente.individuos con esta condicin registrados en
Infeccin sintomtica temprana:
Previamente los Institutos Nacionales de Salud en Estados Uniconocida como complejo relacionada a SIDA y dos han progresado despus de un promedio de
12
V
ms recientemente correspondiente a la Clase Bseguimiento
de
de 19 aos.
ol.
58,
Tabla
2 Estas
la clasicacin de los CDC de 1993
( ).
Nm.
condiciones clnicas no son exclusivas de la infecTratamiento antiretroviral
cin por VIH, y no son denitorias de SIDA.
4,
3
SIDA (linfocitos CD4 menor de 200/mm
con Gracias al esfuerzo de mltiples organizacio2011
o sin sntomas)
: Las condiciones denitorias de nes (UNAIDS, OMS,The Global Fund for AIDS
,
3
207
Tabla 3.
Condiciones clnicas denitorias
. de SIDA
13,14
de individuos que lo necesitan.
El desarrollo de
antirretrovirales genricos ha incrementado su
en algunos pases en desarrollo.
Categora clnica B, algunas condiciones sintomticas en un adulto odisponibilidad
adolescente
Angiomaosisbacilar
Un aspecto que ha recibido mucha atencin es
Candidiasisorofarngea
cundo iniciar el tratamiento antirretroviral en
Candidiasisvulvovaginal;persisene,frecueneoquerespondepobremenpacientes asintomticos. Hay fuerte evidencia de
te al tratamiento
Displasiacervical(moderadaosevera)/carcinoma cervicalinsiu.
que el tratamiento debe iniciarse antes de que el
Snomas consiucionales, como ebre (38.5C) o diarrea por ms de un mes
3,
conteo de linfocitos CD4 baje de 350/mm
y quiz
Leucoplaquiapilosaoral
antes
que
baje
de
500;
con
lo
anterior
se
ha
evitado
Herpes zoser, por lo menos dos episodios disinos o ms de un dermaomo.
la progresin a SIDA y muerte ms efectivamente.
Prpurarombociopnicaidiopica
Liseriosis
Una ventaja adicional del tratamiento temprano
Enfermedadinamaoriaplvica
es la reduccin del riesgo de transmisin del VIH
Neuropaaperifrica
Candidiasisdebronquios,rqueaopulmones
Candidiasisesofgica
veces menos probabilidades de adquirir la in
Cncercervicalinvasivo
feccin comparados con aquellos cuyas parejas
Coccidioidomicosisdiseminada oexrapulmonar
sexuales no lo estaban recibiendo. Las guas de tra
Cripococosisexrapulmonar
tamiento de la OMS de 2010 recomiendan que to
Criposporidiosiscrnicainesinal*
dos los pacientes asintomticos con un conteo de
Enfermedadporciomegalovirus(difereneaenfermedadhepica,
3
esplnica o ganglionar)
linfocitos CD4 de <350 cel/mm
inicien tratamien
Encefalopaa relacionada al VIH
15
to antirretroviral.
Hisoplasmosisdiseminadaoexrapulmonar
16
Isosporiasisinesinalcrnica*
asintomticos, estn basados
en:
SarcomadeKaposi
a. Un inhibidor no nuclesido de la trans
LinfomadeBurki
criptasa reversa: tenofovir/emtricitabina
Linfomainmunoblsico
ms efavirenz; o
Linfomaprimariocerebral
b. Inhibidores de proteasa: atazanavir ms
Mycobaceriumuberculosis(pulmonaroexrapulmonar)
ms tenofovir/emtricitabina. (Estos dos
Orasespeciesdemicobaceriasdiseminadasoexrapulmonares
esquemas requieren de un booster con
NeumonaporPneumocysiscarinii
ritonavir); o
Neumonarecurrene
c. Inhibidor de integrasa: raltegravir ms
Leucoencefalopaamulifocalprogresiva
Salmonelosisrecurrene
tenofovir/emtricitabina.
Toxoplasmosiscerebral
Para las pacientes embarazadas: zidovudina/
lamivudina ms lopinavir ms ritonavir o abacavir ms lamivudina ms efavirenz o atazanavir.
*Por ms de un mes de duracin.
208
Terrazas-Estrada
et al.
JJ.
18
Tabla 4.
Antirretrovirales actuales para el tratamiento de la infeccin
por VIH y SIDA.
Genrico, farmacutica
Presentacin
Tabletas 300 mg
Sulfato de abacavir/lamivudina
(GlaxoSmithKline)
Tabletas 600/300 mg
1 tableta diario
Didanosina (ddi)
Cpsulas con capa entrica de liberacin
Cpsula de liberacin prolongada:
(Bristol Myers Squibb Oncology/Immunology)
prolongada
<60 kg: 250 mg una vez da
125, 200, 250, 400 mg
60 kg: 400 mg una vez da
Con tenofovir TDF:
<60 kg: 200 mg/da
60 kg: 250 mg/da
Emtricitabina
(Gilead Sciences)
Cpsulas 200 mg
1cpsula diario
Lamivudina (3TC)
(GlaxoSmithKline)
Stavudina (d4T)
Cpsulas 15, 20, 30 y 40 mg
(Bristol Myers Squibb Oncology/Immunology)
1 tableta diario
Tabletas 300 mg
1 tableta diario
Zidovudina (AZT)
(GlaxoSmithKline)
Cpsulas 100 mg
Tabletas 300 mg
Solucin IV 10 mg/ml
Genrico, farmacutica
Presentacin
Inhibidores No-nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)
Mesilato de delavirdina
(Pzer)
Efavirenz
(Bristol Myers Squibb)
Etravirine
(Tibotec)
Tabletas 100 mg
Nevirapine
(Boehringer Ingelheim)
Inhibidores de proteasa (IP)
Tabletas 200 mg
Sulfato de atazanavir
(Bristol Myers Squibb)
Etanolato de Darunavir
(Tibotec)
Fosamprenavir
(GlaxoSmithKline/Vertex)
Tabletas 700 mg
Rev
Alergia Mex,
209
Sulfato de indinavir
(Merck)
Lopinavir/ritonavir
(Abbott)
Tabletas 200/50 mg
Mesilato de nelnavir
(Pzer)
Ritonavir
(Abbott)
Cpsulas 100 mg
Mesilato de Saquinavir
(Roche)
200 mg HGC
Tabletas 500 mg
SGC 250 mg
Inhibidores de la fusin
Enfuvirtide (Roche/Trimeris)
Vial con polvo liolizado con 108 mg90 mg (ml) SC dos veces da
Tabletas 400 mg
1tableta da
210
Terrazas-Estrada
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pdf.
4.
La infeccin por VIH es el factor de riesgo ms importante de tuberculosis, por lo que en las mismas
regiones donde la infeccin por VIH es altamente
prevalente, la segunda se ha incrementado. Por
ejemplo, en Zimbawe el nmero de pacientes tratados por tuberculosis cada ao se ha incrementado
10 veces desde el inicio de la epidemia de la infeccin por VIH.26 A nivel mundial es poco probable
que este problema pueda controlarse en el corto
plazo, considerando el incremento de casos con
tuberculosis multidrogorresistente y con multidrogorresistencia extendida. De modo concomitante,
la infeccin por VIH acelera la progresin de la TB
y esta incrementa dramticamente la mortalidad
en pacientes con inmunodeciencia avanzada. Si
bien el tratamiento antirretroviral y antituberculoso administrados conjuntamente mejoran la
sobrevida, puede complicarse por el Sndrome
Inflamatorio de Reconstitucin Inmunolgica y la
interaccin/toxicidad farmacolgica que pueden
ocasionar interrupcin del mismo.
211
Rev
Alergia Mex,
V
ol.
58,
Nm.
4,
2011
17.
212
REVISTA
ALERGIA
MXICO
www.elsevier.es
Artculo
de
revisin
PALABRAS CLAVE:
Sndrome de
Wiskott-Aldrich,
plaquetopenia
congnita, WASP,
Mxico.
KEYWORDS:
Wiskott-Aldrich
syndrome, congenital plaquetopenia,
WASP, Mexico.
Resumen
El sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una inmunodeciencia primaria con patrn de transmisin hereditaria ligada al cromosoma X, es causado por mutaciones
en el gen que codica la
Wiskott-Aldrich syndrome protein
(WASP), un regulador
clave de la sealizacin y la reorganizacin del cito-esqueleto en las clulas hematopoyticas. Las mutaciones en WASP dan lugar a un amplio espectro clnico
que van desde trombocitopenia, inmunodeciencia, eczema y alta susceptibilidad
al desarrollo de tumores y manifestaciones como infecciones incluyendo de piel,
otitis media con drenaje de material purulento, neumona que puede presentarse
desde los primeros seis meses de vida. Afecta de uno a 10 de cada milln de recin
nacidos. El diagnstico se corrobora con la presencia de la mutacin en WASP y
por exmenes de laboratorio como biometra hemtica con evidencia plaquetopenia. El tratamiento de estos pacientes se basa en terapia antimicrobiana, uso prolctico de gammaglobulina intravenosa y trasplante de mdula sea. La esperanza
de vida sin tratamiento denitivo originalmente reportada para los nios con SWA
era de 3.5 aos, en la actualidad es de ms de 20 aos.
Correspondencia:
Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Insurgentes sur 3700-C, Cuicuilco, C.P. 04530, Mxico, D. F. Telfono: 10840900, ext: 1866.
Correo electrnico: Lbg73_2000@yahoo.com.
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Introduccin
214
Blancas-Galicia
et al.
L.
215
Manifestaciones clnicas
vasculitis cutnea (13%), artritis (11%) y nefropata (12%). Menos comn se presentan enfermedad
Las manifestaciones clnicas de SWA pueden es-inflamatoria intestinal (3%), prpura de Henochtar presentes desde el nacimiento y en un inicioSchonlein (5%), angioedema, trombocitopnica
consisten en petequias, hematomas y diarrea con
idioptica, uvetis, vasculitis cerebral y neutropesangre y un riesgo elevado de hemorragia intra- nia (9%).1,3,11
craneal durante el parto vaginal, hemorragia pos- Aunque pueden presentarse tumores en estos
terior a circuncisin, lo cual puede ser una clavepacientes, por lo general se desarrollan despus de
para el diagnstico temprano. Las caractersticas
los 20 aos, con una incidencia de 13% a 22%,
clsicas del paciente con SWA son el eccema, laespecialmente mielodisplasias y linfomas. El linfotrombocitopenia y plaquetas pequeas, as como
ma de clulas B asociado a virusEpsteinBarr
de
1,3
infecciones incluyendo las de piel, otitis media con
es el ms reportado.
drenaje de material purulento, neumona causada
por bacterias las cuales pueden presentarse desde
Expresin de WAS y su relacin con las manilos primeros seis meses de vida. Se ha reportadofestaciones clnicas
un mayor riesgo para el desarrollo de autoinmuni6
La expresin de PWAS se correlaciona con las cadad y linfomas en estos pacientes.
ractersticas clnicas, pacientes con PWAS positivo
Debido a la profunda deciencia inmune celuse denen con expresin normal protena deteclar y humoral, las infecciones son manifestaciones
comunes del SWA. Las infecciones de las vas atada por Western Blot. Los pacientes con PWAS
reas tanto superiores como inferiores son las ms
negativo se denen como aquellos con PWAS no
13
frecuentes, ocurren hasta en 78% de los pacientes,
detectable.
sinusitis en 24%, y neumona en 45%, adems de En el estudio de Imai y colaboradores en el
la diarrea en 8% de los pacientes. Otro tipo de inque introdujeron a 50 pacientes afectados con la
fecciones que se han encontrado en estos pacientes
mutacin de PWAS, observaron una correlacin
importante entre la expresin de PWAS y la susson sepsis 24%, meningitis 7%, infecciones recurrentes porHerpes simple
12% y en raras ocasio- ceptibilidad a infecciones, el nmero de infecciones paciente/ao por bacterias y virus fue cuatro
nes neumona porPneumocystis jirovenci
(9%).
veces mayor para los pacientes PWAS negativo que
Las infecciones por hongos son relativamente raras (10%) y en su mayor parte consiste en infec-para los positivos. Las infecciones por hongos o
ciones por
Cndida. Otros agentes fueron
Poliomaneumona porP. jirovencise observaron slo en
3
virus(7%), Molusco contagioso (4%).
pacientes PWAS
negativo. Adems observaron que
Entre las manifestaciones clnicas, de SWA los pacientes con SWA si son inmunizados con
las hemorragias ocupan 80% y van desde epis- bacterifago X174 tienen una respuesta a antitaxis (16%), petequias y prpura (78%), as como
cuerpos deciente secundaria a una alteracin de
hematemesis y melena (28%) hemoptisis (6%) yswitchy falta de desarrollo de memoria inmunolgicain vivo.13
hemorragia intracraneal (2%) las cuales ponen en
riesgo la vida. La muerte en 21% de los casos de En relacin a las anormalidades en las plaque1,3,11
SWA es causada por hemorragias.
El eccema en tas la proporcin de pacientes con magacariocitos
los pacientes con SWA desde la etapa de lactante
indetectables
y
fue mayor en los paciente PWAS
la infancia se desarrolla hasta en 80% de los casos,
negativos que en los positivos (46%
vs. 8%), as
y es heterognea tanto en severidad como en percomo los episodios de hemorragia intracraneal e
sistencia. En su forma ms grave puede ser resisintestinal las cuales ponen en peligro la vida de
13
tente al tratamiento, persistir hasta la edad adulta
estos pacientes.
1,3,11,12
y facilitar infecciones oportunistas en piel.
Con respecto a la severidad del eccema se ha
La incidencia de autoinmunidad en los pacienobservado que se relaciona con la expresin de
tes con SWA es alta, reportndose en los EstadosPWAS, tan slo uno de 27 pacientes con PWAS
Unidos y Europa entre 40% hasta 72% respectivapositivo tenan eccema grave en comparacin 11
mente, mientras que en Japn ocurre en 22%. Las
de 23 con PWAS negativo. Tambin se encontramanifestaciones clnicas ms comnmente reporron concentraciones altas de IgE srica (ms de
tadas son anemia hemoltica autoinmune (14%),1000 UI/mL) en los pacientes con PWAS negativo,
216
Blancas-Galicia
et al.
L.
comparados con los positivos (62% y 25%, respeces grave puede requerir tratamiento con antibiti13
tivamente).
cos, ungentos y cremas con esteroides. Las transfusiones con plaquetas deben de evitarse a menos
Las manifestaciones autoinmunes e inflamatoque el sangrado sea grave; es decir, que no pueda
rias son similares para los pacientes PWAS negatiser manejado con medidas conservadoras, como
vos y PWAS positivos (22% y 26%, respectivamen3
las hemorragias del sistema nervioso central.
te), la nefropata por depsitos de IgA se encontr
13
Si se desarrollan fenmenos autoinmunes las
slo en pacientes PWAS positivo.
En este estudio solamente cinco de los pacientes con PWAS dosis altas de IgG intravenosa y los esteroides sistmicos, as como el uso de anticuerpos monoclonegativa, desarrollaron neoplasias (linfoma y mie13
nales anti-CD20 (rituximab) pueden corregirlos.
lodisplasia).
Los productos sanguneos deben ser radiados para
prevenir una enfermedad de injerto contra husDiagnstico
ped si el paciente est en espera de trasplante de
El SWA debe sospecharse en pacientes varones mdula
con
sea. La esplenectoma puede disminuir la
hemorragia, eccema moderado o grave e infecciotendencia a la hemorragia, pero no mejora los prones recurrentes, que pueden ocurrir desde el nacicesos autoinmunes y aumenta el riesgo a septice6
miento.
El diagnstico se corrobora con exmenes
mia y est contraindicada si se contempla el trata3
de laboratorio, biometra hemtica, plaquetopenia
miento denitivo con trasplante de mdula
sea.
y un volumen plaquetario bajo. Por citometra de En la actualidad el nico tratamiento curativo
flujo el nmero de linfocitos circulantes puede ser
es el trasplante de clulas madre hematopoyticas,
normal, discretamente disminuido o francamente
de un donador idntico. Si no hay donador dispodisminuido a expensas de linfocitos T, los linfo- nible el trasplante clulas madre hematopoyticas
6
citos B pueden estar normales o moderadamente
de cordn umbilical es otra opcin teraputica.
14
disminuidos.
Los niveles de IgG se encuentran En los protocolos hasta ahora descritos todos los
frecuentemente normales; la IgM puede estar pacientes han recibido tratamiento mieloablativo
aumentada o disminuida, y las inmunoglobuli- previo a la realizacin del trasplante con globulina
antitimocito, busulfan o bien irradiacin corporal
nas IgA e IgE se encuentran elevadas. La anemia
hemoltica con Coombs positivo es un hallazgo total. Un trasplante con quimerismo completo cona la restauracin completa de las funciones
frecuente. El diagnstico denitivo es mediante duce
la
1
6
inmunolgicas
y hemostticas.
deteccin de la mutacin en elWASP
gen .
El International Bone Marrow Transplant Registry(IBMTR) y el National Marrow Donor ProTratamiento
gram(NMDP) han registrado 170 pacientes con
Los avances en la nutricin, la terapia antimicro-SWA sometidos a trasplante de mdula sea entre
biana, el uso prolctico de gammaglobulina in-1986 y 1996, 45 de los cuales fueron de donador
travenosa y el trasplante de mdula sea o clulas
no relacionado. La mayora de los nios recibiede cordn, hacen que los pacientes con SWA tenron trasplante antes de cumplir cinco aos (79%).
gan una esperanza de vida ms prolongada. De-Los mejores resultados obtenidos post-trasplante
bido a las hemorragias presentes en los pacientes,
fueron obtenidos en los pacientes que tenan como
la anemia por deciencia de hierro es comn, por
donante un hermano con HLA compatible. La
lo tanto la suplementacin con hierro es parte imenfermedad de injerto contra husped fue la res- Rev
portante del tratamiento. La evaluacin oportuna
ponsable del fracaso de al menos una cuarta parteAlergia Mex,
del tipo de infecciones, tanto por bacterias, virusen estos pacientes y se observ slo en los pacien15
u hongos, es esencial para la terapia antimicrobiates con donador no relacionado.
na rpida y oportuna. El tratamiento prolctico
En relacin a la terapia gnica, se han utilizacon gammaglobulina intravenosa, est indicadodo los vectores retrovirales basados en el virus de V
ol.
en todos los pacientes con infecciones bacterianas
la leucemia murina para el tratamiento de SWA. 58,
frecuentes, adems de que las inmunoglobuli- Recientemente se inici en Alemania un ensayo Nm.
nas sricas en estos pacientes se catabolizan ms
de terapia gnica en pacientes con SWA, usando
4,
rpido, por lo que la dosis prolctica recomendable
MLV-derivado, vector retroviral que codica del
2011
de PWAS. Los resultados de los primeros dos
es de 400 mg/kg/mes. El eccema especialmentecDNA
si
217
Pronstico
Conclusin
218
REVISTA
ALERGIA
MXICO
www.elsevier.es
Comunicacin
breve
Angioedema y broncoconstriccin
paradjica secundarios a bromuro de
ipratropio/salbutamol administrados por
inhalador de dosis medida en pacientes
alrgicos a la soya
1
Blanca Mara Morfin-Maciel, Blanca
Mara Casillo-Morfin.
Alerglogo.
Mdico General.
Hospital ngeles Mocel. Mxico, D.F.
1
2
PALABRAS CLAVE:
Angioedema,
broncoconstriccin
paradjica, bromuro
de ipratropio/salbutamol, alergia a
la soya, vehculos,
conservadores,
Mxico.
Resumen
Introduccin:
Existen algunos informes en los que se ha relacionado el uso de la
combinacin de bromuro de ipratropio/salbutamol, con broncoconstriccin sbita
y urticaria en pacientes con alergia a la soya.
Mtodos:
Describimos cuatro casos en quienes se demostr alergia a la soya, que
presentaron angioedema y agravamiento de broncoconstriccin secundarios al uso
de bromuro de ipratropio/salbutamol administrado por inhalador de dosis medida
(IDM).
Resultados:
Cuatro pacientes (dos adultos y dos nios) presentaron agravamiento
del broncoespasmo y angioedema facial al recibir tratamiento de rescate para exacerbacin de asma con bromuro de ipratropio/salbutamol por IDM. En todos se demostr por prueba cutnea y RAST IgE/IgG alergia a la soya. Los sntomas desaparecieron rpidamente al administrarles antihistamnicos y salbutamol nebulizado.
Conclusiones:
En los casos presentados de broncoconstriccin paradjica y angioedema relacionados al uso de bromuro de ipratropio/salbutamol en inhalador
de dosis medida, se conrm una reaccin de hipersensibilidad inmediata con la
soya, usada como aditivo en el inhalador, mediante RAST alergeno-especco y
pruebas cutneas.
Correspondencia:
Blanca Mara Morfin-Maciel. Ignacio Esteva N07-206, Col. San Miguel Chapultepec, 11850. Mxico, D.F.
Correo electrnico: blancamorn@hotmail.com.
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Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/salbutamol administrados por inhalador de dosis
medida
en pacientes alrgicos
a la soya
KEYWORDS:
Angioedema,
paradoxical bronchoconstriction,
ipratropium bromide/salbutamol, soy
lecithin, vehicles,
preservatives,
Mexico.
Introduccin
broncoconstriccin grave, laringoespasmo y analaxia en una paciente asmtica adulta con alergia
El bromuro de ipratropio (BI) es un anticolinrgico
a la soya; descubri que uno de los ingredientes
broncodilatador que ha sido utilizado por ms deinertes del BI era la lecitina de soya. El laboratorio
35 aos como tratamiento de rescate en las crisis
encargado de la manufacturacin del broncodila1
de asma,
cuando se utiliza combinado con salbutador aclaraba en el empaque que
el producto
potamol, se obtiene un efecto broncodilatador aditida agravar la tos en tres de 100 pacientes, tratados
13
vo.2
pero no especicaba que contena soya.
RecienEn 1982 se describi por primera vez el em- temente se relacion el uso de BI con urticaria y
14
peoramiento sbito en la obstruccin bronquial al
alergia a soya.
utilizar BI nebulizado con una cada del PEF entre 26% y 32% en tres pacientes adultos con asma
Presentacin de los casos
3
grave,
postulndose que la broncoconstriccin
podra ser secundaria a un incremento en la vis-Caso 1: Nia de cuatro aos, con antecedentes de
4
asma y rinitis alrgica secundarios a alergia a la
cosidad del esputo.
Dos aos despus se demostr
en un estudio doble ciego, que el BI disminua laleche, trigo, caros y soya. Acudi a urgencias por
cantidad de esputo, sin afectar la viscosidad o elpresentar exacerbacin de asma. En la sala de es5
pera, el padre le aplic la combinacin de bromuro
peso seco del mismo.
Posteriormente se relacion el broncoespas- de ipratropio/salbutamol en IDM con aero-cmamo paradjico con una respuesta idiosincrtica ra, lo que unos segundos despus increment las
6
del msculo liso al anticolinrgico,
al ion bromu-sibilancias, la frecuencia cardiaca y respiratoria, y
ro,7 a los conservadores de la solucin (cloruro dela dicultad respiratoria. Minutos despus presen8
9,10
benzalconio y EDTA),
a la tonicidad,
t edema de labios, prpados y puente de la nariz,
y al pH
11
cido del diluyente.A la fecha, existen ms de por lo cual le aplicaron un antihistamnico y ne30 informes sobre broncoconstriccin relaciona-bulizaciones con salbutamol, con buena respuesta
11,12
dos a BI.
En 1991, Fine describi un episodio dede broncodilatacin rpida y sin efectos adversos.
220
Morn-MacieletBM.
al.
Figura 1.
Masculino de 10 aos con alergia a la soya y angioedema secundario al uso de la combinacin bromuro de ipratropio/salbutamol en inhalador
de dosis medida. Presenta edema blando facial con signo de Godet o fvea
positivo en la frente.
Rev
Alergia Mex,
V
ol.
58,
Nm.
4,
2011
221
Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/salbutamol administrados por inhalador de dosis
medida
en pacientes alrgicos
a la soya
adversas leves al BI en tres de 63 prescripcionesutilizar salbutamol nebulizado, conrma la sospe(4.8%), pero ninguno de ellos present bronco- cha de alergia al vehculo del IDM, ya que la soya
15
constriccin paradjica.
no est contenida entre los conservadores y veh17
Un estudio reciente valor las alteraciones inculos del sabutamol.
traoculares que pudieran ocurrir por absorcin
El dispositivo Respimat, un MDI que combina BI/salbutamol, es una nueva generacin de
inadvertida de BI/salbutamol usando aero-cmara
o nebulizador en 20 nios, sin encontrar ningn inhaladores, que aumenta el depsito pulmonar
efecto farmacolgico secundario en el tamao ode medicamento, aun en pacientes con pobre es16
fuerzo inhalatorio y no contiene lecitina de soya.
respuesta de la pupila o en la presin intraocular.
Utiliza como conservador y estabilizador el cloruEn este trabajo documentamos un caso de edema
ro de benzalconio y el cido etilendiamina tetraconjuntival relacionado al uso de BI/salbutamol en
actico (EDTA). Este dispositivo conteniendo BI/
IDM en un adulto con alergia a la soya.
La lecitina de soya utilizada como vehculo salbutamol ocasiona una muy baja incidencia de
19
y ofrece una buena
y conservador en el BI/salbutamol en IDM, fue boncoconstriccin paradjica
reconocida como
posible
agente causal de bronco-opcin para sustituir el IDM en pacientes con aler13
gia a la soya.
constriccin y analaxia en 1991,
desde entonces
14
se ha relacionado con dos casos ms de urticaria.
La mayora de episodios de broncoconstriccin Conclusiones
paradjica desencadenados por BI/salbutamol en
IDM se han relacionado a los conservadores, ve-La lecitina de soya es ampliamente utilizada como
17
emulsicante, excipiente o vehculo en diversos
y se
hculos y aditivos contenidos en la solucin,
medicamentos, por lo que puede ocasionar reacpresentan en pacientes sin alergia a la18soya.
Acciones
tualmente se cuestiona el uso de conservadores,
ya adversas severas en individuos alrgicos,
por exposicin como alergeno oculto, ya sea por
que los dispositivos estriles con volmenes y do13,14
va oral, tpica, intravenosa o inhalada.
sis jas, como el IDM, previenen la contaminacin
El uso de BI en su nueva presentacin (Resdel medicamento, evitando desarrollo bacteriapimat), no contiene lecitina de soya, por lo que
no;18sin embargo la broncoconstriccin paradjica
puede ser utilizado, al igual que la combinacin
se presenta, an en productos libres de conserva11,19
de BI/salbutamol en solucin para nebulizar,
dores y vehculos.
20
con seguridad y ecacia en pacientes con alergia
Con base en la escala de Naranjo,
la probabia la soya.
lidad de que un efecto adverso se relacione a medicamentos puede ser denitiva, probable, posible
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o dudosa.
Una reaccin denitiva, es la que sigue a una
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ALERGIA
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serfcado
or el auor
serfcado
mor oAM*
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para los artculos originales. Su contenido debe ser el mis-4. El cuerpo del artculo debe tener una extensin no mayor de
flo que e reufle e epaoN se requiere de cico paaM 1200 palabras y una tabla, gura o ilustracin.
bras claveKeywords
(
).
5. Adems, un nmero mximo de 10 referencias (consultar la
gua para la preparacin de las referencias).
3. Texto
Deber incluir: introduccin, informe del caso y discu- Preparacin de Artculos de revisin (por invitacin)
sin. Su extensin no debe ser mayor a 1200 palabras y un
mximo de tres guras.
Son artculos que investigan, describen y analizan el
estado actual del conocimiento de un tema de inters en la
Alergia, Inmunologa clnica o en disciplinas anes. Pueden
4. Referencias
Deber incluir de seis a 10 citas bibliogrcas (consultarser elaborados por uno o ms autores en colaboracin, bajo
la gua para la preparacin de las referencias).
peticin expresa del Comit Editorial. Puede abarcar aspectos
de la siopatogenia, tcnicas novedosas de diagnstico, trataPreparacin de Imgenes clnicas en Alergia
mientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasicaciones de una entidad nosolgica.
Esta seccin pretende incluir imgenes de inters clnico
o de eeazaN se aceptar coflo flxiflo cico fotografa1. Pgina del ttulo del manuscrito.
en formato electrnico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolucin Debe contener nombre de todos los autores, grados acaposible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 lneas a rendmicos, liaciones (nombre de los servicios, departamentos e
gln seguido, las cuales se utilizarn como pie de fotografa(s)
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y
o imagen(es). Se aceptarn imgenes con un mximo de tres
pas) y direccin del autor responsable de la correspondencia
autores. No se requiere agregar referencias bibliogrcas. No
relacionada con el manuscrito (nombre, direccin, telfono, nse aceptarn imgenes impresas en papel de cualquier tipo.mero de fax y correo electrnico). No se aceptarn trabajos que
Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquellano indiquen el correo electrnico del autor responsable. Para
imagen cuya calidad o resolucin no sea adecuada.
identicacin de los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar nmeros arbigos en
Preparacin de Cartas a los Editores
superndice.
1. La Revista Alergia Mxico acepta Cartas a los Editores, en2. Resmenes
relacin con artculos publicados en la misma Revista
Resumen en Espaol. Deben incluir los siguientes apartados:
en los dos ltimos nmeros.
antecedentes, objetivos, mtodos (las fuentes empleadas
2. La Carta debe tener un ttulo relacionado con el artculo
para su bsqueda bibliogrca como bases de datos, pacomentado y es responsabilidad de sus autores proveer el labras clave, periodos y lmites de bsqueda, as como el
ttuo e epao y e igN
empleo o no, de mtodos no convencionales como bsque3. La Carta debe iniciar con la frase A los Editores:....
da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados,
4. La extensin no debe exceder de 500 palabras. Se acepta conclusiones, cinco palabras clave y el nmero de palabras,
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co- no debe exceder de 250.
mentario del artculo en mencin. En este caso se aceptan Resumen en Ingls. Es responsabilidad de los autores proveer
un mximo de una tabla, gura o ilustracin.
el ttulo en ingls, as como que el texto del resumen haya
5. Debe incluirse un mximo de cinco referencias, incluyendo sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquela referencia obligatoria del artculo comentado (publicallos artculos originales debe incluir los siguientes apartados:
do previamente en la Revista Alergia Mxico). Consultar la Background, Objectives, Methods (las fuentes emgua para la preparacin de las referencias.
pleadas para su bsqueda bibliogrca como bases de datos,
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, stos la remitirn palabras clave, periodos y lmites de bsqueda, as como el
a los autores del artculo comentado para darles la oporempleo o no de mtodos no convencionales como bsqueda
tunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se
manual, comunicaciones personales, etc.),
Results,
Conpublicarn en el mismo nmero. En caso de recibir ms de clusion, y no debe exceder de 250 palabras. Al nal se agreuna Carta, todas sern remitidas a los autores del artculo garn un mximo de cinco palabras clave
(
). Su
Keywords
para su respuesta.
coteido deber er e fliflo que e reufle e epaoN
Preparacin de las Comunicaciones breves
3. Texto
Introduccin (al nal de este apartado, incluir el objetivo de
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co- la revisin).
rrespondientes a investigaciones originales que se encuen Mtodos (las fuentes empleadas para su bsqueda bibliotran en proceso, observaciones o series de casos con datos grca como bases de datos, palabras clave, periodos y lde la siopatogenia, diagnstico, tratamiento o factores pro-mites de bsqueda, as como el empleo o no de mtodos no
nstico de enfermedades alrgicas o inmunolgicas.
convencionales como bsqueda manual, comunicaciones
RN lo autore o repoabe de proeer e ttuo e epao
personales, etc.).
y su traduccin al ingls.
El autor designar los apartados que considere conveniente
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu- para el desarrollo de su tema.
men en ingls de la misma extensin.
Conclusiones
Captulo en libro
Figuras
Rev
Alergia Mex,
V
ol.
58,
Nm.
4,
2011