MDICO-QUIRRGICO

Vamos a tener a una persona la cual presenta una condicin distinta a su

normalidad, la cual nos va a referir un sntoma (subjetivo) o un signo (objetivo),
de estos va a haber uno que le va a preocupar ms que el resto (ej: me duele
el abdomen hace 2 das y no puedo comer). Si tenemos un paciente con signos
y sntomas debemos conocer sus antecedentes HTA, diabetes, antecedentes
quirrgicos, antecedentes ginecoobsttricos (si es mujer), cnceres,
tabaquismo, consumos problema, antecedentes familiares, todo. Cuando yo s
que una persona presenta un problema debo tratar que todos estos signos se
inserten en un subgrupo mayor que va a ser o quirrgico o mdico (lo cual nos
va a guiar en el abordaje que vamos a tener).
Cuando un problema es quirrgico se refiere a que hay un problema
morfolgico o sea hay una estructura, un rgano o un tejido el cual tiene un
proceso que est fuera de su normalidad, pero hay un proceso un rgano, una
forma que sali de la normalidad (tiene que ver con la anatoma).
El problema mdico es cuando algo est funcionando mal pero no tiene que ver
con problemas en su morfologa.
Sin embargo hay problemas que conllevan las dos vas como por ejemplo una
pancreatitis, que es una inflamacin del pncreas secundaria a una obstruccin
de la va comn. Entonces vamos a tener un pncreas inflamado en donde
necesito mejorar su punto endocrino y posterior a eso su punto quirrgico.
Es importante saber si el paciente tiene un abordaje mdico o quirrgico ya
que as es como voy a orientar al paciente, y no es lo mismo ya que uno da
pastillas y el otro corta y pega xd.
El problema quirrgico
Primero tengo que definir cul es mi problema quirrgico mediante imgenes,
antes para saber cul era el problema se llevaba directamente a pabelln (la
idea siempre es evitar el pabelln). Luego debemos percatarnos si el problema
es una urgencia vital inminente (se debe resolver durante las prx 12 horas) o
es un problema que la persona puede sobrellevar y estudiarse previamente.
Se dice que la persona est en riesgo vital cuando su patologa anatomorfolgica va a hacer que no respire, que no elimine algo o que se le est
llenando algo en una cavidad que no corresponde.
Entonces antes de llegar a pabelln se debe estudiar al paciente cmo?,
mediante TAC (Gold standard) si se le agrega un medio de contraste podemos
hacer un angio-TAC que puede ser en fase venosa o en fase arterial, RNM,
ecografas, endoscopas. El problema de la ecografa es que es operario
dependiente. El TAC tiene el inconveniente de que puede producir claustrofobia

y adems soporta hasta 120 kilos por lo que a las personas que pesan ms que
eso no se les puede hacer nada, lo mx es llevarlos al hipdromo.
El TAC entonces nos va a entregar una imagen, con esto podemos validar si mi
paciente requiere una operacin inminente o si en su defecto puedo hacer algo
para que su problema mejore. En caso de que el TAC no sea capaz de entender
lo que le est pasando a este paciente, se le puede tomar una RNM.
1 paso: imagen que logra validar mi problema y veo que es algo urgente, lo
hago pronto, si s que es algo que puede esperar, lo programo y estudio al
paciente.
El estudio consiste si ya sabemos cul es el problema de base ej: colelitiasis
(quirrgico), en prepararlo, tenindole que tomar los exmenes de sangre
preoperatorios, como por ejemplo prueba de coagulacin (el ms importante es
la [] protrombina), grupo Rh, VHS Y PCR (van a estar elevadas siempre ya que
tienen una patologa quirrgica), perfil hematolgico (hemoglobina y
hematocrito), electrolitos plasmticos (Na, K, Cl, Mg), ECG (>40 aos),
glicemia, perfil nutricional (albmina).
La idea de hacer estos exmenes pre-operatorios es que mi paciente dentro del
acto operatorio no le pase nada. Si hay algo malo tengo que corregirlo.
Primer tiempo: paciente en estudio, si es urgente va a durar poco, si es un
paciente con una patologa crnica esto se puede estudiar de forma
ambulatoria y de forma electiva va a entrar al hospital. Si el paciente tiene
condiciones especiales como ser aoso, est desnutrido tenemos que tener
claro que tenemos que tener un perfil nutricional, ya que le tengo que asegurar
la albmina y sin esta yo no tengo material para reconstruir tejido.
El tiempo antes de la operacin veo P/A (120/80 mmHg), glicemia capilar (80110), t (fiebre la idea es que no haya), F/C (>100-120), F/R (20-25 si est
nervioso), saturacin (100) y EVA (depende si hay dolor o no).
Dentro del acto operatorio, tenemos nuestra primera cavidad que es el trax
que est dividido por el diafragma del abdomen, y este se divide de la cavidad
plvica por el peritoneo. Adems tenemos rganos intra-peritoneo (intestinos),
infra-peritoneo y retro-peritoneo (riones).
Dependiendo de la cavidad que yo intervenga es el riesgo que yo corro, siendo
el trax el ms difcil de intervenir, la cavidad abdominal es la ms fcil pero
ojal no intervenirla al igual que la plvica, sin embargo esta ltima es la que
ms se interviene.
Cuando hablamos de un problema que est en la cavidad plvica se habla de
PIP (proceso inflamatorio plvico), y generalmente estos estn relacionados en

la mujer con el tero o los ovarios, en los hombres es muy raro que hagan un
PIP (nunca se ha visto).
Dependiendo lo que se quiera intervenir es el proceso que se va a hacer, la
idea es evitar el bistur. Si yo quiero ver cmo est anatmicamente mi
corazn, tengo la ecografa, que me permite ver el funcionamiento de un
rgano de forma dinmica (o sea cuando est movindose). El TAC es cuando
yo quiero ver algo de forma rpida, pero slo como actu en x segundo.
Abdominalmente hablando yo tengo que ser capaz de intervenir esta cavidad,
llegar a ella pero asegurndome que el paciente no pierda su funcionalidad. Por
esto siempre uno tiene que tratar de intervenir las rafias, que es donde se
juntan los msculos, ya que es un tejido en el fondo tendinoso que se va a
regenerar, va a quedar un poco ms duro pero va a seguir con su
funcionamiento. Entonces cuando yo quiero intervenir el abdomen se hace una
laparotoma, la cual puede ser media, supra o infra umbilical. Mientras ms
larga sea la laparotoma, significa que hay ms fibra muscular que se est
interviniendo, por lo que se necesita tener ms cuidado. Puede ser que yo
necesite intervenir el hgado y haga una laparotoma de Kocher. Dependiendo
de lo que yo quiero intervenir es lo que voy a hacer, teniendo presente dos
cosas primero la rafia, segundo estas son escasamente vascularizadas. Ahora
si yo hago una laparotoma debo dejar a mi paciente fajado.
Si quiero intervenir en el trax debo hacer una toracotoma, la cual es para una
vez en la vida ya que el esternn que es un hueso duro pero mvil lo debo
partir por la mitad y luego unirlo con alambre estril, por lo que si hago una
segunda intervencin no puedo cortar los alambres, teniendo que cortar el
esternn nuevamente un poco ms al lado, aumentando la inestabilidad en el
paciente. Los rganos torcicos son los ms complicados
La sonda y el drenaje tienen como funcin externalizar una cavidad hacia el
medio externo y hacer que se produzca un flujo de contenido unidireccional. Y
su diferencia radica en que la sonda est en cavidades ya existentes, en
cambio los drenajes estn en neo-cavidades.
Ahora si yo por ejemplo tengo un cncer en el pulmn y lo quiero sacar, hago
una cua, lo saco y reseco ese pedazo. Hubo abertura de tejido, abrasin de
tejido por lo que voy a tener inflamacin y si yo lo cierro la inflamacin se va a
acumular, se va a reventar y va a producir pus. Por esto, cuando yo intervengo
algo dejo un drenaje el cual tiene dos funciones, una de testimonio ya que si
nosotros resecamos, dejamos el drenaje y de repente comienza a salir sangre
significa que algo adentro no est bien. Y otra de drenaje porque va a salir
contenido seroso a causa de la infeccin, por lo que necesito externalizarlo.
Por eso cuando yo tengo un drenaje debo tener claro qu es ese drenaje,
donde va ese drenaje y qu contenido est sacando. Yo espero que todo

drenaje me de contenido seroso, si durante 2 das da unos 20 cc y de la nada

da 120 cc, algo pasa.
Pero cuando yo intervengo el trax viene el primer problema, por lo que si yo
pongo un drenaje dentro de la cavidad torcica, cada vez que la persona
inspire para que entre aire, por el drenaje va a entrar aire tambin. Entonces
los drenajes torcicos son los nicos que se instalan en una trampa de agua, la
cual es un sello unidireccional que te permite drenar pero que no entre aire.
LAPAROTOMA = INTERVENCIN EN EL PERITONO (INTRAPERITONEAL)
Si rompemos una vez el peritoneo estamos fritos ya que vamos a cortar
tendones, por lo que las vsceras intestinales van a quedar flopi, entonces
despus cuando esas personas sean mayores van a tener todas esas fibras
musculares que estn de mala calidad y van a formar un prolapso. A los
hombres no les va a dar prolapso, pero s a las mujeres que fueron muy
intervenidas ginecolgicamente. Entonces cada vez que yo intervengo, que
corto algo, provoco tres cosas: le quito irrigacin arterial, le quito drenaje
venoso y le quito su capacidad de fijacin.
Una perforacin de una vscera va a provocar la salida de deposiciones por lo
que vamos a tener una peritonitis, una inflamacin sistmica producindose
shock y el paciente se muere. Entonces la perforacin abdominal es una
urgencia inminente.
La apendicitis genera un dolor tipo clico inverso o sea cuando yo presiono no
hay dolor, pero cuando suelto s hay dolor (signo de blumberg).
Puede pasar que las vsceras adentro lleguen a tal nivel de inflamacin que
cuando yo quiera cerrar la cavidad abdominal no voy a poder por lo que el
paciente tiene que quedar laparotomizado (con la herida abierta y con una
bolsa de Bogot que contenga las asas intestinales).
La hernia tiene que tener tres componentes: un anillo un continente y un
contenido. Y esta se forma cuando una vscera se exterioriza al medio externo
a travs de un continente.
La otra opcin que podemos tener en una patologa quirrgica es que se
produzca un cncer (proliferacin descontrolada de clulas). Entonces si yo
tengo una cncer, lo irradio, lo defino (secarlo y despus lo retiro), si est
generalizado puedo aplicar quimioterapia. Si est ramificado ya no hay nada
ms que hacer.
Cuando una masa duele es benigna, ya que eso significa que tiene vena,
arteria y un paquete neurolgico, si no duele en cambio es maligna y puede ser
cncer. El cncer molesta cuando empieza a obstruir un rgano.

Operamos a la persona y estudio el acto operatorio teniendo:

Post operatorio inmediato: (RECU UCI) se ve que el paciente despierte
de la anestesia, si est sangrando, si est todo dentro de donde tiene
que estar y si tiene todas sus heridas cerradas. Realizamos los mismos
exmenes que hicimos en el preoperatorio, incluyendo la creatinina, el
BUM y la urea. El peso y el examen fsico son importantes ya que aqu
nos damos cuenta si se oper lo que corresponde por ej.
Una vez que yo me aseguro que estos exmenes estn dentro de rango,
paso al siguiente post operatorio. (CKMB = normal; CK =
aberrantemente alta).
Post operatorio mediato: se reintegra a la persona a su funcionalidad,
nos preocupamos que coma, que respire y que sus heridas empiecen a
sanar. Una vez tenemos claro que este proceso funcion, lo damos de
alta.
Post operatorio tarda: en el domicilio, control peridico.
Cuando tenemos pacientes, desnutridos, adulto mayor, alcohlico, fumador,
con un psimo hgado y albmina, no lo puedo operar porque lo ms probable
es que no pegue nada adentro. La nica opcin es hper-nutrirlo durante un par
de meses y as asegurar una cantidad de nutrientes.