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Apunts Med Esport. 2015;50(187):111---120

www.apunts/org

ARTCULO ESPECIAL

Lesiones musculares en el deporte. Actualizacin de


un artculo del Dr. Cabot, publicado en Apuntes de
Medicina Deportiva en 1965
Muscle injuries in sport. Update of the Dr. Cabots article published in
Apuntes de Medicina Deportiva in 1965
Carles Pedret a,b,c, y Ramon Balius b,d
a

Clnica Mapfre de Medicina del Tenis, Barcelona, Espa


na
Clnica CMI Diagonal, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espa
na
c
Centre de Diagnosi per la Imatge de Tarragona, Tarragona, Espa
na
d
Consell Catal de lEsport, Generalitat de Catalunya, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espa
na
b

Recibido el 2 de enero de 2015; aceptado el 20 de enero de 2015


Disponible en Internet el 16 de febrero de 2015

Prembulo
Joaquim Cabot y Boix naci en Barcelona en 1916. Fue
mdico traumatlogo y jugador de hockey. Como jugador de
hockey fue olmpico con la seleccin espa
nola en numerosas
ocasiones y particip en varios juegos olmpicos.
Estudi medicina y ciruga en la Universidad de Barcelona. Se form en ciruga ortopdica y traumatologa en el
Hospital Clnico de Barcelona. Se especializ en traumatologa del deporte siendo uno de sus pioneros. Fue el director
de la Mutualidad de Futbolistas Espa
noles y en los a
nos 50
fue el mdico del FC Barcelona y de la seleccin nacional
espa
nola (g. 1).
Su tesis doctoral (1951) estuvo dedicada a las lesiones
meniscales en los deportistas. Fue jefe de servicio del Hospital Clnico y profesor adjunto en la ctedra de ciruga
general del profesor Piulachs. Sin lugar a dudas, la gura

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: carlespedret@gmail.com (C. Pedret).

del Dr. Cabot es capital para entender la extraordinaria tradicin que Catalu
na tiene en la traumatologa del deporte.
Muri en 1979.
En 1965, Joaquim Cabot public el artculo Lesiones
del msculo en el deporte en la revista Apuntes
de Medicina Deportiva (http://www.apunts.org/es/vol-1num-005/sumario/13004503/). Con este artculo que hoy
presentamos queremos rendir un homenaje al que fue un
personaje trascendental para la historia de la medicina y la
traumatologa del deporte en Catalu
na y en Espa
na.

Introduccin
El sistema msculo-esqueltico est formado por tejido muscular esqueltico, tejido conectivo, tejido nervioso y vasos
sanguneos. Todos estos elementos se disponen y relacionan
entre s y dan lugar a una conguracin estructural histolgica y siolgica muy caracterstica determinada por la
funcin del msculo esqueltico: la contraccin, que determina el alto grado de organizacin que se observa en sus
diferentes niveles tisular, celular y molecular1---4 .

http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2015.01.005
1886-6581/ 2015 Consell Catal de lEsport. Generalitat de Catalunya. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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C. Pedret, R. Balius
Tabla 1 Clasicacin de las lesiones musculares en funcin
del mecanismo de produccin
Mecanismo de produccin
Directo (segn clnica)
Grado 1. Arco de movilidad conservado
Grado 2. Arco de movilidad limitado < 50%
Grado 3. Arco de movilidad limitado > 50%

Figura 1 El Dr. Cabot explorando la rodilla al mtico Csar


Rodrguez, del FC Barcelona.

Al ser un tejido tremendamente dinmico, su estructura


es vulnerable a la lesin especialmente en el mbito deportivo, donde supone el tipo de lesin ms frecuente con un
ndice del 31% del total de lesiones y un 30% de relesiones5 .
Dada la gran variedad de grupos musculares y los mltiples
factores que inuyen en la lesin, el tiempo de recuperacin
de estas lesiones es muy variable, incluso en lesiones que se
producen en el mismo msculo o grupo muscular6 .
En el momento actual, se considera que el conocimiento
exacto de los distintos tipos de lesiones, en funcin de su
localizacin y de sus caractersticas, permite poder individualizar de manera ms adecuada los tratamientos y, por
tanto, conseguir un retorno a la competicin ms rpido y
seguro.

Lesiones musculares agudas


Las lesiones musculares agudas son, evidentemente, las
que se ocasionan en el mbito deportivo. Recientemente se
han propuesto diversas clasicaciones de la lesin muscular
que deben entenderse como complementarias entre s y
que resultan de gran ayuda para comprender la dimensin
de las distintas lesiones y su pronstico6---8 .
Si se pretende resumir la clasicacin de la lesin muscular se puede empezar por su primera divisin bsica que es
en funcin de su mecanismo de produccin. De esta manera
clasicamos las lesiones en lesiones musculares por mecanismo directo (por contusiones ms o menos importantes),
lesiones musculares por mecanismo indirecto o estiramiento
(generalmente excntrico) y el dolor muscular de inicio
retardado (tabla 1)4 . Es importante destacar tambin las
entidades denominadas como desrdenes funcionales musculares como pueden ser las alteraciones neuromusculares
o las microrroturas no visibles mediante pruebas de imagen pero que pueden provocar dolor y prdida de das de
actividad deportiva8 .
Una segunda divisin a tener en cuenta es la clasicacin de la lesin muscular en funcin de la zona anatmica
afectada. Para comprender correctamente esta divisin es
preciso conocer que el aparato locomotor posee un componente fascial y un componente msculo-tendinoso. El

Indirecto (segn ecografa o RM)


Grado 0. Antecedente lesin: no concreto. Exploracin
fsica: anodina. Imagen: negativa
Grado 1. Antecedente lesin: no concreto. Exploracin
fsica: anodina. Imagen: edema
Grado 2. Antecedente lesin: concreto. Exploracin
fsica: especca. Imagen: disrupcin muscular
Grado 3. Antecedente lesin: concreto y brutal.
Exploracin fsica: aparatosa o imposible. Imagen: rotura
muscular o avulsin
Dolor muscular postesfuerzo
De agujetas a rabdomilisis

Tabla 2 Clasicacin de las lesiones musculares en funcin


de la regin anatmica afectada
Componente tendinoperistico
Avulsin desinsercin
Componente msculo-tendinoso (o msculo aponeurtico)
Expansin aponeurtica perifrica: lesin
msculo-tendinosa
Aponeurosis central: lesin del tendn o aponeurosis
central
Componente miofascial
Lesin miofascial

componente fascial es estructural y est formado por elementos conectivos (epimisio, perimisio y endomisio). El
componente msculo-tendinoso es funcional y dinmico y
lo forman los tendones y las aponeurosis como transmisores
de fuerza, y la bra muscular como elemento contrctil.
Esta divisin toma un especial inters en las lesiones por
mecanismo indirecto. Este tipo de lesin suele afectar a
msculos poliarticulares del esqueleto apendicular y, habitualmente, se deben a una contraccin excntrica. As pues,
una lesin se puede situar en la unin tendoperistica, en el
componente msculo-tendinoso (unin msculo-tendinosa)
o en el componente miofascial (unin miofascial), siendo
las de peor pronstico las msculo-tendinosas (tabla 2).

Concepto etiopatognico
Dejando de lado las lesiones musculares por mecanismo
directo y centrando el estudio en las provocadas por un
mecanismo indirecto, es importante resaltar que suelen producirse muy cerca de la unin msculo-tendinosa, donde la
capacidad de estiramiento (elasticidad) sin rotura no es tan
grande como en el vientre muscular, debido a su particular
histologa, y en la que las lneas Z de las bras musculares

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Lesiones musculares en el deporte. Actualizacin de J. R. Cabot


Tabla 3 Factores de riesgo intrnsecos y extrnsecos que
condicionan el riesgo de lesin muscular
Factores de riesgo
intrnsecos

Factores de riesgo
extrnsecos

Edad
Sexo
Composicin corporal
Predisposicin gentica
Historial previo de lesiones
Estado de salud general

Errores de entrenamiento
Material utilizado
Condiciones ambientales
Condicionantes psicolgicos
Momento de la temporada
Hbitos txicos

se funden con las bras tendinosas. Es, por tanto, la regin


ms dbil de la cadena hueso-tendn-msculo9 .
Estas lesiones son producidas habitualmente por un ejercicio intenso con gran componente de trabajo negativo
(excntrico). Este tipo de trabajo produce tensiones excesivas que acaban da
nando la estructura a nivel celular.
Pueden observarse alteraciones en las bandas Z sacomricas y cambios proteicos en las clulas musculares, disrupcin
miobrilar y alteraciones sanguneas locales. Las manifestaciones clnicas son el dolor, la prdida inmediata o retardada
de fuerza, la disminucin del rango de movimiento, el edema
y la prdida de capacidad de control motor en forma de
dcits propioceptivos.
Los msculos poliarticulares son ms propensos a las
lesiones ya que son msculos relacionados con la movilidad
en 2 articulaciones y dependen, por tanto, de la posicin de
ambas. Asimismo, controlan el movimiento articular producido por el grupo antagonista, lo que hace que las lesiones
sean mucho ms frecuentes en disciplinas deportivas que
requieran aceleraciones rpidas o esfuerzos explosivos. Un
alto porcentaje de bras rpidas de tipo II en estos grupos
musculares es otro factor de susceptibilidad, debido a su
mayor fatigabilidad.

Factores de riesgo (causas predisponentes)


Uno de los principales condicionantes a tener en cuenta respecto a las lesiones musculares en el momento actual es
el conocimiento de las causas predisponentes o factores de
riesgo. Es precisamente la suma de estos factores de riesgo
ms un acontecimiento desencadenante lo que acaba produciendo la lesin muscular. Por este motivo, el control de
estos factores puede suponer una disminucin muy importante de la incidencia lesional.
Los factores de riesgo pueden clasicarse en intrnsecos
(propios del individuo) y extrnsecos (tabla 3).
Otros factores de riesgo a tener en cuenta son las alteraciones de los ejes mecnicos de las extremidades, un apoyo
irregular en la pisada, el estado del balance muscular y
de la coordinacin, la fatigabilidad muscular y el grado de
elasticidad10 .
Las alteraciones de los ejes mecnicos de las extremidades o un apoyo irregular suelen conducir a un desequilibrio
del balance muscular y de la coordinacin que contribuye a
generar una debilidad muscular que provoca que el msculo
tenga una menor capacidad de resistencia a la tensin y
que, por tanto, pueda romperse ms fcilmente11 .

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La fatiga muscular produce una disminucin de la capacidad de absorber energa (amortiguacin) y de generar
tensin en la contraccin excntrica, a pesar de que se
mantiene sin alteraciones la capacidad de alargamiento del
msculo hasta el momento en que se produce lesin. Es
decir, el msculo fatigado debe estirarse ms para ejercer
la misma accin amortiguadora.
El dcit de elasticidad se relaciona bsicamente con
lesiones recidivantes. La alteracin de las propiedades viscoelsticas de un msculo produce una disminucin de la
capacidad de soportar tensin para una misma carga de traccin mantenida que se traduce en una disminucin de la
resistencia de este msculo. El estiramiento y los ejercicios
de exibilidad, adems de tener efectos a nivel neuromuscular, cambian las propiedades biomecnicas del msculo
sometido a tensin. En este mismo sentido, el calentamiento
muscular (ya sea mediante ejercicio o por mtodos fsicos)
aumenta la capacidad de estiramiento muscular por tensin
y su capacidad de realizar fuerza de contraccin.

Frecuencia y localizacin de las lesiones


La frecuencia y localizacin de las diferentes lesiones
dependen de mltiples factores. Entre ellos destacan principalmente los factores de riesgo comentados previamente.
En trminos generales, la frecuencia puede estimarse en un
31% de todas las lesiones observadas en el deporte y el ndice
de recadas se estima entre un 14-32% en funcin del tipo
de deporte.
En cuanto a la localizacin, la extremidad inferior y,
de manera ms concreta, el muslo es donde asientan el
mayor nmero de lesiones debido a los grandes grupos musculares que existen en esta regin y a sus particulares
caractersticas. Sin duda alguna, el grupo ms afectado es el
grupo isquiosural, seguido del cudriceps; posteriormente,
en funcin de las series estudiadas, se encuentran la regin
muscular aductora y la regin posterior de la pierna (calf
muscles)4,6,8,12---17 .

Evolucin anatomopatolgica del desgarro


muscular
Existe cada vez un mayor inters en el conocimiento de la
evolucin anatomopatolgica de la lesin muscular ya que
muchos de los tratamientos de reciente aparicin se basan
en el profundo conocimiento de este proceso.
Una de las caractersticas principales del tejido muscular
es que se trata de un tejido dinmico que interacciona
con el medio que lo rodea y que es capaz de reaccionar a
los estmulos externos. Todo ello permite que sea manipulable externamente tanto por procedimientos fsicos
(masajes, campos magnticos...) como por procedimientos
qumicos (AINE, antibrticos. . .).
A nivel biolgico, el tejido muscular esqueltico es una
fuente importante de distintos tipos de clulas madre somticas, clulas madres miognicas entre las que se incluyen
las clulas satlites que son las principales responsables del
crecimiento muscular y la regeneracin muscular y clulas
madre multipotentes derivadas del msculo.
El potencial regenerativo del msculo disminuye con
la edad y se asocia a un incremento de la aparicin de la

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C. Pedret, R. Balius

0 24 horas

Control del hematoma y la inflamacin

2 14 das

Incrementar la vascularizacin y la activacin muscular

14 28 das

Favorecer la regeneracin e inhibir la fibrognesis

Msculo

> 28 das

Cicatriz

Retorno al deporte

Figura 2 Objetivos del tratamiento en funcin de la fase de


reparacin muscular.Fuente: adaptada de Balius4 .

brosis. Actualmente se sabe que la cronologa de la reparacin de la lesin muscular no es uniforme ni homognea
en el tiempo. La importancia de un determinado factor de
crecimiento y su repercusin biolgica varan y se modican
a lo largo del tiempo, de igual manera que la cantidad e
intensidad de determinadas reacciones biolgicas.
El tratamiento se establece en 3 fases fundamentales a
contar desde el da de la produccin de la lesin muscular. La primera fase de lesin aguda corresponde al periodo
comprendido desde el instante de la produccin de la lesin
hasta las primeras 24 o 48 h. La segunda fase de regeneracin se extiende entre las primeras 24 h y los 14 das desde
la lesin, y la tercera fase de brognesis desde la segunda
semana hasta la cuarta semana (g. 2).

Fase aguda
Durante las primeras 24-48 h tras una lesin muscular se
produce hematoma por extravasacin de sangre de los
vasos sanguneos rotos, inamacin, liberacin de citocinas que van a activar las clulas satlites y de broblastos,
estimulacin de macrfagos, neutrlos y linfocitos. El
reclutamiento de macrfagos que se produce provoca el inicio de los fenmenos degenerativos. La inamacin va a
producir degeneracin brilar de las protenas miobrilares,
la actina y miosina, que son los objetivos fundamentales de la degeneracin brilar y celular. La vasodilatacin
y la angiognesis son promovidas por el platelet-derived
growth factor-D (PDGF-D) y por el vascular endothelial
growth factor-E (VEGF-E)4,18,19 .
Se considera bsico, para una buena respuesta biolgica,
el aumento de la vascularizacin en la zona de lesin, la
mejora del estado metablico celular y el incremento del
suministro de oxgeno en el lugar de la lesin.

Fase de regeneracin
En esta fase es fundamental la activacin y estimulacin de
las clulas satlites musculares por la mediacin de los factores de crecimiento y otras sustancias qumicas. Destaca
por su efecto mediador el broblast growth factor basic
(bFGF or FGF-2), que es un componente bsico en la cascada de la regeneracin muscular, adems, al igual que el
PDGF-B, es un componente importante para promover la
arteriognesis y miognesis en el msculo da
nado19,20 .

La diferenciacin de las clulas satlites depende de los


distintos factores de crecimiento20 . Pueden diferenciarse en
3 lneas celulares fundamentalmente: broblastos, que en el
lugar de la lesin se sumarn a otros broblastos que proceden de otras zonas del organismo; miobroblastos, clulas
situadas entre la bra muscular y el broblasto; o mioblastos, precursores de la bra muscular propiamente dicha.
Este punto tiene una importancia crucial ya que, dependiendo del tratamiento aplicado, es posible favorecer una
reparacin brtica (brosis o cicatriz) o una regeneracin
muscular.
Mencin especial requiere el transforming growth factorbeta 1 (TGF-beta 1) por su implicacin en la generacin de
brosis21 . El TGF-beta 1 es un potente inductor de la sntesis
de colgeno, productor de citocinas y transdiferenciacin de
miobroblastos implicados en la brosis. Aumenta la proliferacin de broblastos, la migracin, adhesin y formacin de
la matriz extracelular. Asimismo, es primordial para la transformacin de la clula satlite en broblasto y, en menor
medida, en miobroblasto; de aqu se deduce la necesidad
del bloqueo de este factor.

Fase de brognesis
En esta fase (14-28 das) se produce mayor actividad celular en todas las lneas celulares comentadas y disminuye
la diferenciacin de las clulas. Algunos agentes teraputicos han mostrado la capacidad de inhibir la brognesis y
mejorar la regeneracin muscular por medio de la inhibicin
del TGF-beta 1 (decorina, relaxina, cucurmina, suramina,
gammainterfern. . .) aunque muchos de ellos se encuentran
todava en fase de estudio.
La inhibicin de la brognesis lo que realmente permite
es disponer de ms tiempo para permitir la correcta diferenciacin de las clulas precursoras de la bra muscular.

Sintomatologa, diagnstico y pronstico


El conocimiento clnico y anatmico es indispensable para
la evaluacin de una lesin muscular. La anamnesis, la inspeccin y la palpacin ofrecen un diagnstico inicial de la
lesin que posteriormente ser conrmado por las diferentes pruebas complementarias de las que se dispone. Esta
misma valoracin inicial debe permitir poder establecer un
pronstico de esta lesin en funcin de su gravedad.

Sintomatologa
Variar siempre en funcin de la gravedad de la lesin. As
pues, en las lesiones de 1.er grado existe un traumatismo
mnimo que la mayora de las veces no es recordado por el
paciente y nicamente presenta molestias una vez terminada la actividad o a las 24-48 h. En las de 2. y 3.er grado,
la sintomatologa se inicia, generalmente, con motivo de un
impulso, una aceleracin brusca, un sprint, un chut o un
cambio de ritmo22 . Por tanto, el paciente recuerda perfectamente el momento de la lesin y lo puede llegar a denir
como un dolor agudo punzante o como una pedrada. En
caso de contusin, si el golpe directo se ha producido sobre
un msculo en contraccin, la lesin siempre ser de peor
pronstico que si el msculo se encuentra relajado.

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Lesiones musculares en el deporte. Actualizacin de J. R. Cabot

Diagnstico clnico
En lesiones musculares de 1.er grado, la inspeccin prcticamente no aporta informacin. En algunos casos de
contracturas, delayed onset muscle soreness (DOMS) o rabdomilisis de esfuerzo de msculos superciales, es posible
observar aumento de tono y grosor muscular.
Las lesiones musculares de grado 2 y 3 pueden tener una
inspeccin inmediata negativa, pero con el tiempo (horas o
das en funcin del grado) es posible observar una tumefaccin, que afecta al msculo lesionado, secundaria al
hematoma o al edema reactivo. Posteriormente, suele aparecer una sufusin hemtica cutnea de extensin variable
y distal a la lesin (g. 3).
En las lesiones de grado ms elevado, la inspeccin permite descubrir inicialmente un tumor visible, junto a un
hachazo, que se hace ms evidente durante la contraccin
(mu
nn muscular) y que suele quedar como secuela sin que
esto comprometa la funcin. Este mu
nn muscular, que aparece en contraccin y desaparece en relajacin, no debe
confundirse con una hernia muscular, que aparece en relajacin y desaparece en contraccin4 .
En cuanto a la palpacin se reere, debera realizarse
cuanto antes mejor para no tener la dicultad a
nadida de
la aparicin del edema y el posible hematoma. En la palpacin debe tenerse en cuenta si existe un hachazo en el
relieve muscular, ya que esto implicar una lesin muscular de mayor grado. Otro de los signos a tener en cuenta
es la presencia o ausencia de bamboleo muscular ya que
cuanto menor sea el bamboleo muscular existente peor ser
el pronstico de la lesin.
La movilidad tambin es, obviamente, un elemento indispensable para valorar la lesin, ya que cuanto ms grave sea
la lesin, mayor es la dicultad de realizar movimientos activos (especialmente contrarresistencia) y mayores tambin la
disminucin de la movilidad de las articulaciones vecinas al
segmento.

Diagnstico por imagen


Es de todos conocida la gran importancia que tienen actualmente las diferentes pruebas de imagen, en concreto la
ecografa y la resonancia magntica (RM), para la valoracin de la lesin muscular, especialmente en el mundo
del deporte. En los ltimos a
nos, la mayor portabilidad y
precisin de las sondas de ecografa y la mayor calidad y
resolucin de las mquinas de RM permiten conocer con una
gran exactitud la magnitud, la localizacin y el pronstico
de las lesiones. A este hecho debe a
nadirse la capacidad de
exploracin dinmica que aporta la ecografa muscular.
Tanto la RM como la ecografa permiten un diagnstico
correcto de las lesiones musculares. La ecografa puede ser
la primera exploracin a realizar pero hay que tener en
cuenta que roturas de grado 1, sobrecargas o lesiones en
determinados msculos (sleo o psoas) pueden pasar desapercibidas en ecografa con frecuencia23,24 .
Tanto la ecografa como la RM deben ser consideradas
tcnicas complementarias. La primera tiene la ventaja de
ser dinmica y permitir el intervencionismo (puncin evacuadora e inltraciones ecoguiadas) y la segunda, de ser ms

115

sensible para detectar edema y permitir una mayor amplitud


en el campo de visin.
Un hecho muy importante a tener en cuenta es que la
ecografa y la RM tienen la capacidad de valorar edema,
hemorragia o retraccin de bras, pero no la solucin de
continuidad (gap) de forma precisa (g. 4). Esto supone
todava una gran limitacin, especialmente a la hora de
intentar denir de manera precisa un pronstico para cada
tipo de lesin25,26 .

Tratamiento
El tratamiento de las lesiones musculares no sigue un modelo
nico ni un protocolo concreto. Este tratamiento variar,
como se ha comentado anteriormente, en funcin del tipo de
lesin, del msculo afectado, del deportista y de la actividad
deportiva que se realice27 .
Es posible intentar establecer ciertos elementos o pautas
comunes en funcin de cada una de las fases de la lesin.

Fase aguda
El tratamiento inicial de eleccin en el momento de producirse la lesin sigue siendo la aplicacin de reposo, hielo,
compresin y elevacin, concocido como RICE (del ingls,
rest, ice, compression, elevation). El objetivo principal en la
fase aguda es el de reducir la formacin del hematoma y que
el edema intersticial acorte la isquemia del tejido y se acelere de esta forma la regeneracin. Se aconseja un reposo
relativo de entre uno y 3 das en funcin de la gravedad o
localizacin de la lesin4 .
La aplicacin de hielo, a veces controvertida, minimiza el
sangrado inicial en la lesin primaria; es decir, permite controlar la hemorragia y disminuir la lesin tisular secundaria
ya que la actividad metablica y la demanda de oxgeno se
reducen. El consumo de oxgeno disminuye de 2 a 5 veces por
cada 10 C que descienda la temperatura. De esta manera,
los tejidos vecinos sanos, que sufren una disminucin de
aporte sanguneo, no se vern da
nados ya que sus necesidades metablicas disminuyen con la crioterapia.
Los vendajes compresivos de tipo vascular son tiles en
esta fase para fomentar el recambio sanguneo en el foco de
la lesin, controlar el hematoma y mejorar el drenaje. Los
masajes intensos y profundos estn contraindicados por su
relacin con el aumento de la aparicin de calcicaciones
musculares por la estimulacin de los mecanorreceptores
y por el riesgo de agrandar la lesin19 . Igualmente, en esta
primera fase el estiramiento estar contraindicado ya que el
punto de lesin es dbil y la solicitacin tensil podra agravar
la lesin.

Fase de regeneracin
Durante la fase de regeneracin, la base del tratamiento es
la movilizacin activa temprana para conseguir que el tejido
muscular vuelva a adaptarse a las solicitaciones propias del
deporte27 .
El trabajo activo durante esta fase mejora, por un lado, la
circulacin sangunea, al aportar oxgeno al tejido lesionado
y, por otro lado, somete al tejido a unas cargas mecnicas
que facilitan la restructuracin del colgeno, permitiendo

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C. Pedret, R. Balius

Figura 3

Sufusin hemtica tpica de las lesiones de la musculatura isquiosural.

Figura 4 Imagen de los diferentes grados de lesin muscular. a) Lesin grado 1 proximal msculo-tendinosa del aductor mediano
en su parte proximal (echas). Ecografa en eje corto. b) Misma lesin: RM coronal T2 STIR. c) Lesin grado 2 de la porcin larga
del bceps femoral a nivel distal. Ecografa en eje largo (panormica). d) Lesin grado 3 consistente en rotura completa de la unin
msculo-tendinosa distal de la cabeza medial del gastrocnemio (hematoma en tennis leg). Ecografa en eje largo (panormica).

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Lesiones musculares en el deporte. Actualizacin de J. R. Cabot

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Figura 5 Dcit en la visualizacin del defecto brilar exacto en estudios de RM y ecografa. a) Coronal T2 STIR rotura msculotendinosa de la cabeza larga del bceps femoral que interesa el tendn comn (echas). Se observa retraccin de bras (punta de
echa) y edema intramuscular en pluma (*). No se objetiva defecto brilar con exactitud. b) Rotura miofascial de la cabeza medial
del gastrocnemio medial (echas). Estudio ecogrco en eje largo. Se observa retraccin de bras (echas) y coleccin lquida
miofascial (*), pero no se objetiva con exactitud el defecto brilar.GM: gastrocnemio medial. S: sleo.

una gran produccin de tejido de granulacin y cicatricial,


as como una orientacin paralela en la cicatriz del tejido
conectivo.
Esta rehabilitacin activa debe aplicarse de manera progresiva y se deben planicar las intervenciones, segn el
grado, la localizacin topogrca de la lesin y su evolucin.
El signo gua desde las fases iniciales debe ser el umbral de
la molestia, nunca el del dolor (molestia se entiende como
el dolor soportable que no modica la funcin).
El estiramiento suele iniciarse entre el 3.er y el 5. da.
Inicialmente se prescriben estiramientos estticos activos
en tensin pasiva, por la accin del antagonista y, a medida
que va incrementando la tolerancia y se normaliza el arco de
movilidad, se introducen los estiramientos estticos activos
en tensin activa (contraccin del agonista).
La progresin de ejercicios se realiza de menor a mayor
solicitacin de la regin afectada (g. 1).

Fase de brognesis
El objetivo principal de esta fase es el de realizar de nuevo
una correcta adaptacin del tejido muscular a la actividad
deportiva que se le va a solicitar.
Durante esta fase de readaptacin se realizan estiramientos progresivos combinados con trabajo activo (aumento de
la intensidad de las contracciones musculares de isomtricas
a excntricas) sin dolor (g. 5).

Cundo puede el atleta participar de nuevo en


competicin? El concepto de vuelta a la
competicin
Frecuentemente se utiliza la expresin inglesa return to play
(RTP) para designar el concepto de vuelta a la competicin
(VC). El proceso de decisin de VC es uno de los ms complejos de la medicina del deporte, porque se trata de decidir
cundo un deportista lesionado o enfermo puede volver de
manera segura a la prctica deportiva o a la competicin12 .
El proceso de VC debe individualizarse en cada lesin y siempre en funcin del tipo de lesin, de la localizacin, del nivel
del deportista y del deporte que practica28 .

Fase aguda

Fase regeneracin

Fase fibrognesis

Iniciar actividades
vida diaria

Isomtricos en amplitud
interna y media

Excntricos en todas las


amplitudes y con
diferentes resistencias

Ejercicios
irradiados

Isotnicos concentricos en
amplitud interna y media

Ejercicios de
accin-reaccin

Isomtricos en amplitud
externa y completa

Isotnico concntrico en
amplitud externa y completa

Figura 6 Progresin de ejercicios poslesin.Fuente: adaptado


de Balius4 .

El momento en que se crea un pronstico y se determina el proceso del VC se condiciona un riesgo de relesin,
es decir, el riesgo de recada, en la misma temporada o en
las temporadas siguientes29 . Se considera recidiva cuando
la lesin se localiza en la misma regin anatmica y con la
misma forma de presentacin. Si tal recada sucede antes
de los 2 meses de la vuelta a la actividad se considera temprana; tarda si aparece entre los 2 y 12 meses y retardada
cuando aparece 12 meses despus12 .
Para poder establecer un tratamiento y un pronstico
encaminado a que el VC sea lo ms corto y seguro posible,
es necesario conocer el mecanismo y el grado de lesin y su
localizacin exacta. En este sentido, a da de hoy, se dispone
de algunos marcadores, factores o pruebas que, con mayor
o menor evidencia cientca, permiten decidir cundo una
lesin va a tener un mayor tiempo de VC (g. 6).

Posibles complicaciones de las lesiones


musculares
Debido a la gran diversidad de lesiones que existen y a la
gran cantidad de factores que pueden inuir en las distintas
fases de reparacin de la lesin, es relativamente frecuente

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C. Pedret, R. Balius
Test de fuerza y flexibilidad

Tests isocinticos

Criterios de imagen

Ecografa, RM

Tests funcionales de campo

Yo-Yo test,
muscle lab, test
8, radar...

Control factores de riesgo

Extrnsecos e
intrnsecos

Figura 7

Tabla-resumen de los criterios de VC.

que existan condicionantes que puedan alterar el proceso


evolutivo normal de la lesin muscular19,30 . Algunos de ellos
son los que se exponen a continuacin.

Cicatriz brosa y cicatriz clcica


La cicatriz brosa (g. 7) consiste en una reparacin muscular hipertrca de tejido broso que produce una prdida
de la elasticidad del tejido muscular y que puede provocar
dolor durante el esfuerzo y posteriormente a este. En principio, el tratamiento es conservador mediante estiramientos,
inltraciones u ondas de choque. La ciruga se reserva nicamente para casos que no respondan a estos tratamientos.
La cicatriz clcica (g. 7) forma parte de la evolucin
no deseada de una lesin muscular que cicatriza en forma
de tejido clcico y nunca debe confundirse con la miositis
osicante que, como se explicar posteriormente, se trata
de un proceso metablico patolgico de la propia lesin. Si
esta cicatrizacin altera el funcionamiento del msculo y no
puede tratarse de manera conservadora, deber recurrirse
a la ciruga.

Hematomas
Los hematomas (g. 8) se forman por la extravasacin sangunea secundaria a la rotura de bras ya sea por mecanismo
directo o indirecto. Siempre que sea posible est indicada su
evacuacin ya que este hematoma genera un aumento del
proceso inamatorio, del tejido cicatricial y de la prdida

Figura 9 Imagen ecogrca longitudinal panormica de


hematoma intramuscular en glteo mayor en fase de coagulacin.

de funcin muscular. Esta evacuacin puede realizarse sin


ningn problema de manera percutnea bajo control ecogrco.
Los casos en los que el hematoma sea enquistado o no
sea posible su drenaje mediante ecografa pueden requerir
desbridamiento quirrgico.

Miositis osicante
Se trata de una formacin anormal de hueso laminar maduro
dentro de los tejidos blandos esquelticos donde habitualmente no existe hueso (g. 9). Su incidencia oscila del 9 al
20% y su patogenia es desconocida, aunque habitualmente
se produce de forma secundaria a un traumatismo muscular
inicial generalmente en la cara lateral del muslo (msculos
vasto lateral y vasto intermedio).
La clave del diagnstico se encuentra en objetivar osicacin perifrica en las pruebas de imagen31 . Esta osicacin
perifrica es caracterstica de la miositis osicante y la diferencia del osteosarcoma (g. 10).
Lo bsico en su tratamiento es intentar evitar desde
el principio la inmovilizacin y la artrobrosis que se dan
por la rigidez muscular y articular mantenida32 . A nivel
farmacolgico, el tratamiento de eleccin es la indometacina. Finalmente, en casos residuales sintomticos puede
recurrirse a la exresis quirrgica siempre que hayan pasado

Figura 8 a) Imagen de cicatriz brosa 3, lesin de la UMT distal de la cabeza medial del gastrocnemio. b) Imagen de cicatriz
clcica 3, lesin miotendinosa proximal del aductor largo.

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Lesiones musculares en el deporte. Actualizacin de J. R. Cabot

119

Figura 10 Imgenes de miositis osicante. a) Ecografa panormica en eje largo de vasto intermedio donde se objetiva osicacin
completa tras una lesin por contusin. b) Corte axial TC que muestra masa osicada en el vasto interno. c) RM axial T2 STIR.
Osicacin con mdula y cortical seas maduras.

un mnimo de 6 meses tras la lesin y la gammagrafa sea


de 3 fases sea negativa.

Sndromes compartimentales (agudos o crnicos)

4.
5.

El sndrome compartimental se caracteriza por la elevacin


de la presin intersticial en un compartimento seo-fascial
cerrado que da lugar a un compromiso vasculonervioso. Este
puede ser agudo o crnico, dependiendo de la causa del
aumento de la presin y de la duracin de los sntomas33 .
El sndrome compartimental agudo se basa siempre en la
existencia de una agresin previa (fracturas o traumatismos
de partes blandas). El sndrome compartimental crnico se
relaciona con el esfuerzo fsico y es ms frecuente en el
compartimento anterior o profundo de la pierna y en los
antebrazos34 .
El diagnstico es clnico y nicamente puede ser
conrmado por la medicin directa de la presin
intracompartimental35 .
El tratamiento consiste en la fasciotoma completa de
todos los compartimentos implicados (urgente en el caso
del compartimental agudo y programada en el caso del
crnico).

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

Conclusin
Hemos presentado el estado de la cuestin de las lesiones musculares en el deporte. Se han expuesto los factores
de riesgo, la frecuencia de las lesiones y su localizacin, as como su evolucin anatomopatolgica. Igualmente
se ha profundizado en el diagnstico clnico y de imgenes, para nalizar con una valoracin de las lesiones
musculares.
Sin duda alguna, el Dr. Cabot en el artculo publicado en
la revista Apuntes de Medicina Deportiva en 1965 realiz una
brillante puesta al da del mismo tipo de lesiones. Es por ello
que hemos querido homenajear a un personaje primordial de
la medicina del deporte en Catalunya y Espa
na.

13.

14.

15.

16.

17.

Bibliografa
18.
1. Fiorentino NM, Epstein FH, Blemker SS. Activation and aponeurosis morphology affect in vivo muscle tissue strains near the
myotendinous junction. J Biomech. 2012;45:647---52.
2. Balius R, Rius M, Combalia A. Ecografa muscular de la extremidad inferior. Sistemtica de exploracin y lesiones en el
deporte. Barcelona: Ed. Masson; 2005.
3. Pedret C. El msculo sleo: anatoma, histologa, topografa y pronstico de las lesiones musculares [tesis doctoral].

19.

20.

Barcelona: Universitat Autnoma de Barcelona; 2013 [consultado 11 Dic 2013]. ISBN 9788449041440. Disponible en:
http://www.tdx.cat/handle/10803/129373
Balius R, Pedret C. Lesiones musculares en el deporte. Barcelona: Ed. Panamericana; 2013. EAN: 9788498357035.
Ekstrand J. Epidemiology of football injuries. Sci Sports.
2008;23:73---7.
Ekstrand J, Hgglund M, Waldn M. Epidemiology of muscle
injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med.
2011;39:1226---32.
Hgglund M, Walden M, Til L, Pruna R. The importance of epidemiological research in sports medicine. Apunts Med Esport.
2010;45:57---9.
Mueller-Wohlfahrt HW, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J,
English B, McNally S., et al. Terminology and classication of
muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Br J
Sports Med. 2013;47:342---50.
Knudsen A, Larsen M, Mackey A, Hjort M, Hansen KK, Qvortrup
K, et al. The human myotendinous junction: An ultrastructural
and 3D analysis study. Scand J Med Sci Sports. 2014. Online rst.
DOI: 10.1111/sms.12221.
Bahr R. Risk factors for sports injuries - a methodological
approach. Br J Sports Med. 2003;37:384---92.
Croisier JL. Hamstring muscle strain recurrence and
strength performance disorders. Am J Sports Med. 2002;30:
199---203.
Fuller CW, Ekstrand J, Junge A, Andersen TE, Bahr R, Dvorak
J, et al. Consensus statement on injury denitions and data
collection procedures in studies of football (soccer) injuries.
Scand J Med Sci Sports. 2006;16:83---92.
Langevoort G, Myklebust G, Dvorak J, Junge A. Handball injuries
during major international tournaments. Scand J Med Sci Sports.
2007;17:400---7.
Fuller CW, Sheerin K, Targett S. Rugby World Cup 2011: International Rugby Board injury surveillance study. Br J Sports Med.
2013;47:1184---91.
Powell JW, Barber-Foss KD. Injury patterns in selected high
school sports: A review of the 1995-1997 seasons. J Athl Train.
1999;34:277---84.
Starkey C. Injuries and illnesses in the national basketball
association: A 10-year perspective. J Athl Train. 2000;35:
161---7.
Halln A, Ekstrand J. Return to play following muscle injuries in
professional footballers. J Sports Sci. 2014;1:1---8. Epub ahead
of print.
Fernandez Jaen TF, Guillen Garcia P. New protocol for muscle injury treatment. En: Sports injuries, prevention, diagnosis
treatment and rehabilitation. Berln: Ed Springer; 2012. p.
887---93.
Jrvinen T, Jrvinen T, Ktinien M, Kalimo H, Jrvinen MA.
Muscle injuries: Biology and treatment. Am J Sports Med.
2005;33:745---64.
Huard J, Li Y, Fu F. Muscle injuries and repair: Current trends in
research. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:822---32.

Documento descargado de http://www.apunts.org el 03/03/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

120
21. Zhu J, Li Y, Shen W, Qiao C, Ambrosio F, Lavasani M, et al.
Relationships between transforming growth factor-beta1, myostatin, and decorin: Implications for skeletal muscle brosis. J
Biol Chem. 2007;282:5852---63.
22. Askling C, Saartok T, Thorstensson A. Type of acute hamstring
strain affects exibility, strength, and time to return to preinjury level. Br J Sports Med. 2006;40:40---4.
23. Bianchi S, Martinolli C. Thigh. En: Bianchi S, Martinoli S, editores. Ultrasound of the musculoskeletal system. New York:
Springer; 2007. p. 611---36.
24. Balius R, Rodas G, Pedret C. Soleus muscle injury: Sensitivity of
ultrasound patterns. Skeletal Radiol. 2014;43:805---12.
25. Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol. 2002;12:35---43.
Sports Med; 23: 500-506.
26. Cross TM, Gibbs N, Houang M, Cameron M. Acute quadriceps
muscle strains: Magnetic resonance imaging features and prognosis. Am J Sports Med. 2004;32:710---9.
27. Gua de Prctica Clnica de las lesiones musculares. Epidemiologa, diagnstico, tratamiento y prevencin versin 4.5. Apunts
Med Esport. 2009;44:179---203.

C. Pedret, R. Balius
28. Orchard J, Best TM, Verrall GM. Return to play following muscle
strains. Clin J Sport Med. 2005;15:436---41.
29. Ekstrand J, Healy JC, Walden M, Lee JC, English B, Hgglund M.
Hamstring muscle injuries in professional football: The correlation of MRI ndings with return to play. Br J Sports Med.
2012;46:112---7.
30. Klingele KE, Sallay PI. Surgical repair of complete proximal
hamstring tendon rupture. Am J Sports Med. 2005;30:742---7.
31. Abate M, Salini V, Rimondi E, Errani C, Alberghini M, Mercuri M,
et al. Post traumatic myositis ossicans: Sonographic ndings.
J Clin Ultrasound. 2011;39:135---40.
32. Sodl JF, Bassora R, Huffman GR, Keenan MA. Traumatic myositis
ossicans as a result of college fraternity hazing. Clin Orthop
Relat Res. 2008;466:225---30.
33. Fraitpont M. Chronic exertional compartment syndrome. J Am
Acad Orthop Surg. 2003;11:268---76.
34. Frink M. Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin
Orthop Relat Res. 2010;468:940---50.
35. Prasarn Mark L. Acute compartment syndrome of the upper
extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:49---58.